대한마취과학회지 2008; 54: 479~85 Korean J Anesthesiol Vol. 54, No. 5, May, 2008 종 설 잠수및고압의학 연세대학교의과대학마취통증의학교실 김기준 Diving and Hyperbaric Medicine Ki-Jun Kim, M.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, and Anesthesia and Pain Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Recently, a number of diving injuries have been reported due to the increase in the number of self-contained underwater breathing apparatus (SCUBA) divers in Korea. Most diving injuries are associated with the mechanics of the gases and pressure changes during descent and ascent. The main pathologies are barotrauma, decompression illness, the toxic effects of gases, and the aggravation of cardiopulmonary diseases. There are various modalities for the treatment and prevention of diving injuries, such as emergency care, hyperbaric oxygen therapy, drug and fluid therapy, rehabilitation, and pre- or post-diving evaluation etc. However, Korean doctors are unfamiliar with scuba and hyperbaric medicine. As an anesthesiologist, I believe that anesthesiologists should have a better understanding of scuba and hyperbaric medicine because anesthesiology is based on the cardiopulmonary physiology, medical gas, respiratory system, nervous system, as well as emergency and critical care. It is hoped that scuba and hyperbaric medicine will form a part of the field of anesthesiology in Korea. (Korean J Anesthesiol 2008; 54: 479 85) Key Words: anesthesiologist, hyperbaric medicine, self-contained underwater breathing apparatus (SCUBA) medicine. 스쿠버 (Self-Contained Underwater Breathing Apparatus; SCUBA) 다이빙은전세계적으로매우인기있는해양스포츠중하나이다. 미국에서만 500만명이상이스쿠버다이빙자격증을가지고있을정도로보편화되어있고, 이에따라다이빙관련사고도점차늘고있다. 1,2) 전세계적으로치료망을구성하고있는, Divers Alert Network (DAN) 보고에 3) 의하면매년 900 내지 1,000명의환자가다이빙관련질환으로치료를받는것으로되어있다. 한국에서도국민소득의향상과해양레져활동에대한관심의증가로많은이들이스쿠버다이빙을즐기고있으며, 자격증을가진다이버의숫자는대략 34만명정도로추산된다 (Table 1). 극히일부언론에추적보고된사고만해도 4년동안 59건 ( 사망 48건, 부상 11건 ) 에이를정도이며, 4) 알려지지않은사고와관련된질환은더많을것이다. 잠수의학 (SCUBA medicine) 은수중과관련된인체생리학적, 환경적요소들을연구하여, 이를바탕으로관련된의학적문제점들을해결하고자하는스포츠의학의한분야이 책임저자 : 김기준, 서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학마취통증의학교실, 우편번호 : 120-752 Tel: 02-2227-4998, Fax: 02-312-7185 E-mail: kkj6063@yuhs.ac 며, 여기에는고압의학 (hyperbaric medicine) 도포함된다. 저자는잠수의학이마취통증의학을전공하는의사들에게새로운관심사의한분야가될수있으며, 또한그어떤분야의의사보다도마취통증의들이이학문을더잘이해하고접근에용이할것으로생각하고있다. 그이유는다음과같다. 첫째, 잠수의학은기본적으로고압이라는환경속에서일어나는인체의생리적변화, 특히호흡및심장의생리학적변화와적응에대한깊은이해가필요한데, 마취통증의들은이를쉽게이해할수있다. 둘째, 잠수의학은산소를포함한여러가지가스의특성및이들의흡수, 분포, 배출그리고이와관련된호흡회로에대한이해를필히요구하는데, 이는의학용가스 (medical gas) 와여러가지호흡회로를다루는마취통증의들에게는매우친숙한분야이다. 셋째, 다이빙관련질환중하나인감압병의진단및치료에는통증및신경학적장애에대한평가가필요한데, 마취통증의들에게는그리어렵지않다. 넷째, 다이빙과관련된응급조치들 ( 심폐소생술, 기도확보, 수액요법, 산소공급등 ) 또한마취통증의들에게큰문제가되지않는다. 다섯째, 최근에그적응증이급속히증가하고있는고압산소치료에는산소독성을포함하는산소의특성에대한이해가반드시필요한데, 이또한마취통증의들에게는이해하기어려운 479
대한마취과학회지 : 제 54 권제 5 호 2008 Table 1. The Number of Scuba Diver in Korea (2005) Name Location Telephone Start The number of divers Total Activity* New diver in 2005 BSAC Seoul 489-0180 1989 26,500 1,500 CMAS Seoul 420-7494 1968 91,000 6,000 KUDA Seoul 425-5800 1979 26,000 4,000 IANTD Seoul 422-3117 1998 1,000 100 NASDS Seoul 362-8251 1997 840 40 NAUI Seoul 573-7857 1981 51,200 1,200 PADI Seoul 1982 58,000 3,000 TDI Seoul 487-6377 1998 6,500 1,200 PDIC Seoul 1997 1,120 120 Military 1955 15,900 400 SDD Seoul 934-6967 7,000 800 SI Seoul 991-5016 2003 4,000 1,000 Total 289,060 19,360 If the number of scuba divers were increased by 20,000 per year, the number of scuba divers would have reached 340,000 in the end of 2007.I *: There is no data how many divers stop scuba diving. 문제가아니다. 이이외에도여러가지이유가있을수있으나, 현재전세계적으로다이빙관련질환에대해치료망을구성하고있는 DAN과, 5) 부속된고압산소치료센터가 6) 미국듀크대학의마취과에서운영되고있다는사실을숙고해보면저자의주장이설득력이있음을알수있을것이다. 저자는이논문을통하여스쿠버다이빙과관련된주요질환의종류및그내용을간략히소개함으로써잠수및고압의학에대한이해를넓히고자한다. 참고로여기에서는지식잠수 (breath-holding diving), 대심도잠수 (deep diving), 테크니컬잠수 (technical diving) 등과관련된보다전문적이고깊은내용은다루지않았다. 압력손상보일은압력을빠른속도로감소시킬때, 체내에서공기방울이생성됨을 1670년처음으로보고했다. 7) 그는압력과부피의관계를일명 보일의법칙 으로정립하였는데, 이는일정온도에서주어진기체의부피는압력에반비례한다는내용이다. 보일의법칙에따르면, 해수면 (1기압) 에서의일정부피는수심 10 m (2기압) 에서는 50% 로감소하고, 수심 30 m (4기압) 에서는 25% 로, 수심 70 m (8기압) 에서는 12.5% 로감소한다. 즉, 가장큰부피의변화는해수면근처의얕은수심에서일어난다. 8) 다이버들이상승하거나하강할때, 신체의폐쇄공간 ( 폐, 귀, 부비동등 ) 의부피는지속 적으로변화하며, 이는주위조직및공간으로부터적절한적응이일어나압력평형이이루어지게된다. 그러나주위조직들의적응능력보다더빨리부피의변화가일어나면, 신체의폐쇄공간에손상이일어나게된다. 일반적으로신체의밀폐공간에압력이증가되면그부피는감소하게되고, 따라서이를보충하기위하여조직과혈관의견인이발생되고, 결국조직의부종또는출혈등이발생하게된다. 반대로밀폐된공간의압력이감소되면그부피는증가되고, 이는주위조직들을압박하게되어, 조직손상을초래한다. 1) 귀압력손상외이도 : 외이도가귀지, 귀마개또는꼭끼는후드 (tight hood) 등으로막히면, 막힌부위와고막사이의폐쇄공간이압축되어고막이외이도쪽으로불거지고피부는붓게되는데, 대개하강할때발생한다. 8) 증상으로는귀의충만감, 이통등이있으며, 외이도에점상출혈이발생할수있다. 8) 중이 : 다이버들이가장많이경험하는질환이며, 다이빙초험자의약 30%, 경험자의약 10% 에서발생한다. 9) 다이버들이하강할때, 중이의공간부피가수축하게되는데, 유스타키오관 (Eustachian tube) 을통하여공기를넣어줌으로써압력평형이이루어지게되어부피가정상적으로회복된다. 1) 그러나상기도염, 알레르기비염, 중이및비구강의해부학적인손상등이있을때, 또는다이버가압력평형을이루어 480
김기준 : 잠수의학소개 야하는것을잊은상태에서계속하강할때는중이의공간내에혈액이나조직액등이차오르다가, 결국고막이찢어지게된다. 1,8) 나타나는증상으로는압박감, 이통, 이명, 청각장애, 현기증 (vertigo) 등이있다. 고막이파괴된경우에는, 찬물이중이로들어와평형기관을자극함으로써 (caloric stimulation) 극심한현기증을느끼게되고, 이는물속에서의방향감각을소실하게함으로써익사사고로이어질수있다. 1,8) 고막손상및파열을진단할수있는검사방법으로는웨버검사 (Weber test), 린네검사 (Rinne test), 직접적으로고막을관찰하는이경검사등이있다. 1,8-10) 청력소실의정도와향후예후를평가하기위하여청력검사 (audiogram) 를반드시실시하여야한다. 치료로는휴식, pseudoephedrine 같은경구충혈완화제 (decongestant), oxymetazoline 같은국소적혈관수축제등을사용할수있고, 혈종이고여있을때는고막절개술 (myringotomy), 심한고막파열시에는 patching 등의수술을시행할수있다. 1,8,9) 내이 : 다이버가하강할때, 과도한중이의압력평형노력에의하여증가된뇌압이내이의원형창 (round window) 또는와우 (cochlear) 를손상시킴으로써, 내이액이누출되거나누공 (fistula) 이생겨발생한다. 증상으로는감각신경성청각손실, 이명, 현기증, 구토등이발생한다. 치료로는절대안정이가장중요하며, 누공이자연치유가되지않을때는수술을하여야한다. 8,10) 부비동압력손상다이버들에게두번째로많은손상이며, 비강과연결된작은관을막는비점막의만성염증및충혈, 구조적장애, 종괴등이원인이다. 1) 68% 의경우는하강할때발생하고, 32% 는상승할때발생한다. 하강시에부비동이폐쇄되면, 부비동의부피가감소되고, 따라서둘러싸고있는조직의부종이일어나고급기야는출혈이발생하게된다. 상승시에부비동이폐쇄되면, 부비동의부피가급격히증가하게되어주위조직의손상을일으켜통증및출혈이발생되는것으로생각된다. 전두동 (frontal sinus) 에가장많이발생하며, 해당부비동근처의통증이가장많은증상이며, 그다음은비출혈이다. 11) 치료로는국소적또는전신적항충혈제를사용하며, 농이나오면항생제를사용하여야한다. 1,11) 폐압력손상폐압력손상으로인한 2차적공기색전증은가장많은사망원인이며, 급격하게상승할때많이발생한다. 1,12) 상승하는동안압력이감소하면서폐속의가스부피는팽창하게된다. 따라서상승동안다이버가숨을참는다든지또는 충분히가스를배출하지못하면폐는과도하게팽창되고급기야는파열되고만다. 이러한폐조직의파열은기흉 (pneumothorax), 기종격동 (pneumomediastinum), 피하기종 (subcutaneous emphysema), 폐출혈, 공기색전증등을초래한다. 1,8,12) 갑작스런흉통, 호흡곤란이생기며, 심장발작 (heart attack) 을일으켜사망에이를수있다. 산소흡입및고압치료가필요하며, 수술적치료가요구되기도한다. 13) 감압병다이버가고압에서압축공기를호흡하면, 증가된분압의질소를마시게되고, 분압의차이로인하여질소는폐에서흡입되어혈관으로, 그리고인체의조직안으로이동되어, 체내에녹아있는질소의양이점점증가하게된다. 이러한질소흡수는시간에따라지수함수적경향을띠게되며, 장시간이지나면신체는포화상태가된다. 질소는체내에서불활성임으로, 폐에서의분압이감소할때까지체내에녹아있게되고, 호흡의역과정을통하여체외로배출된다. 그런데, 질소는물에서보다지방에서의용해도가 5배나높기때문에장시간의배출시간을요구한다. 다이버가상승하면, 조직속의질소분압은대기압보다높게되는, 이른바과포화 (supersaturation) 상태가되며, 조직과혈액속에기포들을만들게된다. 이러한기포들은주요장기로가는혈관들을막고, 뇌와척수등의조직에서는신경을압박하여감압병을일으키게된다. 14) 즉, 혈관내의기포뿐만아니라혈관외의기포들도기계적인또는생화학적인반응을통하여증상을일으키는것이다. 보다복잡한분자생물학적인기전들이제시되어있으나, 여기서는생략하기로한다. 분류및증상감압후에체내에기포들이존재할수있는데, 이들은폐압력손상의결과로폐모세혈관을통해동맥으로공기가직접들어갔거나, 또는과포화때문에생기는작은기포들이서로뭉쳐성장한결과이다. 전자의경우에는동맥혈색전증 (arterial gas embolism, AGE) 이라하고, 후자의경우는감압병 (decompression sickness, DCS) 이라한다. DCS는증상에따라 1형 (type I), 2형 (type II) 으로나눈다. 그러나 AGE와 DCS는동일한증세와소견을보일때가많으며, 임상적인소견으로구분하기가쉽지않다. 따라서이런모호한경우를감압질병 (decompression illness, DCI) 이라부르기도한다. 15) 감압병은스쿠버다이빙을하는사람들이병원에입원하는가장큰원인이된다. DAN의보고에의하면, 환자의 24% 가 1형 DCS였고, 67% 가 2형 DCS였으며, 9% 가 AGE 였다. 14) 481
대한마취과학회지 : 제 54 권제 5 호 2008 제 1형감압병 : 일명잠수병통증또는벤즈 (bends) 라알려져있는고전적인감압병으로, 근골격계나관절의통증을특징으로한다. 대개수면으로상승한지 1시간이내에통증이나타나며, 다음 24 36시간동안점차증가한다. 손상당한관절을움직이더라도통증이증가되지않는다. 경미한경우에는특별한통증의아닌, 이상하고불쾌한느낌 (odd feeling) 만있을수있는데, 이를니글 (niggles) 이라한다. 인접한부위의피부로가는혈관이나임파선이막혀, 피부에희끗희끗한반점을동반한부종이나타날수있다 (peau d'orange 양상 ). 1,10,16) 제 2형감압병 : 신경장애, 심폐장애, 또는전정기관장애등을나타내는감압병이며, 영구적인장애나죽음에이를수있기때문에, 최선의치료를가능한빨리시행하여야한다. 신경장애의증상은손상된신경부위에따라다르다. 척수장애가가장많으며, 그다음은뇌, 그외는말초및뇌신경손상순이다. 이상감각 (paresthesia) 이가장흔한증세이며, 50% 에서한쪽에서만나타난다. 감각, 운동, 의식및지적, 자율신경계, 반사기능등의저하가다양하게조합되어나타남으로철저한신경학적검사가필요하다. 16,17) 심폐장애는많은양의기포가폐동맥을막거나, 좌심으로들어간기포가심장의혈류를차단하기때문에생긴다. 폐고혈압및폐부종으로인한기침, 흉통, 호흡곤란등이생기며 (choke), 관상동맥이막힐경우심근경색이생겨, 급사할수있다. 8) 전정기관장애는내이의와우와전정기관에기포가생김으로써발생되며, 현기증, 이명, 청력감소, 구토등이나타난다. 내이의압력손상과반드시감별진단하여야한다. 16) 동맥혈색전증 : 영상진단및병리학적소견으로제 2 감압병의신경장애와감별할수없으며, 임상적인증세도유사하다. 폐압력손상으로직접적으로공기가동맥으로들어가거나, 정맥혈속의기포가심장의좌-우단락에의해좌심으로넘어가면서발생한다. 감압병환자의 60% 에서심장의좌-우단락이있었다는보고가있다. 18) 치료점진적인조직손상때문에증상이급격이나빠지는경우가많으므로, 감압병이의심되는환자는즉각적인평가및치료를받아야한다. 응급처치 : 감압병환자의응급처치는 A-B-C 순으로즉, 기도확보 (airway)-호흡유지 (breathing)-순환계유지순서로시행한다. 산소 ; 100% 산소를공급하여, 순환이좋지않은조직으로의산소전달을증가시키고, 기포내의질소분압을낮추어기포의크기를줄인다. 19) 자세유지 ; 골반에비해머리를낮추는두하위또는트렌델렌버그 (Trendelenburg) 자세는뇌로가는기포를줄이는가능성때문에한때권장되었으나, 뇌부종의위험때문에더이상권장되지않는다. 앙와위 (supine position) 는기립성저혈압의가능성을줄이고, 질소의배출을촉진시키기때문에앉거나서는자세보다권장된다. 20) 수액공급 ; 감압병환자들은호흡기를통한수분의소실, 침수로유발되는이뇨, 그리고혈관내피세포의손상으로인한조직으로의혈액및수분의소실등으로탈수상태에빠져있기가쉽다. 21) 환자의상태가경할때는물을먹이는것으로충분하지만, 중할때는등장성수액을정주해야한다. 22) 환자가스스로소변을볼수없으면소변카테더를삽입해야한다. 적극적처치스테로이드 (steroids); 감압병환자에서스테로이드의효과에대하여, 구체적이고체계적인임상연구는되어있지않다. 그러나척수손상환자에서다량의스테로이드정주가신경손상에대한후유증을호전시킨다는연구가있다. 8) 항응고제 ; 현재까지의증거로보아, 심한잠수병통증, 심부정맥혈전, 심각한폐색전이외의경우에는추천되지않는다. 8) 고압산소치료 ; 가장확실하고효과적인감압병치료이며, 고압산소챔버를이용하여 (Fig. 1), 적절한치료표 (treatment table) 대로가압을한다. 체내압력이증가되면보일의법칙에따라기포의크기가줄어들고증세가완화된다. 고압의산소를공급하면, 허혈조직의순환을증가시키고, 중추신경계의부종을줄이며, 백혈구가혈관내피세포에결합하지못하게한다 1,8) 따라서최근에는공기만사용하는방법보다산소를사용하는치료표를사용한다. 여러가지다양한형태의치료표가나와있다. 이들은최대압력, 치료기간, 호흡가스등에차이가있다. 고압산소실의압력은보통감압병에걸린환자를위해 18 m (60 ft) 수심에맞게가압하고, 감압은 2 5시간에걸쳐시행한다. 챔버안은공기로채우고, 환자는마스크를통해산소를호흡한다. 여기서는여러가지치료표중비교적최근의, 가장많이사용되는, 미해군치료표 6 (US Navy Table 6)(Fig. 2) 에대해설명한다. 18 m sea water (msw; 0.28 MPa) 압력에서 100% 산소를 20분동안 3번에걸쳐호흡시키고, 그뒤 9 msw (0.19 MPa) 압력에서 100% 산소를여러차례호흡시킨다. 산소독성을예방하기위하여중간중간에 5분동안공기를호흡시킨다. 전체재가압시간은대략 4시간 45분정도이다. 23) 482
김기준 : 잠수의학소개 Fig. 1. Recompression chamber. Pictures of the chamber (A) and actual treatment (B) are illustrated. 문제를일으키게된다. 24) 폐독성 : 개인마다매우다양하나, 1 대기압산소 ( 대기압에서 100% 산소를호흡할때 ) 에서는 12 16시간, 1.5 대기압산소에서는 8 14시간, 2 대기압산소에서는 3 6시간후에증상이나타난다. 25) 증상으로는흉골뒤편불쾌감, 기침, 호흡곤란등이있으며, 폐부종및무기폐등이동반된다. 14) 중추신경계독성 : 1.6 대기압이상의산소에서나타날수있다. 증상으로는창백, 시각장애, 현기증, 이명, 빈맥, 구토, 안면경련, 심한경우에는발작등이나타난다. 25) 이산화탄소중독 Fig. 2. Modified US Navy Table 6. Three pure oxygen breathing cycles of 20 min duration each at 18 msw (0.28 MPa) are followed by subsequent oxygen cycles at 9 msw (0.19 MPa). Intermittent 5 min air breathing prevents oxygen toxicity. 산소독성 잠수가스관련문제 산소는대사과정중에자유기 (free radicals; superoxide anions, hydrogen peroxide, hydroperoxy & hydroxy radical, singlet oxygen) 들을만들어내는데, 이는여러가지효소 (peroxidase, catalases, superoxide dismutase 등 ) 들에의해제거되어진다. 그러나장시간높은산소분압에노출되면, 자유기들이충분히제거되지못하게되고, 이것들이체내불포화지방산및세포의효소들을산화시켜세포대사에 스쿠버다이빙에사용하는폐쇄또는반폐쇄회로속에는마취기와마찬가지로소다라임이들어있어이산화탄소를흡수하는데이회로에문제가있을때, 또는바닷물에의해소다라임이젖었을때, 발생하기쉽다. 대개두통으로증상이시작되며, 현기증, 안면홍조, 호흡곤란, 시각장애, 의식변화등이나타난다. 10) 일산화탄소중독많은경우, 압축공기를만드는공기압축기 (compressor) 의매연이압축공기에섞여들어가발생한다. 혈중카르복시헤모글로빈 (COHgb) 의농도에따라서다양한증상이나타나는데, 두통, 현기증, 구토, 혼란, 의식소실, 마비, 혼수등이나타난다. 고압산소치료가도움이된다. 26) 483
대한마취과학회지 : 제 54 권제 5 호 2008 질소마취대기압에서질소는신체에독성을나타내지않지만, 압력이높아져신경계내의질소분압이높아지면마취가스와같은기전으로인하여마취효과가나타나게되며, 대부분 30 m 이상의수심에서압축공기를호흡할때발생한다. 27) 기억장애, 환각, 신경근부조화, 지적능력저하, 방향감각상실등이나타나매우위험하다. 공황장애레크레이션스쿠버다이빙사망원인의많은부분 (40 80%) 이공황장애 (panic disorder) 와관련이있다는보고가있다. 28) 공황이발생하면, 이성적으로사고하고판단하는능력이상실되어, 응급상황또는위험한상황을원만히해결할수가없게된다. 공황의초기증세로과환기 (hyperventilation), 불안및초조등이나타난다. 이를예방하려면충분한이론적지식의습득및반복적인해양실습, 안전한다이빙과정의설계 ( 환경및장비포함 ), 공황장애를예측할수있는심리검사등이선행되어야한다. 29) 스쿠버다이빙에영향미치는질병과의학적평가스쿠버다이빙에영향을미치는많은질병들이있으나, 그중생명과직결되는, 가장중요한것은심장과폐에관련된질환들이다. 따라서이런질환들을가지고있는사람들은스쿠버다이빙을하기전그질환의중증도및다이빙위험도를철저하게평가받아야하는데, 이는마취전평가와매우유사하다. 그외이비인후과, 정신과, 안과, 치과, 내분비등과관련된질병들도평가를받아야한다. 폐질환심각한폐질환이있으면, 스쿠버다이빙을하는데위험할수있다. 폐압력손상을피하려면폐가충분한탄성도와유순도를가지고있어야하며, 폐포로부터들고나는공기의흐름이순조로워야한다. 천식, 만성기관지염, 폐기종, 기관지확장증등이있을때는면밀한검사와평가가이루어져야한다. 검사및평가결과, 상기질환이확실할때는스쿠버다이빙을하지않도록권하는것이일반적이다. 그러나상기질환을가진환자가스쿠버다이빙을하고자할때는약물치료등으로폐기능검사결과가정상수준을회복하는지를꼭확인해야한다. 자발성기흉의과거력이나수술력이있을때는스쿠버다이빙을금한다. 30) 심혈관계질환 수영능력을포함한안전을고려해볼때, 스쿠버다이버들은산소소모량 40 ml/kg/min 이상의최대작업부하량 (workload), 24 ml/kg/min 이상의유지작업부담량을견딜수있어야한다. 이는약 13 metabolic equivalents (mets) 에해당되며, 31) 이만큼의부하를심장이견딜수있어야한다는의미이다. 따라서심근의능력을저하시킬수있는만성고혈압, 관상동맥질환, 각종선천성또는후천성심질환등을가진환자들은심전도, 운동부하검사, 심초음파, 혈관조형술등을이용해철저한평가를받아야한다. 심장의좌-우단락과저산소증을가진환자는운동능력의저하와공기색전증의위험때문에스쿠버다이빙을금해야한다. 31) 맺는말 여기에소개한잠수및고압의학은그역사적뿌리는깊으나, 일반대중은물론, 의사들에게도그내용및중요성이잘알려져있지않다. 잠수의학은바다에대한관심의증가, 해양레저활동의증가등으로향후성장가능성이매우높은의학의한분야이다. 또한고압산소치료는그적용범위가감압병, 상처및염증치료, 일산화탄소중독뿐만아니라, 만성통증, 32) 뇌성마비, 33) 암, 34) 장기이식 35) 등의분야에까지급속히확장되고있다. 그러나불행하게도국내에는이를전공하는의사들이매우드물며 ( 그것도대부분기초학을전공하는분들이다 ), 해군의해양의료원을비롯한극소수의병원에서만고압산소실이유지운영되고있는실정이다. 따라서, 저자는잠수및고압의학이마취통증의학을전공하는의사들에게새로운하나의영역이될수있다고생각한다. 진취적이고미래지향적인전공의들의도전을기대한다. 참고문헌 1. Melamed Y, Shupak A, Bitterman H: Medical problems associated with underwater diving. N Engl J Med 1992; 326: 30-5. 2. Richardson D: Current philosophy and practice of emergency ascent training for recreational divers. SPUMS 1993; 23: 214-22. 3. Divers Alert Network; Report on decompression illness, diving fatalities and project dive exploration: DAN's annual review of recreational diving injuries and fatalities based on 2002 data. Durham, NCL Divers Alert Network, 2004, pp 21-45. 4. Lee BD: Let s reduce diving accident. Underwater World 2001; 76: 216-9. 5. http://anesthesia.mc.duke.edu/divisions/dan.html 6. http://anesthesia.mc.duke.edu/divisions/hyperbarics.html 7. Kindwall EP: A short history of diving and diving medicine. In: 484
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