대한골절학회지제23권, 제3호, 2010년 7월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 23, No. 3, July, 2010 골절학회심포지엄종설 불안정성골반골절의초기치료 (Pelvic Fracture Issues) 박기철 한양대학교의과대학구리병원정형외과학교실 서 골반골절의 20 30% 는교통사고나추락등고에너지손상에의해발생하며이경우신체다른부위의손상이빈번하게동반된다. 고에너지손상에의해발생한불안정성골반골절환자는골반내출혈만으로도혈역학적불안정성 (hemodynamic instability) 이초래되어생명이위험할수있고, 또한주요장기의동반손상으로인해높은초기사망률이보고되고있어적극적인초기조치가요구된다 1). 1960 년대부터골반골절의주요사망원인인후복막출혈의치료가연구대상이되면서골반골절에대한관심이높아졌고, 1970 년대들어진단및치료법으로전산화단층촬영과혈관조영술및색전술등이이용되기시작했으며, 체외골고정구및체내골고정구가발달하면서골반골골절의치료에많은변화가있었다. 현재는진단과치료기법의발달과더불어골반골절에대하여보다적극적으로치료함으로써사망률을낮추고발생가능한후유증을최소화시키려는노력이이루어지고있다. 본종설에서는고에너지손상에의한불안정성골반골절의초기치료에대해기술하고자한다. 론 증상및이학적소견 불안정한골반골절은흔히주요장기손상을동반하고과다출혈이발생할수있으므로전신상태에대한파악이중요하다. 활력징후의측정이중요하며, 수축기혈압이 90 mmhg 이하인쇼크 (shock) 를동반하고있는경우에는혈역학적불안정성에대한초기응급처치가선행되어야한다. 하지의신경학적이상소견은운동신경과감각신경모두확인하여기록하고혈액순환상태도확인한다. 장골익 (iliac crest) 의비대칭성, 하지의변형및길이부동, 개방창유무, 피하출혈여부를확인해야한다. 또한직장수지검사 (rectal exam) 를통해직장, 항문의출혈여부를확인해야하고, 남성에서는전립선, 여성에서는질에대한검사를포함해야하며, 이런부위의열상은개방성골반골절을의미하기때문에반드시확인하여야한다. 방사선검사 다발성외상이있거나의식이나쁜경우혹은하지에중요골절이있는경우에는골반전후면사진을촬영하여진단이늦어지지않도록하여야한다. 골반전후면사진상골절소견이관찰되면입구상 (inlet view), 출구상 (outlet view) 촬영을시행한다. 입구상사진에서는골절탈구된편측골반의전후방전위와내, 외회전전위및천골의손상을알수있고, 출구상사진은골절된편측골반의상하전위와천장관절의손상을평가하는데유용하다. 치골결합이 2.5 cm 이상의분리된소견이있거나편측골반의 1 cm 이상의상방전위나천골골절면사이의간격이보이는경우, 그리고장요인대부착부위인제 5 요추횡돌기의견열골절은골반환의불안정성을의미한다. 전산화단층찰영은골반환후방구조물의정확한평가에많은도움을주며, 축상면 (axial view) 에서는천장골관절의손상과천골골절을정확이평가할수있다. 또한동반된골반내장기의손상여부, 후복막혈종의유무및크기평가를동시에시행할수있는장점이있으며, 특히조영증강 (contrast enhancement) 을함께시행하면동맥출혈유무를확인한수있어매우유용한검사방법이다 (Fig. 1). 3 차원전산화단층촬영은골절양상을입체적으로파악할수있어최근에많이사용되고있다. 통신저자 : 박기철경기도구리시교문동 249-1 한양대학교의과대학구리병원정형외과학교실 Tel:031-560-2318 ㆍ Fax:031-557-8781 E-mail:kcpark@hanyang.ac.kr Address reprint requests to:ki-chul Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine, 249-1, Gyomoon-dong, Guri 471-701, Korea Tel:82-31-560-2318 ㆍ Fax:82-31-557-8781 E-mail:kcpark@hanyang.ac.kr 341
342 박기철 혈역학적불안정성 Fig. 1. A 67 year old man was sustained pelvic bone fracture. Enhanced abdominal CT showed extravasation of contrast in right internal iliac artery injury (arrow). 요도손상이있는환자에게응급실에서도뇨관삽입을하는것은금기로되어있는데이는감염이발생할가능성이높고요도의부분파열을완전파열로만들수있기때문이다. 그러므로요도구에출혈이있거나, 방광이가득차있으면서소변을보지못하거나, 직장검사상전립선의위치나가동성에변화가있는등의요도손상소견이있거나골반환의복잡골절, 특히측방압박에의한골절이있어요도손상의가능성이높은경우는도뇨관삽입전에역행성요도방광조영술부터실시하여야한다. 골반골절의분류 골반골절의분류는골반환후방의손상여부에따라나뉘어지는데, 이는골반환후방부위가골반안정성, 신경학적손상, 골반비대칭, 하지부동, 요천추부의지속적인동통등과관련되기때문이다. Pennal 등 9) 은골반골절을세가지형태로분류하여 A 형은골반환후방이손상되지않은안정형골절, B 형은골반환후방구조물의불완전한손상을동반한회전불안정형골절, C 형은회전불안정성과수직불안정성을동반한불안정골절로나누었다. Young 과 Burgess 12) 는손상기전과동반된합병증에따라분류하였으며, 전후방압박손상 (APC), 측방압박손상 (LC), 수직전단손상 (VS) 과이들의복합형으로분류하였고, 각각의형태는전위, 변형, 불안정성의정도에따라하위분류로세분화하였다. 불안정성골반골절로인한사망률은약 40% 에이르는데, 출혈로인한혈역학적불안정성이가장큰원인이다. 혈역학적불안정성은쇼크, 염기부족등의대사이상 (metabolic acidosis), 수혈이필요한경우등으로정의할수있다. 출혈은대부분골절면, 주위의미세혈관이나후복막내의정맥총에서발생하나 5 10% 정도는동맥손상에의해발생할수있다. 전후방압박손상의경우에는후방출혈이동반되는경우가많고, 측방압박손상에서는전방혈관손상이흔한편이다 8). 해부학적손상기전에의한골반골절분류가혈역학적불안정성발생유무를예측하는데도움을주기는하지만항상일치하지는않는다. 4) 특히 60세이상의골반골절환자에골절양상이비교적안정적으로보임에도불구하고혈액부족에의한쇼크가발생하였다면동맥손상에의한출혈가능성이높음으로혈관조영술을시행하여야한다 10). 초기치료 먼저 ABC의소생원칙에따라치료를시작하며수액보충 (fluid replacement) 은출혈을동반한골반골절환자에서가장기본적인초기치료이다. 충분한양의수혈에도불구하고혈압이정상화되지않거나, 일단정상화된후이를유지하기위해계속적인수혈이필요한경우에는출혈원인을조사하여야한다. 흉부단순방사선, 복부초음파 (FAST), 진단적복막천자술 (DPL) 등을시행하여골반골절이외에다른출혈원인이있는지를확인한다. 만일다른원인없이골반골절에의해심한출혈이발생했다면골반압박, 혈관조영술, 골반내거즈압박 (pelvic packing) 등을통해지혈을시켜야한다. 골반압박의방법으로는 pelvic sheet 3), pelvic binder, 체외골고정구 5) 등이있으며, 이중 pelvic sheet는가장간단하면서도효과적으로골반을압박하여지혈을도울수있으나 (Fig. 2), 측방압박에의한골반골절에서는골절을더악화시킬수있어주의를요한다. 체외골고정구는골절을정복, 유지함으로써골절로인해증가된골반내의후복막부피를감소시키고후복막혈종을형성시켜정맥총손상에의한후복막출혈을지혈시킬뿐만아니라, 골절면에서의출혈도줄이고골절면의움직임을제한하여이차적인출혈도예방하는역할을한다 (Fig. 3) 7). 그러나체외골고정을시행하여도지혈이되지않는경우에는혈관조영술을시행하고, 만일동맥손상에의한출혈이확인되면출혈부위를찾아혈관이작은경우젤라
불안정성 골반 골절의 초기 치료 343 Fig. 2. (A) Wrapping of the pelvis with a sheet is a simple and effective treatment for immediate management of bleeding in patients with an open-book injury. AP radiograph of the pelvis before (B) and after (C) wrapping around the pelvis. Fig. 3. AP radiograph of the pelvis before (A) and after (B) application of external fixator.
344 박기철 Fig. 4. Fluoroscopic images (A) showing extravasation of contrast (arrow) in a internal iliac artery injury, which is the controlled with angiographic coiling (B). 틴스폰지를, 큰혈관인경우코일 (coil) 을이용하여색전술을시행한다 (Fig. 4). 골반내정맥총손상에의한출혈은골반압박을할경우골반내후복강의압력이높아지면서대부분출혈이멈추게되지만, 골반내동맥손상에의한경우는출혈이계속진행될수있기때문에사망률이더높아지게된다 2). 특히 60 세이상의골반골절환자에서는동맥손상을동반하는경우가많기때문에충분한양의수혈에도불구하고혈압이정상화되지않는다면혈관조영술을고려하여야하며 10), 골반내동맥손상은주로하복동맥 (hypogastric artery) 분지의손상에의한것이대부분이다 6). 그러나색전술의단점으로는고관절외전근에광범위한괴사를일으킬수도있고, 급성신부전이발생할수있으며, 추후골반수술을하는경우심부감염발생가능성이있어조심스럽게시행되어야한다 11). Balogh 등 1) 은골반환골절의초기치료에대한지침 (guideline) 을제시하였는데, 복부장기에대한동반손상이없음을확인한후 15 분내에골반압박 (pelvic binding) 시행, 내원 90 분이내로혈관조영술시행, 내원 24 시간내에체외골고정을시행한결과평균수혈량을 5 pint 정도줄일수있었으며, 사망률을 35% 에서 7% 로낮출수있었다고하였다. 골반압박및색전술을시행하고도혈역학적불안정성이회복되지않는경우에는최종적으로개복술을시행하고거즈를후복막출혈부위에압박 (packing) 하는방법을시도할수있다. 동반된골반내장기손상으로인해응급수술을시행하는경우에는환자의전신상태와골반골절의양상에따라전방골절에대해금속판내고정이나체외골고정을시행할수있고, 후방골절에대해서는경피적천장관절간나 사못 (IS screw) 삽입술을시행할수있다. 결 고에너지손상에의해발생한골반골절환자는사망으로이르게될정도의심각한출혈이흔히발생하므로처음부터적극적인대처가필수적이다. 먼저출혈의원인을찾는것이중요하며, 그원인이골반골절에의한것이라면골반압박, 체외골고정, 혈관조영술, pelvic packing 등단계적인치료지침에따라신속한치료를시행하여야한다. 론 참고문헌 1) Balogh Z, Caldwell E, Heetveld M, et al: Institutional practice guidelines on management of pelvic fracture-related hemodynamic instability: do they make a difference? J Trauma, 58: 778-782, 2005. 2) Blackmore CC, Cummings P, Jurkovich GJ, Linnau KF, Hoffer EK, Rivara FP: Predicting major hemorrhage in patients with pelvic fracture. J Trauma, 61: 346-352, 2006. 3) Bottlang M, Krieg JC, Mohr M, Simpson TS, Madey SM: Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression. J Bone Joint Surg Am, 84-A(Suppl 1): 43-47, 2002. 4) Cook RE, Keating JF, Gillespie I: The role of angiography in the management of haemorrhage from major fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg Br, 84: 178-182, 2002.
불안정성골반골절의초기치료 345 5) Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, Morgan SJ, Johnson JL, Smith WR: Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift. J Trauma, 62: 834-839, 2007. 6) Dyer GS, Vrahas MS: Review of the pathophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture. Injury, 37: 602-613, 2006. 7) Mattox KL, Bickell WH, Pepe PE, Mangelsdorff AD: Prospective randomized evaluation of antishock MAST in post-traumatic hypotension. J Trauma, 26: 779-786, 1986. 8) Metz CM, Hak DJ, Goulet JA, Williams D: Pelvic fracture patterns and their corresponding angiographic sources of hemorrhage. Ortho Clin North Am, 35: 431-437, 2004. 9) Pennal GF, Tile M, Waddell JP, Garside H: Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop Relat Res, 151: 12-21, 1980. 10) Sarin EL, Moore JB, Moore EE, et al: Pelvic fracture pattern does not always predict the need for urgent embolization. J Trauma, 58: 973-977, 2005. 11) Yasumura K, Ikegami K, Kamohara T, Nohara Y: High incidence of ischemic necrosis of the gluteal muscle after transcatheter angiographic embolization for severe pelvic fracture. J Trauma, 58: 985-990, 2005. 12) Young JW, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A: Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management. Radiology, 160: 445-451, 1986.