The Korean Journal of Pathology 2009; 43: 441-7 DOI: 10.4132/KoreanJPathol.2009.43.5.441 젊은여성에게발생한자궁내막암종의임상및병리학적특징 최가원 김정원 강신광 김규래 울산대학교의과대학서울아산병원병리과 Clinicopathologic Characteristics of Endometrial Adenocarcinomas in Young Women Gawon Choi, Jeong Won Kim, Shin Kwang Khang and Kyu Rae Kim Department of Pathology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea 접수 : 2008년 11월 4일게재승인 : 2009년 6월 11일 책임저자 : 김규래우 138-736 서울시송파구풍납 2 동 388-1 서울아산병원병리과전화 : 02-3010-4514 Fax: 02-472-7898 E-mail: krkim@amc.seoul.kr Background : Despite an increased incidence of endometrial carcinomas in young Korean women, clinicopathologic characteristics and treatment outcomes have not been analyzed. Methods : We investigated clinicopathologic characteristics of endometrial carcinoma in 48 women who were under the age of 40 in order to determine treatment guideline. Results : According to the criteria of the Korean Society for Obesity, 70.8% of study patients were overweight or obese, with an average body mass index (BMI) of 26.0 kg/m 2. Twelve patients received progesterone treatment only, and 6 of them later had successful pregnancies. The histologic subtype was endometrioid adenocarcinoma in all patients. FIGO stages were 1A (41.7 %), 1B (47.1%), IIA (2.8%), IIB (2.8%), IIIA (2.8%), and IIIC (2.8%). FIGO grades were grade 1 (79%) or 2 (21%). The average depth of invasion, excluding stage 1A, was 4.6 mm in the hysterectomy specimens. Two patients were given post-operative radiation treatment and 4 were treated with chemotherapy. All but one case had an uneventful postoperative course during follow-up. Conclusions : A majority of endometrial carcinomas in young Korean women were associated with an early FIGO stage, favorable histologic subtype and grades, and a good prognosis. Progesterone treatment with close observation was a successful treatment option in a selected group of young patients. Key Words : Carcinoma; Endometrium; Young age; Progesterone therapy; Pregnancy 자궁내막암종은서구에서여성의생식기에발생하는종양가운데가장흔한악성종양이다. 이는주로폐경기이후여성에게발생하지만, 1,2 약 20-25% 의경우는폐경기이전의여성에게도발생하며, 이중 4-14% 가 40세이하의젊은여성에게도발생한다고알려져있다. 3-5 서구에서보고된연구에따르면자궁내막암종은임상적으로비만, 당뇨병, 고혈압그리고불임증을가진여성의경우발병률이높다고알려져있으나, 6 우리나라의경우에는위험요인을분석한통계자료가부족한실정이다. 자궁내막암종의표준치료방침은수술이가능한경우일차적으로전자궁절제술을시행하고이후 FIGO 병기에따라림프절절제술과항암요법, 방사선요법을추가하기도한다. 8 그러나가임기의젊은여성에게생긴자궁내막암종은진단당시 FIGO 등급과병기가낮은제1형의암종인경우가많고, 5년생존율이 93% 이상으로높게보고되어있어 7,9 임신을원하는젊은여성에게는자궁절제술대신호르몬치료요법이시도되기시작하였 고, 이에의한치료결과도알려지기시작하였다. 10-13 Niwa 등 14 과 Wang 등 15 은자궁내막암종으로진단받은젊은환자들중주의깊게선별하여호르몬치료요법을사용한결과, 대부분의환자에게서호르몬치료만으로완전관해 (complete remission) 를이룸으로써호르몬치료가적절한치료방법이라고제시하였다. 하지만이와는반대로 Yang 등 16 과 Yahata 등 17 은호르몬요법으로치료실패를보였던환자들의재분석을통하여호르몬치료의위험성을보고하기도하였다. 우리나라에서는과거자궁내막암종전반에관한연구가 Kim 등 18 에의해서보고되었고, 최근들어 Shin 등, 19 Cho 등 20 에의해젊은여성에게발생한자궁내막암 (endometrial cancer) 에대한치료결과가발표되었지만, 연구에사용된증례수가적어사실상젊은여성에게발생한자궁내막암종의임상및병리학적소견을분석한자료는부족한실정이다. 본연구는서울아산병원에서 7년동안치료를받았던 40세이 441
442 최가원 김정원 강신광외 1 인 하젊은여성의자궁내막암종의임상소견, 병리소견, 치료방법그리고치료후성적을분석하고, 호르몬치료도중에시행한자궁내막소파생검에나타난병리학적변화를관찰함으로써가임기의젊은여성에게발생한자궁내막암종의치료방법으로서호르몬치료를선택하는데근거자료를제시하고자하였다. 던환자의검체를대상으로자궁내막암주변의자궁내막증식증여부도관찰하였다. 그리고호르몬치료를받지않은 17예의종양파라핀포매조직을이용하여에스트로겐수용체 (1:50, Dinona, Seoul, Korea) 와프로게스테론수용체 (1:100, Dinona, Seoul, Korea) 에대한면역조직화학염색을시행하였다. 재료및방법연구대상 1999년 1월부터 2005년 12월까지서울아산병원에서자궁내막암종으로진단받았던 303명의환자중 40세이하로서병리학적자료가있고, 외래혹은입원기록지를통하여추적관찰이가능하였던 48명을본연구의대상으로하였다. 연구방법 임상소견및치료방법의분석환자의외래혹은입원기록지를통하여환자의연령, 임상증상, 월경력, 임신력, 불임여부등의산과적소견을조사하였고, 체질량지수 (body mass index, BMI), 대한비만학회기준의비만여부, 고혈압, 당뇨등자궁내막암종의위험요소로이미알려진요인들의유무를조사하였으며, FIGO 병기, 치료방법및치료후추적관찰결과그리고호르몬을사용한환자들의치료후임신과출산여부를분석하였다. 병리학적소견 3명의병리의사가임상소견이나이전생검조직소견에대한사전지식을가지지않은채조직소견을재검토하였고, 이에의해조직학적아형 (subtype), FIGO 분류에따른조직등급, 핵등급및상피세포의화생유무를관찰하였다. 또한호르몬치료만을받았었던환자들의치료전후반복된자궁내막생검으로얻은자궁내막조직에서종양용적 (volume) 의변화, 그리고핵과기질세포의변화를비교하였는데, 종양용적의변화는조직슬라이드위에서전체검체량에대한종양조직의비율을백분율로계산하였다. 또한소파생검조직에자궁근층이포함된경우에는자궁근층의침윤여부를관찰하였으며, 자궁절제술을받았 Table 1. Risk factors in patients with endometrial carcinomas in 48 patients under 40 years Risk factors Parity Hypertension Diabetes mellitus Nulliparous Parous NA a + - NA a + - NA a 29 17 2 5 39 4 2 45 1 60.4% 35.4% 4.2% 10.4% 81.3% 8.3% 4.2% 93.7% 2.1% 결과임상소견및치료방법의분석연구기간동안본기관에서자궁내막암종으로진단받은후치료받은환자 303명가운데본연구의대상이되었던 40세이하젊은여성은모두 48명으로 15.8% 를차지하였으며, 전체 303 명의자궁내막암종환자들의평균연령이 49.9세이었던데비해본환자들의연령은 20세부터 40세사이에분포되었으며평균연령은 32.7세였다. 환자들의내원당시임상증상으로는비정상적인자궁출혈 (32명, 66.6%), 복부통증 (1명, 2.1%), 복강내종괴 (1명, 2.1%), 불임증 (2명, 4.2%) 이있었으며, 12명은외부기관에서자궁내막암종의진단을받은후전원되어내원당시의임상증상이기록되어있지않았다. 또한내원시불임증을호소한환자 2명을포함하여총 29명 (60.4%) 의환자들은임신및출산경험이없었으며, 전체환자의 29명 (60.4%) 은초경이후불규칙한월경력을보였다. 또한환자의병력에서고혈압을가진환자는 5명, 당뇨를앓고있었던환자는 2명이었다 (Table 1). 환자들의평균체질량지수는 26.0 kg/m 2 (19.1-38.2) 로대한비만학회에서정한국내기준에의하면정상체중을가진사람은 12명 (25.0%) 에지나지않았고, 과체중은 13명 (27.1%), 1단계비만은 10명 (20.8%), 2단계비만은 11명 (22.9%) 으로 34명 (70.8%) 의환자가과체중이상의체질량지수를가지고있었다 (Table 2). 임상추적관찰이가능했던 48명은 3가지방법으로치료를받았는데, 이가운데수술을받지않고호르몬치료만받았던환자가 12명 (25%), 처음에는호르몬치료를시도하다가자궁절제술을받은환자가 9명 (18.8%) 그리고호르몬치료없이진단후즉시자궁절제술을받은환자가 27명 (56.2%) 이었다. 치료에사용된호르몬제재로는경구투여용 medroxyprogesa Not accessible.
젊은여성에게발생한자궁내막암종의임상및병리학적특징 443 terone acetate (MPA) 와 megestrol acetate, 정맥내주사제인 hydroxyprogesterone caproate을단독혹은병합하여사용하였으며사용기간은 20일부터최장 22개월이었다. 그중 MPA를단독투여한환자는 5명 (23.8%), megestrol acetate만투여한환자는 6명 (28.6%) 그리고두종류의호르몬제재를같이사용한환자는 9명 (42.9%) 이었으며, 1명은 hydroxyprogesterone caproate를자궁생검과자궁절제술사이에 250 mg씩주 3회주사하였다. 또한호르몬치료를받은 12명가운데 6명 (50%) 이치료후임신을하게되었으며, 4명의환자가이란성쌍둥이한쌍을포함하여 5명의아기를출산하였고 2명은임신초기에유산하였다 (Fig. 1). 호르몬치료를시도하다가자궁절제술을받은 9명의환자들과호르몬치료없이진단후즉시자궁절제술을받은환자 27 명을포함하여궁극적으로자궁절제술을받았던 36명의환자들의 FIGO 병기는 IA 15명 (41.7%), IB 17명 (47.1%) 으로제1병기의조기자궁내막암종을가진예가 88.9% 를차지하였고, 나머지 4명은각각 ⅡA, ⅡB, ⅢA, ⅢC의병기에속하였다. 이들은각각자궁목의점막에까지종양이파급되어있거나 (IIA와 IIB 각 1명 ), 얕은자궁근층에종양의침윤을보이면서복강세척액에서만종양세포가발견되었던 1예 (IIIA) 그리고수술당시복강내와외음부에종양의전이가있었던 1예 (ⅢC) 였다. FIGO Table 2. Body mass index (Korean Society for the Study of Obesity) BMI (kg/m 2 ) Classification No. of patients (%) <18.5 Under weight 0 18.5-22.9 Normal weight 12 (25.0) 23.0-24.9 Over weight 13 (27.1) 25.0-29.9 Obesity stage 1 10 (20.8) 30.0 Obesity stage 2 11 (22.9) Unknown 2 (4.2) Total 48 (100)* *Average BMI; 26.0 (19.1-38.2) kg/m 2. Young endometrial carcinoma patients N=48 Hormone treatment N=21 Follow-up without surgery N=12 Pregnancy N=6 Delivery N=4 Hysterectomy N=27 Hysterectomy N=9 Fig. 1. Treatment modalities for young women with endometrial carcinoma. 병기 IB 이상으로자궁근층에종양의침윤을보인예들에서자궁근층의침윤깊이는 0.1 mm부터 11 mm까지측정되었으며, 이들의평균은 4.6 mm였다 (Table 3). 자궁절제술이후방사선치료와항암제치료를받은환자는각각 2명과 4명이었는데이들을추적관찰한결과 FIGO 병기 ⅢC였던환자에게서수술 13개월후왼쪽복부피하에전이가발견되었고, 나머지환자들에게서는재발혹은전이의소견은관찰되지않았다. 병리학적소견 호르몬치료전조직소견 (Table 4) 48명의자궁내막암종환자들의치료전조직은모두제I형의자궁내막모양샘암종이었으며, 유두상장액성암종이나투명세포암종등의 II형암종은관찰되지않았다. 또한치료전소견을재검토할수없었던 1예를제외한 47예에서종양의핵등급은 1 Table 3. Surgical stage of 36 young women with endometrial carcinomas treated by hysterectomy Surgical stage No. of patients (%) I A 15 (41.7)* B 17 (47.1) II A 1 (2.8) B 1 (2.8) III A 1 (2.8) C 1 (2.8) Total 36 (100) *One patient with no residual carcinoma was included in FIGO IA; A patient with cancer cells in ascites was staged as IIIA, in which the depth of tumor was more than half of the uterine wall; A patient with vulva metastasis was staged as IIIC, in which the depth of tumor was more than half of the uterine wall. Table 4. Pathologic features of endometrial carcinoma cases before hormone therapy (n=48) Pathologic features No. of patients (%) Histologic subtype Endometrioid 48 (100) Nuclear grade 1 27 (56.3) 2 20 (41.7) 3 0 Unknown 1 (2.0) Total 48 (100) Histologic grade 1 38 (79.2) 2 10 (20.8) 3 0 Unknown 0 Total 48 (100) Metaplasia Squamous 17 (35.4) Ciliated cell 4 (8.3) Mucinous 3 (6.3) Eosinophilic 1 (2.1) Secretory 1 (2.1)
444 최가원 김정원 강신광 외 1인 등급이 27예(56.3%), 2등급이 20예(20.7%)였으며 3등급은 관 찰되지 않았다. FIGO 조직 등급의 경우, 외부 병원 기록을 포함 하여 전체 48예에서 검토가 가능하였는데, 그 결과 1등급이 38예 (79.2%), 2등급이 10예(20.8%)였으며, 3등급은 관찰되지 않았 다. 한편, 종양 조직 내에서는 상피세포 화생이 자주 관찰되었는 데 이들에게서는 편평상피화생이 17예(35.4%), 섬모세포화생이 4예(8.3%), 점액성화생이 3예(6.3%), 호산성화생이 1예(2.1%) 그리고 분비기화생이 1예(2.1%) 관찰되었다. 그리고 17명의 환자에게 시행한 에스트로겐과 프로게스테론 호르몬 수용체 검사 결과, 에스트로겐 수용체는 14명(82.4%), 프로게스테론 호르몬 수용체는 15명(88.2%) 등이 핵에 강한 양 성 반응을 나타내었다. 호르몬 치료 후 조직소견(Table 5) 핵 등급 및 조직 등급의 변화 총 48예 중 21예에서 호르몬 치료 전과 치료 후의 종양 핵 등 급의 비교를 시도하였다. 이 중 10예(47.6%)에서는 치료 후 생검 조직에서 종양이 모두 소실되어 비교할 수 없었고, 2예(9.5%) 에서는 핵 등급이 감소하였으며 8예(38.1%)에서는 핵 등급의 변화가 없었다. 그러나 치료 후 핵 등급이 증가한 예는 한 예도 없었다. 한편, 호르몬 치료 후 핵 등급이 낮아진 예들에서는 핵 의 크기 및 핵과 세포질의 비율이 감소하였고, 뚜렷했던 핵소체 가 소실되었다(Fig. 2). FIGO 조직 등급의 변화는 등급 2에서 1로 감소한 예가 2예(9.5%), 변화가 없었던 예가 9예(42.9%) 였고 조직등급이 증가한 예는 없었다. 종양의 용적률(volume) 변화 Table 5. Pathologic changes of 21 young women with endometrial carcinoma after hormone therapy Pathologic changes Changes of nuclear grade No residual carcinoma Downgrade (2 1) No changes Unknown Total Changes of FIGO grade No residual carcinoma Downgrade (2 1) No changes Total Changes of tumor volume Decrease Increase Unknown Total Changes of stromal cell Decidualization Myxoid change No. of patients (%) 10 (47.6) 2 (9.5) 8 (38.1) 1 (4.8) 21 (100) 10 (47.6) 2 (9.5) 9 (42.9) 21 (100) 호르몬 치료를 받은 21명은 치료 후 소파 생검을 받았는 데, 이 중 4예는 치료 전 외부기관에서 시행한 생검이므로 조직을 검토 할 수 없어 비교가 불가능하였다. 결국 17예를 슬라이드 위에 나 타난 전체 검체의 양에 대한 종양 조직의 양을 백분율로 표시하 여 비교한 결과, 15예(71.4%)에서 치료 후 종양의 용적률이 감 소하였으며, 2예에서는 종양의 용적이 증가하였다. 용적이 감소 한 예 중 1예는 외부 병원에서 진단받은 경우로 이후 연속적인 3회의 소파수술상 잔여 종양이 없었지만 절제된 자궁에서는 국 소적인 잔여 종양이 발견되었다. 종양 상피세포의 화생 치료 후에도 다양한 종류의 상피세포 화생이 관찰되었는데, 편 평상피화생이 6예(28.6%), 섬모세포화생이 8예(38.1%), 점액 성화생이 8예(38.1%), 호산성화생이 6예(28.6%) 그리고 구두 (hobnail)화생이 2예(9.5%)에서 관찰되었으며, 치료 전의 소견 과 비교할 때 그 빈도는 유의성 있게 증가하지 않았다. 특히 자궁 내막모양 샘암종에서 잘 관찰되는 편평상피화생의 병소는 호르 몬 치료에 따라 종양은 감소하였음에도 불구하고 지속적으로 남 15 (71.4) 2 (9.5) 4 (19.1) 21 (100) 19 (90.5) 10 (47.6) A B Fig. 2. Nuclear features in endometrial carcinoma before (A, FIGO grade 2, 400) and after (B, FIGO grade 1, 400) hormonal therapy.
445 젊은 여성에게 발생한 자궁내막암종의 임상 및 병리학적 특징 A B Fig. 3. Changes of stromal cells after hormonal therapy. Increased interstitial as well as intracytoplasmic mucin transforms the stromal cells into signet ring cell-like appearance (A, 400) and fibroblast-like appearance (B, 400). 아있어 잔여 종양의 유무를 결정하는데 혼란을 일으키기도 하였다. 기질세포의 변화 종양 내 기질 세포들의 변화로는 정상 분비기의 기질 세포에 비해 세포의 크기가 커지고 세포질이 호산성으로 변하는 탈락막 반응(decidual reaction)이 19예(90.5%)로 가장 자주 관찰되었 다. 또한 기질 세포의 세포질 내부와 세포 간에 점액성 물질이 증가하는 현상이 10예(47.6%)에서 관찰되었다. 세포질 내 점액 이 증가하면서 일부 기질 세포들은 세포의 모양이 둥글어지고 반지모양세포(signet ring cell)와 비슷한 모양을 보이거나(Fig. 3A), 세포 외에 축적된 점액질의 증가로 기질 세포가 한쪽으로 밀려 마치 섬유모세포와 유사하게 보여 종양 침윤과의 감별이 필요하였다(Fig. 3B). 소파 생검 조직에서 자궁근층 침윤 여부 호르몬 치료를 받은 21예의 자궁소파 생검에서 자궁근층이 포함되어 침윤 여부를 알 수 있었던 예는 5예(23.8%)였고, 나 머지 16예(76.2%)는 자궁근층이 포함되어 있지 않아 침윤 여부 를 알 수 없었다. 또한 자궁근층이 포함된 5예 중 1예에서만 국 소적인 침윤이 관찰되었을 뿐 나머지 4예에서는 자궁근층의 침 윤은 관찰되지 않았다. 자궁절제술을 시행한 검체에서 자궁내막 증식증 유무 자궁절제술을 시행한 36예 중 22예(66.1%)에서 자궁내막암 종 주변에 자궁내막 증식증을 동반하였으며, 이 중 비정형 복합 증식증이 20예, 비정형 단순증식증이 2예였다. 고 찰 미국이나 유럽 등의 서구에서는 젊은 여성에게 발생한 자궁내 막암종에 관한 연구나 호르몬 치료 성적에 관한 보고가 활발한 반면, 동양권에서는 서구에 비해 자궁내막암종의 발생률이 그다 지 높지 않다고 생각하여 젊은 여성에 발생한 자궁내막암종에 대한 연구도 미미한 실정이었다. 본 연구에 의하면 우리나라의 경우 40세 이하의 젊은 여성에 게 발생하는 자궁내막암종은 전체 자궁내막암종의 15.8%를 차 지하여 서구에 비해 적지 않은 발생률을 보이고 있으며,3,4 자궁 내막암종의 분포 및 발생률도 서구의 그것을 닮아가고 있음을 알 수 있다. 특히 Kim 등18에 의하면 1970년도부터 꾸준히 증가 해 온 자궁내막암종환자는 2000년대에 들어서 그 발생률이 급격 히 증가하고 있다고 하였다. 그러나 한국 통계청의 분석에 따르 면, 자궁내막암종으로 인한 인구 십만 명당 사망률은 오히려 감 소하였다.23 이와 같이 발생률의 꾸준한 증가에도 불구하고 사망 률이 감소하는 것은 자궁내막암종 가운데 예후가 좋은 제1형 암 종의 발생률이 증가하거나, 조기 진단으로 인해 조기 자궁내막 암종의 발견이 증가함을 의미하므로 이에 대한 분석이 필요하다 고 하겠다. 또한 사회경제적인 여건의 발달에 따른 암 발생률의 증가는 식이(diet), 비만도, 출산력, 호르몬 투여 등의 외적 요 인과 밀접한 연관이 있음을 반영하고 있어 사회경제적 발달과 식습관의 변화, 출산력이 감소하고 있는 우리 사회에서 자궁내 막암종의 임상 및 병리학적 소견에 대한 재분석은 매우 필요한 일이라고 생각된다. 발암과 관련된 외적 요인 가운데 서구에서는 비만이 자궁내막 암종의 위험 인자로 잘 알려져 있는데,24,25 Trentham-Dietz 등26 은 몸무게 증가와 함께 자궁내막암종의 발생 위험이 증가한다고 보고하였다. 본 연구에서도 연구 대상이 된 51명의 체질량 지수 평균이 26.0 kg/m2으로써 전체 70.8%에서 과체중 이상의 체질 량 지수를 보여 한국여성에서도 비만이 자궁내막암종의 고위험 인자임을 알 수 있었다. 한편, 불임도 서구에서는 자궁내막암종의 고위험 인자로 잘 알려져 있는데, 본 연구에서도 연구대상이 된 48명 가운데 31명
446 최가원 김정원 강신광외 1 인 (64.6%) 이출산력이없어불임역시자궁내막암종의고위험인자로생각할수있었다. 그러나환자들이가진불임의문제가비만과연관되어나타나는만성무배란으로인한것인지아니면자궁내막증식등비정상적인자궁내막에기인한것인지혹은두가지모두와연관이있는것인지의여부는본연구에서는알수없었다. 그렇지만본연구에서수술적절제를하였던 36예중 22예 (66.1%) 에서비정형자궁증식증이관찰됨으로써젊은여성에게발생하는조기자궁내막암종의병인과밀접한연관이있음을확인하였다. 미국을비롯한서구에서는출산력이없는여성에게발생한조기자궁내막암종의경우, 호르몬치료를통해임신과출산기능을보존하려는노력을해왔으며 11,12 보존적인치료로서고용량의프로게스테론을사용, 임신에성공한예들이많이보고되어왔다. 10,13 우리나라에서는젊은여성에게발생한자궁내막암종에관한연구로 Shin 등 19 에의한자궁절제술을시행한 6예의임상병리학적고찰과 Cho 등 20 에의한젊은여성에게발생한초기자궁내막암 (endometrial cancer) 의고용량프로게스틴의치료효과에대한연구등이있다. Cho 등의연구에서는자궁내막암을가진젊은환자를대상으로고용량의프로게스틴을투여하고자궁내막생검으로추적관찰한결과전체 10명중 4명이임신하는결과를보였다. 20 또한본연구에서는호르몬치료로자궁을보존한 12명의환자중 6 명이임신을하였고, 이가운데 4명이출산을하였다. 특히임신중기에융모양막염으로유산하였던 1예와난관임신으로수술을받았던 1예를포함하면호르몬치료를받았던환자의 50% 에서임신이가능하였으므로호르몬치료는임신을원하는젊은환자들에게는매우희망적인치료방법임을알수있다. 그러나젊은여성에게발생한자궁내막암종에서도폐경기전후의자궁내막암종환자에서와마찬가지로수술을통하여외과적병기를결정하고, 추후추가치료의필요여부를결정하는것이표준치료법으로알려져있으므로임신과출산의필요성이절실하지않은환자에게는수술적치료가표준적치료로제시되어야할것이다. 또한자궁내막암종환자에게수술적치료없이호르몬치료만을하는데있어서는방사선소견과조직소견을통한병기의추정및예후인자들의철저한분석과면밀한추적관찰이필수적이다. 본연구의대상이된 48명가운데 36명 (75%) 은궁극적으로는자궁절제술을받았으며, 이중 1명에게서수술후복벽피하층에종양의전이를보였을뿐나머지예들에서는추적관찰기간동안재발이나전이의소견은관찰되지않았다. 또한자궁절제술을받았던 36명가운데 32명 (88.9%) 이제1 병기의조기자궁내막암종환자였으며, 종양의침윤깊이는평균 4.6 mm로자궁내막의상층부에만국한된경우가대부분이었고, 전체의 79.2% 에서 FIGO 1등급의자궁내막모양샘암종을보여젊은여성에발생한자궁내막암종의대부분은양호한예후를보임을알수있었다. 호르몬치료가가능한대상을선별하기위하여서는예측인자 들의분석이중요한데, 이에는자궁근층의침윤이매우중요한소견이될것이다. 그러나소파생검에서자궁근층의침윤을알수있었던예들은많지않아자궁근층의침윤여부로호르몬치료대상을선별하기는어려울것으로생각된다. 따라서호르몬치료후연속적인자궁내막생검에서종양의용적이감소하는소견이호르몬치료의반응여부를반영하는척도가될수있을지여부를조사하였다. 호르몬치료후자궁절제술을시행한 9예를대상으로이를조사한결과, 단 1예에서연속적인소파생검상종양용적이점차적인감소를보였고, 이후시행한자궁절제술상잔여종양이완전소실되었을뿐나머지 8예에서는연속적인소파생검에서관찰되는종양의용적의변화가잔여종양의유무를충분히반영하지못하였다. 따라서이는호르몬치료를계속할지여부를결정하는데있어신빙성있는소견이되지못하며, 종양의추적관찰시여러차례의조직검사와방사선소견을통해철저한분석을하는것이필요하다고생각된다. 호르몬치료는호르몬제재의종류, 필요용량이나치료기간이명확하게정해져있지않아환자개개인의종양의용적, 호르몬치료에대한반응정도등에따라달라져야할것이다. Deligdisch 27,28 에의하면외인성프로게스테론에대한자궁내막의변화는프로게스테론수용체의강도와관련이있다고하였다. 프로게스테론치료는샘증식의억제, 핵밑공포형성 (subnuclear vacuoles), 탈락막반응 (decidual reaction), 편평상피오디배 (squamous morules) 와같은소견을유발한다고알려져있는데, 본연구에서도위소견들과함께호산성및점액성화생등을비롯한다양한종류의상피세포화생이증가함을관찰할수있었다. 그러나이러한소견이호르몬치료에대한종양세포의반응여부를나타내지는못하였고, 편평상피화생이나타난경우에는호르몬치료에따라종양의선증식은감소하였음에도불구하고편평상피화생의병소는없어지지않아잔여종양의여부를측정하는데많은어려움을주었다. 또한정상자궁내막의월경주기에서증식기와분비기의핵염색질의변화가나타나는것을볼때, 프로게스테론이핵염색질의변화를가져올가능성이있다고생각되므로, 본연구에서는호르몬치료에따른종양세포의핵등급변화여부를알아봄으로써호르몬치료를받은후조직학적등급의결정이의미가있는가를알아보고자하였다. 총 21예에대한변화를관찰한결과, 종양의등급이감소한예는 2예로핵등급이 2에서 1로 1등급감소한경우였으며, 핵등급이증가한예는없었다. 그러나이는진단당시핵등급이 1이었던예와추적생검에서종양이소멸된예들이많았기때문으로생각되기때문에앞으로프로게스테론에의한핵염색질의변화에관하여는좀더자세한연구관찰이필요하다고사료된다. 결론적으로 40세이하의젊은여성에게서발생한자궁내막암종은조직등급과핵등급이낮은조기자궁내막모양샘암종이대부분을차지하였고, 호르몬치료만을받았던 12명중 10명
젊은여성에게발생한자궁내막암종의임상및병리학적특징 447 (83.3%) 이호르몬치료만으로종양이소실되었으며, 6명 (50%) 은임신이가능하였으므로출산전의젊은여성에게발생한초기자궁내막암종환자들은주의깊게잘선별하여프로게스테론을이용한호르몬치료요법을시도하는것이타당하다고생각된다. 참고문헌 1. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49: 33-64. 2. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7-33. 3. Gallup DG, Stock RJ. Adenocarcinoma of the endometrium in women 40 years of age or younger. Obstet Gynecol 1984; 64: 417-20. 4. Evans-Metcalf ER, Brooks SE, Reale FR, Baker SP. Profile of women 45 years of age and younger with endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998; 91: 349-54. 5. Patsner B. Endometrial cancer in women 45 years of age or younger. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21: 249-50. 6. Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, Vergote I. Endometrial cancer. Lancet 2005; 366: 491-505. 7. Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1983; 15: 10-7. 8. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak s Gynecology. 12th ed. Baltimore: Williams & Willkins, 1996; 1057-110. 9. Ota T, Yoshida M, Kimura M, Kinoshita K. Clinicopathologic study of uterine endometrial carcinoma in young women aged 40 years and younger. Int J Gynecol Cancer 2005; 15: 657-62. 10. Jadoul P, Donnez J. Conservative treatment may be beneficial for young women with atypical endometrial hyperplasia or endometrial adenocarcinoma. Fertil Steril 2003; 80: 1315-24. 11. Lowe MP, Cooper BC, Sood AK, Davis WA, Syrop CH, Sorosky JI. Implementation of assisted reproductive technologies following conservative management of FIGO grade I endometrial adenocarcinoma and/or complex hyperplasia with atypia. Gynecol Oncol 2003; 91: 569-72. 12. Yarali H, Bozdag G, Aksu T, Ayhan A. A successful pregnancy after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer in a patient with endometrial cancer who was treated conservatively. Fertil Steril 2004; 81: 214-6. 13. Piura B. Two successful pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer in a patient with endometrial atypical hyperplasia bordering on adenocarcinoma treated conservatively with high-dose progesterone. Gynecol Obstet Invest 2006; 61: 21-3. 14. Niwa K, Tagami K, Lian Z, Onogi K, Mori H, Tamaya T. Outcome of fertility-preserving treatment in young women with endometrial carcinomas. Bjog 2005; 112: 317-20. 15. Wang X, Huang Z, Di W, Lin Q. Comparison of D&C and hysterectomy pathologic findings in endometrial cancer patients. Arch Gynecol Obstet 2005; 272: 136-41. 16. Yang YC, Wu CC, Chen CP, Chang CL, Wang KL. Reevaluating the safety of fertility-sparing hormonal therapy for early endometrial cancer. Gynecol Oncol 2005; 99: 287-93. 17. Yahata T, Fujita K, Aoki Y, Tanaka K. Long-term conservative therapy for endometrial adenocarcinoma in young women. Hum Reprod 2006; 21: 1070-5. 18. Kim JW, Kim SH, Kim YT, Kim DK. Clinicopathologic and biological parameters predicting the prognosis in endometrial cancer. Yonsei Med J 2002; 43: 769-78. 19. Shin SK, Lee PG, Shin JK, et al. Endometrial cancers in the fourth decade: a clinicopathologic review. Korean J Obstet Gynecol 2003; 46: 1950-6. 20. Cho YH, Suh DS, Ji YI, et al. Treatment efficacy of high dose progestin in young women with early stage of endometrial carcinoma. Korean J Obstet Gynecol 2007; 50: 486-93. 21. Zaino RJ, Kurman RJ, Diana KL, Morrow CP. The utility of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics histologic grading of endometrial adenocarcinoma using a defined nuclear grading system. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1995; 75: 81-6. 22. Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70: 209-62. 23. Death Rate from Malignant neoplasms of other and unspecified uterus (C54-C55), National Statistical Office, Korea, 2002, 2003, 2004, Available from: URL : http://kosis.kr 24. Austin H, Austin JM Jr, Partridge EE, Hatch KD, Shingleton HM. Endometrial cancer, obesity, and body fat distribution. Cancer Res 1991; 51: 568-72. 25. Salazar-Martinez E, Lazcano-Ponce EC, Lira-Lira GG, et al. Casecontrol study of diabetes, obesity, physical activity and risk of endometrial cancer among Mexican women. Cancer Causes Control 2000; 11: 707-11. 26. Trentham-Dietz A, Nichols HB, Hampton JM, Newcomb PA. Weight change and risk of endometrial cancer. Int J Epidemiol 2006; 35: 151-8. 27. Deligdisch L. Effects of hormone therapy on the endometrium. Mod Pathol 1993; 6: 94-106. 28. Deligdisch L. Hormonal pathology of the endometrium. Mod Pathol 2000; 13: 285-94.