병원약사회지 (), 제 7 권제 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 7, No., 59 ~ 66 () 회원학술보고 관급식튜브를통해투여되는약물의적절한제형선택을위한개선활동 서울아산병원약제팀, 의료정보운영팀 a Improvement Activities for Appropriate Selection of Dosage Form of Drugs Administered via Enteral Feeding Tube Sun-young Shin, Seung-lan Kim, Yong-man Yoo, Hey-young Shin, Young-chun Song Department of Pharmacy, Department of Medical Information a, Asan Medical Center 388- Pungnab-dong, Sonpa-gu, Seoul, 38-73, Korea Abstract : Enteral nutrition is indicated in patients unable to ingest nutrients orally but whose gastrointestinal function is adequate for digestion and absorption via enteral feeding tube. They are administered oral drugs via this tube. However, pharmaceutical problems may occur at this time. Therefore, prescription status of patients who administered enteral nutrition and certain drugs(oral drugs including dosage forms of extended-release drugs, enteric-coated drugs, dispersible tablets, powder and syrup) concurrently from st August to 3rd September of 8 in Asan Medical Center was monitored. And experiment was conducted to know whether granules of extended-release capsules and enteric-coated capsules block tubes of size 6/4/8fr. As tube blocking and administration errors revealed in case of PPIs, we attempt to prescription intervention to alter enteric coated PPIs into dispersible PPI. The results shows that granules of all capsules pass through tubes of 6fr and 4fr, except Losec capsule and Eryc capsule, respectively. However, granules of all capsules block tube of 8fr. In 3 cases of prescription intervention of PPIs, 6 cases are altered into dispersible PPI and 7 cases are not altered. By this activity, we know that medical practitioners lack information on various dosage forms and man-to-man intervention is difficult due to the time and procedure. Based on this study, we suggest guidelines for appropriate selection of dosage form to enteral feeding patients. This may help successful medical treatment for enteral feeding patients. - 59 -
JKSHP, VL.7, N. () [Key words] enteral nutrition, enteral feeding tube, dosage form of drugs 투고일자. 5. 3; 심사완료일자. 5. 7; 게재확정일자. 6. 6 경장영양또는관급식 (enteral nutrition) 은경구 로음식물섭취는불가능하나, 소화, 흡수하기에적절한위장관기능을가지고있는환자에게관급식튜브를통해영양지원하는방법으로, 이들환자에게는영양액뿐만아니라경구약물도관급식튜브를통해주입한다 ). 경장영양은정맥영양에비해감염위험성을크게낮출수있고, 가격이더저렴하다는점등그우수성이입증됨에따라사용빈도가증가하고있다. ) 따라서관급식튜브는약물투여의중요한수단 ), 3) 으로등장하게되었다. 그러나관급식튜브를통한약물투여시몇가지문제점을고려해야하는데, 튜브를통해투여하기에적합한약물의제형, 약물과영양소와의상호작용, 튜브위치에따른약물작용에대한영향등이그것이다. ) 이중약물제형의문제점에대해서살펴보면, 약물을튜브로투여하기위해적절한제형은액제, 산제, 미세과립제이지만모든약물이이러한제형으로제품화되어있지않아약물선택시제약이따르고, 타제형으로변경시약제학적으로부적합한경우가발생할수있으며, 입자크기에따라튜브가막히는경우도발생한다. 특히정제를갈아서산제로만들경우, 특수한제형을가진정제는그제형의특수성이파괴된다. 서방정을갈게되면서방성이파괴되어투여초기에높은혈중농도를나타내나투여간격마지막에는낮은혈중농도를나타내게된다. 또한장용정을갈게되면위산에의해파괴되어약효의소실이발생하게된다. 4) 따라서본연구에서는서울아산병원관급식환자를대상으로하여경구약물처방이어떠한제형으로처방되고있는지에대한현황분석을통해문제점을파 악하고그해결방안을모색하고자한다. 이를바탕으로관급식환자에게다빈도로처방되는약물에대해적절한제형선택을위한지침을설정하고자한다. 연구방법서울아산병원에서 8년 8월 일부터 8년 9 월 3일까지관급식처방을받은환자중다음의설정한약물을투여받는환자를대상으로, 처방및투약에대한현황을파악하였다. 대상약물로설정한약은 ) 서방정, 장용정, 확산정의제형 ( 캅셀포함 ) 을가지고있는성분의경구약물, ) 산제및시럽제의제형을가지고있는성분의경구약물로하였다. 현황분석을통해문제점으로제기된서방캅셀제와장용캅셀제의튜브통과여부를평가하기위하여서방캅셀제및장용캅셀제과립의튜브통과실험을시행하였다. 튜브는직경에따라 6fr(5.8mm), 4fr(4.6mm), 8fr(.64mm) 5) 의 3종류의 Levintube로하였고, 대상약물은처방현황에서검색된약물중서방캅셀제와장용캅셀제로하였다. 실험은원내간호부지침에따라, 먼저멸균증류수 ( 주사용수 ) ml를주사기로취해튜브내를씻어내린후, 캅셀내과립을주사기에넣고멸균증류수 ml를취해흔든후튜브내로주입하였다. 그리고주사기내에남아있는과립을주입하기위해 3ml의멸균증류수를더취해흔든후튜브내로주입하고, 마지막으로 ml 멸균증류수를새로취해튜브내를씻어내렸다. 소아용인 8fr 튜브의경우에는각각 ml, ml, 5ml, ml의멸균증류수로실험하였다. 판정은과립이튜브의끝부분의구멍을통과하는지의 - 6 -
신선영 : 관급식튜브를통해투여되는약물의적절한제형선택을위한개선활동 여부로하였다. 또다른문제점은 PPI(proton pump inhibitor) 제제의튜브막힘및투약방법오류였다. 관급식환자에게서처방비율이높았던 PPI제제는산에서파괴되므로장용성을가지고있기때문에튜브통과를쉽게하기위해갈아서투여할경우약효가소실될수있으므로이에대한처방중재를시도하였다. 관급식환자중 PPI제제를사용하는환자의투약시어려움을호소한경우나갈아서투약하는등의투약방법에오류가있는경우에대하여주치의에게확산정 PPI 제제인란스톤LFDT정 을권고하여처방변경을유도하였다. 처방현황분석, 튜브통과실험및관급식환자에게다빈도로처방되는약물의특성분석을바탕으로관급식환자에게다빈도로처방되는약물에대해관급식튜브로투여하기적절한제형선택을위한지침을설정하였다. 처방되었다 (Table ). 산제및시럽제가있는약물의경우 9개성분의약물중에서 4개성분의약물이처방되었다. 그중 pseudoephedrine/triprolidine, sulfamethoxazole/trimethoprim, hydroxyzine, carbamazepine은시럽제가있어도주로일반정제의가루로처방되었고, cefixime의경우소아에게산제 ( 슈프락스산 ) 로처방된경우가한건있었으나나머지는캅셀제 ( 슈프락스캅셀 ) 로처방되었다. Bacillus subtilis/strep.faecium의경우캅셀제 ( 메디락DS장용캅셀 ) 로 8건, 산제 ( 메디락S산 ) 로 3 건의처방이있었다. Valproate/divalproate의제제는모두시럽제 ( 오르필시럽 ) 로처방되었다 (Table ). Table. 처방현황 - 서방정이있는약물의처방현황 결과. 처방현황분석본연구의전체분석처방건수는총 58건이며, 환자는총 8명이었다. 성별비율은남자 58.5%, 여자 4.5% 였다. 연령은 세의소아에서부터 88세까지다양하였고, 평균연령은 57.세였다. 대상약물로설정된서방정이있는약물은 3건, 산제및시럽제가있는약물은 7건, PPI제제는 54건이처방되었다. 서방정이있는약물의경우 3개성분의약물중에서 7개성분의약물이처방되었다. Doxazosin의경우서방정 ( 카두라엑스엘서방정 ) 과일반정제 ( 카르딜정 ) 가각각한건씩처방되었으나서방정의경우식이가진행할때투여되었다. Nifedipine의경우오로스정 ( 아달라트오로스정 ) 이처방되었으나실제투여되지는않았다. Methylphenidate, nicardipine, verapamil의경우에는서방정으로처방된경우는한건도없었다. 서방정과서방캅셀만있는 diltiazem과 isosorbide dinitrate의경우에는대부분캅셀제 ( 딜테란서방캅셀, 이소켓서방캅셀 ) 로 Doxazosin mesylate Nifedipine Methylphenidate Nicardipine Verapamil Diltiazem Isosorbide dinitrate 합계 약품명카두라엑스엘서방정 식이진행할때투여됨카르딜정 아달라트오로스정 처방있으나투여안됨메칠펜정 콘서타오로스정 페르디핀정 페르디핀서방캅셀 이솝틴정 이솝틴서방정 베렐란서방캅셀 딜테란서방캅셀 헤르벤정 헤르벤서방정 이소켓서방캅셀 이소켓서방정 처방건수 ( 건 ) 8 8 6 3 명 : 산제조제안되어입으로먹음 명 : 식이도함께진행 3-6 -
JKSHP, VL.7, N. () Table. 처방현황 - 산제및시럽제가있는약물 약품명 처방건수 ( 건 ) 약품명 처방건수 ( 건 ) Pseudoephedrine 액티피드정 슈프락스캅셀 /triprolidine 액티피드시럽 Cefixime 슈프락스산 Amoxicillin /clavulanate 오구멘틴정 아목클란듀오정 오구멘틴듀오시럽 Valproate sodium 3세소아오르필시럽 오르필서방정 Sulfamethoxazole 셉트린정 5 데파코트정 /trimethoprim Hydroxyzine 셉트린시럽 유시락스정 유시락스시럽 7 Divalproate sodium 투여안됨데파코트서방정 데파코트스프링클캅셀 Zonisamide 엑세그란정 엑세그란산 Pranoprofen 프라닌정 프리펜시럽 Bacillus subtilis 메디락 DS 장용캅셀 8 3 세소아 /Strep.faecium 메디락S산 에테오필캅셀 데오크레캅셀 3 4 s-carboxymethyl cysteine 리나치올캅셀 리나치올시럽 4세소아 Theophylline 테올란비서방캅셀 6 테그레톨정 유니필서방정 데오크레건조시럽 Carbamazepine 테그레톨씨알정 투여안됨 Erythromycin 에릭캅셀 아이로손시럽 합계 테그레톨시럽 7 Table 3. 처방현황 - PPI 제제 약품명 처방건수 ( 건 ) 비고 Lansoprazole 란스톤캅셀 3 란스톤 LFDT 정 중재후 6 건추가됨 meprazole 로섹캅셀 5 Rabeprazole 파리에트정 Pantoprazole 판토록정 4 합계 54-6 -
신선영 : 관급식튜브를통해투여되는약물의적절한제형선택을위한개선활동 PPI제제의경우 omeprazole 캅셀제 ( 로섹캅셀 ) 가 5건으로가장많이처방되었고, 다음으로 lansoprazole 캅셀제 ( 란스톤캅셀 ) 가 3건, lansoprazole 확산정 ( 란스톤LFDT정 ) 이 건순으로처방되었다 (Table 3).. 서방캅셀제및장용캅셀제의튜브통과실험처방현황을통해검색된서방캅셀제는딜테란서방캅셀, 이소켓서방캅셀, 테올란비서방캅셀, 에테오필캅셀, 데오크레캅셀 의 5가지약물이있었고, 장용캅셀제는에릭캅셀, 란스톤캅셀, 로섹캅셀 의 3가지약물이있었다. 튜브통과실험결과 6fr의경우에는로섹캅셀 을제외하고는모두튜브를통과하였고, 4fr의경우에는에릭캅셀 을제외하고는모두튜브를통과하였다. 소아에게주로사용되는 8fr의경우모든약물이통과하지못하였다. 6fr에서로섹캅셀 은튜브입구나중간부분에서막혔지만, 8fr의경우주로튜브끝부분에서막혀서통과하지못했다 (Table 4). 3. PPI 제제에대한처방중재 PPI제제투약시로섹캅셀 과란스톤캅셀 의경우과립의튜브막힘을호소하였고, 따라서튜브통과를쉽게하기위해과립을갈아서튜브내로주입하고있었고, 장용정인판토록정 의경우갈면장용성이파괴되므로약국에서산제로조제해주지않아간호사가갈아서투약하고있었다. 간호사가투약시의어려움을주치의에게호소하여처방변경을요청하였으나변경을해주지않는다고한경우도있었다. 이러한경우 3건에대해주치의에게처방중재를시 Table 4. 튜브통과실험결과 약품명 6fr 4fr 8fr 딜테란서방캅셀 이소켓서방캅셀 에릭캅셀 - 테올란비서방캅셀 에테오필캅셀 데오크레캅셀 란스톤캅셀 로섹캅셀 - - : 통과, : 막힘, - : 시행안함 Table 5. PPI 제제처방중재결과 약품명란스톤캅셀 로섹캅셀 판토록정 계 (%) 처방변경 3 6 (46.5%) 처방미변경 7 7 (53.85%) - 63 -
JKSHP, VL.7, N. () 도하였다. 적극적으로제형의특성에대해관심을보였던경우에는처방이변경되었으나그렇지않은경우에는처방이변경되지않는경우가많았다. 각각의약물별로란스톤캅셀 건, 로섹캅셀 건, 판토록정 건중처방중재를통해처방이변경된경우는각각 건, 3건, 건으로총 6건 (46.5%) 으로 5% 에조금미치지못하였다 (Table 5). 4. 관급식환자를위한제형선택의지침 일련의활동을바탕으로하여관급식환자에게다 빈도로처방되는경구약물에대해관급식튜브로투여하기적절한제형선택을위한지침을설정하였다 (Table 6). 서방캅셀제의경우캅셀내과립을갈아서투여하지않아야하고, 정제를시럽제로전환할 때에는용량전환에주의하여야한다. 소아의경우 8fr 이하의튜브를주로사용하므로산제또는시럽제로만투여해야하고, 과립제나과립이충진된캅셀제는피해야할것으로사료된다. 고찰본연구를통해관급식환자에게처방된경구약물의제형에따른처방의적절성을판단해볼수있었다. 우선, 서방정이있는약물은대체로적절한제형으로처방되고있었는데, 이것이주치의가제형의특성을인지하고처방을한것인지, 아니면약국에서주치의또는간호사에게처방변경을요청하여변경된결과인지는알수없었다. 그러나, 구두로처방변경을요청해야하는시스템하에서이러한방법으로 Table 6. 관급식환자를위해추천되는제형들 추천약물 용량 비고 Doxazosin mesylate 카르딜정 mg Methylphenidate 메칠펜정 mg Nicardipine 페르디핀정 mg Verapamil 이솝틴정 4mg Diltiazem 딜테란서방캅셀 9mg 과립을갈아서투여하지않는다. Isosorbide dinitrate 이소켓서방캅셀 mg 과립을갈아서투여하지않는다. Bacillus subtilis /Strep.faecium 메디락 DS 장용캅셀 9 억 / 억 메디락산 : 같은함량캅셀의 4 배부피 에테오필캅셀 mg, mg Theophylline 데오크레캅셀 테올란비서방캅셀 3mg mg, mg 과립을갈아서투여하지않는다. 데오크레건조시럽 mg 소아용 Valproate sodium divalproate sodium 오르필시럽 ml ml중 valproic acid: 5.6mg, valproate sodium: 6mg 함유 Carbamazepine 테그레톨정 테그레톨시럽 mg mg/ml Erythromycin 아이로손시럽 5mg/ml 에릭캅셀 : 6fr 이상은가능 PPI 제제 란스톤 LFDT 정 5mg, 3mg 확산정제제 - 64 -
신선영 : 관급식튜브를통해투여되는약물의적절한제형선택을위한개선활동 처방이변경된경우도적지않을것으로생각되고, 이러한과정이약국이나병동에서업무부하의한원인이되고있다. 원내에서방정과서방캅셀만있는약물인 diltiazem과 isosorbide dinitrate는캅셀제의과립이튜브통과가가능하므로, 이약물의경우서방캅셀제로처방을하는것이적절하다고판단된다. 산제및시럽제가있는약물의경우, 액티피드정, 셉트린정, 유시락스정, 테그레톨정 등산제로조제시약효에문제가발생하지않는약물의경우는산제로조제하여불출하고있었다. 그리고, 슈프락스캅셀 과같이캅셀내약물이산제로충진되어있어캅셀제그대로불출하여투약시캅셀을열어서투여할수있는약의경우는캅셀제로처방을하는것이적절하다고판단된다. 메디락DS장용캅셀 은장용피캅셀제로이루어져있어캅셀자체에장용코팅이되어캅셀을열어서투약하면장용성이파괴되므로캅셀그대로투약하는것이약효발현에유리하다. 메디락S산 은장용성이없을뿐아니라메디락DS장용캅셀 한캅셀이메디락S산 4g과같은함량이므로산제로투약할경우부피가너무크기때문에캅셀을열어서투여하는것이유리하다고판단된다. Erythromycin의경우에릭캅셀 이 4fr의튜브를통과하지못했으나아이로손시럽 은산성조건에서도흡수가잘되는 estolate염으로되어있어장용성인에릭캅셀 을대체할수있다. 그밖에 valproate/divalproate의경우정제는모두서방정또는장용정제제로산제조제가불가한데, 오르필시럽 으로처방이되고있어적절하게처방되고있음을알수있었다. 또한 theophylline의경우모든서방캅셀제가튜브통과가가능하므로시럽제나서방캅셀제모두튜브를통해투약이가능하다. PPI 제제에대한처방중재를시도해본결과 5% 에조금못미치는비율로처방이변경되었는데, 이를통해주치의의반응에따른처방변경의순응차이를파악할수있었고, 의료진이다양한제형에대한정보가부족하다는것을확인할수있었다. 그러나소요시간및절차상일대일처방중재는현실성이부족함을파악할수있었다. 따라서최초처방단계시에약물에대한제형정보를제공하여적용할수있 는시스템이필요할것이라사료된다. 연구기간이짧아대상환자수가적어대상약물이제한된다는점과대체약물고려시액제의 sorbitol 함유량을고려하지않은점은이연구의한계점이라할수있다. 액제의경우맛을좋게하고안정성을높이기위한부형제로많은양의 sorbitol을함유하고있어설사등의위장관부작용을유발할수있다. 5-6) 액제는보통소아용으로사용되나, 성인용량을액제로전환할경우많은부피의액제를투여해야하므로 sorbitol 함량이높아질수있으므로 6) 이에대한추가연구가필요하다고생각된다. 결론 관급식환자에게다빈도로투약되는경구약물의 처방현황을분석하고튜브통과실험을통해적절한제형을파악하였고, 이를바탕으로관급식환자를위한제형선택의지침을설정해보았다. 또한, PPI제제에대한처방중재를시도해봄으로써최초처방단계시에약물에대한제형정보를제공하는것이중요하다는것을확인하였다. 향후더많은약물제형에대한연구가이루어져관급식환자를위한제형선택을위한진료의사지원결정시스템을마련함으로써, 환자의효과적인약물치료에도움을줄수있도록해야할것이다. 이는부가적으로처방변경에따른업무부하감소및간호사의투약용이성의향상에도도움이될것으로생각된다. 참고문헌 ) Peter J. Gilbar : A guide to enteral drug administration in palliative Care, Journal of Pain and Symptom Management, 7(3), 97-7 (999) ) Gramlich L., Kichian K., Pinilla J., Rodych N.J., Dhaliwal R. and Heyland D.K.: Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review - 65 -
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