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대한한방내과학회지제 37 권 6 호 (2016 년 12 월 ) J. Int. Korean Med. 2016;37(6):998-1011 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2016.37.6.998 기능성소화불량환자에서초음파로측정한복부혈위의복벽두께와신체계측량과의상관성연구 한성준, 박재우, 김진성경희대학교대학원임상한의학과 Measuring the Thickness of the Abdominal Wall at Abdominal Acupoints Using Ultrasonography and Analyzing Correlations with Physical Examination Values in Functional Dyspepsia Patients Seong-jun Han, Jae-woo Park, Jin-sung Kim Dept. of Clinical Korean Medicine, Graduate School, Kyung-Hee University ABSTRACT Objectives: This study measured the thickness of the abdominal wall at abdominal acupoints using ultrasonography and then investigated the correlations between the thickness of the abdominal wall and other characteristics of patients with functional dyspepsia (FD). Methods: Thirty patients with FD were enrolled in the study from September 2015 to March 2016. The thickness of the abdominal wall was measured at Shangwan (CV12), Zhongwan (CV13), and the left Liangmen (ST21). In addition, height, weight, body mass index (BMI), duration of FD, and the sternocostal angle were investigated. The severities of spleen qi deficiency and the dyspepsia symptoms were assessed by the Spleen Qi Deficiency Questionnaire (SQDQ) and the Nepean Dyspepsia Index-Korean version (NDI-K). Results: The average thickness of the abdominal wall was 24.66±6.69 mm at Shangwan, 21.17±5.83 mm at Zhongwan, and 21.72±5.72 mm at Linagmen, and there were significant differences between the thickness at Shangwan and Zhongwan (p=0.046). Furthermore, there were significant differences between the thickness of the abdominal wall at Zhongwan and the sternocostal angle (r=0.396, p=0.037). Conclusions: These findings indicate the possibility of estimating the thickness of the abdominal wall by looking at the characteristics of patients with FD, including the sternocostal angle. Key words: functional dyspepsia, thickness of abdominal wall, Zhongwan, CV12, ultrasonography Ⅰ. 서론 기능성소화불량 (functional dyspepsia) 은전세계 투고일 : 2016.11.07, 심사일 : 2016.11.16, 게재확정일 : 2016.11.21 교신저자 : 김진성서울시동대문구경희대로 26 경희대학교대학원임상한의학과 TEL: 02-958-8895 E-mail: oridoc@khu.ac.kr 본논문은제 1 저자의 2016 년도경희대학교일반대학원임상한의학과석사학위논문을수정, 보완한것임 적으로유병률이 15-20% 에이르며, 국내에서도약 15.5% 정도의유병률을보이는높은빈도의질환으로, 만성적이고반복적인경과를나타내는특징때문에많은환자들의삶의질을현저히저하시킨다 1,2. 현재가장많이사용되는 2006년개정된로마기준 Ⅲ(Rome Ⅲ criteria) 에따르면기능성소화불량은진단시점으로부터적어도 6개월이전에증상이발생하여, 지난 3개월간만성적인소화불량증상이 998

한성준 박재우 김진성 지속되면서상부위장관검사를포함한기타검사에서증상을설명할만한특별한기질적원인이없는경우로정의된다. 이에따라명확한검사소견이없고, 매우다양하고복합적인원인들로인해진단과치료가어려운질병이다 3. 한의학에서기능성소화불량을後天之本인脾胃의運化, 受納, 腐熟기능의실조로인하여발생하며, 心下痞, 心痛, 胃脘痛, 惡心, 嘔吐등의소화기병증과痞滿, 不思食, 不嗜食, 曖氣, 呑酸, 嘈囃, 懊憹등의영역에서다루고있으며 4 진단과치료등다방면에서다양한연구가활발하게진행되고있다. 침치료는한의학에서기능성소화불량을치료할때우선적으로적용하는치료방법으로, 주로중완 ( 中脘 CV12) 이나상완 ( 上腕 CV13) 등의복부혈위를選穴하여사용한다. 복부혈위에자침시피부에서부터복막까지는주로지방층과근육층으로구성되어있어자침시복벽의두께를정확히파악할수없고복막이외에는복강내조직을보호하는조직이따로없기때문에자침의깊이가과도하게깊어지면침첨 ( 針尖 ) 이복막을통과해복강내의내장기관에손상을입힐수있다. 그러므로임상에서복부혈위에자침시복벽의두께를고려하여자침깊이를조절할필요가있다. 이에저자는기능성소화불량환자 30명을대상으로하여복부의다빈도혈위인상완 ( 上腕 CV13), 중완 ( 中脘 CV12), 좌측양문 ( 梁門 ST21) 혈위에서진단용초음파기기의 7.5 MHz 선형탐색자를사용해피부에서부터복막까지의거리인복벽의두께를측정하여복부혈위자침시안전한깊이를제안하고자한다. 나아가측정한복벽의두께를기능성소화불량환자의신장, 체중, BMI, 이환기간, 설문지평가도구를통한증상의정도, 흉늑각등의정보와비교하여초음파등의영상기기를자유롭게사용하지못하는일반적인한방진료시위에서제시한환자정보를통해복벽의깊이를추정할수있도록관련성을찾아보고자한다. Ⅱ. 연구대상자및연구방법 1. 연구대상자본연구의대상자모집은 2015년 9월부터 2015년 11월까지경희대학교한방병원한방3내과에서진행하였으며, 모집공고를통해스스로참여한지원자들중로마기준 Ⅲ에따라기능성소화불량으로진단되며, 연구에서제시한포함기준과제외기준을적용하여연구에적합하다고판단되는 30명을대상으로하였다. 연구대상자전원은연구자로부터연구목적및방법등에대하여충분한설명을들었고자발적결정에의해대상자동의서를서면으로작성하였다. 본연구는경희대학교한방병원임상시험심사위원회 (institutional review board, IRB) 의심사와승인을거친후시행되었다. 2. 연구방법 1) 인구학적조사포함기준및제외기준을통해선정된전체연구대상자 30명에게설문지를이용한면담을실시하여성별, 연령 ( 년 ), 이환기간 ( 개월 ), 신장 (cm), 체중 (kg), 체질량지수 (body mass index, BMI)(kg/m 2 ), 과거력및현병력, 수술력, 약물사용력, 흡연력, 음주력등을조사하였다. 2) 복부초음파검사를통한복부혈위에서복벽의두께측정복부초음파검사를통한복부혈위에서복벽의두께측정은해부학적구조를토대로하여선행연구의방법을참고하였다. 본임상시험에사용될초음파기기는 LOGIQ 200 PRO Series Version 3.1(GE Medical Systems) 이며본연구에서는 7.5 MHz Linear 탐색자를사용하여피부의최외층인진피층에서복강의최외층인복막까지의거리를측정하였다. 연구대상자는앙와위자세로눕고검사자는 WHO표준혈위에근거하여상완 ( 上腕 CV13), 중완 ( 中脘 CV12), 좌측양문 ( 梁門 ST21) 혈위를촉지 999

기능성소화불량환자에서초음파로측정한복부혈위의복벽두께와신체계측량과의상관성연구 하여확인한뒤표시하였다. 이후 7.5 MHz Linear 탐색자를해당혈위에횡단면 (transverse plane) 으로피부에수직으로살짝접촉하여해당혈위가화면상의중앙에오게끔조작하여피부에서복강까지의거리를측정하였다 (Fig. 1). Fig. 1. Transverse plane ultrasonography findings of abdominal wall of Zhongwan (CV12). open arrows : skin (epidermis and dermis), double arrow : fat of subcutaneous layer, dotted doubel arrow : preperitoneal fat, white arrow head : muscle fascia of rectus abdominals, white arrow : peritoneum, gap of white plus : the thickness of abominal wall. 26.7 mm, black star : linea alba, RA : rectus abdominalis 3) 흉늑각 (sterno-costal angle) 측정연구대상자는앙와위 ( 仰臥位 ) 자세를취하고, 검사자는검지를이용해연구대상자의상복부를촉지하면서, 양쪽늑연골의 margin을따라그려지는가상의양쪽연장선이 median line 상에서만나이루는교점인상부꼭지점 1개와쇄골의양끝단의중간지점에서수직으로내려와좌우늑연골의 margin과만나는두개의하부꼭지점을설정하였다. 설정한세점을연결하여가상의삼각형을그리고유연한줄자로세변의길이를측정하여세변의길이로부터흉늑각을구하였다 5. 설정한삼각형의상부꼭지점을점A, 양측의하부꼭지점을점B와점C로지정하고, 각점과마주하는대변을변a, 변b, 변c라지정하였을때, 흉늑 각에해당하는 A의 cos 값은다음의공식에따라구하였다. cos A= b2 +c 2 -a 2 2bc 이렇게구해진 cos A 는 MicrosoftR ExcelR 2010 프로그램의 arccos 함수를통해서 A의값을구하였다. 4) 비기허증진단평가도구설문지를이용한비기허증판정본연구에서연구대상자들의소화불량중증도를측정하기위해서비기허증여부를진단하기위해개발된비기허증진단평가도구설문지 (spleen qi deficiency questionnaire, SQDQ) 를사용하였다. 이설문지는오등 6 이중의학문헌을조사하고, 번역과국어학자의검토를거쳐전문가집단의평가와연구자회의를거쳐만든설문지로식욕, 식사섭취량및전신피로등과같이脾氣虛證에서나타나는증상들에대한 11가지질문으로구성되어있고심한정도에따라 전혀그렇지않다 의 0에서 항상그렇다 의 4점까지 5단계의리커트척도로평가하였다. 총 11개의문항중 9개의문항은연구대상자가직접작성하였고, 舌診과脈診 2개의문항은 1명의한의사가직접연구대상자를진찰하여동일한점수체계에서그중증도를평가하였다. 각문항에대한점수에연구결과를통해결정된가중치를반영하여최종합산점수를구한뒤최저절삭점인 43.18점을기준으로하여, 43.18점을초과한경우에비기허증으로진단하였다. 5) 한국판 Nepean 소화불량증설문지시행연구대상자들의소화불량중증도를평가하고자한국판 Nepean 소화불량증설문지 (Nepean dyspepsia index-korean version, NDI-K) 를사용하였다. NDI-K 는 Talley 등 7 이소화불량특이적증상과삶의질을평가하기위해개발한 Nepean 소화불량증설문지 (Nepean dyspepsia index, NDI) 를국내에적용하기위해한국판으로번역한설문지이다. NDI-K 1000

한성준 박재우 김진성 는이등이원저자의승인을받아번역과역번역을거쳐만들었으며, 검사-재검사신뢰도가높고, 공존타당도, 변별타당도, 내적일치도, 구성타당도등이검증된설문지이다 8. NDI-K는증상점수표와삶의질에관한문항과가중치로구성되어있으며본연구에서는증상에대한문항만을활용하였다. 증상점수표는상복부의증상, 흉부증상과각종소화기증상을포함한 15개의문항으로구성되어있고각각 5단계혹은 6단계의리커트척도로평가하였다. 연구대상자들은지난 2주동안에위증상들에대해각각얼마나자주나타나는지, 강도는어느정도인지, 이러한증상들때문에생활하는데괴로운정도는어떠한지를직접작성하였고, 이를통해 15가지증상의빈도, 강도, 괴로운정도에대한점수를모두더하여총 NDI-K 점수를구하여 NDI-K 점수가높을수록소화불량의정도가심한것으로평가하였다. 6) 이상반응측정연구자는모든측정및설문지검사를끝낸후발생할수있는피부반응혹은외상등의이상반응에대하여확인하였다. 3. 통계분석수집된자료는 Mean±Standard deviation(s.d.) 또는 number(%) 로나타내었고, 산포도에따라극단값은통계에서제외하며극단값이발생한측정치는상자그림 (box plot) 으로제시하였다. 인구학적특성에따른각변수의평균비교, 각복부혈위에서의복벽두께의평균비교, BMI 에따른각혈위에서의복벽두께의평균비교는 Mann-Whitney U test를이용하였다. 이환기간에따른각혈위의복벽두께의평균비교는 Kruskal-Wallis H test를이용하였다. 신체계측량및흉늑각과복부혈위의두께와의상관관계는 Pearson correlation analysis 를이용하였고, 비기허증의정도를다룬설문지점수와복부혈위의두께와의상관관계는 Spearman correlation analysis 를이용하여분석하였다. 유의수준은 P-value<0.05 로하였고, 연구자료의통계처리및분석은 PASW Statistics 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하였다. Ⅲ. 결과 1. 인구학적특성 30명의기능성소화불량연구대상자중남성은 9명 (30%), 여성은 21명 (70%) 으로남성보다여성의비율이더높았다. 평균연령은남성 35.44세, 여성 45.95세로여성이남성보다높았으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=0.167)(table 1). Table 1. General Characteristics of 30 Patients with Functional Dyspepsia Total Gender Male Female p N (%) 30 (100) 9 (30) 21 (70) Age (year) 42.8±16.62 35.44±10.74 45.95±17.88 0.167 Height (cm) 161.21±8.46 170.16±6.52 157.37±5.93 0.000* Weight (kg) 54.10±10.06 63.28±6.45 50.17±8.72 0.000* BMI (kg/m 2 ) 21.12±2.60 21.9±2.58 20.79±2.60 0.298 N : number of subjects, BMI : body mass index Values are the Mean ± Standard deviation. P-value is calculated by Mann-Whitney U test. * : statistically significant difference (p<0.05) 1001

기능성소화불량환자에서초음파로측정한복부혈위의복벽두께와신체계측량과의상관성연구 2. 복부혈위의복벽두께초음파를이용해 30명의기능성소화불량연구대상자들의상완, 중완, 좌측양문혈위의복벽의두께를측정한결과상완혈에서의복벽의두께는평균 24.66±6.69 mm, 중완혈에서의복벽의두께는평균 21.17±5.83 mm, 양문혈에서의복벽의두께는평균 21.72±5.72 mm로측정되었다. 또한각혈위에서의최소값은각각 11.6 mm, 10.2 mm, 9.2 mm로측정되었다. 세복부혈위에서의복벽의두께비교는정중선상에서높이에따른차이를확인하기위해상완혈과중완혈에서의복벽의두께를비교하고, 같은횡단면에서정중선으로부터의거리에따른차이를확인하기위해중완혈과양문혈에서의복벽의두께를비교하였다. 그결과중완혈과상완혈에서의복벽의두께는통계적으로유의한차이가있었으나 (P=0.046), 중완혈과양문혈에서의복벽의두께는유의한차이가없었다 (p=0.655)(fig. 2). 3. 복부혈위의복벽두께와신체계측량과의비교연구대상자들의나이, 키, 몸무게, BMI와복부혈위의복벽두께의상관관계를비교한결과상완혈과양문혈에서의복벽두께와 BMI 는통계적으로유의한양의상관관계를나타내었다 ( 상완 r=0.423 p=0.020)( 양문 r=0.565 p=0.001)(table 2). 이에대하여과체중군의기준인 BMI 23 kg/m 2 을기준으로 BMI 23 kg/m 2 미만군과 BMI 23 kg/m 2 이상군으로나누어평균을비교한결과양문혈에서의복벽두께가유의한차이를보였다 (p=0.002) (Table 3). Fig. 2. The thickness of abdominal wall of abdominal acupoints. P-value is calculated by Mann-Whitney U test. * : statistically significant difference (p<0.05) N.S. : none specific : outlier Table 2. Correlation Analysis between the Thickness of Abdominal Wall of Abdominal Acupoints and the General Characteristics Shangwan (CV13) Zhongwan (CV12) Linagmen (ST21) r p r p r p Age (year) 0.325 0.079 0.257 0.187 0.365 0.052 Height (cm) -0.277 0.138-0.240 0.218-0.288 0.129 Weight (kg) 0.094 0.622 0.002 0.993 0.101 0.602 BMI (kg/m 2 ) 0.423 0.020* 0.312 0.106 0.565 0.001** BMI : body mass index P-value is calculated by Pearson's correlation. r : Pearson's correlation coefficient * : p<0.05, ** : p<0.01 : statistically significant correlation (Pearson, two-tailed) 1002

한성준 박재우 김진성 Table 3. Comparisions of the Thickness of Abdominal Wall of Abdominal Acupoints between Two Groups by the Body Mass Index Range N (%) Shangwan (CV13) Zhongwan (CV12) Linagmen (ST21) Non-overweight group (BMI < 23) 21 (70) 23.10±6.40 20.70±6.33 19.60±4.17 Total 30 (100) 24.66±6.69 21.17±5.83 21.72±5.72 Overweight group (BMI 23) 9 (30) 28.30±6.20 22.5±4.09 26.40±6.12 p 0.05 0.486 0.002* N : number of subjects Values are the Mean±Standard deviation. P-value is calculated by Kruskal-Wallis H test. * : statistically significant difference (p<0.05) 4. 복부혈위의복벽두께와이환기간과의비교연구대상자들의기능성소화불량이환기간을연구자가 5개로나누어제시한보기에따라조사한결과 6개월이상 1년미만 과 1년이상 3년미만 의이환기간을보인연구대상자는각각 8명 (26.67%) 으로제일많았고, 10년이상 의이환기간을보인 연구대상자가 7명 (23.33%) 로그뒤를이었다. 이환기간에따라세복부혈위의복벽두께를나누어평균을비교한결과, 상완혈과중완혈에서의복벽두께의평균은이환기간에따라통계적으로유의한차이를나타내었다 ( 상완 p=0.041)( 중완 p=0.048)(table 4). Table 4. the Thickness of Abdominal Wall of Abdominal Acupoints According to the Duration of Functional Dyspepsia N (%) Shangwan (CV13) Zhongwan (CV12) Linagmen (ST21) 6 month~1 year 8 (26.67) 21.69±6.70 19.44±8.48 19.30±7.10 1 year~3 years 8 (26.67) 26.03±7.30 21.52±2.56 23.58±6.80 3 years~5 years 2 (6.67) 26.25±7.71 17.95±4.17 21.65±6.58 5 years~10 years 5 (16.67) 19.20±2.87 18.26±1.59 19.40±11.55 over 10 years 7 (23.33) 29.96±3.72 25.84±3.92 24.45±2.83 p 0.041* 0.048* 0.234 N : number of subjects Values are the Mean ± Standard deviation. P-value is calculated by Kruskal-Wallis H test. * : statistically significant difference (p<0.05) 5. 복부혈위의복벽두께와비기허증판정결과와의비교전체연구대상자 30명에게비기허증진단평가도구설문지 (SQDQ) 를시행한결과평균점수는 212.45±70.05점으로측정되었고, 30명모두최저절삭점인 43.18점이상으로비기허증으로판정하였다. 연구대상자의복부혈위의복벽두께와 SQDQ 점수간의상관분석을시행한결과, SQDQ 총점과는통계적으로유의한상관관계가나타나지않았다 ( 상완 r=0.049, p=0.797)( 중완 r=-0.162, p=0.410) ( 양문 r=0.285, p=0.134). 다만중완과양문혈에서의복벽의두께와식사량의감소및살이빠졌다는 1003

기능성소화불량환자에서초음파로측정한복부혈위의복벽두께와신체계측량과의상관성연구 항목에대하여통계적으로유의한음의상관관계를나타내었다 (r=-0.436, p=0.020)(r=-0.536, p=0.003) (Table 5). Table 5. Correlation Analysis between the Thickness of Abdominal Wall of Abdominal Acupoints and SQDQ Score Thickness of abdominal acupoints Shangwan (CV13) Zhongwan (CV12) Linagmen (ST21) r p r p r p No.1 大便溏薄 0.315 0.090 0.031 0.875 0.311 0.100 No.2 腹胀, 食後尤甚 0.004 0.984 0.118 0.550 0.222 0.246 No.3 肢体倦怠 0.163 0.390 0.158 0.423 0.396 0.033* No.4 納少 0.003 0.988-0.436 0.020* 0.033 0.865 No.5 面色萎黄 0.028 0.884-0.131 0.505 0.150 0.437 No.6 少氣懶言 0.083 0.663-0.047 0.813 0.140 0.468 No.7 消瘦 -0.221 0.240-0.536 0.003** -0.162 0.400 No.8 神疲 0.171 0.365 0.243 0.212 0.498 0.006** No.9 食欲减退 0.129 0.496-0.168 0.392 0.234 0.221 No.10 脈緩弱 0.019 0.920 0.022 0.912 0.144 0.457 No.11 舌淡苔白 0.039 0.839 0.077 0.696 0.228 0.235 Total score 0.049 0.797-0.162 0.410 0.285 0.134 SQDQ : spleen qi deficiency questionnaire P-value is calculated by Spearman's correlation. r : Spearman's correlation coefficient * : p<0.05, ** : p<0.01 : statistically significant correlation (Spearman, two-tailed) 6. 복부혈위의복벽두께와 NDI-K 와의비교연구대상자의소화불량증상의중증도를측정하기위해 NDI-K 설문지를시행한결과 NDI-K 총점의평균은 48.26±20.47 점이었다. 이를바탕으로연구대상자의복부혈위의복벽두께와 NDI-K 점수간의상관분석을시행한결과, 총 NDI-K 점수와는통계적으로유의한상관관계가나타나지않았다 ( 상완 r=0.088, p=0.663) ( 중완 r=0.075, p=0.723)( 양문 r=0.124, p=0.547). 다만 15가지의설문지세부문항과의상관분석결과, 상완과양문혈에서의복벽의두께와 가슴쓰림, 위산역류, 숨쉬기가좋지않음 세가지항목 에서유의한상관관계를나타내었다 (Table 6). 7. 복부혈위의복벽두께와흉늑각과의비교연구대상자들의흉늑각을측정한결과평균 67.93±10.73 였고, 세복부혈위의복벽두께와흉늑각과의상관관계를분석한결과중완혈에서의복벽의두께와흉늑각이통계적으로유의한양의상관관계를나타내었다 (p=0.396, r=0.037)(table 7). 상완혈과양문혈에서의복벽의두께와흉늑각은양의상관관계를나타내었으나통계적으로유의하지않았다. 1004

한성준 박재우 김진성 Table 6. Correlation Analysis between the Thickness of Abdominal Wall of Abdominal Acupoints and NDI-K Score Thickness of abdominal acupoints Shangwan (CV13) Zhongwan (CV12) Linagmen (ST21) r p r p r p No.1 Pain in upper abdomen 0.126 0.508 0.173 0.379 0.199 0.301 No.2 Discomfort in upper abdomen -0.087 0.647-0.036 0.855 0.016 0.934 No.3 Burning in upper abdomen 0.236 0.209 0.217 0.267 0.295 0.121 No.4 Heartburn 0.408 0.025* 0.226 0.248 0.525 0.003** No.5 Cramps in upper abdomen 0.026 0.893-0.001 0.9978 0.077 0.690 No.6 Chest pain 0.116 0.543 0.272 0.161 0.254 0.183 No.7 Inability to finish regular meal 0.016 0.933-0.365 0.056-0.026 0.891 No.8 Bitter tasting fluid that comes to 0.429 your mouth 0.018* 0.316 0.102 0.476 0.009** No.9 Fullness after eating -0.098 0.608 0.001 0.994 0.087 0.652 No.10 Pressure in upper abdomen -0.004 0.985-0.022 0.911 0.094 0.629 No.11 Bloating in upper abdomen -0.047 0.804-0.009 0.964 0.117 0.545 No.12 Nausea 0.237 0.208 0.220 0.261 0.061 0.753 No.13 Belching -0.003 0.988-0.151 0.443-0.029 0.882 No.14 Vomiting 0.045 0.815 0.007 0.972-0.032 0.870 No.15 Bad breath 0.402 0.028* 0.188 0.337 0.383 0.040* Total score 0.088 0.663 0.075 0.723 0.124 0.547 NDI-K : nepean dyspepsia index-korean version P-value is calculated by Spearman's correlation. r : Spearman's correlation coefficient * : p<0.05, ** : p<0.01 : statistically significant correlation (Spearman, two-tailed) Table 7. Correlation Analysis between the Thickness of Abdominal Wall of Abdominal Acupoints and Sterno-Costal Angle Shangwan (CV13) Zhongwan (CV12) Linagmen (ST21) r p r p r p Sterno-costal angle ( ) 0.245 0.192 0.396 0.037* 0.255 0.182 P-value is calculated by Pearson's correlation. r : Pearson's correlation coefficient * : p<0.05 : statistically significant correlation (Pearson, two-tailed) Ⅳ. 고찰 기능성소화불량 (functional dyspepsia, FD) 이란소화불량을비롯한만성적인상부위장관증상을 주소증으로하며, 증상을설명할수있는뚜렷한기질적, 생화학적원인과인과관계가밝혀지지않은질환으로만성적이고반복적인특징때문에삶의질을저하시키고직간접적인경제적손실을발 1005

기능성소화불량환자에서초음파로측정한복부혈위의복벽두께와신체계측량과의상관성연구 생시키는질환이다 2. 전세계적으로대략 15-20% 의높은유병률을보이며 9, 우리나라에서는의원급의료기관과 3차의료기관을방문하는환자의각각 46.5%, 45.8% 가진단받는다빈도질환이다 10. 기능성소화불량의진단은해당질환을대표하는생체지표가마련되어있지않기때문에일반적으로상부위장관내시경을포함한일련의검사를시행하여관련된기질적원인을배제하여기능성소화불량으로진단하는배제진단을하게된다. 이에따라주로증상에근거하여진단을하게되며, 대표적인진단기준이 2006년개정된로마기준 Ⅲ(Rome Ⅲ criteria) 이다 3,10. 로마기준 Ⅲ에따르면기능성소화불량이란진단전적어도 6개월이전에증상이발생하여, 최근 3개월간식후불편한정도의포만감, 조기포만감, 명치부위통증, 명치부위타는듯한느낌의 4가지중적어도 1가지이상의증상이만성적이고반복적으로발생하며, 상부위장관내시경을비롯한검사상증상을설명할만한기질적질환혹은대사성및전신적원인이없는경우로정의된다 3. 한의학에서는기능성소화불량을後天之本인脾胃의運化, 受納, 腐熟기능의실조로인하여발생되며, 心下痞, 心痛, 胃脘痛, 惡心, 嘔吐등의소화기병증과痞滿, 不思食, 不嗜食, 曖氣, 呑酸, 嘈囃, 懊憹등의영역에서그유사성을찾을수있으며여러한방치료와발전된진단기기및평가지표등을활용하여해당질환을다루고있다. 기능성소화불량은환자들이호소하는증상도매우다양하며, 증상에근거하여배제진단하는특징때문에환자개개인의증상과변증을통한한의학적진단과치료가효과적이라사료된다 4. 한의학에서기능성소화불량의중요한치료방법인침치료는과학적으로효과가입증되어세계적으로널리활용되고있으며 11, 이에따라침치료의안전성에도많은관심과연구가진행되고있다. 특히자침시의각도와자침의깊이에따른효과와안전성에대한주제역시다뤄지고있다 12. 기능성 소화불량의침치료에서다빈도로활용되는혈위인상완, 중완, 양문등의복부혈위에자침시해부학적으로얇은복벽을통과하면복막에의해쌓여있는복강내장기에직접도달할가능성이있다. 자침을통해복막을통과해복강에이르면간을비롯한간문맥, 하대정맥, 위장의유문부등중요한장기에손상을입힐수있다 13. 東醫寶鑑醫學入門黃帝鍼灸甲乙張氏類經鍼灸大成등의한의서에제시된상완, 중완등복부혈위의直刺刺針深度의중앙값은 8 分으로연구되었으나 14, 당시의단위체계등이지금과달라현대에활용하기에는무리가있다. 이렇듯복막까지의안전한자침깊이가명시되어있지않으며사람마다그깊이가매우다양하며실제측정을하지않으면정확한깊이를파악할수없어침치료시안전성확보에한계가있다. 초음파 (ultrasound) 는 20,000 Hz 이상의주파수를갖는음파를말하며생체내에서발열작용과공포 ( 空泡 ) 를발생시키는공동화현상 (cavitation) 을유발할수있는매우강력한힘을가지고있다. 그러나의료용초음파기기는 3.5~15 MHz 범위의약한에너지의초음파를활용하여인체의장기및조직을관찰하거나해당조직에필요한반응을유도할수있으며, 방사선노출의위험이없고비침습적이기때문에의료분야에서다양하게활용된다 15. 진단용초음파기기는체표에서초음파를발생시키면밀도나경도에차이가있어서로다른음향저항 (acoustic impedance) 을나타내는각각의인체조직에서초음파를반사하여만드는초음파의메아리 (echo) 를탐지하여영상화하는원리를활용한의료용기기이다 13. 자침깊이에대한선행연구로는 Lin 등 16 은 1991 년부터 2013년까지발표된자침깊이를다룬 47개의연구들을조사하여사용한영상기기의종류, 사용된혈위, 연구방법등에따라분류하였고, 이중초음파를사용한연구는 2개였다. 또다른연구에서 Streitberger 등 17 은 52명의만성통증환자를대 1006

한성준 박재우 김진성 상으로하여내관 (PC6) 자침시정중신경접촉여부를초음파로관찰하여득기감과의관련성을분석하였다. 국내에서는김등 15 이상완혈자침시복부장기의안전성확보를위한초음파시스템의신뢰도를측정하여 9 MHz 선형탐색자 (linear probe) 를통한초음파진단기기는복부경혈자침시복강내장기의안전성을확보하기위한목적으로사용될수있음을제시하였고, 백등 13 은한의학문헌과해부학적지식을기반으로여러인체기관들에대한초음파영상을비교및분석하여한의학적초음파활용을제시하였다. 이와같이자침깊이에대한연구로 CT, MRI 등의영상기기를활용한연구들은다양하게있으나초음파진단기기를활용한경우는드물며, 단순히자침의깊이만을측정하거나득기감등환자의주관적인감각에따른연구가대부분이었다. 이에방사선노출에대한위험성이없는초음파진단기기를활용하여복벽의두께를측정하여복부혈위자침의안전한깊이를확인해보고자하였다. 나아가일반적인한방진료시에는복부초음파를비롯한영상기기를자유롭게활용할수없기때문에기능성소화불량환자들의신장, 체중, BMI, 흉늑각등의신체계측량이나증상의중증도, 이환기간등각종환자정보를조사하여안전한자침깊이와의관련여부를확인해유효한진단적가치를지니는지탐색하여보고자하였다. 본연구에서는두가지측정값을주요평가대상으로하였다. 첫번째는초음파진단기기의 7.5 MHz 의선형탐색자를통한피부표면에서부터복막까지의깊이를측정하여복벽의두께를측정하였다. 두번째는흉곽전면에서양측늑골연이인체정중선에서만나형성하는 흉늑각 (sterno-costal angle) 을측정하였다. 흉늑각측정은사진 ( 四診 ) 중절진 ( 切診 ) 에해당하는복진 ( 腹診 ) 에해당하는진단방법중하나이다. 한의학에서는비위 ( 脾胃 ) 의병리변화는복부에나타나므로복부피부의상태, 복력등다양한복부의상태를관찰하여비위기능의성 쇠를판단하였다 5. 일본의복진법에서도늑골궁각 ( 肋骨弓角 ) 크기를통해크기가작으면선천적脾胃虛弱 ( 氣虛 ) 으로판단하였고 18, 사상체질의학에서는체간측정법의일부로써흉늑각을측정해흉늑각이크면태음인으로, 흉늑각이작으면소음인으로진단하는등종합해보면여러근거를통해흉늑각과소화기능의관계를유추해볼수있다 19. 이에본연구에서는기능성소화불량환자들의앞서말한두가지측정값각각이지닌특성을확인하고기능성소화불량변증도구와 NDI-K와의관련성을검증해보고자하였다. 또한신장, 체중, BMI 와이환기간등복벽의두께에영향을미칠수있는요소들과의관련성도분석하여살펴보았다. 기능성소화불량환자의상완, 중완, 양문혈에서의복벽의두께를측정한결과상완혈에서평균 24.66 mm, 중완혈에서평균 21.17 mm, 양문혈에서평균 21.72 mm로측정되어상완혈에서가장깊은깊이를확인하였다. 그리고세혈위에서의최소깊이는각각 11.6 mm, 10.2 mm, 9.2 mm로측정되었다. 또한중완혈을기준으로하여신체정중선상에서상하높이가변하였을때복벽의두께에차이가발생하는지알아보기위해중완과상완혈에서의복벽의두께의평균을비교한결과통계적으로유의한차이가있었다 (p=0.046). 마찬가지로중완혈과같은횡단면상에서신체중정중선으로부터의거리에따라복벽의두께에차이가있는지알아보기위해중완과양문혈에서의복벽의두께를비교하였을때통계적으로유의한차이가보이지않았다. 이에대한이유를해부학적구조를통해생각해보았을때, 복벽의두께는피부에서부터복막까지의거리이고, 그사이에존재하는복직근과피하지방및복막전지방층 (preperitoneal fat) 등의지방에의해두께가결정된다. 조금더자세히살펴보면길고두툼한형태의복직근은 5~7번늑골에서기시하여두덩결합에연결되며, 피부와복직근사이에피하지방이존재하고, 복직근과복막사이에복 1007

기능성소화불량환자에서초음파로측정한복부혈위의복벽두께와신체계측량과의상관성연구 막전지방층이존재한다 (Fig. 1). 이때복강은풍선형태의복막에의해둘러싸인구형이므로중간상부에서는위로올라갈수록단면적이감소하는형태를보여서피부로부터의거리가유의하게두껍게측정되었으리라생각된다. 비슷한개념에서양문혈은중완혈에서부터양측으로 2 寸 ( 약 5 cm) 정도에위치하는데이는대략복직근의외측 1/3지점으로, 중완혈에서의해부학적구조물과비교했을때큰차이가있지않아유의한차이가발생하지않을것으로사료된다. 복벽의두께와키, 몸무게, BMI 등의신체계측량과의상관성을비교하였을때상완혈과양문혈에서의복벽의두께와 BMI 는통계적으로유의한양의상관관계를보였다. 이에대하여 BMI 상으로과체중의기준이되는 23 kg/m 2 이상인군과 23 kg/m 2 미만인군으로나누어세혈위에서의복벽두께평균을비교한결과양문혈에서양군의평균이유의한차이를보였다. 또한유의하지는않지만복벽의두께와키는전반적으로음의상관관계를보였고, 몸무게와는양의상관관계를보였다. 이역시복벽의두께를결정하는주된구조물이복직근과지방층이기때문에 키가작고, 몸무게가많이나갈수록복벽의두께가두꺼울것이다. 라는가정에부합하는결과로해석될수있다. 중증도의기능성소화불량의이환기간이길어지면환자들은언제발생할지모르는상복부의불편감에대한불안감으로식습관을철저하게조절하며, 심한경우식사에대하여두려움을느껴식사를기피하는모습을보이기도한다. 이에따라기능성소화불량증상의정도가심하고, 오래동안겪어온환자들은비위기능의저하와잘못된식습관등으로복벽의두께가얇은경향을보일것이란가정하에복벽의두께와이환기간및설문지를통한기능성소화불량의중증도를비교하였다. 연구자가 6개월이상 1년미만, 1년이상 3년미만, 3 년이상 5년미만, 5년이상 10년미만, 10년이상 의 5개의보기로제시한이환기간에서 6개월이 상 1년미만, 1년이상 3년미만 의보기를선택한사람이각각 8명으로가장많이나타났다. 이에대하여세복부혈위에서의복벽의두께를 5개의보기에따라나누어평균을제시하였고, 각각의평균이통계적으로유의한차이를나타내는지검사해본결과상완과중완혈에서 5개의보기에따른복벽두께의평균은통계적으로유의한차이를나타내었다. 다만, 5개이상의군의평균을비교하였기때문에어떤군간에유의한결과가발생하였는지사후검정을진행한결과상완과중완혈모두 5년이상 10년미만 과 10년이상 군에서만유의한차이가있었다 ( 상완 p=0.003)( 중완 p=0.004). 하지만세혈위에서모두 10년이상 군의복벽두께가가장두껍게측정되었고, 짧은이환기간군에서는오히려복벽두께가얇은경향을보여처음세웠던가설과는다소상반되는결과가나타나기능성소화불량이오래지속되더라도반드시마른경향을보이는것은아니라고볼수있다. 하지만본연구에서는모집한환자를 5개의군으로나누어통계를분석하였기때문에표본의수가매우적어수치가많은부분을반영하지는못한다고생각하였고더많은수의환자를모집하여연구를진행하여야한다고생각한다. 복벽의두께와기능성소화불량의중증도를비교하기위해서연구대상자들로부터작성된비기허증진단평가도구설문지 (SQDQ) 와한국판 Nepean 소화불량증설문지 (NDI-K) 결과를활용하였다. 연구대상자들의 SQDQ 총점은모두최저절삭점인 43.18점이상이기록되어모두비기허증으로판정할수있었다. 나아가복벽두께와 SQDQ 점수간의상관분석을시행한결과유의한상관관계를보이지않았다. 다만세복부혈위에서의복벽의두께와 11가지의설문지세부문항과의상관분석을시행한결과, 중완에서의복벽의두께는 식사량이줄었다 ( 納少 ), 살이빠졌다 ( 消瘦 ) 두가지항목에대하여통계적으로유의한음의상관관계를나타내었다. 또한양문에서의복벽의두께는 1008

한성준 박재우 김진성 온몸이나른하고힘이없다.( 肢体倦怠 ), 정신적으로쉽게피곤해지거나, 집중력이나의욕이쉽게떨어진다.( 神疲 ) 두가지항목에대하여통계적으로유의한양의상관관계를나타내었다 (Table 5). 이를해석해보면식사량이줄고, 살이빠질수록복벽의두께는감소한다고볼수있다. 또한복벽의두께와 NDI-K 와의상관성을분석한결과유의한상관관계가나타나지않았다. 다만, 세복부혈위에서의복벽의두께와 15가지의설문지세부문항과의상관분석을시행한결과, 상완혈과양문혈에서의복벽두께와 가슴쓰림, 위산역류, 숨쉬기가좋지않음 세가지항목에대하여통계적으로유의한양의상관관계를나타내었다 (Table 6). 소화불량이환기간이길수록, 증상이심할수록복벽의두께가감소할것이라는가설을검증하기위해서는정상인대조군을포함한더많은수의연구대상자를모집하여상관성분석을진행해야할것이다. 흉늑각은양쪽의늑골연이만나서이루는각으로흉늑각이작으면비위기능이허약하다는한의학의복진내용에근거하여손등 5 은기능성소화불량환자에서설태의후박과흉늑각측정의진단적가치에대하여연구하는등흉늑각을통해비위기능을확인하고자하는연구들이진행되었다. 이에본연구에서도흉늑각이작을수록비위기능이허약하고, 이에따라복벽의두께도얇을것이라는가정을세웠다. 이에흉늑각과복부의세혈위의복벽두께사이의상관관계를분석한결과중완혈에서복벽의두께와흉늑각이통계적으로유의한양의상관관계를나타내어흉늑각의크기를통해복벽의두께를추정한다는이론에부합한결과를확인하였다 (Table 7). 기능성소화불량은복부팽만감, 상복부타는느낌등의상복부증상이만성적이고반복적으로발생하기때문에환자들은매식사마다식사량과음식의종류를엄격하게제안하며이환기간이길고 증상이심한환자들은언제증상이발생할지모르는불안감때문에먹는행위자체가그들에게두려움으로작용할수있다. 이에따라환자들은먹는것을거부하며여러치료를받으나큰호전없이한방치료를찾는경우가많다. 그런환자들에게침치료를하기위해복진을할때면지방과근육은보이지않고, 피부를통해드러난양쪽늑골연이맞닿을것만같은모습을보게된다. 실제복부혈위에자침을하면소화가잘되는사람에게자침할때와는사뭇다른느낌의침감을받게되고이렇게마른사람에게침을놓다가내부장기에손상을입힐수있겠다는걱정에자침의깊이를얕게조정하게된다. 이렇듯환자의안전성과적절한치료를위해서기능성소화불량환자의복벽의두께를알고자하였고, 영상기기를사용하지못하는일반적인한방진료상황에서직접측정하지않더라도복벽의두께를추정할수있는방법을제안하기위해본연구를계획하였다. 이에체중이줄고 BMI가낮아지면흉늑각이감소한다는연구결과에따라 5, 소화불량이오래되고증상이심해지면복벽의두께역시감소하고더불어흉늑각과의상관관계를확인하고자하였다. 그결과상완과양문혈에서의복벽두께는 BMI 와유의한상관관계를보였고, 상완과중완혈에서의복벽두께는이환기간에따라통계적으로유의한차이를보였다. 소화불량증상의정도를평가하는 SQDQ 및 NDI-K 점수와복벽의두께간의상관관계를분석한결과통계적으로유의한결과는없었으나 SQDQ 의식사량의감소와살이빠졌다는항목에대하여통계적으로유의한음의상관관계를보였다. 마지막으로 30명의연구대상자들의흉늑각은평균 67.93±10.73 였고, 복벽의두께와상관관계를분석한결과중완혈의복벽두께와유의한양의상관관계를나타내었다. 위의결과들을통해직접측정하지않고복벽의두께를추정하는데가능성을제시했다고생각한다. 물론아직은한계가있으나, 위의정보들을종합하고, 대조군을비 1009

기능성소화불량환자에서초음파로측정한복부혈위의복벽두께와신체계측량과의상관성연구 롯해더많은환자군을모집한발전된추가연구가이뤄지길기대해본다. Ⅴ. 결론 기능성소화불량 30명을대상으로상완 ( 上腕 CV13), 중완 ( 中脘 CV12), 좌측양문 ( 梁門 ST21) 혈위에서의복벽의두께를측정하여신장, 체중, BMI, 이환기간, SQDQ, NDI-K, 흉늑각과의상관관계를비교한결과다음과같은결론을얻었다. 1. 상완혈에서의복벽의두께는평균 24.66±6.69 mm, 중완혈에서의복벽의두께는평균 21.17±5.83 mm, 양문혈에서의복벽의두께는평균 21.72±5.72 mm 로측정되었고, 상완과중완혈에서의복벽두께는통계적으로유의한차이가있어같은정중선상에서높이에따라복벽의두께가달리측정되는것을확인하였다. 2. 각혈위에서의복벽두께의최소값은상완혈에서는 11.6 mm였고, 중완혈에서는 10.2 mm, 양문혈에서는 9.2 mm가측정되었다. 3. 세혈위에서의복벽두께와 BMI와의상관성을분석한결과상완혈과양문혈에서의복벽두께는 BMI 와양의상관관계를나타내었다. 이에대하여과체중의기준이되는 BMI 수치 23 kg/m 2 이상군과 23 kg/m 2 미만군의평균값을비교한결과양문혈에서통계적으로유의한차이가확인되었다. 4. SQDQ 와 NDI-K 평가도구를통한점수와복벽의두께는유의한상관성이없었다. 다만, 중완과양문혈에서의복벽의두께는 식사량이줄었다, 살이빠졌다 질문에대해서유의한음의상관관계를나타내었다. 5. 중완혈에서의복벽의두께와흉늑각은통계적으로유의한양의상관관계를나타내었다. 참고문헌 1. Lee EH, Hahm KB, Lee JH, Park JJ, Lee DH, Kim SK, et al. Development and validation of a functional dyspepsia-related quality of life(fd-qol) scale in South Korea. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;1:268-74. 2. Stanghellini V, Cogliandro R. Review article: adherence to Rome criteria in therapeutic trials in functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2014 Sep;40(5):435-66. 3. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, Stanghellini V. Functional gastroduodenal disorders. GASTROENTEROLOGY. 2006;130(5):1466-79. 4. Dept. of internal medicine of Spleen System of all the colleges of Korean medicine. Internal Medicine of Spleen System. 2nd ed. Seoul: Koonja Publishing Co; 2009, p. 13-9. 5. Son JY, Kim JS. Diagnostic Values of Tongue Coating Thickness and Sterno-costal Angle in Functional Dyspepsia. J Int Korean Med 2014;35(2):157-74. 6. Oh HW, Lee JW, Kim JS, Song EY, Shin SW, Han GJ, et al. Study on the Development of a Standard Instrument of Diagnosis and Assessment for Spleen Qi Deficiency Pattern. J Korean Med 2014;35(1):157-70. 7. Talley NJ, Haque M, Wyeth JW, Stace NH, Tytgat GN, Stanghellini V et al. Development of a new dyspepsia impact scale: the Nepean Dyspepsia Index. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:225-35. 8. Lee SY, Choi SC, Cho YK, Choi MG. Validation of the Nepean Dyspepsia Index- Korean version. Kor J Neurogastroenterol Mot 2003;9:48. 9. Castillo EJ, Camilleri M, Locke GR Ⅲ, Burton 1010

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