= 증례보고 = 침술에의한안구천공과시야장애 1 예 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 9 호 J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(9):1475-1479 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.9.1475 강현승 이동규 임수진 김형은 권오웅 누네안과병원 목적 : 침술에의한안구천공및선형망막찢김에서다초점국소망막전위도상정상망막기능을보이나시야장애가지속된증례를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례요약 : 42 세여자가안와주변부에침을맞은후우안시력저하가발생하였고, 소량의유리체출혈및후극부망막찢김진단하에장벽레이저광응고술을시행받았다. 3 개월후, 시력저하및변형시악화되었고안저검사상선형의망막찢김과레이저반흔, 황반부에망막끌림을동반한망막전막이관찰되었다. 빛간섭단층촬영에서망막신경섬유조직을포함한전층망막찢김이관찰되었다. 다초점국소망막전위도는정상소견을보였으나자동시야검사상이측시야결손이관찰되었다. 망막전막제거술을시행하여교정시력이 1.0 으로회복되었고변형시도일부호전되었으나, 시야결손은지속되었다. 결론 : 주사침에의한안구천공은주로외상에의해발생하며흔하지않은합병증으로, 그에대한다양한안과검사를보고한경우는드물다. 국내에서는아직보고된바없는침술에의한안구천공및망막찢김에서정상망막기능을보임과동시에망막신경섬유의절단에의한시야장애가지속된증례를경험하였기에이를보고하는바이다. < 대한안과학회지 2013;54(9):1475-1479> 각나라및인종에따른안질환에서의보완대체의학이용율에대한학술조사및체계적고찰은아직이루어진바없지만, 미국에서 3차병원에내원하는녹내장환자중 5% 가보완대체의학의도움을받고있으며, 그중한방침술이 2% 를차지한다고보고하였다. 1,2 최근침술이안질환에서자율신경계와면역계를조절하면서치료효과를보인다는연구들이발표됨에따라안과영역에서도건성안, 안검경련, 녹내장, 약시등에서침술의이용율이점차증가하고있는추세이다. 3-8 또한안과영역내에서도근원추내마취및눈둘레마취시주사바늘에의한안구천공의발생빈도는 2,000-12,000예중에 1예의비율로, 근시안에서는 140예중에 1예로위험성이증가한다. 9 저자들은아직국내보고가없는침구술에의해발생한안구천공및선형망막찢김을보고하고, 다초점국소망막전위도상정상망막기능을보이나시야장애가지속된 1예를경험하여이를보고하고자한다. Received: 2013. 1. 4. Revised: 2013. 4. 8. Accepted: 2013. 6. 25. Address reprint requests to Oh Woong Kwon, MD, PhD Nune Eye Hospital, #404 Seolleung-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-841, Korea Tel: 82-2-2086-7766, Fax: 82-2-2086-7894 E-mail: owkwon0301@yuhs.ac * This study was presented as a poster at the 108th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2012. 증례보고 6년전양안굴절교정수술외특이과거력없는 42세여자환자가안검경련으로무허가침술소에서안와주변부에침을맞은후발생한우안시력저하및통증을주소로내원하였다. 내원당시우안의교정시력은 0.08, 안압은 15 mmhg 였다. 초음파검사상극소량의유리체출혈이관찰되었고혈관궁내를가로지르는선형의망막찢김이중심와에서 1/2 DD 이측으로근접해있었다. 장벽레이저광응고술을시행받고 3개월후우안변형시와지속되는시력저하를주소로다시내원하였을때우안교정시력은 0.9, 안압은 14 mmhg 로측정되었다. 안저검사상침으로인한직접적인외상으로보이는선상의망막찢김과레이저반흔이후극부에서관찰되었고, 망막주름을동반한망막전막이관찰되었다 (Fig. 1A). 빛간섭단층촬영 (Spectralis HRA SD-OCT; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) 에서는망막신경섬유층을포함한선형의전층망막찢김을확인할수있었다 (Fig. 1C). 다초점국소망막전위도검사에서정상소견을보였고, 자동시야검사상우안이측시야결손이관찰되었다 (Fig. 1B, 3). 25-gauge 유리체절제술과망막전막및내경계막제거술을시행하였으며, 수술후우안교정시력은 1.0, 안압은 10 mmhg 로측정되었고변형시도일부호전되었다. 안저검사및빛간섭단층촬영에서망막전막의소실이관찰되었으나자동시야검사상우안이측시야결손은지속되었다 (Fig. 2A-C). 1475
- 대한안과학회지 2013년 제 54 권 제 9 호 - A B C Figure 1. Preoperative examination. (A) At initial presentation, fundus photograph revealed distortion of blood vessels, marked retinal wrinkling and striae with epiretinal membrane. (B) Humphrey automated perimetry demonstrated atypical temporal hemianopsia of the right eye. (C) Spectralis Domain Optical Coherence Tomography (SD-OCT) showed retinal nerve fiber layer defect with a full-thickness posterior wall hole as well as epiretinal membrane and macular pucker. 고 로 예방에 주의를 기울여야 한다.4 찰 침구술에 의한 안구천공에 대해 보고된 증례로, 국외에 11 안구천공은 주로 외상에 의해서 발생하는 것으로 알려져 서는 Fielden et al 이 녹내장 치료를 위해 침술 치료 도 있으며, 이외에도 백내장수술, 섬유주절제술, 전방인공수정 중 발생한 안구천공을 23-gauge 유리체절제술과 눈속 레 체 삽입술 등과 같은 안내수술을 위한 구후마취의 합병증으 이저 광응고술 및 액체공기-가스교환술을 통해 치료함으 10 로도 생길 수가 있다. 주사침으로 인해 안구천공이 발생하 로써 시력과 망막열상을 안정화 시켰다고 보고하였다. 최 게 되면 해당부위 망막찢김, 시야장애, 저안압증, 망막 적반 근 건성안을 비롯하여 많은 안과적 질환에서 침구술이 시 사 감소, 유리체출혈 등이 발생하게 되어 시력저하가 유발되 행되고 있고, 침을 놓는 부위가 안와연에 밀접하게 맞닿아 4 며 영구적인 시력 손상이 생길 수도 있다. 본 증례와 같이 있어 안구천공을 포함한 합병증의 발생률이 증가할 가능 망막열상만 있거나 유리체출혈이 적으면 레이저치료나 냉동 성이 높다. 침구술을 눈 및 안와 주변부에서 시행할 시 안 치료를 하며 때로는 경과관찰만 한다. 수술하지 않은 유리체 구천공에 따른 시력상실 가능성이 높기 때문에 시술 후 면 출혈은 증식유리체망막병증, 망막박리로 진행할 수 있으며, 밀히 관찰하고 추후에 발생할 수 있는 합병증에 대해 주의 공막천공에 대한 처치는 복잡하고 수주의 기간이 요구되므 해야 할 것이다. 1476
- 강현승 외 : 침술에 의한 안구천공과 시야장애 - A B C Figure 2. Postoperative examination. (A) Fundus photograph reveals improved distortions after the operation and yet remained retinal tear. (B) On visual field test, temporal hemianopsia remains the same. (C) Spectralis Domain Optical Coherence Tomography (SD-OCT) reveals persistent retinal nerve fiber disconnection with the epiretinal membrane removed. 본 증례를 정리해보면, 주사침이 안구를 뚫을 때 중심와를 황반을 벗어나 시신경 주위까지 후유리체막을 제거하였을 비껴가면서 시력의 저하는 미미했으나 레이저 치료 후 회 때 이러한 시야장애가 발생할 가능성이 높다고 보고하였 복 과정 중에 망막전막이 발생하였고 변형시까지 초래되었 다. 본 증례에서 발생한 시야장애 또한 망막신경섬유층의 다. 수술 후 시력은 외상 전 시력으로 회복되었으며 변형시 물리적 절단에 의한 것으로 추정되며, 그 정확한 기전에 대 도 일부 호전되었다. 망막 기능도 정상이었으나 망막신경 해서는 앞으로 많은 연구가 필요하다. 섬유층의 절단에 의한 시야장애는 지속되었다. 본 증례에 본 증례에서 안저 검사상 변형시의 원인으로 의심할 수 서처럼 외상으로 인한 전층 망막찢김이 있을 때 망막 기능 있는 황반부 영역의 망막전막과 중심와를 비껴간 선형의 은 정상이나 시야 손상만을 보이는 사례는 보고된 바 없다. 망막찢김이 후극부에서 관찰되었다. 그 외 색각 및 형광안 하지만 유사한 예로 황반원공 수술 후 망막기능은 정상적 저촬영, 망막전위도는 정상소견을 보였으며, 빛간섭단층촬 으로 유지되면서 시야장애가 발생했던 사례가 보고되어 있 영에서 망막신경섬유층의 절단이 시야장애의 원인을 설명 12 다. Oh et al 은 황반원공 수술 후 나타나는 시야장애의 원 해주고 있다. 국내에서는 아직 보고된 바 없는 침술에 의한 인은 기존에 생각되어왔던 허혈적 원인이 아닌 망막신경섬 안구천공 및 망막찢김에서 이차적으로 발생한 망막전막에 유층에 직접적인 물리적 손상이 가해져서 발생한다고 주장 의한 변형시를 유리체절제술로 성공적으로 치료하였고, 정 하였다. 또한 Cullinane and Cleary13은 황반원공 수술시 상 망막기능을 보임과 동시에 망막신경섬유층 절단에 의한 1477
- 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 9 호 - Amplitudes P1(b) Orientation: vertically mirrored Amplitudes P1(b) Orientation: vertically mirrored Figure 3. Multifocal Electroretinography (Mf-ERG). Neither the trace array nor three-dimensional response density plot demonstrates any retinal dysfunction corresponding to the region of field defect. 시야장애가지속된증례를경험하였기에이를보고하는바이다. REFERENCES 1) Rhee DJ, Katz LJ, Spaeth GL, Myers JS. Complementary and alternative medicine for glaucoma. Surv Ophthalmol 2001;46:43-55. 2) Rhee DJ, Spaeth GL, Myers JS, et al. Prevalence of the use of complementary and alternative medicine for glaucoma. Ophthalmology 2002;109:438-43. 3) Kavoussi B, Ross BE. The neuroimmune basis of anti-inflammatory acupuncture. Integr Cancer Ther 2007;6:251-7. 4) Bäcker M, Grossman P, Schneider J, et al. Acupuncture in migraine: investigation of autonomic effects. Clin J Pain 2008;24:106-15. 5) Uchida S, Hotta H. Acupuncture affects regional blood flow in various organs. Evid Based Complement Alternat Med 2008;5:145-51. 6) Calonge M. The treatment of dry eye. Surv Ophthalmol 2001; 45:S227-39. 7) O'Brien K. Complementary and alternative medicine: the move into mainstream health care. Clin Exp Optom 2004;87:110-20. 8) Smith JR, Spurrier NJ, Martin JT, Rosenbaum JT. Prevalent use of complementary and alternative medicine by patients with inflammatory eye disease. Ocul Immunol Inflamm 2004;12:203-14. 9) Patel BC, Clinch TE, Burns TA, et al. Prospective evaluation of topical versus retrobulbar anesthesia: a converting surgeon's experience. J Cataract Refract Surg 1998;24:853-60. 10) Schrader WF, Schargus M, Schneider E, Josifova T. Risks and sequelae of scleral perforation during peribulbar or retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg 2010;36:885-9. 11) Fielden M, Hall R, Kherani F, et al. Ocular perforation by an acupuncture needle. Can J Ophthalmol 2011;46:94-5. 12) Oh KT, Boldt HC, Maturi RK, et al. Evaluation of patients with visual field defects following macular hole surgery using multifocal electroretinography. Retina 2000;20:238-43. 13) Cullinane AB, Cleary PE. Prevention of visual field defects after macular hole surgery. Br J Ophthalmol 2000;84:372-7. 1478
- 강현승외 : 침술에의한안구천공과시야장애 - =ABSTRACT= Ocular Perforation and Visual Field Defect Caused by an Acupuncture Needle: a Case Report Hyunseung Kang, MD, Dong Kyu Lee, MD, Su Jin Lim, MD, Hyoung Eun Kim, MD, Oh Woong Kwon, MD, PhD Nune Eye Hospital, Seoul, Korea Purpose: To report a case of globe perforation and linear retinal tear after periocular acupuncture therapy which resulted in persistent temporal field defect with normal retinal function evidenced by multifocal electroretinogram (MERG). Case summary: A 42-year-old female presented with decreased visual acuity and pain in her right eye after a periocular acupuncture therapy for blepharospasm. At initial presentation, the best corrected visual acuity (BCVA) was 0.08 in the injured eye and the intraocular pressure was 15 mmhg. Ultrasonography showed minimal vitreous hemorrhage and fundus examination revealed a linear retinal tear in the posterior pole sparing the macula. Consequently, barrier laser photocoagulation was performed around the lesion. The patient suffered from metamorphopsia and persistent decreased visual acuity even after 3 months. On fundus examination, epiretinal membrane with macular pucker was observed on the macula. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) revealed retinal nerve fiber layer defect with a full-thickness posterior wall tear. Multifocal electroretinogram showed normal retinal function; however, Humphrey visual field test demonstrated field defect corresponding to the injury. A 25-gauge pars plana vitrectomy was performed with membranectomy and ILM peeling. One month postoperatively, improvement in BCVA and metamorphopsia was achieved; however, the scotomata remained unchanged. Conclusions: Ocular perforation or retinal tear caused by an acupuncture needle is a rare condition that has not been reported previously in Korea. Furthermore, no case of traumatic visual field defect with preserved retinal function has been reported elsewhere. Hence, the authors present a case of isolated visual field defect without retinal dysfunction following full-thickness retinal tear caused by an acupuncture needle. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(9):1475-1479 Key Words: Acupuncture, Globe perforation, MERG, Ocular perforation, Visual field defect Address reprint requests to Oh Woong Kwon, MD, PhD Nune Eye Hospital #404 Seolleung-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-841, Korea Tel: 82-2-2086-7766, Fax: 82-2-2086-7894, E-mail: owkwon0301@yuhs.ac 1479