화상 ( Burn )
* 피부의기능 ; 감각장기역할 ; 생존에필수적인수액을보존 ; 감염과외상으로부터보호역할
Types of Burns ; thermal( 열 ), electric( 전기 ), radiant( 방사선 ), and chemical( 화학 ) burns. ; 화염화상 화재에의해피부가직접적으로손상, 화기를흡입하여기도나폐실질에손상 ; 열탕화상 끊은물에의하여조직이손상 ; 접촉화상 뜨거운물체 ( 주전자, 난로, 그릇, 온돌바닥 )
* 화상의종류 1. 열화상 ; 화상으로인한손상정도는환자의피부로전달된에너지양과비례한다. ; 에너지의양은 - 온도 - 열에너지의농축정도 - 접촉시간에좌우된다.
2. 전기화상 ; 전류에의한열화상은에너지유입부와유출부사이를지나가면서열손상을유발한다. ; 심장전기계통에장애를일으켜심박동이없어지는심실세동을일으킨다.( 처음 24시간심전도감시를시행 ) ; 전류가상당시간지속 -> 호흡근육을마비호흡정지, 무산소증, 저산소혈증, 사망
; 전기화상은수분이많은조직에심한손상을유발함. ; 화상면적이적더라도하부의근육, 신경, 혈관손상이심할수있으므로반드시입원치료가필요함. ; 일시적인의식소실에의한추락사고동반
3. 화학화상 ; 세포막의성상을변성시켜서세포를파괴한다. ; 열화상과는달리조직내부를침범하지않는다. ; 산성, 알칼리성물질혹은석유화합물 ; 알칼리에의한손상이산성물질에의한손상보다더욱심한경우가많다. 알칼리성물질이조직에보다깊숙이침투하기때문.
화상의정도 (Burn Depth) 1. 1 도화상 ; 표피만을침범한화상 (involve only the epidermal layer of skin) ; 부종, 통증, 홍반 ; 소수포 (blister) 는생기지않는다. ; 수일이내 (7일) 특별한후유증없이치유된다. ; sunburn (ultraviolet light)
2. 2 도화상 ; 약간더깊이열에너지가진피내로전달되어조직을더많이파괴하는화상. ; 1도화상에서와마찬가지로통증, 붉은발적, 부종이발생. ; 1도화상과달리물집 ( 수포 ) 이생긴다. ; 진피는건전하여대개는완전한재생치유가된다.
A. 표재성 ; 표피와얕은진피를침범 : 붉은피부, 통증, 소수포 ; 대개는흉터없이 2-3주내낫는다. B. 심층성 ; 피부색 (exposed dermis) 노랗거나흰색 ; 물집은 thick walled로종종터져있다. ; 3-6주 (2 months) 정도되야나으며, 추후에위축등의합병증이발생하기쉽다.
3. 3 도화상 (= 전층화상 ) ; 표피와진피의전층이파괴되는경우 ; 조직의재생이안되므로피부이식을필요로한다. ; 말초신경이파괴되어감각이없다.(painless) ; white or leathery appearance ( 피부색이하얗게되거나그을려서검게됨 ) ; 혈관, 신경, 근막, 근육, 뼈등을침범한경우 ; eschar( 가피 ) 형성.
* 화상깊이에따른특징 1 도화상 2 도화상 3 도화상 원인태양열, 반사경 뜨거운액체, 화염, 불빛 화학약품, 전기, 화염, 가열된금속 피부색 빨간색 반점이있는 빨간색 흰색, 반흔, 투명, 양피지모양 피부 건조, 물집이없다. 물집이있다. 건조, 혈전으로막힌혈관 감각통증통증통증이없다. 치유 3-6 일 2-4 주, 깊이가진행 피부이식이필요
Q) 몇도화상인가?
Q) 몇도화상인가?
Q) 몇도화상인가?
* 화상범위측정 : 9 의법칙 (Rule of nines) 얼굴과목전체, 흉부전면및후면, 복부전면및후면, 양하지각각의전-후면, 양쪽상지, 나머지는외부생식기 1%.
성인 영아 두부 9% 18% 상지 ( 양측 ) 9%(18%) 9%( 총 18%) 몸통전면 18% 18% 몸통후면 18% 18% 하지 ( 양측 ) 18%( 총 36%) 13.5%( 총 27%) 회음부 1% 1% * The area of a patient s palm represents approximately 1% of the BSA.
* 전신후유증 1. 저체온증 (hypothermia) 2. 순환혈류량감소 (circulatory volume decrease)
3. 가피형성 (eschar formation) ; 화상이피부세포를파괴하여단단하고가죽같이변성된피부 ; 상처부위의피부가딱딱하게조직을조이면혈류장애가발생. 4. 감염 (infection ) 및전해질불균형
연기흡입 (Smoke Inhalation) ; 화재현장에서죽는사람의많은수가피부화상으로인해사망하는것이아니라, smoke inhalation으로죽는다. ; 기도열화상
; 목이쉰것같은경미한증상이있다가갑자기신속하게호흡부전증으로진행되어기도의완전폐쇄와호흡정지를유발할수있어미리기도를평가하고확보하는것이무엇보다도중요하다. Facial Involvement
* 기도열화상을의심해야할경우 1. Facial burn( 안면화상 ) 2. Singed nasal hair( 콧털이탄경우 ) 3. Soot in the mouth or nose ( 입이나코안에검댕이있는경우 ) 4. Carbonaceous sputum( 탄것같은가래 ) 5. Expiratory wheezing( 호기시천명음 ) 6. Hoarseness ( 쉰목소리 ) Cf. 한정된공간에서화상을입거나의식없는환자가화상을입을때는 흡입손상의더욱자주발생한다.
* 기관내삽관의적응증 ; 안면부나구강주위의전층화상 (full thickness burns of the face or perioral region) ; 목을둘러싼화상 (circumferential neck burn) ; 급성호흡곤란 (acute respiratory distress) ; 점점목이쉬어가거나, 숨이가빠지는경우 (progressive hoarseness or air hunger) ; 호흡저하혹은의식의변화 (respiratory depression or altered mental status) ; 내시경소견상성대부위의염증및부종 (supraglottic edema & inflammation on bronchoscopy)
; 기도화상환자를현장에서기관내삽관하는것이어렵기는하지만, 부종이진행되면점차기관내경이좁아지므로빨리기관내삽관을하는것이좋다. ; 병원에도착할때까지기관내삽관을지연하다가기관내삽관이불가능할정도로기관부종이심해질수있다. ; 현장에서기관내삽관을해야한다는판단이서거나지도의사의지시가있으면조심스럽고신속하게시행한다.
* 독성흡입 ; 각종합성수지와플라스틱이불에타면서독성물질이배출 ; 독성흡입은 tissue asphyxiant( 조직질식제 ) pulmonary irritant( 폐자극물질 ) systemic toxin의세 group으로나뉜다. ; Carbon monoxide와 Cyanide가대표적인 tissue asphysiant
; 흡입화상에의한일산화탄소중독은밀폐된공간에서화재를당한환자에서발생가능성이높다. ; 화자의의식이명료하지않거나, 구토및심한두통을나타내거나, 피부색이선홍색인경우는반드시의심. ; 산소보다결합력이 240배높음 ; 일산화탄소중독이의심되면 100% 산소를투여. ; 일산화탄소의반감기는실내공기 ( 산소분압 21%) 에서 250분, 100% 산소투여시는 40분.
* 병원전처치의원칙 1. 화상의진행방지 2. 기도확보 3. 초기수액처치 4. 통증완화 5. 상처보호 6. 적절한병원으로이송
화상환자의처치 - 기도의개방및유지 ( 전문기도유지도고려한다.) - 흡입화상의경우후두부종의위험성이있기때문에초기에기관삽관을고려하고또한초기기관삽관을위해진정제의투여를고려한다. - 화상의진행을막기위해손상부위를식혀주고추가손상을방지 - 산소를공급해주고필요시환기보조 - 감염방지를위해상처부위를소독된거즈로드레싱함
- 저체액성쇼크로의발전을감시하고쇼크에대한예방과처치를한다. - 저체온증에대한처치 - 정맥로를확보한다. - 심전도를감시한다. - 진통제의투여를고려한다. - 동반된손상에대한처치를한다.
* 현장조사 ; 구조요원과환자의안전을위해현장을완벽하게조사해야함. ; 누워있는환자의뒷면도확인한다. ; 일단화재현장으로부터구출하고불타고있는의복은모두제거해야한다. ; 나머지의복은 primary ABC survey를확인하고처치한후제거한다.( 구조자도주의 ) ; 반지, 보석등은열을보유하여지속적을화상을일으킬수있어제거해야한다. ; 벨트, 반지등은화상부위가부으면서압박대 (tourniquette) 처럼작용할수있어제거해야한다.
* 일차평가 ; 동반손상이있는지, 척수손상이있는지를확인하면서시작하며반드시환자의경추를보호해야한다. ; 다음에는기도확보를확인한다. ; 초기기도확인중에열손상이나흡인손상이있는지확인. ; 호흡기증상이있는모든환자는긴급한응급환자일가능성이크므로즉시이송하면서처치한다. ; 고농도산소투여를하며기관내삽관을준비한다. ; 환자의의식과반응성을평가하면서온몸을관찰한다.
* 이차평가 ; 머리끝부터발끝까지전신을자세히검사해야하는데 이때고려해야할사항 1. 화상의범위 2. 화상의깊이 3. 화상부위 얼굴 손, 발 관절부위 4. 화상의형태 원통형화상 Rule of 9 를이용 통증유무를이용 호흡기화상의우려, 얼굴의반흔 손, 발의기능장애 관절구축으로인한기능장애 호흡장애, 말단부위로의혈류장애 5. 특별한환자군 ( 소아, 노인, 기존질환, 다른부상동반 ) 위와같은경우에는우선처치순위를두어야한다.
* 화상전문센터에서치료해야되는화상기준 1. 체표면적중 15% 이상입은 2도화상 2. 체표면적중 5% 이상의 3도화상 3. 얼굴, 손, 발, 회음부위, 관절등의 2, 3도화상 4. 고압전기화상 ( 번개손상 ) 5. 흡입화상 6. 피부조직의손상이진행되는화학손상 7. 다른심각한손상과동반된화상 ( 연부조직의손상, 골절 ) 8. 심질환, 호흡기질환, 당뇨병등전신적인질병이있는환자
* 국소적이고경미한화상 ; 체표면적 10% 미만에해당하는부위의경미한화상에 대해서는국소냉각으로치료한다. 섭씨 1-5 도의물에 30 분정도담군다.
* 국소냉각시주의할점 ; Cooling은화상을입은후 30분이상지연되게되면별효과가없기때문에가능한빨리실시해야한다. ; 넓은부위에대한장시간의 cooling은저체온증을유발할수있으므로주의하여야한다. ; Cooling을위해얼음을직접화상부위에대주면오히려동상으로인해조직손상이심해진다.
* 중증이거나심한화상 ; 부분층화상이체표면적의 30% 이상이거나전층화상의 5% 이상이면멸균된마른거즈로치료한다. ; 내경이큰혈관주사침을이용해정맥주사통로를확보하여생리식염수나링거액 1리터를주사한다. $$ 수액량계산 ; Parkland formula - 첫 24시간동안주입할 fluid는 LR solution ; 4mL * kg * % BSA burned - 계산된양의절반은첫 8시간동안, 나머지절반은다음 16시간동안주입한다. - 이때 % BSA는 2도와 3도화상부위만포함.
* Escharotomy( 가피절개술 ) ; 전층화상으로인해사지의혈류장애가발생하는경우시행 ; 즉, 화상원위부의맥박이없어지거나조직의구획압이 30-40mmHg를넘어서는경우에시행함.
* 전기화상 ( 번개포함 ) 가. 평가 현장에접근하기전에현장의안전성을확인한다. 필요시환자에접근하기전에전원차단등을관계기관에요청한다. 전기화상에서피부손상의정도는전류의세기와노출된시간과관련이있다. 전기손상시는심장부정맥이주로나타난다. ( hand to foot, hand to toe )
전기화상의가능성이있는환자의평가 - 손상이항상외부로나타나는것은아니기때문에완전한환자평가를실시한다. ( 피부에는약간의화상이나타나더라도신체내부적으로는치명적일수있다.) - 척추나척수 (Spinal Cord) 의손상을확인하기위해근육의운동기능을확인 - 입구와출구의손상을확인한다. - 사지의골절에대해확인한다.
높은고압에서는몸의가장빠른거리로흐른다. 전기손상의합병증으로호흡계근육의강직 (Spasm) 으로인한호흡곤란, 저산소증이있다.(hand to hand) 번개에의한손상은그을리고갈지자 ( 之 ) 형태를띤다. 번개에의한손상의합병증 - 호흡 / 심장의정지 - 근육의수축, 골절, 탈구 - 척수 (Spinal Cord) 손상 - 조직의괴사 - 내부출혈
나. 처치 전기화상의일반적인처치로는화상의처치에준하여실시하고필요한경우환자를고정시킨다. 번개에의한손상의처치 ( the dead should be treated first ) - 기도의개방및유지 ( 경추의보호 ) - 산소공급및필요시환기보조 - 상처의치료 - 환자의고정
모든전기에감전된환자는병원의정밀진단을받아야한다. 전기나번개에노출된환자는심부정맥을위해최소한 24시간이상심전도를감시하여야한다. 화상에의해저체액성쇼크가일어날수있다. 이것은세포나혈관의손상에의해체액이손실되고, 부종 (Edema) 이나물집등으로체액이빠져나가기때문이다.
화학화상 (Chemical Burn)
; 화학화상은강산이나강알칼리에의해발생하는것이가장많다. ; 비슷한양과접촉방법에의해발생했다면, 알칼리가더심한 조직손상을일으킨다.
; 화학화상처치중에는구조대원을포함한주변의다른사람이그화학물질에의해손상을입지않도록주의하는것이매우중요하다. ; 화학물질이묻었다고생각되는의복은모두제거하여현장에서멀리치워서잘보관하였다가안전하게제거하여다른사람이피해를입지않도록해야한다. ; 항상장갑을끼고처치하고공기중에분산되어있는독성먼지와연무로인해구조자자신과환자에게피해가없도록보호장치를하여야한다.
* General Approach ; 대부분의경우에있어서물로세척하는것이주된초기치료 ; 중화제를찾는동안물이나생리식염수로세척하는것이지연되어서는안되고, 현장에서즉시세척을시작해야한다. ; 일반적으로조기에세척을실시할수록예후가좋다 세척을너무세게하면화학물질이조직으로침투하거나, 주위사람에게튈수있다. 따라서, 세척은 gentle flow로해야한다.
; 눈의화학화상은많은양의물을사용하여씻어낸다. ; 알칼리에의한화상은매우위험하여 15분이상, 산에의한화상은 5분이상씻어야한다. ; 이때이송을지연시키지말고병원으로옮기면서계속씻어야한다.(at the scene, in transport, at the hospital) ; 절대로중화제나해독제를사용하지않는다.