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일후 조
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1 대한화상학회지제 14 권제 1 호 16 Journal of Korean Burn Society Vol. 14, No. 1, 16-20, 2011 화상및화상후반흔구축에서두꺼운무세포동종진피 (Allocover R ) 의임상적유용성 권주용ㆍ은석찬ㆍ백롱민 서울대학교의과대학성형외과학교실 Effectiveness of Thick Acellular Dermal Matrix (Allocover R ) in Burn and Burn Scar Contracture Juyong Kwon, M.D., Seok Chan Eun, M.D. and Rong Min Baek, M.D. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To treat burn and burn scar contracture, many types of dermal substitutes have been manufactured and used recently. Allogenic dermis is known to have best cellular affinity to the host, but it is the thinnest product among artificial dermis. Processed thick allogenic dermis (Allocover R ) has been developed and applied to overcome the problems of preexisting materials as a permanent dermal substitute. Methods: From June 2007 to May 2009, we have grafted thick acellular human dermal allograft with thin split-thickness skin graft on burn wound and burn scar contracture of feet and legs in 14 patients who had hypertrophic scar, joint contracture and various skin defect areas. Intraoperatively, we fixed spilt thickness skin graft to artificial dermis with suture fixation for avoiding the mobilization between them. Results: Thirteen patients out of 14 patients had no problem. One patient underwent partial skin loss and secondary healing process. During the 18 months of follow up period, no contracture recurrence or skin loss was observed. Conclusion: The thick acellular human dermal allograft (Allocover R ) could be very useful in the management of skin loss and burn scar contractures. Its vascularization has occurred fast enough that wounds can be covered in an adequate layer of dermal augmentation with minimal contracture and good cosmetic results. (J Korean Burn Soc 2011;14:16-20) Key Words: Burn scar contracture, Allogenic dermis, Skin graft 책임저자 : 은석찬, 경기도성남시분당구구미동 , 분당서울대학교병원성형외과 Tel: , Fax: sceun@snubh.org 서론각종사고로인한화상과이로인한구축성반흔이발생하고있다. 최근조직공학의발달과더불어수술시반흔을줄이고미용적, 기능적측면을향상시키기위해많은종류의진피대체물들이개발되어사용되고있다. 일반적으로화상에사용되는가장기본적인수술인피부이식수술의경우부분층피부이식술 (split-thickness skin graft) 과전층피부이식술 (full-thickness skin graft) 로나눌수있는데, 부분층피부이식술의경우전층피부이식술에비해기능적으로술후반흔구축이잘온다는점과미용적측면이취약하다는단점이있다 1). 따라서이를최소화하기위해서는이식편의두께를두껍게해야하겠지만, 이식편공여부의상피재생에지장을초래하고비후성반흔등의부작용을초래할수있기때문에한계가있다. 따라서부분층피부이식술은공여부의비후성반흔이발생하지않을정도로취대한두껍게채취하는것이가장이상적이라할것이다. 공여부가제한되어있다는절대적인단점을가지고있는전층피부이식술만큼의효과는아닐지라도인공진피대체물을통해부분층피부이식술의한계를극복하려는시도가많이있어왔다. 최근송아지진피로부터효소처리하여항원결정기가제거된 athelocollagen을기본으로만들어진진피대체물질은일차이식후육아조직이형성된 2 내지 3주후에이차로피부이식술을시행하는절차를거치게되는데이는기본적으로골조직이나건이노출된부위에주로사용한다 2,3). 일반적인무세포동종진피 (Acellular Dermal Matrix) 는사체로부터기증된피부로만들어진제품으로, 표피를제거시킨진피에서세포를제거한후조직의온도를대략영하 40도정도로내린상태에서기압을낮추어줌으로써조직내수분이고체상태에서액체상태를거치지않은채바로기체상태로변해제거되고조직의손상을최소화하면서생화학적, 구조적골격은유지하게되는동결건조 (freeze dry) 과정을통해생산된다. 이러한무세포동종진피

권주용등 : 동종진피를이용한화상치료 17 는면역학적으로안정되어있고, 유연하고조작이쉬우며사용하기간편하고수혜부조직과의친화성이좋아거부반응이나부작용없이인공진피내로섬유세포및신생혈관이빠르게자라들어가연부조직을돋우어주는데유용하다는공통된특성을가지고있으나제조회사마다두께에있어서는큰차이를보이고있다 3-5).

012인치의두께로떼어내이식을시행하였다. Allocover R 이식시에는안정을위하여 4 5 cm 간격으로몇개의부위만봉합고정하였고자가피부이식시에피부와 Allocover R 그리고수혜부피부를외과용스태플러나봉합사로차례로떠서봉합하였다.

2 권주용등 : 동종진피를이용한화상치료 17 는면역학적으로안정되어있고, 유연하고조작이쉬우며사용하기간편하고수혜부조직과의친화성이좋아거부반응이나부작용없이인공진피내로섬유세포및신생혈관이빠르게자라들어가연부조직을돋우어주는데유용하다는공통된특성을가지고있으나제조회사마다두께에있어서는큰차이를보이고있다 3-5). 이동종진피는진피를대체하는제품이기때문에생착이될수있다면두꺼울수록유리하고, 대신얇다면생착되기는쉬우나그효과가미미할것이다. 저자들은기존의제품에비해서 0.9 mm로두꺼운특성을가지고있는 Allocover R (Hans Biomed Corporation, Seoul, Korea) 를이용해서화상, 화상후발생한반흔구축을교정한결과를보고하고자한다. 여 0.012인치의두께로떼어내이식을시행하였다. Allocover R 이식시에는안정을위하여 4 5 cm 간격으로몇개의부위만봉합고정하였고자가피부이식시에피부와 Allocover R 그리고수혜부피부를외과용스태플러나봉합사로차례로떠서봉합하였다. 모든봉합이끝난후주사기를이용하여이식한진피아래층의혈종을 2 3회세척한다음경우에따라서 tie-over dressing을시행하였고관절부위는 splint를대서일주일에서열흘간움직이지못하게하였다. Tie-over dressing을시행한경우는 5일째첫드레싱을시행하였고, 그외의경우는술후 2일째부터드레싱을하였고 2일간격으로교환하였으며, 10 14일사이에모두발사하였다. 대상및방법 결 과 1. 대상본병원에서 2007년 6월부터 2009년 5월까지화상과화상으로인한구축성반흔에대해서 Allocover R 를이용하여수술을시행한 14명의환자들을대상으로하였다. 환자의나이분포는 6살부터 70살까지였고 ( 평균 38.2세 ), 남자가 10 명, 여자가 4명이었다. 술후추적관찰은 18개월에서 22개월까지시행하였다. 2. 방법수술방법은먼저화상부위를변연절제를하고전기소작술및에피네프린을적신거즈를사용하여지혈한다음 Allocover R 생리식염수에최소한 10분이상담가서재수화시킨후결손부위에맞게잘라진피부위를채우고이어서부분층식피를허벅지외측면에서 dermatome을이용하 이번연구에참여한환자에서 Allocover R 는수술후 5일째처음 dressing을제거하였을때비교적잘고정되어있었고, 수술후 2주경대부분잘생착되어있었다. 1예에서부분적으로소실된소견을보였는데이는수혜부의혈종발생으로인하였으며, 통상적인 1 2주간의 foam 등의드레싱을통해이차적인창상치유 (secondary healing) 를도모하였다. 18개월이상의추적관찰결과반흔구축의재발이나피부결손등의합병증은관찰되지않았다. 1. 증례 1) 증례 1 6세남자환아로 1년전 3도화상으로부분층피부이식을시행받은과거력이있었다. 관절부위에비후성반흔구축 Fig. 1. Case 1. (Left) A 6 year-old boy who has a burn scar contracture on the right ankle dorsum after third degree burn. (Right) Postoperative 14 months view shows good skin contouring and no signs of joint contracture.

18 대한화상학회지 Vol. 14, No. 1, 2011 Fig. 2. Case 2. A 21 year-old woman who had third degree burn about 7 years ago.

(Right) Postoperative 16 months view shows release of burn scar contracture and excellent external contouring. Fig. 3. Case 3.

(Center) Allocover was placed over exposed tendon and split-thickness skin was grafted. (Right) Postoperative 18 months view shows well grafted skin over the tendon.

14개월의 추적관찰 결과 안정된 10세 여자 환자로 우측 족부의 3도 접촉열화상을 주소로 모습을 유지하고 있었으며 더 이상의 관절구축이 발생하지 내원하였다.

수술 시 주변 괴 2) 증례 2 사조직을 제거하고 크기에 맞게 Allocover 재단하여 붙인 약 21세 여자환자로 7년 전 좌측 족배부에 3도 화상을 입 후 자가피부를 0.012인치의 두께로 떼어내 이식하였다(Fig. 은 후에 화상구축반흔을 주소로 내원하였다. 환자는 발목 3).

3 18 대한화상학회지 Vol. 14, No. 1, 2011 Fig. 2. Case 2. A 21 year-old woman who had third degree burn about 7 years ago. (Left) Irregular hypertrophic scar and scar contracture developed on foot dorsum. (Right) Postoperative 16 months view shows release of burn scar contracture and excellent external contouring. Fig. 3. Case 3. (Left) A 10 year-old girl was injured by third degree contact burn and abductor hallucis longus tendon was exposed with 4 10 cm sized skin defect. (Center) Allocover was placed over exposed tendon and split-thickness skin was grafted. (Right) Postoperative 18 months view shows well grafted skin over the tendon. 이 형성되어 있었고 족관절의 운동이 제한적이었다(Fig. 1). 않았다(Fig. 2). 반흔을 제거하고 4 8 cm 크기 Allocover 를 붙인 다음 자 3) 증례 3 가피부이식을 시행하였다. 14개월의 추적관찰 결과 안정된 10세 여자 환자로 우측 족부의 3도 접촉열화상을 주소로 모습을 유지하고 있었으며 더 이상의 관절구축이 발생하지 내원하였다. 진찰 결과 4 10 cm 크기의 피부 및 연부조직 않고 보행이 자유로워 소아에서 커다란 합병증 없이 관절구 결손과 함께 긴엄지벌림근(abductor hallucis longus) 건이 축 성형술에 효과적으로 사용할 수 있음을 나타냈다(Fig. 1). 창상에 노출되어 있는 양상이었다(Fig. 3). 수술 시 주변 괴 2) 증례 2 사조직을 제거하고 크기에 맞게 Allocover 재단하여 붙인 약 21세 여자환자로 7년 전 좌측 족배부에 3도 화상을 입 후 자가피부를 0.012인치의 두께로 떼어내 이식하였다(Fig. 은 후에 화상구축반흔을 주소로 내원하였다. 환자는 발목 3). 술 후 경과 관찰 결과 건이 노출된 부위를 포함하여 피 굴곡운동의 제한과 보행 시 불편함을 호소하였다(Fig. 2). 부가 모두 생착된 소견을 보였으며 술 후 14일째 퇴원하였 수술시 반흔조직을 모두 제거하고 발목을 최대한 신장시킨 다. 술 후 18개월 후 안정된 모습으로 생착이 잘 유지되어 상태에서 Allocover 를 붙이고 0.012인치 두께로 부분층피 있음을 알 수 있었다(Fig. 3). 부이식을 시행하였다. Tie-over dressing을 시행하고 splint 를 대어 일주일간 고정하였다. 술 후 5일째 첫 드레싱을 시 고 찰 행하였고, 14일째 모두 생착된 소견 나타나 발사 후 퇴원하 였다. 술 후 16개월이 지난 후 재방문하여 관찰한 결과 생착 무세포 동종진피(Acellular Dermal Matrix)는 사체 피부 이 잘 유지되어 있었고, 동종진피의 흡수나 반흔 구축 등의 를 취하여, 효소처리를 함으로써 표피층을 분리시키고 남 소견은 보이지 않았으며 보행에 아무런 문제가 발생하지 은 기저층(basal layer)과 진피층에 세포를 제거한 후 동결

4 권주용등 : 동종진피를이용한화상치료 19 건조시킨제품이다. 사용시에는생리적식염수에담아수분을공급하여사용한다. 현재미용및재건목적으로다양하게사용되고있으며특히 2년이상보관이가능하고재수화만시키면바로사용이가능한간편함때문에점차사용이증가되고있다. 조직과구조의특성상생리식염수에 5분간담그면유연해져조작이쉬우며수혜부조직과의친화성이좋고인공진피내로섬유모세포및신생혈관의성장이일어나는특성등에의하여그동안화상환자의치료, 함몰반흔의교정, 비중격천공의재건, 뇌척수경막의재건등뿐만아니라연부조직을돋우어주는데에이용되어왔으며생착과정에대한연구도활발히진행되어왔다 5,6). 무세포동종진피는사람의피부로만든제품이기때문에, 동물피부를기본으로하여만든진피대체물들이상처바닥과혈관연결에걸리는기간이 2 3주인데반하여, 혈관연결이이식후 3일째에이루어지게된다. 대부분의무세포동종진피제품은기존의연구에서보고된자료들에따르면연령과상관없이 50세이상의고령에서사용하여도생착에크게문제는되지않았으며당뇨병과같은기저질환에도불구하고좋은결과를얻을수있었다고하였다 5-8). 기존에가장널리사용되어왔던 Acellular Dermal graft 인 AlloDerm R (LifeCell Corporation, N.J., USA) 은사체의피부에서얻은인공진피의일종으로두께가 10/1,000 inch (0.25 mm) 전후인얇은형과 20/1,000 inch (0.51 mm) 전후인두꺼운형이있으며, 연령과이식부위및환자상태에따라다르게사용되어져왔다. 저자들이사용한 Allocover 는 mm 정도의비교적두꺼운무세포동종진피라고할수있으며진피층을돋우어주어미용적으로보다나은효과를만들어내고자사용한경우가대부분이었다. 이는전층피부이식을하기곤란한상황에서부분층피부이식의효과를극대화시키고미용적인효과를증대시키고자하는무세포동종진피의가장중요한목적이라고할수있다. 따라서그목적을달성하기위해서는충분한두께의진피층을함유하고있는것이중요하며생착이된다면몇배의만족감을나타낸다고생각한다 6,9,10). 이제품은진피조직이므로자가이식편 (autograft) 을역시필요로하게되는데이때자가이식편은진피구조의망상구조사이를통해혈청 (serum) 으로부터영양분을받게되고, 대사요구량이줄어들고영양성분이표피세포에도달하는거리가짧기때문에얇은자가이식편일수록생착률이좋아지는것으로되어있다 8,9). 자가이식된피부가 인치이하로얇을경우일반적으로생착이더잘되는것으로알려져있으나저자들의경우에는자가피부이식시 0.012인치정도의두께로사용하여도문제가없이대부분생착이되는양상을나타내었으며이는진피층의안정화에 기인한것임에틀림없다. 또한 1:1.5나 1:2 등의그물이식편 (meshed graft) 을사용하는경우에는그물이식편을사용하지않는경우보다생착에도움이되겠지만역시미용적인측면을생각해서그물이식편을사용하지않고이식한경우가더많았으며그결과생착이무난히잘되었다. 자가피부이식의경우에서도적용되는원리이지만동종진피의이식에서도생착이진행되는과정에서 splint 등을사용한관절의고정과 Tie-over 드레싱을이용한일시적인움직임의방지는필수적이라고할수있고이에대한적절한술기의사용이많이요구된다고할수있다. 본환자군에서는건 (tendon) 이노출된사례에서도생착이잘진행된모습을보였는데일반적으로건의폭이넓지않고 cm 정도의작은크기라면교량현상 (bridge phenomenon) 에의해주변에서혈관및영양분이도달할수있기때문에문제없이생착이가능함을알수있었다. 1예에서부분적인소실을보였는데, 이는급성기감염창상에서사용한경우에작은범위의일부피부가소실되는결과가나타났으나통상적인드레싱으로 1 2주안에 2차적인창상치유 (secondary healing) 를나타내었다. 2차적인창상치유부위의경우다른부위보다반흔이심하게남았다. 결 저자들은 2007년 6월부터 2009년 5월까지화상, 화상후구축성반흔을가진 14명의소아및고연령의환자에서두꺼운무세포동종진피 (Allocover R ) 를이용하여재건을시행한결과기능적이나미용적으로만족할만한결과를얻었기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 론 REFERENCES 1) Lattari V, Jones LM, Varcelotti JR, Latenser BA, Sherman HF, Barrette RR. The use of a permanent dermal allograft in full-thickness burns of the hand and foot: a report of three cases. J Burn Care Rehabil. 1997;18: ) Eppley BL. Experimental assessment of the revascularization of acellular human dermis for soft-tissue augmentation. Plast Reconstr Surg. 2001;107: ) Lee JY, Yim HJ, Cho YS, Lee BC, Seo CH, Kim DH, et al. AlloDerm experiences of major burn patients: Alloderm can prevent post burn joint contracture. J Korean Burn Soc. 2008;11: ) Hayek B, Hatef E, Nguyen M, Ho V, Hsu A, Esmaeli B. Acellular dermal graft (AlloDerm) for upper eyelid reconstruction after cancer removal. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009;25: )Peterson SL, Adham MN. Acellular dermal matrix as an

5 20 대한화상학회지 Vol. 14, No. 1, 2011 adjunct in treatment of neuropathic pain at the wrist. J Trauma. 2006;61: ) Shin JH, Tanabe HY, Tai Y, Kiyokawa K, Inoue Y, Lee JH, et al. Treastment of skin and soft tissue defect using the artificial dermis (Terudermis). J Korean Soc Aest Plast Surg. 1997;24: ) Eo S, Cho S, Shin H, Kim JY. The utility of Alloderm in hand resurfacing. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63:e ) Lee YO, Kim DH, Hur J, Chun W, Yoon DK, Kang HJ, et al. The effectiveness of AlloDerm R in massive burns. J Korean Burn Soc. 2006;9: ) Terino EO. Alloderm acellular dermal graft: applications in aesthetic soft-tissue augmentation. Clin Plast Surg. 2001;28: ) Jeong KM, Chae JH, Kim JH, Hong IP. The efficacy of an acellular allograft dermal matrix (Alloderm) in burn or post-burn scar contracture. J Korean Burn Soc. 2002;5:

01/02-한형민/57-63

01/02-한형민/57-63 ORIGINAL ARTICLE ISSN 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2011;16(2):57-63. JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND AlloDerm 을이용한수부와족부의복합개방성창상의치료 Treatment of Complex Open Wounds