Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2007;37:72-77() ISSN 1738-5520 c 2007, The Korean Society of Circulation ST 분절상승급성심근경색증환자의요골동맥을이용한일차적중재술의유용성 충남대학교의과대학충남대학교병원순환기내과학교실 박수진 박재형 이재환 노상필 박형서박용규 이민수 최시완 정진옥 성인환 The Clinical Feasibility of Transradial Primary Percutaneous Coronary Intervention with an ST Elevation Acute Myocardial Infarction Soo Jin Park, MD, Jae-Hyeong Park, MD, Jae-Hwan Lee, MD, Sang-Pil No, MD, Hyeong Seo Park, MD, Yong Kyu Park, MD, Min Soo Lee, MD, Si Wan Choi, MD, Jin-Ok Jeong, MD and In-Whan Seong, MD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Chungnam National University College of Medicine, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea ABSTRACT Background and Objectives:With the lower incidence of bleeding complications and earlier ambulation, transradial coronary intervention (TRI) is related with improved patient satisfaction compared with that of conventional transfemoral intervention (TFI). However, there is insufficient data about the efficacy of TRI in patients with an acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of TRI in selected patients with an acute STEMI. Subjects and Methods:Between March 2003 to August 2006, 386 acute STEMI patients were treated using primary percutaneous coronary intervention (PCI), of which 335 had undergone TRI and were included in the study. This study was performed retrospectively on 335 consecutive patients, including 246 males, with a mean age of 62±11 years. Results:Hemodynamically stable patients (n=335) underwent primary PCI via TRI. Fourteen of the TRI cases were changed to the TFI group during the procedure. The procedural success rate was 96%. The mean time interval from arterial access to balloon dilatation and total procedure time were 13.4±7.1 and 37±18 min, respectively. A 6 French sized guiding catheter was used in 235 cases (70%). There were no major bleeding complications, and the mean duration of hospital stay was 4.7±4.9 days. Conclusion:In the setting of primary PCI, TRI can be a feasible and safe approach in selected hemodynamically stability patients. (Korean Circulation J 2007;37:72-77) KEY WORDS:Myocardial infarction;radial artery;angioplasty. 서 요골동맥을이용한관동맥중재술은지혈이용이하고출 논문접수일 :2006 년 10 월 24 일수정논문접수일 :2007 년 1 월 25 일심사완료일 :2007 년 02 월 15 일교신저자 : 최시완, 301-721 대전광역시중구대사동 640 충남대학교의과대학충남대학교병원순환기내과학교실전화 :(042) 280-7155 전송 :(042) 280-8238 E-mail:csw1967@cnuh.co.kr 론 혈성합병증이적은것으로알려져있다. 또한대퇴동맥을이용할경우에비해침상안정의필요성이감소되어조기보행이가능하고, 입원기간및의료비용을줄일수있다는장점이있어최근이를이용한시술의빈도가증가되고있다. 1-3) 하지만요골동맥의경우대퇴동맥에비해비교적작은혈관직경을가지고있어이를통한복합시술에는제약이있는것으로알려져있으며, 혈관의연축이나다양한해부학적인변형등은관상동맥중재술에있어또다른제약점이었다. 4) 72
Soo Jin Park, et al:transradial Primary Percutaneous Coronary Intervention 73 그러나최근요골동맥을이용한관동맥중재술이보편화됨에따라다양한경험의축적이이루어지게되었고, 작은직경을갖는유도관및이를통해시술이가능한풍선이나스텐트등의개발로인하여중재시술의성공률이향상되고있어대기시술 (elective procedure) 이외에이의적응증이증가되고있는추세이다. 5)6) ST분절의상승을동반한급성심근경색증 (ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI) 의경우즉각적인치료가필요하며, 환자의혈압이불안정한경우가많고, 일시적인심박동기의삽입이나혈압강하로인한대동맥내풍선펌프삽입등의부가적인시술이필요한경우가많아서일차적관동맥중재술은전통적으로대퇴동맥을이용하여시행되었다. 하지만큰직경을갖는동맥내유도초 (arterial sheath) 의삽입과항혈소판제제및항응고제등의사용으로인해시술과관련된출혈의위험성이높은것으로알려져있고, 중재술이후지혈을위해오랫동안누워있어야하는단점이있다. 7)8) 현재까지 ST 분절상승을동반한급성심근경색증환자에있어서요골동맥을이용한관상동맥중재술의유용성에대한보고들은많지않았으나, 이들의결과를살펴보면요골동맥을이용한시술의경우시술의안정성및성공률이대퇴동맥을통한시술과유사하며조기보행이가능하고입원기간을단축시키며, 출혈성합병증의발생이감소되었음을보고하였다. 11-13) 저자들은 ST 분절상승을동반한급성심근경색증환자의치료에있어서요골동맥을이용한일차적관동맥중재술의안정성과유용성을알아보고자연구를시행하였다. 대상및방법 대상 2003 년 3월부터 2006 년 8월까지충남대학교병원에서 ST 분절상승을동반한급성심근경색증으로진단받은후일차적관동맥중재술을시행받은환자들을대상으로후향적연구를시행하였다. 총 386 명의환자군중대퇴동맥을이용하여중재술을시행한 51명을제외한후요골동맥을이용하여중재술을시행받은 335 명의환자를대상으로하였으며임상적특징은의무기록을조사하여결정하였고, 관동맥조영술을분석하여중재술의특징을결정하였다. ST분절상승을동반한급성심근경색증의진단은 (1) 30분이상의전형적인흉통이있으면서, 인접한 2개이상의유도에서 ST분절의상승 ( 사지유도의경우 1 mm, 전흉부유도의경우 2 mm 이상 ) 이있고, (2) 증상발생후 12시간이내에내원하였거나, 12시간이지났더라도 24시간이내로지속된심근허혈의증거가있으며, (3) 주된신경학적이상이없는경우로하였다. 심인성쇽 (cardiogenic shock) 이나좌주간부관상동맥협착증환자도연구에포함되었다. 모든환자는 시술전 aspirin 300 mg과 clopidogrel 300 mg을복용하였으며, unfractionated heparin 120 IU/kg 를정주하였다. 일차적관동맥중재술방법요골동맥을이용한일차적관동맥중재술은충남대학교병원에서매년개인당 200 건이상의요골동맥을이용한관동맥조영술및중재술을시행하고있는 4명의순환기내과전문의가시술을시행하였다. 모든 ST 분절상승급성심근경색증환자에서요골동맥을우선적으로사용하도록하였으나, 시술경로의결정은요골동맥의혈류가적절한지를측정하는 Allen test 의결과와환자의임상적특성및혈역학적안정성등을고려하여시술자가경험적으로최종적으로선택하였다. Allen test 가정상으로요골동맥의혈류가적절하고환자의혈역학적상태가안정된경우는우선적으로요골동맥을이용하여시술을시행하였다. 일차적관동맥중재술의시행시에는우측서혜부와우측전완부모두천자가가능하도록준비하여시술경로를변경할상황이나응급상황을대비하도록하였다. 환자의우측손목밑부분에소독된타올을말아서우측손목이과신전되도록손목을고정하고요골동맥천자는요골의경상돌기 1 cm 상방에서촉진으로요골동맥이가장잘만져지는곳에적정량의 2% 리도카인을이용하여국소마취를하였다. 이후 20-gauge 바늘 (Performer, Cook Co, Leechburg, PA) 을이용하여요골동맥을천자한후 6 French 또는 7 French 크기의동맥유도초 (arterial sheath)(check-flo TM, Cook Inc., Bloomington IN, USA or Radifocus TM, Terumo Corp. Tokyo, Japan) 를경피적으로삽입하였다. 천자후혈관의연축을방지하기위하여 100 200 μg 의 nitroglycerin과 3000 unit 의 heparin 을생리식염수 10 ml에희석하여동맥내로주사하였다. Allen test 가비정상이거나, 요골동맥천자가실패하였거나요골동맥의천자후요골동맥및상완동맥의해부학적변형이심하여유도관의진행이어려운경우에는시술경로를대퇴동맥으로변경하였다. 모든시술은관동맥중재술을시행하는표준방법에따라시행하였고, 최종적인치료방침은시술자가결정하였다. 관동맥조영술을시행하여병변에대한정보를얻은다음, 원인병변 (culprit lesion) 에유도철선을통과시킨후풍선을이용하여전확장 (predilatation) 을시행하였다. 풍선확장후관동맥조영술을시행하여병변에대한정보를다시확인한다음병변을모두포함할수있는스텐트를삽입하여남은협착이없도록치료하였다. 요골동맥을이용한중재술이끝나면관동맥내삽입된유도도관과요골동맥에삽입된동맥유도초를제거한다음소독된거즈를작게말아천자부위에고정시킨후반창고로천자부위를강하게압박하였다. 손목관절의운동제한이외에는환자의활동을제한시키지않았다. 요골동맥의
74 Korean Circulation J 2007;37:72-77 맥박과피하출혈유무는 4시간후압박대를풀어서확인하였고, 다음날아침에맥박과피하출혈의유무를재차확인하였다. 모든환자는시술다음날부터매일 aspirin 100 200 mg 과 clopidogrel 75 mg을복용하였다. 용어의정의일차적관동맥중재술의성공은중재술후시행한추적관동맥조영술상 TIMI grade 3의혈류가유지되고, 관동맥중재술의재시행, 응급관동맥우회로술및사망의발생이없는경우로정의하였다. 주요출혈성합병증은출혈로인하여 1 unit 이상의수혈이필요하거나수술이필요한경우, 뇌출혈이발생한경우로정의하였다. 주요심장사건 (major adverse cardiovascular events; MACE) 은심근경색증, 사망, 원인병변에대한재시술이필요한경우로정의하였다. 총시술시간은환자가심혈관조영실에도착한시간부터시술이끝난후유도도관을제거할때까지로정의하였고, 천자부터재관류까지의시간 (puncture to open time) 은동맥을천자한후관동맥의원인병변에처음으로풍선확장을시행할때까지로정의하였다. 통계분석연속변수는평균 ± 표준편차, 범주형변수는절대수치와분위 (%) 로표시하였다. 자료분석은 Windows 용 SPSS 11.0 (Chicago, IL) 프로그램을이용하였다. 결 대상환자의임상적특성대상환자의임상적특성은 Table 1에기술되어있다. 연구기간동안일차적중재술을시행받은 ST상승급성심근경색증환자 386 명중 335 명 (87%) 의환자에서요골동맥을 과 Table 1. Clinical characteristics of the patients Characteristics Transradial intervention (n=335) Age 062±11 Male gender 246 (73%) Risk factors of IHD Hypertension 135 (40%) Diabetes 073 (22%) Smoking 186 (56%) Total cholesterol (mg/dl) 180±38 Triglyceride (mg/dl) 121±83 HDL-cholesterol (mg/dl) 040±11 LDL-cholesterol (mg/dl) 120±37 Left ventricular ejection fraction (%) 052±11 IHD: ischemic heart disease, HDL-cholesterol: high density lipoprotein cholesterol, LDL-cholesterol: low density lipoprotein cholesterol 이용한시술이시행되었다. 이들 335 명의평균연령은 62± 11세였고, 남자가 246(73%) 명이었다. 총 386명의환자중 349 명의환자가초기에요골동맥을이용한중재술이시도되었으나, 이중 14명 (3.6%) 은쇄골하동맥의심한굴곡 (n=4), 시술도중발생한심인성쇽 (n=4), 요골동맥의연축 (n=3), 스텐트가병변을통과하지못한경우 (n=2), 요골동맥의천자실패 (n=1) 등의이유로시술경로를대퇴동맥으로변경하였다. 37명의환자는초기에대퇴동맥을이용하여중재술이시행되었다. 대퇴동맥을이용한중재술이이루어진이유는초기에심인성쇽이동반된경우 (n=15), 시술자의선호 (n=13), 완전방실전도장애가있어일시적인공심박동기의삽입이필요한경우 (n=7), Allen test 음성 (n=2) 등이었다 (Table 1). Table 2. Coronary angiographic characteristics in the transradial interventions Transradial intervention Characteristics (n=335) Culprit lesion Left main coronary artery 002 (0.6%) LAD 164 (49%) LCX 046 (13%) RCA 123 (36%) Multivessel involvement 187 (56%) ACC-AHA lesion class A 003 (01%) B1 016 (05%) B2 100 (30%) C 216 (64%) Initial TIMI flow 0 227 (68%) 1 047 (14%) 2 039 (12%) 3 022 (06%) Size of arterial sheath 6 Fr 221 (66%) 7 Fr 114 (34%) Size of guiding catheter 6 Fr 235 (70%) 7 Fr 100 (30%) Puncture to open time (min) 13±7.1 Total procedure time (min) 37±18 Use of IABP support 005 (02%) Insertion of temporary pacemaker 022 (07%) Procedural success 323 (96%) Postprocedural TIMI 3 flow 276 (82%) Stent used procedure 290 (87%) Inserted stent diameter (mm) 3.34±0.34 LAD: left anterior descending coronary artery, LCX: left circumflex coronary artery, RCA: right coronary artery, TIMI: thrombolysis in myocardial infarction, IABP: intra aorti c balloon pulsation, ACC- AHA: American collage of cardilology/american-heart association
Soo Jin Park, et al:transradial Primary Percutaneous Coronary Intervention 75 Table 3. Clinical and vascular outcomes Characteristics In hospital MACE 일차적관동맥중재술결과 관동맥병변의특징은 Table 2에기술되었다. 관동맥조영술상시술전 TIMI flow 는 TIMI 0가 227명 (68%) 으로가장많았고, 원인혈관의분포는좌전하행지, 우관상동맥, 좌회선지순으로많았으며, 좌주간부에병변이있었던경우도 2명이있었다. 시술의성공률은 96% 였다. 천자에서재관류까지의시간은평균 13±7.1 분, 시술에소요된총시술시간은평균 37±18 분이었다. 대동맥내풍선펌프의삽입이나일시적인공심박동기사용은각각 5명 (2%) 과 22명 (7%) 에서있었다. 최종적으로시행한관동맥조영술상 3명에서 no reflow 현상이나타났다. 중재술에사용된유도도관은 6 French 가 70% 였고, 삽입된스텐트의평균크기는 3.34±0.34 mm였다 (Table 2). 시술성적입원기간중 MACE 의발생률은 3.3%(11 명 ) 이었다. 주요출혈성합병증이 1예도없었으며, 천자부위의혈종이발생한경우가 6예 (2%) 에서있었다. 입원기간중원인병변에대한재시술이필요했던경우는 2예가있었는데, 중재술후에급성스텐트내혈전증으로인한심인성쇽이발생하여대퇴동맥을이용하여재시술을시행하였다. 응급으로관동맥우회술을시행받은경우도 1예가있었는데풍선확장후혈관박리및 no-reflow 현상이발생하여대동맥내풍선펌프와인공심박동기를삽입한후응급수술을시행하였다. 대상환자의총입원기간은평균 4.7±4.9 일이었고, 179 예 (54.1%) 가시술 3일째퇴원할수있었다 (Table 3). 고 본연구결과활력증후가정상이면서적절한요골동맥및상완동맥의해부학적구조를보이는 ST분절상승급성심근경색증환자에있어서요골동맥을이용한일차적관동맥중재술은비교적안전하고효과적임을확인하였다. 최근증가되고있는요골동맥을이용한관동맥중재술은동맥천자부위에발생하는출혈성합병증이적고, 입원기 찰 Transradial intervention (n=335) Death 0.6 (1.8%) Target lesion revascularization 0.2 (0.6%) Myocardial infarction 0 (0%) Emergency CABG 0.1 (0.3%) Major bleeding complication 0 (0%) Local hematoma 0.6 (1.8%) Hospital stay (day) Day 3 discharge 4.7±4.9 0179 (54.1%) MACE: major adverse cardiac event, CABG: coronary artery bypass graft surgery 간을감소시켜총의료비용을줄일수있는장점이있는것으로알려져있지만, 1-3) 요골동맥의작은직경과이를통하여삽입되게되는유도관선택의어려움이있어이용에제한성이있었다. 하지만요골동맥을이용한시술이보편화되게됨으로써많은경험을축적하게되었으며, 기술의발달로인해작은직경을갖는유도도관및기구가발전됨에따라시술성공률이향상되고있다. 5)6) 또한일부연구결과에서는서양인에비해비교적작은요골동맥의크기를갖는아시아인에서도요골동맥을이용한중재술의성공적인임상결과를보고하기도하였다. 14)15) Yoo 등 16) 은요골동맥을이용하여관동맥조영술을시행받은 1,488 명의한국인을대상으로하여요골동맥의직경을분석하였는데, 요골동맥의평균직경은 2.60±0.41 mm로 6 French 의유도관을사용하는데어려움이없었으며, 대부분의환자에서관동맥조영술이성공적으로이루어졌음을보고하였다. 하지만요골동맥을이용한관동맥중재술의습득에는많은학습기간이필요하다는제한점이있다. 17) 그러나일단시술을습득한후숙련된시술자의경우보다빠르고효과적으로중재술을시행할수있다. 이전연구들에서도급성심근경색증환자에서요골동맥을이용한일차적중재술은대퇴동맥을이용할때와동등한유용성과안전성을보임을보고하였다. 11)18-20) 급성심근경색증환자를대상으로한전향적무작위연구인 TEMPURA trial 의결과를보면, 요골동맥군에서총시술시간이유의하게짧았고 (44 분 vs. 51분 p=0.03), 주요출혈성합병증의발생은유의하진않았지만낮게나타났다 (0% vs. 3%, p=0.14). 하지만시술성공률 (96.1% vs. 97.1%) 이나입원기간중 MACE 의발생은양군에서차이가없었다 (5.2% vs. 8.3%). 18) 본연구에서도 ST분절상승급성심근경색증환자중혈역학적으로안정된경우는요골동맥을이용한일차적중재술이안전하고효과적임을확인하였다. 입원기간중의 MACE 의발생률은 3.3% 로적었으나이는혈역학적으로불안정한고위험군환자의경우처음부터대퇴동맥을이용하여중재술을시행한경우가많아서본연구에는포함되지않은점을고려해야할것으로사료된다. 본연구에포함된 4예에서는내원당시심인성쇽이있었으나대동맥내풍선펌프를삽입한이후혈역학적으로안정화되어요골동맥을이용한중재술을시행이가능하였고, 시술은성공하였다. 천자부위의혈종이발생한경우가 6예있었지만수혈이필요한주요출혈성합병증은발생하지않았다. 요골동맥을이용한중재술이천자부위합병증이적게발생한다는사실은여러연구에서보고되었으며 21)22) 본연구에서도이점을확인할수있었다. 요골동맥을이용한중재술에사용된유도관은 6 French 가 70% 로많은부분을차지하였지만 7 French 유도도관도 30% 에서는큰부작용없이사용되어유도관의크기의선택에큰제약은없었다.
76 Korean Circulation J 2007;37:72-77 14명 (5.4%) 의환자는시술도중요골동맥에서대퇴동맥으로천자부위를변경하였는데, 상완동맥이나쇄골하동맥의사행성과같은혈관의해부학적인변형이 4예, 천자실패가 1예, 시술도중발생한심인성쇽이 4예, 요골동맥의연축이 3예, 스텐트가병변을통과하지못한경우가 2예였으며, 이런경우대퇴동맥을다시천자하게되었고, 시술을다시시행하게되는등의이유로인하여총시술시간이길어지기도하였다. 요골동맥을통해중재술을시행하는데있어상완동맥이나쇄골하동맥의사행성, 요골동맥의연축이제한점임을알수있었다. 본연구에서는중재술중심인성쇽이발생하였을때시술자의판단에의해대퇴동맥으로시술경로를변경하여중재술을시행하기도하였다. 심인성쇽의발생으로 IABP 를삽입할때대퇴동맥을이용한시술이더용이하게느껴질수있으나, 요골동맥을이용하는경우와대퇴동맥을이용한경우모두중재술을하는동맥이외의다른동맥에천자를해야하므로 IABP 삽입이요골동맥을이용한중재술의제한점이되지는않는것으로판단된다. 급성심근경색증환자에서요골동맥을이용한일차적중재술을연구한다른논문과마찬가지로총입원기간은짧았으며 50% 이상에서시술후 3일이내에퇴원이가능하였다. 조기보행과적은출혈의합병증이조기퇴원에영향을미칠수있지만혈역학적으로불안정했던환자들의경우대퇴동맥을이용하여중재술을시행한경우가많았기때문에본연구에포함되지않은점을고려해야할것으로생각된다. 본연구는대퇴동맥을이용하여중재술을시행받은환자군과의비교가이루어지지않은제한점이있지만, 급성심근경색증환자의요골동맥을이용한중재술에서 95% 이상의시술성공률, 천자부위의적은합병증의발생, 재원기간의감소등의결과는혈역학적으로안정적인환자에서요골동맥을통한시술이안전하며유용하다는것을보여준다고생각된다. 결론적으로 ST분절상승을동반한급성심근경색증환자에서일차적관상동맥중재술을시행할경우요골동맥의사용은대퇴동맥을사용하는것과유사한성공률과안전성을보이며혈역학적으로안정적인환자에서유용할것으로사료된다. 요약 배경및목적 : 요골동맥을이용한관동맥중재술은안전하고효과적인방법으로서시행빈도가증가되고있지만, 즉각적인치료를요하는 ST 분절상승급성심근경색증환자에서요골동맥을이용한관동맥중재술에대한보고는많지않다. 저자들은 ST 분절상승급성심근경색증환자의치료에있어서요골동맥을이용한일차적관동맥중재술의안정성과유용성을알아보고자하였다. 방법 : 2003 년 3월부터 2006 년 8월까지 ST 분절상승급성심근경색증으로진단을받고일차적관동맥중재술을시행받은 386 명의환자중요골동맥을통해중재술을시행받은 335 명을대상으로임상적특징과관동맥중재술, 합병증을후향적으로분석하였다. 결과 : 대상환자의평균나이는 62±11 세였으며, 남자가 246 (73%) 명이었다. 시술성공률은 96% 이고, 천자부터재관류까지의시간은 13±7.1 분, 총시술시간은 37±18 분이었다. 사용된유도관의크기는 6 French 가 235예 (70%) 로가장많았다. 주요출혈성합병증은없었으며, 입원기간은평균 4.7±4.9 일, 179예 (54.1%) 에서는시술후 3일이내퇴원이가능하였다. 결론 : ST 분절상승급성심근경색증환자에서일차적관동맥중재술을시행할경우요골동맥의사용은높은성공률과안정성을보이며혈역학적으로안정적인환자에서유용할것으로사료된다. 중심단어 : 심근경색증 ; 요골동맥 ; 경피적관동맥. REFERENCES 1) Kiemeneij F, Laarman GJ, de Melker E. Transradial artery coronary angioplasty. Am Heart J 1995;129:1-7. 2) Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: a randomized comparison. Am Heart J 1999;138:430-6. 3) Kiemeneij F, Hofland J, Laarman GJ, van der Elst DH, van der Lubbe H. Cost comparison between two modes of Palmaz Schatz coronary stent implantation: transradial bare stent technique vs. transfemoral sheath-protected stent technique. Cathet Cardiovasc Diagn 1995;35:301-8. 4) Han KR, Park WJ, Oh DJ, et al. Feasibility and problems in coronary angiography and intervention. Korean Circ J 2000;30: 1083-91. 5) Saito S, Ikei H, Hosokawa G, Tanaka S. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:173-8. 6) Dahm JB, Vogelgesang D, Hummel A, Staudt A, Volzke H, Felix SB. A randomized trial of 5 vs. 6 French transradial percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57:172-6. 7) Popma JJ, Satler LF, Pichard AD, et al. Vascular complications after balloon and new device angioplasty. Circulation 1993;88: 1569-78. 8) Aguirre FV, Topol EJ, Ferguson JJ, et al. Bleeding complications with the chimeric antibody to platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Circulation 1995;91:2882-90. 9) Mathias DW, Bigler L. Transradial coronary angioplasty and stent implantation in acute myocardial infarction: initial experience. J Invasive Cardiol 2000;12:547-9. 10) Ochiai M, Isshiki T, Toyoizumi H, et al. Efficacy of transradial primary stenting in patients with acute myocardial infarction.
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