대한안과학회지 2014 년제 55 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(2):312-316 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2014.55.2.312 = 증례보고 = 외상성맥락막파열이후오랜시간경과후발생한전층황반원공 1 예 김보혁 1 차동민 1,2 유형곤 1 서울대학교의과대학안과학교실, 서울대학교병원임상의학연구소서울인공안구센터 1, 제주대학교의과대학안과학교실 2 목적 : 어렸을때외상으로인해맥락막파열이생긴환자에서 40 년이상경과후발생한전층황반원공을유리체절제술로치료한증례를보고하는바이다. 증례요약 : 6 살경야구공에좌안을수상당한이후별다른증상이없이지내온 50 세남자환자가 2 년전부터시작된좌안시력저하를주소로내원하였다. 안저검사상전층황반원공이관찰되었고, 황반이측으로과거외상으로인해발생한것으로추정되는맥락막파열로인한흉터조직이관찰되었다. 이에유리체절제술을시행하였고전층황반원공은폐쇄되었으며시력은호전되었다. < 대한안과학회지 2014;55(2):312-316> 황반원공은대부분특발성으로발생하지만, 여러이차적인원인에의해발생하기도한다. 1-6 외상성황반원공은일반적으로안구둔상에의해유발되는데, 발생률은 1.4% 로낮은편이다. 7 외상성황반원공은맥락막파열이나유리체출혈을흔히동반할수있으며, 발병시점은보통외상을받은직후혹은수개월이내에발생하는것으로알려졌다. 8 본증례에서는어렸을때안구둔상을받은이후 40년이상의기간이경과한이후전층황반원공이발생하였기에이를보고하며, 황반원공의발생기전에대해서또한고찰해보고자하였다. 증례보고 50세남자환자가 2년전부터시작된좌안의점진적인시력저하를주소로내원하였다. 당뇨나고혈압등의다른기저질환은없었고과거력상 6살무렵좌안에야구공으로인한둔상이외에특이병력은없었다. 당시눈꺼풀열상이있어봉합수술을받았을뿐시력저하등다른증상이없어별다른경과관찰없이지내왔다고한다. 내원 2주전타원에내원하여망막검진후망막부종이있다고듣고본원으 Received: 2013. 5. 31. Revised: 2013. 8. 12. ccepted: 2013. 12. 20. ddress reprint requests to Hyeong Gon Yu, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital, #101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea Tel: 82-2-2072-3083, Fax: 82-2-741-3187 E-mail: hgonyu@snu.ac.kr 로의뢰되었다. 내원당시의교정시력은우안 20/20, 좌안은 20/50 이었고양안전안부소견은정상이었으며안저소견상좌안에 1/5 시신경유두크기의전층황반원공이관찰되었고황반이측으로위아래를가로지르는초승달모양의흉터소견이여러개관찰되었다. 흉터는정상망막과비교할시밝은색상의섬유화성변화를보였고망막의하이측을가로지르는수직선상을따라서길게는 2시간, 짧게는 1시간정도에걸쳐대체로평행하게분포하고있었다. 바이스링 (Weiss ring) 은동반되지않았으며상이측혈관궁의근위부에 1 시신경유두크기의망막색소상피변화도관찰되었고 (Fig. 1), 빛간섭단층촬영검사 (Cirrus HD OCT, Zeiss, US) 상좌안에서 300 um 크기의 (Stage 2) 전층황반원공이확인되었다. 황반이측흉터부위는망막색소상피하의고반사가사선상으로여러개가관찰되었다 (Fig. 2, ). 형광안저조영검사에서좌안색소변성부위에서초기의창문비침소견과함께후기로가면서염색되어과형광으로관찰되었다 (Fig. 3). 수술전삼차원영상으로황반원공주변의비대칭적인견인을확인할수있었고황반부종또한상이측으로치우쳐진양상이었다 (Fig. 4). 좌안초음파수정체유화술및인공수정체삽입술, 유리체절제술, 내경계막박피술및안구내가스주입술 (SF6 30%) 을시행하였고수술당시후유리체박리소견은보이지않았다. 수술 3개월후좌안최대교정시력은 20/32 으로호전되었고안저소견및빛간섭단층촬영검사상전층황반원공은폐쇄된모습이었다 (Fig. 5). 수술후삼차원영상에서황반위쪽으로이전의견인에의한망막주름이남아있음을확인할수있었다 (Fig. 5). 312
- 김보혁외 : 외상성맥락막파열후발생한황반원공 - Figure 1. t the initial visit, fundus examination shows normal in the right eye and multiple linear parallel fibrotic scar temporal to the fovea with macular hole and an 1 disc diameter sized round RPE change at superotemporal proximal major vascular arcade were observed. est corrected visual acuity was 20/50 in the left eye. Figure 2. () Foveal vertical section, surface, and outer retinal images spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) of the left eye. Stage 2 full thickness macular hole (MH) with retinal schisis at the margin of MH are observed. () Oblique section by spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) of fibrotic scar of left eye. Several hyperreflective protrusion are observed at the subretinal pigment epithelial level. 313
- 대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 2 호 - Figure 3. Fluorescein angiography showed hyperfluorescence temporal to the fovea and the lesion of superotemporal proximal major vascular arcade due to atrophy of the retinal pigment epithelium in the early phase (), stain of the dye in the late phase (). 고 찰 황반원공은 중심와에 발생하는 망막의 결손으로서 중심 시력저하의 주요한 원인 중 하나이다. 황반원공의 발생기전 은 아직 명확하게 밝혀져 있지는 않으나 유리체피질의 전후 견인력과 접선견인력이 복합적으로 작용함으로써 발생된다 2,9-12 고 이해되고 있다. 황반원공은 전형적으로 60대 여자에 서 발생하게 되고 많은 경우 이유를 밝히기 어렵지만, 외상 13 이나 고도 근시 등으로 인해 이차적으로 발생할 수 있다. Zografos and Chamero14는 대부분의 맥락막 파열은 시 신경의 이측, 황반부 바깥쪽에 초승달 모양으로 생기며 37 안중 10안에서 장기 경과 관찰상 맥락막 신생혈관이 생겼 다고 하였고 외상으로 인해 황반원공이 바로 발생한 1안을 보고하고 있다. 외상에 의해 황반원공이 바로 발생하지 않 더라도 망막의 내경계막이 손상되어 유리체액이 그 사이에 축적되면서 몇 주 이내에 황반원공이 발생하였다는 보고도 15 16 있다. Korobelnik et al 은 안구 둔상에 의한 맥락막 파열 이 생긴 이후 26개월이 지나 황반원공이 발생된 증례를 보 고하면서 후극부의 손상은 수상 후 수년에 걸쳐 진행할 수 있다고 주장하였다. 하지만 이 논문에서는 어떤 기전에 의 해 황반원공이 수상 후 수년이 지나 발생하는지에 대한 명 확한 설명은 없다. 본 증례에서 환자가 어렸을 때 둔상을 Figure 4. The comparison of 3 directional macular images and ILM -RPE thickness (μm) between the case of present study () and idiopathic macular hole (). M acular thickness is increased with asymmetric traction line in the superonasal direction in the present case (). ut Symmetrically increased macular thickness is observed with anteroposterior traction of the vitreous in idiopathic macular hole (). 당한 이후에 오랜 기간 시력저하를 느끼지 못했고 빛간섭 으로 발생하는 것과는 다른 기전으로 황반원공이 발생했을 단층촬영으로 검사한 전층 황반원공은 크기가 작고 망막내 가능성을 시사한다. 층결손의 범위가 크지 않으며 원공의 가장자리 모양으로 에서 발생하는 황반원공의 수술 전 삼차원 영상을 비교해 보아 오래된 것이 아닌 최근에 발생한 것으로 판단되는 바 보면 본 증례의 경우 유리체 견인이 명확히 관찰되지 않으 외상 당시에 맥락막 파열은 있었지만 동시에 황반원공이 며 황반부종은 비대칭적으로 특히 상비측 쪽으로 치우쳐져 발생한 것이 아니라는 것을 추정할 수 있다. 수술 소견에서 있음을 알 수 있고 이를 통해 상비측 방향으로의 접선 견인 후 유리체 박리가 보이지 않았다는 것은 고령에서 일반적 력이 황반부종 및 황반원공의 원인이 되었을 것이라고 추 314 2,17,18 또한 본 증례와 일반적으로 고령
- 김보혁외 : 외상성맥락막파열후발생한황반원공 - 가추후황반원공의발생과정에영향을미칠수있다고생각되며이를황반원공발생기전의하나로서제시하기위해이증례를보고하고자한다. REFERENCES Figure 5. Three months after the surgery, a closed MH and remnant foveal photoreceptor disruption are observed (). est corrected visual acuity improved to 20/32 in the left eye. Even after macular hole had been closed successfully, horizontal traction line (white arrow) was seen superior to the macular (). 측할수있다 (Fig. 4, ). 결국안구가성장함에따라안구내의섬유화로인해상대적으로고정된하이측부위에비해상비측부위에더큰접선견인력이걸리게되고유리체액화가진행하기시작하는 40대이후액화된유리체의이동과역류에의한접선견인력이더해져황반부종및황반원공이발생하게되었을것이라생각된다. 19 다시말해연령이증가함에따라발생하는유리체변화에더민감하게영향을받게되었을것으로생각된다. 본증례는어렸을때발생한외상성맥락막파열로인해당시에는없었던황반원공이오랜시간이지나발생한경우이다. 이증례를통해맥락막파열로생긴안구내섬유화 1) rana, Fonollosa, rtaraz J, et al. Macular hole secondary to toxoplasmic retinochoroiditis. Int Ophthalmol 2013 Mar 12. [Epub ahead of print] 2) Gaudric, Haouchine, Massin P, et al. Macular hole formation: new data provided by optical coherence tomography. rch Ophthalmol 1999;117:744-51. 3) Colucciello M, Nachbar JG. Macular hole following ruptured retinal arterial macroaneurysm. Retina 2000;20:94-6. 4) eatty S, Harrison RJ, Roche P. ilateral macular holes resulting from septic embolization. m J Ophthalmol 1997;123:557-9. 5) Gass JD. Lamellar macular hole: a complication of cystoid macular edema after cataract extraction. rch Ophthalmol 1976;94:793-800. 6) Morgan CM, Schatz H. Involutional macular thinning. pre-macular hole condition. Ophthalmology 1986;93:153-61. 7) Huang J, Liu X, Wu Z, Sadda S. Comparison of full-thickness traumatic macular holes and idiopathic macular holes by optical coherence tomography. Graefes rch Clin Exp Ophthalmol 2010;248:1071-5. 8) Yamada H, Sakai, Yamada E, et al. Spontaneous closure of traumatic macular hole. m J Ophthalmol 2002;134:340-7. 9) Gass JD. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. rch Ophthalmol 1988;106:629-39. 10) ainbridge J, Herbert E, Gregor Z. Macular holes: vitreoretinal relationships and surgical approaches. Eye (Lond) 2008;22:1301-9. 11) zzolini C, Patelli F, rancato R. Correlation between optical coherence tomography data and biomicroscopic interpretation of idiopathic macular hole. m J Ophthalmol 2001;132:348-55. 12) Tanner V, Chauhan DS, Jackson TL, Williamson TH. Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation. r J Ophthalmol 2001;85:1092-7. 13) Kobayashi H, Kobayashi K, Okinami S. Macular hole and myopic refraction. r J Ophthalmol 2002;86:1269-73. 14) Zografos L, Chamero J. [Long-term course of indirect traumatic ruptures of the choroid]. J Fr Ophtalmol 1990;13:269-75. 15) Hirata, Tanihara H. Ruptured internal limiting membrane associated with blunt trauma revealed by indocyanine green staining. Graefes rch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:527-30. 16) Korobelnik JF, ernard J, Chauvaud D, Pouliquen Y. [Choroid rupture, macular hole and subretinal neovessels following contusions]. J Fr Ophtalmol 1993;16:549-51. 17) Chauhan DS, ntcliff RJ, Rai P, et al. Papillofoveal traction in macular hole formation: the role of optical coherence tomography. rch Ophthalmol 2000;118:32-8. 18) Ito Y, Terasaki H, Suzuki T, et al. Mapping posterior vitreous detachment by optical coherence tomography in eyes with idiopathic macular hole. m J Ophthalmol 2003;135:351-5. 19) Sebag J. nomalous posterior vitreous detachment: a unifying concept in vitreo-retinal disease. Graefes rch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:690-8. 315
- 대한안과학회지 2014 년제 55 권제 2 호 - =STRCT= Case of Full Thickness Macular Hole Secondary to Old Traumatic Choroidal Rupture o Hyuck Kim, MD 1, Dong Min Cha, MD 1,2, Hyeong Gon Yu, MD, PhD 1 Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine, Seoul rtificial Eye Center, Seoul National University Hospital Clinical Research Institute 1, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Jeju National University School of Medicine 2, Jeju, Korea Purpose: We report a case of a full-thickness macular hole which occurred many years after a blunt eye trauma leading to choroidal rupture. Case summary: 50-year-old male visited our clinic with a complaint of decreased vision in his left eye 2 years in duration. He experienced a blunt trauma to his left eye with a baseball when he was 6 years old, although he did not complain of any visual disturbance in the left eye at that time. Fundus examination revealed a full-thickness macular hole with vertical fibrotic scar at the temporal side of the macula, which was thought to be a choroidal rupture induced by the previous blunt eye trauma. We performed vitrectomy and intravitreal tamponade injection. Two months later, the full-thickness macular hole completely closed and visual acuity of the left eye improved. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(2):312-316 Key Words: Macular hole, Traumatic choroidal rupture, Vitrectomy ddress reprint requests to Hyeong Gon Yu, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital #101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea Tel: 82-2-2072-3083, Fax: 82-2-741-3187, E-mail: hgonyu@snu.ac.kr 316