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두삼 소
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1 = 증례보고 = 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 10 호 J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(10): pissn: eissn: 안저사진과레트로모드로촬영한주사레이저검안경영상의드루젠발견비교 송인석 조희윤 이병로 한양대학교의과대학안과학교실 목적 : 드루젠발견에있어서기존의안저사진과 retromode 로촬영한주사레이저검안경 (scanning laser ophthalmoscope) 영상을비교하고자한다. 대상과방법 : 단안의삼출성나이관련황반변성으로진단된 10 명의반대안 10 안과드루젠소견만보이는 20 명 20 안을대상으로안저사진과 retromode 를이용한주사레이저검안경 (F-10, Nidek, Gamagori, Japan) 영상을촬영하였다. 각각동일한범위내에서드루젠을발견하여개수를비교하였다. 결과 : 삼출성나이관련황반변성안의반대안에서는안저사진상평균 63.1 ± 81.9 개, retromode 영상상평균 ± 개의드루젠이발견되었다 (p=0.005). 드루젠소견만보였던대상안에서는안저사진상평균 57.0 ± 43.9 개, retromode 영상상평균 ± 82.0 개의드루젠이발견되었다 (p=0.000). 매체혼탁으로안저사진상드루젠이잘보이지않았던경우에도 retromode 영상에서는잘보였다. 결론 : 드루젠관찰에있어서 retromode 를이용한주사레이저검안경검사는안저사진보다더예민한영상을제공하는것으로생각된다. < 대한안과학회지 2011;52(10): > 나이관련황반변성은서구에서 65세이상의노년층에서심한시력저하의주요한원인이다. 1 드루젠은흔히나이관련황반변성의초기단계에서보이는병리소견으로서간주되고있는데, 주로망막색소상피와브루크막의내아교질층사이에쌓여있는세포외축적물이다. 2,3 하지만나이관련황반변성으로진단된환자들에게서모두드루젠이발견되는것은아니며동양인은서양인보다드루젠이적게발견되는것으로알려져있다. 4,5 실제로동양인에게서드루젠이적게발생하는것일수도있지만동양인은서양인, 특히백인에비해망막색소상피의색소화가더풍부하므로기존의안저사진으로는발견이잘안되었을가능성도있을것이다. 주사레이저검안경 (scanning laser ophthalmoscope, SLO) 은카메라식안저촬영기와는달리주로투과성이좋은적외선레이저를광원으로사용하므로망막의바깥층과맥락막에대하여더나은영상을제공해준다는장점이있다. 본연구에서사용된 retromode란안저에서반사된광선이주 접수일 : 2011년 1월 10일 게재허가일 : 2011년 8월 26일 심사통과일 : 2011 년 3 월 22 일 책임저자 : 이병로서울시성동구행당동 17 한양대학교병원안과 Tel: , Fax: brlee@hanyang.ac.kr * 이논문은 2010 년대한안과학회제 103 회학술대회에서구연으로발표되었음. 사레이저검안경의조리개 (aperture) 를통과할때조리개의모양을변형시켜서광선들을선택적으로영상화하는원리를이용한것이다. 즉, 조리개가가운데가막힌고리모양 (ring aperture) 및옆절반만열려있는모양으로변형됨으로써안저로부터직접반사되는광선은차단되고, 맥락막으로부터산란되는광선들은어느한방향으로만통과되는효과를이용한다 (Fig. 1). 그러므로드루젠과같은차단물질이있게되면비스듬히편향된광선에의하여그그림자효과가잘나타나게된다. 본연구에서는드루젠의개수를세어봄으로써기존의안저사진과 retromode로촬영한주사레이저검안경영상을비교하였다. 대상과방법 2009년 8월부터 2009년 12월까지의무기록을통해 50 세이상의단안삼출성나이관련황반변성으로진단되었던 10명의반대안 10안과삼출성나이관련황반변성없이드루젠소견만보였던 20명 20안을대상으로안저촬영을실시하였다. 모든대상안에대하여빛간섭단층촬영, 형광안저혈관조영및인도사이아닌그린혈관조영이재판독되어삼출성나이관련황반변성의존재유무를재확인하였다. 안저사진기로 Retinal camera TRC-50EX (Topcon, Tokyo, Japan) 를이용하였고주사레이저검안경으로는 1189

- 대한안과학회지 2011년 제 52 권 제 10 호 - F-10 (Nidek, Gamagori, Japan)을 사용하였으며 숙련된 안저사진기로는 황반을 중심으로 하는 60도 범위의 안저 한 명의 검사자가 안저를 촬영하였다.

대상안들에 대하여 추가적인 검사로 스펙트럼영역 된 영상에서 발견되는 모든 드루젠을 세도록 하였고 안저 빛간섭단층촬영(3D OCT-1000, Topcon, Tokyo, Japan) 사진의 경우에는 F-10 영상의 안저범위를 기준으로 동일 도 실시하였다. 한 범위로 한정하여 드루젠을 세도록 하였다.

, Chicago, IL)을 사용하였고 삼출성 나이관련황반변성안의 반대안을 비교시 에는 Wilcoxon signed-rank test를, 드루젠 소견만 보였던 대상안을 비교 시에는 paired t-test를 이용하였다. p-value 가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 정의하 였다. Figure 1.

W ith the ring aperture, the direct reflected light from retina is blocked (central stop).

2 - 대한안과학회지 2011년 제 52 권 제 10 호 - F-10 (Nidek, Gamagori, Japan)을 사용하였으며 숙련된 안저사진기로는 황반을 중심으로 하는 60도 범위의 안저 한 명의 검사자가 안저를 촬영하였다. F-10의 광원으로는 가 촬영되었고 F-10으로는 황반을 중심으로 하는 40도 범 790 nm 파장의 적외선 레이저를 이용하였고 새로이 개발 위의 안저가 촬영되었다. 드루젠을 셀 때에는 두 검사방법 된 조리개 변형기술인 retromode를 이용하여 안저를 촬영 에서 동일한 안저범위를 적용시키기 위하여 F-10은 촬영 하였다. 대상안들에 대하여 추가적인 검사로 스펙트럼영역 된 영상에서 발견되는 모든 드루젠을 세도록 하였고 안저 빛간섭단층촬영(3D OCT-1000, Topcon, Tokyo, Japan) 사진의 경우에는 F-10 영상의 안저범위를 기준으로 동일 도 실시하였다. 한 범위로 한정하여 드루젠을 세도록 하였다. 드루젠의 개 수만을 고려하였고 크기나 모양은 고려하지 않았으며, 여러 개의 드루젠이 서로 연접하여 정확히 경계를 나누기 어려 운 경우에는 하나의 드루젠으로 세도록 하였다 통계학적 분석은 SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)을 사용하였고 삼출성 나이관련황반변성안의 반대안을 비교시 에는 Wilcoxon signed-rank test를, 드루젠 소견만 보였던 대상안을 비교 시에는 paired t-test를 이용하였다. p-value 가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 정의하 였다. Figure 1. schematic mechanism of SLO (scanning laser ophthalmoscope) retromode. The retromode use a modified aperture technique consisted with ring aperture and laterally deviated aperture. W ith the ring aperture, the direct reflected light from retina is blocked (central stop). W ith the laterally deviated aperture, the one side of scattered light from deep retina or choroid is passed through the aperture but the other side of scattered light is not. So, a light blocking material like drusen can be visualized. C 1190 결 과 단안의 삼출성 나이관련황반변성으로 진단되었던 10명 의 평균연령은 69.9 ± 9.9세(54-88세)였고 남자가 7명, 여자가 3명이었다. 삼출성 나이관련 황반변성 없이 드루젠 소견만 보였던 20명의 평균연령은 65.5 ± 7.8세(54-83 세)였고 남자가 12명, 여자가 8명이었다. Figure 2. n example in the fellow eyes of unilateral exudative age-related macular degeneration patients. Soft drusen and hard drusen mixed. () Fundus photography. () Scanning laser ophthalmoscope (SLO) retromode. (C) Optical coherence tomography (OCT). The drusen in SLO retromode image are seen pseudo-3-dimensional and clearer than in fundus photography. The OCT finding is RPE elevation which is compatible for the drusen.

- 송인석 외 : 드루젠의 Retromode 영상 - Retromode로 촬영한 주사레이저검안경 영상에서는 안 대상이 되었던 눈 모두에서 안저사진보다

안저사진에서는 발견되지 되었다(Table 1, 2). 삼출성 나이관련황반변성안의 반대안 않았던 부위에서도 드루젠이 발견되었다(Fig. 2-4).

9개(1-232개), ret- 사진에서 보이는 드루젠의 소견처럼 연성 드루젠보다는 경 romode를 이용한 주사레이저감안경 영상상 평균 141.

n example in the eyes with only drusen without exudative age-related macular degeneration.

3 - 송인석 외 : 드루젠의 Retromode 영상 - Retromode로 촬영한 주사레이저검안경 영상에서는 안 대상이 되었던 눈 모두에서 안저사진보다 retromode를 저사진보다 드루젠 각각의 경계가 더 명확해 보였고 입체 이용한 주사레이저검안경 검사 시 더 많은 드루젠이 발견 감 있는 영상으로 표현되었으며 안저사진에서는 발견되지 되었다(Table 1, 2). 삼출성 나이관련황반변성안의 반대안 않았던 부위에서도 드루젠이 발견되었다(Fig. 2-4). 안저 에서는 안저사진상 평균 63.1 ± 81.9개(1-232개), ret- 사진에서 보이는 드루젠의 소견처럼 연성 드루젠보다는 경 romode를 이용한 주사레이저감안경 영상상 평균 ± 성 드루젠의 경계가 더 명확해 보였다 개(3-365개)의 드루젠이 발견되었고 그 차이는 통 C C Figure 3. n example in the eyes with only drusen without exudative age-related macular degeneration. Hard drusen. () Fundus photography. () Scanning laser ophthalmoscope (SLO) retromode. (C) Optical coherence tomography (OCT). The drusen indicated by OCT scan (arrow) are not seen in fundus photography but seen well in SLO retromode image. Figure 4. n example in the eyes with only drusen without exudative age-related macular degeneration. Hard drusen. () Fundus photography. () Scanning laser ophthalmoscope (SLO) retromode. (C) Optical coherence tomography (OCT). The outline of hard drusen is seen clearer than the outline of soft drusen. 1191

4 - 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 10 호 - Table 1. The number of drusen detected in each patient with unilateral exudative age-related macular degeneration Patient Fundus photography SLO * retromode * SLO = scanning laser ophthalmoscope. Table 2. The number of drusen detected in each patient with only drusen without exudative age-related macular degeneration Patient Fundus photography SLO * retromode * SLO = scanning laser ophthalmoscope. Figure 5. Drusen with the media opacity. () Fundus photography. () Scanning laser ophthalmoscope (SLO) retromode. In the media opacity like cataract, drusen are detected better in SLO retromode image than in color fundus photography. 계적으로유의하였다 (p=0.005, Wilcoxon signed-rank test). 드루젠소견만보였던대상안에서는안저사진상평균 57.0 ± 43.9개 (5-162개), retromode를이용한주사레이저감안경영상상평균 ± 82.0개 (14-275개) 의드루젠이발견되었고그차이는통계적으로유의하였다 (p=0.000, paired t-test). 연구대상이었던 30안외에백내장과같은매체혼탁이있었던경우, 안저사진으로는드루젠이명확히발견되지않았지만 retromode에서는잘발견되었다 (Fig. 5). 고찰 F-10은최근새로개발된주사레이저검안경으로서적외선레이저촬영, 적 청 녹색레이저촬영, 형광안저조영, 인도사이아닌그린혈관조영, 안저자가형광, retromode, darkfield mode 등안저를검사하는다양한기능을갖추고있다. Dark-field mode 란가운데가막힌고리모양 (ring aperture) 의조리개에의해망막으로부터직접반사되는광선은차단되고 (central stop), 안저깊은층으로부터여 러방향으로산란되는광선들은통과됨으로써안저의구조적이상이영상화되는촬영방식이다. 6 이와는달리본연구에서사용된 F-10의 retromode에서는변형된 central stop방식의조리개를이용하여안저를영상화하는기술을사용한다. 즉, 가운데가막힌고리모양의조리개에더해서옆부분이막혀있는모습으로조리개를변형시킨다. 이렇게함으로써안저깊은층으로부터산란되는광선들중에어느한방향의광선들만이조리개를통과함으로써안저의구조적이상이있을때그그림자효과가잘나타나지게되는것이다. 또한광원으로투과성이좋은 790 nm 파장의적외선레이저를이용하므로맥락막수준에서산란되는광선들을통해드루젠과같이망막색소상피와브루크막의내아교질층사이에존재하는구조적이상도잘영상화할수있게된다. 최근 F-10의 retromode를이용하여망막의구조적이상을영상화하려는연구들이진행되고있는데, Tanaka et al 6 은고도근시안에서황반의망막층간분리에대하여 retromode를이용한영상의우수성에대하여소개하였고, Yamamoto et al 7 은낭포황반부종에서 retromode를이용한 1192

5 - 송인석외 : 드루젠의 Retromode 영상 - 영상의장점을소개한바있다. 나이관련황반변성의초기단계에서보이는병리소견인드루젠은안저사진상, 나이관련황반변성환자들모두에게서보이는소견은아니며동양인은더적게발견되는것으로알려져있다. 그러나, Ishiko et al 8 은 17명의일본인단안연령관련황반변성환자들에게서반대안에대하여안저사진과주사레이저검안경의 dark-field mode 영상을촬영하여, 발견되는드루젠수를비교함으로써주사레이저검안경으로안저사진보다더많은드루젠을발견할수있으며안저사진으로는드루젠을발견할수없었던경우에도주사레이저검안경으로는드루젠이발견되었음을증명한바있다. 서양인, 특히백인에비해망막색소상피의색소화가더풍부한동양인들에게서기존의안저사진으로는드루젠이잘발견되지못하였을가능성이있으므로우리는같은동양인인한국인에서도비슷한결과를도출할수있는지알아보고자연구를진행하였다. 그결과모든환자들에게서안저사진보다주사레이저검안경영상에서더많은드루젠이발견되었고안저사진으로는드루젠을발견할수없었던안저부위에서도주사레이저검안경으로는드루젠을발견할수있었다. 하지만우리의연구는기존의연구와는다른점이있는데, 첫째로기존의연구는주사레이저검안경의 dark-field mode 영상을이용하였지만본연구는 retromode를이용하였다. 그이유는 dark-field mode 영상보다최근에도입된기술인 retromode 영상에서더드루젠이명확히보였기때문이며, 이는 retromode 가변형된 central stop방식의조리개기술인옆부분이막혀있는조리개를이용하므로드루젠을영상화하는데있어서그림자효과를더잘나타내기때문인것으로보인다. 둘째로기존의연구는단안연령관련황반변성환자들의반대안에대해서만검사를하였지만본연구는단안삼출성연령관련황반변성환자들의반대안뿐만아니라드루젠만있는환자들에대해서도연구하여비슷한결과를얻음으로써드루젠자체의발견에있어서더예민한검사방법이라는근거를강화할수있었다. 물론연성드루젠이경성드루젠보다삼출성연령관련황반변성과더연관이있는것으로알려져있으므로연성드루젠과경성드루젠을구분하여통계적으로비교해보지않은점과대상안의수가적은점은본연구의한계점으로생각한다. 그리고인종적인차이에의해동양인에서는안저사진상드루젠이더적게발견된다는가설을더확실히증명하기위해서는서양인, 특히백인과동양인의안저사진및주사레이저검안경영상을서로비교분석해봐야할것으로생각한다. 연령관련황반변성의초기에보이는안저변화소견에관 하여여러연구들이있었는데, 그결과드루젠의존재는연령관련황반변성의위험인자임이증명되었다 그러므로연령관련황반변성의초기변화로서드루젠을발견하고변화를정확히감지하는것은환자들의경과관찰시기에대한계획을세우는데중요한검사일것이다. 그러나기존의안저사진을이용하여드루젠을발견하였던연구들에서는드루젠발견율에있어서인종에따른큰차이를보여주었는데, eaver Dam Eye Study에서는서양인을대상으로 86% 의드루젠발견율을보고한반면 Hisayama Study에서는일본인을대상으로 9.8% 의드루젠발견율을보고하였다. 1,5 그러나동양인에서는망막색소상피의색소화가더풍부하므로드루젠이잘발견되지못하여실제드루젠의수보다적게측정되었을가능성이있다. 9 즉, 동양인에서는기존에알려졌던것보다드루젠이실제로는더많이존재하며기존의안저사진은드루젠을발견하는데한계가있을수있다. 게다가드루젠이존재하는연령대에서는백내장과같은매체혼탁이동반되기쉬운데, 안저사진은이러한매체혼탁이있을때드루젠을관찰하기어려운반면에주사레이저검안경은투과성이좋은적외선레이저를사용하므로더질좋은영상을제공한다. 결론적으로, 본연구에서는 retromode를이용한주사레이저검안경검사를통하여안저사진보다더많은드루젠을발견할수있었고매체혼탁이있었던경우에도드루젠이잘보였다. 드루젠관찰에있어서 retromode를이용한주사레이저검안경검사는안저사진보다더예민한영상을제공하는것으로생각되며이를통하여초기연령관련황반변성환자의발견및질병의진행을조기에발견함으로써환자의추적관찰에어느정도도움을줄수있을것으로생각된다. 참고문헌 1) Klein R, Klein E, Linton KL. Prevalence of age-related maculopathy: the eaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1992;99: ) Pauleikhoff D, arondes MJ, Minassian D, et al. Drusen as risk factors in age-related macular disease. m J Ophthalmol 1990; 109: ) Gass JD. Drusen and disciform macular detachment and degeneration. rch Ophthalmol 1973;90: ) Vinding T. Occurrence of drusen, pigmentary changes and exudative changes in the macula with reference to age-related macular degeneration n epidemiological study of 1000 aged individuals. cta Ophthalmol 1990;68: ) Oshima Y, Ishibashi T, Murata T, et al. Prevalence of age-related maculopathy in a representative Japanese population: the Hisayama Study. r J Ophthalmol 2001;85: ) Tanaka Y, Shimada N, Ohno-Matsui K, et al. Retromode retinal imaging of macular retinoschisis in highly myopic eyes. m J 1193

6 - 대한안과학회지 2011 년제 52 권제 10 호 - Ophthalmol 2010;149: ) Yamamoto M, Mizukami S, Tsujikawa, et al. Visualization of cystoid macular oedema using a scanning laser ophthalmoscope in the retro-mode. Clin Exp Ophthalmol 2010;38: ) Ishiko S, kiba J, Horikawa Y, Yoshida. Detection of drusen in the fellow eye of Japanese patients with age-related macular degeneration using scanning laser ophthalmoscopy. Ophthalmology 2002;109: ) Friedman DS, Katz J, ressler NM, et al. Racial differences in the prevalence of age-related macular degeneration. The altimore Eye Survey. Ophthalmology 1999;106: ) Schachat P, Hyman L, Leske MC, et al. Features of age-related macular degeneration in a black population. The arbados Eye Study Group. rch Ophthalmol 1995;113: ) Klein R, Clegg L, Cooper LS, et al. Prevalence of age-related maculopathy in the therosclerosis Risk in Communities Study. rch Ophthalmol 1999;117: =STRCT= The Comparison of SLO Retromode Images with Conventional Fundus Photography for the Detection of Drusen In Seok Song, MD, Hee Yoon Cho, MD, PhD, yung Ro Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To compare SLO (scanning laser ophthalmoscope) retromode images with conventional color fundus photography for the detection of drusen. Methods: We obtained color fundus photography and SLO retromode images of the ten fellow eyes of ten patients with unilateral exudative age-related macular degeneration (MD) and twenty eyes of 20 patients who had only drusen without exudative MD. The numbers of druse in each image were compared within the same retinal boundary. Results: In the fellow eyes of unilateral exudative MD, an average number of 63.1 ± 81.9 drusen in color fundus photography and an average number of ± drusen in SLO retromode images were detected (p = 0.005). In the eyes with only drusen, an average number of 57.0 ± 43.9 drusen in color fundus photography and an average number of ± 82.0 drusen in SLO retromode images were detected (p = 0.000). In the presence of media opacity like cataract, drusen were better detected in SLO retromode images than they were in color fundus photography. Conclusions: bout twice as many drusen were detected in SLO retromode images than in color fundus photography. Drusen were also better detected in SLO retromode images in cases of media opacity. SLO retromode images might provide more sensitive images for the detection of drusen than does color fundus photography. J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(10): Key Words: Drusen, Retromode, Scanning laser ophthalmoscope ddress reprint requests to yung Ro Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Hanyang University Hospital #17 Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , brlee@hanyang.ac.kr 1194

<283732372D3733312920B4D9C3CAC1A120BCD2C7C1C6AEC4DCC5C3C6AEB7BBC1EEC0C720B3EBBEC8C0C720BDC3B7C2BAB8C1A4BFA120B4EBC7D120C0AFBFEBBCBA20C6F2B0A1283035292E687770>

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