때 협방사선의학회지 1993 ; 29 (4) : 649"'655 ~r al of Korean Radiological Society, July, 1993 뇌동정맥기형의혈관촬영소견의분석 출혈과의연관성을중심으로 * 경상대학교의과대학진단방사선과학교실 -Abstract- 김재형 김형진 정진명 ** 하충건 *** 정성훈 Analysis of Angiographic Findings in Cerebral Arteriovenous Malformations: Correlation with HelllolThage* Jae Hyoung Kim, M.D., Hyung Jin Kim, M.D., Jin Myung Jung, M.D.**, Choong Kun Ha, M.D.**, Sung Hoon Chung, M.D. Department 01 Diαgη os tic Radiology, College 01 Medicine, Gyeongsang National U:η iversity Intracerebral hemorrhage is the most serious complication of cerebral arteriovenous malformations (A VM). To identify angiographic characteristics of A VM which correlate with a histoη of hemorrhage, we retrospectively anlayzed angiographic findings of 25 patients with A VM. Nine characteristics were ev따uated; these include nidus size, location, arterial aneurγsm, intranidal aneurysm, angiomatous change, venous drainage pattern, venous stenosis, delayed drainage and venous ectasia These characteristics were correlated with hemorrhage, which was seen in 18 (72%) patients on CT or MR images. Venous stenosis (P<.05) and delaved venous drainage (P<.05) well correlated with a history of hemorrhage. Arterial aneurysm and intranidal aneurysm also had a tendency hemorrhage although they did not prove to be statistically significant. Detailed an허ysis of angiographic finding of A VM is important for recognition of characteristics which are related to hemorrhage and may contribute to establishing a prognosis and treatment planning. Index Words: Cerebral vessel disease, arteriovenous malformation 17.75 Brain, cerebral angiography 17.124 Brain, hemorrhage 17.367 서론뇌동정맥기형 ( 이하 AVM이라함 ) 은선천성질환으로써그증상은주로 10대부터나타나기시작한다 (1-3). 즉 AVM은출생직후에는증상이없다가그이후혈역학적인변화가진행되면서그증상이발현되는것으로알려 져있다 (3). 그중상으로써경련, 두통, 출혈, 진행성신경결손, 지능장애등이있을수있고, 이에대한적극적인치료로는수술, 색전술, 방사선치료등이있으나치료자체의합병증때문에치료의득과실을신중히고려하여야한다. 뇌동정맥기형의증상중가장위험한것은뇌출혈이며환자의약 50-70% 는바로이출혈이첫번째증상으로나타난다 ( 1, 4-6 ). 따라서어떤뇌동정맥기형이 * 이논문은 1993 년도경상대학교병원임상연구비의일부보조로이루어졌음. ** 경상대학교의과대학신경외과학교실 ** Deþartmeη t 01 Neμ rosurgeη Gyeongsang Natioη al University, College 01 Mediciηe *** 경상대학교의과대학신경과학교실 *** Department 01 Neurology, Gyeongsang National Universψ" College 01 Medicine 이논문은 1993 년 2 월 10 일접수하여 1 993 년 4 월 8 일에채택되었음. - 649-
대한방사선의학회지 1993 ; 29 (4) : 649~655 출혈하기쉬운지를예견할수있으면환자의치료방향 산혈관촬병술 ( DSA, digitalsubtraction angiography) 을설정하는데큰도움을줄것이다. 최근뇌동정맥기형 의혈관촬영술및자기공명영상소견을분석하여출혈과 연관성이깊은방사선학적소견들이발표되고있으나 ( 2, 3, 7, 8) 국내에는아직이에관한분석적인보고가없앉 이에본저자들은최근 40 개월동안본병원에서 r 경험 r r ι - 한뇌동정맥기형을대상으로출혈과연관성이있는방 :2.F 선학적소견을찾고자혈관촬영을중심으로그소견을후 향적으로분석하였다. 을, 12예는두가지모두시행하였다. 고식적혈관촬영술의촬영방법은조영제 ( 내경동맥촬영시초당 7cc썩총 9cι 추골동맥촬영시는초당 5cc씩총 7cc) 를주입하면서처음 2초간은 0.5초간격으로, 그다음 2초간은 1초간격으로, 마지막 4초간은 2초간격으로총 8초동안의촬영을원칙으로하였다. DSA는처음부터끝까지 0. 5초간격으로촬영하였다. 고식적혈관촬영술과 DSA를종합하여 AVM 의출혈 대상및 방법 ; 또는혈역학적상태와관계있을것이라고생각되는다음 소견들을분석하였다 : AVM nidus 의크기, 위치, 섭식 동맥동맥류 (fee ding artery aneurysm), nidus 내동맥 : 최근 40개월동안본병원에서뇌혈관촬영술로 확진된 뇌동정맥기형 25 예를대상으로그임상및방사선학적 소견을후향적으로분석하였다. 환자의 ; 연령은 10 세부터 62 세 ( 평균 33.8 세 ) 이었고, 남자가 20 예, 여자가 5 예이었 다. 혈관촬영소견에서동 - 정맥단락이관찰되는연막 (piai) AVM 만을대상으로하였고, AVM 이나경막 ( dura I) 잠행성 (occult) AVM 및수술이나방사선치료 를받은적이있는 AVM 은제외하였다. 환자의병력과 CT 및 MRI 소견을종합하여 AVM 출혈의유무를판 정하였다. 환자의증상은출혈이동반된 18 예에서는급성 두통, 편측마비, 의식장애등이었고출혈이동반되지않 은 7 예는경련 3 예, 두통 2 예, 진행성편측마비 1 예및 진전 (tremor) 1 예등이었다. CT 는전예에서 MRI 는 6 예에서시행하였고, 출혈에 의한급성증상을호소한 18 예는모두 CT 로급성출혈 이확인되었다. 환자병력및 CT 상출혈이없는환자 7 예 중 3 예에서 MRI 를시행하였으나만성출혈이관찰된경 우는없었다. CT 는절편두께 10mm 로스캔하였고일부 환자에서는후두와부위를 5mm 로스캔하였다. MRI 는 인근에위치한방사선과의원에의뢰하였고, 1. O-T 초전 도형장치 (Simens, Germany) 로 head-coil 을사용하여 field- of- view(fov) 24cm, 절편두께 5mm, 간격 1.5 mm 로스캔하였다. 모든환자에서스핀 - 에코기법으로 T1 - 강조영상 ( TR / TE / NEX : 600/ 15/ 2), Proton 강조 영상 (TR / TE / NEX : 2300 / 13 / 1) 및 T2- 강조영상 (TR/ TE/ NEX : 2300 / 80 / 1) 을횡단스캔으로시행하였 고시상면 (sagittal plane) 과관상면 (coronal plane) 은 T1- 강조영상만얻었다. 뇌혈관촬영은내경동맥및추골동맥을선택적으로양 류 (i ntranidal aneurysm), 혈관종성변화 ( ang iomatou s change), 유출정맥의유형 (venous drainage pattern), 유출정맥의협착 ( venous stenosis), 지연성정맥유출 (delayed venous drainage) 및유출정맥의확장 ( ve n ous ectasia). AVM 의크기는혈관촬영시의확대율을고려한후 nidus 의전 - 후, 그부피로측정하였다. 좌 - 우및상 - 하의길이를모두곱하여 AVM 의위치는 nidus 가놓여있 는위치로정하였고 ( 예 전두엽, 기저핵, 뇌간, 소뇌등 ) nidus 의크기가클경우는그중심부가놓여있는위치로 정하였다. 섭식동맥동맥류는 AVM 과혈역학적으로관계있는동 맥 ( 즉섭식통맥계통 ) 에생긴동맥류와누두 ( infundibulum) 를포함시켰고그위치에따라근위부 (cicle- of Willis 주위 ) 와원위부로나누었다. Nidus 내동맥류는 AVM nidus 의영역내에위치하면서조기동맥시기 (early arterial phase) 부터관찰되는확장된혈관구조 물로써유출정맥의확장과는구분하여그유무를관찰하 였다. 혈관종성변화란정상적으로는 AVM 을섭식할수 없는위치의동맥으로부터 AVM 을섭식하기위하여발 달된피질또는연수막측부순환 ( cortical or leptomeningeal collaterai) 을말하며그유무를관찰하였다. 유출정맥의유형은피질정맥으로만유출되는표재형 (superficiai), 심부정맥으로만유출되는심부형 ( deep) 및두가지가섞여있는혼합형 ( mixed) 으로나누었다. 유 출정맥의협착은그직경이 50% 이상좁아져있는경우 로정의하였고, 지연성정맥유출은정상피질정맥이보일 때까지 AVM 의 nidus 에조영제가남아있는경우로정의 하였다. 유출정맥확장은말그대로유출정맥이국소적으 로확장된경우를대상으로하였다. 면 ( biplane) 촬영하였으며 25 예중 9 예는고식적혈관촬 이들혈관촬영소견 ( AVM 의크기, 위치, 섭식동맥동 영술 <C onventional angiography) 을, 4 예는디지탈감 맥류, nidus 내동맥류, 혈관종성변화, 유출정맥의유형, - 650-
김재형외. 뇌동정맥기형의혈관촬영 1;~'i:. J 헬출젖맥의협착, 지연성정맥유출및유출정맥의확장 ) 들과 AVM 의출혈사이에어떤연관성이있는지를알 기위하여통계처리를시행하였다. 총 25 예의 AVM 중 18 예 ( 72% ) 가출혈을동반하였다. 출혈이동반된환자의연령은 10 세부터 61 세 ( 평균 31.9 세 ) 로출혈이동반되지않은환자의연령 11세부터 62세 ( 평균 38. 6 세 ) 와큰차이가없었다. AVM nidus 의크기 는출혈이동반된경우가평균 9. 6c 매 ( O.9-46.7c 매 ), 출혈 이동반되지않은경우는평균크기 17. 3 1c 매 ( 8. 5-2 ι 5 C 매 ) 로 AVM 의크기와출혈사이에통계적상관관계는 없었다 (x 2 test). Table 1 에서 AVM 의위치와출혈과의관계를보면 특별히출혈이잘동반되는위치는증례의수가적어알 수없었으며, AVM 이심부 ( 기저핵, 뇌간, 뇌량, 뇌실내 ) 또는후두와에위치한경우에 78% ( 9예중 7예 ) 에서출혈 이동반되어그외다른위치에생긴 AVM 의출혈빈도 69% ( 16 예중 11 예 ) 보다약간높지만통계적으로유의한 차이는없었다 ( Fi sher s exact test). Table 2 를보면섭식동맥동맥류로써원위부동맥류 4 예 (Fig. 1) 와근위부누두 2 예를관찰하였고 6 예모두출 혈이동반되었다 ( 이중 4 예의원위부동맥류는이동맥류 의파열이출혈의원인이었고, 근위부 2 예는 AVM 의파 열이원인이었다 ). 결 과 Nidusl.11 동맥류는 4 예에서관찰되었고 ( Fig. 2) 4 예모 두출혈이동반된환자들이었다. 혈관종성변화는 1 예에 서도관찰되지않았다. 유출정맥의유혈에따른출혈의 빈도는심부형이 67% ( 3 예중 2 예 ), 표재형이 71% ( 14 예 중 10 예 ), 혼합형이 75% ( 8 예중 6 예 ) 이었다. 유출정맥의 협착 ( Fig. 3) 과지연성정맥유출은각각 14 예와 8 예에서 관찰되었으며각각 13예 ( 93% ) 와 8예 (1 00% ) 에서출혈이 동반된환자들이었다. 유출정맥의확장은 5 예에서나타 났고이중 4 예 ( 80% ) 에서출혈이동반되어있었다. 또, 전체 AVM 중출혈을통반한 18 예에서는섭식동맥동맥 Table 1. Location of A VM N 떠 us Location Frontal lobe Temporallobe Occipital lobe Parietal lobe Cerebellum Basal ganglia Brain stem Corpus callosum Intraventricular Total No. of Patients 7 n4 A4 3oj o3 ---i 1i 25 ): percentages of patients No. of Patients with Hemorrhage 6( 86) 1( 50) 3( 75) 1( 33) 3(100) 1( 33) 1 (1 00) 1 (1 00) 1(100) 18 ( 72) Fig. 1. Lateral angiograms of the right vertebral arteη, early arterial (a) and IIÚd-arterial (b) phases, show an A VM in the right cerebellar tonsil fed by dilated posterior inferior cerebellar artery with a saccular aneurysm (arrow) on its supratonsillar segment. a b - 651 -
대한방사선의학회지 1993 ; 29 (4) : 649~655 a a b Fig. 2. Lateral angiograms of the left vertebral arteη, early arterial (a) and mid-arterial (b) phases, demonstrate an A VM in the left occipital lobe supplied by the left posterior cerebral artery. An intranidal aneurysm (arrow) is seen in the center of the nidus from the early arterial phase. b Fig. 3. Lateral angiograms of the left internal carotid arteη, early capillaη (a) and late capillaπ (b) phases, show fil1ing of an A VM from internal forntal branches of the left pericallosal arteη in the left frontal lobe. There are multiple tortuous cortical veins, draining to the superior sagittal sinus, with multiple stenoses (arrows). 류, nidus내동맥류, 유출정맥협착중한가지이상의소견을반드시나타냈고, 출혈의병력이없는 7예에서는 1 예에서만유출정맥협착소견을관찰할수있었다. Table 2에나타난소견들을 Fisher s exact test로통계처리한결과, 유출정맥의협착 (P <.05) 과지연성정맥유출 ( P<. 05 ) 만이 AVM 의출혈과상관관계가있는소견으로나타났다. 섭식동맥류와 nidu s내동맥류는 100% 의출혈빈도를보였지만증례의수가적어통계적상관관계를입증하지는못했고그외다른소견들도통계적으로유의한관계가없었다. 술,...L'- 뇌출혈은 AVM 의증상중가장위험한것으로써, 색전술, 방사선치료등적극적인치료의우선적응 증이된다. 찰 AVM 의출혈은 1 년에 2-3% 정도의빈도로 발생한다고알려져있고 ( 1, 4-6), 출혈이발생한경우그 다음 1 년동안에다시출혈이생길가능성은 6% 내지 17. 9% 의빈도로증가한다 ( 1, 4, 5). 따라서 AVM 의출혈발 생전에이를예견할수있는방사선학적소견이있다변 수 - 652-
김재형외 : 뇌동정맥기형의혈관촬영 Table 2. Angiographic Characteristics in Patients with AVMs Characteristics No of No of Patients Patients with Hemorrhage (n = 25) and Characteristics Deep or posterior 9 (37) 7 [ 78] fossa location Arterial aneuηsm 6 (24) 6 [100] Circle of Willis 2 ( 8) 2 [100] Distal feeding artery 4 (1 6) 4 [100] Intranidal aneuηsm 4 (1 6) 4 [100] Angiomatous change 0 0 Venous drainage Deep 3 (1 2) 2 [ 67] Superficial 14 (56) 10 [ 71] Mixed 8 (32) 6 [ 75] Venous protion Venous stenosis 14 (56) 13 [ 93] Delayed drainage 8 (32) 8 [1 00] Venous ectasia 5 (20) 4 [ 80] ): Percentages of patients with characteristics among all patients ]: percentages of patients with hemorrhage among patients with characteristics 며, 따라서 AVM 의근처에생기는원위부섭식동맥류의 발생만이 AVM 과혈역학적인관계가있을것이라고보 고하였다. 원위부섭식동맥류만의빈도는정확히알수 없으나 Batjer 등 (1 2) 의보고에의하연 AVM 에동반된 전체동맥류의 32% 를차지하고있고 Brown 등 ( 13) 에 의하연 69% 까지차지하고있다. AVM 이동맥류 ( 원위부 및근위부동맥류모두 ) 와동반될경우 AVM의출혈가 능성이높다고알려져있고 (13, 15), 본연구에서도동맥 류가동반된 6 예 ( 누두 2 예를포함하여 ) 중전예에서출혈 을보여이들과일치하는결과를나타냈다. 또 AVM 이 원위부섭식통맥류와동반될경우는 AVM 자체보다이 원위부섭식동맥류의파열이출혈의주원인이된다는 보고들이있고 ( 10,11, 1 3) 본연구에서도원위부섭식통 맥류를동반한 4예 (1 6% ) 의 AVM 은모두이동맥류의 파열이출혈의원인이되었다. 또이중 3 예의원위부섭 식동맥류는후두와에위치한 AVM 과동반되었으나, AVM 이후두와에위치할경우다른부위의 AVM 보다 원위부섭식동맥류를더잘동반하는지는정확히보고된 바없다. 본연구에서는 Nidus 내동맥류 (i ntran idal aneurysm) 가 AVM 의출혈과연관성이있어보였다. Nidus 내동맥류는 Lasjaunias 등 ( 15) 이처음으로섭식동맥동 맥류와구분하여언급하였으나 AVM 의출혈과 nidus 내 동맥류만의관계를세분하여설명하지는않았다. 최근이 환자의치료방향설정에많은도움이될것이다. 최근 의중요성이강조되고있는바, Marks 등 ( 2 ) 은 nidus 내 문헌에서 AVM 의혈관촬영및자기공명영상소견을분 석하여, AVM 이심부또는후두와에위치할경우, 섭식 동맥류를전체 AVM 환자의 1 4% 에서관찰할수있었으 며 AVM 의출혈과통계적으로유의한상관관계가있었 동맥의통맥류또는 nidu s 내동맥류가동반될경우, 유출 다고보고하고있다. 또이들은조직학적으로이동맥류 정맥이심부형일경우, 유출정맥의협착이관찰될경우 가출혈에의한가성동맥류 ( p se udoaneur ysm ) 가아니고 등에서는 AVM의출혈빈도가높다고보고하고있다 ( 2, 3 ι 8). Marks 등 ( 2 ) 은혈관촬영상혈관종성변화가관찰되거나, 유출정맥이표재형또는혼합형일경우에는출혈의빈도가오히려낮다고보고하고있다. 앓은벽을가진혈관임을증명하면서, AVM의색전술을시행할때 nidus41 동백류가관찰되면먼저그쪽섭식동맥부터폐쇄하여야출혈의위험을줄일수있다고주장하고있다 ( 16). 본연구에서도 nidus41 동맥류 4예 ( 16%) AVM 에서동맥류가동반되는기전으로써혈역학적스 는모두출혈을동반한 AVM 에서관찰됨으로써, 그수 트레스 ( h emodynamic s tress) 가큰역할을하는것으로 되어있다 ( 9-1 1). AVM 의 2. 7-17% 에서통맥류가동반 되는것으로알려져있고 ( 9, 10, 12-14), 누두 ( infundibulum) 를포함하면 32% 까지보고한사람이있으며 (14), 이때통반되는통맥류나누두는그대부분이 AVM 의섭식동맥과혈역학적또는해부학적으로관계있 는혈관에서관찰되었다. 한편, Okamoto 등 ( 9 ) 은동반 되는동맥류의위치분포를분석한결과 cicle- of-wi llis 주위의근위부동맥류는 AVM 이동반되지않은일반동 맥류환자군과그분포에있어서유의한차이가없었으 가적어양자간의통계적상관관계를입증할수는없었지만, Marks 등의보고와일치하고있다. 혈관종성변화란정상적으로는 AVM을섭식할수없는위치의동맥으로부터 AVM을섭식하기위하여발달된피질또는연수막측부순환을지칭하는용어로써 Marks 등 ( 2 ) 이 AVM의혈관촬영소견으로언급하였다. 이들은혈관종성변화가관찰될경우 AVM의출혈가능성이낮다고보고하였으며, 그이유로써 AVM 의주섭식동맥의압력이낮아야측부순환이발달할수있으므로바로이낮은압력때문에출혈의가능성은낮을것이라 % 이0
대한방사선의학회지 1993 ; 29 (4) : 649"'655 고설명하고있다. 그들은전체 AVM 의 9%, 출혈이동 반되지않은 AVM 의 30% 에서이소견을볼수있었다 고보고하고있으나, 본연구에서는 1 예도관찰할수없 었다. AVM 이심부또는후두와에위치할경우 ( 2, 3, 8) 또는 유출정맥이심부정맥일경우에 ( 2, 3 ) 그출혈의빈도가높 다고보고되고있으며, 또유출정맥의협착이관찰될때 에도출혈이잘동반된다고보고되어있다 ( 2,3, 7). 해부 학적으로 AVM 의위치와유출정맥의유형간에는밀접 한관계가있는바, 즉 AVM 이심부또는후두와에위 치할경우유출정맥이심부정맥일경우가많다 ( 2, 7). 이 때심부유출정맥에협착이동반되는경우가많은데 Willinsky 등 (3) 은이유출정맥이천막 ( te ntorium) 에압박 을받아눌릴수있다고설명하고있으며, Paterson 등 ( 17) 은심부정맥들이모두 Galen 정맥으로합류되는데 이 Galen 정맥이협착의흔한위치라고설명하고있다. 즉 AVM 이심부에위치할경우그유출정맥에협착이 잘동반되므로출혈도일어나기쉽다고할수있겠으나, Marks 등 (1 2) 의보고에서는유출정맥의협착보다는유 출정맥이심부라는것자체가출혈과더갚은상관관계를 보였다. 또 Marks 등 ( 2 ) 은유출정맥의협착외에도 Poiseuille 의법칙을적용하여심부의 AVM 은섭식통맥 이짧아서 nidu s 에전달되는혈류의압력이높은것이출 혈을잘일으키는또다른이유가될것이라고설명하였 다. 본연구에서는심부및후두와에위치한 AVM 의 78% ( 9 예중 7 예 ) 에서출혈이동반되어그외다른위치에 생긴 AVM 의출혈빈도 69% (1 6 예중 11 예 ) 와큰차이가 없었다. 또 AVM 의출혈과유출정맥유형과의관계에 있어서도다른저자들의보고 ( 2, 3) 와차이가있었는데, 본연구에서는유출정맥이표재형이거나혼합형일경우 에도출혈의동반빈도가심부형과비슷하였다. 또본예 에서는유출정맥의유형에관계없이협착이관찰된 14 예 ( 심부형 3 예중 2 예, 표재형 14 예중 7 예및혼합형 8 예중 5 예 ) 중 13 예에서출혈이동반되었고, 심부에위치하면서 도출혈하지않은 2예 ( 기저핵에위치한 2예 ) 의 AVM 은 그유출정맥에서협착을관찰할수없었다. 따라서본연 구에서는증례의수가다른저자들보다적지만 AVM 의 위치나유출정맥의유형그자체보다유출정맥의협착이 AVM 의출혈과상관관계가있었다. 지연성정맥유출과 AVM 의출혈과의관계에있어서 Marks 등 (2) 은양자 간에통계적으로유의한관계를증명하지는못했으나의 미있는관계가있는것으로보고하였다. 본연구에서는 양자간에통계적인상관관계가있었으나혈종에의한종 괴효과가정맥유출을지연시키는데에영향을미쳤을가 능성도완전히배제할수는없을것이다. 그러나지연성 정맥유출이관찰된 8 예중 7 예에서유출정맥협착이함께 관찰되었으므로지연성정맥유출은유출정맥협착에의한 이차적인소견으로생각할수있다. 또유출정맥협착이 있다하더라도전후및측위혈관촬영만으로는때때로이 를알기어려운경우가있으므로지연성정맥유출은 AVM 의혈역학적상태를반영하는의미있는소견으로 생각된다. 아울러유출정맥의확장도유출정맥의협착을 반영하는소견으로생각되며본연구에서관찰된 5 예모 두유출정맥의협착이함께관찰되었다. 결론적으로본연구에서 AVM 의출혈병력이있는환 자에서섭식동맥동맥류, nidus 내동맥류, 유출정맥의 협착중한가지이상의소견을반드시보였고, 출혈의병 력이없는환자에서는 1 예에서만유출정맥협착소견이 관찰되었다. 그리고유출정맥협착과지연성정맥유출은 통계적으로도 AVM 의출혈과상관관계가있었다. 따라 서다른저자들의보고와종합하여볼때이상의 4 가지 소견 ( 섭식동맥통맥류, nidus 내동맥류, 유출정맥의협착 및지연성정맥유출 ) 이출혈의병력이없는 AVM 환자 에서관찰될경우그출혈의위험성을시사한다고볼수 있으며, 따라서이환자들에대한수술, 색전술또는방 사선치료등적극적인치료방침을세우는데에도움을 줄수있을것이다. 참고문헌 1. Graf CJ, Perret GE, Torner JC. Bleeding from cerebral arteriovenous malforrnations as part of their natural history. J Neurosurg 1983; 58:331-337 2. Marks MP, Lane B, Steinberg GK, Chang PJ. Hemorrhage in intracerebral arteriovenous mal formations: angiographic deterrninants. Radiology 1990; 176:807-813 3. Willinsky R, Lasjaunias P, Terbrugge K, Pruvost P. Brain arteriovenous malforrnations: analysis of the angio-architecture in relationship to hemorrhage. J Neuroradiol 1988; 15:225-237 4. Fults D, Kelly DL J r. Natural history of arteriovenous malforrnations of the brain: a clinical study. Neurosurgery 1984; 15:658-662 5. Wilk.ins RH. Natural histoiγ of intracranial vascular malformations: a review. NeurosurgeIγ 1985; 16:421-430 6. Crawford PM, West CR, Chadwick DW, Shaw 654 -
김재형외 : 뇌동정맥기형의혈관촬영 MDM. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49:1-10 7. Vinuela F, Nombela L, Roach MR, Fox A, Pelz DM. Stenotic 잉ld occlusive disease of the venous system of deep A VM s. J Neurosurg 1985; 63: 180-184 8. Chappell PM, Steinberg GK, Marks MP. Clinic외 ly documented hemorrhage in cerebral arteriovenous malformations: MR characteristics. Radiology 1992; 183:719-724 9. Okamoto S, Handa H, Hashimoto N. Location of intracranial aneurysms associated with cerebral arteriovenous malformation: statistical an때y sis. Surg Neurol 1984; 22 :335-340 10. Azzam CJ. Growth of multiple peripheral high flow aneurysms of the posterior inferior cerebellar artery associated with a cerebellar arterìovenous malformation. Neurosurgery 1987; 21 : 934-938 1l. Gacs G, Vinuela F, Fox A, Drake CG. Peripheral anemγsms of the cerebellar arteries: review of 16 cases. J Neurosurg 1983; 58:63-68 12. Ba~er H, Richard AS, Samson D. Intracranial arteriovenous malformations associated with an- emγsms. Neurosurgerγ 1986; 18:29-35 13. Brown RD Jr, Wiebers DO, Forbes GS. Unruptured intracranial aneurysms and arteriovenous malformations: frequency of intracrainal hemorrhage and relationship of lesions. J Neurosurg 1990; 73:859-863 14. Miyasaka K, W이 pert SM, Prager RJ. The association of cerebral aneurysms, infundibula, and intracranial arteriovenous malformation. Storke 1982; 13:196-203 15. Lasjaunias P, Piske R, Terbrugge K, Willinsky R. Cerebral arteriovenous malformations (C. A VM) and associated arterial aneurysms (AA). Analysis of 101C. AVM cases, with 37 AA in 23 patients Acta Neurochir 1988; 91 :29-36 16. Marks MP, Lane B, Steinberg GK, Snipes GJ Intranidal aneuηsms in cerebral arteriovenous malformations: Evaluation and endovascular treatment. Radiology 1992; 183:355-360 17. Paterson JH, Mckissock W. A cli띠 cal survey of intracranial angiomas with special reference to their mode of progression and surgical treatment: a report of 110 cases. Brain 1956; 79:233-266 짜