병원감염관리 : 제15권제2호 2010 96 Korean J Nosocomial Infect Control 2010:15(2):96-102 원저 대유행인플루엔자 (H1N1 2009) 원내노출자관리결과 권오미 1 ㆍ이동숙 1 ㆍ박은숙 1 ㆍ김창오 2 ㆍ한상훈 2 ㆍ김기환 3 ㆍ이주현 1 ㆍ하은진 1 ㆍ이경원 1,4 세브란스병원감염관리실 1, 감염내과 2, 소아청소년과 3, 진단검사의학과 4 Management of Healthcare Workers and Patients on Exposure to Pandemic Influenza A (H1N1 2009) Virus in a Hospital Oh Mee Kweon 1, Dong Suk Lee 1, Eun Suk Park 1, Chang Oh Kim 2, Sang Hun Han 2, Ki Hwan Kim 3, Ju Hyun Lee 1, Eun Jin Ha 1, and Kyungwon Lee 1,4 Department of Infection Control 1, Severance Hospital, Division of Infectious Diseases, Departments of Internal Medicine 2, Pediatrics 3, Laboratory Medicine 4, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea Background: This study is aimed at describing the outcomes of the management of the patients, caregivers, and healthcare workers (HCWs) who are exposed to the pandemic influenza (H1N1 2009) virus and at evaluating the adequacy in exposure management and infection control. Methods: From July 2009 to January 2010, for 7 a month period, we managed patients and healthcare workers without any respiratory protective devices, who came within 1 m distance of H1N1-positive individuals for more than 1 h and performed a 1-week follow-up. Results: The total of 157 cases with exposure to pandemic influenza (H1N1 2009) virus and exposed individuals of 907 were reported. Of the exposed individuals who were under management, 15 were confirmed to be infected with the infection rate being 1.7%. The confirmed individuals did not have a secondary infection after the exposure. Rates of infection of the exposed patients and healthcare workers were 1.8% and 1.6%, respectively, and these figures were not statistically significant. Conclusion: The exposure management results at the hospital revealed that the infection had spread by contact with individuals who were positive for the infection. The high incidence of early exposure to the virus warrants the need to ensure the use of protective equipment and the adoption of assertive teaching methods that have long lasting effects. Keywords: Pandemic influenza A (H1N1 2009), Exposure, Management 서 론 대유행인플루엔자 (H1N1) 감염은 2009년 4월멕시코와미국에서동시에첫보고된이후전세계로확산되었고국내에는 2009년 5월 1일최초 접수일 : 2010 년 10 월 6 일수정일 : 2010 년 11 월 26 일게재승인일 : 2010 년 11 월 29 일교신저자 : 이경원, 120-752 서울시서대문구성산로 250 세브란스병원진단검사의학과 Tel: 02-2228-2446, Fax: 02-2227-7871 E-mail: leekcp@yuhs.ac 로감염환자가보고되었다 [1,2]. 국내질병관리본부의보고에따르면 2009년 8월 15일첫사망환자가발생하였으며 11월초하루에감염발생추정환자수가 10만명에이르러감염이크게확산되었다 [2]. 발생초기에는해외거주자에의한감염사례가많았으나 7월부터는국내감염이확산되면서지역사회감염이의심되는환자가급속히증가하였다. 또한치료거점병원체제가도입되면서추정ㆍ확진환자가초기에는국가지정격리병원에만있었으나점차일반의료기관에서급속도로증가하였다 [3]. 대유행인플루엔자 (H1N1) 는증상시작 1일전
대유행인플루엔자 (H1N1 2009) 원내노출자관리결과 97 부터발병후 7일 ( 소아는 10일까지 ) 까지감염전파가가능하며감염경로는기침및재채기를할때발생하는큰비말핵에의한비말전파인것으로알려졌다 [4]. 이러한전파양식을고려한질병관리본부의지침에따라치료거점병원에서는환자의격리, 진료및치료를진행하였으며원내감염노출이우려되는경우에는접촉자관리방안에준하여적용하였다. 국내대유행인플루엔자 (H1N1) 대응방향이바이러스에대한파악과발생추이에따라초기의지역사회전파예방중심에서피해최소화로변경되었고질병관리본부의지침또한시기에따라 6판까지변경되었다. 따라서환자의격리와진료, 원내접촉자관리방법도변경되어적용되었으며감염전파예방을위해서손위생, 기침에티켓교육, 마스크착용에대한교육과홍보가강화되었다 [2]. 또한의료인및병원직원들은환자와접촉하거나환자의검체를직접다룰기회가높아감염에노출될위험이더높으므로병원내감염전파예방을위해서는환자뿐아니라병원직원에대한관리가필수적이다. 병원직원이감염될경우동료직원이나입원중인고위험군환자들에게감염을전파시킬수있으므로노출예방을위한보호구착용과노출된경우의신속한관리가매우중요하다 [5,6]. 또한원내에감염이유입될수있는경로는다양하여방문객 ( 환자보호자및외래방문객등 ) 에대한관리가대두되었고방문객에대한교육및홍보를위한리플렛, 포스터, 의심증상이있는방문자의통제등이제시되었다 [2]. 대유행인플루엔자 (H1N1) 의국내유행발생이진행됨에따라병원내환자유입의증가와직원의감염등으로대유행인플루엔자 (H1N1) 에노출되는환자및직원들은지속적으로증가하였다. 본연구는대유행인플루엔자 (H1N1) 유행시기에발생한직원및환자에서의원내감염노출관리결과를확인함으로써관리방법의적절성과평가를위한자료를마련하고자하였다. 대상및방법 1. 대상연구대상병원은 3차의료기관으로 2009년 4 월 30일대유행인플루엔자 (H1N1) 의심환자를위한별도의진료구역을개시하고 8월말치료거점병원으로지정되었다. 원내첫확진환자가확인된 2009년 7월 8일부터 2010년 1월까지 WHO 의기준 [7] 에따라대유행인플루엔자 (H1N1) 검사결과가양성인자 ( 입원또는외래방문환자및보호자포함 ) 와보호구를착용하지않고 1시간이상 1 m 이내접촉하였던직원및환자 / 보호자를대상으로하였다. 2. 방법연구대상병원의대유행인플루엔자 (H1N1) 확진검사는비인두도말 / 흡인검체를대상으로 Real-time RT-PCR (Lightcycler 480, Roche, Basel, Switzerland) 로시험하였으며, 보건소와타병원의검사결과양성으로확인된경우검사방법에관계없이확진환자로취급하여노출자관리를진행하였다. 노출자관리는환자나직원모두 7일간추후관리를진행하였다. 노출환자의경우감염내과와소아청소년과에자문을구하여환자및노출상황에따라검사및투약여부를결정하였고노출직원의경우질병관리본부의지침변경및노출상황에따라시기별로검사, 예방적투약, 증상관찰의방법이변경되어적용되었다. 초기에는노출시검사와예방적투약을진행하였으나 9월부터는노출시검사진행과더불어증상여부에따라서예방적투약을진행하였고 11월부터는증상관찰의방법을원칙적으로적용하였다. 노출자감염은관리기간동안대유행인플루엔자 (H1N1) 검사양성으로확인된경우이며노출즉시검사양성인경우도포함하였다. 3. 용어정의 1) 감염노출발생률연구대상병원에서확인된대유행인플루엔자 (H1N1) 검사양성 100건당감염노출발생건수
98 권오미 / 이동숙 / 박은숙 / 김창오 / 한상훈 / 김기환등 2) 노출자감염률노출자 100명당대유행인플루엔자 (H1N1) 검사양성으로확인된노출자수 4. 자료분석대유행인플루엔자 (H1N1) 감염노출발생사례의특성에대한변수와노출자관리방법에대한자료는빈도와백분율을사용하였고노출원에따른노출자관리결과분석은빈도와백분율, Chi-square test 및 Fisher's exact test를이용하였다. 결과 1. 감염노출발생사례특성 2009년 7월부터 2010년 1월까지 7개월간총 157건의감염노출사례와 907명의노출자가있었다. 그중환자에노출된사례가 80건 (50.9%) 으로가장많았고직원에노출된사례 72건 (45.9%), 보호자 ( 환자가족 ) 에노출된사례 5건 (3.2%) 이었다. 감염노출장소 ( 노출사례에따른노출장소모두포함 ) 는일반병실이 79건 (45.9%) 으로가장많았고중환자실 17건 (9.9%), 응급실 17건 (9.9%), 외래 16건 (9.3%) 순이었는데환자로인한노출장소는총 92건중일반병동 (56건) 에서가장많이발생하였으며직원에의한노출장소는총 75건으로직원이근무하는장소에따라다양하였다 (Table 1). 2. 감염노출발생양상연구대상병원에서의확진환자의현황은 2009 년 7월첫발생후증가하여 11월에가장정점으로보였으며 9월부터직원과보호자가확진된경우가발생하기시작하였다. 감염노출발생장소는 7월부터 8월까지는응급실이나외래, 대유행인플루엔자 (H1N1) 의심환자진료실에서감염노출이발생되었고 9월부터노출장소가중환자실, 병동으로확대되고점차노출사례가늘어났다 (Fig. 1). 감염노출발생건수는 7월에 5건발생이후점차증가하여 11월에 59건 Table 1. Exposed areas in a hospital and the sources of exposure (duplicate, N=172) Sources of exposure No. (%) of exposed areas in a hospital GW ICU OPD ER NI area Others* Total Healthcare workers 18 (24.0) 7 (9.3) 9 (12.0) 3 (4.0) 2 (2.7) 34 (45.3) 75 (100) Patients 56 (60.9) 10 (10.9) 7 (7.6) 14 (15.2) 4 (4.3) 1 (1.1) 92 (100) Caregivers/patient's family 5 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 5 (100) Total 79 (45.9) 17 (9.9) 16 (9.3) 17 (9.9) 6 (3.5) 35 (20.3) 172 (100) *Dressing room, Nutritional service, Department of radiology, etc. Abbreviations: GW, general ward; ICU, intensive care unit; OPD, outpatient department; ER emergency room; NI area, novel influenza-designated area. Fig. 1. Exposure areas in the hospital and sources of exposure by month. Fig. 2. Monthly H1N1 exposure and the incidence of exposure.
대유행인플루엔자 (H1N1 2009) 원내노출자관리결과 99 으로가장많았으나감염노출발생률은 7월 71.4 건에서 8월 17.4건, 10월이후에는 5건이하로감소하였다. 노출자는 7,8월에는직원에서만발생하다가 9 월이후환자 / 보호자에서도증가하여 11월에는 36% 까지확대되었다 (Fig. 2). 3. 노출자관리노출사례 157건중환자가노출된경우는 68 건, 266명이었다. 관리방법으로는증상관찰과함께검사및투약이시행된경우가 21건 (99명), 증상관찰과투약만진행한경우 28건 (100명), 증상관찰과검사만진행한경우 8건 (22명), 증상만관찰한경우가 11건 (51명) 으로총 199명 (75%) 의환자에게예방적투약이진행되었고 121명 (46%) 에서검사가진행되었다. 직원이노출된경우는 106건, 634명이었다. 증상관찰과함께노출후검사및예방적투약이 진행된경우는 4건 (20명) 이며예방적투약후증상관찰을진행한경우 6건 (24명), 검사진행후증상관찰을진행한경우 22건 (185명), 증상관찰후증상발현시진료를진행하도록조치한경우가 74건 (350명) 이었다. 노출직원에게는총 44명 (7%) 에서예방적투약이진행되었고 205명 (32%) 에서검사가진행되었다. 노출자관리방법은환자 / 보호자의경우초기에는노출시검사및투약을진행하다가점차투약사례가늘어나는추세였으며직원의경우점차검사만시행하는경우가증가하다가 11월부터는증상관찰만을적용하였다 (Fig. 3). 4. 감염노출관리결과노출관리대상자총 907명 ( 환자 / 보호자 273명, 노출직원 634명 ) 중총 15명이대유행인플루엔자 (H1N1) 감염으로확인되어노출자관리대상자의감염률은 1.7% 였다. 그중노출환자 / 보호자의 Fig. 3. Methods of management of the exposed patients and healthcare workers. Table 2. Management results and the sources of exposure Sources of exposure No. of exposure Exposed patients/caregivers No. (%) of infection P value No. of exposure Exposed healthcare workers No. (%) of infection P value Healthcare workers 63 0 (0.0) 0.24 228 5 (2.2) 0.57 Patients 193 4 (2.1) 398 5 (1.3) Caregivers/patient's family 17 1 (5.9) 8 0 (0.0) Total 273 5 (1.8) 634 10 (1.6)
100 권오미 / 이동숙 / 박은숙 / 김창오 / 한상훈 / 김기환등 감염률은 1.8%, 노출직원감염률 1.6% 이었다 (Table 2). 노출후양성확인된 15명중 9명 ( 환자 / 보호자 5명, 직원 4명 ) 은노출즉시검사에서양성이었고 6명 ( 모두직원 ) 은노출후 7일간추후관리중에증상이발현되어진행한검사시양성이었다. 양성으로확인된노출자로인한 2차전파는없었다. 노출원에따른분석시노출원이보호자 / 가족인경우환자의감염률이 5.9% 로가장높았고확진직원에노출된환자에서는양성자가없었으나통계적으로유의한차이는없었다 (Table 2). 또한직원과환자 / 보호자사이의감염률 (1.1%) 이직원간, 환자간감염률 ( 각각 2.2%, 2.4%) 에비해서는낮았으나통계적으로유의하지는않았다. 고찰대유행인플루엔자 (H1N1) 의가정내접촉자중 2차발병률은 22-33% 로계절인플루엔자의 5-15% 보다높은것으로알려져있고 [9] 국내에서는항바이러스제처방건수로추정한환자수가 2009년 11월초하루 10만명에이르는등감염력이높다 [2]. 치료거점병원으로지정되어의심환자의방문이급증하는상황에서의료인을포함한병원직원들은대유행인플루엔자 (H1N1) 에노출될위험성이높아졌다. 더불어지역사회에서의감염증가로고위험군인환자와보호자, 방문객에의노출위험도증가되었다. 초기에응급실, 외래, 신종인플루엔자진료실로한정되었던노출장소가 2009년 9월이후직원이나보호자의확진이발생하면서일반병동이나급성호흡기증상환자가유입되는중환자실로확대되는것을확인할수있었다. 대유행인플루엔자 (H1N1) 는계절인플루엔자와감별이어렵고열이없는경증의감염도있을수있어의심증상이있는환자를주의하기보다는표준주의에준하여모든환자의호흡기분비물을주의하고환자와근접할경우보호구와기침에티켓을적극적으로적용하는등예방을위한교육을리플렛이나포스터, 강의등을통해진행되어왔다 [2,4]. 그러나첫확진환자가 발생한 7월의감염노출발생률이 71.4건으로높아적극적인교육및훈련의접근방법을고려한교육강화가필요했던것으로생각된다. 이후감염노출발생률이점차감소하였으나환자및보호자의노출자가지속적으로증가하였다. 따라서입원환자나보호자를대상으로한교육의강화와함께지역사회에서유입되는환자에대한효과적인관리에대한대책이준비되어야하겠다. 2009년 4월부터 2010년 1월까지연구대상병원의대유행인플루엔자 (H1N1) 의심환자진료건수대비감염환자확진율은 31.7% 였으며이러한상황에서노출자를관리한결과, 총 15명이대유행인플루엔자 (H1N1) 양성으로확인되어전체노출자감염률은 1.7%, 노출환자 / 보호자감염률 1.8%, 노출직원의감염률은 1.6% 였다. 이는노출환자의경우질병관리본부지침에따라적극적으로예방적투약을진행 (75% 에서투약진행 ) 한결과로생각되며노출직원의경우 10월말부터적극적으로진행된직원예방접종이영향을주었을것으로보여진다. 그러나노출자의예방적투약에대한의견에는논란이있어기저질환이있는근접노출자인경우예방적투약이도움이될수있다는의견이있는반면 [10] 약제내성바이러스의우려가있을경우노출자에대한예방적투약보다는증상이있는개인별로치료적투약을권하기도한다 [11]. 때문에노출자관리방법에대해서는더많은연구가필요할것으로생각된다. 미국의의료인감염사례의경우대부분보호구를착용하지않았다는보고 [5] 를참고했을때양성으로확인된노출자로인한 2차전파된사례가없었던것으로보아노출후노출자에대한관리나교육 ( 손위생, 마스크착용, 의심증상관찰등 ) 도효과적으로진행된것으로보인다. 노출자중양성으로확인된사례 15건중밀접한접촉이있는환자와보호자간노출이거나같은병실에머무르는환자 / 보호자간노출, 탈의실등같은공간을사용했던직원간에노출된경우가 10건이었다. 통계적으로유의하지는않았으나노출원이보호자 / 환자가족일때노출환자가양성인경우의감염률이 5.9% 로다른경우에비해높았으며직원과환자간의노출시감염률이
대유행인플루엔자 (H1N1 2009) 원내노출자관리결과 101 1.1% 로직원간, 환자간노출에비해낮아알려진대로가까운접촉이있는경우감염될가능성이높은것으로사료된다. 노출자중노출즉시검사가양성으로확인된경우는 9명 (60%) 이었는데노출환자나보호자가양성인사례가모두노출즉시에확인된것으로미루어보아확진환자와밀접한접촉이있을수록확진을받기이전에전파될가능성이많기때문으로추측된다. 노출자의관리는검사및투약, 검사, 투약, 증상관찰의방법을국내현황에따라변화된질병관리본부의지침과노출상황을고려하여시기별로다르게적용되었다. 노출자감염률이높지않아효과적으로진행된것으로보이나관리과정에서일관되지않은관리방법이적용됨으로써노출환자및노출직원을상담하는데어려움이있었다. 노출자관리는감염전파를예방하기위해중요한부분으로서진료현장에서적용할수있도록현실적이고명확한지침이마련될필요가있겠다. 요약배경 : 대유행인플루엔자 (H1N1) 감염자에노출된환자 / 보호자및직원의관리결과를분석하여노출자관리방법의적절성과감염관리평가를위한자료를마련하기위함이다. 방법 : 2009년 7월부터 2010년 1월까지 7개월간대유행인플루엔자 (H1N1) 검사결과가양성인자와보호구를착용하지않고 1시간이상 1 m 이내접촉이있었던노출환자와직원을검사, 투약, 증상관찰등의방법으로 7일간추적관리하였다. 결과 : 총 157건의대유행인플루엔자 (H1N1) 감염노출발생으로 907명이노출되어관리되었고노출후 15명이대유행인플루엔자 (H1N1) 감염으로확인되었다. 노출자감염률은 1.7% 였으며노출자감염으로인한 2차전파는없었다. 노출원에따른노출환자및노출직원의감염률은통계적으로유의한차이가없었다. 결론 : 병원에서의대유행인플루엔자 (H1N1) 노출자관리결과확진자접촉으로인한감염전파가확인되었다. 특히초기의감염노출발생률 이높아노출예방을위한감염관리시유행시기에보호구사용을확대하고보다적극적이며지속적인효과를나타낼수있는교육방법을고려해야하겠다. 참고문헌 1. WHO. Influenza-like illness in the United States and Mexico. http://www.who.int/csr/don/ 2009_04_24/en/index.html (updated on 24 april 2009). 2. Lee DH, Shin SS, Jun BY, Lee JK. National level response to pandemic (H1N1) 2009. J Prev Med Public Health 2010;43:99-104. 3. KCDC. Epidemiology of early detected novel influenza A (H1N1) in Korea, 2009. Public Health Wkly Rep 2009;2:689-91. 4. Kim WJ. Epidemioloy, clinical manifestations, and management of pandemic novel influenza A (H1N1). Korean J Med 2009;77:157-64. 5. CDC. Novel influenza A (H1N1) virus infections among health-care personnel - United States, April-May 2009. MMWR. http://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/mm5823a2.htm. 6. Ng CT, Lee N, Hui SC, Lai R, Ip M. Preventing healthcare workers from acquiring influenza. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30: 292-5. 7. WHO. WHO web sites on diseases. http://www. who.int/csr/disease/swineflu/frequently_asked_ questions/what/en/index.html (updated on 11 June 2009). 8. CDC. Interim recommendations for clinical use of influenza diagnostic tests during the 2009-10 influenza season http://www.cdc.gov/h1n1flu/ guidance/diagnostic_tests.htm (update 29 September 2009). 9. WHO. WHO web sites on pandemic (H1N1) 2009. http://www.who.int/csr/don/2009_07_06/ en/index.html (update 58 June 2009). 10. Odaira F, Takahashi H, Toyokawa T, Tsuchihashi Y, Kodama T, Yahata Y, et al. Assessment
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