대한골절학회지제 17 권, 제 4 호, 2004 년 10 월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 17, No. 4, October, 2004 소아에서발생한상지의재골절 박희완 김대야 김현우 연세대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 소아에서발생하는상지의재골절과관련된임상적, 해부학적요인및이를예방할수있는방법을알아보고자하였다. 대상및방법 : 쇄골과수부를제외한상지의재골절로내원하였던만 15세이하소아환자중전신적골질환이있었던경우및처음골절부위와다른부위에골절이발생한경우를제외한 18례를대상으로하였으며, 처음골절이발생한부위에따라 3개의군 ( 상완골과상부골절, 상완골외과골절, 전완골골절 ) 으로나누어후향적분석을시행하였다. 이들은다시재골절의유형에따라미성숙한가골에서발생한조기재골절과골의재형성후발생한후기재골절로분류하였으며골절양상과동반된기존변형등이조사되었다. 결과 : 상완골과상부골절의경우 9례중 2례는과상부에서, 7례는외과에서재골절이발생하였으며이중 6례에서내반변형이동반되어있었다. 상완골외과골절의경우 3례중 1례는과상부에서, 2례는외과에서재골절이발생하였으며이중 1례에서내반변형이동반되어있었다. 이러한상완골원위부재골절의경우대부분골유합이완전히이루어진후발생한후기재골절이었던반면, 전완골골절의경우총 6례의재골절중 4례가골의재형성이완전히이루어지기전에발생한조기재골절이었다. 또한이중 5례는골간부에서발생하였으며재골절발생전모두경도의전방각형성이선행하였다. 결론 : 상완골원위부재골절의경우내반변형이가장중요한유발인자로서특히외과에서발생하는경우가빈번하였고, 전완골재골절의경우전방각형성이잔존된골간부에서미성숙한가골을통한조기재골절이가장흔하였다. 이러한재골절을방지하기위해서는상완골원위부의경우내반변형의발생예방을, 전완부의경우각형성이남지않도록정확한정복과더불어충분한기간동안의고정이필요할것으로사료되었다. 색인단어 : 소아, 상지, 재골절 Refractures of Upper Extremity in Children Hui-Wan Park, M.D., Dae-Ya Kim, M.D., Hyun-Woo Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To investigate the etiologic factors related to refractures of the upper extremity in children. Materials and Methods: 18 refractures of the upper extremity were divided into three groups according to the location of initial fractures: Supracondyle fractures of the humerus, lateral condyle fracture of the humerus, and the forearm bone fractures. They were analyzed in terms of the type of refractures (early refracture occurring at the immature callus and late refracture occurring at the remodeled bone), fracture patterns, and the existence of underlying deformity. Results: Nine supracondyle fractures had refractures at the supracondyle (2 cases) and the lateral condyle (7 cases), in which underlying cubitus varus were present in 6 cases. Three lateral condyle fractures had refractures at the supracondyle (1 case) and the lateral condyle (2 cases), in which one case had underlying cubitus varus. All but one case in the group of humerus fractures were late refractures and treated operatively except one. Of 6 refractures of forearm, 5 were early refractures and occurred within 9 weeks at the original site: 4 at the diaphysis of both bones of forearm and 1 at the diaphysis of ulna. All cases in the group of forearm fractures had volar angulation before the refracture, and treated conservatively except one. Conclusion: In the humerus, underlying cubitus varus was the most important predisposing factor to refractures and the lateral condyle fractures were common. In the forearm, volar angulation of the diaphysis were related to refractures, and complete and circular consolidation of the primary fracture of forearm was thought to be important to prevent refracture. Key Words: Children, Upper Extremity, Refracture 통신저자 : 김현우서울특별시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학세브란스병원정형외과학교실 Address reprint requests to : Hyun-Woo Kim, M.D. 134 Shinchon-dong, Seodaemun-gu, Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Severance Hospital, Seoul 120- Tel : 02-361-5640 Fax : 02-363-1139 752, Korea. Tel : 02-361-5640 Fax : 02-363-1139 E-mail : pedhkim@yumc.yonsei.ac.kr E-mail : pedhkim@yumc.yonsei.ac.kr * 본논문의요지는 2004년도대한소아정형외과학회춘계학술대회에서발표되었음. 389
390 박희완, 김대야, 김현우 서론재골절 (refractures) 이란원래의골절이발생하였던부위에다시골절이일어나는것으로전체소아골절중약 1% 의빈도로발생한다고하며특히전완부에서호발하는것으로알려져있다 6,9,13,15). 성인에서의재골절에대한연구는과거많이이루어져왔지만 14,16) 소아의재골절에대한연구는거의없는실정이며, 이는소아의재골절을연구함에있어여러위험인자들을통제하기힘들뿐만아니라연구대상수의부족으로인해통계학적고찰이힘들기때문이다. 일반적으로알려진재골절과관련된요인으로는국소혈류의장애 6), 동일한부위에대한반복적인외력 1), 부적합한정복 7), 불완전한골유합 5), 조기석고붕대제거 10), 굴골절 (greenstick fracture) 7), 석고고정기술부족 8), 부정유합 4) 및낮은무기질함량 (Landin and Nilson) 등을열거할수있다. 재골절은흔히조기재골절 (early refractures) 과후기재골절 (late refractures) 로분류되는데조기재골절은미성숙한가골을통해발생되는골절로대부분고정기간이짧기때문에발생하는것으로알려져있으며, 후기재골절은이미재형성된골에서발생하는것으로환자의생활활동정도 (activity) 와관 련있다고하였다 7). 본교실에서는상지에서재골절이발생한환아들을대상으로임상적, 방사선학적특징을분석하였으며이를통해재골절의호발부위, 기전및위험요소등을알아보려하였다. 대상및방법 1997년 1월부터 2003년 7월까지쇄골과수부를제외한상지의재골절로내원하였던만 15세이하소아환자중골형성부전증등전신적골질환이있었던경우, 처음골절부위와다른부위에골절이발생한경우를제외한 18례을대상으로후향적연구를시행하였다. 남아가 13명, 여아가 5명이었으며우측이 8례, 좌측이 10례였다. 초기골절의발생부위에따라상완골과상부 (supracondyle) 골절군 (9례), 상완골외과 (lateral condyle) 골절군 (3례) 및전완골 (forearm bone) 골절군 (6례) 등 3군으로나누었으며, 의무기록을통해초기골절부터재골절발생시까지의기간, 골절의기전및치료방법을조사하였고수상당시, 수술직후및추적관찰시의단순방사선사진을검토하여수상부위, 각형성및굴골절여부등을관찰하였다. 상완골과상부골절군의경우초기골절은각각단순석고 Table 1. Details on the patients in the group of supracondyle fracture of humerus Case M/F Initial age Refrac age Duration Site (refrac) Treatment (initial) Treatment (refrac) Cubitus varus CA BA 1 F 1~1/12 3~9/12 2~8/12 SCF Cons OR, PP Yes -10-14 2 F 5~1/12 5~3/12 2/12 LCF CR, PP Cons Yes -12-14 3 M 1~9/12 4~10/12 3~1/12 LCF CR, PP OR, PP Yes -7-22 4 M 3~11/12 4~9/12 10/12 LCF CR, PP CR, PP Yes -5-18 5 M 5~2/12 6~9/12 1~7/12 SCF Cons CR, PP No 6 M 5~4/12 8~1/12 2~9/12 LCF Cons OR, PP No 7 M 1~11/12 3~5/12 1~6/12 LCF Cons OR, PP Yes -14-12 8 M 2~6/12 3~0/12 2~10/12 LCF Cons OR, PP No 9 M 5~6/12 6~4/12 10/12 LCF Cons OR, PP Yes -20-10 SCF: Supracondyle fracture, LCF: Lateral condyle fracture, CR: Closed reduction, OR: Open reduction, PP: Percutaneous pinning, Cons: Conservative treatment, CA: Carrying angle, BA: Bauman angle Table 2. Details on the patients in the group of lateral condyle fracture of humerus Case M/F Initial age Refrac age Duration Site (refrac) Treatment (initial) Treatment (refrac) Cubitus varus CA BA 1 F 2~1/12 7~0/12 4~11/12 LCF CR, PP OR, PP No 2 F 2~7/12 6~1/12 3~6/12 SCF OR, PP OR, PP No 3 M 3~9/12 4~8/12 11/12 LCF OR, PP OR, PP Yes -10-18 SCF: Supracondyle fracture, LCF: Lateral condyle fracture, CR: Closed reduction, OR: Open reduction, PP: Percutaneous pinning, Cons: Conservative treatment, CA: Carrying angle, BA: Bauman angle
소아에서발생한상지의재골절 391 붕대고정술 (6례) 과도수정복술및핀고정술 (3례) 로치료된경우였으며 (Table 1), 상완골외과골절군의경우초기골절의치료는각각도수정복술및핀고정술 (1례) 과관혈적정복술및핀고정술 (2례) 이었다 (Table 2). 전완부골절군의경우초기골절은요골및척골동시골절이 5례, 척골골절이 1례였고도수정복후단순석고붕대고정술이 5례, 골수정을이용한내고정술이 1례시행되었던경우였다 (Table 3). 결과 1. 재골절연령초기골절은생후 13개월부터 12세까지평균나이 3세 8개월에발생하였으며, 재골절은 3세부터 12세 3개월까지평균 5세 5개월에발생하였다. 상완골과상부골절은평균 3세 4개월 (13개월 ~5세 4개월 ) 에초기골절이발생하였는데재골절은평균 5세 1개월 (3세 ~8세 1개월 ) 에발생하였고, 상완골외과골절은평균 2세 10개월 (2세 1개월 ~3세 9개월 ) 에초기골절이발생하였고재골절은평균 5세 11개월 (4세 8개월 ~7세 ) 에발생하였다. 또한전완골골절은평균 5세 9개월 (3세 4 개월 ~11세 11개월 ) 에초기골절이발생하였고재골절은평균 6세 8개월 (4세 5개월 ~12세 3개월 ) 에발생하여전완부골절이상완골원위부골절보다상대적으로높은연령에서발생하였다. 재골절은초기골절 7주후부터 4년 11개월후까지발생하여다양한분포를보였으나부위에따라발생연령에차이가있었다. 즉, 상완골과상부골절군의경우평균 2년 2개월만에재골절이발생하였는데, 1례를제외한 8례가골유합과골의재형성이일어난후에발생한후기재골절이었다. 상완골외과골절군의경우는초기골절후 11개월부터 4년 11개월까지평균 3년 1개월후에재골절이발생하였는데모두후기재골절이었다. 반면전완골골절군의경우 6례중 4례가초기골절후 5개월미만에재골절이발생한조기형으로골의재성형화가완전히일어나지않은상태에서발생하였다. 2. 재골절부위및기전상완골과상부골절군의경우재골절은각각과상부에서 2 Table 3. Details on the patients in the group of forearm bone fracture Case M/F Age Duration Greenstick (initial) Fx Site Tx (initial/refrac) Incomp consolid cast off Volar angulation 1 M 5yr 10 wks Yes R-U DP Cons/Cons Yes 9 wks Yes 2 F 4yr 7 wks Yes Ulna DP Cons/Cons Yes 6 wks Yes 3 M 5yr 22 wks Yes R-U DP Cons/CR, nail Yes 20 wks Yes 4 M 5yr 30 wks Yes R-U DP Cons/Cons Yes 4 wks Yes 5 M 3->6 3 yrs? R-U MP Cons/Cons?? Unknown 6 M 12yr 16 wks No R-U DP CR, nail/cons Yes 4 wks No DP: Diaphysis, MP: Metaphysis, CR: Closed reduction, Incomp consolid: Incomplete consolidation A B Fig. 1. (A) Initial fracture radiograph showed supracondyle fracture. (B) Refracture radiograph showed lateral condyle fracture with cubitus varus.
392 박희완, 김대야, 김현우 A B Fig. 2. (A) Initial fracture radiograph showed lateral condyle fracture. (B) Refracture radiograph showed lateral condyle fracture with cubitus varus. Fig. 3. (A) Initial fracture radiograph showed greenstick fracture. (B) Followup radiograph showed mild angulation and incomplete consolidation. (C) Refracture radiograph showed complete both forearm fracture. A B C 례, 외과에서 7례발생하였고, 상완골외과골절군의경우과상부에서 1례, 외과에서 2례의재골절이발생하였다. 외과에서재골절이발생하였던 9례중 7례는재골절전이미내반변형 (cubitus varus) 이동반되어있었다 (Fig. 1). 전완부골절군의경우재골절은모두조기골절과동일한부위에발생하였으며 5례에서보존적치료가, 1례에서골수정을이용한내고정술이시행되었다. 발생기전의경우, 손을뻗친상태로넘어지면서발생하는신전력손상 (out-stretched injury) 등간접외력에의한경우가초기골절과재골절모두에서가장흔한원인이었고한예의상완골과상부재골절은직접외력에의한경우였다. 3. 재골절에관련된해부학적요인상완골원위부골절군 12례중재골절이발생하기전내반변형이동반되어있던예는 7례였는데, 평균운반각 (carrying angle) 은 -11.1도였고평균바우만각 (Baumann angle) 은 -15.9도였다. 이중 6례는초기과상부골절치료후부정유합으로인해발생된경우였으며, 나머지 1례는외과골절후과성장 (overgrowth) 으로인해발생된경우였다 (Fig. 2). 한편내반변형이동반되지않았던 5례중 1례는수상후 8주만에발생한조기재골절이었고, 1례는직접손상 (direct injury) 에의해발생한재골절이었다. 한편전완부골절군의경우 6례중 4례가초기골절이굴골절이었으며, 이들은모두신전손상에의하여발생하였고초기골절시전방으로각형성이되어있었다. 재골절이발생하기전마지막추시방사선사진상 4례에서모두경도의전방각형성이그대로잔존하고있었으며골절의볼록한 (convex) 면에서완전한골유합이이루어져있지않았음이관찰되었다 (Fig. 3). 재골절 6례중 5례는요골및척골의완전골절이었고 1례는척골만의완전골절이었다. 석고붕대고정기간은 4주부터 20주까지평균 8.5주였으며 9주이내에석고붕대를조기에제거하였던경우가 4례였다.
소아에서발생한상지의재골절 393 고찰이번연구를통하여소아상지의재골절은부위에따라발생까지의기간, 관련된해부학적요인이다름을관찰하였다. 상완골원위부는전완골에비해재골절이발생하기까지경과한시간이길었는데이는아마도혈류의풍부함등원래의골절부위가갖는해부학적특성으로인해골유합속도가전완부에비해빠르며따라서불완전한골유합으로인한조기재골절의발생가능성이적었던것으로해석된다. 상완골원위부골절군의경우초기골절후내반변형이많이동반되어있었으며재골절은외과에서가장많이발생하였다. Davids 등 4) 에의하면손을짚고넘어질때요골-소두-상완골로이어지는주관절부의외측부가내반배열을하게되며, 이로인한염전력 (torsional force) 과전단력 (shearing force) 이이미내반변형이동반되어있는주관절외측부위에집중되어재골절이호발한다고하였다. 본연구에서과상부에서의재골절은비교적적게발생하였는데, Takahara 등 11) 은과상부골절의치유과정중골간단부가비후됨에따라오히려외력으로부터보호받게되며반대로하부의골단부나골성장판부위가골절에취약하게된다고하였다. 따라서소아에서골절이가장흔하게발생하는부위인상완골원위부골절인경우치료후부정유합이나내반변형이일어나지않도록예방하는것이중요하며, 일단내반변형이발생하였다면수술적교정을고려해야함과동시에정상측보다이차골절 (secondary fractures) 이발생할가능성이높아질수있음을설명하고과격한접촉성활동시주의토록해야할것으로사료된다. 한편전완골골절군의경우, 대부분의재골절은초기골절후 5개월이내에발생한조기재골절이었고골유합이완전히이루어지지않은부분이잔존한상태에서발생하였다. 과거여러저자들은굴골절이재골절을유발시키는하나의요인이라하였는데 5,7,12), Blount 등 2) 은골절시연속성이유지된쪽의골피질이갖는탄력성때문에피질의연속성이결여된볼록한골절부위에서의골유합이지연된다고하였고, Fillipe 등 5) 은굴골절의불완전한정복에의한각형성이골유합을지연시킨다고하였다. 하지만이러한각형성이없는완전한정복에의해굴골절의골유합지연을감소시킬수있는지에관한연구는없으며, 본연구에서의결과처럼상기언급된내용은아마도골간부에서만적용될것이라사료되는데이는골간부가골간단부에비하여골유합의속도가느리며역학적으로더욱큰변형력을받기때문이다 3). 따라서전완골의굴골절인경우재골절의발생가능성이높아질수있으므로가능한한각형성이없도록정확한정복을하여야하며경우에따라서는골절이일어나지않은쪽의골피질을 부러뜨려완전골절로만들어치료를하는것도추천될수있을것이다. 또한불완전골절이라고조기에석고붕대제거를할경우재골절이발생할가능성이높으므로충분한기간을두고골유합이되는것을확인한후제거하는것이좋으며이는특히골유합이상대적으로느리고장력을많이받는간부에서더욱잘발생함을숙지하여야할것으로사료된다. 한편, 과거다른저자들에의하여가정되었던환아들의성격, 행동습관등에대한탐구는금번연구에서이루어지지않았으나, 18례중남아가 13례로써여아보다비교적더활동적이라는것을고려할때재골절의발생에영향을미치는하나의요인이될수있으리라사료된다. 본연구의의의는과거종종제시되어왔던재골절의위험인자중초기골절의부위및초기치료후의해부학적요인에따라서로다른인자가관여될수있음을밝혔다는데있으나, 후향적분석을통한연구가이루어졌기때문에향후재골절의발생에영향을미칠수있는인자들에대한전향적연구를통하여각인자들에관한정확한상관관계에대한조사가후행되어야할것으로사료된다. 결론상완골원위부의초기골절후내반변형이발생한경우골유합과재형성이일어난후라도외과에이차골절이발생할가능성이높아지며, 전완부의경우에는초기골절의굴골절여부, 불완전유합및각형성여부등이이차골절의주된위험요인이었다. 향후재골절을예방하기위해서는부위별위험요인을숙지하여초기골절발생시이를방지하기위해노력이있어야할것으로사료된다. 참고문헌 1) Arunachalam VS and Griffiths JC: Fracture recurrence in children. Injury, 7: 37-40, 1975. 2) Blount WP, Schaefer AA and Johnson JH: Fractures of the forearm in children. JAMA, 120: 111-116, 1942. 3) Bould M and Bannister GC: Refractures of the radius and ulna in children. Injury, 30: 583-586, 1999. 4) Davids JR, Maguire MF, Mubarak SJ and Wenger DR: Lateral condylar fracture of the humerus following posttraumatic cubitus varus. J Pediatr Orthop, 14: 466-470, 1994. 5) Filipe G, Dupont JY and Carlioz H: Recurrent fractures of both bones of the forearm in children. Chir Pediatr, 20: 421-426, 1979. 6) Frinta J: Refrakturen im kindesalter. Chir Pediatr, 82: 1241-1249, 1957.
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