원저 Korean Circulation J 2004;34(5):459-467 불안정형협심증및급성비ST절상승심근경색증환자에서심부전발생예측인자 전남대학교병원심장센터, 전남대학교의과학연구소 고점석 주소영 정명호 홍영준 박옥영 박우석 김주한 김원안영근 조정관 서순팔 박종춘 안병희 김상형 강정채 Predictive Factors for Heart Failure in Patients with Unstable Angina and Acute Non-ST Elevation Myocardial Infarction Jum Suk Ko, MD, So Young Joo, MD, Myung Ho Jeong, MD, Young Joon Hong, MD, Ok Young Park, MD, Woo Seok Park, MD, Ju Han Kim, MD, Weon Kim, MD, Young Keun Ahn, MD, Jeong Gwan Cho, MD, Soon Pal Suh, MD, Jong Chun Park, MD, Byoung Hee Ahn, MD, Sang Hyung Kim, MD and Jung Chaee Kang, MD The Heart Center of Chonnam National University Hosital, Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwangju, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Besides the acute coronary syndrome (ACS), the left ventricular failure (LVF) is the next imortant determinant of morbidity and mortality after acute coronary syndrome (ACS). The rediction of high risk grous for LVF may be in the initial management of atients with unstable angina (UA) or acute non-st elevation myocardial infarction (NSTEMI). Subjects and Methods:179 atients (60.4± 11.6 years, 121 male) who underwent diagnostic coronary angiograhy under the diagnosis of UA/NSTEMI between January and December, 2000, in the Chonnam National University Hosital Heart Center were enrolled for evaluation of relationshi between the develoment LVF and various arameters, including clinical features, initial electrocardiogram, laboratory findings and coronary angiograhic findings. Results:Unstable angina was clinically diagnosed in 124 atients, and NSTEMI in 55 atients. During a 12-month follow-u eriod, less than 40% of the left ventricular ejection fraction (EF), a low amount, was observed in 28 atients (15.7%). In diabetic atients, the incidence of LVF was significantly higher than in non-diabetics (<0.05). Patients with elevated C-reactive rotein (CRP) or ositive troonin I had LVF more frequently (<0.05). On the initial electrocardiogram, the total summation of ST segment change inversely correlated with EF (<0.05). Patients whose QT disersion was longer than 80 ms had a higher incidence of LVF (<0.05). Coronary angiograhic findings of total occlusion correlated with the develoment of LVF (<0.05), but not with other characteristics. On multile logistic regression analysis, high CRP level (=0.024), summation of ST change (=0.021), total occlusion of the coronary artery (=0.008) were indeendent rognostic factors of LVF. Conclusion: Elevated CRP, summation of ST change and total coronary artery occlusion are imortant redictive factors for LVF in UA/NSTEMI. (Korean Circulation J 2004;34(5):459-467) KEY WORDS:Heart failure;coronary disease;stenosis;electrocardiograhy;prognosis. 논문접수일 :2003 년 12 월 16 일수정논문접수일 :2004 년 1 월 27 일심사완료일 :2004 년 02 월 12 일교신저자 : 정명호, 501-757 광주광역시동구학동 8 번지전남대학교병원심장센터, 전남대학교의과학연구소전화 :(062) 220-6243 전송 :(062) 228-7174 E-mail:myungho@chollian.net 459
서론 급성관상동맥증후군환자의재원중사망률, 재경색증및심인성급사등의장기예후에영향을미치는인자는여러가지가있으며, 심인성쇼크는급성심근경색증환자의원내사망에있어가장중요한원인이다. 퇴원후에도심부전증은환자의일상생활을제약하고삶의질을저하시킨다. 1) 최근심부전증의주요한원인중의하나가허혈성심부전증이며, 이를임상적으로허혈성심근증이라고분류하고있다. 내원당시에정상적인좌심실기능을보였던환자에서좌심실부전발생의예측인자를분석함은단기및장기적임상경과의검색에있어서매우중요할것으로생각된다. 진단당시관상동맥의혈류상태가중요하고심부전이발생한환자에서도조기에재관류가이루어지는경우좌심실의재구성및심부전의진행을억제하고좌심실기능의회복을기대할수있다고일부보고되어있으나, 불안정형협심증 (UA:unstable angina) 및급성비 ST절상승심근경색증 (NSTEMI:non-ST elevation myocardial infarction) 환자를대상으로연구한결과는많지않다. 2)3) 본연구에서는본원심장센터에내원한 UA와 NST- EMI 환자들중진단당시에좌심실기능이정상이었던환자들을대상으로하여임상적특징, 심전도소견, 검사실결과, 관상동맥조영술소견등진단과치료의과정에서얻어지는정보를통해장기적임상관찰결과, 좌심실부전을예측할수있는여러인자들을찾아보고다중회귀분석모델을통해심부전을예측할수있는독립변인이어떤것인가를알아보고자하였다. 대상및방법 방법대상환자의병력을조사하여관상동맥질환의위험인자를가지고있는지여부를기록하고응급실내원 10분이내에표준 12유도심전도를시행하여 ST분절의하강및상승은 J점에서부터 0.06 초후평가하였으며, 각각의 12유도에서 ST절의하강과상승정도를측정하였고이들을모두합하여총 ST변화량을구하였다. Q파, T 파역위유무를관찰하였으며상승된 ST 절에의해 QRS 파의종결부위에변형이있는지관찰하였다 (Fig. 1). 12 유도에서 QT간격을측정하고가장긴 QT간격에서가장짧은 QT간격을뺀값을 QT 분산이라고하였다. 염증반응의지표로서총백혈구수치와 C-반응단백 (CRP:C-reactive rotein) 값을측정하였으며총콜레스테롤수치, 저밀도지단백콜레스테롤 (LDL:low density liorotein) 을포함한지질지표를측정하였다. 또한심근특이효소인 cardiac troonin I(cTnI) 를측정하여 0.5 ng/ml 를기준으로양성여부를결정하였다. 모든환자에게내원 2일이내에이면성심초음파를시행하여좌심실구혈률과국소심실벽운동이상유무를기록하여좌심실기능을평가하였고좌심실부전증의발생은추적심초음파검사에서좌심실구혈률이 40% 미만일경우에진단하였다. 관상동맥조영술은내원후평균일에 5±2 일에시행하였고병변의최소내경이대조내경보다 50% 이상협착이있는경우유의한협착이있는것으로정의하였으며, 유의한협착이있는혈관의위치와숫자및 ACC/ AHA(American College of Cardiology/American Heart Association) 분류에따른병변의특성을기록하고심근경색이있는경우경색과연관된관상동맥이어떤것인지기록하였다. 모든환자는퇴원후 4주간격으로외래추적관찰을 대상 2000 년 1월부터 12월까지전남대학교병원심장센터에서불안정형협심증과급성비 ST절상승심근경색증으로진단된환자 195 명중좌심실기능이정상이었고관상동맥조영술을시행한환자 179예 (60.4±11.1 세, 남 121, 여 58) 를대상으로분석하였다. 최근 6개월이내에심근경색증이있었던환자는제외하였고모든환자에서 12개월간장기적임상관찰을시행하였다. Rs QR Baseline I II III Fig. 1. Distortion of terminal ortion of QRS comlex: grade III ST elevation, no S wave in lead V1-V3 and J- oint/r wave ratio 0.5. 460 Korean Circulation J 2004;34(5):459-467
시행하였으며증상의재발및새로운증상의발현여부를문진하고 6개월후추적심초음파검사및추적관상동맥조영을시행하여재협착유무를관찰하였다. 통계분석모든자료는 표준 ± 표준편차 로기록하고 chi-square 검정, 독립표본 T검정, 다중회귀분석등을이용하여검정하였으며 값이 0.05 미만인경우통계학적으로유의하다고판정하였다. 결 대상환자의임상적특성남자가 121명, 여자가 57명이었고연령은 60.4± 11.6 세였다. 심혈관질환의위험인자는고지혈증 107 명 (59.8%), 흡연 106명 (59.2%), 고혈압 84명 (46.9%), 당뇨병 55 명 (30.7%), 허혈성심질환가족력 14 명 (7.8%) 등이있었다. 12개월후좌심실부전이발생하지않는군에서는 25.8% 에서당뇨병이있었던반면, 좌심실부전이발생한군에서는 57.1% 에서당뇨병이있어두군간에유의한차이를보였으며 (<0.05), 그외에좌심실부전과통계적으로의미있는연관성을가지는임상적요인은없었다 (Table 1). 심전도특징 ST절에유의한변화가있는경우는 71명 (39.7%) 이 Table 1. Clinical characteristics according to the robability of develoment of left ventricular failure 과 Clinical diagnosis 0.024 Unstable angina (%) 11 (74.8) 113 (39.3) Acute NSTEMI 17 (25.2) 038 (60.7) Age (year) 61±13 60±11 0.632 Male (%) 20 (71.4) 101 (66.9) 0.407 Smoking (%) 14 (50.0) 092 (60.9) 0.757 Hyerliidemia (%) 21 (75.0) 086 (57.0) 0.055 Hyertension (%) 17 (60.7) 067 (44.4) 0.083 Diabetes mellitus (%) 16 (57.1) 039 (25.8) 0.001 Family history (%) 03 (10.7) 011 (7)00. 0.379 NSTEMI: non-st elevation myocardial infarction 었고이중 ST절의상승만있는경우는 22명 (12.3%), ST절하강만있는경우는 34명 (19.0%), 상승과하강이동시에있는경우는 15 명 (8.4%) 이었다. 최초심전도가정상인경우는 80명 (44.7%) 이었다. 좌심실부전은 ST절의유의한변화가있는경우 (31.0%) 에변화가없는경우 (5.5%) 보다유의하게많이발생하였다 (<0.05). 총 ST변화량은 1.6±3.7 mm( 범위 :0~61 mm) 이었으며좌심실부전이있는경우에총 ST변화량이유의하게컸다 (5.4±7.0 mm 대 1.0±2.1 mm, <0.05). T파역위는 51명 (28.5%) 에서관찰되었으며, 이가운데 ST절의변화없이 T파역위만단독으로있는경우는 28명 (15.6%) 이었다. T파역위유무는좌심실부전과유의한관계가없었다. 병적인 Q파는 36명 (20.1%) 에서관찰되었으며, QRS 종결파의변형은 19명 (10.9%) 에서관찰되었다. QRS 종결파의변형이있는경우에 36.8% 에서좌심실부전이발생하여그렇지않은경우의 13.1% 에비해유의하게높았다 (<0.05). Table 2. Electrocardiograhic findings according to the robability of develoment of left ventricular failure ST change 0.010 Present (n=71) 22 (31.0) 049 (69.0) Elevation (n=22) 06 (27.3) 016 (72.7) Deression (n=34) 11 (32.4) 023 (62.6) Both (n=15) 05 (33.3) 010 (66.7) Absent (n=108) 06 (05.5) 102 (94.4) T inversion 0.128 Present (n=51) 05 (09.8) 046 (90.2) Absent (n=128) 23 (18.0) 105 (82.0) Q wave 0.013 Present (n=36) 13 (36.1) 023 (63.9) Absent (n=143) 15 (10.5) 128 (89.5) Terminal QRS distortion 0.014 Present (n=19) 07 (36.8) 012 (63.2) Absent (n=160) 21 (13.1) 139 (86.9) QT disersion 0.002 80 ms (n=50) 15 (20.0) 035 (80.0) <80 ms (n=129) 13 (04.3) 116 (95.7) SUM-ST (mm) 5.4±7.0 1.0±2.1 <0.001 QT disersion: the difference between longest and shortest QT interval, SUM-ST: total summation of ST segment change 461
QT 분산은 37.4±49.2 ms이었으며, QT 분산의경계값을 80 ms 로하였을때 80 ms 이상인군은 50 명 80 ms 미만인군은 129 명이었다. QT 분산이 80 ms 이상인경우에 20.0% 80 ms미만인경우에 4.3% 에서좌심실부전이발생하여 QT 분산과좌심실부전은유의한상관관계를보였다 (<0.05)(Table 2). 진단의학검사소견 염증반응지표총백혈구수는좌심실부전이있는경우 8707.1± 3572.2/mm 3 없는경우 7580.5±2407.5/mm 3 로서좌심실부전이있는경우유의하게높았으며, CRP 수치또한좌심실부전이있는경우 3.7±2.9 mg/dl 로서없는경우의 1.0±2.1 mg/dl 에비하여유의하게높았다 (<0.05). 지질지표총콜레스테롤수치와저밀도지단백콜레스테롤, liorotein(a) 등은좌심실부전이있는군과없는군사이에유의한차이를보이지않았다. 심근효소좌심실부전이있는경우 CK-MB 값은 32.3±36.7 U/L, ctni값은 4.0±5.4 ng/ml 이었으며, 좌심실부전이없는경우에는각각 26.3±36.2 U/L, 1.6±3.7 ng/ ml로서, 좌심실부전이있는경우에 ctni 수치가유의하게높았으나 (<0.05), CK-MB 값에는유의한차이가 Table 3. Laboratory data and left ventricular failure 462 Leukocyte (/mm 3 ) 8707.1±3572.2 7580.5±2407.5 0.040 C-reactive rotein 3.7±2.9 1.0±2.1 <0.001 Total cholesterol 182.9±42.0 193.2±44.0 0.238 LDL-cholesterol 128.8±31.5 128.8±56.6 1.0 Liorotein (a) 40.3±33.1 33.2±49.0 0.500 Troonin I 4.0±5.4 1.6±3.7 0.030 CK-MB (U/L) 32.3±36.7 26.3±36.2 0.432 LDL: low-density liorotein, CK: creatine kinase, CK-MB: CK-myocardial band 없었다 (Table 3). 관상동맥조영술소견관상동맥의유의한협착여부대상환자중 164 명 (91.6%) 에서관상동맥주분지에유의한협착이있었다. 유의한협착이없었던나머지 15 명에는각각관상동맥확장증 7명, 관상동맥연축 6명, 심근교 2명등이있었다. 유의한협착혈관의수관상동맥조영술에서유의한협착을보이는혈관의수에따라분류했을때단일혈관질환이 88 명 (53.7%), 두혈관질환이 47 명 (28.7%), 세혈관질환이 29 명 (17.7%) 으로두혈관이상의다혈관질환이 76명 (46.3%) 이었다. 다혈관질환이있는경우와그렇지않은경우각각 21.1% 와 13.6% 에서좌심실부전이발생하여통계적으로유의한차이를보이지않았다. ACC/AHA 분류관상동맥조영술에서병변의특징에따른 ACC/AHA 분류에서 A형은 22명 (13.4%), B1형은 60명 (36.6%), B2형은 56명 (34.1%), C형은 26명 (15.9%) 으로 B2 형과 C형을묶어서복잡병변으로분류하였을때 82명 (50%) 에서복잡병변이관찰되었다. 복잡병변을가지고있는환자와단순병변을가지고있는환자사이에좌심실부전발생률의유의한차이는없었다 (19.5% 대 14.6%, >0.05). 좌전하행지병변좌전하행지에병변이있는경우는 83명 (49.4%) 이었으며, 18.1% 에서좌심실부전이발생하여좌전하행지에병변이없는경우의 16.0% 에비해통계적으로유의한차이는없었다. 완전폐쇄병변관상동맥의완전폐쇄 [Thrombolysis In Myocardial Infarction(TIMI) flow 0] 를보이는경우는 35명 (21.3%) 이었고 34.3% 에서좌심실부전이발생하였으며, 관상동맥에완전폐쇄가없는경우에는 12.4% 에서좌심실부전이발생하여관상동맥완전폐쇄가있는경우좌 Korean Circulation J 2004;34(5):459-467
Table 4. Coronary angiograhic findings according to the robability of develoment of left ventricular failure (n=136) Vessel number 0.147 One vessel (n=88) 12 (13.6%) 076 (86.4%) Two vessel (n=47) 09 (19.1%) 038 (80.9%) Three vessel (n=29) 07 (24.1%) 022 (75.9%) Multi-vessel (n=76) 16 (21.1%) 060 (78.9%) Single vessel (n=88) 12 (13.6%) 076 (86.4%) ACC/AHA classification 0.267 Class A (n=18) 06 (27.3%) 016 (72.7%) Class B1 (n=60) 06 (10.0%) 054 (90.0%) Class B2 (n=56) 09 (16.1%) 047 (83.9%) Class C (n=26) 07 (26.9%) 019 (73.1%) Comlex lesion (n=82) 16 (19.5%) 066 (80.5%) Simle lesion (n=82) 12 (14.6%) 070 (85.4%) LAD lesion 0.446 Present (n=83) 15 (18.1%) 068 (81.9%) Absent (n=91) 13 (16.0%) 068 (84.0%) Total occlusion 0.004 Present (n=35) 12 (34.3%) 023 (65.7%) Absent (n=129) 16 (12.4%) 113 (87.6%) ACC/AHA: American college of cardiology/american heart association, LAD: left anterior descending artery 심실부전이유의하게많았다 (<0.05)(Table 4). 혈관재개통술시행여부전체대상환자 178예중 129예에서관상동맥중재술, 12예에서관상동맥우회술을시행하였으며, 38예에서는혈관재개통술없이약물치료만시행하였다. 혈관재개통술을시행한군과약물치료만시행한군사이에심부전의발생률은유의한차이를보이지않았다 (Table 5). 추적관상동맥조영술추적관상동맥조영술에서 19예 (10.6%) 에서의미있는재협착이관찰되었으며, 재협착이있는경우에심부전의발생률이 43.2% 로서재협착이없는경우의 14.3% 에비해유의하게높았다 (<0.05). 다변량분석위에서좌심실부전과연관이있는것으로제시된여러변인 ( 당뇨병, ST절의변화패턴, QRS 종말전위의변 Table 5. Revascularization and develoment of heart failure 형, Q파, ST절변화폭의총합, 총백혈구수, CRP, ctni, 관상동맥조영술에서완전폐쇄여부에대하여다중회귀분석을시행하였으며, ST절변화폭의총합 (odd ratio=1.133, =0.021), CRP 값 (odd ratio=1.244, =0.024), 당뇨병유병여부 (odd ratio=6.459, = 0.008) 가좌심실부전의독립변인임을알수있었다. ST절변화폭의총합및 CRP 값과좌심실구혈률사이의관계에대한선형회귀분석모델에서는음의상관관계를보였다 (Table 6)(Fig. 2). 고 급성관상동맥환자에서초기에얻어지는여러정보의임상적의의에대해많은연구들이있었으며, 이중에는좌심실부전의발생과의연관성을다룬내용도흔하다. 그러나다른여러인자들과의상호연관성에대한검증은제한적으로이루어진경우가많았으며, 좌심실기능이정상이었던 UA 혹는 NSTEMI 를대상으로분석한연구결과는거의없는실정이다. 본연구에서는좌심실부전의발생을중심으로하여종전에제시되었던여러인자에대한검증을시행하였으며, 다변량분석을통해독립변인을선별할수있었는데, 증가된 CRP 찰 No revascularization 04 (10.5%) 034 (89.5%) 0.242 Revascularization 24 (16.4%) 117 (83.6%) PCI 22 (17.0%) 107 (83.0%) CABG 02 (16.0%) 010 (84.0%) PCI: ercutaneous coronary intervention, CABG: coronary artery byass graft Table 6. Indeendent redictors of left ventricular failure by multile logistic regression analysis C-reactive rotein Odd ratio 3.7±2.9 1.0±2.1 0.024 1.244 SUM-ST (mm) 5.3±7.0 1.0±2.1 0.021 1.133 Diabetes mellitus (%) 16 (57.1) 39 (25.8) 0.008 6.459 SUM-ST: summation of ST segment change 463
90 90 80 80 70 70 EF (%) 60 50 EF (%) 60 40 50 30 40 A 20 0 10 20 30 40 SUM-ST (mm) B 30 0 10 10 30 20 CRP Fig. 2. A: summation of ST segment change (SUM-ST) is inversely correlated with EF (r=-0.365, <0.001). B: the level of C-reactive rotein (CRP) is inversely correlated with ejection fraction (EF)(r=-0.457, <0.001). 수치, ST절의변화폭의총합, 관상동맥의완전폐쇄병변등이었다. 급성관상동맥증후군환자에서여성의경우남성에비해좌심실부전을포함한재원중합병증및사망의가능성이높고장기예후가좋지못하다고알려져왔다. 4-6) 그러나급성심근경색증환자들을성별에따라분류했을때여성의경우에보다고령이고심혈관질환의위험인자들을많이가지고있으며, 이런요인들을보정하였을때성별자체는예후를결정하는독립변인이아님을시사하는연구결과들이있다. 7) 또성별은 65세미만의환자를대상으로하였을때만예후인자로서의미가있었다든지, 급성심근경색증에서는성별간에차이가없으나 UA에서는여성환자의예후가좋지않다는보고도있다. 8)9) 본연구에서는여성과남성사이에좌심실부전의발생률에유의한차이는보이지않았으며이러한결과는 UA나 NSTEMI 환자모두에있어동일하였다. 흡연은관상동맥질환의위험인자로널리알려져있으나, 급성관상동맥증후군진단당시의흡연유무는관상동맥질환의예후에는연관이없는것으로생각되며, 10) 본연구에서도흡연자와비흡연자사이에좌심실부전의발생률의차이는없었다. 동맥경화증의발생에있어당뇨병은중요한병인으로작용하며, 당뇨병환자의경우관상동맥이외에대뇌동맥등다른중요한혈관분지에도동맥경화증이있는확률이높다. 11) 또한당뇨병환자의경우그렇지않은경우에비해관상동맥조영술에서다혈관질환이나복잡병변, 관상동맥완전폐쇄등의가능성이높으며이는경색의범위및심근손상의정도와연관되어좌심실부전의발생가능성을증가시킨다. 다변량분석에서당뇨병이환자의예후결정에있어독립변인을시사하는보고들이있으며, 12) 본연구에서는당뇨병여부가환자의임상적특징중에서유일하게좌심실부전과연관성이있는것으로조사되었다. GUSTO-IIb trial 에대한후향성연구에서급성관상동맥증후군에서 ST절의이상유형에따라환자군을나누었을때, ST절의변화가있는군에서경색의범위가크고심부전의발생률이높으며, 단기및장기예후가가장불량하며, T파역위만있는경우는예후가보다양호하였다. 13) ST절의변화유형뿐아니라 ST절의상승에의한 QRS 종결파의변형이있는지도역시예후예측에중요한요소이다. Garcia 등 14) 은급성심근경색증환자에서심전도의이상을대칭적인높은 T파만보이는형, ST절상승은있으나 QRS 종결파에이상이없는형, QRS 종결파에이상이있는형등세가지유형으로분류하여조사하였으며, QRS 종결파에이상이있는군에서사망률이가장높다고하였다. QRS 종결파의변형은 Purkinje 섬유의전도장애에기인한것이며허혈성손상에비교적내성을지닌 Purkinje 섬유에전도장애가있다는것은경색의정도가심하다는것을시사하는소견이라고볼수있다. 따라서 QRS 종말전위에이상이있는경우광범위한허혈성심근손상으로인한심부전의가능성이높으며, 본연구에서도유사한결과를보였다. 464 Korean Circulation J 2004;34(5):459-467
심전도에서경색의범위를추정할수있는정량적인요소로는 ST절의변화폭의총합이있다. ST절의변화폭이심부전및주요심장사건의예측에의미를가지는지에대해서는상반된연구결과들이있으나, 15) 본연구에서총 ST변화량은심부전의발생을예측하는독립변인으로서의미가있었고구혈률과음의상관관계가있었다. 허혈성심질환에서 QT간격의이상은크게 QT간격의연장과 QT 분산의증가로나타난다. QT간격의연장은허혈성심질환의예후와관련되어있으며, 그차체가부정맥이일어나기쉬운조건으로생각되고있다. 반면 QT 분산의증가에대해서는 Surawicz 등 16) 은예후인자로서가치가없다고한반면에, Endoh 등 17) 은보정된 QT 분산이 80 ms 이상인군에서심인성급사및심실성부정맥의빈도가높음을보고하였고이외에도 60 ms기준으로장기예후에차이가있다는등 QT 분산의예후적가치에대해상반된다양한보고가있어왔다. 본연구에서는 QT 분산의이상을중심으로다루었으며 80 ms를경계값으로하여나누었을때 QT 분산이큰경우에심부전의발생이많음을알수있었다. 심근경색증환자에서좌심실기능의저하는경색의범위및심근손상의정도에따라결정된다. 경색의범위를반영하는생화학적지표로는심근효소의상승정도를들수있으며, 최근심근경색의진단과심근손상의정도를반영하는지표로서 troonin의역할이강조되고있다. 최근보고들을보면급성관상동맥증후군환자에서내원시 troonin 수치는심근경색후사망을예측할수있는독립변인임이보고되었다. 18) GUSTO IIa 연구에서 ctnt 가증가한경우 30일내사망률이 3배이상높았으며이러한 troonin의예후인자로서의가치는 CK 수치등다른요인을보정한다음에도남아있었다. 19) 또한 TIMI IIIB와 FRISC 연구에서도이와유사한결과를보여주었다. 20)21) 관상동맥재개통술을시행한급성심근경색환자에서는내원시 ctni 가증가한경우 TI- MI III를달성할수있는비율이낮았으며, 심부전과심인성쇼크, 사망의빈도가증가하였다. 22) 본연구에서심부전이발생한경우 ctni 의평균값이높았으며, troonin I와좌심실구혈률사이에는양의상관관계가있음을알수있었다. 염증반응은관상동맥질환의진행에있어중요한인자로인식되어왔다. 일반적으로급성관상동맥증후군 환자에서총백혈구수가높을수록급성심근경색의비율이높으며급성기에심부전등의합병증이발생할가능성이높다. 23)24) 백혈구와관상동맥질환의관계를설명하는데는여러가설이제시되어왔으며백혈구에의한혈액응고경향의증가, 백혈구에의한재관류실패, 심근에대한직접성독성등이있다. 25)26) 총백혈구숫자가증가한경우에관상동맥혈류의 TIMI grade 가낮으며좌심실부전과심인선쇼크, 심근경색과관계된사망이증가한다는연구결과들이있으며, 27) 본연구에서도백혈구수와좌심실부전증사이에는유의한상관관계가있었으나, 다른요인을제거하였을때독립변인으로서의의미는없었다. 허혈성손상으로괴사된심근에는조직내대식세포가활성화되고말초혈액의단핵구가이주하면서이들세포에서분비되는 interleukin(il)-6 등의물질에의해단핵구수치의전체적인증가가나타나는것으로알려져있으며단핵구숫자가증가한경우에좌심실부전과재구성이증가함을시사하는연구결과가있다. 28) CRP 는염증반응의비특이적인지표이며 CRP 는 IL-6 의증가와연관이있으나 CK는 IL-6 증가와직접적으로연관이없으며 CRP 는심근손상의정도보다손상된심근의회복과정과관계가있다는보고가있으나, 29) CRP 가증가한경우좌심실부전, 심근재구성, 심장파열등의합병증이높은것으로알려지고있다. 30) 본연구에서는 CRP 는다변량분석후에도심부전의독립변인으로서의의미가있었으며, 좌심실구혈률과는음의상관관계가있었다. 본연구의제한점본연구는후향적연구이었으며, 좌심실부전과위에제시된여러인자들과의연관성이있음을보일수는있었으나, 인과관계를확증하는데는제한점이있을수있으며, CRP 외에다양한염증지표및심전도에서 ST 절과 Q파의시간에따른변화등을정밀하게관찰하지못하였다. 요약 배경및목적 : 내원당시에정상적인좌심실기능을보였던급성관상동맥증후군환자인 UA 혹은 NSTEMI 환자에서좌 465
심실부전을예측할수있는다양한임상적및검사소견인자에대해알아보고자하였다. 방법 : 2000 년 1월부터 12월까지전남대학교병원심장센터에 UA 혹은 NSTEMI 로입원하였던환자중정상적인좌심실기능을보였고관상동맥조영술을시행한환자중 179예 (60.4±11.6세, 남 121예, 여 58예 ) 를대상으로하여 12개월간장기적인임상관찰을통하여좌심실부전발생여부에관한임상적특징, 기저심전도소견, 검사실소견및관상동맥조영술상병변의등의예측인자들을비교하였다. 결과 : 대상환자중에서 164예 (91.6%) 가관상동맥조영술에서유의한협착을보였다. 좌심실부전이발생한환자는 28예 (15.7%) 이었으며, 좌심실구혈률은정상범위에있으나, 국소심실벽운동이상을보이는경우는 47 예 (26.4%) 였다. 당뇨병환자에서좌심실부전의발생이유의하게많았고 (<0.05) troonin I 혹은 troonin T가양성이고 CRP 가증가한환자에서심부전이발생할확률이높았으며 (<0.05), 심부전이있는군에서 troonin I 수치가유의하게높았다 (<0.05). 기저심전도에서 ST분절의상승과하강이동시에있는경우에좌심실부전이발생할확률이가장높았으며 ST분절의상승-하강폭의총합은좌심실부전및좌심실구혈률과유의한관계를보였다 (<0.05). 또한 QT 분산 ( 가장큰 QT값과가장작은 QT값의차 ) 이 80 ms 이상인군에서심부전발생가능성이높아짐을알수있었다. 관상동맥조영술에서재관류이전관상동맥완전폐쇄여부와심부전의발생은유의한관계를보였으나 (<0.05), 협착이있는혈관의수, ACC/AHA 병변의분류, 좌전행지포함여부와는관련이없었다. 좌심실부전과관계가있는것으로나타난여러인자에대한다변량분석에서 CRP 수치, ST절의변화폭의총합, 당뇨병유병여부가좌심실부전을예측할수있는독립변인임을알수있었다. 결론 : 급성관상동맥증후군환자중 UA 혹은 NSTEMI 환자에서좌심실부전을예측할수있는인자는증가된 CRP 수치, ST절의변화폭의총합, 당뇨병등이었다. 중심단어 : 심부전증 ; 관상동맥질환 ; 협착 ; 심전도 ; 예후. REFERENCES 1) Shah PK, Pichler M, Berman DS, Singh BN, Swan HJ. Left ventricular ejection fraction determined by radionuclide ventriculograhy in early stage of first transmural myocardial infarction: relation to short term rognosis. Am J Cardiol 1980;45:542-6. 2) Shah BR, Velazquez E, Shaw LK, Bart B, O'Connor C, Wagner GS. Revascularization imroves survival in ischemic cardiomyoathy regardless of electrocardiograhic criteria for rior small to medium myocardial infarcts. Am Heart J 2002;143:111-7. 3) Yellon DM, Baxter GF. Protecting the ischemic and referfused myocsrdium in acute myocardial infarction: distant dream or near really? Heart 2000;83:381-7. 4) Vaccarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholtz HM. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:217-25. 5) Maynard C, Litwin PE, Martin JS, Weaver WD. Gender differences in the treatment and outcome of acute myocardial infarction. Arch Intern Med 1992;152:972-6. 6) Coronado BE, Griffith JL, Beshansky JR, Selker HP. Hosital mortality in women and men with acute cardiac ischemia: a rosective multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;29: 1490-6. 7) Gottlieb S, Haraz D, Shotan A, Boyko V, Leor J, Cohen M, Mandelzweig L, Mazouz B, Stern S, Behar S. Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s. Circulation 2000;102:2484-90. 8) Oe K, Shimizu M, Ino H, Yamaguchi M, Terai H, Hayashi K, Kiyama M, Sakata K, Hayashi T, Inoue M, Kaneda T, Mabuchi H. Effects of gender on the number of diseased vessels and clinical outcome in Jaanese atients with acute coronary syndrome. Circ J 2002;66:435-40. 9) Demirovic J, Blackburn H, McGovern PG, Lueker R, Srafka JM, Gilbertson D. Sex differences in early mortality after acute myocardial infarction (the Minnesota Heart Survey). Am J Cardiol 1995;75:1096-101. 10) Kelly TL, Gilin E, Ahnve S, Henning H, Ross J Jr. Smoking status at the time of acute myocardial infarction and subsequent rognosis. Am Heart J 1985;110:535-41. 11) Zaroff JG, di Tommaso DG, Barron HV. A risk model derived from the National Registry of Myocardial Infarction 2 database for redicting mortality after coronary artery byass grafting during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002;90:1-4. 12) Herlitz J, Bang A, Karlson BW. Mortality, lace and mode of death and reinfarction during a eriod of 5 years after acute myocardial infarction in diabetic and non-diabetic atients. Cardiology 1996;87:423-8. 13) Kaul P, Fu Y, Chang WC, Harrington RA, Wagner GS, Goodman SG, Granger CB, Moliterno DJ, van de Werf F, Califf RM, Tool EJ, Armstrong PW. Prognostic value of ST segment deression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A alied to GUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol 2001;38:64-71. 14) Garcia-Rubira JC, Perez-Leal I, Garcia-Martinez JT, Molano F, Hidalgo R, Gomez-Barrado JJ, Cruz JM. The initial electrocardiogram attern is a strong redictor of outcome in acute myocardial infarction. Int J Cardiol 1995;51:301-5. 15) Stevenson RN, Ranjadayalan K, Umachandran V, Timmis 466 Korean Circulation J 2004;34(5):459-467
AD. Significance of recirocal ST deression in acute myocardial infarction: a study of 258 atients treated by thrombolysis. Br Heart J 1993;69:211-4. 16) Surawicz B. Will QT disersion lay a role in clinical decision-making? J Cardiovasc Electrohysiol 1996;7:777-84. 17) Endoh Y, Kasanuki H, Ohnishi S, Uno M. Unsuitability of corrected QT disersion as a marker for ventricular arrhythmias and cardiac sudden death after acute myocardial infarction. Jn Circ J 1999;63:467-70. 18) Wu AH, Abbas SA, Green S, Pearsall L, Dhakam S, Azar R, Onoroski M, Senaie A, Mckay RG, Waters D. Prognostic value of cardiac troonin T in unstable angina ectoris. Am J Cardiol 1995;76:970-2. 19) Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, Granger CB, Katus HA, Hamm CW, O Hanesian MA, Wagner GS, Kleiman NS, Harrell FE Jr, Califf RM, Tool EJ. Cardiac troonin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. N Engl J Med 1996;335:1333-41. 20) Antman EM, Tanasijevic MJ, Thomson B, Schactman M, McCabe CH, Cannon CP, Fischer GA, Fung AY, Thomson C, Wybenga D, Braunwald E. Cardiac-secific troonin I levels to redict the risk of mortality in atients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996;335:1342-9. 21) Stubbs P, Collinson P, Moseley D, Greenwood T, Noble M. Prognostic significance of admission troonin T concentrations in atients with myocardial infarction. Circulation 1996;94:1291-7. 22) Matetzky S, Sharir T, Domingo M, Noc M, Chyu KY, Kaul S, Eigler N, Shah PK, Cercek B. Elevated troonin I level on admission is associated with adverse outcome of rimary angiolasty in acute myocardial infarction. Circulation 2000;102:1611-6. 23) Ross R. Atherosclerosis: in inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-26. 24) Ridker PM, Buring JE, Shih J, Matias M, Hennekens CH. Prosective study of C-reactive rotein and the risk of future cardiovascular events among aarently healthy women. Circulation 1998;98:731-3. 25) Ott I, Neumann FJ, Kenngott S, Gawaz M, Schomig A. Procoagulant inflammatory resonses of monocytes after direct balloon angiolasty in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998;82:938-42. 26) Engler RL, Schmid-Schonbein GW, Pavelec RS. Leukocyte caillary lugging in myocardial ischemia and reerfusion in the dog. Am J Pathol 1983;111:98-111. 27) Tashiro H, Shimokawa H, Yamamoto K, Nagano M, Momohara M, Muramatsu K, Takeshita A. Monocyte-related cytokines in acute myocardial infarction. Am Heart J 1995; 130:446-52. 28) Maekawa Y, Anzai T, Yoshikawa T, Asakura Y, Takahashi T, Ishikawa S, Mitamura H, Ogawa S. Prognostic significance of eriheral monocytosis after reerfused acute myocardial infarction: a ossible role for left ventricular remodeling. J Am Coll Cardiol 2002;39:241-6. 29) Ikeda U, Ohkawa F, Seino Y, Yamamoto K, Hidaka Y, Kasahara T, Kawai T, Shimada K. Serum interleukin-6 level becomes elevated in acute myocardial infarction. J Mol Cell Cardiol 1992;24:579-84. 30) Peys MB. C-reactive rotein fifty years on. Lancet 1981; 1:653-7. 467