E-III. 내시경검사와간호 Room E 고려대학교의과대학내과학교실 Preparation and Patient Evaluation for Safe Endoscopy Jong Jin Hyun Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 서론위장관내시경의발전으로인하여내시경으로접근하고관찰할수있는범위가넓어지게되었다. 현재는식도, 위, 대장뿐만아니라소장경을통해서소장전체에도달할수있으며, 역행성담췌관조영술 (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 을통해췌장관과담관질환의진단및치료가가능하고, 내시경초음파 (EUS, endoscopic ultrasonography) 를통해서위장관점막뿐만아니라위장관주변의장기와병변에대해서도접근이용이하게되었다. 그러나이러한시술범위의확대와함께발생가능한합병증또한증가하였다. 진정내시경이보편화됨에따라서진정과관련된안전성도간과할수없는사항이되었다. 안전한내시경검사를위해서는여러가지사항이고려되어야한다. 각각의내시경검사 / 시술종류에따라필요한준비와주의사항에다소차이가있지만많은부분이공통되며검사 / 시술전, 검사 / 시술중, 검사 / 시술후로나누어생각해볼수있다. 이중에서내시경검사 / 시술전에필요한준비와주의사항은다음과같다. 환자, 내시경검사종류및적응증확인 동의서 병력청취및이학적검사 안전성평가와진정계획 예방적항생제 항응고제와항혈소판제제 환자감시장치 응급상황에대한준비 재확인절차본고에서는실질적으로내시경검사 / 시술을시작하기전, 즉진정제투여또는내시경삽입전에필요한준비와환자평가에대해알아보고자한다. 본론 1. 환자, 내시경검사종류및적응증확인환자가내시경실에도착하였을때가장먼저시행되어야하는것은수검자를확인하는것이다. 환자확인은병력번호, 이름, 주민등록번호, 생년월일등을이용하여할수있다. 환자를확인하는데있어서가장흔하게사용되는방법은환자의이름을물어보는것이다. 이때차트에적혀있는환자의이름을부르며본인이맞는지의여부를확인하기보다는 환자분성함이어떻게되세요? 와같은개방형질문을하는것이중요하다. 그러나동명이인이있을수있기때문에환자를확인하는데있어서이름만으로확인하는것은충분하지않다. 최소한환자의정보중두가지이상을확인하는것이권장된다. 환자가말을못하거나외국인이어서의사소통에어려움이있다면환자의신분증 ( 외국인등록증, 여권등 ) 의사진을확인하는것도방법이다. 환자확인이되었으면그환자가받을검사의종류 (EGD, colonoscopy, flexible sigmoidoscopy, enteroscopy, EUS or ERCP) 와내시경검사의적응증을확인해야한다. 내시경검사는대체적으로선별검사 (screening), 감시 (surveillance), 진단 282 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
또는치료를목적으로시행된다. 내시경검사는검사가꼭필요하다고생각되는경우, 즉내시경검사가환자의진단과치료방향에영향을준다고판단되는경우에처방을하는것이중요하다. 1 2. 동의서 동의서는단순히문서의마지막에있는서명란에서명하는것을의미하지않는다. 동의서는두가지측면, 즉 충분한설명 과 자발적동의 가동시에만족되어야한다. 따라서진정한동의서는환자들로하여금검사및시술의목적, 과정, 이득, 위험성, 합병증그리고시술의대체방법에대해서충분히이해시킨후자발적으로동의하게하는것을의미한다. 2,3 이는환자의권익을존중하고의료인을법적소송에서보호하는데중요한역할을하게된다. 동의서의내용은내시경검사와시술의종류에따라다양하겠지만다음과같은기본적인사항은필수적으로포함되어야한다. 검사 / 시술과관련된환자의의학적진단명 검사 / 시술의이름 검사 / 시술의목적과필요성 검사 / 시술의과정및방법 검사 / 시술로얻을수있는이득과기대되는결과 검사 / 시술전후주의사항 검사 / 시술의위험성과합병증 본검사 / 시술이외에가능한다른방법 검사 / 시술을시행하지않을경우환자의예후 설명의사의서명, 환자나대리인의서명 환자에게위의사항에대한충분한정보가제공되어야한다. 그러기위해서동의서는의료인에의해서설명되어야할것이며, 가능하면시술과직접적으로연관이있는의료인이받는것이권유된다. ( 아직까지우리나라에는법적으로검사 / 시술동의서를누가작성해야하는지에대한사항은명시되어있지는않지만대부분의국내의료기관에서는의사가하도록규정되어있다.) 특히검사 / 시술과관련된위험성과합병증에대해서는충분히설명되어야한다. 가능하면위험성과합병증의발생률과위중한정도에대해도설명하도록한다. 모든위험성과합병증이기술될필요는없으나검사 / 시술동의에영향을미칠것으로사료되는것에대해서는언급을해야한다. 대제검사 / 시술방법에대한설명은모든가능한합리적인대체방법에대해서이루어져야한다. 동의서는모든내시경검사에앞서작성되어야한다. 만약환자가수면내시경을받는다면진정에관한동의서도따로작성이되어야한다. 동의서는설명하는의료인이빈종이에쓰면 서작성을할수도있으나위에서언급한사항들이빠지지않게하기위해서는대부분인쇄된문서를사용하게된다. 어떤경우라도의학적지식이없는환자로하여금이해가가능하도록쉬운언어로작성되어야한다. 동의서에서명을하기전에환자는동의서의내용에대해서의사와대면하여충분히질문할수있는기회가주어져야하며자유의사에따라서명을해야한다. 동의서에는원칙적으로환자본인이서명을해야하지만다음의경우에는보호자나법정대리인이할수있다. 환자가의사결정을하기힘든신체적, 정신적장애가있는경우 미성년자인경우 동의서에포함된내용을설명했을시환자의심신에중대한영향을미칠것이우려되는경우 환자본인이동의를본인이외의특정인에게위임할경우 만약법적인소송의여지가있다면제3자의참석하에동의서작성하는것도현명한방법이다. 3. 병력청취및이학적검사 병력청취및이학적검사는환자가내시경을수면또는비수면으로받을때모두중요하나특히중등도이상의진정하에내시경이진행되는경우더중요하다. 이런환자에서는진정에중점을둔병력청취와이학적검사가이루어져야한다. 미국마취과학회 (ASA, American Society of Anesthesiologists) 에서는진정과관련된병력청취에있어서다음과같은항목이포함될것을권유하고있다. 4 주요장기질환 진정제나마취제의부작용에대한병력 약물알레르기, 현재복용중인약제, 약물상호작용가능성 금식시간 흡연, 알코올섭취, 약물오남용의여부 주요장기질환에대해서는심장질환 ( 심부전, 협심증, 심근경색, 부정맥 ), 호흡기질환 ( 천식, 만성폐쇄성폐질환, 수면무호흡증, 코골이 ) 신경계질환 ( 간질, 뇌경색 ), 정신과적질환, 내분비적질환 ( 당뇨 ) 그리고신장질환 ( 만성신부전 ) 에관한사항이확인되어야한다. 예전에수면과마취후에부작용이발생했던병력도중요하다. 계란알레르기가있는경우프로포폴투여시주의를요하므로이를염두에두어야한다. 5 조직생검또는시술후출혈의가능성등을예방하기위해출혈경향을확인하고필요한경우시술전혈액검사등을통해이를확인해둔다. 마지막으로식사한시간또한기록되어야한다. 유동식은 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 283
최소 2시간, 가벼운음식은 6시간정도의금식이요구된다. 6 고기를포함한지방식은위의배출속도를감소시킬수있기때문에이런경우최소 8시간정도금식이권장된다. 수면내시경에영향을줄수있는인자인술, 담배, 약물남용유무에관해서도알고있어야한다. 임신여부와치료내시경의안전성에영향을줄수있는상황인인공심장박동기또는제세동기의삽입여부또한확인해야한다. 이학적검사의필수요소들은다음과같다. 활력징후와체중측정 심음과폐음의청진 기저의식상태평가 기도상태파악모든환자에서혈압, 체온, 맥박, 그리고호흡수를내시경적시술전에측정하고기록해야한다. 만약환자가진정내시경을받는다면수면유도제와진통제의용량을조절하기위해체중또한확인되어야한다. 특히심폐질환이있을경우에시술전에심음과폐음을청진하여확인하도록한다. 진정내시경을시행하기위해서는기도상태파악 ( 비만, 짧은목, 경추질환, 소악증 / 후악증, 입열림의제한, 틀니, 치아의흔들림등 ) 이반드시이루어져야한다. 4. 안전성평가와진정계획진정내시경시행시기저질환에따라시술과연관된이환율 이나사망률을예측할수있는평가체계가따로존재하지않는다. 가장일반적으로사용되는것은 1941년에소개된 ASA classification으로, 7 이후여러번의수정과개정이이루어져서현재의형태를취하게되었다 (Table 1). 8,9 현재의 ASA classification 은여러가지문제점을안고있다. 우선적으로각각의 class에대한추가적인정보나구체적인예가주어져있지않다. 그러므로내시경시술자나마취과의사가같은환자에게다른 class 를부여할가능성도있게된다. 게다가환자의상태평가에있어서중요한나이와악성질환여부는 ASA classification 에서전혀반영되지않고있다. 또한어떤 class에정확히속하지못하고중간정도에해당하는경우도종종있게된다. 이러한제한점에도불구하고몇몇연구에서 ASA classification 이내시경시술중의합병증, 특히의식하진정상태에서의합병증과관련이있다고보고하여그유용성이입증되었다. 10-12 따라서내시경시술과관련된안전성을평가하는데에있어서이평가체계를사용하는것은유용하다고하겠다. 그러나진정내시경하시술의위험도를결정짓는요소는 ASA classification 이외에도여러인자가관련이있다는것을항상염두에두어야할것이며, 안전성평가에있어서 ASA classification 에만의존하지말고이것을안전성평가에도움을줄수있는여러가지방법중하나로여겨야할것이다. 만약환자가진정내시경을받는다면진정정도를어느정도로할지계획해두어야한다 (Table 2). 대부분의경우중등도진정 (moderate sedation/analgesia) 으로충분히검사가진행 Table 1. ASA Physical Status Classification ASA class Description I A normal healthy patient II A patient with mild systemic disease III A patient with severe systemic disease IV A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life V A moribund patient who is not expected to survive without the operation VI A declared brain dead patient whose organs are being removed for donor purposes E Suffix for patients undergoing emergency procedures Adapted from the American Society of Anesthesiologists (ASA) Website, www.asahq.org. Table 2. Continuum of Depth of Sedation: Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia Minimal Sedation Moderate Sedation/Analgesia (Anxiolysis) (Conscious Sedation) Deep Sedation/Analgesia General Anesthesia Responsiveness Normal response to verbal stimulation Purposeful response to verbal or tactile stimulation Purposeful response after repeated or painful stimulation Unarousable, even with painful stimulus Airway Unaffected No intervention required Intervention may be required Intervention often required Spontaneous ventilation Unaffected Adequate May be inadequate Frequently inadequate Cardiovascular function Unaffected Usually maintained Usually maintained May be impaired Adapted from the American Society of Anesthesiologists (ASA) practice guidelines for sedation and analgesia by non anesthesiologists (ref. 4). 284 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
이되나 ERCP, EUS±FNA, 그리고 EMR/ESD 와같이시간이상대적으로오래걸리는검사와시술의경우깊은진정 (deep sedation/analgesia) 이필요할수도있다. 5. 예방적항생제 균혈증 (bacteremia) 은거의모든내시경검사 / 시술동안발생할수있지만일반적으로예방적항생제사용은추천되지않는다. 이는일상적인생활 ( 칫솔질, 이쑤시개의사용그리고심지어음식을씹는행동 ) 에서도균혈증이발생할수있고대부분의경우일시적이고무해하기때문이다. 그러나예방적항생제에대한 ASGE권고안을보면환자의상태에따라특정한시술을받는경우에는예방적항생제를사용할것을권고하고있다. 13 현재의예방적항생제의사용에관한권고안에서유의할점은이전과다르게내시경적시술전에심내막염을예방하기위한예방적항생제투여는더이상권고되지않는다는것이다. 14 예방적항생제사용에관한사항을요약하면다음과같이고위험군환자에서고위험시술을받을경우에필요하다고할수있을것이다. High-risk patients needing antibiotic prophylaxis - Cirrhosis and acute gastrointestinal bleeding - Pancreatic fluid collection communicating with pancreatic duct (only for ERCP and transmural drainage) High-risk procedures needing antibiotic prophylaxis - Transmural drainage for sterile pancreatic fluid collection - EUS-FNA for cystic lesions along gastrointestinal tract - ERCP to relieve obstructed bile duct in patients without cholangitis (when incomplete drainage anticipated) - Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) - Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) 급성위장관출혈이있는모든간경변증환자는내시경시술시행여부에상관없이입원당시예방적항생제를투여해야한다. 췌장관과연결된췌장낭종을갖고있는환자가 ERCP또는경피적배액술을시행받게된다면고위험군으로분류될수있고이때에는예방적항생제가필요하다. 췌관과연결없는췌장낭종의경우 ERCP는고위험시술에해당되지않으나경피적배액술은이에해당이되어낭종의감염위험이있어예방적항생제투여가필요하다. EUS-FNA 로종격동과위장관의낭성병변에대해서 EUS-FNA 를시행할때에도예방적항생제는투여되어야한다. 폐쇄성담관염이있는경우는당연히즉각적인항생제투여가필요하다. 그러나담관이폐쇄되었더라 도담관염이없다면 ERCP전에예방적항생제를투여할필요는없다. 하지만간문부담관암 (Klatskin tumor) 나원발성경화성담관염 (primary sclerosing cholangitis) 과같이 ERCP후담관의폐쇄가충분히해결되지않을것으로예상된다면이또한예방적항생제투여의적응증이된다. 경피내시경하위루술 (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy) 의경우피부감염을막기위해서시술 30분전에모든환자에게예방적항생제의투여가반드시필요하다. Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) 를시행하기전에예방적항생제투여의필요성에대해서는추가적인연구가필요하겠으나시술의침습성을고려할때예방적항생제의투여가이득이될것이라고보고있다. 6. 항응고제와항혈소판제제항응고제와항혈소판제제는심혈관계질환을치료하거나이들질환을 1차적또는 2차적으로예방하기위해널리사용된다. 흔히사용되는항응고제와항혈소판제제는다음과같다. 항응고제 (Anticoagulants) - Warfarin - Heparin - Low molecular weight heparin (LMWH) 항혈소판제제 (Antiplatelet agents) - Aspirin - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) - Thienopyridines (clopidogrel and ticlopidine) - Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors 항응고제와항혈소판제제를사용하는환자가증가함에따라이러한환자에게도내시경을시행해야하는경우도증가하였다. 이러한상황에서시술전에항응고제와항혈소판제제를끊을수있는지또는끊어야하는지에대해서평가하는것이중요하다. 그러기위해서는세가지요소, 즉복용중인항응고제 / 항혈소판제제의종류, 시술과관련된출혈위험성 (Table 3), 그리고혈전색전증이발생할위험성 (Table 4) 이고려되어야한다. 항응고제와항혈소판제제사용에관한권고안중에서가장흔히사용되는것은 British Society of Gastroenterology (2008) 와 ASGE (2009) 에서제시한권고안들이다. 15,16 이두개의권고안에서제시하는알고리즘은약간의차이를보이기는하나앞서서언급한세개의요소들에모두기반을두고있다는공통점이있다 (Figs. 1 and 2). 요약하면다음과같다. 우선모든항응고제와항혈소판제제는출혈위험성이낮은시술에서는계 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 285
Table 3. Procedure Risk for Bleeding Low risk procedures Diagnostic procedures including biopsy ERCP without sphincterotomy EUS without FNA Enteroscopy and diagnostic balloon assisted enteroscopy Enteral stent deployment (without dilation) Capsule endoscopy Higher risk procedures Colonoscopic polypectomy ERCP with biliary or pancreatic sphincterotomy EUS with FNA Therapeutic balloon assisted enteroscopy Pneumatic or bougie dilation Endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection PEG placement Endoscopic hemostasis including treatment of varices Cystogastrostomy Adapted from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guideline on the management of antithrombotic agents for endoscopic procedures (ref. 16) and the British Society of Gastroenterology guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures (ref. 15). ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; EUS, endoscopic ultrasonography; FNA, fine needle aspiration, PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy. Table 4. Condition Risk for Thromboembolic Event Low risk condition Higher risk condition Atrial fibrillation without valvular heart disease Atrial fibrillation associated with valvular heart disease, prosthetic valves, active congestive heart failure, left ventricular ejection fraction <35%, a history of thromboembolic event, hypertension, diabetes mellitus, or age >75 years Bioprosthetic valve Mechanical valve in any position and previous thromboembolic event Mechanical valve in the aortic position Mechanical valve in the mitral position >3 months after venous thromboembolism <3 months after venous thromboembolism Cerebrovascular disease Drug eluting coronary artery stents within 12 months of placement Peripheral vascular disease Bare metal coronary artery stents within 1 month of placement Acute coronary syndrome Nonstented percutaneous coronary intervention after myocardial infarction Adapted from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guideline on the management of antithrombotic agents for endoscopic procedures (ref. 16) and the British Society of Gastroenterology guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures (ref. 15). 속사용하는것이원칙이다. Aspirin/NSAIDs 는혈전색전위험성이높은경우에도계속사용하도록권고하고있다. 그러나 thienopyridine 과 warfarin 을복용중인환자에게출혈위험성이높은시술을시행해야할경우혈전색전위험성에따라사용여부가달라진다. 즉, 혈전색전위험성이낮은경우 thienopyridine은 7-10일간중단하고 aspirin 을유지하거나대체하도록하고있으며, warfarin 은 3-5일중단하지만 bridge therapy 는필요하지않다고권유하고있다. 혈전색전위험성이높은경우가능하다면시술을연기하거나심혈관계시술후에최소한유지해야하는기간동안 (e.g. 12 months after insertion of drug eluted coronary stent, 1 month after insertion of bare metal coronary stent) 까지는 thienopyridines 은유지하도록한다. 그러나내시경적시술을연기할수없을때에는 aspirin 을유지또는 aspirin 으로대체해야만한다. Warfarin 의경우에는시술전에 3-5일간은중단하고이기간동안 bridging therapy 를하는것을고려하라고권유하고있다. 7. 환자감시장치대부분의내시경적시술은중등도진정으로도충분히진행될수있다. 그러나시술시간이길어지거나복잡한시술의경우깊은진정이필요할수도있다. 만약환자가중등도또는깊은진정하게내시경이이루어진다면이에맞추어주의깊게환자를감시해야한다. 4,17 시술전, 시술중, 그리고시술후에혈압, 산소포화도, 맥박, 그리고의식수준은주기적으로측정되어야한다. 이중에서산소포화도는주로 pulse oximeter 를사용하여모니터링을한다. 그러나만약 ERCP, EUS±FNA, 그리고 EMR/ESD 와같이상대적으로긴시간을요구하는검사와시술의경우환자의호흡상태를모니터하는데호기말이산화탄소분압측정술 (capnography) 을사용하는것이더유용하다는보고가있으므로이또한고려해볼수있다. 대부분의내시경검사시맥박측정은 pulse oximeter 만으로도충분하다. 그러나환자가심각한심폐질환이나부정맥을갖고있거나고령인 286 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
안전한 내시경검사를 위한 준비와 환자평가 Fig. 1. Management of antithrombotic agents in the elective endoscopic setting (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2009, ref. 16). Fig. 2. Guidelines for the management of patients on warfarin or clopidogrel undergoing endoscopic procedures (British Society of Gastroenterology, 2008, ref. 15). AF, atrial fibrillation; EMR, endoscopic mucosal resection; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; EUS, endoscopic ultrasound; FNA, fine needle aspiration; INR, international normalized ratio; LMWH, low molecular weight heparin; PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy; VTE, venous thromboembolism. 경우, 그리고 시술 시간이 길어질 것이 예상될 때에는 심전도 로 모니터 하는 것이 권유된다. 제48회 대한소화기내시경학회 세미나 8. 응급상황에 대한 준비 응급상황은 내시경검사/시술 또는 진정과 관련해서 발생할 수 있다. 그러므로 내시경 시술팀은 항상 이런 응급상황에 대 287
비해야한다. 내시경시술팀원들모두는주기적으로기본인명구조술 (BLS, basic life support) 에대한교육을받고자격을갖추고있어야한다. 최소한팀원의한명은전문심장소생술 (ACLS, advanced cardiac life support) 에대한자격증을가지고있어야한다. 응급소생술에필요한응급약품및장비는언제라도바로사용할수있게구비되어있어야하며, 시술과관련하여출혈이나천공같은합병증발생시처치를할수있게적절한부품과기구 (injector, coagulator, hemoclips 등 ) 또한준비가되어있어야한다. 9. 재확인절차 내시경을삽입하거나진정제를투여하기전에다시한번환자, 기구, 그리고시술명을확인하는 재확인절차 (Time-out) 가수행되어야한다. 앞서서강조했듯이최소한 2가지이상의지표로환자를확인해야한다. 정확한환자에게적절한기구로올바른시술이이루어질것인지에대해재확인절차까지이루어졌다면이제안전한내시경을시행할준비가된것이다. 결론 환자평가와준비는안전한내시경검사를위해시행되어야하는필수적인과정이다. 이러한준비과정은환자, 시술과정, 그리고적응증을확인하는것으로시작해서이를재확인하는것으로끝난다. 모든환자는그들이받을검사 / 시술에대해충분한정보를제공받을권리가있으며이를바탕으로내린환자의결정을의료인은존중해야한다. 철저하고체계적인병력청취및이학적검사는안정성평가를하고진정계획을수립하는데중요한정보를제공해줄것이다. 혈전색전위험성이높은환자에게출혈위험성이높은시술을시행하게될경우항응고제와항혈소판제제의사용에각별한주의가요구된다. 환자의모니터링은진정정도와시술의종류에알맞게구비되어있어야하며내시경검사 / 시술과정에서발생할수있는모든응급상황에대처할수있는충분히준비를하여안전한내시경검사가이루어질수있도록해야할것이다. 참고문헌 1. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 52:831-837. 2. Pape T. Legal and ethical considerations of informed consent. AORN journal 1997;65:1122-1127. 3.Zuckerman MJ, Shen B, Harrison ME, 3rd, et al. Informed consent for GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66:213-218. 4. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-1017. 5. Training guideline for use of propofol in gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2004;60:167-172. 6. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90: 896-905. 7. Saklad M. Grading of Patients for Surgical Procedures. Anesthesiology 1941;2: 281-284. 8. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE. The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA : the journal of the American Medical Association 1961;178:261-266. 9. Fitz-Henry J. The ASA classification and peri-operative risk. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2011; 93:185-187. 10. Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD, Lieberman DA, de Garmo P, Fleischer DE. A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2007;66:27-34. 11. Vargo JJ, Holub JL, Faigel DO, Lieberman DA, Eisen GM. Risk factors for cardiopulmonary events during propofol-mediated upper endoscopy and colonoscopy. Alimentary pharmacology & therapeutics 2006;24:955-963. 12. Enestvedt BK, Eisen GM, Holub J, Lieberman DA. Is the American Society of Anesthesiologists classification useful in risk stratification for endoscopic procedures? Gastrointestinal Endoscopy 2013;77:464-471. 13. Banerjee S, Shen B, Baron TH, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:791-798. 14. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116: 1736-1754. 15. Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy 2009;70: 1060-1070. 16. Veitch AM, Baglin TP, Gershlick AH, Harnden SM, Tighe R, Cairns S. Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut 2008;57: 1322-1329. 17. Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 68: 815-826. 288 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy