목차 - 간호과정중심으로 대상자 CASE 보고서 Ⅰ 수술실실습기록지 - p3 Ⅱ 서론 1. 사례선정이유 - p6 2. 진단명 (Burn), 수술명에대한문헌고찰 - 화상의종류 - p6 - 화상의분류 1) 화상의깊이 - p8 2) 화상의범위 - p10 3) 화상의병태생리 - p11 - 화상대상자관리 1) 응급기 - p12 2) 급성기 - p17 3) 재활기 - p21 4) 화상의합병증 - p22 8. 낙상위험사정도구 (Morse Fall Scale) - p31 9. 간호과정적용 1) 전신마취와관련된비효율적호흡양상 - p32 2) 전신마취로인한불안정한상태와관련된낙상위험성 - p36 Ⅳ 결론 1. 수술전 중 후의환자상태변화 - p40 2. 실습후기- p40 3. 참고문헌 - p41 실습기관담당교수실습부서실습기간제출자학번제출일 Ⅲ 본론 1. 개인력 - p23 2. 수술명 - p23 3. 수술전마취 1) 마취전환자평가서 - p23 2) 마취간호기록 - p23 3) 마취방법및마취제 - p24 ( 수술동안투여약물 ) 4. 수술전준비 1) 수술전간호기록지 - p25 2) 수술실안전관리기록지 - p26 3) 체위, 수술부위피부, 방포준비 - p26 5. 수술과정 1) 소독간호사와순환간호사의멸균과소독 - p27 2) Gauze count, needle count - p27 3) 집도의수술과정 - p28 6. 수술에사용된기계및기구 - p28 7. 회복실간호내용 - p30-2 -
Ⅰ 수술실실습기록지 1 2 3 4 피부 진단명 수술명 마취종류 환자체위 소독범위 봉합사 Acute appendicitis 폐색의언급이없는급성당남염을동남한당남의담석증 unilateral or unspecified inguinal hernia contusion of other and unspecfied parts laparoscopic appendectomy 전신 Supine 복부전체 Ehilon(2-0) Ehilon(2-0) laproscopic Ehilon(3-0) 전신 Supine 복부전체 cholecystectomy Skin Stapler 35W Vicryl(4-0) Mersilk(3-0) Bassini s OP 척추 Supine 복부및서혜부 Prolene(2-0) Skin Stapler 35W 건및인대성형술 척추 Supine Lt 다리전체 Vicryl(1-0) Ehilon(3-0) 특수기계사용 laparoscopy laparoscopy 회복시간호 산소투여 (Mask) 5L/min P/S 400ml IV Aloxi 1A IV ( 오심, 구토호소 ) J-P check 산소투여 (Nasal cannular) 20L/min P/S 200ml IV J-P check 산소투여 (Mask) 5L/min P/S 700ml IV 산소투여 (Nasal cannular) 20L/min - 3 - of foot skin and soft tissue defect on 5 righta. gluteal area 6 OA knee RT Ear deformity. 7 Rt P/S 600ml IV 산소투여 (Nasal cannular) 20L/min Mersilk(6-0) dermatome P/S 550ml IV mesh STSG 전신 Lateral Rt 다리전체 Skin Stapler mesher ( 피부이식술 ) 35W 가온기 ( 전신,30분) 산소투여 (Mask) Vicryl 2 5L/min 인공관절부분치환술 Vicryl(1-0) P/S 700ml IV 척추 Supine Rt 다리전체전치환 Vicryl1 Tibia stem Ehilon(3-0) Mersilk(2-0) Incision & Drainage.Rt. ear 국소 Supine Rt. ear Ehilon(3-0) - Ehilon(3-0) Mersilk(2-0) 8 Lt hydrocephalus VP shunt revision 전신 Supine Lt 측두골부위 및, Lt 복부 shunt Skin Stapler 중환자실이동 35W 9 음낭정맥류 정계정맥류절제술 척추 Supine 산소투여 (Mask) 복부전체및 Vicryl(4-0) 5L/min 서혜부 Mersilk(2-0) P/S 700ml IV - 4 -
Aloxi 1A IV 10 파열되지않은 대동맥류 뇌동맥류수술 경부 clipping 절삭기 전신 Supine Scalp Mersilk(3-0) Skin Stapler 35W blacksilk(3-0) Monocryl(1-0) Monocryl(2-0) Vicryl(3-0) Ehilon(2-0) Ehilon(3-0) Microsope Malis Bovie ( 오심, 구토호소 ) F- cath check 산소투여 (Nasal cannular) 20L/min P/S 200+700ml Aloxi 1A IV ( 오심, 구토호소 ) PRC (A+) Binicapine 1mg Salon 62.5mg J-P check F- cath check - 5 - Ⅱ 서론 1. 사례선정이유수술실실습을하면서수술에대한호기심이많이해결하게되었다. 평소피부에관심이많았던나였기에, 이중부분층피부이식술 (mesh STSG) 에대한호기심을해결할수있었다. 피부이식술은성형외과수술이기에더호기심이많이갔으며, 주변에서도이수술을해온사람들이있었기에그과정이더궁금했다. 학교에서이론으로배우기를자신의피부를이식하는것이흔하다고들었다. 나는그과정및방법이궁금했기때문에공부를해보고자수술에참관하게되었으며, 사례대상자로선정하게되었다. 사례대상자가피부이식을하게된원인인 Burn에대해알아보며, 수술과정및수술실에서의간호사역할에대해알아보고자한다. 2. 진단명 (Burn), 수술명에대한문헌고찰화상은신체의외형과기능에손상을초래할수있는외상일뿐만아니라사망가능한치명적인손상이다. 화상은그범위가표피층만의손상으로부터피부전층에손상을주는것까지다양하며심부전층화상은하부구조와장기의피부통합성상실의원인이되기도한다. 피부가화상을입으면체액손실과광범위한염증성반응으로신체기능에변화를초래할수있으므로손상부위의재생, 합병증감소, 최상의기능회복을위해단기혹은장기간의간호와다학제적접근이필요하다. 화상의종류원인특징 1 일반적으로뜨거운물에먼저닿은부위의피부가가장깊은손상을입 물, 탕국는다. 물, 커피, 차, 2 정수기, 커피, 라면등일상생활에서쉽게위험에노출될수있으며, 화열탕기름, 라면, 상의원인중가장많은비율을차지한다. 화상정수기등의 3 옷에뜨거운액체가흘렸을때즉시탈의하지못하여화상이깊어지는뜨거운액체에경우가있으며, 반대로무리한탈의시도로물집이벗겨질수있다. 의한화상 옷을잘라서탈의하거나옷을입은채로차가운물에열기를식히는것이필요 물건이타면 1 화재현장에서빈번하며, 대부분사고에의해발생한다. 서발생하는 2 화염의크기에따라다양한신체범위에화상을유발하며, 다른화상종불꽃에의한류에비하여비교적넓은범위를침범하는경우가많다. 화염화상 ( 특히가 3 불꽃이순식간에스쳐지나가는경우얕은정도의화상으로끝날수있화상스, 휘발유, 으나, 화염에비교적장시간노출되었거나, 옷에불이붙은경우깊은화상시너등의가손상유발한다. 연성물질 ) 4 화재시발생하는연기에의한흡입화상이동시에발생할수있다. 1 가정용 220V 에서도중대한화상이발생할수있으며, 전압이높을수록심한화상을유발한다. 2 주로산업현장에서성인에게발생하지만, 영유아가젓가락등으로콘센 가정용콘텐트를건드려발생하는경우도많다. 트, 고압전선전기 영유아가있는집에서는반드시콘센트마개를생활하여야한다. 등전기에감화상 3 전기가피부를통과하여지나감으로피부뿐만아니라근육, 인대, 뼈등전되어생기는의내부장기손상을동반하는경우가많다. 화상 4 감전시피부를통해전기가들어가는곳과나오는곳이있어직접전기를만지지않은부위에서도화상이발생할수있다. 5 전기화상의경우에는작은부위라도반드시화상전문의의진료를받아 - 6 -
접촉화상저온화상화학화상증기화상마찰화상 난로 / 온열 기, 구이용석 쇠, 다리미, 뜨거운주방용 품등뜨거운 물체에 직접 접촉하여생기 는화상 접촉화상의 일종으로비교 적낮은온도 ( 4 0 ~ 5 0 ) 에 장시간 피부 접촉으로발생 하는 화상 ( 전 기장판, 핫팩, 뜸, 온열찜질, 모바일 베터리등 ) 기기 강산성, 강 알칼리성 및 기타화학물질 에의한손상 압력밥솥, 스팀청소기, 가열식가습기 등의 의한손상 증기에 런닝머신, 팬벨트등에 의한 마찰이 나, 넘어지면 서 바닥과의 마찰에의해서 야한다. 심장, 신장등내부장기손상에대한확인필요 1 일상생활에서쉽게위험에노출되며, 접촉화상은열탕화상다음으로빈번하게발생한다. 2 겨울철난방용품에의한경우가많으며레저활동증가로여름철야외캠핑용품에의한경우도증가하고있다. 3 비교적작은부위에발생하는경우가많으나, 피부가직접적으로뜨거운열기에노출이되기때문에상처가깊은경우가많다. 4 넓은범위로주로발생하는열탕화상에비하여통증이비교적적어상처관리가소홀해지고, 상처가악화된후내원하는경우가많다. 1 전기장판, 온열찜질, 뜸등이고전적인원인이며, 근래에는핫팩이나스마트폰의배터리등에의한발생도증가하고있어주의를요한다. 2 일반접촉화상에서보다깊은화상을유발하는경우가많다. 3도화상도매우흔히발생한다. 일반접촉화상의경우처럼초기에화상을인지하지못하고상처가악화된후내원하는경우가많다. 깊은화상일수록통증이적은특징이있어접촉화상 / 저온화상은초기에통증이심하지않은경우가흔하다. 3 당뇨, 고령, 음주후감각이둔해질수있는취약층은족욕이나찜질등을할때특히주의해야한다. 4 발열물체에피부의한면을장시간접촉시키지않도록주의하고, 휴대용핫팩은직접몸에접촉하는것을피하고, 손수건으로한번감싼뒤사용하는것이좋다. 1 화학물질이피부조직과반응을일으키므로깊은화상을유발하는경우가많다. 2 산업현장이나연구실등에서주로발생한다. 3 산성이나알칼리성이냐에따라조직반응이다름으로진료후에라도의심되는화학물질이무엇인지확인할필요가있다. 4 특히불산의경우조직침투속도가빨라화상손상이매우깊어지며, 그외에도체내에서급격한전해질불균형등을유발할수있어불산에의한손상이매우위험할수있다. 5 화학약품을취급할때반드시안전규정을준수하여야하며, 약품에노출되었을경우우선대량의물로 30분이상중화시키기고, 반드시화상전문의에게진료를받아야한다. 1 압력밥솥에서순간적으로내뿜는증기의온도는 105 가량으로일반열탕화상에서의온도보다높아, 잠깐만스쳐도깊은화상을입을수있다. 2 영유아가증기나오는부분을손으로잡아서발생하는경우가매우빈번하며, 반응속도가느린영유아의경우손가락및손바닥에중차대한화상으로이어지는경우가많아보호자는콘센트와더불어큰주의를기울여야한다. 1 마찰에의해발생하는열뿐만아니라마찰자체도피부에기계적손상을유발한다. 2 레저활동이증가하는시기에많아진다. 3 아스팔트에서발생한경우아스팔트이물질이손상피부에침착되는경우가있어서방치시영구침착으로이어질수있다. 4 손상면이지저분한경우가많으며감염이나이물반응에의한염증이쉽 발생게올수있다. 감염이나이물반응은상처의깊이를악화시킨다. 햇볕에장시햇빛 1 국내에서여름철에한정되는양상을보였으나, 최근해외여행의증가로간노출하여화상계절에관계없이증가하고있다. 생기는손상 1 열기에의한손상은일과성으로상부호흡기에국한되는경우가많다. 2 직접적인열기보다는유독가스흡입에의한폐손상이더욱빈번하다. 흡입화상 3 유독가스미세입자는폐포에침투하여폐세포에화학적손상을일으킨 화염의열기다. 나유독가스에 4 다량의연기를마신경우는짧은시간내에질식으로위험해질수있으의한호흡기의며, 다량의연기가아니더라도폐의화학적손상으로인하여 2~7일경과후손상 급성호흡곤란증후군 (ARDS) 이발생할수있다. 5 기침, 목소리변성등호흡기증상을보일정도로가스를마신경우에는반드시입원하여 2~3일이상 ARDS에대한주의깊은관찰이필요하다. 화상의분류 1) 화상의깊이 (Burn depth) 피부가열을발산시킬수있는용량보다과도하게열을가하면세포가파괴된다. 건강한피부는 40 까지열을견딜수있으나 70 이상의열에서는짧은시간노출되어도피하조직을포함한피부가빠르게파괴된다. 화상의등급은체표면의침범범위와깊이를기준으로정하며조직파괴의정도는화상의원인과노출된온도와기간에의해결정된다. 신체부위에따른피부의두께가화상의깊이에영향을미친다. 눈꺼풀, 귀, 코, 생식기, 손끝, 발끝, 손가락, 발가락과같이표피와진피가얇은부위는높은온도에짧게노출되어도깊은화상을입을수있다. 노인의경우피부가더얇기때문에낮은온도에서짧게노출되어도화상이더심각하다. 세포막은 40~44 이상노출되었을때파괴되며조직이 60 에서 1초이상노출되면부분층화상을, 70 이상노출되면전층화상을입는다. 표재성화상 표피만손상되므로피부파괴가가장적다. (superficial 기저상피세포와기저막이남아있어상피세포가완전히재생될수있다. thickness burn) 햇빛과같은낮은강도의열에오랫동안노출되었거나높은강도의열에오랫동 : 1도화상안노출되었거나높은강도의열에짧은시간동안노출되어발생한다. - 7 - - 8 -
부분층화상 (Partial thickness burn) : 2도화상전층화상 (Full thickness burn) : 3도화상심부전층화상 (deep full thickness burn) 증상으로가벼운부종, 통증, 열에대한민감성증가, 홍반등이있으며화상후 2~3일동안죽은세포가벗겨지고 3~5일안에빠르게치유되어상처가남지않으며심각한임상증상은없다. 표피전체와다양한범위의진피손상이포함된다. 신경말단의손상과노출로통증이있지만상피세포가파괴되지않아치유가가능하다. 상처지유과정에서피지선으로혈류가증가하여일부재생이가능하지만, 혈류가제한되는부위에는피지와땀의분비가감소하여피부건조와가려움증 (itching sensation) 이나타난다. 노출의강도와기간이증가되었을때일어나며대개홍반 (erythema) 과습윤 (moist) 을동반한다. 물집은각질층과과립층이손상되었을때생긴다. 표재성부분층화상 신경말단부위가표면에노출되고, 자극접촉이나온도변화에의해강한통증을유발한다. 치료하면 10~14일안에상처없이치유되나약간의색소변화가일어날수있다. 진피층으로더깊게침범해건강한표피세포가감소하며물집없이붉고하얗게반짝거린다. 중증도의부종이있으나신경말단부위가더많이파괴더어통증은표재성화상보다약하다. 죽은조직이진피아래의콜라겐섬유와유착되어물심부부분층화상집이생기지않는다. 강한혈관수축으로화상부위에감염, 저산소증, 허혈등이증가하면부분층화상이전층화상으로악화될수있다. 심부부분층화상은 3~6주안에치유되지만큰상처를남기며치유가지연되면피부이식이필요하다. 표피와진피, 피하조직, 근육, 신경, 혈관, 뼈등이손상된것으로신경말단이 파괴더어통증은없고체온조절이되지않는다. 환부와그주위에는단백질편성과표면의건조로가피 (eschar) 가생성되고, 때 로모세혈관이응집되어환부의표면이검게보이기도한다. 이미파괴된조직은상피세포가남아있지않아재상피화 (reepithelialization) 를할수없으므로피부이식이필요하다. 진피내의혈관이열에의해응고되면화상조직에혈류공급이되지않고, 화상 부위에서응혈된혈관을볼수있다. 치료기간은몇주에서몇달이걸린다. 피부, 근막, 조직까지침범한경우로근육, 뼈, 건등이손상되어표면에노출 된다. 열, 전기, 화학물질등에의한화상으로상처는검게변하고움푹들어가며감 각이전혀없다. 모든전층화상은조기절제와피부이식이필요하며사지에손상이있으며사지 절단이필요하다. 화상의깊이에따른특성 표재성화상 부분층화상 전층화상 피부손상 표피, 대부분의진피 표피, 진피, 피하조직, 근 표피 깊이 피하조직과땀샘은정상 육, 뼈 분홍또는진분홍 검붉은색, 흰색, 검은색, 피부 상태 붉고국소적인부종 압력부위창백 감각둔함 창백하거나검고, 자주빛 압력부위창백 통증 민감성증가 민감성증가 수포 형성 피부 특성 가능한 원인 치유 시간 없음 크고두꺼운수포형성 크기점점증가 회색, 진줏빛의반짝거림 압력부위창백없음 숯처럼검은혈관 신경말단파괴로통증없 음 일반적으로없음 있는경우얇은수포, 크 기변화없음 부종있으면약간단단 부종있으면단단 건조하고가죽같음 햇빛, 자외선, 불꽃 2~5 일 상흔조직없음 2) 화상의범위 (Burn size) 뜨거운액체, 불꽃의직접 뜨거운액체, 불꽃의직접 적인접촉, 화학물질, 자외적인접촉, 화학물질, 전기 선접촉 5~35일 치유가능성낮음 전층손상으로악화되지 피부이식필요않으면피부이식필요없음 화상범위는변연절제술 (debridement) 후에평가하는것이가장정확하다. 1 도화상을제외한화상의 범위는총체표면적 (total body surface area, TBSA) 에대한화상면적의비율로 2 가지방법, 즉 9 분의 법칙과연령에따른비율로계산한다. 9 분의법칙 성인에있어서총체포면적을 100% 로하고신체각부위를 9% 의배수로구분하여화상범위를계산 하는방법이다. Lund-Browder 공식 소아의경우체포면적에대한신체의비율이성인과다르기때문에정확성이떨어져최근에는수 정된계산법인 Lund-Browder 공식으로보다세분화하여화상의범위를사정한다. 9 분의법칙보다정확하지만시간이오래걸리는단점이있다. - 9 - - 10 -
3) 화상의병태생리 1 조직손상 (Tissue injury) 2 체계손상 (Systemic injury) 화상후수분은즉각적으로세포와혈관내에서간질영역으로이동한다. 이때적절히치료하지않 으면화상으로인한쇼크에빠지게된다. 신체표면의 20% 를초과하는화상의경우손상부위에서먼기관과화상을입지않은조직에서부 종이진행된다. 화상으로인한쇼크는혈관내수분의상실과그로인한순환혈액의상실로나타나고이러한수 분상실은두가지이유로일어난다. 첫째. 상처로인한상실. / 둘째. 혈관내에서세포간질로이동에의한상실 화상으로인한쇼크에의해형성된부종은말초순환에지장을주고하부조직의괴사를초래한다. 저혈량증교정을위해초기에다량의수분을공급하는것은정상산소농도유지와부종감소를위 하여매개물질을차단하게된다. 화상대상자관리 심한화상대상자의치료과정은응급기, 급성기, 재활기의 3 단계로구성된다. 화상을입은직후부터 48~72시간동안으로병원입원, 상해의심응급기 (emergent period) 각성사정, 응급처치, 상처관리등이제공되는시기응급기말부터손상된화상부위에피부이식을하거나상처가치급성기 (acute period) 유될때까지의기간재활기 (rehabilitation period) 사회복귀에중점을두는시기 열에의한조직손상은세부분으로구분되며손상의정도와관계된다. 조직손상이가장큰환부의중심으로, 피부의모든층이파괴되면이영역은응고로인해혈관의기능이없어지고단백질의변성이나타난다. 응고영역 조직은희거나회색으로변하고가죽같은질감이되며신경말단이파괴되면감 (zone of 각이소실된다. coagulation) 피부의모든층이파괴되지않았다면응고영역은붉은색을띠고통증이매우심하다. 응고영역을둘러싸고있는부분으로잠재적기능이남아있다. 이영역의미세혈관은손상된적혈구로막히게되고손상된세포에서유리되는혈관매개물질이부종을유발한다. 정체영역 손상부위의혈류감소는손상후대개 16~24시간까지지속된다. (zone of 정체영역의세포생존과회족은적절한상처간호, 부종관리, 체계적인수분공급 stasis) 에달려있으며이러한중재는세포의탈수, 국소빈혈과감염의빈도를감소시킨다. 적절한처치가이루어지지않으면약한세포들은괴사되고, 응고영역으로전환된다. 이차적세포손상이있을수있는가장바깥층으로, 이영역에서는혈류가두드충혈영역러지게증가된다. (zone of 혈액에포함된영양물질은정체영역을지지하기위해필요하고, 정체와응고영역 hyperemia) 내에염증과정을지속시키는매개물질을포함하고있다. 1) 응급기 (emergent period) (1) 병태생리와임상증상 1 피부 보호장벽 피부의일차기능은병균의침입을막아주는보호장벽의역할이다. 상실 화상으로이보호장벽이상실되면감염의위험이증가한다. 수분-전해질 화상후에는수분증발속도가정상보다 4배정도빨라지므로과도한수분손실불균형이생긴다. 체온조절 피부가손상되면외부온도에적응하는능력이파괴되어열을빨리빼앗기므로장애체온이떨어진다. 발한기능장애 피부전층에화상을입으면땀샘이파괴되기때문에발한기능이상실된다. 부분층화상시신경말단부위가노출되므로민감성이증가해통증이발생한다. 감각장애 전층화상을입으면신경말단부위가완전파괴되기때문에통증은나타나지않지만종종둔한통증이나압통을호소하기도한다. 비타민 D 일부표피층이화상을입으면비타민 D의활성화가감소되지만전층이화상을합성장애입게되면완전히상실된다. 2 체액과전해질의이동 일차혈관수축후화상주위의혈관이이완되고모세혈관의투과성은상승한다. 이러한변화는혈관에서강질강으로이동하여지속적인혈장부족현상을일으킨다. 체액변화는화상후처음 12시간내에가장흔히일어나지만 24~36시간까지지속될수있다. 혈장단백질, 혈장, 전해질이간질강으로이동하여말초부종이생기고, 단백질이이동하여조직의교질삼투압이증가한다. 체액이동과화상의물리적인손상으로체액이손실되고 ( 저혈량성쇼크 ), 고칼륨혈증, 저나트륨혈증같은전해질불균형이발생한다. 화상후 24~36시간이자나면염증반응이서서히가라앉고모세혈관에서혈장이새어나가는현상이중단된다. - 11 - - 12 -
3 염증과상처치유 화상으로조직과혈관이손상되거나파괴되면응고괴사가발생한다. 중성구와단핵구가손상부위에축적되며, 손상후첫 6시간에서 12시간내에섬유아세포와새롭게형성된콜라겐섬유가나타나상처치유가시작된다. 4 면역계 신체의첫번째방어선인피부가화상으로파괴되면염증반응이시작되어염증매개물질에의해국소적혈관확장과모세혈관투과력이증가하고이로인해정맥정체와미세혈전이생긴다. 화상후즉각적으로나타나는저혈량증은혈액점도를증가시켜손상부위의혈류흐름을느리게한다. 따라서산소, 항체, 영양분의공급이저하되어환부의회복을지연시키고감염의위험을증가시킨다. 면역체계에대한마지막손상은영양과면역의불균형으로나타나는데, 화상을입으면대사항진으로영양불량의고위험위기가초래된다. 5 피부반응 부분층화상은피부재생에필요한하부구조가비교적충분하지만, 전층화상은모발성장, 발한, 감각기능과같은많은기능들이영구적으로상실된다. (2) 합병증 1 심혈관계 체포면적 40% 이상의심한화상으로인한쇼크에서나타나는초기저혈량상태는심각한심혈관계기능변화를가져온다. 이러한변화는순환혈류량의소실, 심박출량감소로인한영양부족, 조직의산소부족을초래한다. 화상대상자의초기간호에서심장기능부전은항상성회복을위한중요한요인이되며특히노인대상자에서더중요하다. 2 폐부종 응급기의폐부종은수액대체요법과심근의과부담때문에생긴다. 좌심실기능을증진시키고폐부종의예방과치료를위해 digoxin이나심근수축제 (inotropic agent) 를투여한다. 3 호흡기계 상기도에열이전도되면구강과목의염증반응으로부종에의한상기도폐색이일어난다. 후두개이하의흡입손상은섬모활동저하, 과도한분비물, 심한점막부종, 기관지경련을일으키고폐포내계면활성제 (surfactant) 가감소해무기폐 (atelectasis) 를초래한다. 폐의화상을의미하는호흡양상의변화에는쉰목소리, 쇳소리나는기침, 연하곤란과침흘림, 천명음과협착음 (stridor) 등이있다. 4 신장 / 요로계 화상초기에는신장혈류가감소해사구체여과율이감소하고핍뇨 (oliguria) 가나타난다. 심한화상으로손상된적혈구는다량의헤모글로빈을유리하고, 전기화상으로근육이손상되면 myoglobin도혈류내로유리된다. 정상의경우이물질들은 haptoglobin과결합하여간으로이동하는데많은양이동시에유리되면, 간의부담이증가하여소변으로배설된다. Myoglobin과혈색소는신세뇨관을손상시켜신부전을초래하게된다. 5 위장관계 화상으로인한손상은대사를항진시켜저장된영양분이빠르게고갈된다. 장운동저하가마비성장폐색으로진행되면영양분이장관을통과할수없어흡수되지않으며이로 인해오심, 구토, 복부팽만등이나타난다. 구토와위내용물의폐흡인을방지하기위해비위관을삽 입한후저압의흡인기에연결하여장음이돌어올때까지간헐적으로흡인한다. 화상성쇼크가해결되고장운동이돌아오면가능한빨리구강영양섭취를하게한다. 심한화상대상자는 72시간내에스트레스성위염을경험하며, 소화기계미란은심한화상대상자의 80% 에서손상 5시간내에일어난다. 이러한미란은경미한상부출혈과함께나타나지만 72시간이경과하면위궤양으로악화되어심각한 출혈이생긴다. 6 구획증후군 (Compartment syndrome) 화상으로형성된두꺼운가피가주위의혈관과신경을압박하여부종과신경장애증상을나타내는것 이다. 화상을입은사지의주변신경혈관상태를주의깊게사정하고도플러초음파로말초맥박을매시간측 정하며사지를올려부종을감소시킨다. 사지통증, 말초맥박소실, 감각소실등나타나면즉시보고하여가피절개술 (escharotomy) 을시행한다. (3) 진단검사 정맥혈검사및소변전해질검사, 소변배양검사, 간효소검사, 혈액응고검사등필요하다. X-선과스캔검사는화상에대한직접적인사정도구가아니므로외상이없다면수행하지않는다. 눈에화상을입었다면각막손상을환인하기위해안구검사시행한다. 내장손상의심시 IVP(intravenous pyelogram), CT, 초음파, 기관지경검사, MRI를시행한다. 검사 초기소견 후기소견 합리적근거 화상쇼크이후감소 세포용해, 수분이동으로증가 포타슘농도 증가 체액이세포내, 혈관 수액공급시감소 내로이동 수액대치에따라정 탈수로인해증가되었다가수분이 소듐농도 증가 상회복 동시감소 화상첫 12~48시간에 헤마토크릿 는혈액량감소로혈액이농축되어증가 세포파괴로인해수액을공급하면감소 적혈구의직접적인소실과취약성증가로감소 헤모글로빈 혈액농축으로증가 적절한수액공급시감소 순환적혈구가화상부위에정체되며손상수일까지지속 골수생성이충분하면 손상즉시희석되고소비되어혈소 희석되고 소모되어정상 혈소판 판과응고인자감소 ( 손상부위혈관안 감소 감염이동반되면증 정화를위해혈소판과다사용 ) 가 첫 24시간동안과립 전구체활성화로증가되었다가수액 감염시증가 백혈구 구증가, 그후차츰 대체요법의희석효과와손상부위농 면역결핍시감소 감소 축효과로과립구감소 영양부족시감소 크레아티닌 / 수액대치요법정도에 심한조직손상이있는전기화상의 신장기능부전시증 혈중요소질소 따라정상또는증가 경우증가 가 혈당, 영양대치상태에따 스트레스반응과수액대치요법, 영 증가 비당뇨성 라증가또는감소 양대치요법에따라변화 - 13 - - 14 -
수액이동으로감소되었다가영양대총단백 감소치요법으로증가 광범위한염증시감소, 영양대치요 Pre-albumin 감소법으로증가 48시간후정상으로 심한조직손상이있는전기화상의 CK 농도 상승회복경우증가 수액공급이회복되면소변비중 상승 탈수시상승감소 (4) 치료와간호 1 호흡증진 무의식환자는턱을위로올리거나머리를뒤로젖혀기도를유지한다. 상기도부종은수액대치요법후 8~12시간에심각하게나타난다. 흡입손상이나기도폐색의가능성이있는경우, 즉각적으로기도를개방하고필요기도유지시흡인한다. 심부기관내흡인은고통스러울수있기때문에흡인전에진통제나진정제를투여한다. 환기증진 호흡운동을관찰하고환기에도움이되도록조인드레싱을느슨하게해준다. 동맥혈가스분압, 산화헤모글로빈치등의임상검사, 청색증, 지남력상실, 맥박수가스교환증가등의신체증상으로모니터한다. 모니터 중환자의경우흉부 X-선, 폐동맥쐐기압, 중심정맥압을모니터한다. 산소는마스크나캐뉼러로투여하며동맥혈산소분압이 60mmHg 이하이면기관내산소요법삽관과기계환기가필요하다. 응급기도유지기구는반드시침상가까이에비치한다. 폐렴이나폐감염은호흡손상을악화시키므로균배양검사와민감성검사후항생제를처방한다. 심부전으로호흡양상이손상되고폐압력이증가하면, 심박출량을증가시키고신장약물요법의배설능력을촉진하는약물을투여한다. 대상자의두려움, 공포, 통증등을완화시키기위해금기가아니라면안정제, 진통제, 항불안제를투여할수있다. 호흡양상과산화를증진시키기위해가능한자주체위를변경하고, 침상밖에나체위변경과와앉아있도록한다. 심호흡 기침, 심호흡같은폐환기유지법과 incentive spirometry 사용방법을교육하고자주사용하도록격려한다. 화상의경우기관절개술은다른질환보다감염위험이더높다. 수술 화상대상자의호흡양상을증진시키기위한다른수술에는흉관삽관술과가피절개술이있다. 2 심박출량증진 : 체액보충, 조직관류증진 혈액과소변의전해질이적절한지감시한다. 혈압, 심박동수, 호흡상태를감시한다. 체위성저혈압, 심박동수변화가적절한지감시한다. 수분상태감시 체중을감시한다. 투입량과배설량을정확하게기록한다. 일어날때어지러움 (dizziness) 이있는지관찰한다. 소변의색깔, 양, 비중을감시한다. 굵은 gauge의바늘로 IV 수액을주입한다. 처방대로 IV 수액을주입한다. 혈액역동반응을감시한다. 산소상태를감시한다. 수액치료 과도한수액공급을감시한다. 소변량, 비위관배액량, 흉관의배액량등을감시한다. BUN, creatinine, total protein, albumin 수준을감시한다. 폐부종을감시한다. 24시간이상수액을적절하게배분한다. 수액요법에도불구하고독성혈청요인에의해화상후쇼크가지속될수잇다. 혈장교환요법은화상쇼크에대한기존치료방법이실패한중증대상자에게가끔혈장교환요법사용하는데, 혈장을제거하고신선동결혈장으로대치하거나혈액을제거하고전혈을수혈하는방법이다. 이뇨제는이뇨증진을위해순환혈류량에서수분을끌어당겨순환량과심박출량을감소시킨다. 이로인해심장, 폐, 뇌같은주요장기의관류가감소하여심한저혈량쇼크상태로진행될수있으므로화상대상자의소변배설량을증진시키기위해약물요법이뇨제를사용하지는않는다. 전기화상의경우에는근육및심부조직의손상으로방출된큰단백질분자인 myoglobin이신세뇨관에침전되어폐색을유발할수있으므로적절한소변배설량을확보하기위해삼투성이뇨제인 mannitol을투여한다. 조직관류장애를치료하기위한 1차적중재는가피절개술 (escharotomy) 이다. 전기소작기나메스로사지나흉곽주위의가피를절개하여가피의조이는효과를수술완화시켜순환을증진시킨다. 가피절개술후에도조직내압력이높다면근막절개술 (fascio-tomy) 이필요하다. 3 급 / 만성통증경감 Morphin sulfate, meperidine(demerol), nalbuphine(nubain) 같은마약과비마약성진통제를자주투여한다. 화상치료시발생하는급성통증의정도를약간완화할목적으로는거의사용하지않으며, 응급기의약물투여는정맥주입이가장저걸하며근육주사나피하주약물요법사는피한다. 사지순환혈류량의감소로주사후약물이흡수되지않고있다가심박출량과혈압이호전된후한꺼번에흡수될수있기때문 를사용할경우 5~10mg의 morphine sulfate를정맥으로먼저주입한다음필요한만큼 PCA 용량을증가하며특히밤에는 morphine sulfate 용량을조절한다. 보완 - 이완요법, 명상, 심상요법, 음악치료, 마사지, 치료적접촉등이있다. 대체요법 조용한환경에서수면과휴식을증가시킨다. 환경관리 심한화상을입은경우화상부위가공기와직접접촉하지않도록드레싱한다. 특정부위의압박을예방하기위해규칙적을체위를변경시킨다. 초기에마취후화상부위절제술을시행하면후기에변연절제술 (debridement) 이수술나수치료 (hydrotherapy) 를할필요가없으므로이로인한통증을줄이는효과가있다. - 15 - - 16 -
4 정서적지지 심한화상은신체상과자아상을손상시킨다. 반흔형성과기형에대한불안과긴장, 생존가능성이불확실한경우분노와무력감, 사고로인한쇼크와통증, 낯설고혼란스러운병원환경등은대상자의긴장을악화시키는요소가된다. 2) 급성기 (1) 병태생리 체액재이동으로인한이뇨가시작되며, 부종이감소한다. 응급기에비해전층또는부분층화상의영역이명확해진다. 장음이회복되며, 백혈구가화상상처주위로모이고, 식작용이나타나상처치유가시작된다. 생물학적드레싱 (biologic dressings) 화상드레싱종류 깨끗한화상상처를즉시덮어상처의수분증발, 단백질손실을감소시킨다. 동시에신경말단을보호하여통증을줄이고, 외부로부터들어오는물이나세균을차단하는데효과적이다. 최근가장널리사용되고있는드레싱으로생물학적드레싱보다경제적이다. Biobrane은반투명하고무균적이며상처에서수분이소실되는것을막아주고세균이침범하는것을막아준다. (2) 건강사정 중증도이상의화상대상자는일반적으로스트레스, 체액소실, 열, 감염, 대사항진, 부동등으로신진대사가항진된다. 영양상태 화상으로증발된열과수분은대사율과이화작용을촉진시켜칼로리소비를높인다. 화상의정도에따라칼로리요구도는평소보다 2~3배더높아져화상 4~12일에최고가되며, 상처가완전히치유될때까지몇달동안증가한다. 심맥관계와호흡기계의기능을유지하여잠재적합병증을예방하고치료하기위해심폐심폐기능기능을사정한다. 화상대상자는면역계의변화와염증반응으로감염에취약하다. 면역계 화상부위의패혈증은심각한합병증이며, 감염은급성회복기의질병이환및사망의원인이된다. 화상대상자는상해, 부동, 치유과정, 치료등으로인해근골격계문제를갖는다. 근골격계문제는처음병원이나응급센터에도착했을때부터평가하여급성기전과정근골격계동안지속적으로평가한다. 모든관절의수동, 능동관절가동범위를파악하여정확하게기록한다. (3) 치료와간호 1 피부통합성증진 상처세척 (Wound cleansing) 변연절제술 (debridement) 목적은상처파편과괴사조직을제거하고, 감염으로조직파괴가심해지는것을예방하는것이다. 세균이나이물질에오염된조직, 죽은조직과가피를제거하는것이다. 목적은세균이나이물질에오염된조직을제거함으로써세균감염을막아주고, 죽은조직이나가피를제거함으로써상처를봉합할수있는준비를하기위함이다. Wet-to-dry 드레싱을이용하는방법으로 scissors, forcep 기계적변연절제술를 dldyg여가피를분리하고제거하며, 수치료 (hydrotherapy) 를함께할수있다. Elase와같은효소제나 petroleum에두가지용해제가혼합 된섬유소용해제를이용하여괴사조직을제거하는방법이다. 화학적변연절제술 효소제는반드시개방성상처에적용하고일단가피가사라지고육아조직이생기면사용을중단한다. 피부의전층과아래의근막을일차적으로절제하여, 화상입은피부층의살아있는조직까지깎아내려가는방법이다. 외과적변연절제술 화상 2~3일후혈액역동적으로안정되었거나부종이감소되었을때시행한다. 화상드레싱절제술 (Surgical excision) 생합성드레싱 (biosynthetic dressings) 국소상처, 피부공여부위 (donor site), 수술부위등에탄력성을가진얇고투명한폴리우레탄필름을사용한다. 인조합성드레싱 이드레싱은폐쇄적이고방수가가능하며수증기와공기 (synthetic dressings) 가통과할수있어세균감염을방지하고, 습한환경에서의가스교환이가능하다. 드레싱적용방법 환부를세척한뒤공기중에노출시키는방법으로얼굴, 목, 흉부, 회음부같이드레싱적용이어려운부위에사용한다. 개방법적용시간호사는소독가운과마스크를착용하고개방법침상에는멸균시트를깔아소독상태를유지한다. 환부에옷이나이불이직접닿지않도록크레들을이용해그위에이불을덮어준다. 개방법은환부의관찰이용이하고, 경축방지운동시매우자유로우며순환을증진시킬수있다는장점이있다. 환부에도포된드레싱을통해분비물은통과시키고항생제연고의소실은방지하는방법이다. 부분개방법 가피제거와육아조직의재생을촉진하며, 피부이식기간을단축시키는장점이있다. 환부세척후적어도 1일 1회이상항생제연고가도포폐쇄법된거즈와탄력붕대로드레싱을교환하는방법이다. 전층화상에널리사용하며, 심부부분층화상치료에는선택적으로사용하는데가능하면화상후 5일이내시행한다. 화상부위를근접절제술 (tangential excision) 이나근막절제술 (fascial excision) 로제거한다. - 17 - - 18 -
피부이식 (Skin grafting) 피부이식이란인체에서떼어낸피부조직을피부결손부위에이식하는수술법이다. 급성기동안화상부위를이식용피부판 (flap) 으로덮어주면상처치유가촉진되고피부경축을예방 하며, 회복기간이단축된다. 피부이식의적절한시기는화상의범위와깊이, 대상자의상태에따라결정하는데, 대개화상후 3~21 일사이에시행한다. 공여원에의한분류 자가이식 (autograft) 동일개체내의이식 동종이식 (isograft) 유전자형이같은개체간의이식 (ex 일란성쌍둥이 ) 이인자형이식 (allograft) 유전자형이서로다른개체간의이식 (ex 사체피부의이식 ) 이종이식 (xenograft) 이종개체간의이식 (ex 돼지피부의이식 ) 피부판의두께에의한분류 부분층피부이식 표피와진피의다양한두께를이식하는것으로혈관의신생 (split-thickness skin graft) 전층피부이식 (full-thickness skin (vascularization) 이잘이루어진다. 화상치료의초기단계에서흔히사용하는방법이다. 표피와진피의전층을이식하는방법이다. 이식용피부판이표피, 진피, 피하조직층을포함하고있어부분층이 graft) 식과비교할때상처치유후미용효과가훨씬크다. 이식방법에의한분류 자가이식에사용되는피부부위는복부, 대퇴부, 팔, 가슴등으로피부박리기 (dermatome, 피부를 원하는두께와넓이로떼어내는기구 ), 레이저칼, 메스등을이용하여박리한다. 박리된피부판은 stampling 과그물망피부 (meshing) 라는 2 가지방법에의해이식부위에고정된다. stampling Meshing 채취한피부판을우표크기의조각으로나누어이식부위에적용하는방법으로, 과도한분비물이쉽게배액되기때문에표면이고르지못한환부에피부를이식할 때널리적용한다. 채취한피부판을 meshing instrument에고정시켜얇게칼집을넣어늘어나게한 dermatome 뒤환부에적용하는방법으로, 쉽게늘어날수있기때문에떼어낸피부면적의 1.5~9 배까지덮을수있어표면적이넓은환부의피부이식에적용한다. mesher 그물망피부이식 (meshed skin graft) 피부이식후대상자간호 피부이식부위는고도로숙련된간호관리가요구된다. 특히자가이식 (autograft) 의경우환부가 매우약하므로이식부위가환부에서움직이지않도록유의한다. 새로운피부를환부에고정하기위해두꺼운드레싱으로밀봉해준다. 부동과적절한자세유지를위해수술실에서부목 (split) 을대주기도한다. 악취를동반한농이분비되지않는한드레싱은피부이식을적용한후 48~72 시간동안그대로 둔다. 드레싱은이식부위가손상되지않도록조심스럽게저거한다. 피부판을채취한공여부위 (donor site) 는얇은망거즈나합성드레싱을하여공기중에노출시 키거나소독거즈로덮은뒤압박드레싱을적용한다. 피부판채위부위에통증을호소하면진통제를투여한다. 24~48 시간이경과하면상처가건조되어통증이완화된다. 발적, 화농성배액, 악취같은감염 징후가나타나면처방에따라항생제를투여하고, 환부에는습윤드레싱을적용한다. 부종감소를위해수술부위를상승시키고, 이식부위의비후를방지하기위해조기이상을격 려한다. 혈관의신생과성공적인수술경과를위해대상자에게교육한다. 대상자교육 이식부위가압박을받거나움직이거나감염되지않도록주의하고, 가피가형성될때까지수 술부위를철저하게보호한다. 수술부위가얼굴인경우과장된표정이나움직임은피하도록하고, 손이나팔인경우부목 으로고정해주며, 하지인경우하지부위를상승시켜준다. 조기이상이가능한대상자는하지혈관의정맥압상승으로혈관이팔열되지않도록탄력스 타킹을착용하도록한다. 비정상삼출액이나염증반응은감염을의미하므로즉시의사에게보고하고항생제연고를 바르도록한다. 수술부위가건조하거나조이는듯한느낌이있는경우 ( 수술 2~3 주후 ) 이식부위의건조방 지와혈액순환을촉진하기위해미네랄오일이나라놀린크림으로마사지한다. 피부이식부위는오랜기간동안감각이없으므로더운물주머니를환부에직접대거나직사 광선에노출하지않도록한다. 2 감염예방 화상대상자는정상상주균에의한자가감염과환경이나타인에의한교차감염이생길수있다. 감염예방을위한처치는입원시부터상처치유가이루어지기까지계속한다. 감염의일차원인은화상피부내부에위치한모낭또는땀샘에기생하고있는세균이나외부경로에 의한감염이다. 최근광범위항생제의사용으로화상시진균감염의빈도가높다. 특히위장관에존재하는 candida albicans 에의한감염이대부분을차지한다. 따라서입원시와매 2 주간격으로대상자의코, 목, 환부, 정상피부를배양검사하거나생검을실시하여세균유무와항생제 민감도를사정한다. 화상치료용국소약물 약물 작용 적응증 간호시고려할점 개방형또는폐쇄형 Sliver sulfadiazine Silver nitrate Mafenide acetate (Sulfamylon) 제한된침투능력을 가진광범위한항균제 가피침투력이약한 광범위한항균제 그람음성균과 양성균에효과적이며 두꺼운가피와연골 침투 심부부분층에서 전층화상상처감염 심부부분층에서 전층화상상처감염 심부부분층에서 전층화상상처감염 드레싱모두 0.7mm 두께로하루 2~3회적용 개방형또는폐쇄형 드레싱에적용 개방형또는폐쇄형 드레싱모두 0.7mm 두께로하루 2~3 회적용 대사성산증의 보상으로과호흡이 - 19 - - 20 -
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 전체 41 페이지중 10 페이지까지의내용입니다. 전체내용은아래 바로보기 를통해확인하실수있습니다. A+ 수술실케이스 저작시기 : 2018-10 등록시기 : 2019-01-27 자료형태 : hwp, pdf 분류 : 의 / 약학 출처 : https://www.happycampus.com/report-doc/22440173/ --- 주의사항 --- 위정보및게시물내용의불법적이용, 무단전재및재배포는금지되어있으며 이를어길시에는저작권침해, 명예훼손등의법적책임이발생할수있습니다.