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- 허현도 외 : 사이버나이프 후 발생한 외향신경마비 - 강되며 종양의 진행속도가 느려 정위적 방사선수술 증상 발생 9개월째 촬영한 뇌 자기공명영상에서 종괴의 (Stereotactic radiosurgery, SRS)이 적합한 치료가 될 수 있 크기가 감소하였고(Fig. 1) 우안의 외측주시시 -2 정도로 12,13 다. 사이버나이프(Cyberknife)를 이용한 SRS는 영상유 외직근마비도 호전되었다.17정면주시시 내사시가 14 프리 도를 이용하여 방사선치료의 정확도를 높인 것으로 수술적 즘디옵터로 감소되었고(Fig. 2) 정면 및 우측주시시 발생 접근이 어려운 두개저 뇌수막종에 유용하다.14-16 하였던 복시 역시 감소되었다(Fig. 3). 헤스차트 검사도 우 저자들은 해면정맥동굴에 발생한 뇌수막종에 대해 사이 안 외직근마비 감소 소견(Fig. 4)이 관찰되었다. 뇌자기공 버나이프 정위적 방사선수술(Cyberknife SRS) 시행 후 발 명영상에서 종괴의 크기도 감소 소견을 보였다. 현재 복시 생한 외향신경마비를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다. 증상 완화를 위해 프리즘 안경을 사용하면서 경과관찰 중이 다. 증례보고 고 찰 64세 여자 환자가 우측 해면정맥동굴에 발생한 뇌수막종 으로 본원 신경외과에서 800 cgy(총선량 2,400 cgy)로 3회 두부 종양 치료 후 발생한 외향신경마비의 드문 원인으 Cyberknife SRS 받은 후 2일째부터 복시 증상이 발생되어 로 항암치료제의 신경독성,18 방사선치료의 합병증19 등이 본원 안과에 의뢰되었다. 있다. Cyberknife SRS는 6-MV 선형가속기의 방사선을 이 수술 전 촬영한 뇌 자기공명영상의 T1에서 뇌하수체의 용하고 기존의 방사선 정위적 수술을 위한 프레임 없이 영 안장, 우측 해면정맥동굴내 조영증강 종괴가 발견되었다 상 유도를 이용한 로봇팔의 도움으로 많은 작은 빔들을 매 (Fig. 1). 안과 내원 당시 양안 나안 시력 1.0이었으며 우 우 다양한 각도에서 조사하여 최대용량이 대상 부위에 전달 17 소견을 보였다 하는 첨단 수술법이다.16 Cyberknife SRS는 주로 35 mm 이 (Fig. 2). 정면주시시 45 프리즘디옵터의 내사시 소견을 하의 작은 종괴, 재발하거나 부분적으로 제거된 종괴 등에서 보였고 골드만복시 검사에서 정면 및 우측주시시 복시 소 적용되어 왔다. 최근 Cyberknife SRS는 두개내기저부 종괴 견을 보였다(Fig. 3). 헤스차트 검사상 우안의 외직근마비 처럼 수술적으로 접근하기 힘든 종괴, 나이가 많아서 수술을 를 보였다(Fig. 4). 받기가 힘든 환자 등에서는 일차치료로 고려되기도 한다.14 안의 외측주시시 -4 정도의 외직근 마비 안과적 검사 및 혈액검사(갑상샘 기능검사 포함), 근무력 방사선치료 후 발생하는 합병증으로 통증, 오심, 두통, 피 증검사 등 내과, 신경과적 검사에서 이상소견이 관찰되지 로감, 피부자극성, 섬유증, 탈모, 인지능력저하, 발암성10 및 않았다. 동안신경마비, 외향신경마비, 시야장애, 시력저하와 같은 Figure 1.M agnetic Resonance Images. xial T1 enhanced imaging revealed a 1.9 X 1.5 cm sized tumor involving the right cavernous sinus at the first visit (), at 9 month later (). T1 = T1 weighted image. 177

- 검안 및 콘택트렌즈학회지 2015년 제 14 권 제 3 호 - Figure 2. Nine cardinal photographs, () (first visit), she showed limitation of right lateral gaze. She had a right esotropia of 45 prism diopters (PD) in the primary position. () (9 months later), She had a right esotropia of 14 prism diopters (PD) in the primary position. Figure 3. Goldmann diplopia test in patient () at the first visit. () fter 9 months. 뇌신경병증 20 등이 발생한다. 이는 주로 조사한 방사선의 양에 비례하며 21 또한 방사선 조사에 의한 뇌병변의 부 종의 10 발생이 많을수록 증가한다. 뇌신경병증 중 외향신 경마비는 뇌기저부 뇌수막종이 있을 때 가장 흔하게 손상 178

- 허현도 외 : 사이버나이프 후 발생한 외향신경마비 - Figure 4. The Hess chart in patient () at the first visit. () after 9 months. The Hess chart showing limited abduction in the right eye. 되는 뇌신경증의 하나이다. 19 뇌기저부 뇌수막종은 종종 외 향신경을 해면정맥동굴이나 뇌교 앞 뇌수조에서 외향신경 을 감싸서 뇌신경에 단단하게 달라붙는 경향이 있다. 22 이 로 인해 방사선치료시 직접적 손상 혹은 종양의 부종으로 인한 압박 등으로 외향신경마비가 발생할 확률이 높다. 따 라서 뇌기저부 뇌수막종은 정확한 목표조준이 가능한 Cyberknife SRS도 외향신경 손상을 줄 가능성이 있다. 본 증례의 경우 Cyberknife SRS 3회 시행 후 외향신경마 비로 정면주시시 45 프리즘디옵터 내사시가 발생하였고 경 과과찰 9개월째 정면주시시 14 프리즘디옵터 내사시의 존 재와 우안의 우측주시시 제한소견이 존재한 것으로 보아 방사선 조사로 인한 외향신경의 직접적인 손상과 뇌 부종 으로 인한 일시적 신경 눌림이 병합되었다고 볼 수 있다. 시신경과 시신경교차 부위의 방사선에 의한 손상은 조영증 강 자기공명영상에서 조영 증강을 보여 손상 정도를 진단 하는데 도움을 주지만 해면정맥동굴 내 혹은 근처의 뇌신 경 손상은 해면정맥동굴의 조영제에 의해 뇌신경손상 시 증강된 조영을 관찰되는 것이 방해되기 때문에 방사선 손 상을 발견하기가 어렵다. 23 본 증례에서도 직접적인 손상을 영상소견으로 알 수 없었다. 뇌하수체 종양환자에서 분할방사선 치료 후 발생한 뇌신 경마비로 인한 안구운동장애에 대해 Vaphiades et al 21 은 일 시적 혹은 영구적인 장애가 나타날 수 있다고 했다. 국내의 외향 뇌신경마비의 원인과 자연경과에 대한 2006년 Jeon et al 5 의 보고에 의하면 원인에 따라 회복률은 다르지만 대부 분 50% 이상에서 회복을 보였다. 본 증례에서도 자연경과 관찰로 부분적인 회복을 보였다. 저자들은 국내에는 아직 보고된 바가 없는 해면정맥동굴 에 발생한 뇌수막종에 Cyberknife SRS 시행 후 발생한 외 향신경마비를 경험하였다. 현재 특별한 치료 없이 회복의 정도를 경과 관찰 중이며 복시 증상 완화를 위하여 프리즘 안경을 사용 중이다. Cyberknife SRS 시행 후 갑자기 발생한 복시 증상으로 인하여 환자는 암의 전이 혹은 악화 등을 걱정하며 내원하 며 빠른 증상 호전을 위해 성급한 수술적 치료를 요구하는 경우가 많다. 따라서 Cyberknife SRS 시행 후 뇌신경 마비 에 의해 복시 증상이 발생할 수 있음을 설명하고 자연 회복 여부를 관찰하여야 한다. Cyberknife SRS 시행 후 발생한 외향신경마비는 자연 회복의 정도를 알기 위해 충분한 경 과관찰이 필요하며 그 후에도 증상의 호전 없이 고정되면 수술을 통한 교정을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 179

- 검안 및 콘택트렌즈학회지 2015년 제 14 권 제 3 호 - REFERENCES 1) Richards W, Jones FR Jr, Younge R. Causes and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducens cranial nerves. m J Ophthalmol 1992;113:489-96. 2) Rucker CW. Paralysis of the third, fourth, and sixth cranial nerves. m J Ophthalmol 1958;46:787-94. 3) Rucker CW. The causes of paralysis of the third, fourth, and sixth cranial nerves. m J Ophthalmol 1966;61(5Pt 2):1293-8. 4) Rush J, Younge R. Paralysis of cranial nerves III, IV, and VI: Cause and prognosis in 1000 cases. rch Ophthalmol 1981;99: 76-9. 5) Jeon C, Sa SH, Oh SY. Causes and natural course of the sixth cranial nerve palsy. J Korean ophthalmol Soc 2006;47:1776-80. 6) Winslow J. Exposition anatomique de la structure du corps humain. London: Prevost, 1732;31. 7) Park JH, Kim JH, Lee SY. case of eyeball movement disorder due to a chondrosarcoma in the cavernous sinus. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51:469-72. 8) l-mefty O, Smith RR. Surgery of tumors invading the cavernous sinus. Surg Neurol 1988;30:370-81. 9) erger PS, ataini JP. Radiation-induced cranial nerve palsy. Cancer 1977;40:152-5. 10) Vernimmen F. Radiation Therapy in the Management of Meningiomas. Meningiomas-Management and Surgery, Dr. Daniel Monleon (Ed.), Rijeka: Intech, 2012;56-7. 11) Rockhill J, Mrugala M, Chamberlain MC. Intracranial meningioma: an overview of diagnosis and treatment. Neurosurg Focus 2007;23:E1. 12) Nutting C, rada M, razil L, et al. Radiotherapy in the treatment of benign meningioma of the skull base. J Neurosurg 1999;90: 823-7. 13) Goldsher D, Litt W, Pinto RS, et al. Dural tail associated with meningiomas on Gd-DTP-enhanced MR images: characteristics, differential diagnostic value, and possible implications for treatment. Radiology 1990;176:447-50. 14) Goldsmith J, Wara WM, Wilson C, Larson D. Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas. retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990. J Neurosurg 1994;80:195-201. 15) Selch MT, hn E, Laskari, et al. Stereotactic radiotherapy for treatment of cavernous sinus meningiomas. Int J Radiat Oncol iol Phys 2004;59:101-11. 16) Colombo F, Casentini L, Cavedon C, et al. Cyberknife radiosurgery for benign meningiomas: short-term results in 199 patients. Neurosurgery 2009;64(2 Suppl):7-13. 17) Scott, Kraft SP. otulinum toxin injection in the management of lateral rectus paresis. Ophthalmology 1985;92:676-83. 18) lbert DM, Wong VG, Henderson ES. Ocular complications of vincristine therapy. rch Ophthlmol 1967;78:709-13. 19) erger PS, ataini JP. Radiation-induced cranial nerve palsy. Cancer 1977;40:152-5. 20) Morita, Coffey RJ, Foote RL, et al. Risk of injury to cranial nerves after gamma knife radiosurgery for skull base meningioma: experience in 88 patients. J Neurosurg 1999;90: 42-9. 21) Vaphiades MS, Spencer S, Riley K, et al. Radiation-induced ocular motor cranial nerve palsies in patients with pituitary tumor. J Neuroophthalmol 2011;31:210-3. 22) DeMonte F, Smith HK, al-mefty O. Outcome of aggressive removal of cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg 1994;81: 245-51. 23) Danesh-Meyer HV. Radiation-induced optic neuropathy. J Clin Neurosci 2008;15:95-100. 180