2015. 12. 28 (15-100호) : 웰다잉(well-dying)에 대한 인식 변화와 최근 이슈 웰다잉(well-dying)에 대한 이해 웰다잉 관련 최근 이슈 전망 및 시사점
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 (2015-100호) 삶을 잘 영위하고자 하는 웰빙(well-being)에서 삶을 잘 마무리 하고자 하는 웰다잉 (well-dying)에 대한 관심이 증가하고 있으며 최근 국내에서도 호스피스 완화의료 및 연명의료 결정에 관한 법, 일명 웰다잉(well-dying)법이 법제화 될 가능성이 높아 지고 있음 웰다잉(well-dying)에 대한 이해 기대 수명의 증가, 고령화에 대한 사회적 인식 확대, 고독사, 무연사 1 등 사회적 문 제 증가 등으로 인해 삶을 잘 마무리 하는 것 에 대한 관심이 높아지고 있는 상황 2014년 출생한 남자의 기대여명은 79.0세, 여자는 85.5세로 1994년도에 비해 각 각 9.8년, 8.4년 증가 2014년 무연고 사망자는 1,008명으로 지속적인 증가 추세에 있으며, 고독사는 연 간 1.1만명에 이르는 것으로 조사됨 2 [그림 1] 연도별 기대여명 [그림 2] 무연고 사망자 추이 95 90 85 80 남자 여자 (단위:년) (단위:명) 647 682 719 878 1,008 75 70 65 60 2010 2011 2012 2013 2014 자료: 통계청 자료: 보건복지부 삶의 질을 높이고자 하는 웰빙(well-being) 과 함께 아름다운 죽음, 준비하는 죽 음, 존엄한 죽음, 안락한 죽음 등 죽음의 질을 높이는 웰다잉(well-dying) 에 대 한 사회적 관심 증대 2000년대 이후 육체적인 건강과 정신적 풍요의 조화를 통한 자기 만족, 행복 등을 1 고독사( 孤 獨 死 ): 가족, 친적, 사회에서 떨어져 혼자 살다가 아무도 모르게 죽음에 이르는 것 무연사( 無 緣 死 ): 고독사 중에서 시신을 인수할 연고자가 없거나 가족 등 연고자가 있어도 시신 인수를 거부하는 경우. 현재 무연사, 고독사에 대한 공식적인 통계는 없음 2 KBS파노라마 한국인의 고독사 에 따르면 시신 부패 이후 발견된 명백한 고독사는 1,717건, 홀로 거주 하다가 사망한 고독사로 의심되는 것까지 포함하면 연간 11,002건(2014.5) 1
추구하고자 하는 웰빙(well-being) 트렌드 지속 2012년 죽음 에 대한 강의로 유명한 예일대 교수 셸리 케이건(shelly kagan)의 죽음이란 무엇인가 서적 출간, 2014년 EBS 데스 프로그램 3 등을 통해 죽음과 삶, 생명 등에 대한 관심 고취 세계적인 물리학자 스티븐 호킹 박사는 2006년 안락사에 반대했으나 2015년 6월 본인의 의사와 반하여 생명을 연명하는 것은 완전한 모욕이며 의사조력자살 에 대 한 가능성을 언급하면서 국내외에서 존엄사, 안락사 등에 대한 논란 증대 4 웰다잉(well-dying) 은 죽음 이라는 단어에 대한 철학적인 이해, 행복한 삶을 위 한 마음 가짐과 구체적 실천 행위 등 죽음에 대한 심리적, 육체적 측면에서의 적극 적인 준비과정을 일컫기도 하고 의료학적으로는 무의미한 연명치료의 중단이나 완화 치료 등을 의미함 5 웰다잉 관련 최근 이슈 [완화의료 및 연명의료] 회생 가능성이 없는 환자에 대한 생명 연장 치료 중단과 말 기 암환자 등의 고통과 증상을 완화하는 의료에 대해서는 윤리, 종교, 법과 의학적 문제 등에 대한 논란 지속 2015년 12월 국회 보건복지위원회에서 호스피스 완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률안 이 통과되면서 2018년부터 국내에서도 환자 본인 의지에 의한 존엄사가 가능할 예정 - 2008년 식물인간상태인 환자의 가족들이 무의미한 연명치료 중단 소송을 제 기하고 법원이 존엄사를 인정하면서 공론화 되기 시작 - 2009년 2월 고 김수환 추기경은 기계적 치료에 의한 생명 연명 치료를 거부 하고 죽음의 과정을 자연스럽게 받아들이면서 존엄사에 대한 사회적 관심을 불러 일으킴 - 인간 생명 존중 차원에서 종교계의 존엄사 반대 의견도 존재 3 데스(Death) 프로그램: 역사학, 물리학, 심리학, 의학 등의 다양한 분야를 통해 죽음에 대한 심도있는 이야기를 3부작으로 방영(EBS, 2014년 11월) 4 의사조력자살(assisted suicide) : 의료진으로부터 약물을 처방 받아 스스로 목숨을 끊는 행위 안락사(euthanasia): 죽음에 임박한 불치병 환자의 생명을 단축시켜 사망하게 하는 행위 존엄사(death with dignity): 회복 불가능한 사망의 단계에서 무의미한 연명치료를 중단하여 인간으로서 최 소한의 품위를 지키면서 죽을 수 있게 하는 것으로 안락사의 하나의 방식(소극적 안락사) 5 완화치료(palliative care): 완치가 불가능한 환자의 통증과 심리적, 사회적 문제들을 조절하는 의료 연명의료(medical care for life prolongation): 의식불명 및 회복 불가능 환자 대상으로 심폐소생술, 인공호흡 등 생명 연장을 위한 의료 2
임종 환자를 위한 의료 시스템 수준을 나타내는 죽음의 질 지수(Quality of Death Index) 6 에서 영국은 93.9점으로 1위, 한국은 73.7점으로 18위(2015년) - 생애 말기 완화의료를 위한 의료진 및 의료 비용은 각각 13위, 공동 6위이나 완화의료 환경은 20위로 의료수준에 비해 완화의료 케어 수준은 낮은 편 - 2015년 9월 현재 호스피스 병상 수는 62개 기관 1,018병상으로 2020년까 지 공공의료기관을 중심으로 1,400개로 확대 예정 7 국내 65세 이상 노인 중 88.9%가 연명치료 반대 의사를 표시했으며, 말기암 환자 의 호스피스 이용률은 지속적으로 증가하고 있으나 해외에 비하면 낮은 수준 8 - 영국 및 미국의 말기암 환자 호스피스 이용률은 각각 95%, 43% 수준 - 국내 말기암 환자의 30%는 사망 마지막 한 달 동안 항암치료를 받았으며 이 는 미국 말기암 환자 항암치료 비율 10%에 비해 높은 수준 [그림 3] 연명치료에 대한 태도 매우 찬성 0.5% 찬성하는 편 3.4% 7.3% 그저 그렇다 9.1% [그림 4] 호스피스 이용률 10.6% 11.9% 11.9% 12.7% 13.8% 매우 반대 52.2% 반대하는 편 36.7% 2009 2010 2011 2012 2013 2014 자료: 노인실태조사(한국보건사회연구원) 자료: 보건복지부(2015.10.21) 해외 각국에서도 인간 생명에 대한 인위적인 치료의 찬반 논란이 동일하게 존재하 지만 존엄사, 안락사를 허용하고자 하는 여론 및 법률 제정은 증가하고 있는 상황 - 법적으로 존엄사를 허용하는 국가는 네덜란드, 벨기에, 스웨덴, 스위스 등이며 영국에서의 안락사는 불법, 프랑스에서는 일부 판례에 근거한 존엄사 허용 - 안락사를 법적으로 허용하지 않는 영국에서는 2015년 8월 70대 여성이 스위 스에서 안락사 하면서 안락사에 대한 찬반 논란이 지속되고 있음 6 죽음의 질 지수(Quality of Death Index): the palliative and healthcare environment, the human resources, quality of care, affordability of care, community engagement등의 5개 영역, 20개 정량지표를 100점수로 산출(Economist Intelligent Unit) 7 http://hoispice.cancer.go.kr 8 2014년 노인실태조사 (한국보건사회연구원), 말기암환자 호스피스 이용률 13.8% (보건복지부 보도자료, 2015.10.21) 3
국가 네덜란드 미국 프랑스 타이완 [표 1] 국가별 안락사 및 존엄사 허용 현황 9 내용 2002년 안락사법(Termination of Life on Request and Assisted Suicide Act) 공식 합법화 1994년 오리건주 존엄사법(Death with Dignity Act) 제정 이후 워싱턴 주, 몬타나주, 버몬트주, 캘리포니아주 등 전체 5개주에서 합법화, 20여개 주에서도 법안이 제출되어 논의 중 2004년 인생의 마지막에 관한 법(end-of-life law) 제정, 사전 동의에 따라 심폐소생술 등을 중단 할 수 있음 2000년 아시아 최초로 자연사법(Natural Death Act) 도입 [ 죽음(Death) 교육] 학문적, 철학적 관점에 강의 되어온 죽음 교육은 비영리단체 및 정부 주도로 과거보다 개방적으로 논의되기 시작했으며 죽음학 10 에 대한 관심도 높아지고 있음 죽음에 대한 교육은 의대 및 철학과 등의 교과목에서 확대되어 학회, 비영리 단체, 정부 등의 학술대회, 세미나, 교육프로그램 등을 통해 일반인에게도 논의되기 시작 - 서울대 의대, 한림대 철학과 등에서 죽음과 관련된 강의가 진행되었으며 한림 대학교내 2004년 생사학( 生 死 學 ) 연구소 가 개설되기도 함 - 서울시에서는 2015 서울생사문화 주간 및 국제심포지엄 을 개최, 국민건강보 험공단은 웰다잉 교육과정 시범 운영 후 효과에 따라 확대 운영할 예정 11 죽음교육은 죽어가는 것(dying), 죽음(death)에 대한 이해, 생명의 유한성에 대한 인지 등의 사고적 측면에서 시작되어 연명의료계획서, 사전장례의향서, 사전의료의 향서, 임종노트 등의 작성, 장례문화체험 등 실행적 측면까지 다양하게 진행 12 - 연명의료계획서(POLST), 사전의료의향서(AD) 등은 현재 국내에서는 법적 인 효력은 없으나 말기암환자 등의 대상에 대한 대법원 판례는 존재 - 타이완의 경우, 정부 및 민간단체, 유명인사 등의 지속적인 홍보를 통해 인구 의 0.8%가 사전의료의향서를 작성했으며 신청서 내용이 의료보험카드 IC칩 에 저장되어 의식불명상태가 되더라도 효력이 발생 13 9 한국선 존엄사 가능한가..나라별 찬반이 나뉘는 이유 (한국일보, 2014.11.4) 및 신문기사 참조 10 죽음학(thanatology): 종교학, 철학, 심리학, 간호학, 사회학, 의학 등 여러 방면에서 죽음에 대한 연구를 하는 학문이며 임종영성학, 임종학 등으로 불리기도 함 11 건보공단, 웰다잉(well-dying)준비 교육과정 운영 (국민건강보험공단, 2015.8.4) 12 연명의료계획서(POLST: Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) : 의사가 환자에게 질병상태, 치료 방법, 연명의료 등에 대해 설명하고 작성, 사전의료의향서(AD: Advanced Directives): 환자나 건강한 사람 이 사전에 임종 시 연명의료를 받지 않겠다고 의향을 표시 13 대만, 말기환자 집으로 의사보내 돌봐, 13년 善 終 프로젝트 결실 (프리미엄조선, 2013.11.4) 4
국내에서 죽음학(thanatology) 은 최근 연구되기 시작했으나 미국에서는 1960년 대부터 학문적으로 연구되어 1963년부터 대학교 과목으로 강의되고 있음 - 평안한 임종을 위한 심리적 안정을 제공하는 호스피스 와는 다르게 죽음학 은 다양한 학문의 연구를 통해 철학적 개념과 이론을 정립하는 것 - 죽음교육전문가(싸나톨로지스트) 는 죽음학을 토대로 교육하는 전문가로, 미 국죽음학회를 통한 국제인증 후 교육 활동이 가능함 14 죽음에 대한 태도를 긍정적으로 변화시키는 죽음교육의 필요성은 제기되고 있으나 죽음을 위한 준비 중 유서작성, 죽음교육수강 등은 아직 낮은 수준 - 65세 이상 노인 대상 죽음교육 이후, 죽음에 대한 두려움, 불안 및 수용의 복 합적인 태도는 조금 더 긍정적으로 변화 15 [그림 5] 죽음에 대한 긍정적 인식 변화 [그림 6] 죽음준비 실태(복수응답) 죽음교육 전 죽음교육 후 수의 11.2% 82.3 83.2 78.0 68.3 69.4 69.5 묘지 29.1% 상조회가입 6.7% 유서작성 0.5% 65세이하 66~75세 76세이상 죽음준비교육수강 0.6% 자료: Korean Gerontology Society 자료: 노인실태조사(한국보건사회연구원) 영국은 매년 5월 죽음 알림 주간(Dying matters Awareness Week), 아콘 프로 젝트(Acorn Project) 등을 통해 다양한 죽음 관련 행사를 개최하고 죽음에 대해 생각해 보는 시간을 갖도록 함 16 - 죽음 알림 주간 은 죽음에 대한 이야기를 금기시하는 문화를 깨고, 죽음에 대 한 사회적 준비를 높이기 위해 2009년부터 정부 주도하에 진행 - 죽음을 맞이하기 좋은 날 행사에서는 아이들에게 인조모형으로 죽은 사람을 대처하는 방법 등을 교육하면서 죽음이 두려운 일이 아니라는 것을 교육 14 미국죽음협회(ADEC): 1976년 설립된 죽음과 사별 분야에 대해 연구하는 가장 오래된 비영리단체. 싸나톨로지스트(thanatologist, 죽음교육전문가): 미국죽음협회와 협약을 통해 한국싸나톨로지협회에서 교 육 및 시험을 통해 국제싸나톨로지스트 인증을 받음 15 죽음준비교육이 노인의 죽음에 대한 태도와 우울에 미치는 효과 (Journal of the Korean Gerontological Society, 2009) 16 죽음, EBS 다큐프라임 생사탐구 대기획 (EBS 데스 제작팀, 2014) 5
- 2010년부터 시작된 아콘 프로젝트 는 6세~대학생들이 호스피스 병원을 방 문하여 환자들과 다양한 활동을 하는 것으로, 호스피스에 대한 지역사회의 인 지도를 높이고 죽음에 대한 아이들과 학부모들의 생각을 바꾸는 것이 목적 전망 및 시사점 1인가구 및 독거노인의 지속적 증가, 길어진 기대수명으로 인한 긴 유병기간 등으로 고독사, 무연사, 완화의료 및 죽음교육 등은 사회적으로 더욱 이슈가 될 전망 남성의 유병기간은 14.1년, 여성은 19.6년으로 기대수명 중 각각 18%, 23% 수준 암으로 사망할 확률은 남성 28.4%, 여성 16.9%이며 암에 의한 사망확률은 점차 증가하고 있는 상황 17 학교 및 기업, 정부, 지자체 등은 죽음에 대한 시민 의식 개선 및 웰다잉 관련 사업 의 지속적인 추진 필요 죽음 교육은 고령자만을 대상으로 하는 것이 아니라 일반인 및 학생 등을 대상으 로 진행되어 자살에 대한 인식 변화 및 예방 효과도 발생 금융기관은 사회적 공헌 차원의 활동 뿐만 아니라 상품 및 서비스 개발의 새로운 기 회로도 고려해 볼 필요 각 금융기관은 독거노인지원사업 의 일환으로 콜센터 직원과 독거노인간 1:1 안부 전화를 하는 사랑잇기사업 추진 중 고령화 및 고독사 문제가 먼저 대두된 일본의 경우, 고독사로 인한 임대주택 주인 의 임대료 손실, 주택 보수 비용 및 고독사 노인의 장례 비용 등을 보상해주는 고 독사 특화 보험 상품이 출시됨 18 존엄사법에 의한 안락사 남용에 대한 부정적 의견이 존재하나, 제도적 보완과 인식 의 변화 필요 1994년부터 존엄사법이 시행되었던 미국 오리건주의 경우, 1998년 처음으로 의사 처방을 받은 환자가 있었으며 1998년 이후 총 1,327명의 환자가 의사 처방을 받 고 실제 실행한 경우는 859건(64.7%)에 해당 <연구위원 서정주(jungju.seo@kbfg.com) 02)2073-5773> 17 2014년 생명표 보도자료 (통계청, 2015.12.3) 18 일본 고독사보험 등장, 고인 뒷수습유품정리 월 3천원대 (이코노믹리뷰, 2015.12.9) 6