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유화 노
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1 Korean Journal of Adult Nursing (Korean J Adult Nurs) Vol. 29 No. 4, , August 2017 ISSN (Print) / ISSN X (Online) 지역사회거주노인의사회적지지가연명치료중단에대한태도에미치는영향 : 자아존중감의매개효과 김현숙 신성례 삼육대학교간호학과 The Influence of Social Support among Community Dwelling Elderly and their Attitude towards the Withdrawal of Life-sustaining Treatment: A Mediating Effect of Self-esteem Kim, Hyun Sook MSN, APN Shin, Sung Rae Ph.D., RN Department of Nursing, Sahmyook University, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study was to examine the mediation of Self-Esteem in the relationship between Social Support and attitude toward the Withdrawal of Life-Sustaining Treatment (WLST) for community dwelling elderly in order to provide a basis for planning nursing interventions to improve the attitude of elderly. Methods: The participants were 252 elderly residing in Seoul. The data were collected through a questionnaire survey distributed in March, The survey included scales on Social Support, attitude towards WLST and measures of Self-esteem. Collected data were analyzed using SPSS/WIN 21.0 program. Results: The mean score for the attitude towards WLST was Self-Esteem was Overall Social Support was There were significant correlations among the three variables. Self-esteem was directly affected by the attitude (R 2 =24%). Attitude towards WLST was directly affected by Family Support. Family Support and Self-esteem affected by the attitude on WLST (R 2 =19%). Self-esteem had a partial mediating effect (β=.23, p<.001) in the relationship between Family Support and reported attitude from the WLST (Sobel test: Z=4.93, p<.001). Conclusion: Based on the findings of this study, programs can be created focusing on Social Support and Self-Esteem improvement. The programs may positively change the elderly's attitude towards WLST. Key Words: Social support, Self concept, Withholding treatment, Aged 서론 1. 연구의필요성 평균수명연장으로인한고령인구의가속화는독거노인의 증가, 만성질환의장기화, 의료비용급등등으로이어져다양한사회적문제를야기시키고있다 [1]. 뿐만아니라 2016년 1월웰다잉 (Well-dying) 법의국회통과와함께생명연장보다 웰다잉 과관련된연명치료중단 (Withdrawal of life-sustaining treatment) 이사회적쟁점으로논의되고있다 [2]. 주요어 : 사회적지지, 자아존중감, 연명치료중단, 노인 Corresponding author: Shin, Sung Rae Department of Nursing, Sahmyook University, 815 Hwarang-ro, Nowon-gu, Seoul 01795, Korea. Tel: , Fax: , shinsr@syu.ac.kr Received: Apr 14, 2017 / Revised: Jul 16, 2017 / Accepted: Aug 23, 2017 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2017 Korean Society of Adult Nursing

2 김현숙 신성례 연명치료 (life-sustaining treatment) 는말기환자의상병원인을직접치료하거나주된병적상태를개선할수는없지만, 생명을연장할수있는치료를의미하고, 연명치료중단이란환자가치료를통해더이상의이익을얻을가능성이없으며단지임종을지연시키는것에불과한무의미한연명치료를하지않거나중단하는것이다 [3]. 연명치료중단결정은존엄한죽음을위한자기결정권으로이는환자가자신의가치관과인생관에따라자신의삶과죽음에관한자율적인결정을내림으로써인간의존엄성을유지하여, 품위있는죽음을맞기위한것이다 [4]. 그러나자신의임종을결정하지못하여가족들이대리인으로결정하는연명치료중단의경우는가족에게후회, 죄책감, 의료인에대한원망과더불어의료인은생명연장을무가치하게여기거나생명경시풍조를야기시키는등과같은윤리적쟁점을야기시킨다 [5]. 말기암환자와가족, 노인환자를대상으로한연명치료중단과관련된연구를살펴보면, 환자의나이 [6], 환자의의료적상태, 경제적부담감, 주보호자의학력, 가족이나친척의심폐소생술금지시행경험 [7], 환자의유병기간, 환자의학력 [5] 등이환자의연명치료중단에영향을미치는요인으로보고되고있다. 그러나지역사회거주노인의연명치료중단에있어서는, 자아통합감, 사회적지지, 우울 [6], DNR (Do-Not-Resuscitate) 태도 [8] 등의사회 심리적요인을중심으로이들요인이노인의연명치료중단에대한태도에영향을미친다는연구결과가있다. 사회적지지란개인을둘러싸고있는사회적관계를통해개인의신체적 물질적 정서적욕구를충족시키기위한모든행위를의미하며, 말기환자와관련된사회적지지는삶의질측면에서매우중요한예측인자로, 질환의심각성과환자의신체활동상태와관계가있는것으로선행연구를통하여확인되었고, 특히정서적지지는연명치료를중단하는말기암환자에게매우중요한것으로조사되었다 [9]. 그러나지역사회노인들에게신체적 정신적웰빙의측면에서사회적지지약화, 가정또는사회의경제활동감소, 역할상실로인한소외감등의결과는부정적현실회피를위한비선택적죽음을맞이할가능성을더욱높아지게한다 [10]. 이와같은결과는노인들이존엄한죽음을위한자기결정에의한연명치료중단을선택하는것이아니라존엄사에반하는수동적연명치료중단을선택할가능성이높아질수있다. 자아존중감은자아개념의평가적요소로서, 자신을긍정적으로수용하고가치있는인간으로인지하는것으로 [11], 자신이지나온인생을후회없이수용하면서현실생활에만족하고, 과거-현재-미래사이에조화된견해를가지게되어궁극적으로앞으로다가올죽음에영향을미치는요인으로보고되고있다 [12]. 특히노인에게있어사회활동과역할의기회가급격히감소되고, 긍정적자아의확장으로간주해오던자신의능력, 성공, 가치의약화는결국자아존중감의감소로이어지게한다 [13]. 이와같은결과로써부정적인자아존중감은질병과환경조절능력저하를가져와의존적이되며자신을더욱비하할뿐만아니라결국죽음에대한공포로이어져 [14], 노년기삶전반에부정적인영향을주는것으로보고되고있다. 연명치료중단에대한태도는자신의가치관과인생관에따라스스로의삶과죽음에관한결정과생의마지막까지자신의존엄성유지 [4] 에영향을미치는중요한요인이다. 또한, 자아존중감과사회적지지의가족지지와친구지지는노인의올바른죽음수용에영향을주는요인으로보고되고있으나 [12,15,16], 이두변수가연명치료중단태도에어떠한영향을주는지에대한국내연구는미흡한실정이다. 우리나라의경우, 연명치료중단과관련된사전의료의향서작성은죽음이임박해서결정되는경향이있다. 이는이성적판단보다감정적선택이될가능성이크고, 또한의료진과가족에의해결정되는경우가대부분으로본인의결정비율은낮은것으로확인되었지만, 복지관을이용하는지역사회노인을대상으로한연구 [17] 에서는 내가건강할때 연명치료중단에대한결정을스스로내리기를원하는것으로확인되었다. 따라서, 본연구는사회적지지가연명치료선호에매개하는연구 [6] 와노인의자아존중감과 DNR 태도의정적상관관계를근거 [18] 로노인의사회적지지가연명치료중단에대한태도와자아존중감과상관관계가있을것이라가정한다. 또한사회적지지와연명치료중단에대한태도와의관계에서자아존중감이매개역할을할것이라예측할수있으나아직까지연명치료중단과관련된자아존중감매개효과와관련된연구를찾아보기가어렵다. 이에본연구는최근 웰다잉 법이제정되어연명치료중단에대한자기결정이중요한시점에, 지역사회노인들을대상으로사회적지지와자아존중감의관계에서연명치료중단태도의매개효과를확인하고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은지역사회거주노인의사회적지지와연명치료중단태도간의관계에서자아존중감의매개효과를확인하기위함이며구체적인목적은다음과같다. 지역사회거주노인의사회적지지, 자아존중감, 연명치료 374 Korean Journal of Adult Nursing

3 지역사회거주노인의사회적지지가연명치료중단에대한태도에미치는영향 : 자아존중감의매개효과 중단태도에대한정도를파악한다. 지역사회거주노인의사회적지지와연명치료중단태도관계에서자아존중감의매개효과를확인한다. 연구방법 1. 연구설계 점수가높을수록사회적지지수준이높음을의미하며, 척도의범위는 1~5점이며, 점수의범위는 12~60점으로나타났다. 3개의하부영역은가족으로부터의지지 (4문항), 친구로부터의지지 (4문항), 주요타인으로부터의지지 (4문항) 로구성되어각하부영역의점수의범위는 4~20점으로나타났다. 본도구의개발당시신뢰도 Cronbach s 는.89였으며, 본연구에서도구의신뢰도 Cronbach s 는.93이었다. 본연구는지역사회거주노인의사회적지지와연명치료중단태도에서자아존중감의매개효과를확인하기위한서술적상관관계연구이다. 2. 연구대상본연구는서울특별시중랑구에거주하는노인중에편의추출하여본연구의목적을설명한후그내용을이해하고자발적참여를수락한 252명을대상으로하였다. 대상자선정기준은 65세이상노인으로지역사회노인복지관프로그램에참여하거나경로당에다니는등의독립적인지역사회활동이가능한자이며, 시설에있는노인, 연구목적을이해하지못하여협조가어려운자는연구대상에서제외하였다. 본연구표본수는 G*Power 프로그램에서다변량회귀분석을위하여, 효과크기.15, 유의수준.05, 검정력.95, 독립변수 13개 ( 친구지지, 가족지지, 타인지지, 자아존중감, 학력더미화, 경제수준더미화, 연명치료중단교육희망더미화 ) 하여 199명으로계산되었으나탈락률 20% 정도를감안하여 240명으로정하였다. 실제자료수집시연구에참여한대상자는총 270명이었고, 불성실한응답 18부를제외한총 252 ( 회수율 93.3%) 명의자료를분석에활용하였다. 그래서최종대상자에대한표본크기의적정성을검증하고자본연구의결과를토대로사후검정력을확인한결과본연구의효과크기는.23으로유의수준 5% 수준에서양측검정을하였을때 98% 의검정력을보였다 (G*Power ). 3. 연구도구 1) 사회적지지 (Social support) 사회적지지는 Zimet 등 [19] 이개발하고 Shin과 Lee [20] 가한국어로번안한 Multidimentional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) 도구로측정하였다. 사회적지지도구는총 12문항의 5점척도로 매우그렇다 (5점), 그렇다 (4점), 그저그렇다 (3점), 그렇지않다 (2점), 매우그렇지않다 (1점) 로 2) 자아존중감 (Self-esteem) 본연구에서는노인의자아존중감을측정하기위해 Rosenberg [21] 가개발하고, Jon [22] 이번역한 Rosenberg Self-Esteem Scale을사용하였다. 본도구는 4점척도의총 10 문항으로긍정적문항이 5문항, 부정적문항이 5문항으로구성되었다. 거의그렇지않다 에 1점, 항상그렇다 에 4점으로부정문항을역으로환산하여사용하며, 10점에서 40점범위로점수가높을수록자아존중감의정도가높음을의미한다. 본도구의개발당시신뢰도 Cronbach s 는.82였으며본연구에서의신뢰도 Cronbach s 는.74였다. 3) 연명치료중단에대한태도 (Attitude on the withdrawal of life-sustaining treatment) 본연구도구는연명치료중단에대한태도를측정하기위하여 Park [23] 이개발한 35개문항중일부를중환자실간호사와중환자가족의연명치료중단태도를측정하기위하여 Byun 등 [24] 이수정 보완한도구 19문항을사용하였다. 이도구의각문항은 전혀그렇지않다 (1점), 그렇지않다 (2점), 보통이다 (3 점 ), 그렇다 (4점), 매우그렇다 (5점) 의 Likert 5점척도로구성되었으며부정적인 4문항에대해서는역환산하였다. 점수의범위는 19~95점으로총점수가높을수록연명치료중단태도가긍정적임을의미한다. Byun 등 [24] 의연구에서신뢰도 Cronbach s 는.88이었으나본연구에서 Cronbach s 는.75였다. 4. 자료수집본연구의자료수집은 2016년 3월 2일부터 2016년 3월 31일까지총한달동안진행하였다. 연구자가서울시소재하는노인복지관 15곳중에전화연락을통하여자료수집에대한협조승낙을받은중랑구소재노인종합복지관과일부지역사회활동에참여하는노인을대상으로 3명의연구원을통하여구조화된설문지를직접읽어주고대상자가구두로응답하면기록하는형식으로진행하였다. Vol. 29 No. 4,

4 김현숙 신성례 5. 윤리적고려본연구는삼육대학교임상윤리심의위원회로부터본연구의목적, 방법, 연구대상자권리보장및설문지에대한심의를거쳐연구승인 (SYU IRB No ) 을받은후진행하였다. 사회적지지와연명치료중단태도에대한도구는저자의승인을받은후사용하였다. 연구절차는먼저, 본연구를위해훈련된조사자 3명이연구에동의한노인을대상으로설문지의설명문과내용및동의서작성방법을대상자들에게설명한후, 동의서에서명을받았고, 설문지를작성하도록하였다. 또한설문지는무기명으로처리될것이며, 개인정보와조사된자료에대한비밀이보장됨을설명하였다. 수집된설문지는자료수집종료후부호화하여전산에입력하였고, 부호화된설문지는잠금장치가있는서랍에보관하였다. 6. 자료분석수집된자료는 SPSS/WIN 21.0 프로그램을사용하여다음과같은통계분석을실시하였다. 대상자의특성, 사회적지지, 자아존중감, 연명치료중단태도는빈도, 백분율, 평균, 표준편차로제시하였다. 일반적특성에따른사회적지지, 자아존중감, 연명치료중단태도의차이는 Independent t-test와 ANOVA 로분석하였고, Scheffe test로사후검증을하였다. 대상자의사회적지지, 자아존중감, 연명치료중단태도간의상관관계는 Pearson s correlation coefficients로, 사회적지지와연명치료중단태도의관계에서자아존중감매개효과는다중회귀분석을이용하는 Baron과 Kenny [25] 의 3단계매개효과검증절차를이용하여분석하였다. 매개효과에대한통계적유의성검증은 Sobel test로검증하였다. 매개효과를검증하기전에독립변수간의다중공선성과종속변수의자기상관을확인하였고, 회귀모형의적합성검증은잔차분석을이용하여정규성분포 (Kolmogorov-Smirnov s) 와등분산성 (Breusch-Pagan s) 을검증하였다. 다중공선성진단결과문제가없는것으로나타났으며, 특이값은제외한후분석하였다. 연구결과 명 (62.5%) 으로가장많았고, 성별은남자가 132명 (52.4%) 으로높은비율을보였으며, 학력에서는중학교졸업자가 85명 (33.7 %), 고등학교졸업자가 73명 (29.0%) 순으로가장많았다. 결혼의경우는기혼이 167명 (67.6%) 으로가장많았고동거가족의친밀도는 146명 (58.4%) 이 가깝다 로조사되었다. 한달용돈은 25~49만원이 88명 (35.1%) 으로가장많았고, 104명 (41.6%) 이경제적으로 자립 능력이있는것으로조사되었다. 또한본인의연명치료중단교육과관련하여교육을받기를원하는대상자는 150명 (60%) 으로확인되었다 (Table 1). 2. 사회적지지, 자아존중감및연명치료중단태도정도사회적지지는평균 42.51±11.46점이었으며, 하위척도에서친구지지가평균13.53±4.49점으로가장낮고, 주요타인지지가평균 14.09±4.30점, 그다음으로는가족지지가평균 ±4.21점이었다. 자아존중감의평균은 29.44점 ±5.06 ( 범위 : 13~ 40점 ) 점이었고, 연명치료중단태도의평균은 73.83±10.59점 ( 범위 : 35~91점 ) 이었다 (Table 2). 3. 사회적지지, 자아존중감및연명치료중단에대한태도간의관계연구대상자의전체연명치료중단태도는 Cohen [26] 의상관관계를근거로사회적지지의하위요인인가족지지 (r=.14, p=.030) 는연명치료중단태도와약한정도의상관관계가있었고, 친구지지 (r=.03, p=.049) 는연명치료중단태도와유의한결과였지만영향효과가없는무의상관관계로확인되었으며, 자아존중감 (r=.16, p=.011) 은연명치료중단태도에약한정도의상관관계가있는것으로확인되었다 (Table 3). 타인지지 (r=.09, p=.173) 가연명치료중단태도와의관계에서유의미하지않은것으로나타나이를제거한후변수에투입하였다 (Table 3). 자아존중감과사회적지지의가운데가족지지 (r=.47, p<.001) 와타인지지 (r=.50, p<.001) 는높은상관관계, 친구지지 (r=.39, p<.001) 는중간정도의상관관계를확인하였다. 4. 사회적지지와연명치료중단에대한태도관계에서자아존중감의매개효과 1. 대상자의일반적인특성 대상자의평균연령은 74.46±5.62 세였으며, 70~79 세가 157 사회적지지가연명치료중단에대한태도에영향을미치는과정에서자아존중감매개변수를검증하기위해세단계회귀방정식을사용하였다. 자아존중감의매개효과를확인하 376 Korean Journal of Adult Nursing

5 지역사회거주노인의사회적지지가연명치료중단에대한태도에미치는영향 : 자아존중감의매개효과 Table 1. Social Support, Self-esteem, and Attitude towards the Withdrawal of Life-sustaining Treatment according to Participants' Characteristics (N=252) Characteristics Categories n(%) or Social support t or F (p) Scheffe Self-esteem t or F (p) Scheffe Attitude towards the WLST t or F (p) Scheffe Age (year) 65~69 70~ (20.0) 157 (62.5) 44 (17.5) 74.46± ± ± ± (.769) 2.99± ± ± (.631) 3.84± ± ± (.330) Gender Male Female 132 (52.4) 120 (47.6) 3.46± ± (.085) 2.92± ± (.061) 3.94± ± (.195) Education Elementary school Middle school High school College 55 (21.8) 85 (33.7) 73 (29.0) 39 (15.5) 3.39± ± ± ± (.146) 2.99± ± ± ± (.414) 3.97± ± ± ± (.085) Martial status Unmarried a Married b Divorce, bereavment c 5 (2.0) 167 (67.6) 75 (30.4) 2.60± ± ± a<c 2.68± ± ± (.008) a<b 4.22± ± ± (.263) Intimacy in family Moderate a Closed b Not closed c 54 (21.6) 146 (58.4) 50 (20.0) 3.26± ± ± a<b 2.91± ± ± (.329) 3.94± ± ± (.829) Monthly spending money (100,000 won) <2.4 a 2.5~4.9 b 5.0~9.9 c 10 d 17 (6.8) 88 (35.1) 83 (33.1) 63 (25.0) 2.81± ± ± ± a<b, c, d 2.67± ± ± ± a<c, d 3.66± ± ± ± (.214) Economic level Independent a Child help b Government, real estate c 104 (41.6) 95 (38.0) 51 (20.4) 3.68± ± ± b>c 3.07± ± ± a>c 3.91± ± ± (.651) Education wish state for WLST Yes No 150 (60.0) 100 (40.0) 3.60± ± (.506) 3.05± ± (.002) 3.96± ± (.045) WLST=withdrawal of life-sustaining treatment. 기전에회귀분석의가정을검증한결과, 아래의모든조건에충족하는것으로나타났다. 자기상관에대한 Durbin-waston 지수는 1.77~1.84로나타나잔차의자기상관이없었다. 독립변수들간의다중공선성은 VIF (Variance Inflation Factor, 분산팽창요인 ) 지수가 1.04~2.04로 10 미만이므로다중공선성이없는것으로나타나본데이터는회귀분석을실시하기에적합하였다. 연명치료중단태도에대한회기모형의적합도는잔차의정규성을검증한결과, Kolmogorov-Smirnov의 D=.52로 p>.05를만족하여회귀모형이적합한것으로나타났다. 사회적지지와연명치료중단에대한태도관계에서자아존중감의매개효과는, 1단계에서가족지지가자아존중감에유의한영향을주었고 (p<.001), 가족지지가자아존중감을설명하는설명력은 24% 였다. 그러나친구지지는자아존중감에유의 미한영향을주지않는것으로나타나 (p=.949) 1단계를만족시키지못하였다. 2단계의가족지지 (p<.001) 는연명치료중단태도에유의한영향을미쳤고, 연명치료중단태도를설명하는설명력은 10% 였다. 3단계의자아존중감 (p<.001) 은연명치료중단태도에유의미한영향을주었고, 가족지지 (p<.001) 또한연명치료중단태도에유의한영향을주었다. 비표준화회귀계수가 2단계에의.19에서.07로감소하여매개효과중에서부분매개효과가있는것으로확인되었고 (Z=4.93, p<.001), 가족지지 (β=.09) 와연명치료중단태도와의관계에서자아존중감 (β=.33) 이부분매개하는설명력은총 19% 였다 (Table 4). 이상과같은방법으로검정한사회적지지 ( 가족지지 ), 자아존중감과연명치료중단태도와의관계를그림으로나타내면다음과같다 (Figure 1). Vol. 29 No. 4,

6 김현숙 신성례 Table 2. Descriptive Statistics of Social Support, Self-Esteem, and Attitude towards the Withdrawal of Life-sustaining Treatment (N=252) Variables Possible range Actual range Social support Family support Friend support Significant other support 12~60 (1~5) 12~60 (1~5) Scale Subscale 42.51±11.46 (3.56±0.96) 14.88±4.21 (3.74±1.04) 13.53±4.49 (3.39±1.12) 14.09±4.30 (3.55±1.08) Self-esteem 10~40 (1~4) 13~40 (1~4) 29.44±5.06 (2.97±0.48) Attitude towards the WLST 19~95 (1~5) 35~91 (1~5) 73.83±10.59 (3.90±0.56) WLST=withdrawal of life-sustaining treatment. Table 3. Correlations among Social Support, Self-esteem, and Attitude towards the Withdrawal of Life-sustaining Treatment (N=252) Variables Categories Social support Attitude on Family Friend Significant Self-esteem the WLST support support other support r(p) r(p) r(p) r(p) r(p) Social support Family support (.030) Friend support (.049) Significant other support (.173) Self-esteem 1.16 (.011) Attitude towards the WLST 1 WLST=withdrawal of life-sustaining treatment. Table 4. Mediating Effect of Self-esteem in the Relationship between Social Support, and Attitude towards the Withdrawal of Life-sustaining Treatment (N=252) Variables B β t p Adj. R 2 F p Step 1. Family support Self-esteem < <.001 Step 2. Family support Attitude towards WLST < <.001 Step 3. Family support, self-esteem Attitude towards WLST Family support Attitude towards WLST Self-esteem Attitude towards WLST <.001 < <.001 Sobel test: Z=4.93, p<.001 WLST=withdrawal of life-sustaining treatment 논의 본연구는지역사회노인을대상으로사회적지지와연명치료중단태도의관계에서자아존중감의매개효과를규명하기위한목적으로실시되었고, 주요결과와이에대한논의를살펴보면다음과같다. 가족지지는신체적 심리적 사회적변화를겪는노인에게가족의친밀감을통하여일상의스트레스나위기상황에대처 할수있게하고심리적안정감을증진하며경제적지원을하는중요한지지체계라할수있겠다 [16]. 본연구에서사회적지지의하위영역인가족지지는 5점만점에 3.74±1.04점으로친구지지 (3.39±1.12) 나의미있는타인지지 (3.55±1.08) 보다높게나타났다. 이는동일한도구로노인들을대상으로한연구 [27] 에서사회적지지유형중가족지지가가장크게나타났던결과와일치한다. 노인의연명치료중단과관련된사회적지지에있어가족지 378 Korean Journal of Adult Nursing

7 지역사회거주노인의사회적지지가연명치료중단에대한태도에미치는영향 : 자아존중감의매개효과 Figure 1. Mediating effect of self-esteem in the relationship between social support, and attitude towards the withdrawal of life- sustaining treatment. 지는중요한영향요인으로 [2], 노인들은수혜자와제공자사이에부담이가장적은가족지지체계즉배우자로부터일상의대부분의문제들에서도움을받고자녀로부터는신체적, 정신적, 경제적지지를받으므로노인의생활만족도에영향을주는것으로나타났다 [16]. 따라서이를근거로, 노인은가족과의친밀성을통해높은심리적, 경제적안정감을얻게되며이는친구, 타인의지지에비해자신의연명치료중단과같은중요한결정에서영향을미치는것으로판단할수있다. 지역사회노인의자아존중감은 40점만점에 29.44±5.06점으로, 재가노인을연구한유사한선행연구 [27] 의 28.13±4.10 점과비슷한수준이었다. 또한, 본연구에서는대상자들의자아존중감과연명치료중단태도와의관계에서순상관관계로나타났다. 이러한결과는노인의연명치료중단태도와자아존중감과관련된선행연구가없어직접비교는할수없지만, 심장이멈추었을때심폐소생술을하지않는심폐소생술비실시 (Do-Not-Resuscitate, DNR) 에대한노인의태도관련선행연구 [8,18] 에서는대상자들의자아존중감과 DNR 태도의순상관관계를보고한결과와일치함을알수있었다. 또한 65세이상지역사회노인을대상으로자아통합감과연명치료선호도의관계를분석한연구 [6] 에서도노년기발달과업중하나인자아통합감이잘형성된노인일수록연명치료를적극적으로반대하는것으로나타난바있다. 본연구대상자들의연명치료중단태도의평균은 5점만점에 3.90±0.56점으로유사연구결과 [28] 와비교할때, 중환자실간호사 3.36±1.01점, 의사 3.30±1.01점, 그리고중환자가족 3.63±1.26점보다높아연명치료중단태도에대해긍정적반응을나타내보이는것을알수있었다. 이는간호사의사, 가족보다연령이높고죽음에대해보다현실적으로생각하는노인들의특성을반영한결과라생각되며노인들중연령, 거주지, 질병여부등에따라연명치료중단태도에어떠한차이를보이는지에대한추후조사를통해이들을위한교육프로그램개발 에반영할필요가있겠다. 문헌을통해연명치료중단에영향을미칠수있다고판단된변수와본연구의연명치료중단태도에유의미한영향을준변수인학력, 경제수준, 연명치료중단에대한교육희망유무를통제한후, 노인의사회적지지와연명치료중단태도와의관계에서자아존중감의매개효과를확인하였다. 그결과사회적지지중가족지지가 1단계, 2단계를충족하였고, 3단계에서가족지지와자아존중감이연명치료중단태도에유의한영향을주었고, 비표준화회귀계수는 2단계에서의.19에서.07로감소되어부분매개효과가있는것으로나타났다 (Z=4.93, p<.001). 매개변수인자아존중감이독립변수인가족지지의종속변수연명치료중단태도에영향을미치는부분매개설명력은총 19% 였다 (Table 4). 본연구의자아존중감의부분매개효과는가족지지가연명치료중단태도에직접적인영향을주지만, 자아존중감향상을통해자기결정에의한연명치료를중단하는태도에영향을줄수있다는것을제시하였다. 이는노인의사회적지지가노인의노화불안 [27] 과죽음불안 [29] 에직접적인영향을주지만매개변수인자아존중감정도를높여노화불안과죽음불안에영향을준다는연구결과 [29] 와같은맥락임을알수있다. 본연구에서는사회적지지가운데가족지지만이연명치료중단태도에영향을미치는것으로나타났고, 친구지지와타인지지는연명치료중단태도에영향을미치지않는것으로확인되었다. Lee [16] 의연구에서도시거주노인에게는경제적지원을해줄가족지지가중요하고, 농촌지역거주노인에게는일상의감정을나눌친구지지가더중요하다는결과를보고한바있어추후연구에서는지역에따른노인의가족지지와친구지지정도가연명치료중단태도에어떠한영향을미치는지확인할필요가있다. 우리나라에서는지역사회노인을대상으로자아존중감과죽음불안, 죽음태도관련연구는상당수진행되고있으나 [4,8, Vol. 29 No. 4,

8 김현숙 신성례 12], 자아존중감과연명치료중단태도와의관계연구가미흡한현실에서, 본연구는노인의자아존중감을사회적지지와연명치료중단태도의관계에서매개변수로그인과관계를확장했다는데의의가있다고할수있다. 결국, 지역사회노인들은친구와타인지지보다가족지지가가족간의상호작용을통한위로, 관심, 이해에실질적인도움을주어노인의자아존중감을향상시키는정적역할을하고, 향상된노인의자아존중감은삶의질과존엄사의관점으로본인스스로연명치료중단을결정하게하는연명치료중단태도에정적영향을줄것으로판단한다. 또한가족지지의향상을위해서는핵가족화된가족의지속적인관계와친밀성유지를위한지지체계가뒷받침되어야할것이고, 지역사회활동참여와사회적지지체계의지속성을통한노인의자아존중감정도를강화시켜야할것이다 [27]. 이상의본연구에서, 연명치료중단태도에영향을미치는자아존중감은전생애의다양한경험을통해형성되기때문에노년기에도다양한상황이나주변환경에따라강화되거나약화될수있다. 사회적지지중가족으로부터받는지지는사회적역할의약화와활동영역의축소로감소될수있는친구나타인지지에비해비교적생의말기까지기대할수있기에가족지지의지속성이매우중요하다. 또한노인들에게긍정적인자아개념을갖도록지지해주고 [8], 사회활동참여와지속성유지그리고학습과재학습을통하여자아존중감을강화시키므로본인의생을마감하는의사결정과정에올바른연명치료중단에대한태도를갖도록하기위해서는노인을대상으로하는연명치료중단에대한교육이필요하다. 오늘날노인은핵가족화등의사회적변화로인해노인부부만이따로살거나독거하는경우가증가하므로가족과어울리는시간보다이웃과교류, 지역사회활동을통하여사회적지지를얻는경향이증가하여추후연구에서는독거노인들의사회적지지와그종류에따른영향력정도가연명치료중단에대한태도에어떠한영향을미치는지파악할필요가있고, 일부노인들을대상으로한본연구결과에서는일반화하는데한계가있어향후연구대상을확대하여반복연구를제언한다. 결론및제언 본연구는사회적지지와연명치료중단태도사이에자아존중감의매개효과를규명함으로써지역사회거주노인의연명치료중단태도에영향을미치는간호중재개발에기초자료를제공하고자하였다. 본연구결과는, 자아존중감이연명치료중 단태도에정적인영향을미치면서가족지지가연명치료중단태도에정적인영향을주는부분매개효과를보이는것으로나타났다. 지역사회노인의바람직한연명치료중단태도를형성하기위해서는가족지지의지속성과가족지지향상과함께매개변수인자아존중감정도를강화하여연명치료중단에대한태도에영향을주는간호중재가필요할것으로사료된다. 또한추후연구에서는도시지역과농촌지역노인의연명치료중단에대한태도에영향을미치는사회적지지유형을파악하는연구를제언한다. REFERENCES 1. Jang W. A study on the direction and criterion for the legislation of withdrawing life-sustaining treatments. Han Yang Law Review. 2013;43: Lee MH. Structural model of the elderly's intent of advance directives regarding the discontinuation of meaningless life-sustaining treatment [dissertation]. Seoul: Chung-Ang University; National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency. Social consensus for withdrawal of life-sustaining treatment. Research Report. Seoul: National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, 2009 October. Report No.: 2009; Kim EC, Kim TI. Right of self-decision making about death and death with dignity. Study on the American Constitution. 2013; 24(1): Han SY, Lee HJ. A discussion on elderly patients and their family caregiver's decision making for life sustaining treatments. Gyeonggi Research Institute. 2013;15(2): Kim SH. The effects of life-sustaining treatment preferences on geriatric depression; centered on the mediating effects of ego integrity and social support [dissertation]. Seosan: Hanseo University; Han NY, Yoon HJ, Park EW, Cheong YS, Yoo SM. Perception of a good death in the elderly. Korean Journal of Family Medicine. 2002;23(6): Lee MH, Kang HS. The relationship among attitude toward DNR orders, depression and self-esteem in the elderly. Journal of the Korean Gerontological Society. 2007;27(2): Tang WR. Terminally ill patients and their caregivers' quality of life. Poster session presented at: The Henderson Repository, a resource of the Honor Society of Nursing; 2002; North Street Indianapolis, USA. 10. Yoon MS, Kim JS. Factors to the withdrawing of life sustaining treatment among low income elderly. Mental Health and Social Work. 2015;43(3): Taft LB. Self-esteem in later life: a nursing perspective. Advan- 380 Korean Journal of Adult Nursing

9 지역사회거주노인의사회적지지가연명치료중단에대한태도에미치는영향 : 자아존중감의매개효과 ces in Nursing Science. 1985;8(1): Cho CY. Research of how the attitude of old people toward their own death affect their self-esteem. Journal of Welfare for the Aged. 2014;63: Cho CY. The effect of self-esteem on the death recognition of the elderly. Journal of Public Welfare Administration. 2010;20 (2): Han MJ. A study on the relationship between the self-esteem and the attitude toward death of the aged. Women's Studies Institute of Seoul Women University. 1998;10: Seo YS, Son YL, Sung KW. Factors related to the death attitudes among the elderly women in rural areas. Journal of the Korean Gerontological Nursing. 2011;13(1): Lee KN. The elderly and social support. Busan Women's college Journal. 2001;23: Lee HL, Park YH. Attitudes toward advance directives of older adults using senior centers. Journal of the Korean Gerontological Nursing. 2014;16(2): Jo KH, An GJ, Kim GM, Kim YJ. Predictive factor s for city dwellers' attitudes toward death with dignity. Korean Journal of Hospice and Palliative Care. 2012;15(4): Zimet GD, Dahlem NW, Zimet SG, Farley GK. The multidimensional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment. 1988;52(1): Shin JS, Lee YB. The effects of social supports on psychosocial well-being of the unemployed. Korean Journal of Social Welfare. 1999;(37): Rosenberg M. Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press; Jon BJ. Self-esteem: a test of its measurability. Yonsei University Graduate School Journal. 1974;11: Park GS. The study of consciousness of euthanasia among health professionals: q-methodological approach [master's thesis]. Seoul: Dankook University; Byun EK, Choi HR, Choi AL, Hong KH, Kim NM, Kim HS. An investigative research on the attitudes of intensive care unit nurses and families on terminating life support. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2003;9(1): Baron RM, Kenny DA. The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology. 1986;51(6): Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. New York: Lawrence Erlbaum Associates Publishers; p Kim JH, Kim W, Kim SH, Lee KJ. The impact of social support to the elderly group on their anxiety over aging and the mediation effect of self-esteem. Journal of Welfare for the Aged. 2014;64: Lee HK, Kang HS. Attitude and awareness towards the withdrawal of life-sustaining treatment among nurses, physicians, and families of intensive care unit patients. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2010;16(3): Lee SY. Self-esteem and anxiety toward death of elderly in family. Kongju National University Journal. 2000;27: Vol. 29 No. 4,

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