대한내시경복강경외과학회지 Vol. 11. No. 2, 28 에스자결장암에서로봇전방절제술의초기결과에대한예비연구 원저 연세대학교의과대학외과학교실 권혜연ㆍ백승혁ㆍ김진수ㆍ허혁ㆍ손승국ㆍ조장환 Robotic Anterior Resection for Sigmoid Colon Cancer: Short-term Outcome of a Pilot Study Hye Youn Kwon, M.D., Seung Hyuk Baik, M.D., Jin Soo Kim, M.D., Hyuk Hur, M.D., Seung Kook Shon, M.D., Chang Hwan Cho, M.D. Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The DaVinci system is new emerging device for performing colorectal surgery. However, in the era of laparoscopic sigmoid colon cancer surgery, there are few previous reports on using the DaVinci system for sigmoid colon cancer. Therefore, the aim of this study is to evaluate the safety and feasibility of using the DaVici system for anterior resection in patients with sigmoid colon cancer, as compared with conventional laparoscopic anterior resection. Methods: Between March 27 and Jun 27, 7 sigmoid colon cancer patients underwent robotic anterior resection using the da Vinci Surgical system, and 9 patients underwent conventional laparoscopic anterior resection. The patients characteristics, the perioperative clinical results and the pathologic details were prospectively collected and compared between the two groups. Results: The patient characteristics were not significantly different between the two groups. The mean operation time were 25.9±17.6 in the robotic group and 12.4±25. in the laparoscopic group (p=.1). The change of the hemoglobin level, the number of days until peristalsis and the average length of stay were not different between the groups. Also, the pathologic details were not different between the groups. There were no complications or conversion in the both groups. Conclusion: Our data demonstrates that robotic anterior resection is feasible and effective for sigmoid colon cancer patients. However, we could not find better outcomes for robotic anterior resection as compared with conventional laparoscopic anterior resection. Key words: Robotic anterior resection, Sigmoid colon cancer, Laparoscopic anterior resection 중심단어 : 로봇전방절제술, 에스자결장암, 복강경전방절제술 서 대장항문영역에서의복강경수술은 1991년에소개된이후보편화되고있는술식이다. 1 복강경수술은수술후통증의감소, 적은진통제사용, 장마비및재원기간의단축으로환자의회복을개복수술에비해빠르게향상시키는장점이있다. 2 하지만기존의복강경수술은보조수에의존적인불안정한시야, 3차원영상의결여, 체내에서기구조작의정교하지못함등의제한점을갖고있다. 3,4 한편다빈치시스템은이러한단점을보완하여 3 차원의 통신저자 : 백승혁, 서울시서대문구신촌동 134 우편번호 :12-752 연세대학교의과대학외과학교실 Tel:2-2228-2136, Fax:2-313-8289 E-mail:whitenoja@yuhs.ac This study was supported by a faculty research grant of Yonsei University College of Medicine for 26 (6-26-111). 론 입체영상및안정된시야를유지할수있으며, 동작의비례축소, 손떨림을제거하는기능이있고수술기구가작동하는팔은 7 자유도를구현함으로술자의손동작을그대로전달할수있어보다안정된수술을할수있다. 특히직장암의경우 3차원입체영상을통해보면서개복수술때와같이손동작이가능한기구를사용하여골반깊숙이있는부위의수술을손떨림없이수술할수있다는장점이있다. 5 이러한장점에의하여수술중출혈의감소나수술후합병증을줄일수있어복강경수술보다더나은임상결과를얻을수있을것이라고가정할수있다. 하지만현재까지에스자결장암환자에서의기존의복강경전방절제술과비교하여로봇전방절제술의수술중, 후의결과분석을시행한연구는없는실정이다. 이에본연구에서는에스자결장암환자에서의로봇전방절제술을기존의복강경전방절제술과비교하여로봇술식의효용성을알아보고자하였다. 87
88 대한내시경복강경외과학회지제 11 권제 2 호 28 대상및방법 27년 4월 27일부터 27년 6월 29일까지연세대학교의과대학세브란스병원에서에스자결장암으로로봇전방절제술을받은 7명과복강경전방절제술을시행받은 9명을대상으로하였다. 수술방법의선택은수술의방법에대하여설명을들은후환자와환자보호자의선택에따라이루어졌으며환자에대한임상병리학적결과를전향적으로조사하였다. 수술전검사로신체검사, 말초혈액검사, 전해질, 일반화학검사, 심전도, 단순흉부촬영을시행하였다. 대장내시경은전결장을평가하고조직검사를위해모든환자에서시행하였다. 복부골반전산화단층촬영은원발전이및국소진행상태를평가하기위해시행하였다. 환자의성별, 나이, ASA 분류, 복부수술의기왕력, 신체용적지수 (Body mass index, BMI), 수술전후의임상적결과, 병리학적결과, 수술후합병증에대해전향적으로조사하였다. 수술전후의임상적결과는수술시간, 수술전후의혈색소치의변화 ( 수술전 1 2주와수술후 1일 ), 장운동회복시기, 재원기간, 합병증과개복전환등이다. 수술후 1일째시각척도에의한통증지수 (pain score on a visual analogue scale) 를조사하였다. 수술후통증조절은정맥내통증자가조절장치 (IV-PCA) 를이용하여진통제를투여하였다. 통증자가조절장치는 Fentanyl R (Fentanyl citrate) 2 ug/kg, Keromin R (Ketorolac tromethamine) 6 mg, Onseran R (Ondansetron) 8 mg과생리식염수의혼합액 1 cc를사용하였고지속주입속도 2 cc/hr, 1회추가용량은.5 cc, 폐쇄간격은 15분으로 하였다. 퇴원은합병증이없고, 신체검사상이상소견이없으며환자의주관적인불편감에대한호소가없으며연식섭취에잘적응한상태에서하였다. 병리학적결과는근위및원위절제연, 취득한림프절의개수를조사하였다. 1) 통계분석통계분석은 SPSS (Statistical Product and Service Solutions 11.5 for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하여시행하였다. 각각의임상병리학적결과에대해 Fisher s exact test와 Mann-Whitney test를이용하여복강경군과로봇군의결과를비교분석하였다. p 값이.5 이하인경우를통계학적으로유의한것으로판단하였다. 2) 수술방법환자는전신마취를시행한후다리를벌린상태에서 3 o 트렌델렌버그자세및 15 o 우측으로기울인변형쇄석위를취하도록하였다. 배꼽직하방의수술창을통하여기복 (Pneumoperitoneum) 을만든후에 12 mm 투관침을통해 12 mm 로봇카메라를삽입하였다 (Fig. 1). 로봇본체는환자의좌측에위치시켰고로봇중심축이환자의배꼽의위치에오도록하였다. 로봇카메라를위하여배꼽직하방에 12 mm 투관침을 (E) 삽입하였고우측중앙액와선상에 E 투관침과약 8 cm 떨어진우하복부에 1번로봇팔을위한투관침 (D) 을삽입하고우상복부에 2번로봇팔을위한투관침 (B) 를삽입하였다. 상복부정중앙에 3번로봇팔을위한투관침 (A) 을삽입하였다. 우측중앙복부 (C) 에 12 mm 투관침을사용하였고이는보조술자에의해수술중피의흡입, 클립결찰, Fig. 1. The position of the working ports for four robotic arms. A: 8 mm robot port, B: 8 mm robot port, C: 12 mm port for assistant robot port. This port was used for introducing of endo-gia. D: 8 mm robot port, E: 12 mm port for camera. This port was used for specimen delivery.
권혜연외 5 인 : 에스자결장암에서로봇전방절제술의초기결과에대한예비연구 89 자동절단기를이용한원위부장절제등에이용하였다. 로봇카메라는 3도를이용하였고첫번째로봇팔은단극전기소작기 (Permanent Cautery Spatula), 두번째팔은양극그레스퍼 (Precise TM Bipolar grasper), 세번째팔은카디에르그레스퍼 (Cadie're grasper) 를사용하였다. 박리는하장간동맥기시부부터시작하였으며하장간동맥기시부직상방에서결찰하였다 (Fig. 2). 이후하장간정맥과좌측대장동맥을결찰하고내측에서외측방향으로박리를시행하였다 (Fig. 3). 좌측대장은비장만곡부위까지골반강쪽으로는 상부직장까지박리하였다. 에스자결장병변부위에서하방으로약 5 cm 이상떨어진곳에서대장간막을절제하였다. 이후로봇을환자로부터분리하고 Endo GIA를이용하여원위부절제를시행하였다. 로봇카메라가있던 12 mm 투관침부위를약 4 cm 가량절제하여비닐로수술창상을보호한후이곳으로에스자결장을꺼낸후근위부절제를시행하였다. 결장을다시복강내로넣은후수술창을닫고, 기복을만든후에원형자동문합기를이용하여재건술을완성하였다. Fig. 2. Interior mesenteric artery division. Arm A: Cadie re grasper, B: Precise TM Bipolar grasper, Arm D: Permanent Cautery Spatula. Fig. 3. Exposure of gonadal vessels. Arm B: Precise TM grasper, Arm D: Permanent Cautery Spatula. Bipolar Table 1. Patient cracteristics Robotic AR* (n=7) Laparoscopic AR (n=9) p Age [mean±sd, median (range)] (year) Height [mean±sd, median (range)] (cm) Weight [mean±sd, median (range)] (kg) BMI [mean±sd, median(range)] (kg/m 2 ) Sex (%) Male Female ASA score (%) 1 2 3 4 TNM staging I II III Previous abdominal surgery 61.6±8.9, 6. (51. 77.) 161.±6.4, 163. (152. 168.) 65.4±8.9, 67. (55. 76.) 25.2±2., 24.9 (22.9 28.8) 5 (71.4) 2 (28.6) 4 (57.1) 3 (42.9) 3 (42.9) 2 (28.6) 2 (28.6) 55.2±12.4, 52. (43. 81.) 158.±5.3, 157.5 (15. 165.) 6.1±12.9, 59.2 (37. 84.) 24.±4.9, 24. (16. 34.1) 4 (44.4) 5 (55.6) 8 (88.9) 1 (11.1) 3 (33.3) 2 (22.2) 4 (44.4) 1 (11.1).273.38.371.547.358.262.89 1. *AR = anterior resection; BMI = body mass index; ASA = American Society of Anesthesiology.
9 대한내시경복강경외과학회지제 11 권제 2 호 28 결과 1) 환자의특성로봇전방절제술은 7명의환자에서복강경전방절제술은 9명의환자에서시행되었다. 평균나이는로봇군에서 61.6±8.9세복강경군에서 55.2±12.4세였으나통계학적차이는없었다. 성별은로봇군에서남자 5명, 여자 2명이었고복강경군에서는남자 4명, 여자 5명이었다. ASA 점수는로봇군에서 1인경우가 4명, 2인경우가 3명이었고복강경군에서는 1인경우가 8명, 2인경우가 1명이었다. TNM 병기는로봇군에서는 I기가 3명, II기가 2명, III기가 2명이었고, 복강경군에서는 I기가 3명, II기가 2명, III기가 4명이었다. 각군별상기항목에서의통계학적차이는없었다. 이외각군별환자의신장, 몸무게, 신체용적지수등의통계학적차이는없었다 (Table 1). 2) 수술전, 후의임상적결과비교로봇군에서의평균수술시간은 25.9±17.6분이었고복강경군에서의평균수술시간은 12.4±25.분으로로봇수술시간이복강경수술에비하여 2배정도많이소요 되었다 (p=.1). 수술후처음보행을시작한날은로봇군에서 1일이었고, 복강경군에서는 1.5일로로봇군에서약간빨랐다 (p=.35). 전체평균재원기간은로봇군에서 7일, 복강경군에서도 7일로차이를보이지않았다 (p=.39). 양군에서의수술전후혈색소변화, 처음장운동이돌아온시기, 연식을시작한날, 수술 1일후통증의정도는통계학적차이를보이지않았다. 양군에서모두개복수술로의전환은없었고수술후부작용은발생하지않았다 (Table 2). 3) 병리학적결과로봇군에서의절제된총림프절의개수는 15.1±7.9개였고복강경군에서는 23.1±17.1개였다. 근위부절제연의길이는로봇군에서 11.7±4.5 cm이었고복강경군에서는 11.3±3.8 cm이었다. 원위부절제연의길이는로봇군에서 7.1±2.5 cm이었고복강경군에서는 6.±2.1 cm이었다. 전체절제된결장의길이는로봇군에서 23.3±5. cm이었고복강경군에서는 21.9±2.9 cm이었다. 위모든항목에서각군별통계학적차이는발견되지않았다 (Table 3). Table 2. Comparison of clinical results between robotic AR and conventional laparoscopic AR Robotic AR* (n=7) Laparoscopic AR (n=9) p Total operation time (mean±sd, median, range) (min) Docking time (mean±sd, median, range) (min) Robotic console time (mean±sd, median, range) (min) Hb change (mean±sd, median, range) (g/dl) Day to peristalsis (mean±sd, median, range) (day) Day to ambulation independently (mean±sd, median, range) (day) Day to resume soft diet (mean±sd, median, range) (day) Visual analogue pain score On postoperative day 1 Length of stay (mean±sd, median, range) (day) Conversion [no.] Complication [no.] 25.9±17.6, 2 (185. 24.) 7.6±2.5, 8. (5. 1.) 14.7±25., 1. (77. 15.).6±.6,.2 (.1 1.5) 1.6±.5, 2. (1. 2.) 1.±., 1. (1. 1.) 4.7±.8, 5. (4. 6.) 3.3±1.1, 3. (2. 5.) 7.4±.5, 7. (7. 8.) 12.4±25., 1 (82. 128.) - -.5±.4,.4 (.1 1.3) 1.8±.7, 2. (1. 3.) 1.5±.5, 1.5 (1. 2.) 5.±.6, 5. (4. 6.) 3.2±1.4, 3. (2. 6.) 7.1±1.1, 7. (5. 9.).1.957.547.35.389.74.39 *AR = anterior resection. Table 3. Pathologic details Robotic AR* (n=7) Laparoscopic AR (n=9) p Lymph node harvested (mean±sd, median, range) (no.) Proximal resection margin (mean±sd, median, range) (cm) Distal resection margin (mean±sd, median, range) (cm) Specimen length (mean±sd, median, range) (cm) 15.1±7.9, 15. (5. 31.) 11.7±4.5, 1. (6. 18.) 7.1±2.5, 6. (4. 11.) 23.3±5., 22. (19. 33.) 23.1±17.1, 18. (9. 62.) 11.3±3.8, 12. (5. 15.) 6.±2.1, 5. (4. 11.) 21.9±2.9, 22. (19. 27.).488 1..256.592 *AR = anterior resection.
권혜연외 5 인 : 에스자결장암에서로봇전방절제술의초기결과에대한예비연구 91 고 1991년복강경수술이대장수술에처음소개된이후로복강경수술은대장질환에서도많이이용되고있다. 1 최소침습수술의일환으로복강경수술은조직의손상을줄이고수술후통증을감소시켜주며재원기간과장운동회복기간을단축시켜대장질환에서도많은이점이있다. 2 뿐만아니라충분한절제연과적절한림프절의박리, 최소한의수술중조작등종양학적인관점에서도무리가없다는것이증명되고있다. 6-8 하지만복강경수술은수술시야가보조수에의존적이며불안정하고, 2차원영상으로인해공간감각이떨어지며, 길이가긴복강경기구의사용으로손떨림을증가시켜정교함이떨어지는등의문제가있다. 7 지난 1여년동안이러한문제점들이보완된몇가지종류의로봇시스템들이개발되었으며외과영역에서도로봇시스템을이용한수술을하기에이르렀다. 9-11 그중하나로다빈치로봇시스템은복강경수술의기술적인한계점을보완하여안정적인 3차원영상을제공하며, 손떨림방지와동작의비례축소기능및다양한자유도를통해정교한동작이가능하도록하였다. 12 대장질환에서도로봇수술이시행된경우를살펴보면 24년 D Annibale 등 1 이 52예의대장질환에서로봇수술을발표하였고이들은다빈치시스템이결장의비장만곡부위와하장간막동맥을박리하고신경총을확인하며좁은골반내부를박리하는데이점이있다고보고하였다. 26년 Pigazzi 등 13 은보다구체적으로직장암에서로봇저위전방절제술에대해발표하였고, 26년 Rawlings 등 14 은로봇을이용한우측대장절제술과전방절제술이안정되고효과적으로진행될수있다고보고하였다. 27년본연구기관에서는직장암환자에서로봇저위전방절제술과복강경하저위전방절제술을비교하여효용성이있음을발표하였다. 5 직장암에서시행되는저위전방절제술은구조적으로복잡하고시야가제한되어있는골반내에서의박리가이루어지기때문에 15 기술적으로많은어려움이있는반면로봇시스템의장점을이용하면깊숙한부위를확대된입체영상을보면서수술을하기때문에직장박리를쉽게할수있을뿐아니라직장의고유근막을따라정교한박리가이루어져요관이나골반신경의손상위험을줄일수있을것이라고생각된다. 5 그러므로, 복강경수술과비교했을때대장, 직장수술에서의다빈치로봇수술은수술시야가좁고섬세한박리가필요한부분에서훨씬우월하기때문에결장수술보다는직장암의경우에서더효과적으로생각되어지고있다. 16,17 직장의경우에서와는달리우측대장이나에스자결장에서의로봇수술의우월성은최근까지보고되고있지않다. 본연구에의하면에스자결장암에서로봇전방절제술은 찰 안전하게시행가능한수술이었지만로봇수술을복강경수술과비교했을때임상경과및조직학적결과에서큰차이를보이지않았다. 총수술시간은오히려로봇전방절제술을시행한환자군에서더길게나타났는데이것은수술대에크고무거운로봇기구를장착하는데걸리는시간이포함되었으며로봇기구의조작은집도의손에의해직접수술이가능한복강경도구의속도보다느리기때문이다. 또한복강경기구의조작시보이지않는곳에서움직일때촉감에의해조직의손상을인지하고즉각조작을멈출수있는데반하여로봇팔을사용할경우엔촉감이없어시야밖에선로봇팔의운용을할수없어반드시팔의위치를확인하고움직여야하는번거로움때문이기도하다. 본연구에서수술시간이외에수술중출혈양을반영하는수술전, 후의혈색소치의변화, 장운동회복시기, 연식섭취가능시기, 재원기간등은두환자군간에차이가없었으며종양학적효용성을예측할수있는채취된림프절의개수및종양으로부터절제연까지의길이도두환자군간에차이가없었다. 또합병증과개복수술로의전환없이모든수술이이루어져비용효과면에서는복강경전방절제술이우월하다고판단되었다. 이와같은결과를통하여볼때지금까지보고되어온온로봇수술의장점들이로봇전방절제술을시행한환자에있어서복강경하전방절제술에비해수술후환자의결과에실제적이득이있을지에대하여는앞으로많은연구가필요할것으로사료된다. 다빈치로봇의기계적장점중의하나는복강내문합이가능하다는것이다. 이러한장점을이용하여에스자결장의병변이작은경우병변을절제하고직장과항문을통하여절제된조직을빼내고로봇을이용한문합이가능하다. 이러한술식을시행한다면복벽에절제된병변을제거하기위한수술창을만들필요가없어수술후통증을줄일수있고회복이더빠를수있을것이라고가정할수있다. 또한다빈치로봇카메라가제공하는삼차원입체영상에힘입어하장간동맥주위의박리시신경총의손상을줄일수있을것으로생각된다. 1 그러나로봇수술을시행함에있어복강경수술에비하여몇가지결점이있었다. 시스템자체가크고무거워장착하는데에시간이소요되어수술시간이길어졌으며이시스템에혈액이나연기를흡입할수있는기구가없어추가적인수술창을통한보조수의도움이필요했고, 촉각연동 (tactile feedback) 이없어조직의긴장정도를시각에의존할수밖에없었다. 촉각연동은복강경수술시일정부분집도의에게전달된다. 집도의는복강경수술도구로전달되어지는촉각연동을통하여조직의손상없이조직의견인을효과적으로시행할수있으며복강경카메라시야의다른곳에서도비교적안전하게복강경기구의조작을할수있다. 이는복강경카메라의시야에서벗어난다들곳에서복강경기구를조작할때에저항이
92 대한내시경복강경외과학회지제 11 권제 2 호 28 느껴지면바로기구의조작을중단할수있기때문이다. 이러한이점을통하여복강경수술시집도의는자유롭고안전하게복강경카메라의움직임없이기구의교환과간단한견인을시행할수있어안전하고신속한수술을시행할수있다. 이러한촉각연동의장점이결여된로봇수술을시행할때에는로봇카메라의시야밖에서는로봇도구를조작할수없었으며조직의견인시적절한견인의판단을시각에만의존해야했기때문에신중을기하여야했다. 결 본연구결과에스자결장암에서로봇전방절제술은안전하고효과적인수술이었고로봇수술이복강경수술에비하여수술시간이길었으나회복의차이에영향을주지는않았다. 하지만로봇수술의장점인술자가느끼는편리함, 세밀한동작, 삼차원입체연상, 로봇기구의다양하고자유로운움직임에도불구하고초기임상결과는복강경수술과차이가없었고더효과적인면을발견하지못하였다. 본연구는무작위비교연구가아니며적은대상군으로이루어진단순비교연구로서의제한점이있다. 이에, 로봇수술이환자의수술후경과에어떠한실제이득을가져다줄것인지그리고비용효과의문제를극복할수있을지는앞으로보다진행된많은연구가필요할것으로사료된다. 이러한연구를통하여로봇수술의객관화된실제적이득을발견하고이를토대로로봇수술의적용에대한합리적기준이마련되기를기대한다. 이러한노력에의하여로봇수술의효용과가치가높아질수있을것이다. 론 참고문헌 1) Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic resection). Sur Laparosc Endosc 1991;1:144-15. 2) Braga M, Vignali A, Gianotti L, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome. Ann Surg 22;236:759-767. 3) Cadiere GB, Himpens J, Germay O, et al. Feasibility of robotic laparoscopic surgery: 146 cases. Word J Surg 21; 25:1467-1477. 4) Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, et al. Evaluation of telesurgical (robotic) NISSEN fundoplication. Surg Endosc 21:15:918-923. 5) Baik SH, Ko YT, Kang CM, et al. Robotic tumor specific mesorectal excision of rectal cancer: short term outcome of a pilot randomized trial. Surg Endosc 28;22:161-168. 6) Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, Brady KM, Fazio VW. Results of standarized technique and postoperative care plan for laparoscopic sigmoid colectomy. Dis Colon Rectum 23;46:53-59. 7) Bellantyne GH. Robotic surgery, telerobotic surgery, telepresence, and telemonitoring. Review of early clinical reseults. Surg Endosc 22;16:1389-142. 8) Hong TH, Lee SK, Park SC, Kim WW, Jeon HM, Kim EK, Laparoscopic anterior resection for colorectal tumor: comparison with open anterior resection. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 22;5:32-36. 9) Weber PA, Merola S, Wasielewski A, Ballantyne GH. Telerobotic-assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease. Dis Colon Rectum 22;45: 1689-1694. 1) D Annibale A, Morpurgo E, Fiscon V, et al. Robotic and laparoscopic surgery for treatment of colorectal disease. Dis Colon Rectum 24;47:2162-2168. 11) Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, et al. Robotic in general surgery: personal experience in a large community hospital. Arch Surg 23;138:777-784. 12) Vibert E, Denet C, Gayet B. Major digestive surgery using a remote controlled robot: the next revolution. Arch Surg 23;138:12-16. 13) Pigazzi A, Ellenhorn JD, Ballantyne GH, Paz IB. Roboticassisted laparoscpic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cacner. Surg Endosc 26;2:1521-1525. 14) Rawlings AL, Woodland JH, Crawford DL. Telerobotic surgery for right and sigmoid colectomies: 3 consecutive cases. Surg Endosc 26;2:1713-1718. 15) Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69: 613-616. 16) Baik SH, Kang CM, Lee WJ, et al. Robotic total mesorectal excision for the treatment of Rectal cancer. J Robotic Surg 27;1:99-12. 17) Baik SH, Kim YT, Ko YT, et al. Simultaneous robotic total mesorectal excision and total abdominal hysterectomy for rectal cancer and uterine myoma. Int J Colorectal Dis 28; 23:27-28.