목 차 정책연구용역사업 보고서 I. 연구 개발 결과 요약문 (한글) B형간염 치료 환자 코호트 구축 설계 (영문) Establishment of cohort for chronic hepatitis B on antiviral treatment B형간염 치료 환자 코호트 구축 설계 Establishment of cohort for chronic hepatitis B patients with antiviral treatment 연구책임자 : 안상훈 II. 학술 연구 용역 과제 연구 결과 제 1장 최종 연구 개발 목표 1.1 연구 목표 1.2 배경 및 필요성 제 2장 최종 연구 개발 내용 및 방법 2.1 연구원 명단 및 연구 분담표 2.2 연구 수행 체계 2.3 연구 내용 및 방법 2.4 추진 일정 제 3장 기존 코호트 분석 3.1 국내외 연구동향 파악의 필요성 3.2 국내외 B형간염 코호트 분석 3.3 B형간염 치료의 최신 연구 동향 주관연구기관 : 연세대학교 산학협력단 질 병 관 리 본 부 제 4장 최종 연구 개발 결과 4.1 코호트 연구 목표 설정 4.2 연구목표에 따른 연구 가설 설정 4.3 코호트 프로토콜 개발 4.3.1 코호트 목적 4.3.2 코호트 연구 설계 4.4 생물 자원 수집 및 관리 체계 4.5 코호트 데이터베이스 구축 4.6 증례기록지 개발 4.7 연구 계획서 4.8 서면 자문 4.9 최종 평가 제 5장 연구 결과 고찰 및 결론 - 4 -
제 6장 참고 문헌 요약문 (한글) 부록: 서면 자문 평가서 최종 결과 보고서 요약문 과제명 중심단어 B형간염 치료 환자 코호트 구축 설계 B형간염, 코호트 주관연구기관 연세대학교 산학협력단 주관연구책임자 안상훈 연구기간 2014년 9월 - 2015년 3월 현재 만성 B형간염은 우리나라에서 가장 흔한 만성 간질환의 원인으로서, 간 세포암종 간경변증을 유발하여 국민 건강에 큰 영향을 미치고 있음. 최근에는 항바이러스 치료를 하는 환자들이 늘어나고 있는데, 우리나라 B형간염 치료 환자들의 치료 현황 및 치료 효과, 장기예후, 약제 내성 문제 및 약제 안정성 등 중요한 사항에 대하여 조사가 가능한 대규모 연구 집단은 현재 없는 실정 임. 이에 따라 본 연구는 만성 B형간염 치료 환자 코호트를 구축하여 국내 B형 간염 치료 현황, 항바이러스 치료 중 자연 경과, 간경변증과 간세포암종으로 진행 요인, 약제 내성의 적절한 치료법, 합리적인 항바이러스제 투여기간, 약 제의 장기 안정성 등을 파악하여 부적절한 치료에 의한 불필요한 의료비를 절 감하고 보다 체계적이고 효율적으로 B형 간염을 관리하도록 전향적 환자 코호 트 구축방안을 설계함. 본 연구는 다음과 같은 내용을 포함하였음. 1. 한국형 B형간염에 맞는 코호트 구축을 설계하기 위하여 B형간염 연구 및 치료 분야에 저명한 임상 교수를 비롯하여 예방의학자 및 의학 통계학자 들이 포함된 전문가 네트워크를 구성함. 2. 기존 보고된 국내외 코호트 연구 현황과 자료들을 분석하여 B형간염 코호 트 연구의 진행과 방법, 그 성과 등을 고찰함. 이를 토대로 한국인 B형간 염 환자에 적합하고 임상적으로 중요한 주제와 그에 따른 구체적 가설을 설정함. 3. 설정된 주요 가설을 증명하기 위한 표준화된 코호트 프로토콜을 개발함. 본 프로토콜은 코호트 연구에 필요한 연구계획서 및 환자 증례기록지 등 을 포함함. 4. 추가적으로 생물 자원 수집 및 관리을 위한 체계도 제안함. 본 연구과제를 통해 설계된 만성 B형간염 치료 환자 코호트를 통하여, 현재 국내의 항바이러스 치료 현황과 자연경과 등을 파악하고, 이를 근거로 국내에 서도 체계적인 B형간염의 국가 관리가 가능하도록 하고자 함. - 2 - - 3 -
요약문 (영문) SUMMARY chronic hepatitis B and to be utilized in establishing systematic, evidence-based nationwide management of chronic hepatitis B patients in Korea. Title of Project Title word The Estabilishment of Korean Hepatitis B patients with antiviral treatment Cohort Hepatitis B, Cohort study Institute Yonsei University Project Leader Ahn Sang Hoon Project Period 2014. 9. - 2010. 3. Chronic hepatitis B is the most common cause of chronic liver disease in Korea. L The disease may progress to cirrhosis and hepatocellular carcinoma, becoming a major health burden. Recently, patients on antiviral treatment substantially increased, but currently there is no domestic cohort of chronic hepatitis B patients on antiviral therapy to invetigate issues regarding treatment pattern, treatment efficacy, drug resistance, long term clinical outcome, durability after stopping antiviral agent, and safety of long-term use of antiviral agent. The purpose of this study is to investigate antiviral treatment pattern and efficacy, risk factors of progression to liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma, treatment outcome of patients with drug resistance, optimal antiviral treatment duration, and safety of long-term use of antiviral agent in Korean hepatitis B patients through establishment of a systematic, large-scale, prospective cohort for Korea Hepatitis B patients on antiviral treatment, for reducing unnecessary medical costs of improper management and establishing systematic and efficient disease control of hepatitis B infection. Here, we report the results of this study. 1. For an efficient establishment of Korean hepatitis B patient on antiviral treatment cohort, we formed a network of professionals in each field. Clinicians, epidemiologists, public health statisticians and virologists were brought together to provide their expertise whenever needed. 2. We analyzed the worldwide trend of clinical studies and previous cohort studies regarding hepatitis B, and identified the current and future challenges in the field of hepatitis B. Based on the results, we made the hypotheses for the major outcomes for chronic hepatitis B patients on antiviral therapy in Korea. 3. We developed standardized protocols for each step of the cohort study. This protocol included research method and case report. 4. The system of collection and use of biomaterials is suggested. The results from Korean hepatitis B patients on antiviral therapy are to provide information about current clinical practice and clinical outcome in patients with - 4 - - 5 -
학술 연구 용역 사업 연구 결과 1.1 연구 목표 (1) 국내 만성 B형간염 치료 환자들의 현황 및 특성을 파악하고, 장기적인 임 상 경과 및 그와 연관된 사회 경제적 부담을 규명하여, 체계적이고 효율적인 국 가 차원의 만성 B형간염 간질환 관리가 가능하도록 전향적 치료 환자 코호트 구 축 방안을 설계함. 1.2 배경 및 필요성 (1) 만성 간질환과 B형간염 WHO의 조사에 의하면, 만성 간질환으로 인해 연간 140만 명이 사망하고 있 고, 우리나라는 간질환으로 인한 사망률이 OECD 국가 중 1위임. 2012년 통계청 발 표에 의하면, 우리나라 간질환은 남성 사망원인 6위 질병으로 남성 10만 명당 21.3명 수준의 사망률을 보이고 있음(표 1). 특히, 사회활동이 많은 40대에서 간질환으로 인 한 사망이 암, 자살과 함께 40대 3대 사망원인으로 나타나고 있음. 가정과 각자의 직 장에서 중추적인 역할을 하는 30-50대 간질환 환자에서 효과적인 치료와 관리가 이 루어지지 못한다면, 개개인은 물론 국가적으로도 막대한 부담으로 이어짐. 또한, 고 령화 사회로 접어든 우리나라에서 만성 간질환에 대한 질환 부담은 더더욱 증가할 수 있음. 따라서 이에 대한 정부의 적절한 대책이 절실히 요구되는 상황임. 표 1. 한국 남성의 사망원인 순위(2012) 및 연도별 사망률(2012) (자료출처 : 2012년도 사망원인통계, 통계청(National Statistical Office) 2004년도 요양 급여 비용자료를 검토하면 상병분류로 구별된 3대 질환으로 연간 1) 간세포암종 및 간내 담관암으로 연간 약 28,000 명이 1200 억원 이상, 2) 간경변증 과 그 합병증으로 약 10 만 명이 연간 700 억 원 이상 청구하였으며, 3) 약 32 만 명이 만성 바이러스 간염으로 약 500 억원이 소요되었음. 만약 32만 명의 만성 바이러 스 간염을 예방하거나 간경변증이나 간세포암종으로의 진행을 반수만이라도 예방할 수 있다면 매해 약 950 억원의 급여지출을 절감하는 효과와 64000명의 건강을 지킬 수 있을 것으로 예상됨. 현재 국내에서 가장 흔한 만성 간질환의 원인은 B형간염에 의한 것으로 국 내에서 발생하는 간경변증과 간세포암종의 70%정도의 원인으로, 약 200만명의 감염자가 있는 것으로 추산됨. 2012년 국내 통계청 발표에 의한 남녀 사망원인과 사망률 (자료출처 : 2012년도 사망원인통계, 통계청(National Statistical Office) 다행스러운 점은 1995년부터 시작된 국내 전국민 신생아 예방접종 지원사업으로 20세 이하의 젊은 연령에서의 만성 B형간염의 유병율은 매우 낮음. 만약 현재의 중 장년층에 대한 치료와 질환의 예방만 효과적으로 된다면 향후 만성 간질환으로 인 한 사회 경제학적 부담을 획기적으로 경감시킬 수 있으므로 정부의 관심이 절실히 필요한 때임. - 6 - - 7 -
(2) B형간염의 정의 (3) 국내 B형간염 치료 환자 코호트 구축의 필요성 B형간염은 급성 간염과 만성 감염을 모두 일으킬 수 있으며, 급성 간염이 발병한 이후에 B형간염 표면항원(Hepatitis B surface antigen, HBsAg)이 6개 월 이상 지속적으로 검출되면 만성 간염으로 이행되었다고 간주함. B형간염 바이러스(hepatitis B virus, HBV)는 간경변증 및 간세포암종 발병의 가장 흔 한 원인으로, 만성 B형간염의 염증 상태 및 시간 경과에 따라 간경변증과 간세포 암종으로 진행하는 자연 경과는 다음과 같음. (그림 1, 2) 만성 B형간염 환자들은 항바이러스제를 통한 치료를 하더라도, 일반인들에 비해, 간세포암종 발생의 위험도가 높으며, 질병의 경과 중 간경변증으로 진 행 할 수 있음. 간경변증이 진행할 경우, 간성 혼수, 복수, 자발성복막염, 정맥류 출혈 등의 합병증이 초래되어 사망까지 이를 수 있으며, 이는 국가적으로 커다란 손실을 가져오게 됨. 따라서 국내 B형간염 환자들이 비용대비 효과 경제적이고 효과적으로 치료되고 있는지 체계적이고 지속적인 국가 관리가 필요함. 국내 자료를 기반으로 한국인 환자에 맞는 효과적인 의료 정책의 설정이 필요함. 한국인 B형간염의 특징: 우리나라 만성 B형간염 환자는 거의 대부분이 산모 에서 신생아로 수직감염되었음. 따라서 오랜 이환기간으로 말기 간질환으로 진행이 쉬움. 또한 유전자형이 C형인 HBV에 의해 감염되어 있음. 이 유전자 형은 다른 유전자형에 비해 간경변증 및 간세포암종으로 진행이 빠르며, 항바 이러스제 치료 유지를 중단할 경우 재발율이 높다고 알려져 있음. 그림 1. 간질환 및 간경변증의 역학적 특징 만성 간질환 환자의 체계적이고 효율적인 관리를 위한 의료 정책을 결정하 기 위해서는 국내 만성 B형간염 환자의 치료 행태를 파악해야 함. 하지만 이 에 대한 국내 자료가 많이 부족하여 외국 자료를 근거로 진료 가이드라인이 제정되고 있는 실정임. 이에 국내 환자를 대상으로 장기적인 임상 경과를 추 적할 수 있는, 전향적이고 체계적 코호트 군을 구축하는 것이 매우 절실함. 하지만, 현재까지 국내 만성 B형간염 환자를 대상으로 한 코호트는 대부분 개별 기관에 의해 독립적으로 운영되고 있어 대표성을 지닌다고 하기 어려우 며 수집되고 있는 지표와 추적 방식 등도 일관되지 않아 한국인 환자의 특성 을 제대로 반영하고 있다고 볼 수 없음. 따라서, 국내 B형간염 치료 환자의 현황과 장기적 임상 경과를 파악하고, 이 를 국내 진료 지침 제정 및 보건 정책 수립에 참고하기 위하여 B형간염 치료 환자 코호트 연구 구축을 위한 설계를 추진함. 그림 2. 만성 B형간염에서 간세포암종까지의 진행경과와 위험률 - 8 - - 9 -
2.1 연구원 명단 및 연구 분담표 2.2 연구 수행 체계 (1) 효율적 코호트 구축 설계 연구를 위한 연구팀을 구성하였음. (1) 발주 부서 (국립 보건 연구원 에이즈, 종양 바이러스과) 각 전문가로 연구팀을 구성 (임상, 역학, 의학 통계학 전문가) 기본 계획 및 운영 계획 수립 구분 성명 과학기술인 등록번호 소속 직급 성별 참여율 (%) 전공 및 최종학위 학위 연도 전공 학교 책임연구원 안상훈 10115675 연세 의대 교수 남 15 박사 2003 내과학 연세대 공동연구원 김범경 10840494 연세 의대 조교수 남 5 박사 2013 내과학 연세대 공동연구원 한광협 10110219 연세 의대 교수 남 5 석사 1988 내과학 연세대 공동연구원 송기준 10059395 연세 연구 의학 의대 조교수 남 5 박사 2004 통계학 연세대 공동연구원 김현창 10114981 연세 예방 의대 부교수 남 5 박사 2003 의학 연세대 공동연구원 강원석 10955682 연세 연구 의대 조교수 남 5 박사 2013 의과학 KAIST 공동연구원 정규식 11373937 연세 임상연구 의대 조교수 남 5 석사 2011 내과학 연세대 공동연구원 이혜원 11245392 연세 임상연구 의대 조교수 여 5 학사 2009 의학 연세대 연구보조원 최성훈 10174132 연세 생명 의대 조교 남 15 석사 2008 공학 연세대 연구보조원 진보라 11205629 연세 생명 의대 조교 여 15 학사 2013 공학 세종대 연구보조원 김한나 11421863 연세의 의료 사원 여 10 학사 2013 료원 경영 연세대 연구보조원 구혜진 10911384 연세의 료원 계 100% 사원 여 10 학사 2006 보건학 고려대 사업관리 및 감독 (2) 주관 사업자 (연세대학교 산학단) 기존 B형간염 코호트 분석 코호트 설계 및 연구계획서 작성 표준화 프로토콜 제작 코호트 대상자의 참여 동의서 제작 생물학적 검체 처리 방법 설계 2.3 연구 내용 및 방법 (1) 효율적 B형간염 치료 환자 코호트 구축 설계를 위한 연구팀 구성 전문가로 구성된 연구자 네트워크를 구성함. 연구자 네트워크는 임상의사 (B형간염 전문가), 역학 및 예방의학자 그리고 의학 통계학자로 구성됨. (2) 기존 코호트 연구 분석 기존 연구 및 고찰을 통해 현재까지 이루어진 B형간염 코호트 연구의 목표, 방법, 내용 그리고 결과 등을 탐색함. (3) 대표적인 해외 B형간염 코호트 연구팀과 회의 - 10 - - 11 -
대규모 B형간염 코호트를 구축하여, 현재 B형간염 연구에서 세계적으로 앞서나가고 있는 대만 National Taiwan University의 REVEAL study 연 구팀과 회의를 진행하고 코호트 설계에 대한 조언을 얻었음. (4) 연구 주제, 가설 그리고 우선 순위 결정 기존 코호트 연구 분석 및 현재의 B형간염 치료에 있어 중요한 연구 주 제 고찰을 통하여, 검증할 연구 가설 들을 설정하고, 우선 순위를 결정하 였음. 1. 일시: 2015.01.09 Cohort workshop 국립대만병원 & 연세의료원 2. 장소: 대만 NTUH (National Taiwan university hospital) 3. 참석대상 : Jia-Horng Kao, Chun-Jen Liu, Hung-Chih Yang, Tai-Chung Tseng, Tung-Hung Su, Hwai-I Yang 안상훈, 김승업, 강원석, 구혜진, 김한나 2.4 추진 일정 n 2015 Hepatitis B Cohort Workshop Jan.9 PM 17:30-17:40 Opening Remark Prof. JH KAO & Prof. SH AHN Jan.9 PM 17:40-17:55 Jan.9 PM 17:55-18:10 Jan.9 PM 18:10-18:25 Introduction of HBV database in Yonsei UCM Introduction of ERADICATE-B cohort Introduction of REVEAL cohort Dr. Wonseok Kang Dr. TC Tseng Prof. HI Yang Jan.9 PM 18:25-18:50 Discussion Prof. JH KAO & Prof. SH AHN Jan.9 PM 18:50-18:55 Closing Remark Prof. & JH Kao Close (1) 코호트 workshop 개최 일시: 2015.01.09 장소: 대만 NTUH (National Taiwan University Hospital) (2) 특강 개최 1) 국가 데이터를 이용한 B형간염 및 간질환 관련 연구 일시: 2015년 2월 5일 장소: 연세대학교 세브란스 병원 4층 소화기내과 회의실 연자: 국립암센터 박보영 연구원 - 12 - - 13 -
2) 코호트 연구 시 고려해야 할 의학 통계학적 관점 일시: 2015년 2월 6일 장소: 연세대학교 세브란스 병원 4층 소화기내과 회의실 연자: 중원 대학교 명성민 교수 3.2 국내외 B형간염 코호트 분석 기존 B형간염 코호트 중 성공적으로 구축된 대만의 3개의 cohort study (REVEAL-HBV study, SEARCH-B study, ERADICATE-B study), 그리스의 HEPNET-GREECE study, 국내의 Yonsei B형간염 코호트 연구를 분석하였음. 코호 트에 대한 비교는 표 15에 요약하였음. 3.1 국내외 연구동향 파악의 필요성 (1) REVEAL-HBV study (대만) (1) 대만, 그리스 등 만성 바이러스성 간염의 유병율이 높은 국가에서는 대규모 역 학조사를 기반으로 만성 간질환의 유병율과 그 발병 원인이 되는 만성 바이러 스간염 (B형, C형 간염 등) 과 관련된 광범위한 역학 자료를 가지고 있음. 대규 모의 코호트를 장기간 추적 관찰하여 간경변증 간세포암종으로 이행하는 위험 도를 예측하는 모델을 구축하는 등 활발한 연구 활동을 하고 있음. 이런 코호트 연구 자료를 근거자료로 하여 적정 진료를 위한 진료 가이드라인을 제정하고 올바른 의료정책을 수립하고 있음. (2) 국내에는 만성 간질환의 주요 원인인 B형간염 환자를 대변할 수 있다고 판단되 는 대규모의 B형간염 코호트는 없으며, 현재 B형간염의 자연사에 대한 국내 B 형간염 연구는 대부분이 단일 기관의 후향적 연구로 이루어져 있음. 또한 최근 국민 건강 영양 조사 및 국가 건강 보험을 통한 단편적인 분석으로, B형간염에 대한 유병율 및 의료비용을 추정 할 수 있지만, 실제 국내의 대규모의 인구집단 을 대상으로 시행한 만성 B형간염의 유병율과 자연 경과에 대한 자료는 거의 없음. REVEAL-HBV = Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer - Hepatitis B Virus B형간염 환자의 자연사를 조사하기 위한 community-based cohort 연구임. (자료출처: JAMA 2006;295:65-73) 1991년부터 1992년까지 대만의 7개 도시에서 89,293명의 대상자 중 최종 3,653명의 HBeAg 양성 및 음성 만성 B형간염 환자가 등록되었으며, 최장 13년 추적 관찰 데이터가 축적되어 있음. (그림 3) 장기간 추적 관찰을 통해, 치료 받지 않은 만성 B형간염 환자에 있어서 간 경변증 및 간세포암종의 발생률 및 위험인자를 규명하였음. (표2) (3) 따라서, 본 코호트 연구는 성공적으로 평가되는 국내외 B형간염 코호트를 분석 하여 연구 내용을 파악하고, 국내 B형간염에 대한 중요한 주제들을 종합하여 연 구 설계하였음. 또한, 현재 핵심이 되는 국내외 연구 동향을 확인하여, 본 코호 트 설계에 기반이 될 수 있도록 하였음. - 14 - - 15 -
만성 B형간염 환자에 있어서 HBV DNA 농도가 간경변증 및 간세포암종 발생을 예측할 수 있는 강력한 인자임을 규명함. 이 결과는 궁극적으로 HBV DNA를 낮게 유지시킬 수 있는 항바이러스 치료의 중요성을 시사함. 이 코호트 연구는 기존부터 알려져 왔던 연구 가설을 실제 대규모 코호트 군에서 증명을 하였다는 점에서 B형간염 환자 연구의 전환점이 된 연구로 평가됨. 이 연구 결과를 기반으로 B형간염 환자에 있어, HBV DNA를 이용한 간세 포암종 발생 예측 모델 등이 개발이 되었고 (표3,4, 그림 4) 미국, 유렵, 아 시아 태평양 학회 모두에서 항바이러스 치료 시작의 진료가이드라인으로 적용하고 있음 그림 3. 환자 등록 (자료출처: Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011;26:628-638) 표 2. 간세포암종의 위험 요소 (자료출처: JAMA 2006;295:65-73) 그림 4. HBV-DNA 농도에 따른 간세포암종 누적 발생율 (자료출처: JAMA 2006;295:65-73) - 16 - - 17 -
표3. 간세포암종과 연관된 위험요소 (자료출처: JAMA 2006;295:65-73 (2) SEARCH-B study (대만) SEARCH-B = Study of E Antigen seroclearance of Hepatitis B B형간염 환자 중 HBeAg 혈청전환된 환자의 자연사를 조사하기 위한 hospital-based cohort 연구임. (자료 출처: Gastroenterology 2011;141:517-525) 1985년부터 2004년까지 대만의 단일 기관에서 1,278명의 HBeAg 양성 HBV carrier 중 최종 390명의 HBeAg 혈청전환 환자가 등록되었으며, 15년 최장 추적 관찰 데이터가 축적되어 있음. (그림 5) 연구의 일차 목표는 HBsAg 자연소실과 HBV-DNA 농도 및 HBsAg 정량 농도와의 관계를 규명하는 것임. 본 연구에서는 HBeAg 혈청전환이 된 후 1년의 시점에서 HBV DNA 및 HBsAg 정량 검사를 시행하였음. (표 5) 표 4. HBV-DNA 농도에 따른 간세포암종발생 위험율 (자료출처: JAMA 2006;295:65-73) 본 연구자들은 HBsAg 혈청전환을 예측할 수 있는 HBV DNA 농도 HBsAg 정량 농도를 찾기 위해 HBeAg 혈청 전환 후 30번의 연속된 검사를 진행하 였으며, Viral Kinetic을 확인하여, 1년의 시점에서 steady 상태가 되는 것을 확인하여, 그 시점의 지표로 연관성을 분석함. 이 논문의 연구 결과는 B형간염 지표 분석에 있어 단편적인 특정 시점에서 의 농도 뿐 아니라, 시간에 따른 지표 값들의 변화 양상도 분석시 고려해야 함을 시사함. 중간 추적관찰 기간 7.4년 동안 0.62%의 HBsAg 자연 소실이 발생하였으며, HBsAg 자연 소실과 HBV DNA 농도 및 HBsAg 정량 농도는 유의한 관계 를 보였음. 예측력을 비교하였을 때, HBsAg 정량 농도가 HBV DNA level 보다 더 좋은 HBsAg 예측력을 보였으며, HBsAg 정량 농도가 1,000 IU/mL보다 높은 환자에 비하여, 100-999 IU/mL인 사람은 4.4배, 100 IU/mL 사람은 24.3배의 HBsAg 자연 소실 가능성이 있었음. (표 6, 그림 6) - 18 - - 19 -
표 6. HBsAg 자연 혈청전환율과 연관된 인자 (자료 출처: Gastroenterology 2011;141:517-525) 그림 5. 환자 등록(자료 출처: Gastroenterology 2011;141:517-525) 표 5. HBsAg 자연 혈청전환율 (자료 출처: Gastroenterology 2011;141:517-525) 그림 6. HBV-DNA 농도 및 HBsAg 정량 농도에 따른 누적 HBsAg 혈청전환 율 (자료 출처: Gastroenterology 2011;141:517-525) 또한 HBeAg이 자연 혈청전환 되었다 하더라도 HBeAg 소실 1년째 serum HBV DNA level 2000 IU/mL 로 높게 유지되는 경우 HBeAg-negative hepatitis 및 hepatitis flare의 위험이 증가한다는 점을 규명하였음. - 20 - - 21 -
HBeAg 자연소실된 환자에 있어서 serum HBsAg level이 serum HBV DNA level보다 질병의 예후를 예측하는 데 있어서 더 중요하다는 것을 밝 힘. 환자 (HBeAg 양성 523명, HBeAg 음성 2,165명)가 등록되었으며, 또한 2,165명의 HBeAg 음성 환자 중 HBV viral load가 높은 1097명과 HBV viral load가 낮은 1068명을 대상으로 subgroup analysis를 시행하였음. 최 장 20년 추적 관찰 데이터가 축적되어 있음. (그림 7) 상기 연구에서와 같이, B형간염 환자에 있어서도 HBeAg 양성 여부 등 개 개인의 상태에 따른 다각도의 세부 분석이 코호트에 포함되어야 함을 시사 한다고 할 수 있음. HBsAg 정량 검사가 임상적 예후 인자로서 사용 될 수 있다는 것을 시사한 연구 결과로서, 본 과제의 코호트 연구에서도 다양한 연구 목표들과의 연관 성을 찾을 수 있을 것으로 생각됨. 또한, 코호트 연구 설계시, 혈액의 일부를 -20 에 보관하게 하였음. 이를 통해 혈액을 얻은 시점에서 시간이 떨어진 시점에서 필요한 부분을 다시 분석 할 수 있게 되어, 추후 새로운 혈액 지표 등을 이미 추적 관찰을 충분 히 하여 임상 지표가 정리된 자료내에서 재분석을 할 수 있도록 설계됨. 이 와 같은 연구 결과는 본 코호트 설계에 있어서도 기본 혈액 검사 이외에도 일부 혈액을 채취하여 보관하는 혈액 은행 개념을 도입하여야 추후 장기적 으로 새로운 의학 변화에 맞추어 효율적으로 코호트 자료를 분석할 수 있 음을 시사함 (3) ERADICATE-B study (대만) 그림 7. 환자 등록 (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) HBV genotype B/C 환자에 있어서 HCC의 위험인자로 성별(남성), 나이(고 령), HBV genotype (C형), ALT level 및 HBV DNA level이 중요함을 규명 함. (그림 8, 9, 10, 11, 12) ERADICATE-B = Elucidation of Risk factors for DIsease Control or Advancement in Taiwanese hepatitis B carriers 간경변증이 동반되지 않은 B형간염 환자에서 간세포암종의 발생 위험 인자 를 조사하기 위한 hospital-based cohort 연구임. (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) 1985년부터 2000년까지 대만의 단일 기관에서 3,947명의 HBsAg 양성 환자 중 최종 2,688명의 HBeAg 양성 혹은 음성의 간경변증 없는 만성 B형간염 - 22 - - 23 -
그림 8. HBeAg 양성 여부에 따른 간세포암종 누적 발생율 (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) 그림 10. HBV-DNA level에 따른 간세포암종 누적 발생율 (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) 그림 9. ALT level에 따른 간세포암종 누적 발생율 (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) 그림 11. HBsAg 농도에 따른 간세포암종 누적 발생율 (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) - 24 - - 25 -
표 7. 간세포암종 위험 인자 (HBV-DNA < 2,000 IU/mL) (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) 그림 12. 간세포암종 발생을 예측하는 AUROC (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) 또한, HBV viral load가 낮은 HBeAg 음성 환자 (HBV-DNA < 2000 IU/mL) 의 경우에 있어서 HBsAg level, ALT level 및 나이가 간세포암 발 생을 예측하는데 중요함을 밝힘. B형간염 치료 환자가 대상인 환자들인 경 우 대부분 HBV DNA 농도가 낮은 환자임을 고려할 때, 상기 결과들은 본 코호트 연구 가설에서 치료 환자들의 간세포암종 발생 요소 연구에서 포함 해야할 요소로 판단됨. (그림 13) 위의 REVEAL-HBV study, SEARCH-B study, ERADICATE-B study 는 모 두 대만의 National Taiwan University가 주축이 되어 진행하고 있는 대형 코호트로서, 장기간 지속적으로 관리가 되고, 다각도로 분석할 수 있는 코 호트 설계가 필요함을 시사함. (4) HEPNET-GREECE (그리스) HEPNET = HEPatitisNETwork-GREECE 만성 B형 및 C형간염 환자의 자연사 및 현황 조사를 위한 nationwide retrospective-prospective, community-based cohort 연구임. 1997년 시작되었으며, 2003년부터 네트워크가 구축된 본 연구는 그리스 전 역 19개 의료기관을 중심으로 진행되었음. 그림 13. HBsAg 농도에 따른 간세포암종 누적 발생율 (HBV-DNA < 2,000 IU/mL) (자료 출처: Hepatology 2013;57:441-450) 2004년부터는 electronic case report form (e-crf)로 전산화된 데이터베이스 로 자료가 관리되고 있으며, 1년에 2차례씩 업데이트되고 있음. - 26 - - 27 -
그리스의 Hepnet study는 3차병원에 방문한 B형 및 C형 간염 환자를 등록 하는 전상망 데이터에 기반을 하고 있는 등록연구(registry) 개념이 강한 코 호트 연구임. 본 코호트의 가장 기본적인 성과는 실제 임상에서 볼 수 있는 그리스 B 형 간염의 유병율 및 치료 형태 등을 정확하게 파악할 수 있다는 것임. (표 8, 9, 그림 14, 15) (자료 출처: Journal of Viral Hepatitis, 2009, 16, 195 202) 표 8. 나이 및 자국민 여부에 따른 B형간염 환자 기본 특성 (자료 출처: Journal of Viral Hepatitis, 2009, 16, 195 202) 그림 14. 나이 및 자국민 여부에 따른 HBeAg 양성 간염 및 음성 간염 비율 (자료 출처: Journal of Viral Hepatitis, 2009, 16, 195 202) 그림 15. 나이 및 자국민 여부에 따른 HBeAg 양성 간염 및 음성 간염 비율 (자료 출처: Journal of Viral Hepatitis, 2009, 16, 195 202) - 28 - - 29 -
표 9. HBeAg 양성 간염 및 음성 간염의 비교 (자료 출처: Journal of Viral Hepatitis, 2009, 16, 195 202) 2004년 이전에는 서류 case report form (CRF)를 사용하여, 자료를 1년에 2 회 중앙기관에서 수집하였으나, 2004년부터는 electronic CRF 사용되어, 실 시간으로 등록이 되고 있음. 본 코호트에서도 e-crf를 바탕으로 하는 데이 터 베이스 시스템 구축이 필요함. 대규모 real-life 코호트 연구를 통해 장기간 항바이러스 치료의 임상적 효 용성 및 B형간염 치료 환자에서 간세포암 발생 관련 인자를 조사한 연구를 발표함. (자료 출처: Journal of viral hepatitis 2015:22:120-127) 대표적인 연구 결과로는 B형간염 환자 중 장기간 라미부딘 (Lamivudine) 혹은 엔테카비어 (Entecavir) 치료를 한 사람들의 장기 결과를 분석한 결과 로서, 우선 항바이러스제 치료를 하더라도 HBeAg 음성 및 양성 만성 B형 간염 환자에서 간세포암종의 위험이 완전히 소실되지는 않았음을 규명함. 이 결과는 항바이러스 치료에 반응이 있는 환자에 있어서도 정기적인 간세 포암 감시검사의 필요성을 시사할 뿐 아니라, B형간염 치료 환자에 있어서 도 간세포암종 발생 등 예후에 연관된 자연사를 보는 것이 중요함을 시사 함. 또한 엔테카비어 치료군에서 라미부딘 치료군보다 간세포암종의 누적발 생율이 통계적으로 의미있게 낮았으나, 다변량분석 결과 치료 약제의 종류 에 따른 간세포암종 발생 위험도는 유의하게 차이가 나지 않았음. 이 결과 는 엔테카비어 혹은 테노포비어 (Tenofovir) 등의 내성 장벽이 높은 항바이 러스의 약제와 라미부딘 등 내성 장벽이 낮은 항바이러스제의 장기 사용에 따른 성적에 대한 연구가 필요함을 시사함. (표 11, 12, 그림 16, 17) 표 10. 엔테카비어와 라미부딘 치료 환자의 임상지표 분석 (자료 출처: Journal of viral hepatitis 2015:22:120-127) 그림 16. 엔테카비어를 투여하는 HBeAg 음성 간염 환자에서 간세포암종 누적 발생율 (자료 출처: Journal of viral hepatitis 2015:22:120-127) 정해진 프로토콜이나 제외 기준은 없으며, 임상에서 실제 얻어진 자료를 정 리하여 분석하는 등록연구에 가까운 형태로서, 연구 가설 등을 위해서는 얻 어진 자료를 기준에 맞게 후향적으로 기준에 맞추어 분석을 함. - 30 - - 31 -
표 11. 엔테카비어와 라미부딘 치료 환자의 간세포암종 발생율 (자료 출처: Journal of viral hepatitis 2015:22:120-127) 연관이 없었음. 항 바이러스제의 사용 여부와 무관 하게, 성별, 나이, 간경 변증이 간세포암종의 독립인자임을 확인하였음. 이 중 특히 간경변증이 중 요한 원인으로 판단되며, 간염으로 인한 진행된 섬유화가 간세포암종의 중 요한 요인이라는 것을 시사하여, 간경변증에 대한 객관적이고 정확한 기준 이 본 코호트 분석에 필요하다는 것을 시사함. (표 13) 그림 18. 항바이러스제를 투여하는 사람에 있어 간질환의 중등도에 따른 누적 간세포암종 발생율 (자료 출처: Gut 2011;60:1109-1116) 그림 17. 엔테카비어 와 라미부딘을 투여하는 간염 환자에서 간세포암종 누적 발생율 비교 (자료 출처: Journal of viral hepatitis 2015:22:120-127) 또한 다른 연구에서는 항바이러스제 (라미부딘)을 1년 이상 사용하여 바이 러스 반응의 유지(Sustained virological response)를 보이는 환자에서 간세 포암종 발생율 및 위험요소를 규명함. (그림 18, 19) (자료 출처: Gut 2011;60:1109-1116) 818 명의 환자가 대상이 되었으며, 4.7년 추적관찰하였을 대, 6%의 환자에 서 간세포암종이 발생하였음. 전체 환자를 대상으로 하였을 때 항 바이러스 제를 사용하여, Sustained virological suppression은 간세포암종 발생율과 그림 19. 항바이러스제에 따른 virological remission 유무 따른 누적 간세포암 종 발생율 (자료 출처: Gut 2011;60:1109-1116) - 32 - - 33 -
표 12. 항바이러스 치료 환자에서 간세포암종 위험 요소 (자료 출처: Gut 2011;60:1109-1116) 수치가 규명하였음. (표 14) 그림 20. 환자 등록 (자료출처: HEPATOLOGY 2011;53:885-894) 표 13. 간세포암종 위험 요인 (자료출처: HEPATOLOGY 2011;53:885-894) HEPNET study는 국내를 기반으로 하는 대규모 코호트 연구의 필요성을 보여 줄 뿐 아니라, 전산화 바탕으로 한 코호트를 구축하여 효율적으로 관 리를 하는 것이 중요함을 시사함. (5) Yonsei B형간염 코호트 연구 (한국) 만성 B형간염 환자에서 간세포암종 및 간관련 합병증 발생과 관련된 인자 를 조사하기 위한 hospital-based cohort 연구임. 2005년부터 2007년까지 국내 단일 기관(연세대학교 의과대학 세브란스병원) 에서 1,229명의 만성 B형간염 환자 중 간섬유화 스캔 검사 (Fibroscan)을 시 행하여 얻은 간 탄성화 수치 (liver stiffness measurement)를 시행한 1,130 명의 만성 B형간염 환자가 등록되었으며, 현재까지도 진행 중에 있음. (그림 20) (자료출처: HEPATOLOGY 2011;53:885-894) 만성 B형간염 환자에 있어서 간세포암종의 위험인자로 성별(남성), 나이(고 령), 알코올섭취량(>80g/일), 혈청 알부민 수치, HBeAg 양성 및 간 탄성화 - 34 - - 35 -
간섬유화 정도가 간질환의 진행에 있어서 가장 핵심적인 영향을 미치는 인 자임을 확인하였으며, 만성 B형간염 환자에서 간세포암종 및 간관련 합병증 발생을 예측하는 데 있어서 비침습적 검사법인 Fibroscan을 사용한 liver stiffness measurement의 임상적 유용성을 제시하였음. (그림 21, 22, 23) 그림 21. liver stiffness measurement에 따른 간세포암종 누적 발생율 (자료출처: HEPATOLOGY 2011;53:885-894) 그림 23. liver stiffness measurement 변화에 따른 간세포암종 발생율 비교 (자료출처: HEPATOLOGY 2011;53:885-894) 추적관찰시 liver stiffness measurement가 감소하는 경우에는, 증가하는 경 우에 비해서 간세포암종 발생율이 낮다는 것을 보여 주었음. 이 결과는 항 바이러스제를 치료하는 경우 간섬유화가 호전이 되고, 이로 인행 간세포암 종 발생이 억제되는 것을 의미함. 본 연구팀은 최근 연구를 통해 엔테카비어를 투여한 환자에 있어서 발생하 는 간세포암종의 위험도가 liver stiffness measurement를 통해 효과적으로 예측될 수 있다는 것을 보고하였는데, 이는 결국 B형간염 치료 환자에 있 어, 간 섬유화 정도가 예후와 밀접한 관련이 있다는 것을 시사함. 그림 22. 간경변 유무에 따른 간세포암종 발생율 (자료출처: HEPATOLOGY 2011;53:885-894) 또한, 후속 연구에서는, 간섬유화를 평가할 수 있는 다른 지표들인 aminotransferase-to platelet ratio index (APRI), age-spleen-to-platelet ratio index (ASPRI), P2/MS, FIB-4 등과 비교하여, LSM과 LSM spleen diameter-to-platelet ratio index (LSPI)이 간세포암종 그리고 비대상 간경변 의 예측력을 비교하였다. 이 비교에서 LSM 과 LSM이 포함된 지표인 LSPI 가 다른 지표들보다 더 높은 간세포암종 및 비대상성 간경변증을 예측함을 - 36 - - 37 -
볼 수 있었음. (표 15) (자료 출처: Journal of clinical gastroenterology 2012;46(6):518-25) 표 14. 간세포암종 위험 요인 (자료 출처: Journal of clinical gastroenterology 2012;46(6):518-25) 또한, 최근에는 이 코호트를 이용하여, B형간염 연관 간세포암종 예측 모델 (CU-HCC score, GAG-HCC score, REACH-B score, LSM-HCC score, mreach-b score)을 외향적으로 검증한 결과, liver stiffness measurement 가 포함된 mreach-b score가 다른 model과 비교하여 더 높은 간세포암 종 예측 정확도를 가진 다는 것을 아시아 태평양 간세포암종 학회에 보고 함. (그림 25) (자료 출처: APPLE 2015, Abstract) Liver stiffness measurement는 간경변증 합병증도 잘 예측하는 것으로 알 려져 있음. 577명의 B형간염 환자를 분석한 결과에서는 LSM spleen diameter-to-platelet ratio index (LSPI)가 대표적으로 식도 정맥류 출혈을 잘 예측하는 것을 규명하였음. (그림 24) (자료 출처: American journal of gastroenterology 2011;106(9):1654-62) 그림 25. B형간염 연관 간세포암종 발생 예측 모델의 간세포암종 (A) 및 간관 련 합병증 (B) 발생에 관한 AUROC (자료 출처: APPLE 2015 Abstract) 이와 같은 연구 결과들을 보면 항바이러스 치료로 혈중 HBV DNA가 음성 에 도달한 만성 B형간염 치료 환자에 있어서 간섬유화 진행정도의 평가는 간암발생의 중요한 예후 인자라는 것을 보여줌. 본 코호트 연구에서도 비침 습적인 간섬유화 지표들의 시간에 따른 변화가 조사 대상에 포함되어야 함. 표 15. 국내 B형간염 코호트 분석 표 Cohort Study Cohort 종류 Objects 검사 내용 - 30-65세 대상 그림 24. LSPI에 따른 식도정맥류출혈 발생율 비교 (자료 출처: American journal of gastroenterology 2011;106(9):1654-62) REVEAL-HBV Cohort Study (대만) Community-ba sed cohort 간세포암종 및 간경변증의 발생률 및 위험인자 규명 - Study entry 당시 설문조사, 신체검사, 혈액검사 시행 - 의무기록 및 국가보험청구기록 조회를 통해 - 38 - - 39 -
간세포암 및 간경변증 발생 확인 anti-hdv), liver function tests, AFP, HBV DNA 시행 SEARCH-B Cohort Study (대만) Hospital-based cohort HBeAg 자연소실된 환자의 자연사 조사 HBeAg 자연소실된 환자에서 HBeAg-negati ve hepatitis 및 hepatitis flare 발생률 확인 및 - Entry 당시 설문조사: Sociodemographic 특성, 주요 질환 병력, 식이습관, 흡연 및 음주력, 빈랑나무열매 씹기 여부 (betel nut chewing) 조사 - Entry 당시 신체/혈액검사: 복부초음파, HBsAg, HBeAg, anti-hcv, ALT, AST, AFP - HBsAg 혹은 anti-hcv 양성, ALT/AST/AFP 상승, 간세포암 가족력 있는 경우: 6-12개월 간격 정기추적 관찰 시행 (이때 HBV DNA도 측정함) - 혈액 검체 수집: Cohort entry와 follow up 시 serum (혈청) 수집 및 70 보관 - 16세 이상이면서 3년이상 정기적으로 추적관찰 하였던 환자 대상 - Study entry 당시 신체검사, 혈액검사 시행 - Entry 당시 신체검사: 의무기록을 통해 확인 - Entry 당시 혈액검사: Serological markers (HBsAg, HBeAg, anti-hbe, anti-hcv, ERADICATE-B Cohort Study (대만) Hospital-based cohort 위험인자 규명 간경변증이 동반되지 않은 B형간염 환자에서 간세포암의 발생 위험 인자 규명 - 최소 6개월마다 정기적으로 복부초음파 시행 - 혈액 검체 수집: Cohort entry와 follow up 시 serum (혈청) 수집 및 20 보관 - 16세 이상이면서 3년이상 정기적으로 추적관찰 하였던 환자 중 간경변증이 동반되지 않은 환자 대상 - Study entry 당시 신체검사, 혈액검사 시행 - Entry 당시 신체검사: 의무기록을 통해 확인 - Entry 당시 혈액검사: Serological markers (HBsAg, HBeAg, anti-hbe, anti-hcv, anti-hdv), liver function tests, AFP, HBsAg, HBV DNA 시행 - 최소 6개월마다 정기적으로 복부초음파 시행 - 혈액 검체 수집: Cohort entry와 follow up 시 serum (혈청) 수집 및 -20 보관 - 40 - - 41 -
- 32-56세 대상 - HBsAg 양성이면서 anti-hcv 음성 및 anti-hiv 음성인 환자 - Study entry 당시 설문조사, 신체검사, 혈액검사 시행 3.3 B형간염 치료의 최신 연구 동향 Liver stiffness measurement, 복부초음파, HBsAg, HBeAg, anti-hcv, anti-hiv, ALT, AST, Prothrombin time, Platelet, HBV DNA, AFP, BMI, EGD - Entry 당시 설문조사: HEPNET-GRE ECE Cohort Study for Hepatitis B (그리스) Community-ba sed cohort 만성 B형간염 환자의 자연사 및 현황 조사 Demographic 특성 (성별, 감염경로, BMI, 인종, 출생지, 거주지, 직업, 학력, 결혼여부, 자녀수, 흡연 및 음주력) - Entry 당시 신체/혈액검사: 복부초음파 및 혈액검사 (Biochemical, virological, histological, serological) 결과 기록 (1) B형간염 치료 환자에 대한 자연사 연구 B형간염 환자에 있어 예후에 영향을 미치는 가장 중요한 요인은 간세포암종 발 생 및 간경변증으로 인한 합병증 발생 여부로서, B형간염 치료의 궁극적인 목표 는 간세포암종 및 간경변증 합병증의 발생을 예방하여 환자의 생존율을 높이는 것임. 국내에서 B형간염에 대한 경구 항바이러스제 사용은 일반화되었으며, 특히 최 근에는 내성 장벽이 높은 엔테카비어, 혹은 테노포비어가 치료약제의 많은 부분 Yonsei B형간염 Cohort Study (대한민국) Hospital-based cohort 간세포암 및 간경변증의 발생률 및 위험인자 규명 간섬유화가 간질환의 진행에 있어서 가장 핵심적인 영향을 미치는 인자라는 가설 확인 - CRF는 Department of Hygiene and Epidemiology of Athens University Medical School에서 관리 - 20-81세 대상 - 6개월 이상 HBsAg 양성이면서 liver stiffness measurement를 시행했던 환자 - Entry 당시 설문조사, Sociodemographic 특성, 주요 질환 병력, 식이습관, 흡연여부, 알코올 섭취량 - Entry 당시 신체/혈액검사: 을 차지하고 있음. 기존 연구들의 결과에 따르면, 항바이러스제의 사용은 간세포암종, 간경변증 합 병증을 감소시키지만, 치료 중인 환자에서도 간세포암종을 포함한 간 연관 합병 증이 발생할 수 있기 때문에, 이들에 대한 전향적인 모니터링을 통해 합병증 발 생에 관여하는 위험인자를 찾는 것이 필요함. 반대로, 중요한 간세포암종 발생 위험요소로 판단되던 HBV DNA level은 치료 후 대부분 낮게 유지되는 것이 일반적이기 때문에, HBV DNA이외의 위험인자를 찾는 것이 필요함. 현재까지는 치료중인 만성 B형간염 환자에서 간세포암종 발생과 연관된 위험 요 소들은 아직 명확히 규명 되지 않음. 최근 연구에서는 간섬유화의 정도가 간세포 암종 발생의 중요한 위험인자로 보고 되고 있음. - 42 - - 43 -
최근 연구를 통해 엔테카비어를 투여하여 virological response (HBV-DNA <20 IU/mL)가 온 192명의 환자를 분석하였을 때, liver stiffness measurement가 간 세포암종 및 간 관련 합병증의 위험도를 효과적으로 예측될 수 있다는 것을 보 고하였음. 이는 B형간염 치료 환자에 있어, 간섬유화 정도가 예후와 밀접한 관련 이 있다는 것을 시사함. 이와 같은 결과는 항바이러스제의 사용이 일반화된 현 시점에서는 간섬유화를 포함하여, 다양한 임상적 요소가 예후인자로서 사용 될 수 있는지 연구가 필요함. (그림 26) (자료 출처: American journal of gastroenterology 2014;109(8):1241-9) 국내 B형간염 치료 환자 5000명을 대상으로 한 후향적인 연구에서 엔테카비어 를 사용한 환자와 라미부딘을 사용한 연구에서는, 엔테카비어를 사용한 환자군에 서 전체 사망률 및 간이식으로 진행하는 위험도는 라미부딘을 사용한 환자군보 다 낮았지만, 간세포암종 발생율은 두 군간 유의한 차이가 없었음. 이와 같은 결 과는 추후 항바이러스제에 따른 장기 임상적 양상에 대한 전향적인 연구가 필요 함을 시사함. (표 17) (자료 출처: Gastroenterology 2014;147:152-161) 표 17. 간세포암종 위험 요인 (자료 출처: Gastroenterology 2014;147:152-161) 현재, 국내의 만성 B형간염 치료 환자들에 대한 간세포암 발생과 그와 연관된 위험인자 혹은 예후인자를 평가하는 연구는 대부분 3차 대학 병원의 단일 기관 의 후향적 연구임. 따라서, 기존 연구들의 경우 대상자들이 국내 전체의 만성 B 형간염 환자들을 대변할 수 있는지에 대한 대표성에 대한 비판이 있을 수 있음. 그림 26. Virological response가 있는 B형간염 치료 환자에서 liver stiffness measurement에 따른 누적 간세포암종 발생율 (자료 출처: American journal of gastroenterology 2014;109(8):1241-9) 또한, 내성 장벽이 높은 엔테카비어 혹은 테노포비어 등의 사용이 내성 장벽이 낮은 기존의 항바이러스 약제를 사용한 경우보다 유의하게 간세포암종 발생율을 낮출 수 있는지에 대해서는 아직 논란이 있는 상태로, 현재의 연구 결과에 따르 면, 내성 장벽이 높은 약제 사용이 간세포암종 발생을 명확하게 낮춘다는 명백한 증거는 없는 상태임. 따라서, 실제 국내의 치료 형태를 반영할 수 있는 만성 B형간염 치료 환자 코 호트를 형성함으로서, B형간염 치료 환자들의 실제 간세포암종 발생율 및 간세 포암종 발생과 연관된 위험 인자 및 예후 인자를 규명하는 것이 중요한 과제임. 간경변증으로의 진행 및 간경변증의 합병증 발생도 만성 B형간염 환자에 예후 와 밀접한 관련이 있으므로, 이에 대한 연구도 같은 맥락에서 중요함. (2) 구제요법으로서의 테노포비어의 국내에서의 성적 규명 연구 만성 B형간염에 대한 항바이러스제 치료는 간세포암과 간경변증과 같은 합병증으로 진행될 가능성을 억제함으로, 만성 B형간염 환자의 예후를 향상시킴. - 44 - - 45 -
그러나, 치료의 대부분을 차지하는 경구 항바이러스제를 장기간 사용할 경우 항바이러스제에 대하여 내성이 발생할 수 있음. 국내에서도 광범위하게 사용된 라미부딘의 경우 5년 간 누적 내성율이 거의 70%에 달한다고 알려져 있으며, 이는 rtm204v/i 와 rtl180m 돌연변이에 기인한다. 이러한 경우 과거 치료 지침에서는 구제 요법으로서 아데포비어 (adefovir) 단독 요법이나 라미부딘과 아데포비어 병합 요법을 사용할 수 있음. 하지만, 아데포비어 단독 요법의 치료는 다시 내성이 발생하는 경우가 약 25%에 이르게 되며, 이 경우 두가지 약제에 내성을 가지는 다약제 내성이 발생하게 됨. 진행한 연구 (LAM 121 study)와 아데포비어 사용 경험이 있는 환자를 대상으로 3.5년 동안 진행한 연구에서도 내성이 발생하지 않았음. 현재 국내에서는 기존의 치료에서 항바이러스제 사용에도 불구하고 치료에 실패하여 구제 요법이 필요한 경우 테노포비어 단독 요법이나 테노포비어에 nucleoside analogues를 더한 병용 요법의 적용이 가능함. 하지만, 2015년 초 현재 테노포비어는 국내에 허가된지 만 2년이 조금 넘는 시점으로서, 외국에 비해서 내성 환자의 비율이 높은 국내 실제 임상에서 테노포비어에 대한 치료 성적 및 안정성과 장기간의 약효를 확인하는 것은 매우 중요함. (3) 경구 항바이러스 치료의 적절한 치료 기간 및 중단 기준에 대한 연구 이와 유사하게도 엔테카비어 1.0 mg 단독 요법을 이용한 라미부딘 내성에 대한 구제 요법도 5년간 누적 내성율이 51%로 높게 보고되고 있음. 1990년 대 말부터 라미부딘 (lamivudine) 등을 시작으로 국내에 다양한 경구 항 바이러스제의 사용이 도입이 되었음. 한국에서는 최근까지도 건강보험 규제로 인하여 아데포비어 단독 요법 내지는 엔테카비어 1.0 mg 단독 요법으로 라미부딘 내성 환자를 치료하여 왔으며 그 결과 다약제 내성 환자의 비율이 높아지게 되었음. 한번 엔테카비어 내성을 획득한 경우, 구제요법으로 아데포비어와 엔테카비어 1.0 mg 병합 요법 또는 아데포비어와 라미부딘 병합 요법을 시도할 경우 6개월 째 바이러스 반응을 보이는 경우가 아데포비어와 라미부딘 병합요법 군에서 17.4%, 아데포비어와 엔테카비어 병합요법 군에서 33.3% 정도로 기대에 미치지 못하는 실정임. 한편, 이에 반하여, 테노포비어 (Tenofovir)는 B형간염 환자의 치료에 있어서 높은 항바이러스 효과를 보이고 있으며 6년간의 장기간 치료 후에도 내성이 발생하지 않음. 테노포비어는 과거 경구용 항바이러스제를 사용한 적이 있는 경우라도 효과적인 바이러스 억제 효과를 보여주었고 라미부딘 내성 환자를 대상으로 96주간 경구 항바이러스제는 복용이 쉬우며, 효과적으로 HBV의 증식을 억제하여, 유의 하게 간세포암종 및 간경변증 합병증을 낮추는 것으로 알려져 있음. 하지만, 경구 항바이러스제는 B형간염 자체를 없애는 것이 아니라, 증식 상태를 억제 하는 기전을 가지고 있기 때문에, 치료 중단을 하는 경우, 재발의 위험성이 있음. 현재의 치료 지침은 다음과 같은 경우 항바이러스제 중단을 권고 하고 있음. 첫 번째, HBsAg이 혈청 전환이 되는 경우 항바이러스제 중단을 고려할 수 있음. 하 지만, HBsAg 혈청 전환은 이상적인 지표이기는 하지만, 흔하게 일어나지 않기 때문에, 현실적으로 적용하기 어려움. 둘째, HBeAg 양성 만성 간염의 경우 HBeAg 혈청 전환 이후 1년 이상 HBV DNA 억제가 동반된 경우가 중단을 고려 할 수 있음. 셋째, HBeAg 음성 만성 간염에 대해서는 아시아 간학회에서는 HBV DNA가 6개월 이상 떨어진 세 번의 PCR 검사에서 음성이 지속될 때, 종료 를 고려할 수 있다고 권고 하고 있음. 하지만, 미국 간학회 및 유럽 간학회는 HBeAg 음성 간염 환자에서는 HBsAg 혈청 전환시 까지 무기한 치료를 해야한 다고 권고 하고 있다. HBsAg 혈청 전환을 제외한 나머지 두 기준의 경우 연구 - 46 - - 47 -
마다 보고되는 재발율이 다양할 뿐 아니라, 작게는 30%에서 높게는 90%이상의 상대적으로 높은 재발율을 보고 되고 있음. 현재 실제 임상에서 대부분의 B형간염 환자들은, 항바이러스제 치료를 시작한 경우 기간이 정해지지 않은 장기간의 치료를 받게 됨. 이와 같은 경구 항바이러 스제 장기적 치료는 항바이러스제에 대한 내성 발생 뿐 아니라, 지속적인 약제 사용에 따른 알려지지 않은 부작용의 발생 가능성을 야기할 수 있음. 또 한 지속 적인 투약으로 인한 의료비 부담은 질병으로 인한 사회적 부담으로 이어지고 있 음. 최근에는 경구 항바이러스제 투여를 중단해도 재발율이 낮은 재발 저위험군을 확인하기 위한 연구들이 이루어지고 있으며, 또한, HBeAg 음성 만성 B형간염에 대한 아시아 간학회의 중단율 (stopping rule)이 내성 장벽이 높은 엔테카비어 혹은 테노포비어를 사용하는 환자에 대하여 적용이 가능한지에 대해서 연구가 이루어지고 있음. 최근 대만에서 95명의 HBeAg 음성 간염 환자에서 엔테카비어를 사용하던 중 아시아 간학회 중단율을 이용하여 약제를 중단하였을 때, 1년안에 57.9%에서 바 이러스 재발이, 45.3%에서 임상적 재발이 발생하였음. 후향적으로 조사한 라미부 딘 및 텔비부딘 (Telbivudine) 사용 환자에 비해 재발이 더 낮으며, 더 늦게 생긴 다는 것을 보고함. (그림 27) (자료 출처: HEPATOLOGY 2013;58:1888-1896) 그림 27. 엔테카비어 중단시 1년내 누적 임상적 재발율 (자료 출처: HEPATOLOGY 2013;58:1888-1896) 따라서, 본 코호트에서는 국내 B형간염 치료 환자를 대변하는 코호트 군을 형 성하여, 경구 항바이러스제 중단한 환자들의 치료 성적을 확인하는 가설을 검정 할 필요가 있음. 이 연구를 통해 장기간의 치료가 불필요한 환자를 확인함으로 서, 국민 보건 복지 증진 및 의료비 감소를 할 수 있을 것으로 기대됨. (4) 장기간 항바이러스제 투여에 대한 안전성 연구 하지만, 엔테카비어를 사용한 후 아시아 간학회 중단율을 이용하여 약제를 중단 하였던 184명의 B형간염 음성 환자에 대한 홍콩 연구에서는 1년내 바이러스 재 발율이 91.4%로서, 상반된 결과를 보이고 있음. 이와 같은 상반된 결과는 항바이 러스제 중단 후 임상석제에 대한 연구가 추가적으로 필요함을 시사함. 또한, 테 노포비어에 대한 치료 중단후 성적은 아직 규명되지 않은 상태로 이에 대한 연 구도 필요함. 1990년 대 말부터 경구용 항바이러스제가 도입되면서, 국내의 대부분의 만성 B 형간염의 치료는 경구 항바이러스제를 통하여 이루어지고 있음. 경구 항바이러스제는 근본적으로 B형간염을 체내에서 완전히 제거하는 것이 아 니라, 그 증식을 막는 기전을 가지고 있기 때문에, 약제를 시작하게 되면, 환자들 은 대부분 장기간 투여를 하게 됨. 경구 항바이러스제 중단 후 재발 및 안정성 등 치료 성적을 규명하는 국내 자 료는 거의 없음. 현재까지는 경구 항바이러스제의 장기 사용에 따른 심각한 부작용은 거의 없는 것으로 보고되고 있지만, 일부 약제의 경우 신장기능 악화 및 근육병증과의 연관 성 등 약제와 연관된 부작용 등에 대한 우려가 있음. 예를 들어, 아데포비어의 경우, 용량 의존적으로 혈청 크레아티닌 상승 혹은 혈청 인의 감소를 동반한 신 - 48 - - 49 -
장기능악화가 드물게 발생한다고 알려져 있음. (그림 28) 반대로, 최근 연구에 따르면, 텔비부딘 사용은 신장기능이 호전시킨다고 보고 되었음. 이와 같은 결과는 항바이러스제의 장기간 사용에 따른 간외 장기에 대한 효과 및 부작용을 추적 관찰하여 규명하는 것이 중요하다는 것을 시사함. (그림 29) 최근 도입된 테노포비어 등의 약제에 대한 장기간의 안전성에 대한 국내 자료 는 아직 부족한 실정으로 장기 투여에 따른 부작용 및 안전성에 대한 국내 기반 의 자료를 수집하는 것이 중요함. 임상에서 흔하게 사용하는 두 가지 이상의 항바이러스 약제를 병합 요법에 대 한 경우에도 장기 투여에 대한 안정성도 명확히 밝혀지지는 않은 상태로, 이에 관한 연구도 필요함. 그림 28. 아데포비어 사용시 renal tubular dysfunction의 누적발생율 (자료 출처: Alimentary Pharmacology and Therapy 2012; 35: 1317 132) 그림 29. 텔비부딘과 라미부딘 사용후 사구체 여과율의 변화 (자료 출처: Gastroenterology 2014;146:138-146) - 50 - - 51 -
4.1 코호트 연구 목표 설정 것임. 본 연구에서 설계하는 B형간염 치료 환자 코호트의 연구 목표는 다음과 같음. (1) 항바이러스제 치료를 현재 받고 있거나 시작하려는 자 그리고 1년 이상 치료를 받은 과거력이 있는 만성 B형간염 환자 cohort를 구축하여 만성 B형간염 치료 환자의 1) 치료 현황 및 치료 효과, 2) 간세포암종 및 간경변증 합병증 발생등 의 자연사, 3) 간세포암종 발생 및 간경변증 합병증 발생의 위험인자 및 예후 인자를 확인함. (3) B형간염 치료 환자 중 경구 치료제를 사용하는 환자에 있어서, 일부의 환자들은 B형간염 치료 Guideline에 따라, 치료를 중단할 수 있을 것이며, 나이, 혹은 치료 시작이나 치료 도중, 또는 중단 시점의 임상적 지표를 활용하여, 치료 후 결과를 예측할 수 있을 것임. (4) B형간염 항 바이러스제의 장기간 투여를 받는 B형간염 환자는 일반 인구 집단 과 비교하여 간외 장기에 대한 부작용에 유의한 차이가 없을 것임. (2) 구제 요법으로서의 테노포비어의 치료 성적을 조사한다. 특히 다제 내성의 경우 실제 임상에서 시행되는 투약 패턴과 그로 인한 항바이러스제의 효과를 확인함. (3) 항바이러스제를 중단한 경우, 재발율을 포함한 치료 성적을 확인하고, 재발과 연 관된 예측인자를 규명함. 4.3 코호트 프로토콜 개발 4.3.1. 코호트 목적 (Cohort Objective and rationale) (1) 연구 필요성 (4) 장기간 항바이러스제를 투여하는 B형간염 치료 환자에 있어, 약물 부작용 등 안 전성을 확인함. 4.2 목표에 따른 연구 가설 설정 연구 네트워크 자문 회의를 통하여, 현재 국내 B형간염 치료 환자들에게 중요한 임 상적 의의를 갖는 주제에 대해 구체적 가설을 설정하였으며, 그 내용은 다음과 같 음. (1) B형간염 치료 환자에서 간세포암종과 간경변증 합병증 발생과 연관된 요소로는 HBV DNA level이외에도 연관된 간섬유화 정도, 항바이러스제의 내성 여부 등 의 다른 요소들이 있을 것임. (2) 기존에 사용되던 낮은 내성 장벽을 가진 항 바이러스제 (라미부딘, 아데포비어, 클레부딘 [Clevudine], 텔비부딘)에 대해 내성을 가진 경우 구제 요법으로서 테 노포비어 단독 치료와 테노포비어 기반 병합 요법 (라미부딘 및 엔테카비어) 간 에는 바이러스 반응(Virological response) 등 치료 성적에는 유의한 차이가 없을 만성 B형간염은 국내에서 발생하는 간경변증 및 간세포암종의 가장 중요한 원인으로서, 전 세계적으로 매년 60만 명이 B형간염과 관련된 질환으로 사망 함. 국내 HBsAg 양성율은 낮아지고는 있으나, 이미 200 만명 정도로 추산되는 HBV 보유자가 있음. 항바이러스 치료는 B형간염 바이러스의 증식을 억제함으로서, 간경변으로의 진행 및, 간세포암종 및 간경변증의 합병증 발생을 막을 수 있음. 다양해진 B 형간염 바이러스 치료제의 도입으로 B형간염에 대한 항바이러스치료가 보편 화되었으며, 국내에서도 B형간염 치료 환자의 비율이 점점 더 높아지고 있음. 이와 같은 B형간염 치료 환자에 있어서 다음과 같은 주제에 대한 연구가 필 요함. B형간염에 대한 장기적 임상 경과에 대한 연구 -B형간염 치료 환자들은 일반적으로는 항바이러스 치료로 인하여 HBV DNA level이 낮게 유지됨. 따라서, B형간염 치료 환자들은 항바이러스제 사용 없 이, 장기간 HBV DNA level이 높게 유지가 되었던 과거의 B형간염 코호트 - 52 - - 53 -
환자들과는 다른 임상적 형태를 보이게 됨. -최근 국내 연구에서는 엔테카비어를 사용하여, HBV DNA가 음전이 된 B형 간염 환자들에게서 간관련 합병증 (간세포암종, 간경변 합병증, 간이식, 간질 환 관련 사망) 발생율을 조사하였음. 전체 192명의 환자 중에서 13%에서 간 관련 합병증이 발생하였으며, 고령인 경우와 liver stiffness measurement가 간 관련 합병증 발생과 연관이 있었음. 이 연구의 결과는 B형간염 치료 환자 연 구에 대하여 중요한 두가지 점을 시사하고 있음. 첫째, 항바이러스제를 사용 하는 환자 일부분에서도 간질환과 연관된 심각한 합병증이 발생할 수 있다는 점임. 결국 이 결과는 항바이러스제를 투여하는 환자에서도 철저하고 체계적 인 간질환 관리가 필요하다는 것을 시사함. 둘째, 간섬유화 정도가 예후와 연 관이 있었다는 점임. 따라서, B형간염 치료 환자에서 간섬유화에 대한 연구가 필요함. - 최근 아시아 간학회에 발표된 연구에서는 1308명의 B형간염 환자들에게서 기존에 밝혀진 B형간염에 의한 간세포암종 예측 모델 (CU-HCC model, GAG-HCC, REACH-B model, LSM-HCC model)을 국내의 B형간염 환자에게 서 외부 검증 (external validation)을 하였음. 이 경우 기존의 간세포암종 예 측 모델인 REACH-B에서 HBV-DNA level이 liver stiffness measurement로 대체 되었을 때, 간세포암종에 대한 예측 정확도가 증가함을 보고하였음. 이 와 같은 결과는 결국 항바이러스제의 사용이 일반화 되면서, 특정 시점에서의 HBV DNA level의 예후적 가치가 항바이러스제의 사용이 제한적이던 과거보 다 더 감소했다는 것을 시사함. 또한 위와 같은 결과는 객관적으로 평가된 간 섬유화 지표인 liver stiffness measurment가 추후 중요한 B형간염 치료 환자 의 예후 예측 인자로 사용 될 뿐 아니라, 치료 및 관리의 지표가 될 것이라는 것을 시사함. 최근 미국간학회지에 발표된 국내 연구에서 2,876명의 B형간염 환자를 분석하였을 때, liver stiffness measurment을 이용하여 정의된 Subclinical cirrhosis가 있는 환자에서 간세포암종 위험도가 높다는 것을 보고 하였음. (그림 30) 이와 같은 결과는 주관적일 수 있는 복부 초음파검사를 보완할 수 있는 객관 적이고 정확한 간섬유화의 평가 지표가 임상적으로 유용함을 시사함. 따라서 본 코호트에서는 간섬유화 스캔을 포함한 비침습적인 간섬유화 평가 지표들 이 가지는 임상적 중요도에 대해서 규명하는 것이 중요한 목표임. 그림 30. Subclinical cirrhosis여부에 따른 간세포암종 발생율 구제 요법으로서의 테노포비어의 치료 성적 - 국내에서는 만성 B형간염 치료제로서, 라미부딘이 광범위하게 오랜 기간 사 용이 되었음. 라미부딘의 경우 5년 사용시 약 70~80%이상의 환자에서 내성이 발생하는 것으로 알려져 있음. 국내에서는 라미부딘 에 대한 내성이 발생된 환자가 많은데, 이와 같은 라미부딘 내성 환자에 대해서는 장기간 동안, 단독 요법 만이 의료보험기준으로 인정 받았음. 따라서, 라미부딘 내성 환자에 대 해서 아데포비어 단독 요법 혹은 엔테카비어 1.0 mg 으로 치료를 하는 경우 가 대부분이었음. 이와 같은 단독 치료는 새로운 약제에 대한 내성을 유발하 여, 결국 국내에는 다제 내성 환자의 비율이 높아지게 되었음. 내성이 생긴 환자들에서는 병합요법을 사용하더라도 치료 성공률이 높지 않아, 이와 같은 내성 문제와 그에 대한 구제치료는 국내 B형간염 치료에 아주 중요한 연구 주제라고 할 수 있음. - 가장 최근 국내에 도입된 테노포비어는 내성 장벽이 높은 항바이러스제로서, 기존 치료에 실패한 B형간염의 경우에도 현재 이용 가능한 가장 이상적인 치 료 약제임. 특히, 기존 라미부딘 치료 병력이 있던 환자에서 사용 시에도 내 - 54 - - 55 -
성이 발생하지 않는다는 장점이 있음. - 하지만, 테노포비어의 경우, 국내에 허가된 기간이 충분치 않아, 구제 요법으 로서의 효과가 국내에서 명확하게 규명되지 않았으며, 또한 테노포비어 단독 요법 혹은 테노포비어 기반 병합 요법 중 동등한 효과를 가지는 지에 대해서 는 명확하지 않음. 따라서 구제 요법으로서의 테노포비어 기반의 치료 효능을 확인하는 것은 내성 환자의 비율이 높은 우리나라에서 꼭 규명해야하는 과제 임. 경구 항바이러스 치료의 적절한 치료 기간 및 중단 기준에 대한 연구 - 임상에서는, B형간염 치료로서 경구 약제를 시작한 경우, 경구 약제를 거의 평생 동안 복용을 하게 됨. 경구 항바이러스제는 복용이 쉬우며, 장기간 복용 에도 심각한 부작용은 거의 없는 것으로 알려져 있음. 하지만, 장기간 항바이 러스제의 사용은 내성 발생 가능성 및 아직 알려지지 않은 간외 장기에 대한 부작용 발생 등 잠재적인 위험성이 존재함. 또한, 장기 투여로 인하여 막대한 의료비가 지출됨으로서 심각한 사회 국가적 질병 부담이 되고 있음. 따라서, 경구용 항바이러스제를 중단할 수 있는지, 가능하다면 어떤 환자에서 어떤 방 식으로 중단할 수 있는지 규명하는 연구는 매우 중요한 과제라고 할 수 있음. 만약, 올바른 중단 기준을 제시하고, 약제 중단 후에도 재발을 하지 않는 재 발 저위험군을 선별할 수 있는 예측인자를 확인할 수 있다면, 일부 B형간염 환자들은 불필요하게 장기간의 치료를 받지 않아도 되며, 사회적으로는 의료 비 절감을 유도할 수 있음. - 현재의 치료 지침은 다음과 같은 경우 항바이러스제 중단을 고려할 수 있다 고 제시하고 있음. 첫번째, HBsAg이 혈청 전환이 되는 경우 항바이러스제 중 단을 고려할 수 있음. 하지만, HBsAg 혈청 전환은 이상적인 지표이기는 하지 만, 흔하게 일어나지 않기 때문에, 현실적으로 적용하기 어려운 지표임. 둘째, HBeAg 양성 만성 간염의 경우 HBeAg 혈청 전환 이후 1년 이상 HBV DNA 억제가 동반된 경우가 중단을 고려할 수 있음. 셋째, HBeAg 음성 만성 간염 에 대해서는 아시아 간학회에서는 HBV DNA가 6개월이상 떨어진 세 번의 PCR 검사에서 음성이 지속될 때, 종료를 고려할 수 있다고 권고 하고 있음. 하지만, 미국 간학회 및 유럽 간학회는 HBeAg 음성 간염 환자에서는 HBsAg 혈청 전환시 까지 무기한 치료를 해야한다고 권고하고 있음. HBsAg 혈청 전 환을 제외한 나머지 두 기준의 경우 연구 마다 보고되는 재발율이 다양할 뿐 아니라, 작게는 30%에서 높게는 90%이상의 상대적으로 높은 재발율을 보고 되고 있음. - 현재, 아시아 간학회의 HBeAg 음성 간염 환자의 치료 중단율에 대한 연구 들이 주목을 받고 있는데 아직 결론에 대해서는 논란의 여지가 있음. 최근, 두 개의 전향적 연구에서 엔테카비어의 치료 중단에 대한 성적을 보고하였는 데, 두 연구에서 1년 째 재발율에서 많은 차이가 있었음. 대만에서 시행했던 연구에서는 HBeAg 음성 환자의 경우 재발율이 약 50% 정도 였으나, 홍콩에 서 시행된 연구에서는 재발율이 90%이상으로 보고됨. 최근 국내 단일 기관에 서 발표한 연구에서는 HBeAg 음성 환자의 경우 54% HBeAg 양성 환자의 경우 57%의 재발율을 보고하였음. 현재의 시점에서는 아시아 간학회의 HBeAg 음성 간염 환자의 치료 중단율이 적용이 합당한지 아닌지에 대해서 는 명확하지 않으며, 이에 대한 국내 자료는 없어, 국내를 대표할 수 있는 B 형간염 코호트 군에서 상기 사항을 규명하는 것은 중요할 것으로 생각됨. - 항바이러스제를 중단한 후 재발을 예측하는 임상적 인자들 중, 현재 가장 주 목받는 임상 지표는 정량화된 HBsAg level임. 라미부딘 및 아데포비어를 대 상으로 한 치료 중단 후 성적을 보는 연구에서 치료 중단시 HBsAg level 혹 은 치료와 연관된 HBsAg level 변화량 등이 재발율을 예측할 수 있다고 제 시되었음. 하지만, 최근 발표된 엔테카비어를 중단하고 임상 경과를 보는 연 구 결과들에서는 다양하게 분석된 HBsAg level과 재발이 명확한 연관성을 보이지 않았음. 이와 같은 연구 결과는 현재 엔터카비어 및 테노포비어 등 내성 장벽이 높은 약제의 사용이 일반화된 현재 시점에서의 HBsAg level의 예후인자로의 역할이 더 큰 코호트에서 명확히 규명이 필요함을 시사함. 또 한, 최근 미국 간학회에 발표된 국내 연구 등에서는 HBV core related Ag 등 새로운 인자가 재발 예측에 유용한 인자임을 규명하였다. 치료 환자 코호 트를 통하여 새로운 예후 인자의 규명 역시 중요하다고 연구 주제라고 할 수 있음. 장기간 항바이러스제 투여에 대한 안전성 연구 - 현재 실제 임상에서 대부분의 B형간염 환자들은, 항바이러스제 치료를 시작 한 경우 장기간 치료를 받게 됨. 일부 항바이러스제는 장기간 복용할 경우 신장 기능 악화를 유발하거나, 근육병의 발생과 연관이 있는 것으로 알려져 - 56 - - 57 -
있음. 또한 병용 요법의 안전성에 대해서는 명확하게 확인이 되지 않았음. 이 와 같은 경구 항바이러스제 장기 치료에 대한 안전성을 확인할 수 있는 대규 모 국내 자료는 현재까지 없는 실정임. 따라서, 국내 환자의 안전을 위하여, 장기 사용에 대한 안전성 평가를 하는 것이 매우 중요한 일이라고 할 수 있 음. 마지막으로, B형간염 코호트를 구축하는 것은, 빠르게 발전하는 의료 지식을 적절하게 검증하여, 현실 적용 여부를 결정하는데 중요하다고 할 수 있음. 가 장 성공적인 코호트 연구를 진행하고 있는 대만의 경우, 코호트 시행 시 환자 동의를 얻는 경우에 일부 혈액 검체를 채혈하고 국가의 지원 아래 보관을 하 고 있으며, 이를 통해 새로운 혈액 지표 등에 대해서, 보관된 혈액을 이용하 여, 이미 형성된 코호트의 임상 기록과 종합하여 분석할 수 있도록 시스템을 구축하였음. 이를 통하여, 국내 자료로 검증된 자료를 기반으로 올바른 정책 형성에 도움을 받을 뿐아니라, 의학 발전에 있어서도 선구적인 역할을 함으로 서 국위선양을 하고 있음. 따라서, 본 코호트 연구에서도 장기적인 관점에서 혈액 검체를 보관하여 분석할 수 있는 혈액 은행의 개념을 도입하는 것이 중 요하다고 할 수 있음. 이와 같은 코호트 연구는 대상자 등록과 함께 장기간 체계적이고 조직적으 로 추적되어야 하므로 막대한 예산과 인력이 소모되기에, 국가 차원의 전향적 B형간염 코호트가 필요함. 4.3.2. 코호트 연구 설계 (1). 연구 설계 현 코호트 설계에서는 가능한 가장 포괄적이고 장기적인 핵심 연구 목표를 검증할 수 있는 코호트 설계를 한 뒤, 전체 코호트에서 해당되는 환자들을 분 석하여, 세부 주제들을 검증할 수 있도록 설계함. 국내 B형간염 치료 환자에 있어, 간세포암종 발생 및 간경변증 합병증 발생 의 발생율을 규명하고, 이와 연관된 위험 인자와 예후 인자를 규명하는 것이 현재 시점에서 가장 핵심적일 뿐 아니라, 가장 포괄적이고, 장기간의 연구기 간이 필요한 연구 주제라고 판단됨. 세부과제를 시기별로 중기 (5년, 경구 항바이러스제 약중단 후 치료 성적에 대한 연구, 장기 약제 사용에 대한 안전성 연구), 단기 (3년, 내성 환자에 대 한 테노포비어의 치료 성적에 대한 연구)를 설정하였으며, endpoint를 전체 코호트 설계안에서 진행할 수 있도록 설계하였음. 이 목표 이외에도 다각도로 분석될 수 있도록 다양한 변수를 포함하는 것이 코호트 설계의 목표임 (2) 용어 정의 만성 B형간염: 6개월 이상 HBsAg 양성으로 확인 된 환자로 정의함. B형간염 치료 환자: 본 연구에서 다음 항목 중 1), 2), 3) 중 한 가지에 해당 하는 경우를 B형간염 치료 환자로 정의함. 1) 기간과 상관없이 현재 B형간염 치료를 시행하고 있는 환자 2) 연구 등록과 함께 B형간염 치료 시작을 계획하고 있는 환자 3) 현재 치료를 하고 있지 않으나, 과거 1년 이상 인터페론 혹은 경구용 항바 이러스제를 이용한 간염 치료를 받은 과거력이 있는 환자 다제 내성 환자: 두 가지 이상의 경구 항바이러스제에 대하여 내성이 확인된 환자 완전 바이러스 반응: 항바이러스제를 사용 후 PCR 방법으로 serum HBV DNA 이 검출되지 않는 경우 (< 60 IU/mL) 부분 바이러스 반응: 항바이러스제를 사용후, serum HBV DNA 이 검출되 나 [>60 IU/ml], 2000 IU/mL 미만으로 검출되는 경우 바이러스 돌파현상 (Virological breakthrough): 항바이러스제를 사용하여 HBV-DNA level이 가장 낮은 nadir상태에서 serum HBV DNA이 1 log 10 IU/mL이상으로 증가하는 경우 바이러스 재발 (Virological relapse): 항바이러스제를 중단하고 난후 serum HBV-DNA이 2,000 IU/mL이상으로 증가하는 경우 임상적 재발 (Clinical relapse): 항바이러스제를 중단하고 난후 serum HBV DNA이 2,000 IU/mL이상으로 증가하는 경우 HBsAg 혈청 전환 (HBsAg seroconversion): HBsAg이 소실되는 경우 - 58 - - 59 -
HBeAg 혈청 전환 (HBeAg seroconversion): HBeAg 양성 만성 B형간염 환 자에서HBeAg이 음성으로 전환되고, anti HBe 가 생성되는 경우 간관련 합병증 (liver related event) : 간 질환과 연관된 합병증이 발생한 경 우로서 간세포암종, 간경변 합병증 발생, 간이식 시행, 간질환과 연관된 사망 이 포함됨. (3) 코호트 참여 기관 및 자료 입력 방식 코호트의 환자 등록 및 관리는 연구를 진행 가능한 인력 및 연구 역량이 있 는 대학 병원을 대상으로 함.. 코호트 표본의 대표성을 확보하기 국내 전체의 B형간염 환자를 반영할 수 있 도록 다기관 연구로 진행되어야 함. 가능한 많은 기관을 포함하는 것이 좋겠 으나 연구 진행의 관리를 위해 지역을 대표하는 거점 기관 4개 혹은 5개 정 도가 구성되는 것이 이상적임. 가능한 지역 안배를 위해 수도권에 2개~3개 정도의 기관이 포함되고, 이외에는 서로 다른 지역의 기관이 참여하는 것을 원칙으로 함. 원할한 다기관 연구를 위해서 전산망 기반의 자료 입력 및 관리 (electronic CRF, 이하 ecrf)를 위함 프로토콜을 개발하였으며, 실제 코호트 연구 실행은 인터넷 기반의 ecrf를 통하여 시행하는 것으로 함. (4) 코호트 endpoint 일차 목적 (Primary endpoint) B형간염 치료 환자에서 10년 추적관찰시 임상 경과를 확인함. -간세포암종 발생 및 위험 인자 규명 -간경변 합병증 발생 및 위험 인자 규명 -간관련 합병증 발생 및 위험 인자 규명 -항바이러스제 치료 현황 -항바이러스제 치료 효과 규명 -B형간염 연관 간세포암종 예측 모델 구성 이차 목적 (Secondary endpoint) 구제요법으로서의 테노포비어를 시행받는 환자에서 3년 추적관찰시 임상 경 과를 확인함. - 완전 바이러스 반응 및 부분 바이러스 반응률 - ALT 정상화율 - 바이러스 돌파 반응률 - 내성 발생률 - HBsAg 혈청전환율 - HBeAg 혈청전환율 - 테노포비어 단독 요법과 테노포비어 기반 병합 요법의 치료 성적 비교 경구 항바이러스 치료를 종료한 환자의 5년 추적관찰시 임상경과를 확인함. - 완전 바이러스 반응 및 부분 바이러스 반응 - 바이러스 재발률 및 재발 연관 인자 규명 - 임상적 재발률 및 재발 연관 인자 규명 - 간세포암종 발생 혹은 간경변증의 합병증이 발생률 경구 항바이러스제를 투여하는 환자의 5년 추적관찰시 대한 안전성을 확인함. - 간외 장기 합병증 발생 비율 과 합병증 발생과 연관된 요소 (5) 코호트 sample size 코호트 sample size 현 코호트의 sample size를 결정하는데 있어서, B형간염 치료 환자에서 10년 추적 관찰시의 간세포암종의 발생율을 이용하여 적절한 샘플 사이즈를 계산함. - 60 - - 61 -
국내 B형간염 치료 환자 연구 (Lim YS et al, Gastroenterology 2014; July: 152-61) 에서 간세포암종의 annual incidence는 2.4% 이상임을 참고하여 계산함. 신뢰수준과 허용오차를 이용하여 sample size를 구하기 위해 다음의 산출식 이용함., 여기에서 는 신뢰도계수로서 신뢰수준 95%에서 1.96이고 는 허용 오차로 1.5 %로 설정하였음. 는 항바이러스 치료를 받는 환자 중 10년 추적관찰시 간세포암 종에 걸리는 사람들의 비율로 24%로 가정하였으며, 탈락율을 15%로 가정하였음. 전 체 예상 코호트 sample 수는 3664명으로 계산되었음. 전체 환자 중 30대 이상의 최소 포함 비율은 90%이상이 이상적으로 판단됨. 이는 최근 5년 간의 국가 영양 조사 (2009-2013년도)에서 B형간염 보균자 중 30대 이상의 비율이 91.2% 라는 점을 고려하였음. 특화된 주제에 대한 sample size계산 본 연구의 이차 목적에 해당하는 주제는 전체 코호트에 등록된 환자들을 추적하면 서 각 목적에 해당하는 환자들을 대상으로 연구가 진행될 예정임. 따라서, 전향적으 로 별도의 연구를 한다는 전제 하에서 각각의 주제에 대한 sample size 는 별도로 계산하지 않음. 다만, 본 주제와 별도로 추후 각각의 특화된 주제에 대해 개별적으로 전향적 연구 를 진행할 경우 다음과 같은 수식을 사용하여, sample size가 계산될 것임. A. 구제요법으로서의 테노포비어 단독 치료와 테노포비어 기반 치료의 치료 효과 비교 산출식 : 여기에서 제 1종 오류, power=0.8( )로 설정했고, 또한 은 단독요법의 반응률로 85%를 가정했으며 는 병합요법의 반응률로서 85%를 가정했음. 는 비열등성 한계(margin) 값으로 10%를 가정했음. 탈락율은 10%로 가 정하였음. 이와 같은 과정은 내성 환자에 있어, 테노포비어 단독 치료와 테노포비어 와 엔테카비어 병합 요법의 결과를 분석한 국내 연구를 참고하였음 (Lim YS et al. Gut 2015 [E-pub]). 이 경우 테노포비어 단독군과 테노포비어 기반 병합 요법군에서 각 군당 223명으로 계산되어, 전체 446명의 환자들이 계산됨. B. 경구 항바이러스치료 중단 후 환자의 임상 경과 연구 경구 항바이러스약제 종단 후 바이러스 재발율 발생을 이용하여 연구에 적절한 sample size를 계산하였음. 신뢰 수준과 허용오차를 이용하여 sample size를 구하기 위해 다음의 산출식 이용하였음., 여기에서 는 신뢰도계수로서 신뢰수준 95%에서 1.96이고 는 허용 오차로 1.5 %로 설정하였음. 는 항바이러스제 치료 중단한 환자 중 1년 추적 관찰시 바이러 스 재발을 하는 사람들의 비율로 50%로 가정하였으며, 탈락율을 10%로 가정하였음. 전체 예상 코호트 sample수는 196명으로 계산됨. (6). 코호트 등록 기준 및 제외 기준 등록 기준 (Inclusion criteria) 테노포비어 단독 치료와 테노포비어 기반 치료의 3년째의 완전 바이러스 반응을 추 정하여 계산하는 방법으로 sample size를 계산하였음. 테노포비어 단독 요법이 테노 포비어 기반 병합 요법에 비해 완전 바이러스 반응율이 떨어지지 않는다는 비열등 성 연구의 개념으로 계산함. Sample size를 구하기 위해 다음의 가설과 산출식을 이용함. : 단독 요법 반응률 < 병합 요법 반응률 : 단독 요법 반응률 병합요법 반응률 1) 만 18세 이상의 성인 남성 또는 여성 2) 만성 B형간염 (6개월 이상 HBsAg 양성이 지속) 3) 경구용 항바이러스 제 (라미부딘, 아데포비어, 클레부딘, 텔비부딘, 엔테카 비어, 테노포비어) 혹은 페그 인터페론 치료 (인터페론 치료 포함)를 현재 치료 중에 있거나, 시작을 계획하는 환자 또는 과거 1년 이상치료 후 중 단한 자. - 62 - - 63 -
4) 연구 프로토콜에 따라 추적관찰이 가능한 자 5) 본인 혹은 보호자로부터 서면 동의를 받은 자 사용하여 분석한다. (7) 코호트 등록기간 제외기준 (Exclusion criteria) 1) 치료 병력이 없는 B형간염 환자 본 코호트 사업의 대상자 등록 기간은 최종 참여 기관의 대상자수를 고려하여, 최 종 기간을 결정하지만, 일반적인 코호트 등록 경험을 근거로 하여, 3년 정도를 코호 트 대상자 등록 기간으로 함. 2) 등록 전에 간세포암종 및 간경변 합병증이 발생한 경우 (8) 추적 방법 3) 등록 전 간기능이 Child pugh classification C인 경우 4) 간세포암종을 제외한 다른 악성 종양이 있는 경우 5) C형간염바이러스 및 HIV 중복 감염자 6) 악성 질환 및 말기 심부전, 말기 신부전등 심각한 질환이 동반된 자 7) 기타 연구 목적에 부합하지 않다고 판단된 환자 코호트 탈락 (Drop out) 조건 1) 미방문 추적 관찰 방문을 하지 않고, 방문 예정 1달 후에도 전화 연락이 3차례 되지 않는 경우는 코호트에서 제외하되, 추적 관찰이 1년이 지난 경우 탈락하는 시점까지의 자료를 사용하여 분석함. 2) 자발적 동의 철회 코호트 참여를 동의 철회를 한 경우에 코호트에서 제외함. 3) 간질환 이외 다른 질환으로 사망 간질환 이외 다른 질환으로 사망 (예: 사고, 자살 등) 한 경우에는 연구 종결 처리를 하며, 추적 관찰 기간이 1년이 지난 경우 종결된 시점까지의 자료를 - 등록 기반 조사 : Baseline CRF (Case Report Form) 가장 처음 대상자를 모집할 때 수행하게 되는 조사 기반 조사 : Baseline CRF (Case Report Form) 가장 기반조사 가장 처음 대상자를 모 등록 처음 대상자를 모집할 때 수 집할 때 수행하게 되는 조사 행하게 되는 조사 3개월 /6개월 반복조사: 주기적으로 수행하게 되 반복조사 /9개월 는 조사 /12개월 10년 (120개월)까지 3-6개월마다 반복조사 코호트 등록에 동의하면, 대상자 별로 기반 조사서 (e-crf)를 작성한다. 이후에는 일반적인 만성 간질환 환자의 추적관찰인 3개월마다 방문을 하는 것을 원칙으로 한 다. 다만, 연구자의 판단에 따라 추적관찰 기간을 6개월까지 연장하는 것을 허용함. 코호트 등록 후 3개월 (12주) 후 미리 계획된 프로토콜에 의하여 추적검사를 실시 한다. 다음 방문일을 예약한다. 예약시 대상자가 7일안에 검사를 받도록 함. 이후 3개월-6개월 간격으로 통상적인 진료에 맞추어 120개월까지 방문일정을 반복 함. (9) 조사 방법과 과정 (Study assessments and procedures) - 64 - - 65 -
조사 항목 조사 항목 분류 Section 항목 조사 방법 조사 순위 조사 주기 약물 복용력(B형 간염약제 제외) B형간염 치료 과거력 필수 필수 기반조사 기반조사 코호트 관리번호 필수 기반조사 내성 관련 정보 필수 기반조사 1. 연구 등록 2. 동의서 관 리 3. 자가 작성 병원 등록번호 필수 기반조사 조사일 필수 기반조사 기관명,기관번호 필수 기반조사 연구자 작성 코호트관리번호 필수 기반조사 코호트등록일 필수 기반조사 조사 담당 필수 기반조사 연구자 확인 필수 기반조사 환자 동의일 필수 기반조사 참여 안내서 및 사업 참여 동의 연구자 작성 서, 유전체 동의 필수 기반조사 서 획득 설문작성일 필수 기반조사 생년월일 필수 기반조사 직업 필수 기반조사 소득사항 필수 기반조사 결혼상태 필수 기반조사 음주 형태 자가 작성 필수 기반조사 흡연 형태 필수 기반조사 운동 회수 및 운동량 필수 기반조사 질병이환력 필수 기반조사 간질환 가족력 필수 기반조사 B형간염 검사력 필수 기반조사 4. 신체계측 혈액검사 5. 임상검사 키, 몸무게, 허리 둘레 측정 필수 12개월 HBsAg 필수 1년 HBsAb 필수 기반 HBeAg 필수 기반 /필요시 HBeAb 필수 기반 /필요시 HBV-DNA 필수 3-6개월 HBsAg 정량 선택 필요시 혈액학 혈액검사 필수 3-6개월 혈액응고 필수 3-6개월 혈액화학 필수 3-6개월 AFP 필수 3-6개월 PIKVA II 선택 필요시 약제내성변이검사 선택 필요시 연구 채혈 선택 3-6개월 영상검사 초음파 초음파검사 필수 3-6개월 조직검사 간조직검사 간조직검사 선택 필요시 간섬유화 간섬유화 스캔검사 스캔검사 간섬유화검사 선택 필요시 6. 임상지표 투여약제 연구자작성 필수 3-6개월/ 종결 - 66 - - 67 -
시기별 조사 방법 시기 기반조사 약제순응도 필수 완전 바이러스 필수 반응 여부 부분 바이러스 필수 반응 여부 바이러스 필수 돌파 현상 항바이러스제 필수 중단여부 중단후 바이러스 필수 재발 여부 중단후 임상적 필수 재발 여부 간세포암종 발생 필수 여부 간경변 합병증 필수 발생 여부 간이식 여부 필수 간관련 합변증 필수 여부 검사항목 및 절차 -임상검사 1. 혈액 검사 l HBV serology 필수 HBV genotype HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBV-DNA (IU/ml & copies/ml) 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 3-6개월/ 종결 HBsAg 정량 l 기본 혈액 검사 -필수항목 WBC(10^3/μl) Hb(g/dl) Platelet (10^3/μl) PT (%) PT (INR) AST (IU/l) ALT (IU/l) Total bilirubin (mg/dl) Albumin (g/dl) Bun (mg/dl) Creatine (mg/dl) Sodium (mmol/l) Calcium (mg/dl) Phophorus (mg/dl) Uric acid (mg/dl) AFP(ng/ml) γ-gtp (IU/L) Alkaline phosphatese (IU/mL) Fasting glucose (mg/ml) Triglycerides (mg/ml) HDL (mg/dl) LDL (mg/dl) APRI ({[AST(IU/L)/ULN]/platelet (10^3/μl)} x100) FIB-4 Age(year)xAST(IU/L)/{(Platelet[10^3/μl])x(ALT [U/L]) 1/2 } -선택검사 Ammonia (ug/dl) PIVKA II 연구sample (형태) 이외 연구자가 임상적으로 필요하다 판단한 항목 -선택검사 2. 영상검사 - 68 - - 69 -
l 필수 복부 초음파 (Abdominal sonograph) 혹은 CT 결과 l 선택검사 Fibroscan 3.간조직검사 l 선택검사 간조직검사는 임상적으로 연구자가 필요하다고 필요 한 경우 시행함. 간조직 검사의 적응증: 혈액검사 및 영상검사로 간 경변증의 진단이 명확치 않아 정확한 진단이 필요한 경우 혹은 연구자가 임상에서 필요하다고 판단하는 경우 시행한다. 간조직검사를 시행하지 않는 경우, LSM, 혹은 APRI, 혹은 FIB-4를 이용하여 간섬유화 평가를 시행한다. -설문조사 프로토콜화 되어 있는 자가설문과 면접 조사를 실 시. 기저 질환을 조사 -신체계측 표준화된 방법으로 연구자가 계측한다. 키, 몸무게, 허리둘레, 엉덩이 둘레를 측정. -신체검진 및 임상진료 Child Pugh Score 약제 순응도 완전 바이러스 반응 부분 바이러스 반응 바이러스 돌파 현상 항바이러스제 중단 여부 항바이러스제 중단후 재발 여부 간세포암종 발생 여부 간경변 합병증 발생 여부 (복수, 정맥류 출혈, 간성 반복조사 혼수, 간신 증후군, 자발성 복막염) 간이식 여부 간관련 합변증 여부 -임상검사 1. 혈액검사 l HBV serology -필수항목 HBV-DNA (IU/ml & copies/ml) HBeAg/HBeAb는 임상 양상에 맞추어 연구자가 필 요시 시행. -선택검사 HBsAg 정량 l 기본혈액검사 -필수검사 WBC(10^3/μl) Hb(g/dl) Platelet (10^3/μl) PT (%) PT (INR) AST (IU/l) ALT (IU/l) Total bilirubin (mg/dl) Albumin (g/dl) Bun (mg/dl) Creatine (mg/dl) Sodium (mmol/l) Calcium (mg/dl) Phophorus (mg/dl) Uric acid (mg/dl) AFP(ng/ml) γ-gtp (IU/L) Alkaline phosphatese (IU/mL) Fasting glucose (mg/ml) Triglycerides (mg/ml) HDL (mg/dl) - 70 - - 71 -
LDL (mg/dl) APRI ({[AST(IU/L)/ULN]/platelet (10^3/μl)} x100) FIB-4 Age(year)xAST(IU/L)/{(Platelet[10^3/μl])x(ALT [U/L]) 1/2 } -선택검사 Ammonia (ug/dl) PIVKA II (mau/ml) 연구sample (형태) 유전자형 내성검사 (Restriction fragment mass polymorphism, 이하 RFMP): 추적관찰 중 항바이러 스 치료중 Viral breakthrough시 (기존 HBV-DNA level이 기존 검사수치에 비해 1 log이상 증가할 경 우) 시행 이외 연구자가 임상적으로 필요하다 판단한 항목 2. 영상 검사 l 필수 복부 초음파 (Abdominal sonograph) 혹은 CT 결과 추적관찰시 초음파에서 간세포암의심되는 병변이 있 으면, CT 및 MRI 검사를 시행. l 선택검사 Fibroscan 가능한 경우 Fibroscan은 1년 주기로 검사를 시행. 3.간조직검사 l 선택검사 간조직검사는 임상적으로 연구자가 필요하다고 필요 한 경우 시행함. 간조직 검사의 적응증: 혈액검사 및 영상검사로 간 경변증의 진단이 명확치 않아 정확한 진단이 필요한 경우 혹은 연구자가 임상에서 필요하다고 판단하는 경우 시행한다. 종결조사 간조직검사를 시행하지 않는 경우, LSM, 혹은 APRI, 혹은 FIB-4를 이용하여 간섬유화 평가를 시행한다. -신체검진 및 문진- Child Pugh Score 약제 순응도 완전 바이러스 반응 부분 바이러스 반응 바이러스 돌파 현상 항바이러스제 중단 여부 항바이러스제 중단후 재발 여부 간세포암종 발생 여부 간경변 합병증 발생 여부 (복수, 정맥류 출혈, 간성 혼수, 간신 증후군, 자발성 복막염) 간이식 여부 간관련 합변증 여부 사망 여부 -임상검사 1. 혈액검사 l HBV serology -필수항목 HBV-DNA (IU/ml & copies/ml) HBeAg/HBeAb는 임상 양상에 맞추어 연구자가 필 요시 시행. -선택검사 HBsAg 정량 l 기본혈액검사 -필수검사 WBC(10^3/μl) Hb(g/dl) Platelet (10^3/μl) PT (%) PT (INR) AST (IU/l) ALT (IU/l) - 72 - - 73 -
Total bilirubin (mg/dl) Albumin (g/dl) Bun (mg/dl) Creatine (mg/dl) Sodium (mmol/l) Calcium (mg/dl) Phophorus (mg/dl) Uric acid (mg/dl) AFP(ng/ml) γ-gtp (IU/L) Alkaline phosphatese (IU/mL) Fasting glucose (mg/ml) Triglycerides (mg/ml) HDL (mg/dl) LDL (mg/dl) APRI ({[AST(IU/L)/ULN]/platelet (10^3/μl)} x100) FIB-4 Age(year)xAST(IU/L)/{(Platelet[10^3/μl])x(ALT [U/L]) 1/2 } -선택검사 Ammonia (ug/dl) PIVKA II (mau/ml) 연구sample (형태) 유전자형 내성검사 (Restriction fragment mass polymorphism, 이하 RFMP): 추적관찰 중 항바이러 스 치료중 Viral breakthrough시 (기존 HBV-DNA level이 기존 검사수치에 비해 1 log이상 증가할 경 우) 시행 이외 연구자가 임상적으로 필요하다 판단한 항목 2. 영상 검사 l 필수 복부 초음파 (Abdominal sonograph) 혹은 CT 결과 추적관찰시 초음파에서 간세포암의심되는 병변이 있 으면, CT 및 MRI 검사를 시행. l 선택검사 Fibroscan 가능한 경우 Fibroscan은 1년 주기로 검사를 시행. 3.간조직검사 l 선택검사 간조직검사는 임상적으로 연구자가 필요하다고 필요 한 경우 시행함. 간조직 검사의 적응증: 혈액검사 및 영상검사로 간 경변증의 진단이 명확치 않아 정확한 진단이 필요한 경우 혹은 연구자가 임상에서 필요하다고 판단하는 경우 시행한다. 간조직검사를 시행하지 않는 경우, LSM, 혹은 APRI, 혹은 FIB-4를 이용하여 간섬유화 평가를 시행한다. -신체검진 및 문진- Child Pugh Score 약제 순응도 완전 바이러스 반응 부분 바이러스 반응 바이러스 돌파 현상 항바이러스제 중단 여부 항바이러스제 중단후 재발 여부 간세포암종 발생 여부 간경변 합병증 발생 여부 (복수, 정맥류 출혈, 간성 혼수, 간신 증후군, 자발성 복막염) 간이식 여부 간관련 합변증 여부 사망 여부 추적 관찰시 고려 사항 - 간세포암종 진단은 2014년 간세포암종 진료 가이드라인에 따르며 임상적 혹은 병 리학적으로 진단함. - 간경변증의 합병증은 간경변증 복수, 자발성 세균성 복막염, 간신증후군, 정맥류 - 74 - - 75 -
출혈, 간성뇌증으로 분류하며, 2012년 개정된 간경변증 진료 가이드라인에 따라 진료하며, 치료함. (11) 연구 참여에 따른 이익 - 코호트 등록후 간세포암종/간경변 합병증 발생 이후의 치료에는 코호트 연구와는 무관하게, 개인의 질병 상태에 따라, 치료를 받음. - 항바이러스 치료 중단 기준은 대한간학회 및 아시아태평양간학회 치료 지침에 따 라 다음기준을 만족할 때 고려함. Ÿ HBsAg 이 치료 도중 소실 된 경우 Ÿ HBeAg 양성 B형간염의 경우 HBeAg 혈청 전환 seroconversion 후 적어도 12개 월 이후 치료를 유지한 경우 Ÿ HBeAg 음성 B형간염의 경우, 혈청 HBV-DNA가 6개월 이상 간격으로 3번 이상 real time PCR 법으로 검출이 되지 않을 경우 - 검사 항목 중 필수항목으로 설정된 것은 B형 간염 치료 환자에서 통상적인 진료 안에서 시행하는 검사이며, 연구를 위해 별도로 설정된 것은 아님. 이외 선택검사 는 임상 양상에 맞추어 담당 연구자가 시행여부를 결정한다. (10) 코호트 자료 처리 방법 연구에 참여에 따른 물질적인 보상이나, 금전적인 이득은 없음. 다만, 연구를 목 적으로 하는 혈액 검사에 동의하는 경우, 통상적인 진료에서 시행하지 않는 바 이러스 유전자형 검사 및 항바이러스제에 대한 내성 검사를 진행하여 이에 대한 정보를 제공함. 4.4 생물 자원 수집 및 관리 체계 (1) 혈액 검사 수집 및 보관 - 기반조사 및 반복 조사 중 HBV-DNA (IU/mL & copies/ml), WBC(10^3/μ L), Hb(g/dL), Platelet (10^3/μL), PT (%), PT (INR), AST (IU/L), ALT (IU/L), Total bilirubin (mg/dl), Albumin (g/dl), BUN (mg/dl), Creatinine (mg/dl), Calcium (mg/dl), AFP(ng/mL), PIVKA-II (mau/ml), 유전자형 내성검사 (RFMP)는 통상적인 진료에 필요한 검사로서, 각각의 참여 기관에서 자체적으로 검사를 시행하고, 결과를 e-crf 등에 보고를 한다. 1) 후향적 자료 관리 처리 연구 대상자에게 동의서를 취득시, 취득 이전의 후향적으로 조사한 의무기록도 연구에 사용할 수 있도록 함. - 이외 연구를 위한 임상 혈액 채혈을 시행한 경우는 프로토콜화된 과정을 통해 질병관리본부로 보내 처리하도록 함. (2) 연구 혈액 다만, 자료가 명확하지 않은 경우나 기반 조사의 필수 항목 검사를 시행하지 않은 경우는 제외하도록 한다. 채혈실에서 CPT tube 2개를 가져온다. 총 16cc의 혈액을 채취하여 각각의 검체 에 각각 8cc씩 혈액을 보관함. 2) 손실 자료 처리 검체에 대한 처리는 질병관리 본부에서 지정한 프로토콜을 따름 본 코호트에서는 일반적인 B형간염 치료 환자의 치료 지침에 따라서 진료를 시 행하기 때문에, 환자 시행 거부 등으로 연구 샘플 혹은 검사를 일부 시행하지 못한 경우에는 자료는 결측치로 처리하고, 추후 최종 분석시 연구 주제 및 방법 을 따라 적절한 통계학적 방법으로 결측치를 처리방법을 결정하게 함. 보관된 혈액 검체는 드라이 아이스로 처리를 한 후 1개월 간격으로 질병관리 본 부에 이송을 하며, 검체 인계시에는 질병관리 본부에서 검체 인수증을 받음. 4.5 코호트 데이터 베이스 구축 및 관리 방안 - 76 - - 77 -
다기관 기반의 연구로 설계된 본 과제에서는 자료 입력 및 관리를 인터넷 기반 의 e-crf을 통하여 시행함. 구체적인 e-crf는 코호트 실행시 질병관리 본부와 협의하여 본 설계에 기반하 여 구성함. 가) 증례기록지 작성원칙 조사 항목을 electronic-crf에 입력하는 것을 원칙으로 함. 연구간호사는 항목에 제대로 기록 하였는지 확인함. 본 코호트로 수집된 자료는 기본적으로 B형간염 연구를 위하여 연구자에게 분양 하여, 개방될 자료가 되는 것을 전제로 하고 있음. 코호트 연구로 수집된 자원 (자료와 혈액 검체)을 B형간염 연구에 활용되도록 체계적으로 활용하기 위해서, 본 코호트 자료를 이용하여 B형간염 연구를 수행 하고자 하는 연구자들에게 적절하게 분배하는 것이 필요함. 분양되는 시기는 실제 운영을 하며 마지막 등록 환자의 최종 추적 종료 시점에 서 최종 결정하는 것이 좋을 것으로 판단됨. 나) 자가 설문지 기재방법 객관식 문항 객관식 문항을 표시하는 경우 알맞은 크기로 칸을 크게 벗어나지 않도록 함. 예 아니오 응답거부 숫자응답 주관식 문항 이상적인 분양을 위해서는 자료 관리 위원회를 구성하여, 우선 코호트 자료를 통해 연구수행을 원하는 연구자들은 연구 계획서를 제출하여, 분양을 검토하고 허가를 하게 하는 것이 좋을 것으로 생각됨. 특히 혈액 검체를 통한 것은 검체 활용 규정을 결정하여, 정해진 검체를 체계적으로 연구에 사용될 수 있도록 해 야함. 연구 자료 및 검체에 대한 정보는 코호트 데이터 베이스 시스템을 구축하여, 관 리자 및 연구자가 체계적으로 현재 정보를 확인할 수 있도록 구축되어야 함. 연 구 혈액의 경우는 체계적인 관리를 통해, 남은 잔료 검체 및 검체 형태를 데이 터 베이스에 관리해야 함. 숫자로 된 주관식 문항은 칸을 벗어나지 않는 알맞은 크기로 기록함. 1 5 0 2 1 8 (2) 증례 기록지 내용별 세부 지침 코호트 관리번호 년도 기관기호 Serial number 4.6 증례기록지 개발 4.6.1 증례기록지 (1) 증례기록지 작성방법 코호트 관리번호는 8자의 숫자로 구성되며 년도의 끝 두자리, 기관번호, 기관별 대 상자 번호로 구성됨. 병원 등록번호 병원에서 사용하는 환자 unit no.를 기입함. - 78 - - 79 -