대한마취과학회지 2008; 55: 485~9 Korean J Anesthesiol Vol. 55, No. 4, October, 2008 증례보고 화상반흔으로 인한 어려운 기관내삽관 시 Pentax-AWS의 유용성 증례보고 한림대학교 의과대학 한강성심병원 마취통증의학과 배지영ㆍ김종원ㆍ우철호ㆍ김광민 The use of Pentax-Aws R for difficult intubation due to postburn contracture Two cases report Ji Young Bae, M.D., Jong-Won Kim, M.D., Chul-Ho Woo, M.D., and Kwang-min Kim, M.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea The causes of difficult intubation associated with post-burn contracture from the face to the upper torso include the limitations of neck movement and opening the mouth. Fiberoptic oral intubation can be the final alternative technique that overcomes those difficulties. However, a small inter-incisor gap about 2 cm, a fixed head or neck position and the large tongue in these cases makes fiberoptic intubation difficult. The Pentax-AWS video display unit (Pentax-AWS R, Pentax, Japan) (Pentax-AWS) allows indirect visualization of the glottis without a straightened line of orophalyngolaryngeal axis and its attached tracheal tube and this makes the intubation easier. We experienced rapid, easy intubation with Pentax-AWS following multiple attempts of fiberoptic intubation or confirming a bad glottic view with a Macintosh laryngoscope. Further study is needed on the availibility of Pentax-AWS and comparing it with fiberoptic intubation for the management of a difficult airway. (Korean J Anesthesiol 2008; 55: 485~9) Key Words: fiberoptics, intratracheal, intubation, Pentax-AWS, videolaryngoscope. 입 주위에서 목과 가슴으로 이어지는 반흔구축은 화상 환자에서 어려운 기관내삽관을 일으키는 원인 중 하나이다. 반흔구축의 양상에 따라 다르지만 입 주위의 구축으로 인 해 구강내로의 기구 삽입과 조작이 쉽지 않거나 목의 구축 때문에 고리뒤통수관절의 움직임이 제한되어 구강-후두-인 두 축을 동일선상으로 유지하기가 어려울 경우, 각성 또는 진정 상태에서 굴곡기관지경을 이용하여 기관내삽관을 시 도하게 된다. 굴곡기관지경을 이용한 기관내삽관은 숙련된 마취통증의 학과 의사에 의해 시행되지만 환자에 따라서는 어렵게 진 행되는 경우가 있다. 비강을 통할 경우 기관내관이 지나가 는 자리마다 국소마취가 필요하며 출혈이나 조직손상의 위 험이 존재한다. 1) 또한 구강을 통한 굴곡기관지경의 기관내 삽입은 비강으로 하는 것에 비해 기술적으로 어려워서 그 논문접수일:2008년 6월 3일 책임저자:우철호, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200번지 한림대학교 한강성심병원 마취통증의학과 우편번호: 150-719 Tel: 02-2639-5505, Fax: 02-2631-4387 E-mail: woochmd@lycos.co.kr 원인과 해결방안에 대한 연구가 계속되고 있다. 2-5) 이런 상 황에서 굴곡기관지경을 이용하는 것보다 더 쉽고 안전하게 기도내삽관을 시행할 수 있는 방법이 있다면 어려운 기도 관리의 좋은 대안이 될 수 있을 것이다. 최근 개발된 비디오후두경인 Pentax-AWS (Pentax-AWS R, Pentax, Japan)는 투명한 날(Pblade R, Pentax, Japan)안에 12 cm의 카메라관이 들어가는 공간과 흡입관이 들어가는 공간 이 있고 날의 오른쪽에 기관내관을 고정할 수 있게 되어 있으며 날과 연결되는 본체(body)에는 카메라관과 2.4 inch LCD 모니터가 부착되어 있다(Fig. 1). 본 저자들은 굴곡기 관지경을 이용한 기관내삽관이 어려웠거나 필요했던 화상 후 구축환자에서 Pentax-AWS를 사용하여 성공적인 기관내 삽관을 하였기에 이를 보고하고자 한다. 증 례 증례 1 키 159 cm, 체중 71 kg의 39세 남자환자가 13개월 전의 화염화상을 입은 후 수 차례 수술 받은 병력이 있었다. 얼 굴, 목, 어깨, 가슴, 양쪽 팔에 화상반흔구축이 심한 상태로 485
대한마취과학회지 제 55 권 제 4 호 2008 마취는 시행하지 못하였다. 목표농도조절주입장비(Orchestra 목의 반흔구축을 제거하기 위해 입원하였다(Fig. 2). 수술 전 평가로 시행한 신체검사에서 Mallampati 등급 4, Base Primea, Fresenius Kabi, France)로 propofol, remifentanil 입을 최대한 벌리고 측정한 앞니사이거리 2 cm, 콧구멍의 의 목표혈중농도를 1.5μg/ml, 1.0 ng/ml로 지속주입하여 의 입구직경 0.5 cm이었다. 머리와 목을 최대신전하여 촬영한 식소실을 유도하였는데 자발 호흡이 소실되지 않은 정도로 경추 X-선 검사에서는 정상 경추곡선이 소실되고 고리뒤통 조절하였다. 수관절의 움직임이 없으며 경추의 신전도 거의 되지 않았 의식이 소실되었을 때 활력증후가 혈압 120/90 mmhg, 분 다(Fig. 2). 이에 구강을 통하여 굴곡기관지경을 통한 진정 당심박수 86회, 말초산소포화도 99%임을 확인하고 구강으 상태하에서 기관내삽관을 하기로 하였다. 로 굴곡기관지경을 이용한 기관내삽관을 시도하였다. 이 때 수술 당일 수술전처치로 atropine 0.5 mg, midazolam 3 mg 큰 혀와 많은 분비물 때문에 시야가 제대로 확보되지 않았 근주하였다. 수술실에 도착한 환자에게 수술실에서 심전도, 고 목의 신전이 전혀 되지 않은 상태에서 후두개조차 보이 말초산소포화도, 비침습적 동맥압을 감시하였고 마스크로 지 않는 상태였다. 수 차례 시도에서 후두개의 끝은 확인되 분당 8 L의 산소를 투여하기 시작하였다. 목의 반흔이 심하 었으나 길게 늘어져 후두뒷벽에 닿아 후두개의 후방으로 여 목뿔뼈(hyoid bone)를 촉진하기가 어렵고 환자의 입을 벌 굴곡기관지경을 접근시키기가 어려웠고 성문도 확인할 수 려 입천장혀활(palatoglossal arch)을 확인하기가 거의 불가능 하여 혀인두신경, 위후두신경차단 등 구강과 기도내의 국소 Fig. 3. The target signal in the LCD monitor was aligned with the glottic opening and the endotracheal tube was inserted into the trachea. We successed the intubation with AWS in a first attempt after the failed fiberoptic intubation. The glottis was clearly and easy founded. Fig. 1. The AWS (Pentax-AWS, Pentax, Japan) has a transparent blade (Pblade ) and a body. The body consists of a 12 cm cable with CCD camera, and a 2.4 inch color LCD monitor display. A endotracheal tube can be attached to the right side of the Pblade. Fig. 2. Preoperative severe contracture in the neck and fully extensive view of cervical spine X-ray of the first patient. These show the intensive mentosternal contracture and the inability of neck extension. Cervical spines loss the normal curvature and have the degenerative spondylosis. And his interincisor gap is 2 cm. 486
배지영 외 3인:The use of Pentax-AWS 가 없었다. 당시 혈압은 130/90 mmhg, 분당심박수 100회, 말초산소포화도는 95 98%였다. 이 후 계속되는 시도에서도 기관내삽관을 실패하여 새로 운 Pentax-AWS를 사용하기로 하였다. 윤활액을 충분히 바 른 기관내관을 장착한 날과 본체를 조립하고 입안으로 삽 입하려 하였으나 본체가 환자의 가슴에 닿아 날이 제대로 삽입되지 않았다. 그래서 날과 본체를 분리하여 기관내관이 부착된 날만을 입안에 조심스럽게 밀어 넣었다. 날이 휘어 진 부분까지 입안으로 들어갔을 때 본체를 연결하여 모니 터를 확인하였다. 날을 조금 더 전진시키자 후두개가 보였 고 더 밀어 넣어 후두개까지 들어올리자 성문이 노출되었 다. 모니터의 목표점에 성문이 오도록 조절하고 기관내관을 천천히 밀어 넣었다(Fig. 3). 한편, Pentax-AWS의 날을 구강 안에 삽입하였을 때부터 호기말이산화탄소농도를 확인할 때까지 30초가 소요되었다. 이어 propofol과 remifentanil의 목 표혈중농도를 3.5μg/ml, 2.0 ng/ml로 올리고 rocuronium 50 mg 을 정주하였다. 기낭을 부풀리고 마취기를 연결한 후 호기 말이산화탄소농도곡선을 확인하였다. 이 과정 중에 기도자 극반응은 없었다. 이 후 5시간의 수술이 끝나고 환자의 의식과 자발호흡이 회 복된 후 기관내관을 제거하였고 환자는 회복실로 이송되었다. 증례 2 키 180 cm, 몸무게 65 kg의 23세 남자환자가 12년 전의 화염화상으로 인하여 입 주위를 포함한 얼굴, 머리, 목, 상 체의 화상반흔구축이 생겨 목과 코주변의 반흔제거 및 피 부이식을 하기로 하였다. 신체검사에서 콧구멍이 역시 작아진 상태였고 입이 잘 벌어지지 않아 앞니사이거리는 2 cm, mallampati 등급 4였으 나 목의 반흔구축정도는 심하지 않고 목의 신전도 가능한 상태였다(Fig. 4). 6개월 전 마지막 수술 당시 진정상태에서 입을 통한 굴곡기관지경을 이용한 기관내삽관을 하였는데 이번에는 앞니사이거리가 후두경이 삽입될 정도로 유지되 었고 목의 신전은 충분하였기 때문에 Macintosh 후두경을 시도해보기로 하고 그것이 어려울 경우를 대비하여 Pentax- AWS와 굴곡기관지경도 준비하였다. 수술 전 처치로 atropine 0.5 mg, midazolam 3 mg를 근주 하고 수술실에서 심전도, 말초산소포화도, 비침습적 동맥압 을 감시하였다. 산소 8 L/min의 마스크로 호흡을 보조하면 서 목표혈중농도를 propofol 2μg/ml, remifenatanil 1.5 ng/ml 로 하여 5분간 지속주입하였으나 의식이 소실되지 않아 3 μg/ml, 2 ng/ml까지 농도를 높여 2분간 더 주입하였다. 자 발호흡은 유지되었고 활력징후는 혈압 98/68 mmhg, 분당심 박수 79회, 말초산소포화도는 100%였다. 안검반사가 사라지고 의식이 소실되었을 때 3번 Macintosh 후두경을 입안으로 삽입하려 하였으나 머리를 신전시키면 입이 잘 벌어지지 않아 넣기가 어려웠다. 그래서 머리를 중 립위로 하고 조심스레 날을 삽입하였는데 Cormack-Lehane 등급 4로 후두개도 보이지 않았고 기관내관을 삽입한 구강 내 공간조차 확보되지 않아 곧바로 후두경을 제거하고 마 스크로 자발호흡을 30초간 보조한 후 머리의 중립위로 하 고 본체와 연결된 Pentax-AWS의 날을 조심스럽게 삽입하였 Fig. 4. Preopertative perioral contracture and postoperative interincisor gap of the second patient. The degree of neck extension is relatively enough, but the interincisor gap is about 2 cm. The preoperative maximal interincisor gap is not different from the postoperative one. 487
대한마취과학회지:제 55 권 제 4 호 2008 다. 날은 성공적으로 입안으로 삽입되었고 Cormack-Lehane 등급 1로 곧바로 성문이 관찰되었다. AWS의 본체 모니터 상의 목표점에 성문이 오도록 한 후 기관내관을 밀어 넣었 는데 날을 구강 안에 삽입하였을 때부터 호기말이산화탄소 농도를 확인하기까지 12초가 소요되었다. 기관내관이 성문 을 지날 때는 기도자극반응이 없었으나 기낭을 부풀릴 때 두 번의 기침이 발생하였다. 기관내관을 Pentax-AWS와 분 리한 후 조심스럽게 Pentax-AWS를 입안에서 제거하였고 호 기말이산화탄소농도와 양쪽 폐호흡음을 확인한 후 rocuronium 50 mg을 정주하면서 기계환기를 시작하였다. 2시간 후 수 술이 끝나고 환자의 의식과 자발호흡이 돌아오자 발관하였 고 회복실로 이송하였다. 30분간 관찰한 활력징후는 적절하 였고 목이 쉬거나 호흡곤란 등의 기도자극의 합병증의 증 상이 없는 것을 확인한 후 병실로 이송하였다. 고 찰 머리와 목의 신전이 어렵거나 경추의 움직임 제한 또는 불안정한 상태는 기관내삽관을 어렵게 만든다. 더불어 턱관 절의 개구장애가 있거나 화상반흔구축으로 인해 앞니사이 거리가 짧을 때는 입안에서 기구를 조작해야 하는 모든 기 관내삽관법을 방해한다. 6) Macintosh 등의 곡형날후두경을 이용한 기관내삽관이 어 려울 때 후두마스크, 광봉(light wand), 굴곡기관지경 등을 이용한 기관내삽관법이 시도될 수 있다. 그러나 본 증례의 환자들에서처럼 혀가 크고 앞니사이거리가 작으며 목부위 의 수술이 계획된 경우, 후두마스크는 삽입하기도 어렵고 마취유지에도 적절하지 않다. 광봉은 머리와 목의 신전이 어려운 환자에서 유용하게 사용할 수 있으나 목과 목아래 패임(suprasternal notch) 부위의 화상반흔구축은 광봉의 빛이 투과되는 것을 방해하고 갑상연골 및 반지연골의 위치의 확인을 어렵게 하기 때문에, 기관내삽관을 지체시킬 뿐 아 니라 구강 및 인두 연부조직 손상의 위험성이 있다. 입을 통한 굴곡기관지경을 이용한 기관내삽관은 기술적으로 어 려운데 이 때 큰 혀와 긴 후두개 7) 뿐만 아니라 모뿔연골(arytenoid cartilage)과 모뿔연골사이의 연부조직들이 굴곡기관 지경이나 기관내관의 끝에 닿아서 기관내삽관을 어렵게 하 는 요인이 된다. 2) 최근 여러 종류의 비디오후두경이 개발되고 있는데 Pentax- AWS는 그 중 최근에 나온 것으로 기존 장비들의 제한점을 개선한 장비처럼 보인다. 예를 들어 Glidescope (Glidescope R, Saturn Biomedical Systems Inc., Canada)은 곡형날 끝에 카메 라를 장착하여 별도의 모니터로 후두개와 성문을 확인할 수 있는 장비인데 기관내관 안에 적절히 구부려진 속침 (stylet)을 넣어 기관내삽관을 하도록 되어있다. 그런데 이것 은 날과 기관내관을 따로 조작하게 되어있어서, 앞니사이거 리가 작을 때는 성문이 확인되더라도 날이 삽입되어 좁아 진 구강 내에서 구부려진 기관내관을 조작하기가 쉽지 않 게 된다. 8,9) 더불어 분비물이 시야를 가릴 경우 흡입도관을 넣어 조작하는 것도 어려울 수 있다. 이에 비해 Pentax- AWS는 기관내관이 이미 날의 각도에 맞게 부착되어 있어 서, 목표점 위치에 성문만 맞추면 기관내관을 밀어 넣기만 하면 되고 날 내부의 흡입도관용 채널을 통해 분비물을 제 거할 수 있기 때문에 본 증례에서처럼 앞니사이거리가 작 은 환자에서 유용하다. 또한 Airtaq (Airtaq R, Prodol Meditec, Spain)은 날에 기관내관을 부착할 수 있는 구조가 Pentax- AWS와 흡사하지만 모니터가 아닌 손잡이 끝의 렌즈를 통 하여 성문을 확인하여야 하고, 그 렌즈의 영상을 외부모니 터로 연결하여 확인할 수 있지만 이를 위해서는 추가적인 장비가 필요하다는 것이 구조적인 차이이다. 더불어 이것은 날 끝이 후두개계곡으로 들어가 후두개를 간접적으로 들어 올리는 방식인데, 후두개를 직접 들어올려 성문을 노출시키 는 Pentax-AWS의 방법에 비해 기관내관이 전진할 때 모뿔 연골이나 후두개에 부딪히기가 쉬우며, 날 끝과 기관내관끝 사이의 공간이 Pentax-AWS보다 커서 기관내관의 조작이 어 려울 수 있다고 보고된 바 있다. 10) 목과 입 주위에 화상반흔구축이 있는 환자들에서는 머리 를 신전시킬수록 목의 반흔이 당겨져서 윗입술을 끌어내리 거나 아래턱이 올라가기 때문에 입을 벌리기가 어려워지는 경우가 있다. 게다가 입을 벌리는 과정에서 턱관절이 벌어 질 때 아래턱이 내려가지 못하고 머리가 굴곡되는 형태가 되기도 하는데 이 때 구강-후두-인두 축을 동일선상으로 만 들기가 어렵게 된다. 그러나 Pentax-AWS를 사용할 때는 날이 입안으로 들어가기만 한다면 구강-후두-인두 축에 상관없이 성문을 볼 수 있기 때문에 이런 문제들에서 자유로워진다. 참고적으로 Pentax-AWS 날의 두께는 1.8 cm인데 이 장비 를 사용하기에 적절한 앞니간 간격이 2.5 cm 이상이라고 되 어있다. 11) 그러나 본 증례의 환자들에서는 앞니사이거리가 2 cm이었음에도 불구하고 단 한 번의 시도로 성공적인 기 관내삽관이 가능하였다. 이 때 Pentax-AWS로 기관내삽관을 하는데 있어 대부분의 시간이 날을 입안에 밀어 넣는데 소 요되었으며, 일단 날이 들어가면 성문을 발견하는 것은 매 우 쉬웠다. 첫번째 환자의 경우 머리의 신전은 거의 불가능 하였고 두번째 환자는 머리를 굴곡시킬수록 아래턱뼈를 좀 더 내릴 수 있었기 때문에 모두 오히려 중립위보다 굴곡시 켜 앞니사이거리를 최대한 확보하고자 하였다. 한 편 첫번 째 환자에서 Pentax-AWS의 날과 본체를 분리한 후 날을 먼 저 삽입하여 본체가 가슴에 걸리지 않아 삽입이 쉽게 되었 는데, 이 방법은 고도비만환자에서 주로 쓰이는 PO technique (pidler-on; connect and operate)이라고 명명되어 소개된 예가 488
배지영 외 3인:The use of Pentax-AWS 있었다. 12) 경추움직임의 제한이 있는 환자에서 Pentax-AWS를 사용 한 기관내삽관이 Macintosh 후두경을 사용한 것보다 성공률 이 높은 것으로 보고한 연구에서는 그 이유로 구강-후두-인 두 축을 일직선으로 맞추지 않아도 성문이 쉽게 확인되며 카메라렌즈와 성문 사이의 거리가 짧아 성문으로 장비에 고정되어 있는 기관내관을 삽입하기가 쉽기 때문이라고 하 였고 13) 다른 연구에서는 Pentax-AWS 사용시 곡형날후두경 에서처럼 아래턱을 전상방으로 들어올릴 필요가 없어 힘이 덜 든다는 점도 강조된 바 있다. 14) 한 연구에서는 경추손상 이 의심되는 환자에게 각성상태에서 Pentax-AWS를 이용한 성공적인 기관내삽관을 보고하였는데, 이 때 Macintosh 후두 경을 사용했을 때보다 환자 구역반사와 후두덮개계곡(epiglottic valecula)의 자극이 적었다고 주장하였다. 15) 굴곡기관지경을 이용한 기관내삽관에 걸린 시간을 측정 했던 연구에 따르면 Mallampati 분류 1 또는 2 이고 입벌림 이 3.5 cm 이상인 환자들에서 호기말이산화탄소농도를 확 인하기까지 시간이 30초에서 124초가 소요되었다. 16) 이는 숙련된 마취통증의학과 의사들이 해부학적으로 비교적 기 관내삽관이 쉬웠을 환자들에게 시행한 결과였다. 반면에 Pentax-AWS 사용예가 전무하였던 본 저자들이, 굴곡형기관 지경을 통한 기관내삽관이 어려웠던 예를 포함하여 Mallampati 분류 4이고 입벌림의 정도가 작은 환자들에서 빠르고 쉽게 기관내삽관을 시행한 것은 이 장비의 사용이 굴곡기관지경 사용시처럼 고도의 기술을 요하지 않는다는 점에서 주목할 만 하다. 어려운 기관내삽관이 예상될 때 Macintosh 후두경보다 힘 이 덜 들고 각성시에도 큰 자극을 주지 않으며, 준비과정이 복잡하고 기술적으로도 어려운 굴곡기관지경을 사용하지 않고도 신속하게 기관내삽관을 할 수 있는 이 새로운 장비 의 사용으로 보다 안전하고 성공적인 기관내삽관을 기대할 수 있을 것이다. 이에 앞으로 더 많은 시행과 분석이 필요 할 것으로 보여지며, 더불어 Pentax-AWS를 이용한 기관내 삽관이 경추손상의 위험을 포함하여 머리와 목의 신전제한 이 있거나 앞니사이거리가 작은 환자들에서 굴곡기관지경 을 이용한 기관내삽관을 대치할 수 있는지, 그 제한점은 무 엇인지에 대한 연구도 이루어져야 할 것이다. 참 고 문 헌 1. Maktabi MA, Hoffman H, Funk G, From RP: Laryngeal trauma during awake fiberoptic intubation. Anesth Analg 2002; 95: 1112-4. 2. Johnson DM, From AM, Smith RB, From RP, Maktabi MA: Endoscopic study of mechanisms of failure of endotracheal tube advancement into the trachea during awake fiberoptic orotracheal intubation. Anesthesiology 2005; 102: 910-4. 3. Brull SJ, Wiklund R, Ferris C, Connelly NR, Ehrenwerth J, Silverman DG: Facilitation of fiberoptic orotracheal intubation with a flexible tracheal tube. Anesth Analg 1994; 78: 746-8. 4. Asai T, Shingu K: Difficulty in advancing a tracheal tube over a fibreoptic bronchoscope: incidence, causes and solutions. Br J Anaesth 2004; 92: 870-81. 5. Aoyama K, Takenaka I: Markedly displaced arytenoid cartilage during fiberoptic orotracheal intubation. Anesthesiology 2006; 104: 378-9. 6. Karkouti K, Rose DK, Wigglesworth D, Cohen MM: Predicting difficult intubation: a multivariable analysis. Can J Anaesth 2000; 47: 730-9. 7. Randell T, Hakala P, Kyttä J, Kinnunen J: The relevance of clinical and radiological measurements in predicting difficulties in fibreoptic orotracheal intubation in adults. Anaesthesia 1998; 53: 1144-7. 8. Cooper RM: Complications associated with the use of the GlideScope videolaryngoscope. Can J Anaesth 2007; 54: 54-7. 9. Cuchillo JV, Rodriguez MA: Considerations aimed at facilitating the use of the new GlideScope videolaryngoscope. Can J Anaesth 2005; 52: 661. 10. Suzuki A, Abe N, Sasakawa T, Kunisawa T, Takahata O, Iwasaki H: Pentax-AWS (Airway Scope) and Airtraq: big difference between two similardevices. J Anesth 2008; 22: 191-2. 11. Hirabayashi Y, Seo N: Airway Scope: early clinical experience in 405 patients. J Anesth 2008; 22: 81-5. 12. Suzuki A, Terao M, Fujita S, Henderson JJ: Tips for intubation with the Pentax-AWS Rigid Indirect Laryngoscope in morbidly obese patients. Anaesthesia 2008; 63: 442-4. 13. Enomoto Y, Asai T, Arai T, Kamishima K, Okuda Y: Pentax- AWS, a new videolaryngoscope, is more effective than the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with restricted neck movements: a randomized comparative study. Br J Anaesth 2008; 100: 544-8. 14. Suzuki A, Toyama Y, Katsumi N, Kunisawa T, Henderson JJ, Iwasaki H: Cardiovascular responses to tracheal intubation with the Airway Scope (Pentax-AWS). J Anesth 2008; 22: 100-1. 15. Suzuki A, Kunisawa T, Takahata O, Iwasaki H, Nozaki K, Henderson JJ: Pentax-AWS (Airway Scope) for awake tracheal intubation. J Clin Anesth 2007; 19: 642-3. 16. Heidegger T, Starzyk L, Villiger CR, Schumacher S, Studer R, Peter B, et al: Fiberoptic intubation and laryngeal morbidity: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2007; 107: 585-90. 489