손장욱.hwp

감염관리 워크샵:원내 항균제 관리의 실제 항균제 전산 처방 시스템 소개 및 성과: 항균제 관리(Antimicrobial stewardship)측면에서의 항균제 전산 처방 시스템 고려대학교 감염내과 손 장 욱 서 론 항균제 내성은 지난 20년 동안 전 세계적으로 중요한 보건 문제 로 대두되고 있으며, 이런 항균제 내성은 항균제 사용과 밀접한 관 계를 가지고 있다. 항균제는 흔히 사용되는 약제로 입원환자의 30~50%에서 처방되고 있으며(1), 이들 처방된 항균제의 약 50% 정도는 부적절한 것으로 알려져 있다(2-4). 이런 이유로는 원인균 이 아닌 오염균에 대한 치료, 불필요한 광범위한 항균제의 사용, 연장된 치료기간이며 이들 모두는 선택적 압력으로 작용하여 항균 제 내성균의 출현을 야기 시킨다. 현재와 같은 항균제 내성 균주의 증가 속도는 임상에서 사용 가능한 항균제의 수를 제한시키고 더 구나 제약회사에서의 항균제 개발 속도가 느린 현재 상황에서는 항균제 이전 상태로 돌아갈 지도 모른다는 우려를 자아내고 있다. 감염관리 만으로는 내성 균주의 출현 및 전파를 차단 할 수 없 으므로 적절한 항균제의 사용은 계속 강조되어 왔으며 최근 이러 한 항균제의 적정 사용과 관련하여 Antimicrobial stewardship이라 는 표현이 널리 사용되고 있다. Antimicrobial stewardship은 십 수 년 동안 항균제 관리(antimicrobial management)의 다른 표현으 로, Stewardship에는 관리라는 의미에 인류복지에 대한 책임감이 라 의미가 내포되어 다른 분야에서 널리 사용되고 있는 표현이다. MacDougall and Polk는 항균제 관리(Antimicrobial stewardship) 프로그램을 환자의 치료성과를 향상시키고 비용효과적인 치료와 항균제 사용의 원하지 않는 결과(항균제 내성을 포함한)를 감소시 키기 위하여 항균제 사용을 최적화하려는 의료기관의 지속적인 노 력으로 정의하였다(5). 최근 다제내성균주의 확산에 따라 이러한 항균제 관리(Antimicrobial stewardship)에 대하여 관심이 집중되고 있으며, 유럽연합에서는 유럽내 9개국이 참여하는 프로젝트 ABS international 을 진행 시 키고 있고(6), 미국에서도 미국감염학회와 의료역학학회(infectious Diseases Society of America/Society of Healthcare Epidemiology of America, IDSA/SHEA) 주관으로 항균제 관리를 향상 시키기 위 한 병원내 프로그램 개발을 위한 가이드라인을 발표하였다(7). 여기서는 유럽연합의 프로젝트인 ABS international 과 IDSA/ SHEA의 가이드라인을 간단히 소개하고 이런 가이드라인들의 적 용에 있어서 항균제 전산 처방 시스템의 사용의 장점을 소개하고 자 한다. 본 론 유럽 연합의 프로젝트인 ABS international과 IDSA/SHEA 가이 드라인의 목표와 내용은 유사하다. 모두 항균제 적정 사용을 통하 여 환자 치료의 효과를 극대화 하고 항균제의 원하지 않는 효과, 즉 항균제 내성 및 독성 등을 감소시키며, 의료비용을 절감하는데 목적이 있다. IDSA/SHEA가 좀 더 구체적인 내용을 포함하고 있다. EU project ABS international 오스트리아, 벨기에, 체코, 헝가리, 이탈리아, 폴란드, 슬로베니아 와 슬로베키아 총 9개국이 참가하는 유럽연합 프로젝트 Antibiotics Strategies (ABS) international 를 2006년 9월에 시작되었다. ABS international은 유럽연합내의 병원에 항균제의 적절한 사용을 위 한 항균제 전략의 도입을 의미하며 이들 방법으로 제시한 사항은 적절한 항균제 사용을 위한 도구와 항균제 관련 기구(항균제 관리 자 또는 항균제 관리팀)의 확립이다. 도구로 제시한 것은 각 병원 내 항균제 리스트의 작성, 항균제 치료에 대한 가이드라인, 수술시 예방적 항균제에 대한 가이드의 확립, 항균제 사용 자료를 분석하 기 위한 도구이다(6). 1. 도구 A. 항균제 리스트 각 병원의 요구에 맞는 항균제 리스트는 항균제의 적정 사용에 있어서 필수적인 요소이다. 이 리스트에는 각 항균제에 따른 성분 명과 상품명, 용량, 비용 등이 포함되어야 하며 특정 감염에 있어 서 적절한 항균제의 선택에 관련된 정보를 제공하지는 않는다. 각 병원의 약물심의 위원회는 항균제 관리자의 제안에 따라 새로운 항균제의 추가 여부를 결정한다. B. 항균제 치료에 대한 가이드 각 병원이나 지역에 따른 미생물과 내성 양상을 통합한 근거중 심의 치료지침의 개발은 항균제 사용 행태를 향상시킬 수 있다. 항 항균제 전산 처방 시스템 소개 및 성과: 항균제 관리(Antimicrobial stewardship)측면에서의 항균제 전산 처방 시스템 Vol.41, Suppl.2, 2009 S 109

균제 치료지침은 치료에 대한 적응증과 권장 항균제를 제공하고 권장 항균제는 일차약제와 대체약제로 나뉘어진다. C. 수술시 예방적 항균제에 대한 가이드 예방적 항균제에 대한 지침 작성시 원칙은 다음과 같으며, 각 병원의 항균제 내성 양상과 특징을 고려하여 만들어져야 한다. 예 방적 항균제는 단기간 동안에 투여되어야 한다. 이들 적응증에 사 용되는 항균제는 치료적으로 사용되어서는 안 되며, 항균제 내성 을 쉽게 유도하여서는 안 된다. 예방적 항균제는 상대적으로 부작 용이 없고 저가이어야 한다. 이 지침은 적응증과 권고되는 항균제 (용량과 상품명)를 제시한다. D. 항균제 사용 자료를 분석하기 위한 도구 항균제 사용량에 대한 모니터링을 시행하여야 하며, 이 모니터 링은 특별한 주의를 요하는 항균제나 병동 또는 중환자실에 있어 서 가치가 있으며, 중재의 효과를 보는데 있어서도 유용하다. 또 다른 면으로는 다른 병원간 벤치마킹으로도 사용할 수 있다. 처방 의와의 직접적인 상호 작용과 피드백을 통한 전향적인 감사(audit) 는 부적절한 항균제 사용을 줄일 수 있다. 항균제 제한과 사전승인 방법은 항균제 사용과 비용에 있어서 즉각적이고 유의한 감소를 유도할 수 있으며 원내 유행의 경우 유행을 조절하기 위한 한 방법 으로 효과가 있을 수 있다. 선택적으로 항균제를 제한하고 이에 대 한 사전승인 시스템을 사용하는 병원에 있어서는 항균제 사용에 있 어서 전반적인 트랜드를 모니터 하는 것이 이런 항균제 내성에 있 어서의 변이를 평가하고 적절한 조치를 하는데 있어서 필수적이다. 2. 항균제 관련 기구 항균제 관리 프로그램에 있어서 제도적 장치가 필수적이다. 이 들 프로그램의 디자인, 적용을 담당할 수 있는 적어도 한 명의 훈 련된 의사가 필수적이며 항균제 관리자 또는 항균제 관리팀의 감 독하에 근거를 기반으로 한 환자의 안전을 우선시하는 치료지침, 예방적 항균제 사용지침, 제한 항균제 시스템, 또는 이외의 다른 방법을 사용하는 것이 필수적이다. 이들 프로그램은 감염내과전문 의에 의해 수행되는 것이 바람직하다. IDSA/SHEA 가이드라인 IDSA/SHEA(infectious Diseases Society of America/Society of Healthcare Epidemiology of America)는 2007년 항균제 관리 (Antimicrobial stewardship)를 향상시키기 위한 병원 프로그램의 개발에 대한 가이드라인을 발표하였다(7). 항균제 관리의 일차 목 적은 항균제 사용에 있어서 원하지 않는 결과 즉, 독성, 내성의 출 현, C. difficile 같은 병원균의 선택적 출현 등을 최소화하여 임상 적 성과를 최적화하는데 있다. 이차적 목표는 진료의 질에 있어서 부정적 영향 없이 의료비용을 감소시키는데 있으며, 이들 가이드 라인은 효과적인 병원기반의 stewardship 프로그램의 개발에 있 다. 이 가이드라인은 입원한 환자를 대상으로 하는 것이며 외래는 제외하였다. 핵심 내용은 아래와 같다. 1. 항균제 관리팀의 핵심멤버는 감염내과 전문의와 감염질환에 대하여 훈련 받은 임상약사로 구성되며 임상미생물 전문의, 정보 시스템 전문가와 감염관리사를 포함한다. 항균제 관리는 환자의 안전이 중요한 요소이므로 임상의사의 역할이 중요하다. 그러므로 일반적으로 감염내과 의사의 감독 하에 시행되거나 감염내과 전문 의와 감염질환에 대하여 훈련 받은 임상약사의 공동 감독 하에 시 행된다. 2. 항균제 관리팀과 감염관리, 약사, 치료 위원회나 이와 상응 하는 위원회와의 협력이 필수적이다. 3. 항균제 관리 프로그램의 개발과 유지에 있어서 병원 경영자, 임상각과 과장의 지지와 협력이 필수적이며 병원 적정 진료의 측 면에서 이 프로그램이 수행되는 것이 바람직하다. 4. 감염내과 전문의와 약제과 과장은 병원경영자 또는 병원장 과 프로그램에 대한 적절한 권위와 보상, 기대성과를 위해 협상하 여야 한다. 5. 병원경영자 또는 병원장은 항균제 사용을 측정하고 추적할 수 있는 필요한 기반 시설을 지원해주는 것이 필수적이다. 6. 항균제 관리 프로그램의 근간이 되는 2개의 핵심 전략이 있 다. A. 중재와 피드백을 지닌 전향적인 감사 감염내과 전문의나 감염질환에 대하여 훈련 받은 임상약사와 처방의와의 직접적인 상호 작용과 피드백을 통한 전향적인 감사 (audit)는 부적절한 항균제 사용을 줄일 수 있다. B. 항균제 제한과 사전승인 항균제 사용과 비용에 있어서 즉각적이고 유의한 감소를 유도 할 수 있으며 원내 유행의 경우 유행을 조절하기 위한 한 방법으로 효과가 있을 수도 있다. 그러나 항균제 내성의 조절에 있어서 이 방법의 효과는 명확하지는 않다. 왜냐하면 내성에 있어서 장기간 효과가 확립되어 있지 않고 어떤 상황에서는 타 항균제에 대한 내 성 양상으로의 단순한 변이만 초래 할 수 있기 때문이다. 선택적으 로 항균제를 제한하고 이에 대한 사전승인 시스템을 사용하는 병 원에 있어서는 항균제 사용에 있어서 전체적인 트랜드를 모니터 하는 것이 이런 항균제 내성에 있어서의 변이를 평가하고 적절한 반응을 하는데 있어서 필수적이다. 7. 아래 요소는 각 병원이나 지역의 처방 양상이나 재원을 기 반으로 하는 핵심 전략에 대한 보충으로 고려되어야 하며 우선순 위에 두어야 한다. A. 교육 B. 가이드라인과 clinical pathways C. 항균제 순환(antimicrobial cycling) 장기간 효과의 측면에 있어서는 자료가 불충분하다. S 110 Infection and Chemotherapy:Vol.41, Suppl.2, 2009

D. 항균제 처방전(antimicrobial order forms) E. 병합치료 항균제 내성 출현을 예방하기 위한 병합 치료의 통상적인 사용 에 대한 자료는 불충분하다. F. 치료의 단계적 축소(streaming or de-escalation of therapy) 항균제 감수성 결과에 따른 경험적 항균제 치료의 단계적 축소 나 불필요한 병합치료의 제한은 효과적으로 원인균을 타겟할 수 있 고 결과적으로 항균제 노출을 감소시키며 비용을 절약할 수 있다. G. 용량의 최적화 H. 비경구에서 경구 항균제로의 전환 환자의 상태가 허용될 때 생체 이용률이 뛰어난 경구 항균제로 의 전환은 입원기간과 비용을 감소시킬 수 있다. 8. 전자의무기록, 전자 처방 시스템, 임상판단보조(clinical decision support) 형태에 있어서 의료정보기술은 환자 개개인의 미생물 배양검사 결과와 감수성결과, 신기능 간기능, 약제 상호작 용, 알레르기, 비용에 대한 자료를 통합하여 적절한 항균제 선택을 가능하게 할 수 있다. 9. 컴퓨터를 이용한 감시체계는 항균제 중재에 대한 보다 효과 적인 목표설정과 항균제 내성 양상의 추적, 원내 감염과 약제 부작 용의 확인을 통하여 보다 낳은 항균제 관리를 가능하게 할 수 있다. 10. 임상미생물 검사실은 개개인의 항균제 관리에 있어서 환자 개인의 배양검사나 감수성 검사에 대한 자료를 제공하고 내성균 감시와 유행 발생 시 분자 역학적 조사를 통하여 감염관리를 보조 하여 항균제 관리에 있어서 매우 중요한 역할을 한다. 11. 중재가 항균제 사용에 있어서 원하는 변화를 일으켰는가? 적용된 프로세스가 항균제 내성을 감소 또는 예방시켰는가? 또는 항균제 사용의 원하지 않는 다른 결과를 감소 또는 예방 시켰는 가? 하는 문제는 모두 항균제 사용과 내성양상에 있어서 항균제 관리의 효과를 평가하는데 유용하다. 항균제 전산 처방 시스템의 장점 및 전망 최근 병원환경 내에서 컴퓨터의 사용은 널리 확산되고 있고 이 는 항균제 관리 프로그램에 있어서 새로운 기회를 제공하고 있다. 전산 시스템을 이용한 항균제 관리 프로그램은 크게 두 가지로 나 눌 수 있다. 하나는 항균제 전산 처방 시스템이고 다른 하나는 항 균제 전산 처방 시스템에 임상판단보조(clinical decision support) 시스템이 결합된 형태를 들 수 있다. 두 형태다 전자 의무기록과 통합된 형태로 사용될 때 가장 큰 효과를 볼 수 있으며, 이러한 형 태의 항균제관리 프로그램이 최근 각광 받고 있다. 항균제 전산 처방 시스템은 위에서 언급한 항균제관리 프로그 램들을 손쉽게 도입할 수 있도록 디자인할 수 있다. 유럽연합 프로 젝트에서 제시하는 항균제 리스트는 항균제 전산처방 시스템을 사 용하기 위해서는 기본으로 제공되어야 하는 것이고, 각 항균제 치 료나 수술시 예방적 항균제에 대한 가이드는 교육 목적으로 단순 한 연결을 통하여 적용할 수도 있고, 진단명이나 수술명에 따라 처 방을 하게 가이드 할 수도 있다. 또한 환자의 미생물 검사 결과나 위험인자를 산출하여 임상판단보조 시스템과 연결하여 사용할 수 있다. 항균제 사용량 분석에 있어서도 약국에서 분출한 양이 아닌 실제로 환자에게 처방되어 들어간 양을 상대적으로 손쉽게 모니터 할 수 있는 장점이 있다. 특히, 항균제 내성균과 항균제 사용량의 비교를 통하여 적절한 중재가 용이하다. IDSA/SHEA에서 제시하는 2가지 핵심 전략과 8가지 보조 전략 역시 손쉽게 적용할 수 있다. 중재와 피드백을 통한 전향적 감사는 실시간으로 이루어 질 수 있 으며, 프로그램 구성에 따라 다양한 형태의 중재와 피드백 방법을 사용할 수 있다. 처방된 항균제에 대하여 적절성 여부를 평가하여 항균제 교체 또는 중단이 손쉬우며 쪽지나 팝업형태로 처방의의 처방화면으로 피드백을 줄 수 있다. 항균제 제한과 사전 승인 역시 의무기록과 통합된 형태의 항균제 전산 처방 시스템에서는 손쉽게 시행할 수 있다. 항균제 관리자가 환자의 의무기록, 미생물 검사 결과나 감수성 결과를 토대로 처방된 항균제의 적절성을 판단 할 수 있으며 처방의와의 의사소통은 프로그램을 통하거나 전화상 또 는 직접적인 대화를 통한 다양한 형태로 이루어질 수 있으며, 전화 나 처방전 등의 서류를 통한 방법 보다 잘못된 의사소통이나 항균 제 투여 시간의 연기 등의 측면에서 볼 때 훨씬 효과적이다. 또한 병원 내 항균제 내성양상이나 항균제 사용량, 비용 등에 따라 제한 항균제의 종류나 수를 변경하기 쉬운 강점이 있다. 이와 더불어 원 내 항균제의 사용량과 제한 항균제의 사용량의 모니터가 쉬우며, 원내 항균제 내성양상과의 비교를 통하여 적절한 중재가 가능하 다. 교육적인 측면에 있어서는 단순 링크를 통하여서도 가능하고 다양한 피드백을 처방화면을 통하여 적절한 항균제 처방을 유도할 수 있다. 가이드라인과 clinical pathway 역시 단순한 링크를 통하 여 제공할 수도 있고 임상판단보조 시스템과 통합된 형태로 사용 할 수도 있다. 또한 원내 항균제 처방 가이드라인이나 clinical pathway를 만들 때에도 원내 항균제 처방 형태나 항균제 내성 양 상에 관한 자료를 손쉽게 얻을 수 있는 장점이 있으며, 환자의 위 험인자, 약물 알레르기 등을 자동적으로 계산하여 적절한 항균제 를 제시할 수 있다. 항균제 처방전은 항균제 전산 처방에 있어서 중요하다. 항균제 처방을 일반 의약품 처방 화면이 아닌 별도의 화 면에서 구동 시키는 것이 위에 언급한 부분을 구현 시키는 데 있어 서 필수적이라 생각된다. 항균제 순환은 아직 그 효과가 확실히 증 명되지 않은 부분이 있으나 만약 시도를 한다면 역시 프로그램상 의 항균제 리스트의 제한으로 쉽게 할 수 있다. 예들 들어 중환자 실을 대상으로 할 때 처방화면에 환자가 중환자실에 있는 경우에 서는 일정 기간 동안 특정 항균제만 처방 가능하게 하는 방법을 사 항균제 전산 처방 시스템 소개 및 성과: 항균제 관리(Antimicrobial stewardship)측면에서의 항균제 전산 처방 시스템 Vol.41, Suppl.2, 2009 S 111

용할 수 있다. 항균제의 단계적 축소 역시 환자의 항균제 처방 화 면에 미생물 검사 결과나 감수성 결과를 보이고 광범위 항균제의 경우 제한을 하면 어렵지 않게 시행할 수 있다. 용량의 최적화 문 제에 있어서는 고용량이 필요한 특정 부위 감염에 대한 용량과 일 반 용량을 기본값으로 하여 환자의 신기능, 또는 몸무게에 따라 자동 계산된 용량을 제시 할 수 있다. 또한 임신이나 항균제에 알 레르기 유무 등을 자동 계산하여 약화 사고를 미연에 방지 할 수 있다. 항균제 관리 프로그램의 일환으로 항균제 전사 처방 시스템과 임상판단보조 시스템의 원내 도입은 불필요한 항균제 처방의 감소 와 이를 통한 비용절감효과, 항균제 내성균의 조절 등 다양한 효과 가 보고되고 있다(8-12). 그러나 약물처방 실수를 줄이기 위해 전 산 처방 시스템을 도입한 한 연구에서는 실제적으로 이 시스템이 실수를 조장하는 것으로 나타났다(13). 실수의 유형은 부적절한 용 량 선택, 이중 용량, 자동중지 처방으로 인한 항균제 치료의 중단 등이었고 이는 아마도 전산 처방 시스템의 문제 보다는 이의 적용 에 있어서 문제인 것으로 생각된다. 그러므로 항균제 처방 시스템 의 도입 시 지속적인 모니터링을 통하여 문제점을 찾고 이를 해결 하는 노력이 동반되어야 할 것이다. 현재 전산 의무기록과 통합된 항균제 처방 시스템과 임상판단보조 시스템은 시스템의 구축에 있 어서 비용적인 측면이나 해결해야 될 여러 문제가 있어서 아직 널 리 보급되지 않고 있는 실정이다. 결 론 현재 생활에 있어서 컴퓨터는 필수적이고 이런 전산 시스템 없 이는 단 하루도 살아가기 힘든 실정이다. 예를 들어 신호등, 기차, 지하철 등의 교통 시스템, 은행, 주식시장 등의 금융시스템, 기상 예보 시스템, 유통 시스템, 방송, 군사 시스템 등 어디에서나 이런 전산 시스템이 이용되고 있으며 다양한 모델링을 통한 고차원적인 프로그램이 운용되고 있다. 그러나 의료 환경에 있어서는 의료 환 경의 특수성을 고려하더라도 상대적으로 이런 전산 시스템이 덜 운용되고 있다. 장래에는 임상판단보조 시스템에 다양한 환자의 위험인자, 미생물 검사와 감수성 결과, 병원 내 항균제 내성양상이 나 지역사회의 내성 양상, 약물의 약력학적 약동학적 특성과 비용 이 고려되는 모델링을 통하여 적절한 항균제의 선택이나 투여기간 에 대해 제시를 할 수 있는 프로그램의 개발이 가능할 것으로 기대 된다. 아무리 좋은 시스템이라도 적절히 사용하지 못하면 효과는 없 다. 항균제 전산 처방 시스템 역시 국내 현실에 있어서 개개인의 의료진(수련의, 전문의를 포함한), 임상과와의 협력, 병원환경, 제 약회사와의 관계 등 많은 장벽을 가지고 있다. 특히, 이러한 노력 이 제대로 평가되고 보상 받지 못하는 국내 의료시스템이 가장 큰 장벽이라 할 수 있다. 그러나 항균제 적정 사용을 통한 환자에 대 한 최선의 치료와 항균제 내성균의 출현, 부작용 등 항균제 사용으 로 인한 원하지 않는 상황을 최대한 줄이는 것이 항균제 내성 시대 에 사는 우리 의료진의 책임이라 생각된다. 참 고 문 헌 1. van Houten MA, Luinge K, Laseur M, Kimpen JL. Antibiotic utilisation for hospitalised paediatric patients. Int J Antimicrob Agents 1998;10:161-164. 2. John JF, Jr., Fishman NO. Programmatic role of the infectious diseases physician in controlling antimicrobial costs in the hospital. Clin Infect Dis 1997;24:471-485. 3. Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic usage in seven community hospitals. JAMA 1970;213:264-267. 4. Fishman N. Antimicrobial stewardship. Am J Infect Control 2006;34:S55-63; discussion S4-73. 5. MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in health care systems. Clin Microbiol Rev 2005;18:638-56. 6. Allerberger F, Frank A, Gareis R. Antibiotic stewardship through the EU project ABS International. Wien Klin Wochenschr 2008; 120:256-263. 7. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, Jr., et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44:159-177. 8. Shojania KG, Yokoe D, Platt R, Fiskio J, Ma'luf N, Bates DW. Reducing vancomycin use utilizing a computer guideline: results of a randomized controlled trial. J Am Med Inform Assoc 1998; 5:554-562. 9. Kim JY, Sohn JW, Park DW, Yoon YK, Kim YM, Kim MJ. Control of extended-spectrum {beta}-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae using a computer-assisted management program to restrict third-generation cephalosporin use. J Antimicrob Chemother 2008;62:416-421. 10. Glowacki RC, Schwartz DN, Itokazu GS, Wisniewski MF, Kieszkowski P, Weinstein RA. Antibiotic combinations with redundant antimicrobial spectra: clinical epidemiology and pilot intervention of computer-assisted surveillance. Clin Infect Dis 2003; 37:59-64. 11. Buising KL, Thursky KA, Robertson MB, et al. Electronic antibiotic stewardship--reduced consumption of broad-spectrum antibiotics using a computerized antimicrobial approval system in a hospital setting. J Antimicrob Chemother 2008;62:608-616. 12. Agwu AL, Lee CK, Jain SK, et al. A World Wide Web-based antimicrobial stewardship program improves efficiency, communication, and user satisfaction and reduces cost in a tertiary care pediatric medical center. Clin Infect Dis 2008;47:747-753. S 112 Infection and Chemotherapy:Vol.41, Suppl.2, 2009

13. Koppel R, Metlay JP, Cohen A, et al. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA 2005;293:1197-1203. 항균제 전산 처방 시스템 소개 및 성과: 항균제 관리(Antimicrobial stewardship)측면에서의 항균제 전산 처방 시스템 Vol.41, Suppl.2, 2009 S 113