Review Article J. of Advanced Spine Surgery Volume 3, Number 1, pp 6~13 Journal of Advanced Spine Surgery JASS The Direct Lateral Interbody Fusion (DLIF) of the Lumbar Spine: A Review Seong Son, M.D., Woo-Kyung Kim, M.D., Sang-Gu Lee, M.D. Department of Neurosurgery, Gachon University Gil Medical Center, Incheon, South Korea Extreme lateral interbody fusion (XLIF) and direct lateral interbody fusion (DLIF) are novel minimally invasive transpsoas approaches to the lumbar spine for performing fusions. Advantages of DLIF include easier technique, faster recovery, minimal complication, high fusion rate, and possibility of achieving better alignment. Many previous reports have evaluated outcomes of DLIF. The authors described surgical procedure of DLIF and reviewed clinical outcomes, radiological outcomes, and complications from various literatures. In conclusion, the DLIF seems to be a valuable minimally invasive surgical tool for the fusion in patients with various diseases, including degenerative disc disease, instability, stenosis, scoliosis, tumor, infection, and adjacent segment degeneration. Key Words: Minimally invasive surgical procedure, Spinal fusion, Direct lateral interbody fusion Introduction 익히 알려졌듯이, 최소침습척추수술 (minimally invasive spine surgery)의 장점은 작은 절개, 조직손상 최 소화, 짧은 수술시간, 적은 실혈, 수술 후 통증 감소, 짧 은 재원기간, 빠른 일상생활로의 복귀 등이 있다. 이러 한 최소침습척추수술은 요추수술의 전방기법에도 적용 되어, 1991년 Obenchain 11) 이 최초로 laparoscopic lumbar discectomy를 발표한 이후에 mini-open anterior lumbar interbody fusion (ALIF)까지 이르게 되었다. 그러나 이 러한 전방 경유 수술법은 학습곡선이 가파르고 (steep learning curve), 때로는 타과의 access surgeon이 필요하 기도 한다. 또한, 마취 관련 합병증, 복부 장기 손상, 대혈 관 손상, 성기능 장애 등의 많은 합병증을 야기할 수 있 다. 이러한 전통적인 전방경유 수술에서 더 나아가 개발 된 것이 최측방 경유 수술법 (direct lateral trans-psoas approach)으로서 2001년 Pimenta 등 16) 이 처음 발표하고, 2006년 Ozgur 등 14) 이 문헌에 보고한 이후, 최근에 널리 시술되고 있는 수술 기법으로, 최측방을 경유하여 (direct lateral approach), 후복강 (retroperitoneal space)를 통해, 요근 (psoas major muscle)을 관통하여 접근하는 수술법 이다(Fig. 1). 이 수술법은 3-4cm 이내의 작은 절개로 가능하며, 기 존의 ALIF처럼 추체 단면적 대비 큰 cage의 삽입이 가 능하여 보다 넓은 골유합부위를 얻을 수 있어, 추체간 유 합에 유리하며, 추체간 간격을 distraction하여 관상면 불균형 (coronal imbalance) 및 시상면 불균형 (sagittal imbalance)의 교정이 가능하다. 기존의 전방경유 수술법 에 비해 쉽고 간단하며, access surgeon 및 현미경이 필요 없고, attachable illumination으로 headlight을 대체할 수 있다. 또한, ALIF의 합병증을 획기적으로 줄일 수 있으 며, 수술시간이 짧고 회복이 빠르다. Corresponding author: Woo-Kyung Kim M.D. Department of Neurosurgery, Gil Medical Center, 1198 block, Guweol-Dong, Namdong-Gu, Incheon, South Korea, 405-220 TEL: 82-32-460-3304, FAX : 82-32-460-3899 E-mail: wkkim@gilhospital.com * The authors report no conflict of interest concerning the materials or methods used in this study or the findings specified in this paper. 6 Copyright 2013 Korean Society for the Advancement of Spine Surgery
Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) 이나 transforaminal interbody fusion (TLIF) 같은 후방접근 법에 비교하면, 신경을 직접 조작하지 않기 때문에 신경 손상을 피할 수 있고, 수술 후 경막외 유착이 없으며, 특 히, 후방의 극돌기 및 극돌기간 인대와 척추주위 근육의 과도한 손상을 막아 수술 후 통증이 적고, 인접마디변성 (adjacent segment degeneration, ASD)을 일으킬 확률이 적다. 이 수술법의 제한점은 iliac crest가 접근을 제한하여 L5-S1은 접근이 불가능하다는 것이다. 기존의 ALIF 비 한 단점은 direct visualization이 제한적이며, 추간판 중 후방부위는 접근에 제한이 있다는 것이다. 후방 접근법 에 비해서는 복부장기 및 혈관 손상의 위험이 있고, 요근, genitofemoral nerve, femoral nerve, lumbosacral plexus 손상이 가능하다(Table 1). 최측방 경유 수술법에 이용되는 대표적인 기구는 Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) (NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA)와 Direct Lateral Interbody Fusion (DLIF) (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN, USA)이 있으며, 본문의 수술 술기에서는 주로 DLIF 에 기반하여 설명하고자 한다. Surgical anatomy 최측방 경유 수술법은 접근시에 관통하는 요근에 lumbar plexus가 주행하고, 주변에 다양한 신경과 혈 관이 주행하고 있어 수술 중 손상 가능성이 있으므로, anatomy에 대한 개념을 숙지해야 한다(Fig. 2). Indication/Limitation 1. Indication DLIF의 적응증은 일반적인 ALIF의 적응증과 거의 동 일하고, 후방 접근법과도 비슷하며, 단일분절 및 다분절 병변에도 가능하다. 주로 indirect decompression의 효과를 볼 수 있는 경우 즉, 추간공 협착을 동반하지만 중심부 협착은 비교적 적 은 퇴행성 질환이 좋은 수술 적응증이고, 최근에는 적응 Fig. 1. 최측방 경유 수술 경로. 복부의 장기와 주요혈관을 피해서 접근하 고 후방의 신경을 직접 조작하지 않는다. Fig. 2. 요추부 측면에서 본 lumbar plexus의 주행 모습과 적절한 접근점. 5,10,22) 7
Table 1. 최측방 경유 수술법과 다른 수술기법의 비교. ALIF PLIF TLIF DLIF or XLIF Access Open, mini-open, Laparoscopic Open, MIS Open, MIS (tubular retractor) MIS (tubular retractor) Approach Transperitoneal, retroperitoneal Midline or paramedian incision, laminectomy & nerve retraction Paramedian incision, facetectomy & laminectomy Lateral retroperitoneal through the psoas Advantage Direct visulaization, Greater extent of discectomy, release of ALL, avoidance of entry into the spinal canal, sparing of the posterior elements of exposurerelated damage Direct access to the spinal canal, bilateral access, allows posterior stabilization via the same incision, no access surgeon needed PLIF에 비해 reduced neural retraction & inj, allows posterior stabilization via the same incision, no access surgeon needed Easier access to multiple levels T11-L5, deformity correction, shourt OP time, minimal complication, minimal paraspinal soft tissue injury, preservation of ALL and PLL, avoidance of spinal canal Disadvantage Limited access to the posterior space, Serious complication; visceral and ureter inj, vascular inj, ileus, retrograde ejaculation (superior hypogastric nerve plexus injury) Nerve root inj, dural tearing, spinal canal scarring, limited feasibility in upper lumbar level, paraspinal soft tissue inj Nerve root inj, dural tearing, spinal canal scarring, limited discectomy Limited access to L5-S1 level, limited visualization & incomplete discectomy, impossibility of direct access to posterior element, genitofemoral nerve distribution paresthesia, L-S flexus inj, femoral n inj, potential hip flexor and quadriceps weakness, Table 2. 최측방 경우 수술법의 적응증. Degenerative disc disease with instability Spinal stenosis (foraminal stenosis main) Degenerative or spondylolytic spondylolisthesis (Gr II미만) Degenerative scoliosis Herniated lumbar disc diseasse Adjacent segment degeneration Kyphosis (degenerative, post-laminectomy, post-traumatic, postvertebroplasty) Osteomyelitis/discitis Trauma Fracture secondary to metastasis Tumor Pseudoarthrosis Salvage method for failed arthorplasty or ALIF 증이 점차 확대되어 degeneration뿐 아니라, deformity, tumor, infection 등에도 적용되는 추세이다(Table 2). 6) 2. Limitation & Contraindication 앞서 서론에서 언급했듯이, rib과 iliac crest가 approach 를 제한하고 있다. rib을 적절히 처리하면 T10부터도 가 능하지만, 주로 L1부터 L5까지 시행하고, L5-S1이나 very low seated L4-5는 iliac crest가 추간판으로의 접근 경로를 막고 있어서 접근이 불가능하다. 또한 수술 중 수 술자 및 환자의 radiation이 많은 단점이 있다. 최측방 경유 수술시에 indirect decompression으로 spinal canal도 충분히 감압된다는 보고가 있기는 하나, (12) 후방의 direct neural decompression은 불가능하여 central compression이 심한 경우에는 적용하기 힘들 수 있다. 일반적인 금기증은 Table 3와 같다. Surgical procedure 1. Patient position 환자는 전신 마취 하에 방사선 투과가 가능하고 flexion, extension이 가능한 수술대에 90 측와위 (true 8
Table 3. 최측방 경유 수술법의 금기증. Severe central stenosis Severe rotatory scoliosis Moderate to severe spondylolisthesis Retroperitoneal scarring or pathology Prior retroperitoneal surgery lateral decubitus position)를 취한다. 환자 anatomy와 주 병변측에 따라 접근 방향을 결정하며, 보통 상위 요추일 수록 우측의 liver를 피하기 위해 좌측 접근이 선호된다. scoliosis가 심한 경우에는 both side bending view를 확인 하여 bending한 후, disc space 접근이 가능한 지 확인하 는 것이 좋으며, 보통 convex side로 접근하는 것이 추천 된다. 수술 전 bending view를 통해 concave side로도 OP corridor가 확보되는 것을 확인한다면, concave side로도 가능하며, 이런 경우 하나의 incision으로 multi-level을 수술할 수 있는 장점이 있다. C-arm상에서 true AP및 true lateral view를 꼭 확인 하여야 하며, 상위 요추와 요추4-5번의 경우 rib과 iliac crest에 의하여 수술부위가 가로 막혀있는 경우가 종종 있는데, 수술침대의 구부러지는 부위에 iliac crest를 위치 시키고, 침대를 구부리면 rib은 위쪽으로, iliac crest는 아 래쪽으로 이동시켜 OP filed를 확보할 수 있다. 2. Intraoperative monitoring 서론에서 언급하였듯이, 요근에는 lumbar plexus가 있 어, 수술 중에 손상가능성이 있으므로 수술 중 근전도를 통한 모니터링이 필수 적이다. L2~S2 신경근에 해당되 는 Adductor longus, Vastus lateralis, Extensor Hallucis Longus, Medial gatrocnemius에 침을 삽입하여 근전도 모니터링을 실시하고, 수술 중에 추가적인 자극을 할 수 있는 stimulator를 모니터링장비에 연결하여야 한다. 3. Incision and Insertion of dilators 근전도 모니터링을 위한 준비가 끝나고 나면 일반적인 aseptic drape을 한 후, C-arm으로 수술 부위를 다시 한 번 정확히 확인한다. 절개는 one-incision과 two-incision 방법이 있다. one-incision은 disc space에만 incision을 하는것이고, two incision은 1 st incision을 disc space에 넣 어서 peritoneum을 앞으로 밀어내고, 2 nd incision을 약간 뒤쪽에 넣어서 index finger로 peritoneum을 protection 하면서 dilator 삽입하는 방법이이다. 일반적으로 oneincision 방법이 많이 쓰이며, 약 3-4cm 정도의 피부절 개를 하며, multi-level일 때에는 절개창을 더 크게 할 수 도 있다. 피부절개는 external oblique muscle에 평행하게 oblique하게 하거나, transverse로 하기도 하지만, 일반적 으로 oblique incision이 미용적인 결과가 좋다. 일반적으로 환자의 등쪽에 수술자가 서게 되는데, 피 부절개 후 subcutaneous fat, external oblique muscle, internal oblique muscle, transversalis fascia를 finger 등 을 이용하여 blunt dissection을 시행하고 peritoneum을 앞으로 당기면, 요근을 쉽게 촉지 할 수 있다. 요근을 촉 지한 후 손가락을 환자의 등쪽으로 이동하여 transverse process를 촉지하고, 앞의 vascular structure, 위의 rib, 아 래의 iliac crest를 촉지하여 주변의 anatomy와 요근의 위 치를 다시 한번 확인할 수 있다. 요근을 촉지한 후 disc space에 도달하는 것은 두 가 지 방법이 있는데, 하나는 요근을 split하는 것으로, 일 단 요근이 촉지되면 C-arm을 통해서 stimulator가 부착 된 probe를 적절한 곳 (disc space의 전방 1/3과 중간 사 이)에 삽입하여 EMG변화가 없음을 확인하고, 요근을 split하는 것이다. split하여 접근 시에는, psoas muscle 에 injury를 줄 수 있다. 다른 하나는 직접 시야로 lumbar plexus노출 여부를 확인하며 psoas를 medial로부터 lateral로 조심스럽게 blunt dissection하여 retraction한 후, C-arm을 통해서 stimulator가 부착된 probe를 적절한 곳(disc space 전방 1/3과 중간 사이 혹은 disc space 중간) 에 삽입하는 것이다. 이 방법은 요근의 retraction에 의한 genitofemoral nerve의 일시적 손상을 야기할 수 있다. Probe의 위치는 추간판의 중앙부위에서 시작하는 것 이 좋으나, 근전도 모니터링상에서 양성 반응이 나오면 lumbar plexus를 피하기 위하여 앞쪽1/3까지 probe를 이 동시켜야 한다. 적절한 위치가 결정되면 probe를 추간판 안으로 삽입 하고, probe의 inner stylet를 제거하고 guide wire를 삽입 한 후, 관상확장기의 serial dilators를 삽입한다. 특히 가 장 작은 serial dilator를 추간판 안으로 충분히 삽입하여, 관상확장기를 완전히 고정하기 전에 serial dilator가 빠지 는 것을 예방하여야 한다. 마지막 serial dilator를 삽입하 고 나면 적절한 길이의 관상확장기를 결정하고, retractor 를 retractor articularing arm에 고정한다. 최종적으로 관 상확장기를 삽입한 후 c-arm으로 위치를 재확인한다. C-arm상에서 관상확장기의 위치가 적절하다면 관상확 장기를 위 또는 아래 척추체에 stability-pin (threaded 9
pin) 을 이용하여 최종 고정한다. Stability-pin을 삽입하 기 전에 stimulator를 이용하여 lumbar plexus의 반응 유 무를 다시 한번 확인해야 한다. XLIF에서는 disc shim을 disc에 삽입하여 고정한다. 관상확장기를 설치한 후, attachable illumination을 이 용하여 시야를 밝게 할 수 있다. 주의해야 할 것은disc space의 anterior border와 ALL을 orientation에 염두하 고, 수술 중 대혈관 손상 및 기구가 앞쪽으로 빠지는 것을 방지해야 한다. 4. Discectomy and Cage insertion 요근을 split하는 방법으로 접근한다면, 추간판을 얇 게 덮고 있는 요근을 split하기 전에 다시 한번 stimulator 를 이용하여 lumbar plexus가 없음을 최종적으로 확인 해야 하고, retraction하는 방법으로 접근한다면, 바로 disc space가 노출되어 있다. 만약 근전도 모니터상에 서 양성반응이 보인다면 관상확장기의 위치를 재조정 하여야 한다. 일단 추간판의 섬유륜이 잘 보이면 일반 적인 방법으로 추간판을 제거하면 된다. 다양한 curret, dissector, shaver 등을 이용하여 추간판을 충분히 제거하 며, endplate를 과도하게 손상시키지 않도록 주의해야 한 다. 디스크 제거의 마지막 단계에서는 distraction이 잘 될 수 있도록 Cobb elevator로 반대측 annulus fibrosus를 반 드시 관통하여야 한다. 추간판을 제거하는 모든 과정에서 기구는 꼭 수직으로 삽입하여 ALL 및 앞쪽의 혈관, 장 등 의 손상을 예방하여야 한다. 추간판이 충분히 제거 되었다면, shaver size등을 통하 여 적절한 cage의 크기를 결정하고 trial cage를 삽입한다. Trial cage가 적절한 강도로 삽입되었다면 같은 크기의 cage를 삽입하면 된다. Cage는 c-arm의 AP view를 보면 서 위아래 극돌기 사이, 즉 추간판 중간에 적절하게 위치 하는지 확인하면서 삽입한다. 5. Wound closure and Percutaneous screw fixation 상처 봉합은 비교적 간단하여, external oblique muscle 의 fascia를 흡수사로 봉합 후 subcutaneous tissue를 봉 합하고, 피부를 봉합한다. drain의 삽입은 일반적으로 필요하지 않으나, hematoma accumulation을 예방하 기 위해 삽입하기도 한다. 후방 경피적 나사못 삽입술 을 immediate 또는 staged로 시행할 수 있다. posterior support없이 stand-alone cage만으로도 시행할 수 있으 나, subsidence 및 non-union의 위험성이 있다. Results 최측방 경유 추체간 골유합수술은 비교적 최근에 개발 되어 장기적인 결과 보고는 아직 미흡한 상태이나, 현재 까지의 문헌들은 대체로 좋은 결과를 보고하고 있다. 1. OP time and Blood loss 2005년 Wright 등 20,24) 은 미국에서 145명의 case에서 평 균 수술시간은 74분, 평균 실혈량은88cc에 불과함을 보고 했다. 2011년, Karikari 등 7) 은 평균 실혈량은 227.5 cc, 평 균 재원기간은 4.8일로 짧음을 보고했다. 2. Fusion rate and Clinical outcome 2010년, Rodgers 등 20 ) 은 66명의 환자를 1년 추적관 찰하여, CT에서 96.6%의 유합률과 90%이상의 환자 만 족도(satisfied or very satisfied)를 보고했다. 2010년, Youssef 등 25) 은 XLIF를 시행한 84명 환자의 평균 16개 월 추적관찰에서, CT와 dynamic X-ray에서 14명에서 pseudoarthorosis가 있었으나 재수술이나 합병증은 없 음을 보고했다. 2010년 Ozgur 등 15) 은 XLIF를 시행한 62 명 환자의 2년 추적관찰 후 91%의 유합률과 75%의 임상 증상 만족감을 보고했다. 2011년, Karikari 등 7) 은 22명에 XLIF을 시행하여 추적관찰 16.4개월 후에 95.5%의 유합 률과 95.5%의 임상증상 만족감을 보고했다. 3. Radiological outcome 1) Indirect decompression 2010년 Oliveira 등 12) 은 degenerative disc disease와 stenosis환자에서 XLIF을 시행한 후 신경근의 indirect decompression을 확인하여, lateral stenosis뿐 아니라, central stenosis에도 decompression 효과가 있음을 입증 했다. 그러나 저자는 congenital stenosis에는 최측방경유 수술을 추천하지 않았다. 최근 몇몇 보고에서도 indirect decompression에 의한 dural sac volume의 증가가 확인 되었다. 4,12) 2) Sagittal & coronal balance 2011년 Karikari 등 7) degenerative scoliosis에서 coronal Cobb angle이 22 에서 14 로 호전되었고, sagittal angle은 39 에서 44 로 호전되었음을 보고하였다. 10
4. Extension of indications 최측방 경유 추체간 유합술이 보편화되면서 적응증이 점차 확장되는 추세이다. 2004년, Pimenta 등 17) 은 low grade spondylolisthesis 및 adult scoliosis에도 효과적임을 발표했고, 2009년, Rodgers 등 18) 은 XLIF이 인접마디변성에도 효과적임을 발표했다. 2011년 Karikari 등 7) 은 degenerative scoliosis, pathological fractures from tumors, adjacent level disease from prior fusions, thoracic disk herniations, and discitis/osteomyelitis 등의 다양한 질환 환자 22명에 XLIF 수술을 했음을 보고했다. 1) Degenerative scoliosis 최근 보고들은 scoliosis수술에서 less blood loss, shorter lengths of stay, and earlier mobilization, along with lower rates of infection and fewer transfusions을 보고했다. 그러나, 그들은 또한 more early reoperations 1-3, 23) and more major complication이 있음을 보고했다. 2) Osteomyelitis or tumor 몇몇 보고들은 infection과 tumor에도 DLIF이 효과적 임을 보고했다. 7,21,25) 5. XLIF surgery with bone morphogenetic protein rhbmp-2 [INFUSE Danek Inc., Memphis TN, USA)] Bone Graft, (Medtronic Sofamor 2010년Oliveira 등 13) 은 bone morphogenetic protein (rhbmp-2: INFUSE )을 사용한 15명의 XLIF환자를 보고했다. 모든 환자에서 solid fusin은 되었지만, 2명 에서 (13.3%) 재수술이 필요했다 (1명은 ectopic bone formation으로 인한 nerve root compression, 1명은 congenital small pedicle에서 indirect decompression의 실패). Complication Lumbar plexus와 요근 손상에 따른 hip joint flexion weakness와 quadriceps, anterior tibialis weakness가 1% 미만에서 발생하는 것으로 되어 있으나, 대부분 3개월 이 내에 소실된다. anterior thigh 의 sensory change가 종종 나타나지만 대부분 1주일 이내에 소실되며, 수술 전 환자 에게 증상에 대하여 설명한다면 문제가 되지 않는다. 심 각한 합병증으로 골다공증이 심한 환자에서 추체 골절 이 약 1%에서 보고 되었으며, 척추체에 생기는 골절은 대부분 추가적인 수술이(vertebroplaty, posterior fusion, decompression) 필요 하므로 추적 관찰이 중요하다. Wright 등 24) 은 2005년 미국에서 145명의 case에서 5명 만 일시적인 hip flexor weakness를 보였음을 보고했으 며, 특히 abdominal vascular complication은 없었다고 발 표했다. 2006년, Ozugar 등 14) 은 13례에서 합병증이 없음 을 보고했고, 2009년, Knight 등 8) 은 58례의 2 level 수술 에서 합병증은 22.4%에서 발생했으나 대부분 일시적이 었으며, 단 2명에서 1년동안 지속되는 L4 근력저하를 보 고했다. 2010년, Ozgur 등 15) 은 XLIF를 시행한 62명 환자의 2년 추적관찰 후 19%의 minor 합병증이 있었으며, 가장 흔한 것은 6주 이내에 회복되는 hip flexion weakness였으며, 단 1명의 환자에서 불유합으로 인한 재수술이 필요했다. 2011년, Karikari 등 7) 은 22명의 다양한 질환의 환자 중 3건의 재수술이 있었으며, 이는 감염 (wound infection), 침하 (subsidence) 및 인접마디변성 (ASD)였고, 다른 neural, vascular, visceral 합병증은 없었다. 2012년, Le 등 9) 은 101명의 환자 (lateral interbody thoracolumbar fusions using lateral plates for multilevel fusions or deformity correction)에서 hardwareassociated complications을 조사해서, 5.9%에서 기구 failure를 보고했다. 2 건의 척추체 골절, 1건의 lateral plate관련 척추체 골절을 보고했다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 정확한 술기와 충분한 수술 전 계획이 필요하며, 특히 수술 중 근전도 모니터링을 필수적으로 시행해야 한다. 한편, Rodgers 등 19) 은 2010년, 환자가 obese해도 합병증이 늘지 않는다고 보고했으며, 2011년에는 L4-5 수술 시, 피부절개 전에 dexamethasone 투여가 transient postoperative neural deficits 예방에 효과가 있을 수 있음을 주장하였다. 21) Conclusion DLIF 환자 입장에서는 최소침습 수술로서 다른 구조 물의 손상이 거의 없어 안전하고, 회복이 빠르며, 수술 자 입장에서는 기술적으로 쉽고 간단하다. 아직 장기적 인 연구가 필요한 상태이지만, 여러 문헌 보고에 따르면, indirect decompression (foraminal & dural sac volume 11
확보)를 통해서 방사통을 호전시키고, 환자 만족감 및 function scale의 호전 등의 임상 결과가 좋은 편이다. 또한 다른 술기에 비교하여 fusion rate 및 radiological outcome도 월등하거나 비슷한 수준을 보이고 있다. 특 히, 합병증 발생이 적거나 미미하다는 것은 다른 술기를 압도하고 있으며, 비용적인 측면에서도 비슷한 수준이다. 또한, ALIF처럼 disc height 의 획기적인 restoration이 가 능하여 sagittal & coronal balance 확보에도 유용하다. DLIF은 이러한 장점들을 기반으로 최근 10여년간 급격히 증가했고, 향후 더욱 일반화될 것이다. 특히, deformity correction, tumor, infection, ASD 등의 최소침 습적 방법으로 이전에는 수술이 어려웠던 경우들까지 점 차 적응증이 넓어지는 추세이며, 추후 trauma에도 적용 될 가능성이 높다. DLIF은 해부학적 구조와 수술 술기를 정확히 익히고, 적절한 적응증을 선택하여 수술 계획을 세운다면, 분명 좋은 수술법 중에 하나임에는 틀림 없다. References 1. Acosta FL, Liu J, Slimack N, Moller D, Fessler R, Koski T. Changes in coronal and sagittal plane alignment following minimally invasive direct lateral interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar disease in adults: a radiographic study. Journal of neurosurgery Spine. 2011;15:92-6. 2. Anand N, Baron EM, Thaiyananthan G, Khalsa K, Goldstein TB. Minimally invasive multilevel percutaneous correction and fusion for adult lumbar degenerative scoliosis: a technique and feasibility study. Journal of spinal disorders & techniques. 2008;21:459-67. 3. Dakwar E, Cardona RF, Smith DA, Uribe JS. Early outcomes and safety of the minimally invasive, lateral retroperitoneal transpsoas approach for adult degenerative scoliosis. Neurosurgical focus. 2010;28:E8. PubMed PMID: 20192668. 4. Elowitz EH, Yanni DS, Chwajol M, Starke RM, Perin NI. Evaluation of indirect decompression of the lumbar spinal canal following minimally invasive lateral transpsoas interbody fusion: radiographic and outcome analysis. Minimally invasive neurosurgery : MIN. 2011;54:201-6. 5. Guerin P, Obeid I, Gille O, Bourghli A, Luc S, Pointillart V, et al. Safe working zones using the minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas approach: a morphometric study. Surgical and radiologic anatomy : SRA. 2011;33:665-71. 6. Ha KY, Kim YH, Seo JY, Bae SH. Percutaneous posterior instrumentation followed by direct lateral interbody fusion for lumbar infectious spondylitis. Journal of spinal disorders & techniques. 2013;26:E95-E100. 7. Karikari IO, Nimjee SM, Hardin CA, Hughes BD, Hodges TR, Mehta AI, et al. Extreme lateral interbody fusion approach for isolated thoracic and thoracolumbar spine diseases: initial clinical experience and early outcomes. Journal of spinal disorders & techniques. 2011;24:368-75. 8. Knight RQ, Schwaegler P, Hanscom D, Roh J. Direct lateral lumbar interbody fusion for degenerative conditions: early complication profile. Journal of spinal disorders & techniques. 2009;22:34-7. 9. Le TV, Smith DA, Greenberg MS, Dakwar E, Baaj AA, Uribe JS. Complications of lateral plating in the minimally invasive lateral transpsoas approach. Journal of neurosurgery Spine. 2012;16:302-7. 10. Moro T, Kikuchi S, Konno S, Yaginuma H. An anatomic study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endoscopic surgery. Spine. 2003;28:423-8; discussion 7-8. 11. Obenchain TG. Laparoscopic lumbar discectomy: case report. Journal of laparoendoscopic surgery. 1991;1:145-9. 12. Oliveira L, Marchi L, Coutinho E, Pimenta L. A radiographic assessment of the ability of the extreme lateral interbody fusion procedure to indirectly decompress the neural elements. Spine. 2010 Dec 15;35(26 Suppl):S331-7. 13. Oliveira L ML, Coutinho E, Abdala N, Pimenta L. The use of rh- BMP2 in standalone extreme lateral interbody fusion (XLIF ): Clinical and radiological results after 24 months follow-up. World Spinal Column J. 2010;1:19-25. 14. Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, Taylor WR. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2006;6:435-43. 15. Ozgur BM AV, Nail E, Pimenta L. Two-year clinical and radiographic success of minimally invasive lateral transpsoas approach for the treatment of degenerative lumbar conditions. SAS J. 2010;4:41-6. 16. Pimenta L, editor Lateral endoscopic transpsoas retroperitoneal approach for lumbar spine surgery. Paper presented at 8th Brazilian Spine Society Meeting; May 2001; Belo Hori- 12
zonte, Minas Gerais, Brazil. 17. Pimenta L VF, Bellera F, Schaffa T, Malcolm J, McAfee P. A new minimally invasive surgical technique for adult lumbar degenerative scoliosis. Proceedings of the 11th International Meeting on Advanced Spine Techniques (IMAST); Southampton, BermudaJuly 2004. 18. Rodgers WB CC, Gerber EJ. Minimally invasive treatment (XLIF) of adjacent segment disease after prior lumbar fusions. Int J Minimally Invasive Spinal Technol. 2009;3:1-7. 19. Rodgers WB, Cox CS, Gerber EJ. Early complications of extreme lateral interbody fusion in the obese. Journal of spinal disorders & techniques. 2010;23:393-7. 20. Rodgers WB GE, Patterson J. Fusion after minimally disruptive anterior lumbar interbody fusion: Analysis of extreme lateral interbody fusion by computed tomography. SAS J. 2010;4:63-6. 21. Rodgers WB, Gerber EJ, Patterson J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 2011;36:26-32. 22. Uribe JS, Vale FL, Dakwar E. Electromyographic monitoring and its anatomical implications in minimally invasive spine surgery. Spine. 2010;35(26 Suppl):S368-74. 23. Wang MY, Mummaneni PV. Minimally invasive surgery for thoracolumbar spinal deformity: initial clinical experience with clinical and radiographic outcomes. Neurosurgical focus. 2010;28:E9. 24. Wright N. XLIF- the United States Experience 2003-4. International Meeting on Advanced Spinal Techniques; Banff Alberta, Canada2005. 25. Youssef JA, McAfee PC, Patty CA, Raley E, DeBauche S, Shucosky E, et al. Minimally invasive surgery: lateral approach interbody fusion: results and review. Spine. 2010;35(26 Suppl):S302-11. 최측방 경유 추체간 골유합술 손 성, 김우경, 이상구 가천대학교 의과대학 신경외과학교실 최측방 경유 추체간 골유합술 (XLIF 및 DLIF)은 흉,요추부의 골유합을 위한 최소침습척추수술 중의 하나이다. DLIF은 쉬운 술기, 환자의 빠른 회복, 적은 합병증, 높은 골유합률, alignment 교정이 가능하다는 것 등의 많은 장점이 있다. 현재까지 많은 문헌들이 DLIF의 결과에 대해 보고 했으며, 대체로 좋은 결과를 보이고 있다. 이에 저자들은 DLIF의 수술술기를 기술하고, 여러 문헌을 기반으로 결과와 합병증에 대해 고찰하였 다. 결론적으로, DLIF은 퇴행성 추간판 질환, 불안정증, 척추관 협착증, 측만증, 종양, 감염, 인접부위 증후군 등에 광범위하게 적용할 수 있는 안전한 최소침습 술기이다. 색인 단어: 최소침습수술, 추체간 골유합술, 최측방 경유 추체간 골유합술 13