대한응급의학회지 제 24 권 제 5 호 Volume 24, Number 5, October, 2013 원 저 노숙인 환자와 일반환자의 파상풍 항체 역가의 차이에 관한 고찰 서울특별시립 보라매병원 응급의학과 이현웅 신종환 홍기정 정진희 이휘재 Differences in Tetanus Antibody Titer between Homeless Patients and General Patients Hyun-Woong Lee, M.D., Jonghwan Shin, M.D., Kijeong Hong, M.D., Jinhee Jung, M.D., Huijai Lee, M.D. 책임저자: 신 종 환 서울특별시 동작구 신대방동 425 서울특별시립보라매병원 응급의학과 Tel: 02) 870-2662, Fax: 02) 831-2862 E-mail: skyshiner@naver.com 접수일: 2013년 9월 27일, 1차 교정일: 2013년 9월 30일 게재승인일: 2013년 10월 1일 566 Purpose: s usually live outside and are therefore frequently exposed to injury and tetanus infection. Thus, after visits to an emergency department (ED) due to injury, homeless patients need to be vaccinated for the prevention of tetanus infection with tetanus immunoglobulin regardless of tetanus antibody titer or previous vaccination history. Because the exact history of previous tetanus vaccination in homeless patients is unclear, the tetanus antibody titer between homeless patients and general patients was assessed. Methods: Subjects who visited the ED after injury from October 2008 to February 2010 were enrolled. All participants answered questions on age, gender, previous vaccination or prophylaxis history, and military service. The Tetanus Immunoglobulin G ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) method was used for the analysis of serum samples. Propensity score-matched analysis was used to control for age, gender, previous vaccination or prophylaxis history, and military service. Results: A total of 1325 samples were analyzed. There was 83 samples from homeless patients and 1242 samples from general patients. After matched analysis using the propensity score, 56 subjects were matched. The geometric mean titer of tetanus antibody was 0.204±0.392 IU/mL in homeless patients and 0.105±0.143 IU/mL in general patients (p=0.078). The proportion of patients with a safe tetanus antibody titer was 66.1 percent of homeless patients and 23.2 percent of general patients (p<0.001). Conclusion: s had a higher mean titer and a statistically higher proportion had a safe titer compared to general patients. Key Words: Tetanus, Immunoglobulin, Homeless, Propensity Score Department of Emergency Medicine, Seoul Metropolitan Government Seoul National University, Boramae Medical Center, Seoul, Korea 서 노숙인(homeless)이란 대체적으로 일정한 주거 또는 주택이 없거나, 떠돌아다니는 사람 혹은 그러한 문제를 말 한다. 노숙인 환자가 응급실 내원시, 특히 외상환자의 경우 술 에 취해있는 경우가 많고 보호자가 없어 병력청취가 어려운 경우가 많으며 이로 인하여 일반 환자에 비하여 필요 이상 의 검사 및 치료를 할 수 밖에 없는 경우가 발생하게 된다 1). 우리나라에서는 2004년 성인용 파상풍 백신(Td)의 시 판이 시작되어 2007년부터 12세 전후의 아이들에게 의무 적으로 예방접종을 시작하고 있으나 2007년 이전에는 성 인용 Td가 시중에 시판되지 않아 상처를 입고 응급실에 내 원하더라도 파상풍 면역글로불린을 접종하는 것 외 장기간 접종은 할 수 없었다. 2007년에 성인용 Td가 시판되고 대 한감염학회에서 성인 예방접종 지침표가 발표되었으며 환 자의 나이 및 과거 예방접종의 여부에 따라 권고사항이 발 표되었으며 40대 이상 성인에서는 3회의 1차 접종을 하고 10년마다 추가 접종이 필요하다 2). 응급실에 내원하는 외상환자에 있어서 열상 등 개방성 상처가 있는 경우 대한감염학회의 권고사항을 기준으로 상 론
이현웅 외: 노숙인 환자와 일반환자의 파상풍 항체 역가의 차이에 관한 고찰 / 567 처에 따라 파상풍백신과 파상풍면역글로불린 동시접종 혹 은 파상풍 백신만 단독접종을 접종하게 된다. 노숙인 환자 의 경우 작은 깨끗한 상처인 경우는 드물고 오래된 상처가 많아 파상풍백신과 파상풍면역글로불린을 파상풍 예방접 종 과거력 및 파상풍 항체 역가와 상관 없이 함께 접종하게 되는 경우가 대부분일 것으로 예상된다. 이로 인해 의료비 용증가 등 부작용이 발생하게 될 수 있다. 이번 연구의 목적은 노숙인의 파상풍 항체 역가를 확인 하여 일반인 파상풍 항체 역가와 비교하고자 함이다. 대상과 방법 1. 대상 본 연구는 후향적 연구로서 2008년 4월부터 2009년 12월까지 열상 등 개방성 외상으로 방문한 파상풍 항체 및 파상풍 백신을 맞은 19세 이상의 총 1242명의 일반환자와 2009년 12월부터 2011 3월까지 내원한 19세 이상의 총 83명의 노숙인 환자(보호자 및 거주지가 없으며 노숙자증 이 있는 환자 및 행려환자로 정의)를 대상으로 혈액 샘플 및 파상풍 항체 검사를 설명하고 동의한 환자에게 약 3 cc 의 혈액샘플을 시행하고 추후 파상풍 정량검사(ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)를 이용하여 파상풍 항체 역가 정량검사를 시행하였다. 두었다가 모든 well에 정지액을 100 ul씩 분주한 후 결과 값이 변할 수 있으므로 30분 이내 450 nm 파장에서 흡광 도를 측정한다. 3) 정량검사 결과 해석 혈청 파상풍 항체 역가가 0.1 IU/ml이상인 경우를 안전 한 파상풍 항체 역가가 있는 것으로 하였다. 4) 통계분석 연구 자료를 대상으로 SPSS program을 이용하여 파상 풍 항체 역가 평균과 표준편차 및 중앙값을 구하여 두 그룹 간의 차이를 비교하였다. 두 그룹간의 샘플수가 매우 많이 차이가 나며 노숙인 환 자의 수가 100명 이하로 적고 무작위연구가 되지 못하였 기 때문에 두 그룹의 기본 자료를 propensity score를 이 용하여 성별, 나이, 군경력, 이전 파상풍 예방접종력에 대 한 항목을 대응한 후 파상풍 항체 역가를 분석하였다. propensity score를 이용하여 보정하였을 때총56례가 보정이 되었으나 정규분포 검정을 하였을 때 정규분포를 따르지 않아 tetanus antibody titer를 기하평균(GMT; geometric mean titer)로 비교하였다. 통계적인 비교에서 p-value<0.05를 통계적인 유의한 것으로 판단하였다. 결 과 2. 검사방법 1. 기반데이터를 이용한 비교 1) 검체 수집 혈액샘플을 냉장 보관하였고 2시간 이내에 3000 rpm속 도로 5분에서 10분간 원심분리기를 통해 혈청을 분리하여 연구용 냉동고에 보관한 뒤 일정샘플이 모이면 파상풍 ELISA로 정량분석을 시행하였다. 2) 파상풍 항체 정량검사 연구에 사용된 파상풍 ELISA kit는 NovaTec (독일)의 tetanus Immunoglobulin G (IgG) ELISA를 사용하며, ELISA kit의 well 중 A1은 비워두고, B2-F1은 표준 A- 표준 E를 차례대로 분주한다. 그 다음 well부터 희석한 환 자혈청을 순서대로 well에 100 ul씩 분주한다(환자혈청: IgG 샘플 희석액=10 ul:1 ml). 차광을 하고 37 C 인큐베 이터에 1시간 두었다가 차광막 제거 후 세척액으로 각 well에 300 ul씩 3번 세척한다. A1 well을 제외한 각 well 에 짝용액 100 ul씩 분주하고 차광 후 실온에서 30분 두었 다가 차광막 제거 후 세척액으로 각 well에 300 ul씩 3번 세척한다. A1 well을 포함한 모든 well에 TMB (tetramethylbenzine)기질을 100 ul씩 분주하고 암실에서 15분 2008년 4월부터 2009년 12월까지 일개 병원에 외상성 열상으로 방문한 일반환자중 연구에 동의하여 혈액샘플을 하여 ELISA 검사 결과가 확인된 검체는 총 1242례였으며 2009년 12월부터 2011년 3월까지 같은 병원에 같은 문 제로 노숙인 환자로 방문하여 연구에 동의한 후 혈액샘플 을 하여 ELISA 검사 결과가 확인된 검체는 총 83례였다. 통계적으로 단순 비교하였을 때 노숙인 환자에 있어 나 이와 군경력에 있어 두 그룹간에 통계적 유의한 차이는 없 었으며 성별은 남자가 노숙인 환자에서 유의하게 많았으며 이전 접종병력(소아 예방접종병력과 성인 예방접종병력을 포함)은 일반환자에서 유의하게 많은 것으로 나타났다 (Table 1). 파상풍 항체 역가 및 안전한 파상풍 항체 역가를 가지고 있는 비율을 비교하였다(Table 2). 파상풍 항체역가에 있어서는 두 그룹간에 있어 유의한 차이는 보이지 않았으나 안전한 파상풍 항체 역가를 가지 고 있는 비율은 노숙인 환자에서 유의하게 높은 것으로 나 타났다.
568 / 대한응급의학회지: 제 24 권 제 5 호 2013 2. Propensity score를 이용한 비교 Propensity score를 이용하여 두 그룹간의 데이터를 조 정하였을 때 총 56례가 최종적으로 서로 보정이 되었다 (Table 3). 이후 다시 보정된 데이터를 이용하여 두 그룹 간에 파상 풍 항체 역가비교에서는 노숙인 환자에서 높게 나타났으나 통계적으로 유의하지는 않았으나 노숙인 환자에서 높은 경 향을 보이고 있으며(p=0.078) 안전한 파상풍 항체 역가 를 가지고 있는 비율을 비교하였을 때는 노숙인 환자에서 유의하게 높은 것으로 나타났다(Table 4). 고 찰 외상으로 응급센터에 내원한 노숙인 환자와 일반환자를 보정하여 비교하였을 때 노숙인 환자가 일반환자에 비해 안전한 파상풍 항체 역가를 가지는 경우가 많았으며, 항체 역가 평균값에서는 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았지만 노숙인 환자 군에서 기하 평균값이 높은 경향을 보였다. 파상풍은 보통 급성으로 상처가 발생했을 경우, 열린 상 처, 흙이나 먼지에 오염된 상처 등에서 Clostridium tetani 가 감염되어 이로부터 분비되는 tetanospasmin에 의하여 발생되는 질병으로 신경시냅스에 작용하여 억제 신경전달 물질인 GABA의 분비를 억제하여 근육의 경직, 경련을 일 으켜 심할 경우 호흡곤란 등으로 사망할 수 있는 질병이다 3,9). 파상풍은 자연면역이 거의 되지 않는 질환으로 예방접 종이 매우 중요하며 예방접종으로 예방이 가능한 질환이 다. 미국에서 1927년 백신개발 후 1940년부터 체계화된 예방접종의 실시 결과 파상풍의 발생이 현저히 감소되어 파상풍 예방접종의 중요성을 알수있다 5). 우리나라에서는 Table 1. Patients demographics (base data). N=1242 N=83 Age 47.0 (±20.89) 49.88 (±10.1) <0.122 Gender (Male (%)) 0522 (42.1%) 83 (100%). <0.001 History of military service 0768 (62.0%) 56 (67.5%) <0.318 Previous tetanus prophylaxis 1180 (95.2%) 73 (88.0%) <0.004 Table 2. Comparison of tetanus antibody titer between general patient and homeless patient. N=1242 N=83 Tetanus antibody titer 0.39 (±0.85) 0.31 (±0.74) 0.389 Safe tetanus antibody titer ( 0.1) 584 (47.1%) 60 (72.3%) 0.007 Table 3. Adjustment by propensity score. N=56 N=56 Age 49.57 (±11.0) 49.57 (±10.8) 1.00 Gender (Male (%)) 56 (100%). 56 (100%). 1.00 History of military service 56 (100%). 56 (67.5%) 1.00 Previous tetanus prophylaxis 50 (81.9%) 50 (88.0%) 1.00 Table 4. Comparison of tetanus antibody titer between general patient and homeless patient from adjustment data. N=56 N=56 Tetanus antibody titer 0.105 (±0.143) 0.204 (±0.392) <0.078 *GMT 0.069 0.134 Safe tetanus antibody titer ( 0.1) 13 (23.2%) 37 (66.1%) <0.001 * GMT: geometric mean titer
이현웅 외: 노숙인 환자와 일반환자의 파상풍 항체 역가의 차이에 관한 고찰 / 569 파상풍을 2군 전염병으로 분류하여 국가에서 관리하고 있 으며 1960년경부터 DTP 백신 생산 및 예방접종이 이루어 져 왔다. DTP를 생후 2, 4, 6개월에 기본 접종을 하고 있 으며 18개월과 4~6세에 추가 접종을 하고 10년마다 Td 를 추가 접종할 것을 권장하고 있다 2). 하지만 실제로 성인 용 Td 백신은 2004년도에 시판되어 유소아기 이후에는 추가 접종이 시행되지 않아 파상풍 항체 역가는 나이가 들 수록 감소하며 특히 65세 이상에서는 대다수가 파상풍 예 방 가능한 최소 항체 역가보다 낮게 나타난다 6). 이렇게 예 방접종이 중요하고 필요한 파상풍에 대하여 아직 우리나라 에서는 추가 예방접종 권고사항인 10년마다 성인 Td 백신 접종이 일반병원에서 잘 이루어지지 않고 있기 때문에 응 급실에 외상환자가 내원하였을 때 권고사항에 따라 적절한 파상풍 면역글로불린투여 및 예방접종이 필요하다. 파상풍을 최소한 예방할 수 있는 파상풍 항체 역가는 아 직 논란이 있는 부분으로 이전에는 0.01 IU/ml로 알려져 있었으나 이는 동물 실험에서 나온 용량이며 다른 연구에 서는 0.1 IU/ml 이상으로 해야 한다고도 주장하였다 7-9). 이에 본 연구에서는 안전한 파상풍 항체 역가를 0.1 IU/ml 를 기준으로 하였다. 노숙인은 우리나라 법률 중 노숙인 등의 복지 및 자립지 원에 관한 법률 제2조에 법률을 위한 정의가 되어 있으며 이러한 노숙인에게 국가와 지방자치단체가 보호 및 재활의 의무를 가지며 노숙인은 응급상황 발생 시 경찰 또는 노숙 인 등 관련 업무 종사자의 응급조치에 응해야 할 의무를 가 지고 있다 10). 이러한 상황을 고려하였을 때 노숙인에게 불 필요한 의료 행위 및 의료비용이 증가될 수 있는 상황을 줄 이려고 노력하는 것이 필요하다. 노숙인은 외국의 연구에서 보면 신체적, 정신적으로 만 성적 장애를 가지고 있거나 가족이나 친구와의 관계가 결 여된 자가 많고 정신질환의 유병률이 높으며 알코올 중독, 척추, 사지, 관절손상, 피부질환, 외상이 많고 결핵 이환율 도 일반인보다 매우 높은 것으로 나타났다 11-13). 이러한 상 황에서 외상이 발생했을 경우 작고 깨끗한 상처는 드물고 오래되고 지저분한 상처가 많을 것으로 예상되며 우리의 환자들도 대부분 그러한 상처를 가지고 있었다. 또한 노숙인 환자들은 보통 술에 취해 내원하는 경우가 과반수이며 좌상, 찰과상 등 외상을 동반하여 길에 쓰러져 있는 사람을 지나가는 행인이 신고하여 응급실에 내원하는 경우가 매우 많다. 또한 내원시 의식상태가 명료하지 않은 상태가 절반이상을 차지하여 정확한 병력청취가 불가능한 경우가 많다 1). 이로 인하여 노숙인 환자를 진료함에 있어 서 상처가 있는 경우 병력청취가 제대로 되지 않아 필요이 상의 파상풍백신접종이나 면역글로불린이 투약되는 경우 가 발생하게 된다. 본 연구에서는 노숙인 환자는 일반인에 비하여 외부에서 생활하는 경우가 많고 상처가 많이 발생하며 기억하지 못 하는 상황으로 이전에 병원에서 파상풍 예방접종을 했을 가능성이 높을 것으로 추측하였다. 만약 그렇다면 노숙인 환자는 일반인보다 파상풍 항체 역가가 높을 것이고 불필 요한 면역글로불린 투여나 추가적인 파상풍백신접종이 필 요 없는 경우가 많을 것이다. 결론적으로 본 연구에서는 노숙인 환자에서 안전한 파상 풍 항체 역가를 가지고 있을 비율이 일반환자에 비하여 높 은 것이 확인되었다. 일반인에서도 이전 접종력이 기억나지 않아 확실하지 않 은 사람이 있어 의료비용 절감 등을 위하여 Tetanus Quick Stick (TQS) test에 대한 연구가 있었다. 2004년 Yoon 등 14) 의 연구에서 TQS 검사는 ELISA 검사결과와 비 교하여 민감도 79.6%, 특이도 99.2%, 양성예측도 97.7%, 음성예측도 91.9%, 정확도 93.3%의 결과를 보여 선별적 파상풍 예방처치의 결정에 유용하게 이용할 수 있음을 증 명하였으며 Hatamabadi 등 15) 의 연구에서는 TQS를 이용 하여 선별적인 파상풍 예방처치를 하였을 때 유의하게 의 료비용이 감소되는 결과가 나왔다. 노숙인 환자가 일반환 자에 비하여 안전한 항체 역가가 더 높다면 비교적 병력청 취가 명확한 일반인과는 달리 노숙인 환자에서는 병력청취 가 불가능한 경우가 많기 때문에 불필요한 의료비용을 감 소시키기 위해서는 이러한 TQS 등을 활용하는 것도 하나 의 방법이 되겠다. 본 연구는 몇 가지 한계를 가지고 있다. 첫 번째로 노숙 인 환자의 피험자수가 일반 환자에 비하여 매우 적어 propensity score를 이용하여 보정한 data의 수 또한 매 우 적다. 결과적으로 항체 역가 평균값이 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았으며 자료의 수의 한계로 인한 것 으로 보인다. 향후 충분한 수의 노숙인 환자의 자료를 수집 하여 분석을 할 경우 조금 더 의미 있는 결과를 도출 할 수 있을 것이다. 두 번째로 기존의 자료를 활용하고자 하여 조 사기간이 일반환자와 노숙인 환자사이에 차이가 있게 되어 실제 동일한 시점의 파상풍 항체 역가를 반영하지 못한다 는 제한 점이 있다. 추가 연구에서는 동일한 시점에 항체 역가 조사가 필요할 것이다. 결 론 응급실에 외상으로 방문하는 노숙인 환자는 일반인에 비 하여 파상풍 항체 역가가 높은 것으로 나타났지만 통계적 으로 유의하지 않았다. 하지만 경향성을 보았을 때 노숙인 환자에서 파상풍 항체 역가가 높은 경향을 보였으며 안전 한 파상풍 항체 역가를 가지고 있는 비율을 비교하였을 때 는 노숙인 환자에서 유의하게 높았다. 따라서 가능하면 간 이 정성검사를 시행하여 불필요한 면역글로불린을 투여하 지 않는 것이 좋으며, 더러운 상처이고 간이검사상 음성이
570 / 대한응급의학회지: 제 24 권 제 5 호 2013 면 적극적으로 백신 투여 및 면역글로불린 투여를 해야 한 다. 조금 더 의미 있는 결과를 도출하기 위해서 추가적인 연구가 필요하다. 참고문헌 01. Yoo IS, Lee SW. Study on actual state and disposition of homeless patients in an emergency center. J Korean Soc Emerg Med. 2002;13:169-74. 02. Kang JH, Kim HB, Sohn JW, Lee SO, Chung MH, Cheong HJ, et al. Adult immunization schedule recommended by the Korean society of infection disease, 2007. Adult immunization schedule. 2008;40:1-13. 03. Rhee P, Nunley MK, Demetriades D, Velmahos G, Doucet JJ. Tetanus and trauma: a review and recommendation. J Trauma. 2005;58:1082-8. 04. Pascual FB, McGinley EL, Zanardi LR, Cortese MM, Murphy TV. Tetanus Surveillance-United States, 1998-2000. MMWR Surveill Sum. 2003;52:1-8. 05. Sutter RW, Cochi SL, Brink EW. Assessment of vital statistics and surveillance data for monitoring tetanus mortality, U.S. Am J Epidemiol. 1990;131:132-42. 06. Goo HD, Choi OK, Jang SJ, Jung KY, Lee JW, Kim SH, et al. Anti-tetanus antibody titers in Korean. J Korean Soc Emerg Med. 1993;4:20-6. 07. Crone NE, Reder AT. Servere tetanus in immunized patient with high anti-tetanus titers. Neurology. 1992; 42:761-4. 08. Passen EL, Andersen BR. Clinical tetanus despite a protective level of toxin-neutralizing antibody. J Am Med Assoc. 1986;255:1171-3. 09. Peter J. Gergen, Geraldine M. McQuillan, Michele Kiely, Trena M. Ezzati-Rice, Roland W. Sutter, Gabriel Virella. A population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United states. N Engl J Med. 1995;332:761-6. 10. Available at: http://law.go.kr/nwrvslsinfor.do?lsiseq= 113847/. Accessed December 21, 2012. 11. Stoner MR. The plight of homeless women. Soc Serv Rev. 1983;57:603-15. 12. Little GF, Watson DP. The homeless in the emergency department; A patient profile. J Accid Emerg Med. 1996;13:415-7. 13. Morris W, Crystal S. Diagnostic patterns in hospital use by an urban homeless population. West J Med. 1989;151:472-6. 14. Yoon YS, Kim EC, Lee WH, Chung SW, Yi JH, Park IC, et al. Utility of Tetanus Quick Stick test for selective tetanus prophylaxis. J Korean Soc Emerg Med. 2004;15: 95-101. 15. Hatamabadi HR, Abdalvand A, Safari S, Kariman H, Dolatabadi AA, Shahrami A, et al. Tetanus Quick Stick as an applicable and cost-effective test in assessment of immunity status. Am J Emerg Med. 2011;29:717-20.