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Journal of Korean Medicine Rehabilitation Vol. 25 No. 2, April 2015 pissn 1229-1854 eissn 2288-4114 Review Articles 족저근막염의 침치료에 대한 국내외 연구동향 분석 고낙용 김창곤 고연석* 이정한 원광대학교 한의과대학 한방재활의학과교실, 우석대학교 한의과대학 한방재활의학과교실* Acupuncture Treatment of Plantar Fasciitis: A Literature Review Nak-Yong Koh, K.M.D., Chang-Gon Kim, K.M.D., Youn-Suk Ko, K.M.D.*, Jung-Han Lee, K.M.D. Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, College of Korean Medicine, Won-Kwang University, Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, College of Korean Medicine, Woo-Suk University* RECEIVED March 17, 2015 REVISED April 7, 2015 ACCEPTED April 9, 2015 CORRESPONDING TO Jung-Han Lee, Department of Korean Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Won-Kwang University, 460 Iksan-daero, Iksan 570-749, Korea TEL (063) 859-2807 FAX (063) 841-0033 E-mail milpaso@wku.ac.kr Objectives Plantar fasciitis is one of the most common causes of heel pain. Plantar fasciitis can be managed with acupuncture, but the evidence for its effectiveness is uncertain. The aim of this review was to assess the effectiveness of acupuncture for plantar fasciitis. Methods I searched specific Korean and foreign electronic databases (KCI, RISS, NDSL, OASIS, KTKP, National Assembly Library, KMbase, PubMed, The Cochrane Library and China National Knowledge Infrastructure). The key search terms were heel pain, plantar fasciitis and acupuncture. Twenty-seven trials were included; eleven case reports, fourteen randomized controlled trials (RCTs) and two non-randomized controlled trials (NRCTs). Results Twenty-seven studies reported that acupuncture treatment reduced plantar fasciitis pain. However, the evidence provided by the case reports was regarded as weak because the methodological quality was poor, and the placebo effect of acupuncture was not accounted for in the RCTs and NRCTs. Overall, the methodological quality of the RCTs and NRCTs was weak. Conclusions There is some evidence for the effectiveness of acupuncture for plantar fasciitis. However, in order to reinforce the evidence for acupuncture s effectiveness, additional placebo-controlled trials with well-designed methodologies are required. (J Korean Med Rehab 2015;25(2):97-110) Copyright 2015 The Society of Korean Medicine Rehabilitation Key words Acupuncture, Plantar fasciitis, Heel pain, Review 서론»»» 발뒤꿈치의 통증을 유발하는 질환은 여러 가지가 있다. 그 중 가장 흔한 질병은 족저근막염으로, 대부분 발뒤꿈 치 통증이라 하면 족저근막염을 지칭한다 1). 족저근막염 환자의 대부분은 발바닥 근막 부착 부위에서 서서히 단계 적으로 진행되는 내측 하부 발꿈치 통증을 호소한다 2). 족 저근막염을 유발하는 위험인자로는 비만, 과도한 발의 회 내, 과도한 달리기, 오랜 시간동안 서 있는 자세 등이 알 려져 있다 3). 환자의 약 50%에서 종골의 골극이 발견되지 만 족저근막의 통증이 없는 정상인의 19%에게도 종골의 골극이 발견되기 때문에 족저근막염 진단에 응용될 수 없 다 4). 족저근막염의 통증은 과도하고 지속적인 자극으로 인하여 족저근막의 기시부가 급성 또는 만성 손상을 받는 것이 그 원인이라고 한다 5-7). 감별해야 할 진단으로는 급 성 손상성 족저근막 파열, 종골 피로골절, 종골 종양, 피 하지방층 위축 또는 타박, 좌골신경통, 족근관 증후군 등 이 있다 8). 족저근막염 치료는 스트레칭에서 수술에 이르기까지 다양하지만 치료결과는 동일하지 않다. 증상 발현 후 6주 www.e-jkmr.org 97

고낙용 김창곤 고연석 이정한 이내에 보존적 치료를 시행한다면 빠른 회복이 가능할 수 있으나, 질환이 만성화되면 치료효과를 예측하기 어렵다 2). 휴식, 스트레칭, 비스테로이드성 진통소염제, 야간부목, 신발교정, 깔창, 주사요법, 냉찜질 등과 같은 비수술적 방 법이 주로 이용되며 9), 수주에서 수개월 이내에 90%의 환 자들이 이런 보존적 치료를 통해 호전을 보인다 10,11). 6개 월 이상 보존적 치료에 호전을 보이지 않으면 체외충격파 나 발바닥 근막절개술을 고려할 수 있다 3). 족저근막염의 한의학적 치료 방법으로는 침구치료, 한 약물치료 등이 있으며, 그 중 침치료와 관련된 논문들이 꾸준히 발표되었으나 여러 가지 치료방법이 다양하게 혼 재되어 있어 각 치료 방법의 효과를 판단하기 어려웠다 12). 본 연구는 족저근막염 치료의 한의학적 침치료에 관한 임 상 연구들을 고찰하고, 현재의 연구 경향 및 그 결과를 분석하여 이를 바탕으로 족저근막염의 침치료에 대한 충 분한 근거 자료를 제공하기 위해 이루어졌다. 그 결과로 저자는 약간의 지견을 얻었기에 보고하는 바이다. 대상 및 방법»»» 1. 연구 대상 및 자료 수집 방법 조사는 국내외 전자데이터베이스 검색을 통해 수행하 였다(Table I). 국내 데이터베이스 검색은 한국전통지식 포탈, 전통의학정보포털, 학술연구정보서비스, 과학 기술정보 통합서비스, 한국학술지인용색인 을 이용하였 으며, 검색어는 족근통, 족저근막염, 발바닥근막염 으 로 하였다. 국외 데이터베이스 검색은 PUBMED, The Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure 를 이용하였으며, 검색어는 plantar fasciitis, heel pain, acupuncture 를 조합하여 사용하였다. 검색 은 2014년 9월 1일부터 시작하여 2014년 9월 20일까지 진행하였으며 1990년 이후부터 2014년 8월까지 출간된 논문으로 한정하였다. 검색된 논문 중 침치료가 주 치료 중재로 사용된 임상 논문을 연구대상으로 포함하였다. 논문을 선별함에 있어 발행 언어에 제한을 두지 않았으며, 학위 논문, 보고서 등 발행 형식에도 제한을 두지 않았다. 침치료의 연구대상은 전통적인 침치료 이외에 신침으로 분류된 약침, 전침, 매 선침 등을 포괄하였다 13). 문헌연구 및 침치료와 관련이 없거나 침치료가 주 치료 중재가 아닌 연구 등은 대상에서 제외하였다. 이와 같은 기준으로 임상증례연구(Case report) 11편, 무작위배정비교임상연구(Randomized led Trial, 이하 RCT) 14편, 비무작위연구(Non-Randomized led Trial, 이하 NRCT) 2편, 총 27편의 논 문을 선정하였으며, 이에 대하여 연구를 진행하였다(Fig. 1). 2. 자료 분석 방법 연구 자료는 디자인, 증례수, 치료 방법, 치료 평가 방 법, 부작용, 비뚤림 위험 등으로 분석하였다. 그 중 연구 의 비뚤림은 중재의 효과를 과소 또는 과다 추정하게 하 는 요소가 될 수 있어 논문의 질에 중요한 영향을 끼치는 데, 연구에 따라 비뚤림 위험을 잘 평가할 수 있는 평가 도구를 사용하는 것이 적합하다 14). Table I. Electric Databases Used for This Study Korean electric databases for this review Domain Korean Traditional Knowledge Portal www.koreantk.com Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System oasis.kiom.re.kr Research Information Services www.riss.kr Korean Medicine Database kmbase.medric.or.kr National Discovery for Science Leader www.ndsl.co.kr Korea Citation Index www.kci.go.kr National Assembly Library www.nanet.go.kr PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez The Cochrane Library www.thecochranelibrary.com China National Knowledge Infrastructure www.cnki.com.cn Total 8 98 J Korean Med Rehab 2015;25(2):97-110

족저근막염의 침치료에 대한 국내외 연구동향 분석 Fig. 2. Analysis of acupuncture treatment of plantar fasciitis study design. (RCT: Randomized led Trial, NRCT: Non-Randomized led Trial). Fig. 1. Flowchart of acupuncture treatment of plantar fasciitis references selection. 결과»»» 1. 연구 디자인 분석 무작위배정비교임상연구의 비뚤림 위험 평가는 코크란 그룹의 Risk of bias (RoB)를 사용하였다. 연구는 무작위 배정순서 생성(random sequence generation), 배정순서 은폐(allocation concealment), 참여자 연구자의 눈가림 (blinding of participants and personnel), 결과 평가자의 눈가림(blinding of outcome assessment), 불완전한 결과 의 처리(incomplete outcome data), 선택적 결과 보고 (selective reporting), 타당도를 위협하는 다른 잠재적 비 뚤림 위험(other bias)의 7가지 영역으로 평가한다. 비무작위연구의 비뚤림 위험 평가는 건강보험심사평가 원의 Risk of Bias assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS)를 사용하였다. 연구는 대상군 선정(Selection of participants), 교란변수(Confounding variables), 중재측정(Measurement of intervention), 결과 평가에 대 한 눈가림(Blinding for outcome assessment), 불완전한 자료(Incomplete outcome data), 선택적 결과 보고(Selective outcome reporting)의 6가지 영역으로 평가한다. 비뚤림 위험의 수준은 해당항목에 대해 각각 높음, 낮 음, 불확실 세 가지로 대답한다. 높음은 비뚤림 가능성 이 높음을 말하고, 낮음은 비뚤림 가능성이 낮음을 의미 하며, 불확실은 비뚤림에 대한 위험을 판단하기 어려운 경우이다 14). 총 27편의 임상 연구 중 국내 연구는 7편, 국외 연구는 20편이었다. 연구 대상에 포함된 연구 중 임상증례연구는 11편, 무작위배정비교임상연구는 14편, 비무작위연구는 2 편이었다. 2. 증례수 분석 증례보고 연구 11편 중 증례수가 30명 미만인 연구가 6편, 30명 이상 60명 미만인 연구가 3편, 60명 이상 90명 미만인 연구가 1편, 90명 이상인 연구가 1편이었다. 무작 위배정비교임상연구 14편 중 증례수가 30명 이상 60명 미만인 연구가 3편, 60명 이상 90명 미만인 연구가 8편, 90명 이상인 연구가 3편이었다. 비무작위연구 2편 중 증 례수가 30명 이상 60명 미만인 연구가 1편, 60명 이상 90 명 미만인 연구가 1편이었다. 3. 치료 방법 분석 주 치료 방법으로는 침치료 7편, 온침치료 2편, 약침치 료 4편, 매선치료 1편, 전침치료 3편, 침도치료 10편으로 나타났다(Fig. 2). 1) 침치료 증례 연구가 2편, 무작위배정비교임상연구가 5편이었 www.e-jkmr.org 99

고낙용 김창곤 고연석 이정한 다. 단일 혈자리를 채택한 연구는 3편이었고, 太 谿, 三 陰 交, 足 三 里, 氣 海, 아시혈 등 복수 혈위를 사용한 연구는 4편이었다. 2) 전침치료 증례 연구가 1편, 무작위배정비교임상연구가 2편이었 다. 단일 혈자리를 취혈한 연구는 1편이었고, 복수 혈자 리를 취혈한 연구는 2편이었고, 그 중 아시혈에 자침한 연구가 1편, 아시혈과 더불어 崑 崙 과 太 谿, 大 鐘 과 水 泉 에 투자를 위주로 하여 자침한 연구가 1편이었다. 3) 온침치료 무작위배정비교임상연구가 2편이었다. 아시혈에 자침 한 연구가 1편이었고, 太 谿, 崑 崙, 三 陰 交, 陰 陵 泉, 承 山, 아시혈에 자침한 연구가 1편이었다. 4) 약침치료 증례 연구 3편, 비무작위연구가 1편이었다. 약침의 종 류는 4편의 연구가 각기 다르며 봉약침, 신바로약침, 오 공약침, 녹용약침으로 이루어졌다. 약침은 주로 압통점이 나 아시혈 부위에 시술하였다. 5) 매선치료 압통점에 매선침을 시술한 증례연구가 1편이었다. 6) 침도치료 증례연구가 4편, 비무작위연구가 1편, 무작위배정비교 임상연구 5편이었다. 시술은 압통점부위에 이루어졌으며, 일반적인 침도요법은 8편이었고, 침도치료 후 침도내로 주사액을 주입하는 수침도요법이 2편이었다. 4. 치료 평가 방법 분석 Visual Analogue Scale (이하 VAS), Numeric Rating Scale (이하 NRS), Will 등 15) 에 의해서 사용된 Pain and Disability Scale (이하 PFPS)와 같은 통증 강도를 평가하는 척도를 사용한 연구는 15편이었다. 의사가 환자의 통증이나 보행시 불편정도, 치료 후 호 전도 등을 평가하는 척도를 사용한 연구는 17편으로 그 중 治 癒, 顯 效, 有 效, 無 效 등과 같은 4단계 분류법을 이 용한 연구는 12편, 優 良, 有 效, 無 效 등과 같은 3단계 분 류법을 이용한 연구는 4편, 治 癒 와 無 效 로 구분한 연구가 1편이었다. 아울러 객관성 확보를 위하여 통증강도 척도 이외에 다른 평가방법을 병행한 연구로는 압력통각계를 이용한 동통역치를 병행한 연구 2편, 적외선 체열검사기 를 병행한 연구 1편, 발기능척도(foot function index, 이 하 FFI)를 병행한 연구 1편, 수정된 Borkovec and Nau scale 16) 을 병행한 연구 1편, walking state specific function score를 병행한 연구 1편, 일본정형외과학회의 족부 질환치료효과평가표준을 병행한 연구 1편이 있었다. 5. 부작용 보고 부작용을 보고한 연구는 6편이었으며 소양감, 국소 부 종, 발적, 멍, 미열, 흉부 불편감, 두통, 어지러움, 하지무 Fig. 3. Analysis of acupuncture treatment of plantar fasciitis sample size. Fig. 4. Analysis of main acupuncture treatment of plantar fasciitis. 100 J Korean Med Rehab 2015;25(2):97-110

족저근막염의 침치료에 대한 국내외 연구동향 분석 Fig. 7. Risk of bias graph-nrct. Fig. 5. Risk of bias graph-rct. Fig. 8. Risk of bias summary-nrct. ('+': low risk of bias, '-': high risk of bias, '?': uncertain risk of bias). 6. 비뚤림 위험 평가 분석 1) 무작위배정비교임상연구 무작위배정비교임상연구 14편 중 4편의 비뚤림 위험은 크지 않았으며, 무작위배정비교임상연구 10편의 비뚤림 위험은 높거나 불확실하였다. 모든 연구에서 플라시보 효 과를 배제하는 연구가 이루어지지 못하였다(Fig. 3, 4). 2) 비무작위연구 Fig. 6. Risk of bias summary-rct. ('+': low risk of bias, '-': high risk of bias, '?': uncertain risk of bias). 력감 등이 보고되었다. 국소 부종, 발적, 멍, 피하출혈 등 시술 부위의 부작용이 보고된 연구는 6편이었고, 두통, 어지러움, 흉부 불편감, 소양감 등 시술 부위 이외의 부작 용이 보고된 연구는 3편이었다. 비무작위연구 2편 모두 비뚤림 위험이 높거나 불확실 하였으며, 플라시보 효과를 배제하는 연구가 이루어지지 못하였다(Fig. 5, 6). 고찰»»» 족저근막염은 국내뿐만 아니라 미국인 중 10%가량에 www.e-jkmr.org 101

고낙용 김창곤 고연석 이정한 Table II. Key Data of Acupuncture Treatment of Plantar Fasciitis Case Report First author (yr) sample size/sex Main acupuncture treatment Adverse events Other treatment Evaluation tool Main outcomes Woo 22) (2007) Won 23) (2004) Ma 24) (2004) Han 25) (2012) Zhao 26) (2001) Nie 27) (2007) Kim 17) (2004) Hwang 18) (2008) Noh 19) (2013) Chen 20) (2010) Choi 21) (2013) 2/male (n=1), female (n=1) Electroacupuncture (SP6) 1/male Scolopendrid phar macopuncture (TP) 158/male (n=96), female (n=62) 38/male (n=22), female (n=16) Mini-needle scalpel (TP) 87/Uncertain Mini-needle scalpel (TP) 50/male (n=18), female (n=35) 10/uncertain Deer antlar phar macopuncture (TP) Uncertain VNRS VNRS 8 2 VNRS 10 3 Mild pain None VAS DITI Triamcinolone acetate injection 3rd level: Excellent, Good, Fair Acupuncture (KI4) Uncertain 4th level: Excellent, Good, Fair, Not reported Fumigation and washing 3rd level: Excellent, Good, Poor Needle scalpel (TP) Uncertain 2nd level: Excellent, Poor 2/female (n=2) Acupuncture (TP) For 1-2 days transient pain after treatment 2/female (n=2) Catgut-embedding acupuncture (TP) 35/male (n=15), female (n=20) 4/male (n=1), female (n=3) Water knife needle with bone peptide injection (TP) Shinbaro Pharmacopuncture, Acupuncture (TP) None 4th level: Excellent, Good, Fair, Poor Myofascial releasing therapy Electro-acupuncture (ST36, SP6), aromatherapy None 4th level: Excellent, Good, Fair, Poor VAS 8 3 DITI: improved Excellent 142 case (89.87%) Good 10 case (6.33%) Fair 6 case (3.8%) Excellent 29 case (76.3%) Good 8 case (21.0%) Fair 1 case (2.7%) Excellent 75 case (86.2%) Good 7 case (8%) Poor 5 case (5.7%) Excellent 48 case Poor 2 case Uncertain VAS VAS 7 2 VAS 7 3 NRS NRS 8 1 (n=2) Excellent 23 case (80%) Good case (8.5%) Fair 2 case (5.7%) Poor 2 case (5.7%) None NRS NRS 10 3 (Kgf2.65 5.32) NRS 10 5 (Kgf3.54 6.14) NRS 10 6 (Kgf4.79 7.78) NRS 10 2 (Kgf2.33 7.13) VAS: visual analogue scale, NRS: numeric rating scale, VNRS: verbal numeric rating scale, DITI: digital infrared thermal imaging. 102 J Korean Med Rehab 2015;25(2):97-110

족저근막염의 침치료에 대한 국내외 연구동향 분석 Table III. Key Data of Acupuncture Treatment of Plantar Fasciitis RCTs First author (yr) sample size/ sex/age Treatment Frequency Main outcomes p-value Zhang 28) (2011) Li 29) (2014) Karagounis 30) (2011) Kumnerddee 31) (2012) Xu 32) (2013) 28/male (n=8), female (n=20)/ 47.0±2.2 25/male (n=6), female (n=19)/ 50.0±2.0 31/male (n=10), female (n=19)/ 54.74±10.16 30/male (n=7), female (n=25)/ 56.93±9.25 19/male/ 36.8±3.9 19/male/ 37.4±4.3 15/male (n=3), female (n=12)/ 52.4±10.5 15/female/ 53.8±8 45/male (n=15), female (n=30)/ 61±10 45/male (n=17), female (n=28)/ 61±11 Acupuncture (PC7) 10 (for 2 weeks) Acupuncture (LI4) 10 (for 2 weeks) Mini-needle scalpel VAS: improved Pain Threshold: not statistically significant VAS: improved Pain Threshold: not statistically significant 1 Morning pain VAS 7.13±1.82 1.03±1.40 Active pain VAS 6.55±1.75 0.93±1.70 Overall pain VAS 6.94±1.77 1.07±1.69 Steroid injection 1 Morning pain VAS 7.57±2.10 6.76±2.70 Active pain VAS 7.03±1.71 6.32±2.67 Overall pain VAS 7.33±2.09 6.48±2.70 Ice, NSAIDs, a stretching program, a strengthening program, acupuncture (BL31, 54, 58, 60, 62, ST36, LI4, PC7, SP5, KI7, 8, LR2, 3, GB30, 34, 37, 38) Ice, NSAIDs, a stretching program, a strengthening program Oral rescue analgesics, shoe modification, exercise programs and electroacupuncture Oral rescue analgesics, shoe modification, exercise program Acupuncture (movement during needling) Electro -acupuncture (KI3, 5, tender points) 16 (2/week) 16 (2/week) 10 (2/week) 10 (2/week) 10 (1/every other day) 10 (1/every other day) (except morning pain) p<0.01 p>0.05 PFPS 64.8±11.4 34.3±10.8 p<0.05 PFPS 62.6±11.2 46.2±10.3 p<0.05 Average VAS 6.00±1.69 1.89±1.59 1.40±1.80 (Follow-up) Overall FFI 5.20±1.21 1.30±1.27 1.00±1.38 (Follow-up) Average VAS 6.27±2.34 5.40±2.26 2.20±1.66 (Follow-up) Overall FFI 4.98±1.91 4.66±2.24 1.83±1.60 (Follow-up) VAS 6.56±0.77 1.32±1.31 Total efficiency 97.8% VAS 6.67±0.72 2.94±2.37 Total efficiency 71.1% FFI: p<0.05 FFI: p>0.05 (Follow-up : p<0.05) VAS: p<0.01 VAS: p<0.01 www.e-jkmr.org 103

고낙용 김창곤 고연석 이정한 Table III. Continued First author (yr) He 33) (2007) Wang 34) (2014) Ma 35) (2014) Zhou 36) (2003) He 37) (2013) Xu 38) (2010) sample size/ sex/age 30/male (n=10), female (n=20)/ 49.33±9.415 30/male (n=9), female (n=21)/ 47.50±6.983 30/male (n=20), female (n=10)/ 44.73±2.96 30/male (n=18), female (n=12)/ 45.93±2.66 60/male (n=33), female (n=27)/ not reported 30/male (n=16), female (n=14)/ not reported 45/not reported/ not reported 42/not reported/ not reported 30/male (n=14), female (n=16)/45 30/male (n=13), female (n=17)/43 40/male (n=20), female (n=20)/ 50±5 40/male (n=21), female (n=19)/ 51±4 Treatment Frequency Main outcomes p-value Warm needle (KI3, BL57, 60, SP6, 9, GB34, tender points) Acupuncture (KI3, BL57, 60, SP6, 9, GB34, tender points) Needle scalpel 3 3 (1/every other day) (1/every other day) VAS 78.10±8.453 17.66±17.963 Total efficiency 93.1% VAS 75.75±7.038 42.79±25.998 Total efficiency 71.4% 1 SF-MPQ 32.10±2.15 6.13±2.28 JOA Score 37.10±2.24 57.30±2.34 Total efficiency 83.33% Steroid injection 1 SF-MPQ 30.90±2.14 7.53±2.42 JOA Score 37.13±2.12 56.70±2.68 Total efficiency 86.67% Acupuncture (KI3, BL40, SP6, GB34, LR3, tender points) and moxibustion Acupuncture (KI3, BL40, SP6, GB34, LR3, tender points) 20 (1/day) 20 (1/day) VAS: p<0.01 VAS: p<0.01 SF-MPQ: p<0.01 JOA Score: p<0.01 SF-MPQ: p<0.01 JOA Score: p<0.01 Total efficiency 96.7% p<0.01 Total efficiency 80.0% p<0.01 Acupuncture (KI3, SP6, ST36, CV6) 20 (5/week) Total efficiency 93.3% Steroid injection 3 (1/week) Total efficiency 78.6% Needle scalpel Acupuncture (KI3, tender points), Chinese medicine and infrared light Warm needle Total efficiency 99% Total efficiency 43% 10 (1/day) VAPS 72.23±13.36 20.93±13.14 Total efficiency 92.5% VAPS: p<0.05 Fumigation and washin 10 (1/day) VAPS 73.17±13.21 41.13±14.33 Total efficiency 70.0% VAPS: p<0.05 104 J Korean Med Rehab 2015;25(2):97-110

족저근막염의 침치료에 대한 국내외 연구동향 분석 Table III. Continued First author (yr) sample size/ sex/age Treatment Frequency Main outcomes p-value Wang 39) (2011) Wang 40) (2012) Wu 41) (2012) 85/male (n=62), female (n=23)/ 46.2 85/male (n=63), female (n=22)/ 45.1 20/male (n=10), female (n=10)/ 44.0±6.0 20/male (n=11), female (n=9)/ 47.0±5.0 20/male (n=12), female (n=8)/ 45.0±7.0 22/male (n=10), female (n=12)/ 52.00±10.14 22/male (n=8), female (n=14)/ 51.68±11.59 23/male (n=8), female (n=15)/ 53.60±10.14 Mini-needle scalpel 1-2 Total efficiency 79.5% Steroid injection 3 (1/week) Total efficiency 50.6% Extracorporeal shock wave, electro-acupuncture (BL60, KI3, 4, 5, tender points) and moxibustion Electro -acupuncture (BL60, KI3, 4, 5, tender points) and moxibustion Extracorporeal shock wave 5 Water knife needle with steroid injection 5 5 (every three days) (every day) (every three days) VAS 6.43±1.81 2.03±0.15 Total efficiency 100% VAS 6.49±1.75 3.93±0.48 Total efficiency 85% VAS 6.38±1.84 3.01±0.12 Total efficiency 95% 1 VAS 5.54±0.73 0.18±0.66 SFSWS 6.27±0.83 0.18 Needle scalpel 1 VAS 5.45±0.73 1.18±0.95 SFSWS 6.04±0.74 1.13 Steroid injection 1 VAS 5.91±0.51 1.47±1.37 SFSWS 6.43±0.89 1.39 SFSWS: p<0.05 SFSWS: p<0.05 SFSWS: p<0.05 VAS: visual analogue scale, PFPS: pain and disability scale, NSAIDs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, FFI: foot function index, PC 7: 大 陵, LI 4: 合 谷, SF-MPQ: short-form McGill pain questionnaire, JOA: Japanese orthopaedic association, VAPS: visual analogue pain scale SFSWS: the specific functional scale of walking state. www.e-jkmr.org 105

고낙용 김창곤 고연석 이정한 Table IV. Key Data of Acupuncture Treatment of Plantar Fasciitis NRCTs Treatment Frequency Main outcomes p-value sample size/sex/age First author (yr) Excellent (n=9), Good (n=5), Fair (n=2), Poor (n=0) Bee-venom phamacopuncture (BL60, KI3, BL61, KI1), Acupuncture (BL60, KI3, BL61, KI1, 5, HT7, SI6), herbal medicine, Cupping therapy 16/male (n=5), female (n=11)/ Ahn 42) (2002) Excellent (n=2),good (n=7), Fair (n=2), Poor (n=5) Acupuncture (BL60, KI3, BL61, KI1, 5, HT7, SI6), herbal medicine, Cupping therapy 16/male (n=10), female (n=6)/ needle scalpel 1~2 症 愈 (n=49), 顯 效 (n=5), 好 轉 (n=1), 無 效 (n=1) 55/ / Wu 43) (2007) Steroid injection 3 (1/week) 症 愈 (n=10), 顯 效 (n=6), 好 轉 (n=5), 無 效 (n=1) 22/ / Fumigation and washing 7 (1/day) 症 愈 (n=0), 顯 效 (n=2), 好 轉 (n=2), 無 效 (n=1) 8/ / 서 발생하는 흔한 족부 질환 중 하나로 5), 아침에 잠에서 깨어 일어나거나 오랫동안 앉아있을 때 발생하는 뒤꿈치 통증과 뻣뻣함이 주증상이다 3). 족저근막염의 진단은 병력 청취와 이학적 검사를 통해 이루어지는데 44), 종골의 골극 은 족저근막염과 관련있으나 직접적인 요인은 아니며, 족 저근막염을 확진할 수는 없다. 초음파검사에서 근위부 족 저근막이 4 mm 이상의 두께가 보이거나 저에코를 나타 낼 경우 족저근막염 진단에 도움이 된다 45,46). 휴식, 냉찜 질, 교정, 진통소염제, 주사요법 등과 같은 보존적 치료가 주를 이루며 47), 그 중 유효성이 증명된 스테로이드 주사 는 흔히 활용되지만 3), 발바닥 지방패드 위축, 족저근막 파열 등의 부작용이 발생하기도 한다 48-50). 한의학에서는 족저근막염은 脚 下 痛, 踵 下 痛, 根 踵 痛 등 에서 찾아볼 수 있고 51), 그 원인으로는 < 靈 樞 陰 陽 二 十 五 人 >에서 足 太 陽 之 上 氣 血 多 少 則 數 跟 空, 氣 血 皆 少 則 善 轉 筋 踵 下 痛 52) 이라 하여 足 太 陽 膀 胱 經 의 氣 血 이 모두 줄어들어 약해지면 발뒤꿈치 통증이 발생한다고 하 였고, < 靈 樞 經 筋 >에서는 足 太 陽 之 筋 其 病 小 指 支, 根 踵 痛, 膕 攣, 脊 反 折, 項 筋 急 53) 이라고 하여 또한 足 太 陽 膀 胱 經 과의 연관성을 말하였다. 이와 같은 한의학적 원리가 임상에 응용된 연구를 살펴보면, 대부분의 연구에 서는 아시혈과 압통점이 활용되는 경우가 많았다 22,25,36,42). 최근의 침치료는 전통적인 침치료 이외에 기존의 穴 位, 經 絡 學 說, 臟 象 論 등을 기반으로 추가적인 혈위, 서양 의 학 등이 결합되어 약침요법, 전침요법, 매선침법, 침도요 법 등과 같은 여러 가지 치료법이 개발되었다 13). 약침요 법은 경락, 혈위의 치료작용에 약물의 약리작용을 병용시 켜 형성된 요법으로 침구학과 본초학의 상호작용을 통해 효과적인 치료효과를 발휘하게 된다 55). 전침요법은 침에 전류를 통하게 하여 전기자극을 주는 방법으로 신경통이 나 신경마비 등의 질환에 더욱 효과적이다 13). 매선침법은 특정 혈위에 Polydioxanone 실과 같은 이물질을 매입하 여 지속적인 자극을 주는 방법으로 미용과 통증 등에 활 용된다 56). 침도요법은 끝이 편평한 날로 이루어진 침으로 최소의 연부조직을 절개하는 방법으로 근골격계 통증에 많이 사용된다 57,59). 임상증례연구들은 족저근막염 치료에 있어 전통적인 침치료 연구 이외에도 전침, 약침, 매선침과 같은 신침연 구가 활발히 이루어지고 있음을 보여주며, 그 중 약침치 료는 오공약침, 녹용약침, 신바로약침, 봉약침 등 다양한 106 J Korean Med Rehab 2015;25(2):97-110

족저근막염의 침치료에 대한 국내외 연구동향 분석 약침액이 족저근막염 치료에 활용될 수 있음을 제시하였 다. 그러나 증례보고형식의 경우 임상적으로 유효한 방향 을 제시해 줄 수는 있지만, bias의 위험도, 비일관성, 비 정밀도 등이 높기 때문에 임상 연구를 판단하는데 있어 가장 낮은 근거수준을 제공하는 연구 설계 방법으로 인식 되어 있다 14). 무작위배정비교임상연구 중에서는 영어논문 검색을 통 한 연구 중에서는 Kumnerddee와 Pattapong 31) 연구를 제 외하고는 비뚤림 위험이 높다고 할 수 없으나, 중국논문 검색(China National Knowledge Infrastructure)을 통한 연구는 Wu의 연구를 제외하고 모든 연구에서 비뚤림이 높거나 불확실하였다 41). 족저근막염에 대한 전체 무작위 배정비교임상연구에서 중국논문 검색을 통한 연구는 71% 를 차지할 정도로 활발한 연구가 진행되는 반면, 비뚤림 위험도가 낮은 연구가 10%에 지나지 않기 때문에 족저근 막염에 대한 침술의 유효성에 대한 해석에 주의가 필요하 다. 비무작위연구는 2편 모두 비뚤림 위험이 높거나 불확 실하기 때문에 족저근막염에 대한 침술의 유효성에 대한 근거가 불확실하다. 무작위배정비교임상연구와 비무작위연구 중에서 가짜침 시술을 통한 심리적 효과를 배제한 연구가 없으므로 플라 시보 효과에 의해 치료효과가 과장될 수 있다. 그러므로, 침 임상연구에서 중재 보고를 위한 표준(STRICTA) 60) 에 의거해 피부를 뚫지 않는 가짜침 대조군(non-penetrating sham needling control) 등을 통한 침시술의 유효성을 증 명하는 연구가 더 필요하다. Karagounis 등 연구에서 침치료군과 대조군의 치료 후 통증 감소는 총 8회 시술을 한 치료 4주차인 경우 큰 차 이가 없었으나, 총 16회 시술을 한 치료 8주차에서는 대 조군에 비해 침치료의 통증 감소의 차이가 컸으며, 이와 같은 결과에 의하여 연구자는 최소한 4주 이상의 침치료가 필요하다고 하였는데 30), Zhang 등의 연구에서는 2주간 10회의 치료에 의해서도 유효한 증상의 호전을 보였다 28). 이에 비추어 볼 때 침치료의 치료기간 및 치료 빈도가 족 저근막염 치료에 미치는 영향을 평가하는 연구가 더 필요 할 것으로 사료된다. 중국논문 검색을 통한 연구를 살펴보면, 침도요법에 관 한 논문이 56.25%에 이를 정도로 연구가 활발하게 이루 어지고 있다. 그 중 Wang의 연구에서는 대조군인 스테로 이드 주사가 침도 요법에 비해 오히려 좋은 치료효과를 보이는데 34), 스테로이드를 대조군으로 한 Li 등, Wang, Wu 등의 연구와는 다른 결과를 보이므로 추가적인 연구 가 필요하다 29,43,34). Wu와 Chen 등의 연구에서는 水 針 刀 에 관한 연구를 하였다 41,20). 이는 침도주사와 약침요법의 효과를 동시에 누릴 수 있는 방법으로서 추후 근거수준이 높은 연구를 통해 그 효과를 검증할 필요가 있다고 사료 된다. 치료 평가 방법에서 최 등의 통증 척도는 치료 전 NRS가 모두 10이었다 21). 이는 우와 오의 연구에서 각 환자의 통 증 정도와 관계없이 초진 내원당시의 통증을 VAS 10으로 일괄적으로 책정한 것과 같은 통증 평가 방법을 사용한 것으로 사료된다 59). 수정된 Borkovec and Nau scale 16) 와 같은 신뢰도를 평가한 연구는 Zhang 등의 연구가 유일하 였다 28). 중국논문 검색을 통한 연구의 90%이상이 의사가 환자의 통증이나 보행시 불편정도 등을 평가하여 治 癒, 顯 效, 有 效, 無 效 등으로 4단계 또는 3단계로 나눈 척도 를 사용하였는데, 이는 치료 평가에 있어 객관성 확보에 도움이 되지 않았으며 환자의 호전도에 관해서도 불충분 한 정보를 제공한다고 사료된다. 서양의학에서는 6개월 이상 보존적 치료가 효과적이지 않은 경우 체외충격파 치료를 시행하고 61), 12개월 이상 다른 보존적 치료에 반응하지 않는 경우 근막절개술이 시 행되는데, 근막절개술은 발 아치의 감소, 신경 손상, 종골 골절 같은 합병증을 유발할 수 있다는 단점이 있다 62,63). 이와 같은 족저근막염 만성 환자의 침치료에 관하여, Kumnerddee와 Pattapong, Li 등의 연구를 통해 6개월 이 상 치료가 안 되는 만성적인 족저근막염 환자에게도 침 치료가 유효하며 그 효과가 단기간에 사라지지 않는다는 단서를 얻을 수 있었다 31,29). Wang 등의 연구에서는 체외 충격파와 전침을 같이 시술하여 전침이나 체외충격파를 단독으로 시술하였을 때보다 의미있는 치료율의 차이를 보였는데 40), 양방과 한방의 협진치료가 환자로 하여금 효 과적인 치료가 될 수 있음을 보여준다. 치료에 있어 혈위 선택은 다양하고 논란이 많은데, 편 두통 64), 아래허리통증 65), 두통 66) 에 대한 대규모 임상 연구 에서 부적절한 혈위에서도 대상으로 설정된 혈위와 동일 한 치료효과를 보인다는 결론을 얻기도 하였다. Zhang 등의 연구에서는 取 穴 에 관한 연구를 진행하였는데 추적 조사에서 치료 후 1개월이 지난 경우 의미있는 차이를 보 여주나, 치료 후 3, 6개월이 지난 경우 차이가 거의 없었 www.e-jkmr.org 107

고낙용 김창곤 고연석 이정한 다 28). 연구자는 그 이유를 병이 저절로 치유거나 추적 조 사 기간 중 참가자들이 다른 치료를 시행하였거나 연구 대상자 수가 너무 부족하기 때문이라고 추정하였다. 그러 나 이런 결과는 실험군 혈자리를 대릉으로, 대조군 혈자 리를 합곡으로 선정한 것에서 비롯된 것일 수도 있다. 동 씨침법에서는 14 經 穴 에서는 대릉이 발뒤꿈치 통증의 혈 자리로 쓰이나, 합곡과 유사한 위치의 혈자리인 영골이 발뒤꿈치 통증 치료에 제일 효과적이다 67) 라고 언급하고 있기 때문이다. Kumnerddee와 Pattapong의 연구에서는 원위취혈을 택한 Zhang 등의 연구에서 족저근막염 환자의 40%의 통 증 감소를 보이는 것에 비하여 28), 압통점을 사용한 침치 료로는 69%의 감소를 보임으로서 족저근막염 치료에 있 어 압통점 치료의 중요성을 언급하였기도 하였다 31). 따라 서 족저근막염의 침치료에 있어 혈위 선정에 대한 추가적 인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 본 연구는 논문 선정에 있어 논문의 질에 제한을 두지 않고 족저근막염의 침치료에 대한 국내외 논문들을 모두 포함하였기에 체계적 문헌고찰이 아닌 비체계적 문헌적 고찰이라는 한계점을 가진다. 따라서 족저근막염의 침치 료에 대한 훌륭한 과학적 근거를 제시하기 위하여 추후 메타 분석 및 체계적 문헌고찰 연구가 이루어져야 할 것 으로 사료된다. 결론»»» 총 27편의 임상 연구 중 임상증례연구는 11편, 무작위 배정비교임상연구는 14편, 비무작위연구는 2편이었으며, 치료 방법에는 침치료, 전침치료, 온침치료, 약침치료, 매 선치료, 침도치료가 있었다. 27편 논문의 고찰을 통해 다 음과 같은 결론을 얻었다. 1. 침 치료가 족저근막염 치료에 미치는 긍정적인 단서 들을 발견할 수 있었다. 2. 연구들의 비뚤림 위험과 placebo 대조군의 부재로 인해 결과의 해석에 주의가 필요하다. 3. 족저근막염 치료에 관한 침 치료법과 혈위 선택에 대한 추가적인 연구가 필요하다. 4. 족저근막염의 침치료에 대한 훌륭한 과학적 근거를 제시하기 위하여 추후 질 높은 무작위비교배정임상연구 및 체계적 문헌고찰 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다. References»»» 1. 이경태 저. 족부정형외과학. 군자출판사. 서울. 2004:253. 2. 대한스포츠의학연구회 옮김. 개정 3판 근골격계 질환의 진 단 및 재활치료. 도서출판한미의학. 서울. 2012:336-42. 3. JAMES D. GOFF, DO, and ROBERT CRAWFORD, MD, Summa Health System, Akron, Ohio. Diagnosis and Treatment of Plantar Fasciitis. Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):676-82. 4. DiMarcangelo MI, Yu TC Diagnostic imaging of heel pain and plantar fasciitis. Clin Podiatr Med Surg. 1997; 14:281-301 5. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidencebased review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician. 2005;72:2237-42 6. Riddle DL, Schappert SM. Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis. a national study of medical doctors. Foot Ankle Int. 2004;25(5):303-10. 7. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factor for plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:1338 8. John F. Sarwark MD. AAOS 핵심 정형외과학 4판. 범문에 듀케이션. 서울. 2013:553-7 9. 이경태, 몽상석, 양기원, 윤재영. 족저근막염의 초음파 검 사 및 보존적 치료. 대한정형의과학회지 2000;35:810-2. 10. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. American College of Foot and Ankle Surgeons Heel Pain Committee. The diagnosis and treatment of heel pain : a clinical practice guideline-revision 2010. J Foot Ankle Surg. 2010;49(3 suppl):s1-19. 11. Donley BG, Moore T, Sferra J, Gozdanovic J, Smith R. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication(nsaid) in the treatment of plantar fasciitis : a randomized, prospective, placebo-controlled study. Foot Ankle Int. 2007;28(1):20-3. 12. Patel M, Gutzwiller F, Paccaud F, Marazzi A. A metaanalysis of acupuncture for chronic pain. Int J Epidemiol. 1989;18:900-6. 13. 최용태 외. 鍼 灸 學 ( 下 ). 집문당. 서울. 2001: 1367-8, 1447-51. 14. 김수영, 박지은, 서현주, 이윤재, 손희정, 장보형, 서혜선, 신채민. NECA 체계적 문헌고찰메뉴얼. 서울:한국보건의료 연구원. 2011:66-70, 107-15. 15. Willis B, Lopez A, Perez A, Sheridan I, Kalish S. Pain scale for plantar fasciitis. Foot Ankle Online J. 2009;2:3. 16. C. Vincent and G. lewith. Placebo controls for acupuncture studies. Journal of the Royal Society of Medicine. 1995;88(4):199-202. 108 J Korean Med Rehab 2015;25(2):97-110

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