대한내과학회지 : 제 77 권제 2 호 2009 특집 (Special Review) - 신종감염병의최신지견 대유행신종인플루엔자 A (H1N1) 의역학, 임상소견및치료 고려대학교의과대학내과학교실감염내과 김우주 Epidemiology, clinical manifestations, and management of pandemic novel Influenza A (H1N1) Woo Joo Kim, M.D. Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Since the first case with swine origin influenza A (H1N1) infection has been described in Mexico and the United States in April 2009, novel influenza A (H1N1) virus has been spread to all over the world. WHO has officially declared the outbreak to be an influenza pandemic by 11 June. The number of human cases and death of pandemic A (H1N1) 2009 is still increasing substantially in many countries with widespread community transmission. The natural course of novel influenza A (H1N1) still appears to be generally mild and mostly recovered. It predominantly affects children and young adults with relative sparing of older age groups, supporting a theory that older people have some cross-reactive antibodies to novel influenza A (H1N1) from previous infection or immunization. People with chronic medical conditions and pregnancy are more likely to be hospitalized with or dead from the novel influenza A (H1N1). Antiviral treatment by using neuraminidase inhibitors (oseltamivir, zanamivir) is recommended mainly for all hospitalized patients with novel influenza (H1N1) and patients who are at higher risk for seasonal influenza complications. Continued pandemic preparedness, flexible response and careful monitoring are essential because influenza viruses are unpredictable. This article reviews the current epidemiology, clinical manifestations, and management of pandemic novel influenza A (H1N1). (Korean J Med 77:157-164, 2009) Key Words: Influenza A (H1N1); Pandemic; Epidemiology; Management 서론 21세기첫인플루엔자대유행은 2009년 4월중순미국에서돼지인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에의한감염이소아에서처음확인되면서시작되었다 1). 곧바로멕시코에서동일한돼지유래인플루엔자바이러스에의한폐렴과사망자가다수발생하였음이확인되면서, WHO 는 4월 24일신종인플루엔자유행이 국제적인공중보건위기상황 임을공표하였 다. WHO 는신종인플루엔자유행이북미이외, 유럽, 아시아및오세아니아대륙등에확산되면서 6월 11일대유행위기경보 6단계즉, 대유행을선언하기에이르렀다 2). 1997년출현한조류인플루엔자 A (H5N1) 에의한사람감염이그동안계속되면서가장유력한다음대유행의후보로여겨져왔으나, 신종인플루엔자 A (H1N1) 은조류인플루엔자가획득하지못하였던효과적인사람- 사람간전파능력을갖추게됨으로써갑작스럽게대유행의원인이될수있었다. 신종인플 - 157 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 2, 2009 - 루엔자는이미전세계모든대륙에전파되었으며, 겨울철에접어든남반구국가들에서더욱유행규모가커지고있으며, 사망자가속출하고있다. 국내에서는 4월말에멕시코를다녀온여행객이첫신종인플루엔자환자로확진되면서해외여행객및밀접한접촉자위주로환자가발생하다가 7월중순부터는학교에서지역사회전파가확인되면서환자가 1천여명이상기하급수적으로증가하고있다. 따라서국내에서도그동안시행해오던입국검역, 환자격리치료, 접촉자추적및관리등봉쇄 (containment) 전략에서경증환자의자택격리, 중증환자및고위험군환자의치료에중점을두는피해완화 (mitigation) 전략으로전환을하였다. 따라서조만간각의료기관에서는신종인플루엔자환자를직접진료하게될것이며, 일부중증환자를입원치료해야될상황이다. 본원고는대유행신종인플루엔자 A (H1N) 의역학, 임상소견, 및치료를중심으로고찰하였다. 역학일찍이미국 CDC에의해신종인플루엔자 A (H1N1) 바이러스는북미의돼지, 사람및조류바이러스와유라시아의돼지바이러스에서유래된유전자들이재편성되어혼합된, 과거에발견된바없는독특한유전자구성으로되어있다는것이밝혀졌다 3,4). 따라서돼지유래신종인플루엔자 A (H1N1) 에대해인류대부분은겪어본바가없기때문에감수성이높아대유행이충분히예상되었다. 북미발신종인플루엔자는항공여행을통하여 6주만에세계모든대륙으로전파되었으며, 6월 11일 WHO는 74개국에서 3만여명의확진환자를보고하면서 2009년인플루엔자대유행을선언하였다. 특히인플루엔자유행계절인겨울철에들어선호주, 칠레및아르헨티나등남반구국가들에서신종인플루엔자환자가폭발적으로증가하고사망자도속출하고있다. 7월 6일 WHO는 135개국에서 9만 5천여명의환자와 430여명의사망자를집계한이후 5), 확진환자는실제발생환자의극히일부분에불과할뿐이라며더이상의환자집계를중단하였다. 많은국가들에서신종인플루엔자의지역사회전파가지속적으로발생하면서모든환자의진단및치료가불가능한실정이되고있다. 따라서 WHO는지속적인지역사회전파가확인된국가에서는제한된공중보건및의료자원을감염자의전수확진과방역에소모하지말고중증환자와비전형적증례의감시와치료에집중하도록권고하였다 6). 거의모든국가에서관찰되는신종인플루엔자 A (H1N1) Figure 1. Distribution by age and gender of individual case reports of influenza A (H1N1) infection in European countries, as of 6 July (n=6,560). 대유행의가장뚜렷한인구학적특징은남녀차이는없지만대부분환자가소아와젊은성인에서발생하고있는점이다 7). 환자는영유아에서노인에이르기까지발생하고있으나, 5~24세사이에서가장높은발병률을나타내고있고, 약 80% 가 30세이하이다. 65세이상노인의비율은약 1~2% 에불과할정도로매우적다 ( 그림 1). 국가별차이는있으나환자연령의중앙값은 12~17세범위에있다 8). 젊은연령층에서높은발병률은 1918년스페인대유행에서 1957년아시아대유행에서와유사한양상이다. 국내에서도신종인플루엔자환자의약 70% 가 10~30세사이에있으며, 60세이상은 1% 에불과하다. 신종인플루엔자가젊은연령층에서많이발생하는이유에대해서는여러설명이가능하다. 대유행초기에는학교위주로집단발병이많았기때문에연령이낮았지만, 점차지역사회에넓게전파되면서연령층이증가되는경향이관찰된다. 어쨌든소아나젊은성인은신종인플루엔자 A (H1N1) 에대한노출경험이없기때문에이에취약한것으로추정된다. 실제미국 CDC 연구에따르면신종인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에대한교차반응항체가소아에서는없었으나, 18~64세성인의 6~9%, 60세이상성인의 33% 에서존재하는것으로밝혀졌다 9). 노인층이과거에신종인플루엔자바이러스와유전적및항원적으로밀접한연관이있는인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에노출된적이있었기 ( 감염또는백신접종에의해 ) 때문으로설명되고있다. 신종인플루엔자는사람간전파를통하여감염자가빠르게증가되고있다. 감염력의지표인추정기초재감염수 (Ro) 가신종인플루엔자는 1.4~1.6으로계절인플루엔자의 1.3보다 - 158 -
- Woo Joo Kim. Epidemiology, clinical manifestations, and management of pandemic novel Influenza A (H1N1) - 높으며, 반면 1918년스페인대유행의 1.5~1.8보다는낮은것으로보고되고있다 10). 일본에서 Ro를 2.3까지높게추정하였으며, 이는청소년에서높은접촉률에기인한다고하였다 11). WHO 는신종인플루엔자의가정내접촉자중 2차발병률이 22~33% 로서계절인플루엔자의 5~15% 보다높은것으로발표하였다. 신종인플루엔자는적어도계절인플루엔자수준이상의감염력을가지고있으며, 앞으로인체적응력이높아지는경우감염력은더욱높아질가능성이있다. 신종인플루엔자의사망률은국가마다다양하여멕시코, 아르헨티나등에서는 1~1.5% 로높고, 미국등선진국에서는 0.2% 이하로보고하고있다 12). 확진환자수를바탕으로보고된사망률은진단되지않은많은경증환자들이누락되었을것이므로실제사망률은더욱낮을것으로추정된다. 또한지금은대유행초기단계로, 신종인플루엔자에감염되어중증경과로사망하기까지는시간지연이있기때문에정확한사망률은대유행이종료되어야파악될수있을것이다. 입원이필요한환자및사망환자의연령군은감염연령군보다다소높은경향을나타내고있다. 미국캘리포니아주에서입원환자의 60% 가 18세이하였다. 멕시코에서사망환자의연령중앙값은 31세였다. 미국캘리포니아주에서신종인플루엔자로입원한환자의약 64% 와멕시코에서사망증례의 46% 가천식, 당뇨병, 심혈관질환, 임신또는심한비만등과같은병발질환이있었다. 멕시코에서사망환자중 54% 가 20~59세의평소건강했던성인이라는점은특이하다. 신종인플루엔자바이러스의병독성은대부분환자의임상경과가경증이어서높지않은것으로추정되며, 스페인대유행바이러스의병독성결정유전자서열이신종인플루엔자바이러스에서발견되지않는것으로보아일부설명가능하다. 그러나쥐와족제비를이용한동물공격시험에서신종인플루엔자바이러스가계절인플루엔자바이러스보다폐에서더욱효과적으로증식하며더많은폐손상을초래하여신종인플루엔자의병독성이결코낮지않음을시사하고있다 13). 임상소견 1. 임상증상신종인플루엔자의감염경로는계절인플루엔자와마찬가지로기침및재채기로발생되는작은방울에의한비말전파와환자의호흡기분비물에직접또는간접접촉에의한전파가관련된다. 음식또는식수에의한감염전파의증거는 Figure 2. Incubation, infectious and symptoms periods of novel influenza A (H1N1). 없다. 신종인플루엔자의잠복기는계절인플루엔자와비슷한 1~7일로생각되며, 대부분은감염자와접촉후 1~4일이내에발병된다. 신종인플루엔자의전형적증상은발열, 기침, 인후통, 콧물 / 코막힘, 피로감, 두통및근육통등으로나타나므로계절인플루엔자와감별이불가능하다. 단지신종인플루엔자에서는설사와구토등위장관증상이환자의 10~ 25% 에서발생하여계절인플루엔자와구별된다. 신종인플루엔자의임상증상은대부분경증이며특별한치료없이 7일이내에자연치유되는것으로알려지고있다 ( 그림 2). 신종인플루엔자는열이없는가벼운상부호흡기감염또는치명적인폐렴과같은양극단의임상소견이보고될정도로매우다양한임상스펙트럼을나타내고있다 14). 2. 병원입원과사망 신종인플루엔자환자의 2~11% 가입원치료를받은것으로보고되고있으며, 국가마다환자를입원시키는목적이달라입원율에차이가나는것으로생각된다. 미국은일찍이지역사회유행에따른환자의급증으로중증환자위주로입원을시킨반면, 영국등에서는환자격리와전파차단의목적으로입원을시켰으므로입원율이상대적으로높았다. 미국과멕시코에서발병으로부터병원입원까지기간의중앙값은 4~6일이었다 ( 멕시코, 1~20일범위 ). 병원입원의이유는보통빠르게진행되는호흡기질환의양상으로급성호흡압박증후군과신장또는다장기부전으로진행되었다. 흉부 X-선사진은중증폐렴과결절성폐포또는기저변화를동반한다초점침윤의양상이었다 15). 일부입원환자는호흡부전으로중환자실에서인공호흡기치료를받았다 16). 멕시코사례에서합병된폐렴은대부분일차바이러스폐렴으로보고하고있다. 입원환자의검사실소견으로 LDH 증가, 신부전, 림프구감소증, 백혈구감소증또는백혈구증가증, CPK 증가등이보고되었다. 최근소아에서신종인플루엔자감염후뇌염이합병된사례가보고되었다 17). 미국에서신종인플루엔자로입원한환자는 79% 가 50세 - 159 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권제 2 호통권제 588 호 2009 - Table 1. Groups at high risk for complications of novel influenza A (H1N1). Adults 65 years Persons with chronic medical conditions: - Chronic pulmonary diseases (including asthma) - Chronic cardiovascular disease (excluding hypertension) - Chronic metabolic disorder (including diabetes mellitus) - Chronic renal disease - Chronic liver disease - Chronic hematological disorder (including sickle cell disease) - Immunosuppressed states (such as immunosuppressive therapy, HIV infection, or transplantation) Residents of nursing homes and other chronic care facilities Children <5 years Pregnant women Children <19 years of age on long-term aspirin therapy Morbid obesity 미만, 46% 가 18세미만, 20% 가 5세미만이었다. 입원환자중 65세이상노인은 5% 에불과하였다 18). 미국뉴욕에서는입원환자의 80% 가한가지이상의중증질환또는합병증발생의고위험요인을갖고있었다. 입원환자중 41% 가천식으로가장흔한위험요인이었으며, 기타위험요인은임신부, 2세미만영아, 당뇨병, 면역결핍질환및심혈관질환등이었다. 신종인플루엔자에감염되었을때합병증발생또는중증경과로진행될위험이높은소위 고위험군 이밝혀지고있다 ( 표 1). 반면에멕시코에서는사망자의약반수가기저질환이없는건강한성인에서발생한것이대조적이다. 진 단 서는자원및비용의효율적활용을위해병원에내원한중증환자, 고위험군환자에대해서만시행하게된다. 인플루엔자바이러스에대한신속항원검사는진료현장에서계절인플루엔자의진단에서 10~15분만에결과확인이가능하여유용하게사용되고있다. 그러나신속항원검사의민감도가계절인플루엔자에서는 70~80% 이지만, 신종인플루엔자 A (H1N1) 에대해서는 9.6~51% 로낮은것으로보고되고있다 21,22). 따라서신종인플루엔자의진단에신속항원검사의신뢰성은낮은것으로생각되며, 확진검사법으로사용되어서는안된다. 신속항원검사는 A형또는 B형바이러스를감별할수있으나, A형바이러스양성인경우신종인플루엔자를계절인플루엔자로부터구분하는것은불가능한단점이있다. 국내에서초기에는신종인플루엔자가해외여행객또는밀접한접촉자에서발생되었기때문에최근 7일이내에유행지역여행력또는환자와의밀접한접촉력등역학적연관성이환자진단의중요한단서가되었다. 그러나지역사회전파가지속적으로발생하고다가오는겨울철에계절인플루엔자가동시유행하는경우에는역학적연관성은의미가없게된다. 또한임상소견또는신속항원검사만으로신종인플루엔자와계절인플루엔자를감별하는것은불가능하다는어려움이있다. 따라서이러한상황에서바이러스배양또는 real-time RT-PCR 검사는환자의진료에매우중요하다. 국가인플루엔자바이러스검사기관에서는실험실감시를통하여인플루엔자바이러스의유행양상및항바이러스제내성을모니터하여실시간으로정보를보건의료기관에제공하여진료에도움이되도록하여야한다. 신종인플루엔자감염이의심또는추정되는경우확진을위해 real-time RT-PCR 또는바이러스배양을하게된다 19). 바이러스배양은적어도 2~3일의시간이소요되기때문에현실적으로 real-time RT-PCR 이가장유용한검사로사용되고있다. 진단검사를위해상부호흡기검체가필요하며 20), 보통비인두도말 / 흡인또는비강세척 / 흡인검체가가급적증상시작초기에채취되어야한다. 감염의우려가높은흡인검체대신비강도말또는구인두도말검체를이용할수있다. 바이러스배양에서음성으로나오더라도신종인플루엔자의진단을배제할수없다. 신종인플루엔자의지역사회유행상황에따라진단검사대상의기준이달라진다. 유행초기단계에서는모든의심및추정환자를대상으로확진검사를시행하지만, 지역사회에서지속적으로발생하고있는상황에 치료 1. 항바이러스제치료인플루엔자의치료와화학예방에효과적인항바이러스제는 neuraminidase 억제제 (oseltamivir, zanamivir) 와 adamantanes (amantadine, rimantadine) 두가지종류가있다. 신종인플루엔자 A (H1N1) 바이러스는시험관내에서 neuraminidase 억제제에감수성을나타내며, adamantanes에대해서는내성을나타낸다. 최근덴마크, 일본등에서 oseltamivir 내성신종인플루엔자바이러스가산발적으로보고되고있어추후확산여부에대한우려가점증하고있다 23,24). 특히계절인플루엔자 A (H1N1) 바이러스는세계적으로대부분이 oseltamivir 내성이며, 반면 zanamivir 에대해감수성이다. 아직까지신종인플 - 160 -
- 김우주. 대유행신종인플루엔자 A (H1N1) 의역학, 임상소견및치료 - Table 2. The use of antiviral agents for treatment and chemoprophylaxis of novel influenza (H1N1) virus infection during the phase of sustained transmission in the community Treatment: 1. All hospitalized patients with confirmed, probable, or suspected novel influenza A (H1N1). 2. Patients who are at higher risk for seasonal influenza complications. Antiviral chemoprophylaxis: 1. Close contacts of cases (confirmed, probable, or suspected) who are at high-risk for complications of influenza. 2. Health care personnel, public health workers, or first responders who haves had a recognized, unprotected close contact exposure to a person with novel (H1N1) influenza virus infection (confirmed, probable, or suspected) during that person s infectious period. Table 3. Neuraminidase inhibitors for the treatment and prevention of influenza Agent, group Treatment Prevention Oseltamivir (Tamiflu ) Adults 75 mg capsule twice per day for 5 days 75 mg capsule once per day Children (age, 12 15 kg or less 60 mg per day divided into 2 doses 30 mg once per day months or older), 15~23 kg 90 mg per day divided into 2 doses 30 mg once per day wight: 24~40 kg 120 mg per day divided into 2 doses 60 mg once per day >40 kg 150 mg per day divided into 2 doses 75 mg once per day Zanamivir (Relenza ) Adults Two 5-mg inhalations (10 mg total) twice per Two 5-mg inhalations (10 mg total) once per day day Children Two 5-mg inhalations (10 mg total) twice per day (age, 7 years or older) Two 5-mg inhalations (10 mg total) once per day (age, 5 years or older) 루엔자환자에서 neuraminidase 억제제치료의임상효과에대한객관적인연구결과는없다. 계절인플루엔자에대한 neuraminidase 억제제치료효과에따르면증상시작 36~48시간이내에인플루엔자바이환자에게투여한플루엔증상기간을 1~2일단축하며, 정상생활로더욱빨리복귀할수있게한다. 발병이후투약이빠르면빠를수록증상기간은더많이단축된다. Oseltamivir 치료는항생제처방과하부호흡기감염의빈도감소와의관련이보고된바있다. Neuraminidase 억제제는바이러스증식과분비를감소시켜중증질환의위험을낮추는것으로생각된다. 따라서계절인플루엔자에대한경험을바탕으로신종인플루엔자에서도증상시작 2일이내에 neuraminidase 억제제를투여하면, 증상기간을단축하고합병증과중증경과를감소시킬수있을것으로예상하고있다. Neuraminidase 억제제치료는신종인플루엔자의확진, 추정및의심환자에서고려될수있다 25). 그러나신종인플루엔자에의한지역사회전파가지속되어환자가폭발적으로증가되는경우역학적특성, 공중보건대책의목표, 및국가항바이러스제비축량에따라융통성있게치료기준을정하여 야한다. 신종인플루엔자환자가대규모로발생하면일반적으로경증환자는항바이러스제투약없이 7일간자택격리가권장된다. 따라서치료목적의항바이러스제투약은폐렴등중증질환으로입원한환자또는합병증발생의위험이높은고위험군에제한되어야한다 ( 표 2). Oseltamivir 또는 zanamivir는증상시작이후가급적빠른시일즉, 48시간이내에투여되어야한다. 제한적인연구결과이지만증상시작 48 시간이후병원에내원한중증환자에서도항바이러스제투약은효과가있다. 따라서증상시작후 2일이후에내원한경우에도중증인플루엔자또는폐렴환자에대하여항바이러스제치료가권장된다. 항바이러스제치료의용법및용량은표 3과같다. Oseltamivir 는경구약제이며, zanamivir 는별도의기구를이용하여흡입한다. Oseltamivir 는복용자의 2~ 10% 에서일시적인오심, 구토및복통이있을수있다. 이러한위장관부작용은음식과함께복용하므로써감소될수있다. Oseltamivir 는신장으로배설되며, 따라서 Ccr이 10~30 ml/min인신기능저하환자에서감량하여야한다. 반면 zanamivir 는신부전환자에서도감량하지않고투여가능하다. 흡입용 zanamivir 는 5세이하소아또는노인에서흡입기구사 - 161 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 2, 2009 - 용이익숙하지않아투약이어려울수있다. 또한기관지수축질환환자에서는흡입용 zanamivir 가기관지수축을초래할수있으므로속효성기관지확장제를가까이준비하여야한다. 2. 소아와임신부에서치료 1세이하소아와임신부는계절인플루엔자감염후에합병증의발생위험이높다. 현재영유아에서신종인플루엔자때문에합병증발생의위험이높은지여부는알려져있지않으나, 임신부는신종인플루엔자에취약하며감염시사망사례가보고되고있다. 미국에서임신부가신종인플루엔자로인한사망자의 6% 를차지할정도로중증질환의위험이높은것으로알려지고있다. 1세이하소아에서 oseltamivir 사용에따른안전성자료는적으며, 사용이정식허가되어있지는않다. 그러나가용한자료에따르면중증이상반응은드문것으로되어있다. 1세이하소아에서 oseltamivir 사용은최근신종인플루엔자대유행에따라식약청의응급사용허가규정에따라사용이승인되었다. 임신부에서 neuraminidase 억제제는 임신 C군 약제로서분류되어있으며, 이들약제의안전성은확인된바없다. 아직까지임신중 oseltamivir와 zanamivir 를복용한여성또는그임신부에서태어난영아에서이상반응은보고된바없다. 임신부와태아에대한 oseltamivir와 zanamivir 의영향은알려진바가없기때문에임신중이들약제는배아또는태아에대한잠재적인위험보다이득이많다는것이정당화될때에만사용되어야한다. 임신자체가 oseltamivir 또는 zanamivir 투약의금기증으로판단되어져서는안된다. Zanamivir는흡입제제로서전신흡수가적으므로, 일부에서는임신부에서 oseltamivir보다 zanamivir 사용을선호하기도한다 26). 3. 항바이러스제화학예방항바이러스제화학예방은신종인플루엔자발병과감염전파를감소시키기위해권장될수있다. 신종인플루엔자환자노출에대한화학예방에는 oseltamivir 또는 zanamivir 투약이권장된다. 노출후항바이러스제화학예방의기간은신종인플루엔자환자와의확인된마지막접촉이후 10일간이다. 노출전예방을위한화학예방은잠재적인노출위험기간동안투여하고, 신종인플루엔자확진환자와의확인된마지막접촉이후 10일동안계속되어야한다. 항바이러스제화학예방의대상은첫째신종인플루엔자의확진또는추정환자의가정내밀접한접촉자로서인플루엔자합병증의고위험군 인경우, 둘째환자의전염기간동안신종인플루엔자 A (H1N1) 감염의확진, 추정, 의심환자와밀접한접촉을하는동안적절한개인보호장구를착용하지않은의료인또는공중방역요원등이다 ( 표 2). 4. 항생제치료신종인플루엔자환자에서합병증으로세균폐렴이발생한경우항생제치료가필요하지만그렇지않다면항생제투약은필요하지않다. 현재까지신종인플루엔자환자에서생긴폐렴은바이러스폐렴이가장흔하며, 세균폐렴의빈도에대한자료는아직없다. 멕시코에서생긴폐렴은인플루엔자바이러스에의한급성호흡기압박증후군으로빠르게진행하였으나세균의분리빈도는낮았으며부검조사에서인플루엔자바이러스폐렴의소견을나타내었다. 추가적인연구결과가나올때까지인플루엔자관련폐렴환자에서혈액및객담배양을시행하면서 neuraminidase 억제제와지역사회폐렴에대한항생제를투여하는것이바람직하다. 중증폐렴환자에서는 S. pneumoniae와 S. aureus에대하여효과적인항생제를투여한다. 감염관리의료기관에신종인플루엔자가내원하면서외래및병실에서감염전파예방이중요한문제가되고있다. 더군다나병원에서진료받는기존의만성병환자들은대부분고위험군이기때문에감염관리에더욱신경을써야된다. 신종인플루엔자바이러스의감염경로는기침및재채기를할때발생되는큰비말핵에의한호흡기전파로주로환자주변 1~2 m 이내밀접한접촉자에서환자가발생되고있다. 계절인플루엔자와마찬가지로공기감염전파의가능성도있지만, 명확한근거는없는실정이다. 호흡기분비물로오염된환경과의직접또는간접접촉전파도중요한감염경로이다. 따라서신종인플루엔자환자의모든호흡기분비물및체액 ( 설사포함 ) 은잠재적으로감염성이있는것으로생각되어야한다. 신종인플루엔자환자에서바이러스분비의기간은잘알려지지않았다. 따라서신종인플루엔자바이러스분비의기간은계절인플루엔자의자료에근거하고있다. 신종인플루엔자환자는증상시작 1일전부터바이러스를분비하며, 따라서발병전날부터열이해소될때까지잠재적으로감염력이있다. 일반적으로환자는발병으로부터 7일또는증상해소후 24시간까지감염전파가가능한것으로간주되고 - 162 -
- Woo Joo Kim. Epidemiology, clinical manifestations, and management of pandemic novel Influenza A (H1N1) - 있다. 소아, 면역억제환자또는면역결핍환자는바이러스분비기간이더길어장기간전염성이있을것으로추정된다. 신종인플루엔자환자는 1인병실에격리토록하며, 병동내로오염되지않도록문은닫혀있어야하며외부로환기되어야한다. 특히에어로졸이발생되는처치 ( 기관흡인, 기관지내시경또는기관삽관 ) 가필요한환자는공기감염을예방하기위해음압유지격리병실에입실시켜야한다. 의료인은감염예방을위해개인보호구착용을포함한비말및접촉감염주의수칙을지켜야한다. 안면마스크 (N95 호흡기 ), 가운, 장갑및보안경등을착용하며, 개인보호구를벗을때에는자가오염이되지않도록주의하여야한다. 비누와물을이용하여자주손을씻도록하며, 손씻기시설이없는경우는 60% 알코올이포함된손세정제로손을씻도록한다. 미국에서신종인플루엔자에감염된의료인 48명중에서 26명을대상으로위험요인이조사되었다. 26명중 13명 (50%) 이병원에서감염된것으로추정되었으며, 이중에서오직 3 명만이항상 N95 마스크또는외과용마스크를착용한것으로확인되었을정도로 27), 의료진의개인보호구착용은감염예방에매우중요하다. 화학소독제 ( 염소, 알코올, peroxygen 등 ) 는제조사의권장에따라올바른농도에서적절한접촉시간을지키면서오염된환경소독에사용한다. 실험실작업표면과기구는검체가처리된이후에가능한빨리오염제거를시행하여야한다. 연구에따르면인플루엔자바이러스는환경표면에생존가능하며, 환경표면에오염된이후최대 2~8시간동안사람이감염될수있다. 결론돼지유래신종인플루엔자 A (H1N1) 대유행은현재진행형으로앞으로의전망과대책이더욱중요한시점이다. 신종인플루엔자는감염전파력을빠르나환자의대부분경증질환으로특별한치료없이발병 1주이내에회복된다는면에서계절인플루엔자와매우유사하다. 그러나분명히신종인플루엔자 A (H1N1) 은계절인플루엔자와다른특성이있고따라서심각하게대응해야할이유들이있다. 첫째, 신종인플루엔자는소아및젊은성인에서발병률이높으며, 노인환자는아직까지적다는점이다. 이는 1918년스페인인플루엔자 A (H1N1) 대유행시에도젊은성인에서발병률이높았고, 사망자의대다수가발생되었다는것과유사하기때문에주시가필요하다. 둘째, 신종인플루엔자의감염력과사망률이계절인플루엔자와유사하더라도유행의규모가크기때문에 질병부담과사회경제적피해는훨씬클것이라는점이다. 계절인플루엔자가매년인구의약 10% 에서발생한다면, 신종인플루엔자는적어도인구의 30% 에서발생하기때문에단기간에많은환자, 병원입원환자및사망자가발생할수있다는것이다. 신종인플루엔자는여전히만성내과질환, 임신부등고위험군에서중증질환합병과사망을초래하기때문에대유행정점에서상당한인명피해가날수도있다. 따라서의료기관과공중보건조직에끼치는부하는매우클것이고, 학교휴교또는직장휴업등으로교육및경제활동에도피해를끼칠수있다. 셋째, 계절인플루엔자는겨울철에국한된유행파로끝나지만, 신종인플루엔자대유행은수년에걸쳐수차례의유행파가올수있다는점이다. 이미북반구에서계절인플루엔자가끝나가는봄철에시작된신종인플루엔자는여름철에도소멸되지않고지속되고있으며, 가을에들어서면서낮은온도와습도등환경적요인그리고개학후학교에서의유행전파등으로신종인플루엔자의본격적인대유행파가발생될우려가높아지고있다. 가장우려되는것중의하나는신종인플루엔자바이러스가돌연변이또는유전자재편성에의해병독성이높은바이러스로바뀌어사망률을높아질가능성이다. 현재까지발견된신종인플루엔자바이러스의변이는미미한수준으로큰변이가없는실정으로인플루엔자바이러스감시를통하여변이여부를실시간으로모니터하는것이매우중요하다. 세계적으로신종인플루엔자 A (H1N1) 은대부분의증례에서경증이며, 고위험군에서중증질환및사망자가발생되고있어서, 종합적으로 WHO는신종인플루엔자대유행을중등 도 (moderate) 대유행으로판단하고있다. 과거에겪은대유행의경험과현재까지밝혀진신종인플루엔자의사실및과학적근거를바탕으로대유행파로부터인명피해를줄일대책을세워야한다. 각국이공중보건조치, 사회격리, 비축항바이러스제의사용및대유행백신개발등으로신종인플루엔자대유행에대응하고있다. 특히신종인플루엔자환자의진단및치료에관여하고있는의료인들은현재까지알려진근거를바탕으로환자의효과적인치료및감염예방에만전을기해야될것이다. 중심단어 : 인플루엔자 A (H1N1); 대유행 ; 역학 ; 치료 REFERENCES 1) WHO. Influenza-like illness in the United States and Mexico. 24 April 2009-163 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권제 2 호통권제 588 호 2009-2) WHO. World now at the start of 2009 influenza pandemic. 11 June 2009 3) Garten RJ, Davis CT, Russell CA, Shu B, Lindstrom S, Balish A, Sessions WM, Xu X, Skepner E, Deyde V, Okomo-Adhiambo M, Gubareva L, Barnes J, Smith CB, Emery SL, Hillman MJ, Rivailler P, Smagala J, de Graaf M, Burke DF, Fouchier RA, Pappas C, Alpuche-Aranda CM, López-Gatell H, Olivera H, López I, Myers CA, Faix D, Blair PJ, Yu C, Keene KM, Dotson PD Jr, Boxrud D, Sambol AR, Abid SH, St George K, Bannerman T, Moore AL, Stringer DJ, Blevins P, Demmler-Harrison GJ, Ginsberg M, Kriner P, Waterman S, Smole S, Guevara HF, Belongia EA, Clark PA, Beatrice ST, Donis R, Katz J, Finelli L, Bridges CB, Shaw M, Jernigan DB, Uyeki TM, Smith DJ, Klimov AI, Cox NJ. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A (H1N1) influenza viruses circulating in humans. Science 325:197-201, 2009 4) Zimmer SM, Burke DS. Historical perspective emergence of influenza A (H1N1) viruses. N Engl J Med 361:279-285, 2009 5) WHO. Pandemic (H1N1) 2009 - update 58. July 6, 2009 6) WHO. Changes in reporting requirements for pandemic (H1N1) 2009 virus infection. July 16, 2009 7) WHO. New influenza A (H1N1) virus: global epidemiological situation, 19 June 2009. Weekly Epidemiological Record 84:249-256, 2009 8) WHO. Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 4. July 24 2009 9) CDC. Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus after vaccination with seasonal influenza vaccine. MMWR 58:521-524, 2009 10) Fraser C, Donnelly CA, Cauchemez S, Hanage WP, Van Kerkhove MD, Hollingsworth TD, Griffin J, Baggaley RF, Jenkins HE, Lyons EJ, Jombart T, Hinsley WR, Grassly NC, Balloux F, Ghani AC, Ferguson NM, Rambaut A, Pybus OG, Lopez-Gatell H, Alpuche-Aranda CM, Chapela IB, Zavala EP, Guevara DM, Checchi F, Garcia E, Hugonnet S, Roth C. WHO Rapid Pandemic Assessment Collaboration. Pandemic potential of a novel strain of influenza A (H1N1): early findings. Science 324:1557-1561, 2009 11) Nishiura H, Castillo-Chavez C, Safan M, Chowell G. Transmission potential of the new influenza A (H1N1) virus and its age-specificity in Japan. Euro Surveill 14:19227, 2009 12) Garske T, Legrand J, Donnelly CA, Ward H, Cauchemez S, Fraser C, Ferguson NM, Ghani AC. Assessing the severity of the novel influenza A/H1N1 pandemic. BMJ 339:b2840, 2009 13) Itoh Y, Shinya K, Kiso M, Watanabe T, Sakoda Y, Hatta M, Muramoto Y, Tamura D, Sakai-Tagawa Y, Noda T, Sakabe S, Imai M, Hatta Y, Watanabe S, Li C, Yamada S, Fujii K, Murakami S, Imai H, Kakugawa S, Ito M, Takano R, Iwatsuki-Horimoto K, Shimojima M, Horimoto T, Goto H, Takahashi K, Makino A, Ishigaki H, Nakayama M, Okamatsu M, Takahashi K, Warshauer D, Shult PA, Saito R, Suzuki H, Furuta Y, Yamashita M, Mitamura K, Nakano K, Nakamura M, Brockman-Schneider R, Hiroshi Mitamura H, Yamazaki M, Sugaya N, Suresh M, Ozawa M, Neumann G, Gern J, Kida H, Ogasawara K, Kawaoka Y. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses. Nature 2009 (published online Jul 13) 14) Senanayake SN. Swine flu update: bringing home the bacon. MJA 191:1-3, 2009 15) WHO. Influenza A(H1N1) - update 42. 3 June 2009 16) Kaufman MA, Duke GJ, McGain F, French C, Aboltins C, Lane G, Gutteridge GA. Life-threatening respiratory failure from H1N1 influenza 09 (human swine influenza). MJA 191:214-216, 2009 17) CDC. Neurologic complications associated with novel influenza A (H1N1) virus infection in children--dallas, Texas, May 2009. MMWR 58:773-778, 2009 18) Press release #42-09: community transmission of H1N1 flu appears to decline in New York City. New York City Department of Health and Mental Hygiene, 2009. (http://www.nyc.gov/html/doh/ html/pr2009/pr042-09.shtml; accessed June 2009) 19) CDC. Interim guidance for screening for swine-origin influenza A (H1N1) by state and local health departments, hospitals, and clinicians in regions with few or no reported cases of swine influenza A (H1N1). 2009 20) CDC. Interim guidance on specimen collection, processing, and testing for patients with suspected swine-origin influenza A (H1N1) virus infection. 2009 21) Ginochio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L, Lotlikar M, Kowerska M, Becker G, Korologos D, de Geronimo M, Crawford JM. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. J Clin Virol 45:191-195, 2009 22) Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin influenza A(H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009 Jun 29 [Epub ahead of print] 23) Reuters. Roche finds 1st case of H1N1 resistance to Tamiflu. June 29, 2009 24) Reuters. UPDATE 2-Japan finds first case of H1N1 resistant to Tamiflu. July 2, 2009 25) CDC. Interim guidance on antiviral recommendations for patients with confirmed or suspected swine influenza A (H1N1) virus infection and close contacts. 2009 26) CDC. Interim guidance pregnant women and swine influenza: considerations for clinicians. 2009 27) CDC. Novel influenza A(H1N1) virus infections among healthcare personnel - United States, April-May 2009. MMWR 58: 641-645, 2009-164 -