대한내과학회지 : 제 89 권제 1 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.1.54 단일 3 차의료기관에내원한탈북자환자들의임상적특징 단국대학교의과대학내과학교실 안선영 류성혁 김석배 Clinical Characteristics of Defectors from North Korea Visiting a Single Tertiary Hospital in South Korea Sun Young Ann, Sung Hyeok Ryou, and Suk Bae Kim Department of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea Background/Aims: There are increasing numbers of North Korean defectors, and their health status differs from that of the South Korean population. This study was performed to investigate the clinical characteristics of North Korean defectors visiting a single tertiary hospital in South Korea. Methods: The medical records of North Korean defectors who visited Dankook University Hospital, Cheonan, South Korea from 1 February 2006 to 30 April 2014 were retrospectively reviewed. Their comorbidities, main reasons for the visit, and most common diseases were investigated. Results: A total of 169 North Korean defectors (163 females, 6 males) visited our hospital. Sixty-eight patients (40.24%) had comorbidities, the most common of which was tuberculosis (13.60%), followed by chronic hepatitis B (10.06%) and chronic hepatitis C (9.47%). North Korean refugees visited the department of ophthalmology (15.71%) most frequently, followed by gastroenterology (15.18%). Cataracts, chronic hepatitis C, chronic hepatitis B, and pulmonary tuberculosis were the most common reasons for the hospital visit. Chronic hepatitis B and chronic hepatitis C were diagnosed in 19.32% and 17.58% of the patients, respectively. Sixteen patients (9.47%) were diagnosed with tuberculosis, and eight of these patients showed multidrug resistance. Of all 169 patients, 17 underwent colonofibroscopy or stool examination, and parasites (Trichuris trichiura, n = 6; Clonorchis sinensis, n = 1) were found in 7 patients (41.18%). Conclusions: Most North Korean defectors who visited this tertiary hospital in South Korea were female, and they mainly visited the departments of ophthalmology, gastroenterology, and pulmonology. Compared with South Koreans, they showed high rates of chronic hepatitis B, chronic hepatitis C, pulmonary tuberculosis with multidrug resistance, and parasite infection. (Korean J Med 2015;89:54-63) Keywords: North Korean defectors; Tuberculosis; Hepatitis B, Chronic; Hepatitis C, Chronic; Parasites Received: 2015. 1. 27 Revised: 2015. 2. 24 Accepted: 2015. 3. 23 Correspondence to Suk Bae Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, 119 Dandae-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-714, Korea Tel: +82-41-550-3910, Fax: +82-41-556-3256, E-mail: dryakson@hanmail.net Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 54 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- Sun Young Ann, et al. North Korean defectors' characteristics - 서론세계에서유일한분단국가인우리나라와북한은분단상태가오랫동안지속되면서문화, 언어, 생활습관등에차이를보일뿐만아니라의료환경과질환의종류도달라탈북자환자가내원할때이에대한고려가필요하다. 통일부자료에의하면 2014년 6월까지우리나라에들어온총탈북자수는 26,854명인데이중여성이 18,776명으로 70% 를차지하고있다 [1]. 1990년대후반부터탈북자수가점점증가해 1997년에북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률이제정되어우리나라에서국민의일원으로자립, 자활의지를갖고안정적으로정착하도록돕고있다. 이에대한일환으로 1999년 7월경기도안성시에첫번째하나원을개원해탈북자가약 3개월동안생활하면서남한사회에적응하도록돕고있다. 탈북자수가점점증가하면서 2013년 12월에는강원도화천군에제2 하나원을건립하였다. 현재안성시에있는제1 하나원은여성, 어린이탈북자를, 제2 하나원은남성탈북자들을수용, 교육하고있다. 단국대학교병원은경기도안성시에가장가까운 3차병원으로서하나원에생활하고있는탈북자들에게의료지원이필요할경우주로이용되고있다. 하나원에거주하는 3개월간치료가종료되지않는경우에는탈북자들이원하는지역에서정착후가까운병원에서치료받을수있도록돕고있다. 본연구는이러한단국대학교병원의특수한지리적여건을고려하여단일 3차의료기관에내원하는탈북자환자들의임상적특성과질환의종류들을조사함으로써우리나라환자들과의차이점을알고자하였다. 이연구가향후진료현장에서탈북자환자들을진료할때도움이되기를기대한다. 대상및방법본연구는 2006년 2월부터 2014년 4월까지하나원을통해단국대학교병원에진료를받기위해외래로내원하거나입원한탈북자환자들중 19세이상의성인환자들을대상으로시행되었다. 이들의연령, 성별, 체중, 키, 혈액검사결과, 기저질환, 진료과및진단명에대해의료진에의해작성된정보조사지및의무기록, 검사결과를후향적으로분석하였다. 체중, 키를근거로구한체질량지수의분류기준은대한비만학회의분류기준을따라 25 kg/m 2 이상시비만군, 23 kg/m 2 이상이면서 25 kg/m 2 미만시과체중군, 18.5 kg/m 2 이상이면서 23 kg/m 2 미만시정상체중군, 18.5 kg/m 2 미만시 저체중군으로정의하였다. 혈액검사중백혈구, 헤모글로빈, 혈소판, 크레아티닌, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, 빌리루빈, 프로트롬빈시간등은표준실험실방법으로측정하였으며 HBs Ag, anti-hbs, HBeAg, anti-hbe, anti-hcv는 RIAKEY사의 immunoradiometric assay 법으로검사하였다. HCV RNA와 HBV DNA는 COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan 을이용하여측정하였으며간경변의진단은초음파, 전산화단층촬영, 자기공명영상과같은영상장비에서간경변이확인되거나간조직검사에서간경변으로확인된경우로하였다. 통계분석은 IBM SPSS ver. 15.0 for window (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를사용하였으며연속변수는평균과표준편차로, 비연속형변수는빈도및백분율 (%) 로나타내었다. 결과일반적특징성별, 연령및혈액검사대상환자수는총 169명이었으며이들의평균연령은 40.20 ± 13.29 (19-75) 세였다. 연령별로는 30대가 30.77% (52명) 로가장많았으며 40대 27.81% (47명 ), 20대 20.12% (34명 ), 50대 10.06% (17명), 70대 5.33% (9명), 60대 4.73% (8명) 의순서를보였다. 성별로살펴보면여성환자가 96.45% (163명) 로전체대상자의대부분을차지하였으며남성환자는 3.6% (6명) 에불과하였다. 환자들의혈액검사결과평균헤모글로빈수치는 12.23 ± 1.46 g/dl이었으며정상수치 ( 남성 13 g/dl, 여성 12 g/dl) 미만인빈혈환자는 43명으로전체의 25.44% 를차지하였다. 콜레스테롤평균수치는 156.13 ± 33.28 mg/dl 로정상 (120-239 mg/dl) 미만인환자는 9명 (5.33%) 이었으며정상범위를초과하는환자는없었다. AST, ALT의평균값은각각 28.21 ± 36.44 IU/L, 26.77 ± 57.40 IU/L 이었으며 AST값이정상수치 (37 IU/L) 를초과하는환자수는 14명 (8.28%), ALT 값이정상수치 (41 IU/L) 를초과하는환자수는 13명 (7.70%) 이었다. 알부민의평균값은 4.20 ± 0.23 g/dl이었고정상수치 (3.5 g/dl) 미만의값을갖는환자수는 3명 (1.78%) 이었다. 정상수치미만의알부민값을갖는환자 3명중 2명은 B형간염에의한간경변환자였으며 1명은타병원에서복강경적담낭절제술시행후담즙누출에의한복막염발생환자였다. 크레아티닌의평균값은 0.64 ± 0.20 mg/dl 였으며정상수치 (1.2 mg/dl) 를초과하는값을갖는환자수는 1명 (0.59%) 으로그값은 2.34 mg/dl 이었다. - 55 -
- 대한내과학회지 : 제 89 권제 1 호통권제 659 호 2015 - 신장, 체중및체질량지수전체대상환자 169명중신장과체중을측정한환자수는남성환자가 5명, 여성환자가 95명이었다. 남성의평균신장은 167.40 ± 1.82 cm, 평균체중은 59.84 ± 6.08 kg, 평균체질량지수는 21.33 ± 1.84 kg/m 2 이었다. 비만군과저체중군에속하는환자는없었고과체중군에속하는환자가전체 5명중 1명 (20%) 이었으며나머지 4명 (80%) 은정상체중군에속하였다. 여성의평균신장은 155.14 ± 5.85 cm, 평균체중은 54.86 ± 6.99 kg, 평균체질량지수는 22.87 ± 2.51 kg/m 2 이었다. 전체 95명중 48명 (50.53%) 이정상군으로가장많았으며과체중군이 24명 (25.26%), 비만군이 19명 (20%), 저체중군이 4명 (4.21%) 을차지하였다 (Table 1). 동반질환 169명중동반질환이있는환자수는 68명 (40.24%) 이었다. 이들중 2명은결핵, 만성바이러스간염, 고혈압, 악성종양, 당뇨, 매독, 뇌혈관질환, 갑상선기능항진증중에서 3가지의동반질환을갖고있었고 7명은 2가지의동반질환을갖고있어총 79개의동반질환이조사되었다. 나머지 59명은각각한가지의동반질환을갖고있었다. 동반질환중에서는결핵이 23명 (13.6%) 으로가장많았고만성 B형간염 (17명, 10.06%), Table 1. Body weight, height, and body mass index of the patients Male (n = 5) Height, cm (range) 167.40 ± 1.82 (165-170) Weight, kg (range) 59.84 ± 6.08 (54-70) BMI, kg/m 2 (range) 21.33 ± 1.84 (19.13-24.22) Obesity, ratio (%) 0/5 (0.00) Overweight, ratio (%) 1/5 (20.00) Normal weight, ratio (%) 4/5 (80.00) Underweight, ratio (%) 0 (0.00) Female (n = 95) Height, cm (range) 155.14 ± 5.85 (125.8-166.2) Weight, kg (range) 54.86 ± 6.99 (33.0-71.6) BMI, kg/m 2 (range) 22.87 ± 2.51 (17.58-31.82) Obesity, ratio (%) 19/95 (20.00) Overweight, ratio (%) 24/95 (25.26) Normal weight, ratio (%) 48/95 (50.53) Underweight, ratio (%) 4/95 (4.21) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. BMI, body mass index. 만성 C형간염 (16명, 9.47%), 고혈압 (10명, 5.92%), 악성종양 (3명, 1.78%), 당뇨 (3명, 1.78%), 매독 (3명, 1.78%), 뇌혈관질환 (2명, 1.18%), 갑상선기능항진증 (2명, 1.18%) 의순이었다. 악성종양을동반질환으로갖고있는환자는 3명이었으며이들은모두이전에갑상선암으로절제술을시행한뒤방사선요오드치료를위해핵의학과에입원한여성들이었다. 연령별동반질환을보면 20대부터 40대까지는결핵이가장많았고만성 B형간염과만성 C형간염이그다음으로높은빈도를보였다. 50대에서는만성 C형간염이가장많았고 60대와 70대에서는고혈압이가장높은빈도를보였다 (Table 2). Table 2. Comorbidities according to age group Age, yr Total number Comorbidity (may be multiple) N (%) 20-29 11 Pulmonary tuberculosis 4 (36.36) Chronic hepatitis B 2 (18.18) Malignancy 2 (18.18) Chronic hepatitis C 2 (18.18) Diabetes 1 (9.09) 30-39 24 Pulmonary tuberculosis 8 (33.33) Chronic hepatitis B 8 (33.33) Chronic hepatitis C 6 (25.00) Syphilis 1 (4.17) Hyperthyroidism 1 (4.17) 40-49 23 Pulmonary tuberculosis 6 (26.09) Chronic hepatitis B 6 (26.09) Chronic hepatitis C 4 (17.39) Hypertension 4 (17.39) Malignancy 1 (4.35) Syphilis 1 (4.35) Cerebrovascular disease 1 (4.35) 50-59 12 Chronic hepatitis C 4 (33.33) Pulmonary tuberculosis 3 (25.00) Hypertension 3 (25.00) Chronic hepatitis B 1 (8.33) Diabetes 1 (8.33) 60-69 5 Hypertension 2 (40.00) Pulmonary tuberculosis 1 (20.00) Syphilis 1 (20.00) Cerebrovascular disease 1 (20.00) 70-79 3 Hypertension 1 (33.33) Diabetes 1 (33.33) Hyperthyroidism 1 (33.33) - 56 -
- 안선영외 2 인. 탈북자환자들의임상적특징 - 진료과탈북자들이방문한진료과를순서대로보면안과가 15.71% (30명) 로가장많았으며그뒤로소화기내과 15.18% (29명), 산부인과 10.99% (21명), 호흡기내과 9.45% (19명), 심혈관내과 7.33% (14명), 일반외과 6.28% (12명), 흉부외과 4.71% (9 명 ), 이비인후과 4.71% (9명), 신경과 4.19% (8명), 정형외과 3.14% (6명) 의순이었다. 안과진료를받은탈북자 30명중 6명 (20%) 이백내장으로진단받아가장많은원인을차지하였으며근시, 결막염, 단안실명혹은양안실명을주진단명으로내원한환자가각각 3명 (10%) 으로두번째로많았다. 총 29 명이소화기내과진료를받았는데 16명 (55.17%) 이 HCV RNA 가확인된만성 C형간염환자들이었으며 5명 (17.24%) 은만 성 B형간염에의한간경변치료를위해내원하였고이들중 1명 (3.44%) 은간암으로진단받았다. 산부인과진료는 21명이받았는데이들중 9명 (42.86%) 이정기적인산전진찰및분만을위해내원한환자들이었으며 3명 (14.29%) 은자궁경부암으로내원한환자들이었다. 호흡기내과진료를받은 19명중 78.95% 에해당하는 15명이폐결핵으로내원하였고이들중 8명은내성결핵균에감염된환자로 2차약제를포함하여치료를받았다. 14명이심장내과진료를받았는데불안정협심증으로내원한사람이 4명 (28.57%) 이었으며이형협심증, 심장판막질환 (ventricular septal defect, atrial septal defect) 으로내원한사람이각각 14.28% (2명) 였다. 일반외과진료를받은환자는 12명이었으며이들중 33.33% (4명) 는갑상선종으로 Table 3. Main reasons for visiting the tertiary hospital Department (number of visits) Main cause of visit N (%) Ophthalmology (30) Cataract 6 (20.00) Myopia 3 (10.00) Conjunctivitis 3 (10.00) Monocular or binocular blindness 3 (10.00) Retina pigmentosa 2 (6.66) Glaucoma 2 (6.66) Corneal opacity 2 (6.66) Others 9 (30.00) Gastroenterology (29) Chronic hepatitis C 16 (55.17) Liver cirrhosis (chronic hepatitis B) 5 (17.24) Acute gastroenteritis 2 (6.90) Others 6 (20.69) Obstetrics and gynecology (21) Antenatal care and delivery 9 (42.86) Cervical cancer 3 (14.29) AGUS 2 (9.52) Others 7 (33.33) Pulmonology (19) Pulmonary tuberculosis 15 (78.95) Tb peritonitis 1 (5.26) Others 3 (15.79) Cardiology (14) Unstable angina 4 (28.57) Variant angina 2 (14.28) Valvular heart disease (VSD, ASD) 2 (14.28) Others 6 (42.86) General surgery (12) Thyroid mass 4 (33.33) Breast mass 3 (25.00) Others 5 (41.67) AGUS, atypical glandular cells of undetermined significance; Tb, tuberculosis; VSD, ventricular septal defect; ASD, atrial septal defect. - 57 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 1, 2015 - 내원하였고이들중 2명은갑상선유두암으로확인되었다. 또한 25% (3명) 는유방종괴로내원하였으며이중 1명은유방암을진단받았다. 이외에흉부외과와이비인후과에각각 9 명, 신경과에 8명, 정형외과에 6명의환자들이내원하여진료를받았다 (Table 3). 탈북자들은총 108회입원치료를받았는데 ( 단, 한환자가같은과에 2회이상입원한경우에는 1회로간주함 ) 소화기내과에입원치료받은경우가 15.74% (17회) 로가장많았다. 소화기내과에입원한이유로는만성 C형간염치료를위해입원한경우가 35.29% (6회) 로가장많았고만성 B형간염에의한간경변으로입원한경우가 29.41% (5회) 였으며그외에장염, 식도폐색, 담낭염등으로입원치료를받았다. 두번째로높은과는호흡기내과인데 12.96% (14회) 가입원치료하였다. 이들중결핵치료를위해입원치료받은경우가 85.71% (12회) 로가장많았다. 산부인과에는 11.11% (12회) 의환자들이입원치료하였는데이들중 33.33% (4회) 가정기적인산전진찰및분만을위해입원하였다. 그외에일반외과와심장내과가 9.26% (10회), 흉부외과가 6.48% (7회), 신경과, 이비인후과, 정형외과, 신경외과가각각 5.56% (6회) 의순서로입원치료빈도가높은과였다 (Table 4). 주요질환만성 B형간염전체환자 169명중 88명에서 HBsAg 검사를시행하였으며이들중 17명이양성을보여 19.32% 의양성률을나타냈다. 17명모두여성이었으며이들의평균연령은 38 ± 7세 (21-50) 로전체평균연령보다낮았고모든환자들이이전에만성 B 형간염으로치료받은병력은없었다. 12명의환자에서 HBV DNA titer 가측정되었는데 1명 (8.33%) 만이 > 989,400,000 copies/ml 로높아활동성만성 B형간염소견을보였으며나머지 11명 (91.67%) 의환자들은 10,000 copies/ml 미만으로측정되어대부분의환자들이비활동성을보였다. HBeAg, anti- HBe 검사는 11명의환자들에서시행되었는데 HBV DNA titer 가높게측정된 1명 (9.09%) 의환자만이 HBeAg 양성소견을보였으며나머지환자 (90.91%) 들은모두 HBeAg 음성소견을보였고 anti-hbe 는 4명 (36.36%) 의환자들에서만양성소견을보였다. 간경변으로진단된환자는총 7명 (41.18%) 이었으며이들모두 HBV DNA titer 가 10,000 copies/ml 미만인비활동성소견을보였다. 간경변으로진단된환자들의평균나이는 40.71세이었는데비간경변으로진단된환자들의평균나이 Table 4. Main causes of admission to the tertiary hospital Department N (%) Cause of admission N (%) Gastroenterology 17 (15.74) Chronic hepatitis C 6 (35.29) Liver cirrhosis (chronic hepatitis B) 5 (29.41) Hepatocellular carcinoma 1 (5.88) Others 6 (35.29) Pulmonology 14 (12.96) Pulmonary tuberculosis 12 (85.71) Tuberculosis peritonitis 1 (7.14) Sclerosing hemangioma 1 (7.14) Obstetrics and gynecology 12 (11.11) Antenatal care and delivery 4 (33.33) Cervical cancer 2 (16.67) Others 6 (50.00) General surgery 10 (9.26) Thyroid mass 3 (30.00) Breast mass 3 (30.00) Others 4 (40.00) Cardiology 10 (9.26) Unstable angina 4 (40.00) Variant angina 2 (20.00) Others 4 (40.00) Thoracic and cardiovascular surgery 7 (6.48) Structural heart disease (MR, PDA, TOF) 3 (42.86) Others 4 (57.14) MR, mitral regurgitation; PDA, patent ductus arteriosus; TOF, tetralogy of Fallot. - 58 -
- Sun Young Ann, et al. North Korean defectors' characteristics - 인 35.3세보다많았다. 환자들의평균 AST는 32.94 ± 23.66 IU/mL, ALT 는 27.41 ± 20.57 IU/mL 로측정되었고 7명의환자가정상보다높은수치를보였지만치료의적응증이되는환자는없었다. 간암은전체 17명중 1명 (5.88%) 에서진단되었다 (Table 5). 만성 C형간염전체환자 169명중 91명에서 anti-hcv 검사를시행하였는데이들중 20명 (21.98%) 이양성소견을보였다. 이들 20 명중 17명의환자를대상으로 HCV RNA 확진검사가시행되었는데 16명이양성소견을보여 17.58% 의만성 C형간염유병률을보였다. 이들의평균나이는 40.25 ± 10.34세로 16 명모두여성이었으며 HCV RNA titer의평균값은 2,062,692 ± 2,856,548 IU/mL 이었다. 총 15명의환자들에서유전자형검사가시행되었는데 IIa가 10명 (66.67%) 으로가장많았고 Ib가 4명 (26.67%), Ia가 1명 (6.67%) 이었다. 16명의환자들모두북한에서는치료받은병력이없었으며, 이들중 3명은남한으로입국후타병원에서 peg-interferon과 ribavirin 치료를시작한뒤내원한환자였고나머지 13명은본원에서치료를시작하기위해내원한환자였다 (Table 6). 결핵내원한환자들중 16명이결핵으로진단받아 9.47% 의유병률을보였다. 평균나이는 36.44 ± 13.62세였으며 2명이남성, 14명이여성이었다. 이환자들중 8명은일차약제중한가지이상에내성을보였으며 1명은 rifampicin에내성을, 나머지 7명은일차약제대부분에내성을보여이차약제를포함한약제로치료하였다. 내성결핵환자들을포함한 12명의환자들이과거에치료한병력이있었으며 4명은본원에서처음진단된환자들이었다. 내성결핵환자들의평균나이는 36.75세, 감수성결핵환자들의평균나이는 36.13세였다. 기생충질환전체환자 169명중 17명이대장내시경 (12명) 이나대변검사 (9명) 를시행하였는데 7명 (41.18%) 의환자들에서기생충이발견되었다. 7명의환자들중 6명이편충 (trichuris trichiura), 1명이간흡충 (clonorchis sinensis) 감염이었다. 7명의환자는모두여성이었으며평균연령은 40.14 ± 10.17세였다. 이들중 3명의환자는대장내시경과대변검사모두에서기생충이발견되었으며 2명은대장내시경검사에서만, 나머지 2명은대변검사에서만기생충이발견되었다. Table 5. Characteristics of the patients with chronic hepatitis B (n = 17) Variables Values Age, yr (range) 38 ± 7 (21-50) Female, n (%) 17 (100) HBV DNA titer, copies/ml 98,940.91 ± 312,875.43 HBV DNA titer 10,000 copies/ml, 1/12 (8.33) ratio (%) HBV DNA titer < 10,000 copies/ml, 11/12 (91.67) ratio (%) HBeAg (+), ratio (%) 1/11 (9.09) Platelets ( 10 3 /μl) 174.41 ± 112.20 Prothrombin time(s) 12.85 ± 2.05 AST, IU/L 32.94 ± 23.66 ALT, IU/L 27.41 ± 20.57 Total bilirubin, mg/dl 0.68 ± 0.52 Albumin, g/dl 4.04 ± 0.63 a-fp, ng/ml 6.06 ± 7.89 Cirrhosis, n (%) 7 (41.18) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. HBV, hepatitis B virus; AST, aspartate transaminase; ALT, alanine transaminase; a-fp, a-fetoprotein. Table 6. Characteristics of patients with chronic hepatitis C (n = 16) Variables Values Age, yr (range) 40.25 ± 10.34 (20-55) Female, n (%) 16 (100) HCV RNA titer, IU/mL 2,062,692.57 ± 2,856,548.07 Genotype (n = 15) 1a, ratio (%) 1/15 (6.67) 1b, ratio (%) 4/15 (26.67) 2a, ratio (%) 10/15 (66.67) Platelets ( 10 3 /μl) (range) 181.50 ± 56.64 (72-255) Prothrombin time(s) (range) 11.05 ± 0.80 (9.9-12.9) AST, IU/L (range) 56.00 ± 75.74 (20-332) ALT, IU/L (range) 66.19 ± 132.68 (8-550) Total bilirubin, mg/dl (range) 0.62 ± 0.28 (0.20-1.13) Albumin, g/dl (range) 4.23 ± 0.37 (3.5-4.6) a-fp, ng/ml (range) 2.53 ± 3.17 (0.3-10.1) Cirrhosis, n (%) 2 (12.5) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. HCV, hepatitis C virus; AST, aspartate transaminase; ALT, alanine transaminase; a-fp, a-fetoprotein. - 59 -
- 대한내과학회지 : 제 89 권제 1 호통권제 659 호 2015 - 고찰하나원을통해단국대학교병원에내원한탈북자 169명을대상으로한본논문에서가장두드러진결과는여성환자가 163명 (96.4%) 으로대부분을차지하고있다는점이다. 통일부에서발표한자료에따르면 2014년 6월까지우리나라에들어온총탈북자수 26,854명중여성이 18,776명 (70%) 으로남성에비해많았는데이점을고려하더라도여성환자가많다는것을알수있다 [1]. 이런결과를보이는원인으로 2013 년 12월에강원도화천군에제2 하나원을건립한후본원가까이에있는제1 하나원에여성과어린이탈북자를주로수용한것을들수있지만이또한환자들의입원시기를분석하면과거에도여성환자가많았기때문에중요한요인은아닌것으로보인다. 산부인과에내원한환자가 10.99% (21명) 를차지해여성환자가대부분을차지하는원인의하나일수는있지만대부분의질환들을고려해보았을때다른이유가있을것으로보인다. 한편통일부에서발표한통계자료에서는 2014년 2월말입국자기준으로총탈북자 26,368명중 30-39세가 7,890명으로가장많았는데본논문에서도연구대상자들의평균연령이 30대가 52명 (30.77%) 으로가장많아연령별분포는일치하는것을확인할수있었다 [1]. 본연구에서대상환자들의총콜레스테롤평균값은 156.13 ± 33.28 mg/dl 로서 2012년보건복지부국민건강통계에서확인된만 10세이상남성의평균치인 183.6 mg/dl, 여성의평균치인 187.2 mg/dl보다모두낮은값을갖는것을확인할수있었는데이는남한에비해북한의낮은영양상태를반영해준다고하겠다 [2]. 또한 2012년보건복지부에서실시한국민건강통계에서확인된고콜레스테롤혈증유병률 ( 총콜레스테롤 240 mg/dl 이상 ) 은 15.4% ( 만 30세이상 ) 인데반해본연구대상자들의고콜레스테롤혈증유병률은 0% 를보였다 [2]. 연구대상자들중남성의평균신장은 167.40 ± 1.82 cm로 size korea에서 2010년조사한대한민국성인남성평균신장인 170.95 cm보다작았으며체중역시 59.84 ± 6.08 kg으로평균몸무게인 70.57 kg보다작았다 [3]. 여성의평균신장은 155.14 ± 5.85 cm, 평균체중은 54.86 ± 6.99 kg으로 size korea 에서조사한대한민국성인여성평균신장, 체중인 157.71 cm, 55.87 kg보다모두작았다 [3]. 연구대상자들의체질량지수평균수치는남성 21.33 ± 1.84 kg/m 2, 여성 22.87 ± 2.51 kg/m 2 로 2012년보건복지부국민건강통계에서확인된 19세이상성인남성의평균수치 24.2 kg/m 2, 여성의평균수치 23.4 kg/m 2 보다작은것을확인할수있었다 [2]. 비만유병률역시차이가있었는데 2012년국민건강통계에서확인된성인남성의비만유병률은 36.1%, 여성 29.7% 였으며본연구에서의성인남성비만유병률은 0%, 여성은 20% 로확인되었다 [2]. 이러한차이는 2005년부터 2008년까지국내입국한새터민청소년 (13-18세) 의체격을조사한연구에서도확인할수있었는데 2012년에발표한보건복지 issue & focus 131호에따르면남한과비교하여새터민청소년의평균신장은남자는 13.5 cm, 여자는 8.3 cm 작았으며평균체중역시남성은 13.5 kg, 여성은 5.4 kg 작았다. 이러한평균키와체중, 체질량지수의차이는사회적으로여전히문제가되고있는북한의식량난에의한영양장애와관련있을것으로여겨진다. 실제로남한성인의 1일에너지및단백질섭취량이 3,229 kcal, 86 g 인데반해북한성인의 1일에너지및단백질섭취량은 2005 년조사에따르면 2,146 kcal, 59 g으로남한에비해현저히낮은양일뿐아니라 Food and Agriculture Organization of the United Nations의최소에너지섭취권장량인 2,450 kcal에도미치지못하고있는것으로확인되었다. 이러한에너지결핍은어렸을때부터시작되는데 7세이하아동중 15.5% 가급성영양장애를 62.3% 가만성영양장애를앓고있는것으로보고되었다 [4]. 탈북자들의동반질환을보면주요성인병에속하는질환인고혈압이 5.92%, 당뇨가 1.78% 로우리나라 30세이상의성인을대상으로 2012년보건복지부에서시행한국민건강영양조사결과인고혈압유병률 28.9%, 당뇨병유병률 9.0% 보다현저히낮은것을확인할수있다 [5]. 반면에결핵의과거력이있는환자 (23명, 13.6%) 나 B형간염 (17명, 10.06%), C형간염 (16명, 9.47%) 환자가많아서상대적으로소화기, 호흡기의진료환자수가높은편임을확인할수있었다. 실제로본논문에서조사한 169명의탈북자들중 16명 (9.47%) 이활동성결핵으로호흡기내과에서결핵치료를받았으며이들중 50% 에해당하는 8명은내성결핵으로확인되어 2차약제를포함하여항결핵치료를시행하였다. 이들 16명중 12명은과거결핵을앓았던과거력이있는사람들이고내성결핵으로확인된 8명은모두재치료환자였으며이중 2명이초치료당시약제를제대로복용하지않았던것으로확인되었다. 실제로 2010년국제기구에서조사한남북한의결핵발생률, 유병률, 사망률차이를보면, 인구 10만명당북한의결핵발생률, 유병률, 사망률은 344명, 399명, 23명인반면남한은 97명, 151명, 5.4명으로북한에서모두현저하게높은것을알수있다. 질병관리본부에서발표한 2013-60 -
- 안선영외 2 인. 탈북자환자들의임상적특징 - 년결핵환자신고현황연보에따르면 2013년한해남한의결핵환자수는 45,292명이었고이들중다약제내성환자수는 951명인 2.1% 로북한의 50% 에비해현저하게낮았다 [6]. 결핵뿐만아니라 B형간염과 C형간염, 기생충감염유병률역시기존자료에따르면북한의경우 10.06%, 9.47%, 4.14% 로남한의 2.9% ( 만 10세이상 ), 0.78-1.7%, 2.6% ( 간흡충 1.86%, 편충 0.41%) 에비해현저하게높았다 [7-9]. 본연구에서도만성 B형간염은 19.32%, 만성 C형간염은 17.58% 의유병률을보였는데기존연구보다 2배이상높은이유는본인이이미알고있었거나국정원에서시행하는신체검진으로알게되어치료를위해내원한환자들이많아표본선정편파가발생한것으로보인다. 그러나이러한표본선정편파에도불구하고만성 B형간염이만성 C형간염에비해유병률이현저하게높고치료대상환자의대부분을차지하는남한과달리북한은두만성간염이비슷하게높은유병률을보이면서만성 B형간염환자들대부분 (91.7%) 이비활동성으로치료대상이적다는점을확인한것은의미있는결과로생각된다. 기생충감염유병률은보건복지부에서발표한제8차전국장내기생충감염실태조사자료에따르면북한이 4.14%, 남한이 2.6% (2013년기준 ) 로북한이높고남한의경우간흡충 1.86%, 편충 0.41% 로간흡충이많은부분을차지하고있다. 본연구에서는 7명 (41.18%) 의환자들에서기생충이발견되었는데 6명이편충, 1명이간흡충으로진단되었다. 이는 1980년대초반까지는회충과편충을비롯한토양매개성기생충이많았지만그이후에는간흡충등패류매개성기생충의비중이커지고있는남한의과거모습과비슷하다 [10]. 또한대장내시경이나대변검사를시행한환자들의 41.18% 에서기생충이발견되었으며이는기존에알려진유병률보다무려 10배이상높게관찰된것으로이에대한연구가더필요할것으로보인다. 이와같이북한이남한에비해결핵환자수가많고내성결핵환자수의비율이높은것, B형간염, C형간염과기생충감염유병률이높은것은북한지역주민의불량한환경, 비위생적인개인의생활습관과관련이있을것으로생각된다 [11]. 특히 B형간염의경우예방접종에대한인식및백신부족으로인해예방접종의빈도가낮은것과관련이있다. 실제로남한의경우영유아예방접종, B형간염수직감염예방사업이활성화되면서 HBsAg 양성률은 1970년대및 1980년대초는 7-8% 이었으나 1995-1997년 5.7%, 1998년 4.6%, 2011 년 3.0% 로계속감소추세를보이고있으며정기예방접종 도입이후출생한 10-14세연령에서의 HBsAg 양성률은 0.2% 까지크게감소하였다 [8,12-15]. 북한지역에서의 B형간염예방접종현황을정확히는알수없지만북한의보건부가 1995 년이후예방접종사업이정기적으로실시되지못하고있고특히소아마비와결핵백신이결핍상태라고밝히고있는사실로미루어보아 B형간염접종이잘이루어지지않고있을것으로생각된다 [11]. 또한주사기등의생산부족과열악한소독장비시설로인한의료기기의재사용역시남북한의간염유병률차이를증가시키는원인이될것으로보인다 [16]. 실제로우리나라의경우에도일회용주사기사용, 혈액은행관리등이정착된이후출생한 20세미만연령군의 C형간염유병률이 1% 미만으로낮아진점을고려해볼때위에열거한원인들이만성간염, 특히 C형간염의높은유병률의원인일것으로보인다. 하나원에입소하는탈북자들은국내입국당시건강검진을받고이검진결과를바탕으로질병의중등도에따라하나원내에있는하나의원에서치료를받거나하나원의협력병원인 3차병원에서치료를받게된다 [17]. 즉본원에내원한탈북자들은이미진단을받고내원한경우가많고특히만성 B형간염, 만성 C형간염, 결핵과같은질병은진단받은뒤치료를위해내원한경우가대부분이기때문에표준선정편파가발생한것으로보인다. 또한차트리뷰를통해작성된것이기때문에건강상태를평가함에있어환자개인이느끼는주관적인건강상태및정신적건강상태, 만성질환의이환기간과흡연, 음주, 운동정도와같은건강상태에영향을주는요인들에대한조사가이루어지지않았다는한계점이있고본연구가단일 3차병원에내원한 169명의탈북자환자들의임상적특징에대한연구이기때문에탈북자들의전반적인건강상태를반영하기는힘들것으로보인다. 북한과남한의의료환경과수준이다르고환자들의질병분포가다르기때문에탈북자들을진료할때이에대한기본적인이해는반드시필요한상황이다. 실제로본연구의결과를보면, 결핵이의심되는환자들은다약제내성에대한검사가꼭필요해보이며기생충검사는내원한모든환자들에게반드시시행해야될것으로생각된다. 북한은분명우리와같은언어를사용하는한민족이지만오랜분단기간으로여러가지측면에서다른모습을보이고있는데의료도그중하나이다. 탈북자들은 3개월간의하나원에서의교육이끝나면원하는지역에서정착을하게된다. 탈북자들이점점증가하게되면서이제는어렵지않게우리나라각지역에서탈북자들을보게되는데진료실에서치료 - 61 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 1, 2015 - 할때우리와는다른이들의건강상태에대한이해가반드시필요하다. 또한본연구와같은소규모가아닌국가적인대규모연구를통해탈북자들의정확한건강상태를파악한다면, 1차의원이나 2차, 3차병원에서진료할때많은도움이될것으로보인다. 요약목적 : 우리나라와북한은문화, 언어, 생활습관등에차이를보일뿐만아니라의료환경과질환의종류도달라탈북자환자진료시이에대한고려가필요하다. 본연구는단일 3차병원에내원하는탈북자환자들의신체적건강상태에초점을두어이들의임상적특성과질환의종류들을조사함으로써향후탈북자환자진료시도움이되기위해시행되었다. 방법 : 본연구는 2006년 2월부터 2014년 4월까지하나원을통해단국대학교병원에내원한탈북자환자들중 19세이상의환자들을대상으로시행되었다. 이들의임상특징, 기저질환, 진료과및진단명에대해의료진에의해작성된정보조사지및의무기록, 검사결과를토대로후향적으로조사하였다. 결과 : 대상환자수는총 169명이었으며이들의평균연령은 40.20 ± 13.29세 (19-75) 이었고 30대가 52명 (30.77%) 으로가장많았으며여성환자가 163명, 전체대상자의 96.45% 로대부분을차지하였다. 169명중동반질환이있는환자수는 68 명 (40.24%) 이었고동반질환중에서는결핵 (23명, 13.6%) 이가장많았으며만성 B형간염 (17명, 10.06%), 만성 C형간염 (16 명, 9.47%), 고혈압 (10명, 5.9%) 순이었다. 탈북자들이진료받은과중에서는안과가 15.71% (30명) 로가장많았으며다음으로소화기내과 15.18% (29명), 산부인과 10.99% (21명), 호흡기내과 9.45% (19명) 순이었다. 안과진료를받은탈북자 30명중 6명 (20%) 이백내장으로진단받아가장많은원인을차지하였으며소화기내과진료를받은환자 29명중 16명 (55.17%) 이만성 C형간염의치료를위해내원하였고 5명 (17.24%) 은만성 B형간염에의한간경변치료를위해내원하였다. 호흡기내과진료를받은환자 19명중 15명 (78.95%) 이폐결핵으로내원하였다. 전체환자 169명중 88명에서 HBsAg 검사를시행하였으며이들중 17명이양성을보여 19.32% 의양성률을보였다. 91명에서 anti-hcv 검사를시행하였는데 20 명이양성소견 (21.98%) 을보였으며이들중 16명이 HCV RNA 확진검사결과양성소견을보여 17.58% 가만성 C형간염 환자였다. 전체환자중 16명이결핵 ( 폐외결핵포함 ) 으로진단받아 9.47% 의유병률을보였고이들중 8명 (50%) 은일차약제중한가지이상에내성을보였다. 연구대상자 169명중 17명이대장내시경이나대변검사를시행하였는데 7명 (41.18%) 의환자에서기생충이발견되었다 (6명이편충 [trichuris trichiura], 1명이간흡충 [clonorchis sinensis]). 결론 : 하나원을통해단일 3차기관에내원한탈북자들중에는여성이대부분을차지하였으며안과와소화기내과에방문한환자가많았고남한과비교해서만성 B형간염, 만성 C형간염, 결핵, 기생충감염환자가많았다. 중심단어 : 탈북자 ; 결핵 ; 만성 B형간염 ; 만성 C형간염 ; 기생충 REFERENCES 1. Ministry of Unification. Current status of North Korean refugees resettlement [Internet]. Seoul (KR): Ministry of Unification, c2014 [cited 2014 Aug 31]. Available from: http:/ /www.unikorea.go.kr/content.do?cmsid=1518. 2. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korea Health Statistics 2012: Korea National health and Nutritional Examination Survey [Internet]. Seoul (KR): Korea Centers for Disease Control and Prevention, c2013 [cited 2013 Dec]. Available from: http://www.cdc.go.kr/cdc/notice/cdckrinfo 0201.jsp?menuIds=HOME001-MNU1154-MNU0004-MN U1889&cid=22135. 3. Size Korea. Korea human dimensions [Internet]. Eumseong (KR): Size Korea, c2012 [cited 2012 Sep]. Available from: http://sizekorea.kats.go.kr. 4. Katona-Apte J, Mokdad A. Malnutrition of children in the Democratic People's Republic of North Korea. J Nutr 1998; 128:1315-1319. 5. Center for Health and Social Change. Korean Health Nutritional Survey [Internet]. Seoul (KR): Center for Health and Social Change, c2013 [cited 2013 Nov 5]. Available from: http://www.chsc.or.kr/?post_type=reference&p=6218. 6. Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2013 Annual report on the notified tuberculosis in Korea [Internet]. Seoul (KR): Korea Centers for Disease Control and Prevention, c2014 [cited 2014 Jun]. Available from: http://tbfree.cdc.go. kr/tbfree/cmm/boardview.do?boardtype=report&no= 402&id=3134&pageType=B01. 7. Kim KA, Jeong SH, Jang ES, et al. Geographic differences in the epidemiological features of HCV infection in Korea. Clin Mol Hepatol 2014;20:361-367. 8. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korea Health Statistics 2010: Korea National health and Nutritional - 62 -
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