본연구보고서에실린내용은국민건강보험공단일산병원의 공식적인견해와다를수있음을밝혀둡니다.

연구보고서 2014-20-010 www.nhimc.or.kr 개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 조경희 박영민 지수혜 추정은 임현선 2014 NHIS Ilsan Hospital National Health Insurance Service Ilsan Hospital

본연구보고서에실린내용은국민건강보험공단일산병원의 공식적인견해와다를수있음을밝혀둡니다.

연구보고서 2014-20-010 개인별맞춤형통합건강관리 프로그램연구및개발 조경희 박영민 지수혜 추정은 임현선

머리말 생활수준의향상과의학기술의발달로보건의료의초점이질병의치료보다는건강증진, 예방으로옮겨가면서소비자들이건강에대한관심의증가와함께자신의건강에대해스스로결정하고자하는욕구도점차증가하고있다. 국민건강보험공단은가입자에게올바른건강 질병정보를제공하고바람직한의료소비형태를유도함으로써가입자의건강증진에기여하고, 보험자로서신뢰할수있는건강 질병정보제공을위하여 건강iN (hi.nhis.or.kr) 을 2007년 3월부터별도전문사이트로구축하여운영중이다. 건강iN 에서제공하고있는주요정보로는건강검진안내, 나의건강정보, 건강실천정보, 질병의약정보, 건강자료실, 병원및검진기관안내등으로일반건강검진, 암검진, 생애전환기, 영유아건강검진정보등이있다. 공단이보유하고있는건강자료를이용하여검진및진료정보와함께개인의건강위험도평가후건강개선자료를제공하는건강나이알아보기, 고혈압, 당뇨, 고지혈증등대사성질환자를위한맞춤형정보, 비만 흡연자를위한맞춤형생활습관개선프로그램, 금연및비만을관리해볼수있는프로그램그리고질병예측으로뇌졸중예측프로그램등을제공하고있다. 통합적으로관리및개발되지못한 건강iN 의문제점으로부적절한진단기준, 불필요한동일설문의반복, 검진결과와관련없는개별화되지않은획일적내용, 중복되는처방메시지및독립적으로개발된각프로그램의분절화등여러가지문제가나타나고있다. 이러한문제점제기에따라 건강iN 전체 Structure 구조개선, 통합모형의개발, 처방메시지개선, 예측모형의평가와통합적개발과함께건강나이 (HRA) 프로그램이새롭게평가되고수정될필요가있다. 이에본연구에서는국민건강보험공단일산병원가정의학과조경희교수, 박영민교수, 지수혜교수, 추정은교수, 임현선연구원을중심으로연구를진행하였으며, 서울대학교조비룡교수, 고려대학교김선미교수, 중문의대김경철교수, 메디에이지강영곤소장, 연세대학교보건대학원지선하교수, 국립암센터남병호교수의자문을받았다. 끝으로본보고서의내용은저자들의의견이며보고서내용상의하자역시저자들의책임이며국민건강보험공단일산병원연구소의공식적인견해는아님을밝혀둔다. 2014년 12월 국민건강보험공단일산병원장 김광문 일산병원가정의학과 조경희 - i -

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 요약 1 제 1 장연구의배경및목적 11 제 1 절연구의배경 13 제 2 절연구의목적 15 제 2 장이론적고찰 21 제 1 절연구의배경및목적 23 제 2 절선행연구분석 30 제 3 장연구내용및방법 47 제 1 절표본데이터 DB 49 제4장분석결과 57 제1절생활습관분석 59 제2절비만 74 제3절대사증후군 92 제4절뇌졸중 100 제5절심혈관질환 116 제6절암예측모형 129 제7절건강나이 (HRA) 136 - ii -

목차 제5장자문회의 141 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (1차회의) 143 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (2차회의) 145 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (3차회의) 147 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (4차회의) 149 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (5차회의) 150 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (6차회의) 152 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (7차회의) 153 제 6 장결론및정책제언 155 제 1 절연구결과고찰 157 제 2 절정책적제언 159 참고문헌 175 부록 189 - iii -

표목차 개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 표 1-1> 건강iN 서비스이용자현황 14 < 표 1-2> 대사증후군진단기준 16 < 표 1-3> 건강iN 영양설문조사 17 < 표 2-1> U-health 프로젝트 24 < 표 2-2> 유관학회별대사증후군진단기준 38 < 표 2-3> 대사증후군오락프로젝트 41 < 표 2-4> 모형별위험인자의차이 44 < 표 3-1> 표본코호트DB 세부특성 50 < 표 3-2> 대사증후군진단기준 Modified ATP III 52 < 표 4-1> 건강보험지역가입자의소득분위 66 < 표 4-2> 체중조절의목표 79 < 표 4-3> 비만의원인 92 < 표 4-4> 대사증후군임상진단기준 ( 대한가정의학회 ) 96 < 표 4-5> 대사증후군권고사항요약 ( 대한가정의학회 ) 97 < 표 4-6> 대사증후군의원인 99 < 표 4-7> 뇌졸중예측모형비교 103 < 표 4-8> 뇌졸중예측모형위험인자비교 104 < 표 4-9> 뇌졸중원인 105 < 표 4-10> 음주섭취에대한분류기준 107 < 표 4-11> 표본코호트모형과지선하모형의남자뇌졸중발생위험예측모형비교 109 < 표 4-12> 표본코호트모형과지선하모형의여자뇌졸중발생위험예측모형비교 110 < 표 4-13> 심혈관질환예측모형의위험요인비교 118 < 표 4-14> 심혈관질환위험요인분석 119 < 표 4-15> 표본코호트모형과지선하모형의남자심장질환발생위험예측모형비교 122 < 표 4-16> 표본코호트모형과지선하모형의여자심장질환발생위험예측모형비교 123 - iv -

< 표 4-17> 암예측상대위험도 129 < 표 4-18> 폐암예측모형별위험요인비교분석 131 < 표 4-19> 대장암예측모형별위험요인비교분석 133 < 표 4-20> 유방암예측모형별위험요인비교분석 135 < 표 4-21> 건강나이복합위험도산출 138 < 표 6-1> 개별처방메시지예시 160 - v -

그림목차 개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 1-1] 현재 건강iN 에서제공중인대사증후군알고리즘 15 [ 그림 2-1] Health avatar project 27 [ 그림 2-2] 대사증후군오락프로젝트 40 [ 그림 3-1] 표본코호트DB 구성도 50 [ 그림 4-1] 2009-2010년국가일반검진대상자들의흡연상태 60 [ 그림 4-2] 2002-2003년, 2009-2010년국가일반검진대상자들의흡연상태변화 60 [ 그림 4-3] 2009-2010년국가일반검진대상자들의음주상태 61 [ 그림 4-4] 2002-2003년, 2009-2010년국가일반검진대상자들의음주상태변화 61 [ 그림 4-5] 2009-2010년국가일반검진대상자들의운동상태 62 [ 그림 4-6] 2002-2003년, 2009-2010년국가일반검진대상자들의운동상태변화 62 [ 그림 4-7] 2009-2010년국가일반검진대상자들의체질량지수 63 [ 그림 4-8] 2002-2003년, 2009-2010년국가일반검진대상자들의체질량지수변화 63 [ 그림 4-9] 연령별비만유병률 (BMI 25) 64 [ 그림 4-10] BMI에따른운동상태의분포 65 [ 그림 4-11] BMI에따른흡연력의분포 65 [ 그림 4-12] BMI에따른소득분위의분포 : 남자 66 [ 그림 4-13] BMI에따른소득분위의분포 : 여자 66 [ 그림 4-14] 20세이상성인의대사증후군유병률 68 [ 그림 4-15] 20세이상성인의대사증후군 ( 구성요소 1개이상보유자 ) 68 [ 그림 4-16] 연령에따른대사증후군유병률 69 [ 그림 4-17] 성별에따른대사증후군유병률 69 [ 그림 4-18] 운동상태에따른대사증후군유병률 70 [ 그림 4-19] BMI에따른대사증후군유병률 70 [ 그림 4-20] 소득분위에따른대사증후군유병률 : 남자 71 [ 그림 4-21] 소득분위에따른대사증후군유병률 : 여자 71 - vi -

[ 그림 4-22] 흡연상태에따른대사증후군유병률 72 [ 그림 4-23] 뇌졸중발생률 73 [ 그림 4-24] 심혈관질환의유병률 74 [ 그림 4-25] 미국 Healthy people 75 [ 그림 4-26] Pan-Canadian Healthy Living Strategy 76 [ 그림 4-27] Healthy weight 2008 77 [ 그림 4-28] 지역별비만분포 80 [ 그림 4-29] 비만의생태학적원인 81 [ 그림 4-30] ACC 비만알고리즘 83 [ 그림 4-31] Canadian clinical practice guidelines 84 [ 그림 4-32] 호주성인비만알고리즘 85 [ 그림 4-33] 호주소아비만가이드라인 86 [ 그림 4-34] NICE 성인의비만진단알고리즘 87 [ 그림 4-35] SIGN 비만진단알고리즘 88 [ 그림 4-36] 연령별소아비만유병률 90 [ 그림 4-37] 연도별소아청소년비만율 90 [ 그림 4-38] 소득분위별소아청소년비만율 91 [ 그림 4-39] IDF (International Diabetes Federation) 의치료지침 94 [ 그림 4-40] 소아에서 IDF(International Diabetes Federation) 의치료지침 95 [ 그림 4-41] 모형자료를이용한남자뇌졸중표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 111 [ 그림 4-42] 모형자료를이용한남자뇌졸중표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ2 test 111 [ 그림 4-43] 모형자료를이용한여자뇌졸중표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 112 [ 그림 4-44] 모형자료를이용한여자뇌졸중표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ2 test 112 - vii -

그림목차 개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 4-45] 검정자료를이용한남자뇌졸중표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 113 [ 그림 4-46] 검정자료를이용한남자뇌졸중표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ2 test 114 [ 그림 4-47] 검정자료를이용한여자뇌졸중표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 115 [ 그림 4-48] 검정자료를이용한여자뇌졸중표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ2 test 115 [ 그림 4-49] 모형자료를이용한남자심장질환표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 124 [ 그림 4-50] 모형자료를이용한남자심장질환표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ2 test 124 [ 그림 4-51] 모형자료를이용한여자심장질환표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 125 [ 그림 4-52] 모형자료를이용한여자심장질환표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ2 test 125 [ 그림 4-53] 검정자료를이용한남자심장질환표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 126 [ 그림 4-54] 검정자료를이용한남자심장질환표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ2 test 127 [ 그림 4-55] 검정자료를이용한여자심장질환표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 128 [ 그림 4-56] 검정자료를이용한여자심장질환표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ2 test 128 [ 그림 6-1] 평가항목 158 [ 그림 6-2] 통합관리모형예시 159 [ 그림 6-3] 결과안내도식 159 [ 그림 6-4] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 흡연 ) 161 [ 그림 6-5] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 음주 ) 163 [ 그림 6-6] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 운동 ) 165 [ 그림 6-7] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 영양 ) 167 8 - viii -

[ 그림 6-8] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 비만 ) 168 [ 그림 6-9] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 이상지질혈증 ) 169 [ 그림 6-10] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 고혈압 ) 170 [ 그림 6-11] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 당뇨 ) 170 [ 그림 6-12] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 대사증후군 ) 171 - ix -

요약

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 요약 Ⅰ. 연구의배경및목적 현재건강iN 사이트에서제공중인질환별 (HRA, 뇌졸중, 대사증후군, 비만 ) 예측프로그램을 1개로통합해이용자편의의원스톱건강정보서비스를제공함. 통합개인별맞춤형건강정보를활용한질환개인별자가건강관리프로그램기능을강화함. Ⅱ. 이론적고찰 이론적고찰 [ 요약그림 ] 연구배경 3

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 - 의료의급속한발전과함께의료비의지속적인급증, 만성질환과그합병증으로인한사망률의증가등해결해야할많은난제들이나타나고있음. - 정보기술이급속하게발전하고의료이용자의주권의식이향상됨에따라많은의료이용자들은현재와같은딜레마를초래한기존의의료정보제공체계를대신하는새로운의료정보제공을요구함. - 건강보험자의건강, 질병정보제공사업은생애주기별맞춤형복지제공, 가입자의건강증진, 질병자기관리능력향상, 바람직한의료서비스의이용과의료제공자에용이한접근등으로나아가야함. - 현재까지의료이용자의생활습관, 가족력, 검사결과등건강위험요인을바탕으로각개인의미래질병, 사망위험도와같은건강정도를예측하는프로그램이개발됨. - 이프로그램은건강검진의효과향상과의료이용자의순응도향상에기여하고있음. 하지만매해추가적으로개발해온국민건강보험공단이보유한개인별건강검진자료를활용한맞춤형서비스는분절화되어있고, 부분적으로구성되어있어의료이용자가동일한설문을여러번작성해야하는등의문제점이있음. - 의료이용자의지식향상과함께편의를향상시키고의료접근성을높이기위해기존의다원화된예측프로그램의통합방안을제시함. 국내외연구동향및선행연구사례 - 비만 미국 Healthy people 모든사람이건강하게오래사는사회를비전으로건강향상을위한우선순위를설정하고, 건강 / 질병 / 장애에대한이해증진의기회를확장하여, 국가 / 주정부 / 지방차원의중점과제를제공하기위하여제정함. Canada 캐나다정부의 Pan-Canadian Healthy Living Strategy(Canada ACPHHS, 2005) 는 Population Health Approach 에기조를두고첫째, 전체적인건강성과향상, 둘째, 건강차별 / 불평등감소에셋째, 올바른식생활, 신체활동, 적정체중의 3대요소를강조하는모형임. Australia, Healthy weight 2008 호주에서영양개선및체육활동증진과관련되어실시하고있는정책프로그램 4

요약 으로 2004년 6월에유아비만 (obesity) 에대처하기위한프로그램으로시행되었음. - 대사증후군 IDF (International Diabetes Federation) 의진료지침대사증후군관리를위하여칼로리제한을통한체중감량과운동량증가, 식습관개선등의건강한생활습관을제시하고있음. 이러한생활습관개선에도불구하고심혈관계질환의위험성이높은군에서는약물치료를고려할것을권고함. 대한민국성인에서대사증후군의예방및치료임상진료지침대사증후군의정의에포함된 5가지진단기준은생활습관과관련성이높아이를교정하고, 영양학적인접근및신체활동을증가시키는운동학적접근으로예방이가능하므로적절한임상진료지침의도입으로조기진단이가능하고예방및치료의기준이되도록 2013 년대한가정의학회에서가이드라인을제시하였음. - 뇌졸중 Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study 뇌졸중위험예측모델의근간이되는논문으로 Framingham Study cohort를기반으로뇌졸중위험인자에대하여평가하고 Cox proportional hazards model 을이용하여향후뇌졸중의발생위험을평가하는모델임. Development and Validation of Improved Algorithms for the Assessment of Global Cardiovascular Risk in Women: The Reynolds Risk Score 2007 년미국하버드대학의과대학심혈관질환예방센터에서개발한심뇌혈관질환위험평가도구로 C 반응성단백질 (C-reactive protein CRP) 의혈액검사결과와가족병력도고려한다는특징이있음. Predictive Value for the Chinese Population of the Framingham CHD Risk Assessment Tool Compared With the Chinese Multi-provincial Cohort Framingham Risk Score model 을 recalibration 하여중국인에서적용하였을때, 심혈관질환위험도를과대평가하는경향이있다고보고하고있음. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project 유럽각국에서시행된추적연구인 Systematic Coronary Risk Evaluation 연구로여러위험인자의정도에따라향후 10년간치명적인심혈관계질환이발생할확률을계산하는예측모형임. 5

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 Stroke risk prediction model: A risk profile from the Korean study 30-95세를대상으로 1993-2005 년까지 13년간추적관찰한 KSRP (Korean Stroke Risk Prediction) 모델로연령, 수축기혈압, 당뇨, 총콜레스테롤, 흡연여부, 운동정도, 체질량지수, 음주량등을위험요인으로제시하였음. - 심혈관 심혈관질환의위험도평가에대한대표적지침으로는미국의 Framingham risk scoring 와유럽의 SCORE system이있음. 이외에도 BCS/BHS/BHA Risk Score 나 NHLBI의 health risk assessment tool 등이있으며국내에서개발된평가지침으로는 KOSHA-CODE, 뇌심혈관계질환위험도 ( 최재욱 ), 허혈성심질환발생위험도 ( 지선하 ), 한국형건강위험평가도구 (2004) 등이있는데본연구에서는허혈성심질환발생위험도 ( 지선하 ) 를기초로하여분석하였음. - 건강위험평가 (HRA) 건강위험평가는개인이일상적인생활습관을바꾸는것이미래의건강에큰영향을미친다는개념을바탕으로하며, 1940 년대후반 Lewis C. Robbins가자궁경부암과심장질환예방의일환으로 건강위험차트 를만들어예측에도움을주려한것에서부터시작되었음. 건강위험요인에는개인의건강과관련된생활습관, 가족력및유전적특성등미래의사망에영향을미칠수있는모든요인이포함될수있으며, 사망의위험은주로 10년간의사망확률을계산하여평가함. 위험요인이사망에미치는영향은개인이속한집단의사망통계및역학적자료를바탕으로산출하게되며, 그집단의평균위험도를기준으로한 표준위험도 를이용함. 국민건강보험공단에서는 2002 년대한가정의학회에서개발한 한국형건강위험평가도구 를기반으로서울대학교의과대학가정의학교실과공동으로개발한건강위험평가를공단홈페이지 < 건강iN> 을통해제공하고있음. 실제연령, 건강연령, 목표연령및질환별개인건강위험확률이제시되고, 위험요인을제거또는교정하기위한행동지침및교육자료가제공됨. 건강나이란생년월일을기준으로한달력나이가아니라신체의노화정도를측정한우리몸의생물학적나이를뜻하는것으로흡연, 운동부족, 비만, 폭음, 스트레스과다등의생활습관요인이영향을미침. 건강나이는건강위험평가의대상이되었던사람과동일한평가위험을갖고있는특정집단의연령으로, 건강나이를제시하여실제나이와차이를발생시키는교정가능한위험요인을선별하고이를 6

요약 교정하여건강을개선시키는것이목적임. - 암발생위험예측모델 (CRPM) 암발생위험예측모델 (CRPM; Cancer Risk Prediction Models) 은각개인의현재질병위험요인들의상태를근거로향후암발생위험을수치로산출하여예측할수있는수학적 / 통계학적모델로발병위험도를예측하고의학적처방메시지를제공함으로써암의발생위험을낮추는생활습관을유도하고자함. 1989년미국 NCI의 Mitchell H. Gail 은매년정기검진을받는백인여성을대상으로향후유방암발생위험을예측할수있는모델을개발함. 2004년 Harvard Center for Cancer Prevention 에서는남성에서의암 10종과여성에서의암 13종에대해발생예측모델을개발함. Ⅲ. 연구내용및방법 연구기간및대상 - 기존콘텐츠의알고리즘, 로직을통해기존질환은활용하고외국및국내의최근연구를통합화함. - 현재처방메시지를분석하고최근연구에따른방향도출함. Ⅳ. 분석결과 비만 - 비만의원인에대하여분석하였고국내외가이드라인에대하여비교분석함. - 각국의비만예방프로그램을알아보고검진자료에서접근가능한위험인자를파악하여비만예방을위한효율적인처방메시지를제공하는로직을개발함. 대사증후군 - 대사증후군의원인에대하여분석하였고국내외가이드라인에대하여비교분석함. - 각국의대사증후군예방프로그램을알아보고검진자료에서접근가능한위험인자를 7

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 파악하여대사증후군예방을위한효율적인처방메시지를제공하는로직을개발함. 뇌졸중 - 질환별로예측모형을분석하였음. - 질병과의관련성이파악된위험요소들을모형에추가하였을때모형의예측력이향상되는지전체데이터로확인하여위험요소들이추가된가장적절한모형을건강iN에탑재하는것이목표임. 심혈관 - 현행 HRA 는 1983-2000 년을기준으로 10 대사망원인질환을선정하여작성한것으로이것을업데이트하고위험요인의구성변화및인구집단의구성, 사망률변화를감안하여사망원인통계표를새로작성함 ( 기간별모형의업데이트요구 ). - 이를기초로건강나이, 현재나이, 도달가능한건강나이를제시함. - 새로운건강나이 tool 분석 : 생체나이 ( 외부 ) 의적절성분석및 Robbins Method 와비교하여적합한모형을선택예정임. - 암, 골다공증, 당뇨등유병률높은질환의예측모형추가탑재에관한분석예정임. - 가족력의영향이큰질환에관하여가족력에관한사항을피보험자-피부양자관계에서자료추출이가능한가에대하여확인예정임. - 모형구현시향후위험요소가추가될수있다는점을고려함. Ⅴ. 결론및정책제언 결론 - 건강 in Structure 의문제점개선 중복되는설문지를추가설문으로단계화하고최신가이드라인에따라진단의알고리즘을업데이트함. 질환별각기개발된프로그램을연계시켜중복되는질환정보안내가통합되도록내용을정리함. 국내외건강예측프로그램을검토하고표본코호트자료로현재제공중인뇌졸중위 8

요약 험예측프로그램과심혈관질환을평가하였음. 뇌졸중, 심혈관질환, 암질환의위험요인에대하여분석하였음. 공단전체자료를이용하여예측모형의정확도를높일수있는위험요인들을파악함. 필요시기존의예측모형에대한신뢰도및업데이트된모형의적합성과타당도분석을통해더욱정확한예측모형을개발할예정임. - 통합모형제시 기본검진문진자료를이용하여질환유무에대하여안내함. 항목별로통합된 설문들어가기 를통해추가설문을실시하고개별적인처방메시지를제공함. 개인의검진결과에따라보다개별화된처방메시지체계를구축함. 새로운위험요소에대한데이터구축시모형을반영하고열린구조의시스템으로변화시키는방향으로건강iN 프로그램을개선함. 건강나이또는각질환의위험도변화등건강행동의효과제시를통해행동변화를유도하는것이목적임. - 건강나이 (HRA) 공단의맞춤형 HRA 시스템의개발은개인의질병예측률향상을위해서가아니라일반인에게질병예방을위한생활습관변화유도를위하여개발하였음. 관절염, 정신질환등일부중요한건강문제가사망에이르지않는다고고려되지않았으며, 건강위험평가의계산의불완전등의문제가있음. 건강나이알아보기중특이위험요인이밝혀진질환을추가할필요가있으며, 공단검진설문내역에없는경우데이터를확인할수없다는한계점이있음. 현재건강나이알아보기중주요사망원인질환및위험도산정시건강 in에서제공하는자료는 2006 년도에제작된것을사용하고있으므로, 최신성유지를위한업데이트가요망되며, 추후로도적어도 3년에한번씩사망원인질환및위험도에대해업데이트가요망됨. 정책제언 - 연구종료후활용및효과 - 기존의다원화한예측프로그램의통합 - 질환별환자처방프로그램의분석및방향도출 9

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 - 예방적관리강화로건강보험진료비절감효과 - 통합서비스프로그램의완성을위하여 2015 년으로연계하여프로그램추가개발과함께향후지속적인연구가필요 - 국민건강보험공단일산병원을건강위험평가및질병예측프로그램의센터화 10

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 제 1 장 연구의배경및목적

제 1 장연구의배경및목적 제 1 장 연구의배경및목적 제 1 절연구의배경 1. 연구배경및공단의건강정보제공현황 의료이용자의생활수준이향상되고의학기술이급속하게발달함에따라보건의료의초점이질병의치료보다는건강증진, 질병의예방으로옮겨가고있음. 뿐만아니라의료이용자의건강에대한관심은점차증가하고있으며자신의건강과관련된요인들을스스로결정하고자하는욕구가증가하고있음. 공단 ( 건강보험자 ) 은가입자 ( 건강피보험자 ) 에게올바른건강 질병정보를제공하고바람직한의료소비형태를유도함으로써가입자의건강증진에기여해야함. 또한인터넷에서무분별하게범람하는많은건강정보로부터가입자를보호하기위하여신뢰할수있는건강 질병정보제공을위한사이트를구축해야함. 건강iN (hi.nhis.or.kr) 은이전의공단홈페이지 ( 건강마당 ) 와분리되어, 2007년 3월부터별도전문사이트로구축및운영중인프로그램임. 건강iN 에서제공중인정보는전문성과신뢰성확보를위해사전에건강 질병정보자문위원회자문회의결과가반영되며, 국내유일의 질평가시스템 을통하여수집된정보를의료전문가가평가한이후에등록하고있음. 2. 현재제공중인서비스개요 건강iN 에서제공하는주요정보는건강검진실시안내, 나의건강정보, 건강실천정보, 질병의약정보, 건강자료실, 병원및검진기관안내등으로구성되어있음. 1) 건강검진실시안내 : 일반건강검진, 암검진, 생애전환기검진, 영유아건강검진과관련된정보를제공함. 13

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 2) 나의건강정보 : 검진및진료정보, 비만개선, 건강나이알아보기, 뇌졸중예측프로그램, 대사증후군맞춤정보및건강상담등을제공함. - 공단이보유하고있는건강자료를이용하여개인별맞춤형건강정보를제공함. - 개인별건강위험도를평가한후 ( 건강나이알아보기 ) 맞춤형건강개선정보를제공하며, 대사성질환자를위한맞춤형정보, 비만 흡연자를위한맞춤형생활습관개선정보를제공함. 3) 건강실천정보 : 금연, 비만을관리할수있는프로그램등을제공함. 4) 질병의약정보 : 건강질병정보, 처지 / 검사정보, 올바른약물사용정보, 잘못알려진건강속설에대한올바른정보를제공함. 5) 병원및검진기관안내 : 병 / 의원찾기, 전문병원, 소아야간진료병 / 의원, 불임치료시술지정기관, 장기이식의료기관, 응급의료센터, 당번약국등을안내하며, 의료이용편의를위해진료과목, 주소, 전화번호, 진료시간을제공함. 3. 서비스이용자현황 건강iN 은 2007년 3월시작되었으며, 2014 년 1월부터개편되어운영되고있음. 방문수는 2007 년운영을시작한이후꾸준히증가하다가 2011 년이후조금씩감소하고있음. < 표 1-1> 건강iN 서비스이용자현황 구분 건강iN( 오픈 2007.3.5., 개편오픈 2014.1.27.) 방문수히트수페이지뷰수 2007년 3.5-12월 3,574,032 126,412,472 2008년 5,947,642 171,337,950 2009년 5,810,416 158,273,312 37,053,712 2010년 13,528,487 797,760,365 145,778,178 2011년 15,114,980 283,907,876 139,137,584 2012년 12,029,500 1,218,903,000 92,083,751 2013년 10,098,813 1,466,661,812 105,434,943 2014년 11월 10,065,559 694,151,931 83,479,259 14

제 1 장연구의배경및목적 제 2 절연구의목적 1. 건강iN 의문제점및개선필요한사항 1) 부적절한진단기준 - 질병에대한진료지침이개정됨에따라이전의진단기준이바뀌는경우가있는데, 현재 건강iN 에서제공되고있는진단의알고리즘에는개정된새로운내용이반영되지않음. 현재의개정된진료지침이반영된진단알고리즘이필요함. - 향후진료지침이개정될때마다새로운기준을적용할수있도록하는온톨로지모형이나시멘틱웹에대한논의가필요함. FBS 126 아니오 100 FBS<126 예 FBS 140 예 W1 120 sbp<130 아니오 tchol 240 아니오 200 tchol<240 아니오 예 예 아니오 sbp 130 or dbp 80 아니오 tchol 240 아니오 200 tchol<240 예 예 예 아니오 예 sbp 160 or dbp 100 예 W2 tchol 260 예 W3 tchol 260 예 W3 아니오 아니오 아니오 tchol 240 아니오 200 tchol<240 예 예 아니오 tchol 260 예 W3 아니오 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 위험요인평가 [ 그림 1-1] 현재 건강iN 에서제공중인대사증후군알고리즘 - 대사증후군의정확한진단을위해필요한정보 ( 허리둘레, 중성지방, 고밀도지질단백질콜레스테롤 ) 가포함되어있지않으며, 공복혈당 (FBS), 수축기혈압 (sbp) 의기준또한새로운진단기준을반영하지않음. 15

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 - 현재대한가정의학회와근거창출임상연구국가사업단에서제공하는 대한민국성인에서대사증후군의예방및치료 임상진료지침 (2013) 에따르면공복혈당 (FBS) 과고혈압 (sbp, dbp) 에대한기준이다름. - 콜레스테롤의경우건강iN에서총콜레스테롤 (tchol) 을지표로사용하고있으나임상진료지침에서는고밀도지질단백질콜레스테롤과중성지방을지표로하여대사증후군을진단함 ( 아래 < 표 1-2> 참고 ). - 여러유관학회마다대사증후군의정의는약간씩차이가있지만 IDF(International Diabetes Federation) 를참조한임상진료지침에따르면복부비만이있으며혈압, 혈당, 저하된고밀도지질단백질콜레스테롤과상승된중성지방중두개이상을만족할때대사증후군으로진단함. < 표 1-2> 대사증후군진단기준 - 건강 in 프로그램에서도상기내용을반영한개선된알고리즘이필요함. 2) 동일설문의불필요한반복 - 건강검진문진표, 생애전환기, 대사증후군맞춤정보, 식습관자가진단에서영양상태에관한동일한질문사항 10개항목 ( 아래 < 표 1-3> 참고 ) 이반복적으로제시됨. - 웹사이트방문자가반복적으로대답을체크해야다음화면으로넘어가는형식임. - 현재사용자들이클릭을반복적으로해야하므로불편하며, 반복응답후제공되는메시지가제한적임. 16

제 1 장연구의배경및목적 < 표 1-3> 건강 in 영양설문조사 3) 개인별검진결과와관련성낮은획일적내용및처방메시지중복제공 - 건강나이알아보기에서는현재나이, 건강나이및목표나이가제시되고암등질환별개인건강위험도가제시되고있으나, 건강개선자료알아보기에서는관련내용에대한자세한설명이있는것이아니라운동, 금연, 절주등의일반적인내용과만성콩팥병알아보기등개인의정보와상관없는내용을제공하고있음. - 검진내용과관련이적을뿐아니라설명내용이장황하게서술되어있어개인건강관리에도움이되는개별적인내용으로대체할필요가있음. - 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨등에대한진단내용및처방메시지가대사증후군맞춤정 17

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 보, 뇌졸중위험예측프로그램, 건강나이알아보기항목에서중복적으로제공됨. 4) 독립적으로개발된프로그램 - 나의건강정보 (My health bank) 를구성하는비만개선프로그램, 건강나이알아보기, 뇌졸중위험예측프로그램, 대사증후군맞춤정보항목이개별적으로개발되어추가되는형태로탑재되어있음. - 항목간의유기적연결성이떨어짐. - 검진정보를이용한개별화된메시지를제공하여건강관리에도움을주고자하는 건강iN 서비스제공의목적에맞도록효율적, 통합적정보제공이요구됨. 5) 뇌졸중위험예측프로그램의문제점 - 나이, 수축기혈압, 당뇨, 흡연력, 운동유무, 음주량, 총콜레스테롤등을기준으로한 Korean Stroke Risk Prediction (KSRP) 모형 ( 지선하, Atherosclerosis 197 (2008) 318 325) 을바탕으로뇌졸중예측위험도를제공함. - 위험요소들에대한평가를통해추가적으로반영할위험요소가있는지결정할필요가있으며예측도를높일수있는새로운모형개발에대한논의가필요함. - 뇌졸중모형과별도로중요한혈관질환중하나인심혈관질환위험예측프로그램의탑재가요구됨. 6) 건강나이 (HRA) 의문제점 - 현재제공되고있는건강나이분석프로그램은성별, 연령별주요사망원인질환을선정하여각질환의위험요인및위험도를수집하고, 향후 10년내사망확률계산및총사망확률표를통해건강연령과질병위험도를산출하는방식임. - 이건강위험평가의계산은불완전하며, 질병발생변이와관련된내용에대한설명이부족함. - 관절염이나정신과질환등일부중요한건강문제는사망의원인이되지않는이유로고려되지않는한계점이있음. - 위험요인의위험도에관한자료가불충분한경우생략되고사망위험도와이환위험도가구분되지않음. - 일반인구의위험요인노출수준에관한국내자료가부족함. 18

제 1 장연구의배경및목적 2. 건강 in 개선방향 1) 중복되는설문의경우 1회작성시다음항목에반영되도록함. 2) 새로운진료지침을바탕으로진단알고리즘을수정및보완함. 3) 질환별프로그램을유기적으로연계시켜중복되는질환정보가통합되어제공되도록함. 4) 국내 / 외건강예측프로그램을검토하고현재제공중인뇌졸중위험예측프로그램을평가함. 5) 예측프로그램개선필요성을결정하고심혈관질환또는암등의질환에대한예측프로그램추가를고려함. 6) 개인의검진결과에따라보다개별화된처방메시지체계를구축함. 7) 데이터구축시새로운모형을반영하고, 열린구조의시스템으로개선하고자함. 현재 건강iN 에서제공중인질환별 (HRA, 뇌졸중, 대사증후군, 비만 ) 예측프로그램을통합한원스톱건강정보서비스를제공하여이용자편의를향상시키고자함. 통합개인별맞춤형건강정보를활용한 질환개인별자가건강관리프로그램기능을강화하고자함. 19

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 제 2 장 이론적고찰

제 2 장이론적고찰 제 2 장 이론적고찰 제 1 절연구의배경및목적 1. 맞춤형건강서비스란 1) 건강관리서비스 (Health Management Service) 건강의유지 증진과질병의사전예방 악화방지등의목적으로위해한생활습관을개선하고올바른건강관리를유도하는상담 교육 훈련 실천프로그램작성및이와관련하여제공되는부가적서비스를의미함. 2) 맞춤형방문건강관리서비스정상발달가족과소외되거나자기관리 (self-care) 능력이없는가족을대상으로빈곤, 질병, 장애, 고령등건강위험요인이큰취약계층의건강격차해소및건강형평성제고를위하여가정방문을통해질병관리, 합병증예방, 건강증진등의건강관리서비스를제공하기위한포괄적사업을의미함. 3) U-Healthcare 서비스 U-Healthcare 서비스는모바일의료서비스의진화된모델로써공간적, 시간적제약을없애고환자가생활공간속에서다양한의료센서및기기를통해수집된생체정보와환경정보를기반으로중앙의원격의료서비스시스템을통해언제어디서나의료피드백을받을수있는서비스를통칭함. 4) 맞춤형건강서비스 맞춤형의료서비스란환자의과거력, 유전적성향, 특이생체지표에따라개별화된진 23

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 단및치료를제공하는것으로, 개인의의료정보를바탕으로건강에대한정보를제공받 고, 개인별맞춤건강관리지침을제공받는일체의서비스를말함. 2. 국내 외연구동향및선행연구사례 1) 맞춤형서비스에대한프로그램운영방식등트렌드분석 최근스마트디바이스의발달로사용자는언제어디서든생체측정기기로측정한생체정보를웹을통해서전송하고 U-Health Center에접속을하며서비스요청을하고개인화서비스를제공받을수있음. 의사는질환자에대하여진료및치료서비스를할수있으며이에대한정보를전송이가능하며, U-Health Center 를통해서사용자의상황정보에대해온라인으로임상의사결정을진행할수있음. 이러한맞춤형서비스를실시간으로제공하여의료서비스의질을높이고효율적인건강관리와증진을기대할수있어각국에서는 U-health 산업활성화를위한국가프로젝트를진행하고있음. < 표 2-1> U-health 프로젝트 국가프로젝트명추진동향 EU 영국일본싱가포르 AAL telecare U-japan in2015 - 고령자에게 IT 기기와서비스를제공하여의료, 건강관리, 안전 / 보안응급시스템사회참여등독립적인생활지원 - EU 12 개국참여, 2007 년부터 7 년간약 3.5 억유로투입 - 만성질환및고령자에게 IT 활용한건강관리및독립적생활지원 - 혈압측정, 사이렌등경고알람, 응급상황알림정보등 - NHS 전자의료기록소를통해의사와간호사에연결 - 2010 년까지보편적디자인이가능한사회구현 - 센서및정보가전을통해독립적생활이가능한주택 - 2010 년까지 IT 기반의개인맞춤형의료체계전환 - 질병치료예방 / 건강증진, 의사진단자가진단 - 환자중심통합서비스 ( 의료정보교류, EHR 등 ) 24

제 2 장이론적고찰 기관 Sonosite IBM Cleveland clinic Google health MSN Healthvault Intel HeartMath WelchyAllyn 서비스 - u-city 모토하유비쿼터스네트워크구축을통해내부요소를하나로연결시키는사업중 u-health 분야의개발진행 - 원격모니터링과개인건강측정서비스 - Cleveland Clinic 을이용하는환자들의편의를제공하기위해웹상 (http://my.clevelandclinic.org) 에개인전자차트공개와의사소견교류커뮤니티제공 - 온라인예약, 보조의료의검색, 영양상담등총체적개인건강관리서비스 - Motiva 출시 : 인터넷에익숙하지못한노인대상 TV 를이용한건강관리서비스와 Remote patient Monitoring - Remote patient Monitoring 솔루션제공 - 나의건강정보 라불리는온라인개인건강정보관리서비스 - 사용자들이꾸밀수있는툴을제공하여건강정보화면을자신의취향에맞게직접꾸밀수있음 - 건강기록계정을만든후병원이나클리닉과연계하여의료기록저장 - 지원하는의료기구들을통해측정된기록을웹사이트에바로기록가능 - Health Guide: 2008 년 7 월 FDA 승인을얻은의료복합기기를통해만성질환자를위한재택의료서비스제공 - emwave Personal Stress Reliever: 사용자가언제어디서나스트레스수치를측정하여이에대처하고조절할수있게하는기기 - 사용자들이화, 불만, 걱정, 불안등에대한스트레스를어떻게쉽게해소할수있는지에대해실시간으로알려줌 - 생체정보를모니터링할수있는휴대단말을개발하여환자감시장치로활용 - 소형화된의료기기를이동차량에탑재하여원격지등의료소외지역에이동형병원서비스제공 또한미국에서는위와같이여러세계적기업이참여하여 U-health 산업활성화에주력하고있음. 국내에서는 2006 년이후유헬스시범사업이본격화되었는데의료소외계층 U-healthcare 모델, U-방문간호서비스, 산업장 U-건강관리서비스등의모델이개발되었음. 2008 년에는원격의료, 상담, 방문간호등을통한원격건강모니터링서비스를추진하였고 U-city 안전망구축사업을실시하였음. 2010 년성남시에서는 U-city 구현을위한 U-방문간호및건강포털시스템을마련하였고스마트케어서비스시범사업을실시하였음. 25

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 2) 맞춤형건강서비스에대한이용자들의수요조사및영향평가분석 - 건강관리서비스및 U-healthcare 시장규모추계미국의경우고령자및만성질환자를위한의료서비스에서만 2006 년에는 9.6 억달러에서 2013 년에는 336억달러로급성장할것으로전망하고있음. 국내에서향후이용하고자하는서비스선호율에대한설문조사자료를이용한향후 5년내 U-healthcare 시장규모는 1조원으로추산되고이용의향률변화를이용할경우 5년내이용률이전국민의 20% 이상일경우 2.3 조원규모이며고용창출효과또한 30,000명정도로추산되었음. 3. 맞춤형건강서비스의필요성 U-Healthcare 서비스는모바일의료서비스의진화된모델로써공간적, 시간적제약을없애고환자가생활공간속에서다양한의료센서및기기를통해수집된생체정보와환경정보를기반으로중앙의원격의료서비스시스템을통해언제어디서나의료피드백을받을수있는서비스를총칭함. 질병치료중심에서예방 사후관리로의료서비스의전문화 다양화요구등소비자의니즈변화및의료서비스의패러다임을변화시키는 U-health의등장으로개별화된맞춤형의료서비스의구현이가능해졌음. 원격진료를통하여의료기관은보다편리하고정교하며효율적으로환자나이용자에게서비스를제공할수있으며이용자는양질의의료서비스를공간이나시간의제약을일정부분뛰어넘어이용할수있는장점이있음. 원격진료서비스는환자의질병을원격으로진단하고처방하는서비스로부터건강을유지하고예방하는건강관리서비스를포함하는개념이므로질병의치료뿐아니라예방을중시하는현대의학의목표와도부합하는의료형태라할수있음. 최근질병구조의변화, 노인인구비율의증가로만성퇴행성질환이의료비지출에서차지하는영역이증가하는추세로맞춤형의료서비스의제공이만성질환으로인한의료비지출을감소시키는데효과가있을것으로보임. 또한독거노인등의료취약계층, 격오지거주민, 군인등특수집단에게도 Remote healthcare 를제공할수있음. 하지만앞으로 U-health 서비스가활성화되기위하여법제도의개선및정확하고신속한 U-health device 의개발및보급이필요함. 또한개인의료정보를여러기관에서활용할수있으면서개인정보를보호하는시스템이필요하고, 의료서비스의표준화를통하여의료서비스의상호호환성을높여야하는등의과제가남아있음. 26

제 2 장이론적고찰 4. 헬스아바타 Health avatar project란한개인에대한모든데이터의총합을개념적으로정의하는것으로바이오유전체데이터, 개인의료기록 (PHR), 라이프로그의운영체계를설계하는것을말함. 각개인들의 data surrogate로서의 avatar 가개개인의맞춤, 예방, 예측, 참여의학을도울수있는모바일환경과플랫폼을설계하고구현하는것을목적으로함. 나의건강정보 (My Health Bank) 는은행을통해자신의자산을관리하듯여러곳에흩어져있는자신의건강정보를한곳에모아언제, 어디에서나필요할때마다나의건강정보를확인하고관리하는개인건강기록서비스 (PHR : Personal Health Record) 로의료기관이보유하고있던개인의건강기록을개인에게접근이가능하게함으로써건강관리능력을향상시키고진료의편의성을도모하기위하여자신의건강정보내역 ( 검진결과, 진료및투약내역등 ) 을확인하고개인의건강정보를입력하여건강검진결과를바탕으로자신의건강위험도를예측하고맞춤형처방을받는개인별맞춤형프로그램과건강상담을제공하는것을목적으로함. [ 그림 2-1] Health avatar project 27

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 개인건강기록부 (PHR, Personal Health record) 는 1978 년부터사용되기시작하여 Personally Controlled Health record 등다양한용어와혼재되어사용되고있으며여러전문기관 (HImmS, AHImA 등 ) 에서도일치되지않은정의를발표하고있음. 그중 The Healthcare Information and management System Society(HImmS) 에서발표한정의를참고하면 개인이본인이나가족의일생동안의모든건강정보에대해서안전하게보관하면서관리하는기능을제공하는도구 라고할수있음. 하지만건강iN 에서제공하는건강기록에는접근의한계성과법적인문제때문에개인혹은그가족의건강정보의일부만이제공되고있으며그로인해원래취지인맞춤형처방을위한프로그램으로서의역할에한계가있음. 5. Personalized Predictive medicine 유전자치료란질환을치료하기위해직접적으로기능유전자및 DNA fragment를세포에삽입하는것을말함. 13년전휴먼게놈프로젝트가시작되던때와는달리이제는단 24시간안에 whole genome sequencing이가능한시대가되었음. 중요한점은전체 genome sequencing을얼마나싸고빠르게, 또한얼마나정확하게할수있느냐하는것임. 유전자분석의다음단계는특정유전자돌연변이와질병을어떻게연관지을수있을것인지임. 완성된 genome 과그들의 genotype이어떠한생물학적인의미를갖는지, 질병혹은표현형과관련이있는지를분석하는것이개별화된예측의학의전제조건이라고할수있음. genomic data 정보를얻은다음에는병력, 환경, 가족력, 식습관등다른의학적인요소들과결합하여 genome 에맞는바이오마커나약에대한반응을개별화할수있고, 이를통해개인의질병발생에대하여예측하고개별화된치료제를개발하는맞춤의학이가능해졌으며, 이미환자의치료에영향을미치고있음. 현재미국은전세계유전자치료임상수중 64% 를차지하며가장큰비율의연구가진행중이고, 그다음으로 5EU( 영국, 독일, 프랑스, 스페인, 이탈리아 ) 지역이전세계유전자치료임상수의 21% 를차지하고있음. 진행중인유전자치료프로젝트는대부분암에집중되어있으며그다음으로는 CNS, 심혈관및혈액순환시스템, 그리고호흡기관및폐질환치료에집중되어있으나희귀난치성질환에대한유전자치료연구도늘어나야할것임. 유전자치료연구들을위해미국의 Million Veteran Program과영국의 100K Genome Project를포함한대량의게놈데이터를만들어내기위한프로젝트들이시행되 28

제 2 장이론적고찰 고있음. 또한하버드의대 (HMS) 와파트너헬스케어시스템 (PHS) 은 2001 년에유전학및유전체학의하버드-파트너센터 (HPCGG) 를설립하였고, 하버드-파트너센터는유전자연구기술발전과유전자와게놈데이터의임상적용을용이하게하는정보인프라구조를개발하는것을목표로함. 일상적인의료행위에유전자기술을사용하고, 유전학및유전체학훈련임상의와연구자의수를확장할수있도록하는교육프로그램또한구축하고있음. 유전자맞춤치료에대한최근의연구를살펴보면 NIH 와 FDA 희귀소외질병프로그램 (Therapeutics for Rare and Neglected Diseases program, TRND) 을통해새로운치료제개발과고위험약물등의임상실험에대한새로운연구를진행중임. 다른연구로특정약물치료에대한반응에 genome sequence 가영향을주므로 genome 분석을통해반응을미리예측하기위한연구들이진행되고있음. 이렇듯맞춤의학은많은의료혁신을약속하며치료방법을변경할잠재력을가지고있으며공공정책문제의범위를해결할가능성이있음. 의료지불및의사결정에있어현재시스템에대한영향을미칠수있으나그전에개인정보보호및임상시험윤리에대한새로운사회적합의가이루어져야함. 이를위해다기관협의체인 Personalized Medicine Coalition(PMC) 와같은대학및대학의료센터, 비영리연구기관환자단체, 정부대표등으로구성된단체가필요함. 현재게놈을표적으로한치료및진단의성공적인개발및구현을위한기업, 정부, 의료전달, 연구및기술등다양한분야에서협업을추진하는단체인 PMWC 와같은맞춤의학연구학회나, 과학자, 임상의, 테크놀러지이노베이터및환자커뮤니티가한자리에모여게노믹스결과에관한분석과환자및소비자직접전달에관한문제점에대해논의하는 Consumer Genetics Conference (CGC) 등이생기고있음. 인간게놈연구는맞춤의학의미래를위한기초이며, 결국유전학, 분자프로파일과치료결정의임상적특성의결합을통해환자에게치료법을개별적으로적용하도록하는개인맞춤형의료 (personalized medicine) 의핵심으로각광받고있음. 29

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 제 2 절선행연구분석 1. 비만 1) 비만의기준 체질량지수 (BMI; body mass index) 란신장과체중의비율로체질량지수가증가할수록심혈관질환, 당뇨병, 이상지질혈증의빈도가증가하며사망률이증가하는것으로알려져있음. 우리나라성인에서도체질량지수가 25kg/ m2를넘게되면비만관련질환이 1.5~2 배로증가하는것으로조사되었음. 세계보건기구아시아-태평양지역의진단기준에의하면체질량지수가 25kg/ m2이상을비만, 체질량지수가 23~24.9kg/ m2일때과체중으로진단함. 운동선수나보디빌딩을하는사람은상대적으로많은근육량을가지고있어체질량지수가높게나오지만체지방은정상인경우가있어체질량지수만을사용하여비만을진단할수없으며척추질환 ( 예를들면척추측만증이나후만증 ) 등으로정확한신장을측정할수없는경우체질량지수를신뢰할수없음. 임산부, 수유중인여성, 노인에서체질량지수가정확하지않을수있으며성장기어린이에서는연령에따른기준치를사용해야함. 복부비만은둔부비만에비해고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증등비만관련질환이더잘생기는것으로알려져있음. 세계보건기구아시아- 태평양지역의복부비만기준은남자허리둘레 90cm(35인치 ) 이상, 여자허리둘레 80cm(32 인치 ) 이상이지만 2006년대한비만학회에서는남자는 90cm(35인치 ) 이상, 여자는 85cm(33.5 인치 ) 이상을복부비만을진단하는허리둘레기준으로정하여사용하고있음. 특히체질량지수가정상 (18.5kg/ m2 ~ 22.9kg/ m2 ) 이라도복부비만이있으면비만동반질환의위험이증가하기때문에체질량지수와함께허리둘레를꼭측정해야함. 생체전기저항분석법 (Bioelectrical Impedance Analysis, BIA) 이란신체에약한전류를통과시킨후, 전기저항을이용하여몸의수분량을측정하고지방으로환산하여계산하는것으로병원에서많이사용함. 이방법은간편하고, 체지방량 제지방량 수분량을측정할수있으며, 비교적비용이저렴하고재현성이높다는장점이있음. 30

제 2 장이론적고찰 2) 유병률추이국민건강영양조사 (2012) 에따르면만19세이상에서체질량지수를기준으로한비만유병률은 1998년 26.0% 에서 2005 년 31.3% 로 5.3% 정도증가한후최근 7년간 31-32% 수준을유지하고있음. 남자는 1998년 25.1% 에서 2007 년 36.2% 로 11.1% 정도증가한후 35-36% 를유지하고있으며, 여자는 1998년부터 2012 년까지 25-28% 수준을유지하고있음. 체질량지수의평균은남자는 24.2kg/m 2, 여자는 23.4kg/m 2 이었고허리둘레를기준으로한비만유병률은전체 23.5%, 남자는 23.2%, 여자는 23.8% 로나타났으며남녀모두 60대에서가장높았음. 체질량지수기준과허리둘레기준비만유병률모두 40대까지는남자가여자보다높지만, 50대이후에는여자가남자보다높았음. 미국보건영양조사 (NHANES) 의 2011-2012 년도조사에의하면 20세이상의성인에서체질량지수 30kg/m 2 이상을비만진단기준으로적용하고있으며, 성인의비만유병률은전체 34.9%, 남자 33.5%, 여자 36.1% 였음. 미국보건영양조사 (NHANES) 의 2009-2010 년도조사에의하면 2-19 세를대상으로한소아청소년의비만유병률은전체 16.9%, 남자 18.6%, 여자 15.0% 였음. 3) 비만의원인전세계비만이증가하는첫번째이유로활동량의절대적인감소를들수있음. 이것은소아청소년들에게도공통적으로해당되는것이기도함. 방과후수업, 학원수업등으로놀수있는시간도없을뿐만아니라맘껏놀수있는운동장이나넓은장소가없음. TV 뿐만아니라집집마다인터넷의보급으로인터넷게임을즐기고있으며사무자동화, 가정에서의가전기기들, 편리한교통수단등은살이찔수밖에없는환경임. 또한, 별로높지않은건물에도엘리베이터나에스컬레이터가설치되어있어많이움직이지않아도위층, 아래층으로편하게이동할수있는것도활동량감소의원인이됨. 또한현대인의식습관도비만의원인이되는데햄버거, 핫도그, 도넛등칼로리는높지만영양가가없는음식은체내에잉여의에너지를공급하고이는지방으로축적됨. 이러한고열량저영양식은적은양으로칼로리가높아짧은시간에간단히즐길수있다는특징이있음. 특히피자와햄버거같은고열량저영양식을먹을때같이마시는청량음료도살이찌게만들가능성이있음. 한조사는패스트푸드섭취빈도가주 1회미만인사람과 31

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 비교하여 1주일에 2번이상고열량저영양식을먹는사람은체중이약 4.5kg 더나간다고보고한바있음. 또한바쁜현대인들은직접요리하기보다이미조리된음식을사와서집에서먹거나외식을하는경우가많음. 특히맞벌이가정의경우직장일과집안일을모두해야하는어머니는인스턴트식품과이미다만들어서판매하는반찬을구매하여먹게됨. 대체로이러한음식들은집에서직접조리할때보다열량이높은경향이있음. 이런음식들은아무래도맛있게만들고양이넉넉하면서가격경쟁력이있어야하니까직접만드는것보다는건강과영양적인측면을고려하기가어려운면이있음. 그리고외식을하게되면아무리조심을하더라도많이먹게됨. 외식은주로저녁이나주말에이루어지게되는데대부분의식당에서제공되는 1인분의양은많은편임. 특히, 저녁식사에술이라도한두잔마시다보면외식 1끼니의열량이 1,000 칼로리를훌쩍넘기게됨. 사탕, 과자, 빵, 탄산음료등즐겨먹는간식은대체로고지방이거나정제된탄수화물로영양가는적으면서열량이대체로높음. 수면시간이적절하지못하면비만해질가능성이높음. 수면시간이부족하게되면체내에서렙틴이나그렐린같은식욕을조절하는신호전달물질들의분비에변화가생기고이로인해식욕이자극됨. 게다가수면부족은인슐린저항성을유발하고, 코티졸과교감신경계라는체내의중요조절기전에악영향을미쳐비만을조장하게됨. 적절한수면은비만을예방하고조절하는데중요한방법중하나임. 또한비만은수면무호흡증이라는수면시호흡이일시정지되는질병을일으킴. 수면무호흡증은고혈압및심혈관계질환을일으킬뿐만아니라비만환자의급사의주요원인으로도지목되고있음. 수면무호흡증이있으면만성피로와인슐린저항성, 이상지질혈증등의기타다양한질병의위험에노출될가능성도높다. 비만으로인한수면무호흡증은체중감량만으로도증상과관련합병증의예방효과를얻을가능성이높음. 흡연도비만과관련성이높다는연구들이있음. 간혹체중감량을위해담배를피우는경우를보게되는데사실흡연은지방을복부에축적시켜복부비만위험을증가시킴. 게다가대사증후군의위험마저높이기때문에체중조절을위해담배를피우는것은오히려비만을악화시키고질병의위험만을높일수있음. 금연을하게되면식욕이증가하고기초대사량이떨어지기때문에체중이증가할가능성이있지만흡연은심혈관계질환과암등현대인에게치명적인질병의위험을높이기때문에건강을위해반드시끊어야함. 금연으로인한체중증가의가능성을줄이기위해서는금연과동시에식사조절과운동등의생활습관을교정하는것이중요함. 32

제 2 장이론적고찰 음주는비만의위험을높임. 알코올은체내에들어와서지방으로바뀌진않음. 일부가간에서지방으로바뀌어축적이되긴하지만소량일뿐임. 알코올이비만을일으키는기전은지방이풍부한음식에대한식욕을자극하고체내에서지방의분해를방해하기때문임. 국내음주환경은비만을조장하는경우가많음. 건강을위한운동을한후에도음주로친목을도모하는 2차문화등이운동의긍정적인효과를없애버리는대표적인예임. 음주는비만을조장할수있기때문에비만의예방과조절을위해반드시교정해야할습관임. 최근에는 fat mass and obesity-associated (FTO) gene on chromosome 16등유전적원인에대한연구가진행되고있음. 보고에의하면과체중이아닌부모의자녀가비만하게될확률은 10% 임. 부모중한쪽이비만이면자녀가비만이될확률은 40% 로증가하며, 부모모두가비만이면그확률은 70% 까지올라감. 이것은유전이비만발생에중요하다는것을말해줌. 하지만이러한보고는많은오해를낳게함. 실제로비만이순수하게유전적인이유로발생하는경우는매우드문편임. 비만해질가능성이높은유전자를가진사람들이잘못된생활습관과환경에놓이게되어비만이발생하는경우가대부분이기때문임. 그러므로비만이생기는이유를단순히유전적인요인으로보는것은옳지않음. 바꿔이야기하자면, 유전적인요인을가지고있다하더라도충분한운동과식사요법을게으르지않게시행하면충분히예방하고조절할수있다는것임. 우울증과스트레스와같은심리적요인들이비만의중요한원인이될수있으며특히복부비만과내장지방의축적에영향을미침. 이러한심리적요인들은우리몸에서다양한변화를일으켜결국엔에너지균형을무너뜨리고비만을조장하게됨. 게다가과체중인사람은스트레스, 우울, 외로움, 분노등의감정으로먹는것을조절하기어려운경향을보이고있어이러한문제를더욱악화시킴. 비만의조절과정에서심리적인요인들은매우중요한데, 운동과식사조절같은노력들이비만조절과정에서오히려스트레스로느껴지게된다면, 체중감량이더디어지게되고요요현상 ( 체중감량을시도하였으나체중이오히려전보다더늘어나게되는현상 ) 을겪을위험이높아지게됨. 스트레스와같은심리적인문제를잘조절하는것은비만조절에있어서가장중요한성공요인중하나임. 사람은연령이증가할수록체내근육의양은줄어들게되고상대적으로체지방의비율은증가하게됨. 특히, 건강과관련된복부비만의위험이늘어나게됨. 남성의경우는 20~30대때부터나이가들수록내장지방이지속적으로쌓여나감. 하지만여성의경우는폐경이전까지는여성호르몬의영향으로허벅지나둔부, 아랫배같은곳에체지방이 33

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 주로쌓이나, 폐경이후에는여성호르몬의영향이떨어지게되어남성과비슷하게배가나오기시작하면서복부비만의위험이급속히상승하게됨. 적절한비만의예방을위해선나이가들수록운동과식사요법등의생활습관교정에더욱노력을기울일필요가있음. 비만환자의 95% 이상은과도한열량섭취와부족한신체활동량으로인해서생기는단순비만이지만일부에서질병이나약물로비만이생기기도함. 질병이나약물에의한비만을이차성비만이라하는데체중감량시도를해도체중이쉽게줄지않는특징이있음. 따라서섭취량의증가나활동량의감소가없음에도비만하다면이차성비만을의심해야함. 이차성비만의원인중흔히볼수있는원인은약물에의한비만임. 일부항정신성약물, 항전간제, 당뇨병치료제, 각종호르몬제는체중을증가시키는원인이되기도함. 병원에서는비만환자들을자세하게면담한후약물성원인이의심되면대체약제들을권하기도함. 약물성비만다음으로흔한이차성비만의원인은신경및내분비계질환으로인한비만임. 내분비계질환으로인한대표적인비만원인은쿠싱증후군으로얼굴과목, 몸통등에지방이많아져서대체적으로얼굴이둥글고통통해보임. 과거스테로이드장기복용시흔히볼수있었던비만이기도했음. 갑상선기능저하증을동반한환자는신체대사율이저하되어비만해지기쉬우나서서히발생하며고도비만으로발전되는경우는드묾. 추위를많이타고, 변비, 우울, 거친피부, 부종등이나타나는증상이있으면서비만해지면갑상선기능저하증을의심해보아야함. 우리신체의뇌에는식욕조절을담당하는시상하부가있는데시상하부성비만은드물지만외상이나종양, 감염성질환, 뇌수술등과관련되어있을수있음. 이외에도이차성비만의원인으로유전자이상및선천성장애, 인슐린종, 성인성장호르몬결핍증등이다양하게있음. 비만의원인을단순히일차성이냐이차성이냐하고나누기는사실쉽지않음. 왜냐하면비만은유전적요인과환경적요인이상호작용하여복합적으로나타나므로구별이명확하지않은경우도많기때문임. 4) 비만관리프로그램 - 미국 Healthy people 2010 미국연방정부의보건후생부 (Department of Health and Human Services) 에서는 Healthy people 2000 및 Healthy people 2010에착수하여질병예방과건강증진을 34

제 2 장이론적고찰 위한국가목표의포괄적인 set 로서 21세기첫 10년간달성해야할광범위한보건정책의우선순위와특정의측정가능한목표들을밝히고있는데그포괄적인목표는건강수명의연장과삶의질제고및여러계층 ( 성별, 인종별, 교육과생활수준차이, 지역별 ) 간의건강불균형해소임. Healthy people 2010 은국민건강목표의한부분으로신체활동에대한세부목표를설정하였고, 이를토대로하여국가, 지방정부, 관련기관및민간단체는각각의상황에맞도록활동방향과사업목표를정하여신체활동증진을위한사업을추진하고있음. 국민의건강과관련하여미국공중보건에서가장중요한비중을차지하는것으로인정되는 10개분야가선도보건지표로분류되어집중관리되고있으며이중에서신체활동과관련된지표가 2개나포함되어있어비만관리에대한중요성이강조되어있음. - 싱가포르 : Trim and FIT(TAF) 아이들의체력을향상시키고비만을감소시키는것을목적으로교육부와보건성이함께진행하는국가적인프로젝트로학생뿐아니라학부모, 교사, 학교주변환경을주된대상으로하여다각적으로접근하고있음. 학교마다과체중아를위한특별신체활동프로그램과영양교육프로그램이별도로실시되고있고건강증진국은건강개선정도에따른상을제정하여지속적인노력을고무시키고있음. 이프로그램은세계보건기구로부터어린이건강증진에가장효율적이고효과적인방법중의하나로선정되었음. - Canada : The integrated Pan-Canadian Healthy Living Strategy (2005) 2002년캐나다연방 / 지역보건성은비만과만성질환에의해발생되는문제로총괄적으로대처하기위해건강한생활을위한통합정책을마련하였음. 영양, 신체활동, 건강한체중을강조하는전략으로 분야간건강한네트워크협력위원회 가설립되었음. - 호주 : Healthy Weight 2008 : AUSTRALIA S FUTURE 비만이호주인의건강을위협한심각한공중보건문제임을인정하고 국가비만특별위원회 (National Obesity Taskforce) 를설립하여건강한식생활과신체활동으로최적의체중을유지하고어린이와청소년의체중을더건강하게만드는일상생활지침을강조하였음. - 영국 : APPLES (Active Programme Promotion Lifestyle Education) 국가비만관리가이드라인 을제정하여신체활동및적절한음식섭취를장려하고학교정규교과과정외등하교신체활동장려등을통해젊은층대상의프로그램을 35

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 집중육성하고있으며일차의료에비만치료를포함시켜의료적치료방법의근거를마 련하려고하고있음. 그중 APPLE 이라는프로그램은학생, 부모, 급식관계자, 학교 주변환경을대상으로영국에서시행된프로그램으로식습관과신체활동에직접적으 로영향을주어비만관리를교육하고자하는의도로시행되었음. - 독일 : KOPS(Kiel Obesity Prevention Study) 아이들의목표 : 과일, 야채섭취증가 / 고지방음식섭취감소하루한시간이상활동 / TV 시청 1 시간이내영양교육 8 시간이상부모들의목표 : 학교회의참석영양사교육받기아이들의식습관과생활습관관찰선생님 : 정규적인영양교육을받음 5-7 세사이의아동을대상으로비만아동이있는가족과비만한부모가있는정상체 중아의가족을대상으로직접면담법, 운동프로그램, 지지프로그램을통하여체중변 화를관찰한코호트스터디임. - 스위스 : KISS (Kinder-Sportstudie) Several activity breaks (2-5 분 ) Physical activity homeworks Playground area of the school Activity communiting Decrease media use 6-13 세아동을대상으로 intervention 과 control 군으로나누어신체활동을정기적 으로시행하는것과비만과의상관관계를 1 년간관찰한연구임. 5) 연구방향운영중인비만개선프로그램의장점및단점, 보완점을도출하여개선방안을마련하여야함. 국내실정에맞는소아, 청소년의비만가이드라인을확인하고실생활에서실천할수있는프로그램개발에관하여논의함. 건강 in 프로그램의비만관련처방메시지는개별적이지않고중복되는내용이많아확인후개선이요구됨. 36

제 2 장이론적고찰 2. 대사증후군 1) 대사증후군의정의 대사증후군이란 Syndrome X, Cardiometabolic Syndrome, Cardiovascular Dysmetabolic Syndrome, Insulin-Resistance Syndrome 등으로불리는것으로비만과인슐린저항성, 이상지질혈증, 고혈압등이복합적으로나타나는상태를말함. 비만과마찬가지로심혈관질환의위험성을높이며전체사망률에도영향을주는것으로알려져있음. 대사증후군의정의는 WHO(World Health Organization), NCEP ATP III(National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel III), EGIR(European Group for the Study of Insulin Resistance), AACE(American Association of Clinical Endocrinologists) 및 IDF(International Diabetes Federation) 등각유관학회마다다양한진단기준을제시하고있으나, 진단요소및그기준점은겹치는부분이많음. 다른진단기준과 WHO 및 EGIR의차이점은인슐린저항또는경구포도당내성검사를측정할필요성이있어실제환자진료현장에서는적합하지않다는점임. EGIR에서는대사증후군의가장중요한병태생리가인슐린저항성이라고생각하며 IDF에서는비만여부가대사증후군진단의가장중요한인자라고여김. NCEP:ATPⅢ, IDF, EGIR 및 WHO에서허리둘레를복부비만의진단기준으로삼고있는데 IDF, NHLBI/AHA, IASO 등에의해인종별로그기준을달리하고있음. 대한비만학회에서는 1998년국민건강영양조사자료를이용해남자 90cm, 여자 85cm을복부비만의기준으로삼고있으며대사증후군의기준을 NCEP ATPⅢ 지침을참고하여다음항목중세개이상이면진단하고있음. 37

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 표 2-2> 유관학회별대사증후군진단기준 38

제 2 장이론적고찰 - 복부비만 ; 허리둘레남자 90cm, 여자 85cm 이상 - 고중성지방혈증 ; 중성지방 150mg/dL 이상 - 낮은 HDL 콜레스테롤혈증 ; 남자 40mg/dL, 여자 50mg/dL 이하 - 높은혈압 ; 130/85mmHg 이상또는고혈압약물복용 - 혈당장애 ; 공복혈당 100mg/dL 이상또는당뇨병과거력, 또는약물복용 2) 유병률대사증후군의정의및진단기준이통일되지않아서그유병률의변화를추정한다는것은어려움. 또한각연구마다다른인구집단, 연구디자인및다른정의를사용하였기때문에정확한유병률을알기어렵지만비만인구의증가와동반하여그유병률은지속적으로증가하는추세에있음. 2007 년-2010 년보건복지부통계에따르면 30세이상의성인에서대사증후군의유병률은 28.8%, 남자에서 31.9%, 여자에서 25.6% 로나타남. 대사증후군의증가는당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전, 만성콩팥병증및일부암발생의증가를동반하여국민건강을악화시킴. 3) 대사증후군의원인대사증후군은인슐린저항을통하여혈당조절장애, 혈압상승, 이상지질혈증을일으킴. 대사증후군환자는대사증후군이없는사람보다당뇨병발생위험이약 5배정도높게나타남. 대사증후군을구성하는각각의진단요소가심뇌혈관질환의위험성을증가시키는데특히복부비만및포도당불내성이심뇌혈관질환발생예측의가장강력한예측인자임. 대사증후군위험요인에접근할때주의할것은이러한위험이어느순간시작하는것이아니라구성요소를많이가지고있을수록, 구성요소의위험도가클수록심뇌혈관질환이연속선상에서점차로증가하는양상을보이고있기때문에이를관리해야하는하나의시점이있을수없다는점임. 4) 대사증후군의예방대사증후군의예방과치료를위하여인지행동치료, 금연, 절주, 가당음료의제한, 식사양식의교정, 신체활동및유산소운동의증가및약물요법등이필요함. 대사증후군의 5가지진단기준은동반되어나타나는경우가많기때문에, 진료실에내원한환자에게대사증후군요소중하나이상의이상소견이발견되면적극적인생활습관평 39

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 가, 신체검사및실험실검사를통하여대사증후군의위험요인을발견하고치료하여심뇌 혈관질환을예방해야함. 5) 대사증후군관리프로그램 - 대사증후군오락프로젝트 : 5가지즐거운건강체크서울시와오락하자 대사증후군오락프로젝트 란건강의위험요소 5가지 ( 허리둘레, 혈압, 혈당, 중성지방, 좋은콜레스테롤 ) 체크를통해건강생활을실천하고질병을예방하고자하는사업으로대사증후군관리사업을전국에서최초로시작하였음. 서울시는대사증후군을예방하기위해개개인의맞춤건강관리시스템을마련하고시민스스로가건강관리에대해자신감을가질수있도록돕는것이목표임. 다음과같은상담프로세스를통하여꾸준히생활습관을체크하고상담을제공하며대사증후군에해당하는질환이있는경우병원으로연계하여치료받을수있도록안내함. [ 그림 2-2] 대사증후군오락프로젝트 - 한국대사증후군포럼대사증후군의예방과치료에관심을가지고임상이나교육, 연구분야에종사하고있는의학자및간호학, 영양학, 보건학등을전공하고현업에종사하고있는사람들이모여조직한단체로대사증후군에대한정부의정책을지원하는한편체계적인예방및조기관리와그에따른뇌 심혈관질환, 당뇨병의예방대책을마련하여이를적극적으로국민계몽에활용함으로써국민건강증진과국리민복에기여하고자하는단체임. 40

제 2 장이론적고찰 대사증후군이당뇨병, 고혈압, 뇌혈관질환, 심장질환등심각한질병과관련이있고, 이들질병으로사망한사람이우리나라사망원인 1위인암에의한사망자보다더많다는사실등을부각시켜국민들의경각심을높이고비만을막고대사증후군을예방하기위해서는식생활의변화와적절한운동이필수임을홍보하고, 식생활개선에대한교육및생활운동프로그램등을개발하여보급하는것을목표로함. < 표 2-3> 대사증후군오락프로젝트 또한비만과대사증후군, 대사증후군으로유발되는질병등을잘설명하는교육자료를제작하여초등학교및중고등학교에배포하고학생들에게교육하게함으로써이들이장성하여성인이되었을때대사증후군에대한경계심을가지도록하고생활환경개선과영양관리, 운동등대사증후군을예방할수있는교육자료를개발하며, 대사증후군에대한국민의경각심을증대시킴으로써대사증후군의유병률을감소시켜국민의료비를절감시키는것이궁극적인목표로대사증후군에대한일반인의인식을강화시키고복부비만이건강에미치는영향을일반국민들에게직접홍보하여비만을예방하기위하여교육강좌등을시행하고있음. 41

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 3. 뇌졸중예측모형의학술적인근거조사 Probability of stroke: A risk profile from the Framingham study, Wolf etc. Stroke risk prediction model: A risk profile from the Korean study, Sun Ha Jee, Atherosclerosis 197 (2008) 318 325. 허혈성심질환발생예측모형개발연구, 지선하, 한국지질동맥경화학회지 2004 년. 상기논문들에서제시된 Cox proportional Hazards모형에대하여분석하고위험인자들의예측모형에대한기여도를파악한결과 AUC는모형의우수성평가를평가하는수단으로공통적으로쓰임. 위험도 10분위를이용하여모형의 calibration 을비교하여모형을평가하였고회귀계수 (Correlation Coefficients) 와상대위험률 (relative risk ratio, RR) 을근거로위험인자가질병발생에기여하는정도를파악함. 여러가지위험인자중에서예측모형의식에반영할변수를고르는근거에관한논의가필요하므로향후측정가능한모든변수를위험인자로포함시킬것인지일부를선별할것인지와선별한다면그기준이무엇인지에대한자문을구할것임. KCRP(Korean Stroke Risk Prediction) 모델개발시변수수집의한계가있었는지확인이필요하며 model 을설명하는통계식에관련된세부사항확인필요함. 4. 심장질환예측모형의학술적인근거 1) 심장질환위험관리를위한생활습관개선처방메세지의개발 2007년통계청사망자료에의하면악성신생물과심뇌혈관질환이전체사망자의 48.3% 를차지하고있으며, 우리나라의질병양상과사망원인이만성퇴행성질환으로변화하고있음. 특히, 심장질환의사망률은급속한증가추세이며인구 10만명당 43.7 명으로단일질환중가장높은증가율을보임. 흡연, 음주, 운동, 식습관등의생활습관이심장질환발생과밀접한연관성을갖는다는보고가있으며, 허혈성심질환으로인한국민의료비가증가하고있음. 따라서보건관리및의료비용의감소뿐아니라개인건강을위해서도미래질병발생의예측과생활습관개선을통한건강증진프로그램에관련한연구가필요함. 한국인의심장병위험관리를위하여예측위험도를추산하고생활습관개선을위한처방메시지를제공하는프로그램을개발하기위한 [ 심장질환위험관리를위한생활습관개선처방메시지의개발 ] 자료에대하여분석하였음. 42

제 2 장이론적고찰 심혈관질환의위험도평가에대한대표적지침으로는미국의 Framingham risk scoring와유럽의 SCORE system이있음. 이외에도 BCS/BHS/BHA Risk Score 나 NHLBI의 health risk assessment tool 등이있는데이들은모두백인을대상으로하는평가지침으로백인이아닌집단에서는예측치가실제관측치와차이가크다는보고가있음. 국내에서개발된평가지침으로는 KOSHA-CODE, 뇌심혈관계질환위험도 ( 최재욱 ), 허혈성심질환발생위험도 ( 지선하 ), 한국형건강위험평가도구 (2004) 등이있는데본연구에서는허혈성심질환발생위험도 ( 지선하 ) 를토대로하였음. 서울시대사증후군연구사업단에의해구축된코호트인한국인심장병연구 (The Korean Heart Study, KHS) 의결과를이용하여알고리즘을개발하였고, 인터넷웹사이트를통해설문항목을입력하면개인별예측위험도를산출함. 심장병과관련된위험요인, 생활습관, 가족력등을기초로개인이 10년이내에심장병이발생할위험도를나타내는방법으로심장병예측위험도를제공함. 웹페이지화면은심장병에대한정보제공용화면, 설문화면 ( 질병과거력, 생활습관, 가족력 ), 처방메시지화면, 종합평가화면등네가지화면으로구성하였음. 심장병발생위험도를제공하고관련된각위험요인을제거한뒤나오는심장병예측위험도도함께제시하여원인에따른생활습관변화를유도하여개인의건강증진에도움을주고자하는것임. 그러기위하여개인별로심장병위험요인에대한처방메시지를제공함. 비만, 고혈압, 당뇨, 고지혈증등에대하여평가하고음주, 흡연, 스트레스, 식이요법, 운동요법, 약물요법등에대한정상범위를알려주고개별적인권고안을마련함. 한국인의심장연구를바탕으로개발된심장병예측위험도는개인별 10년이내에심장병이발생할가능성을평가한것으로서심장병을진단하기위한도구가아니며개인의실제사망이나미래의건강에대하여예언해주는것은아니므로해석에주의해야함. 또한, 기존의건강위험요인과생활습관과관련된정보이상을알려주지못하며, 유전적요인과사회환경적요인을고려하지못했다는한계가있음. 본연구가의미있게활용되기위해서즉각적인치료가필요한대상을적극적인치료로연결하는방법도개발되어야할것임. 일반인들이본인의상태를입력하여향후심장병에걸릴확률을자동적으로산출해내는시스템을통해개인별위험이어느위험요소들에기인하며 intervention이나예방을통하여어떻게위험을감소시킬수있는지에대한정보를제공할수있음. 특히고위험군에속하는사람들에게는보다효과적인조기검진, 진단, 치료등을위한근거를제시할수있음. 심장병발생위험에따른차별화를통하여보다비용 -효과적이고부담을줄일수있는모델개발이가능하며타질환예방모델의표준이될수있음. 대국민서비스를통하여 43

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 건강에대한인식수준을향상시키고개인의잘못된생활습관을바른방향으로개선하도록 유도하며긍정적인강화를제공하여행동변화에동기를부여할수있음. 2) 선행연구분석 - 미국의 Framingham risk scoring - Disease risk index (Harvard school of public health) - Reynolds risk scoring - 직장에서의뇌심혈관질환예방을위한발병위험도평가및사후관리지침 - 허혈성심질환발생위험도 ( 지선하 ) - 한국인심장병연구 (The Korean Heart Study, KHS) 각예측모형별위험인자의차이와각예측모형의정확도를비교하여야하며향후심혈관질환과뇌졸중에대한예측모형을동일하게제공하는프로그램과구별하여제공하는프로그램간의비교가필요함. < 표 2-4> 모형별위험인자의차이 44

제 2 장이론적고찰 5. 건강나이알아보기 (HRA) 프로그램 건강위험평가는개인이일상적인생활습관을바꾸는것이미래의건강에큰영향을미친다는개념을바탕으로하며, 1940 년대후반 Lewis C. Robbins가자궁경부암과심장질환예방의일환으로 건강위험차트 를만들어예측에도움을주려한것에서부터시작됨. 1970년출간된 <How to Practice Prospective Medicine> 를통해서질문문항과위험도추정, 피드백전략등을포함한건강위험평가도구를임상의사에게제공하였으며, 이후건강위험평가의정당성을강화하는연구가계속되어왔고평가도구도지속적으로개발되었음. 건강위험평가 (HRA; Health Risk Appraisal) 는현재의 건강위험요인 으로각개인의미래질병, 사망위험도와같은건강의정도를예측또는평가하는방법으로건강위험요인에는개인의건강과관련된생활습관, 가족력및유전적특성등미래의사망에영향을미칠수있는모든요인이포함될수있음. 위험요인의선정순서는사망또는건강의정도에미치는영향이큰것, 가역성이큰것, 위험요인의평가에비용이적게들어가는것을우선적으로하게되며, 사망의위험은주로 10년간의사망확률을계산하여평가함. 위험요인의사망에미치는영향은개인이속한집단의사망통계및역학적자료를바탕으로산출하게되며, 그집단의평균위험도를기준으로한 표준위험도 를재산출하여계산함. 건강위험평가는건강위험요인을가지고있으며이를사용하고자하는모두가대상이됨. 국민건강보험공단에서는 2002 년대한가정의학회에서개발한 한국형건강위험평가도구 를기반으로서울대학교의과대학가정의학교실과공동으로개발한건강위험평가를공단홈페이지 < 건강iN> 을통해제공하고있음. 결과화면에서는실제연령, 건강연령, 목표연령및질환별개인건강위험확률이제시되고, 위험요인을제거또는교정하기위한행동지침및교육자료가제공됨. 건강위험평가는대체로비용이적게들어가는건강위험요인을평가하는것이므로상대적으로가격이저렴하며내용이어렵지않아일반인들에게사용이용이하며환자나직원들에게도낯익은형태이고건강증진프로그램의참여도를높일수있음. 예방적인건강정보를유기적으로결합하여수정가능한위험요인을강조하는체계적접근이가능하여그자체로도순응도를높일수있으나, 광범위한건강증진프로그램과통합하여긍정적인행동변화를일으킬수있음. 45

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 하지만수진자들의정보를바탕으로평가하기때문에기존에알고있는건강위험요인정보이상의요인을알려주지는않는다는한계가있으며건강위험평가에있어개인의행동습관과관련된예민한문제들, 즉음주나약물중독성, 가족력등개인정보의유출가능성이있어안전장치가확보되지않을경우윤리적인문제가대두될가능성이있음. 상업적으로악용될소지가있으며, 이를통해특정한위험요인을부각시킨다든지특정한방법을권장할경우가발생할수있으며궁극적으로건강위험요인의교정에관심을갖지않고평가에만목적을두게될경우는효율성없는프로그램이될수있음. 6. 암발생위험예측모델 (CRPM) 암발생위험예측모델 (CRPM; Cancer Risk Prediction Models) 은각개인의현재질병위험요인들의상태를근거로향후암발생위험을수치로산출하여예측할수있는수학적 / 통계학적모델임. 5대암중연구개발이종료된유방암, 폐암과뇌졸중의발병위험도를예측하고의학적처방메시지를제공함으로써암과뇌졸중의발생위험을낮추는생활습관을도모하고자하였음. 1989 년미국 NCI 의 Mitchell H. Gail 은매년정기검진을받는백인여성을대상으로향후유방암발생위험을예측할수있는모델을개발함. 2004 년 Harvard Center for Cancer Prevention 에서는남성에서의암 10종과여성에서의암 13종에대해발생예측모델을개발함. 최근개발되었거나현재개발중인모델 - Lung : Memorial Sloan-Kettering cancer center 에서개발중이며, 장기흡연자를대상으로향후 10년안에폐암발생위험을예측하고자함. - Melanoma : melanoma 환자의 10년생존율을예측하고자함. - Prostate : Australian Risk Factors for Prostate Cancer(RFPC) 의자료를이용, 개인별전립선암발생위험예측함. - Colon(HNPCC-MLH1 and MSH2) : logistic regression model 을이용해 gene mutation 확률을산출하고자함. - Breast(BRCA 1/2) : logistic regression model 을이용해 gene mutation 확률을산출하고자함. 46

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 제 3 장 연구내용및방법

제 3 장연구내용및방법 제 3 장 연구내용및방법 제 1 절표본데이터 DB 1. 자료개요 1) 기준 : 2002 년자격대상자 ( 약 100 만명 ) 2) 연도 : 2002~2010 년 (9 개년 ) <( 참고 ) 구축기준 : 2002 년자격대상자 ( 약 100만명 )> 표본추출 : 총 1,476개층 (2*18*41) 성별 (2) : 남자, 여자 연령별 (18) : 0세, 1~79세 (5세단위 ), 80+ 소득수준별 (41) : 지역및직장가입자각 20분위, 의료급여수급권자 0분위 코호트구축 연도별자격상실자 ( 사망등 ) 는코호트에서자연탈락 연도별모집단신생아대표표본은신규추가 3) 내용 : 사회경제적자격변수 ( 장애및사망포함 ), 의료이용 ( 진료및건강검진 ) 현황, 요양기관현황 ( 부록 1 참조 ) 49

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 표 3-1> 표본코호트 DB 세부특성 구분 자격 DB 세부특성 대상 : 건강보험가입자및의료급여수급권자 ( 외국인제외 ) 변수 : 성, 연령대, 지역, 가입자구분, 소득분위등대상자의사회경제적변수및장애, 사망관련총 14 개변수로구성 추가자료 (2 종 ) : 통계청사망원인 ( 세분류, 중분류 ), 시군구자료 필요시검토후제공, 통계청사망자료는통계청에제공내역통보 진료 DB 내용 : 대상자가요양기관에방문하여진료등을받은내역에대해요양기관으로부터요양급여가청구된자료 구성 : 의과 _ 보건기관 (T1), 치과 _ 한방 (T2), 약국 (T3) 자료에대한명세서 (20t), 진료내역 (30t), 상병내역 (40t), 처방전교부상세내역 (60t) 의 10 개세부 DB 로구성 변수 : 명세서공통, 진료, 상병, 처방관련총 56 개변수로구성 (20t) 27 개, (30t) 13 개, (40t) 5 개, (60t) 11 개변수 의료급여수급권자 2008 년이전진료상세자료없음 건강검진 DB 요양기관 DB 내용 : 건강검진주요결과및문진에의한생활습관및행태관련자료 1 차일반건강검진자료, 2008 년부터생애전환기건강진단자료포함 구성 : 2002~2008 년, 2009~2010 년건강검진 DB 별도구성 검진제도개편 (2009 년 ) 으로주요검진및문진항목변경 변수 : (2002~2008) 37 개변수, (2009~2010) 41 개변수로구성 내용 : 요양기관의종별, 설립구분별, 지역 ( 시도 ) 별현황및시설, 장비, 인력관련자료 변수 : 총 10 개변수로구성 4) 표본 DB 구축 [ 그림 3-1] 표본코호트 DB 구성도 50

제 3 장연구내용및방법 2. 생활습관자료분석 1) 대상자 2009-2010 년도국가일반검진수검자대상 313,777 명 ( 남 : 161,374 명, 여 : 152,403 명 ) 2) 분석방법 기술통계량및오즈비, 95% 신뢰구간추정함. 다중로지스틱회귀분석실시함. 3. 생활습관차이에따른대사증후군자료분석 1) 대상자 1,025,340 명의표준코호트 DB에서 2002 년당시 20세이상의성인남녀로 2002~2003 년그리고 2009~2010 년에국민일반건강검진을받았고, 검진상신체계측및혈액검사자료결측자, 문진상에서음주, 흡연, 운동항목을작성하지않은자, 검진당시암, 심혈관질환자 ( 뇌졸중, 심근경색 / 협심증 ) 를제외함. 총 313748 명의대사성증후군여부를분석하였고, 이들의 2002~2003년과 2009~2010 년의생활습관의변화를대사성증후군여부와짝지어분석함. 2) 위험인자국민일반건강검진문진표를통해과거력 ( 뇌졸중, 심장병 -심근경색 / 협심증, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 폐결핵, 암 ) 에대해진단여부및약물치료여부를확인함. 생활습관에대해흡연력, 음주력, 신체활동여부및강도와 BMI를통해비만여부를확인함. 건강검진의신체측정자료를통해신장, 체중, 허리둘레그리고혈압의측정값을이용하였으며, 건강검진의혈액검사자료를통해공복혈당, 중성지방, 고밀도지단백의결과치를이용함. 대사성증후군의진단기준은미국심장협회 (AHA) 와국가심폐혈액연구소 (NHLBI) 에서 2005년에인종적특성을고려하여발표한 modified ATP III criteria를기본으로하였으나, 2013 년에발표된대한가정의학회및근거창출임상연구국가사업단에서발표한한국성인의대사증후군임상진료지침에따라비만에대한절단점으로대한비만학회의기준을 51

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 사용함. 또한진단기준을만족하는개수를계산하여대사성증후군의중등도를나눔. < 표 3-2> 대사증후군진단기준 Modified ATP III Criteria for Clinical Diagnosis of Metabolic Syndrome by Modified ATP III Elevated waist circumference* Elevated triglycerides Reduced HDL-C Elevated blood pressure Elevated fasting glucose 90 cm in men 85 cm in women 150 mg/dl (1.7 mmol/l) or On drug treatment for elevated triglycerides 40 mg/dl (1.03 mmol/l) in men 50 mg/dl (1.3 mmol/l) in women or On drug treatment for reduced HDL-C 130 mm Hg systolic blood pressure / 85 mm Hg diastolic blood pressure or On antihypertensive drug treatment in a patient with a history 100 mg/dl or On drug treatment for elevated glucose * The criteria of elevated waist circumference is quoted by the criteria of Korean society for the study of obesity Classification of Alcohol consumption Non-drinker - Very light drinker <70g alcohol/week Light drinker 70g alcohol/week, <140g alcohol/week Moderate drinker 140g alcohol/week, <210g alcohol/week Heavy drinker 210g alcohol/week Classification of Exercise group(mets : Metabolic equivalents) Inactive group - Light group 10 METs/week, <20METs /week Moderate group 20 METs/week, <30METs /week Intense group 30 METs/week 흡연, 음주, 운동, 비만의생활습관에대해흡연은비흡연군, 과거흡연군 ( 금연군 ), 현재흡연군으로나누었고, 음주는남성에서주당 14잔미만 (140g), 여성에서 7잔미만의알코올섭취를권고하는유럽심장학회, 미국식품섭취권고안을고려하여일주일동안의평균음주횟수와회당음주량으로주당음주량을환산하여비음주군, 극소량음주군, 소량 52

제 3 장연구내용및방법 음주군, 중등도음주군, 과다음주군로분류함. 운동량은기존의대한가정의학회의권고안을고려하여, 문진표에서운동량과활동일수를조사하여얻은결과값을 METs(Metabolic equivalents) 으로환산하여비운동군, 가벼운운동군, 중등도운동군, 격렬운동군으로구분함. 체질량지수 (Body Mass Index) 는체중 (Kg) 을신장 (m) 의제곱으로나눈값으로사용하였고, WHO에서제시한아시아 태평양기준에따라과소체중군 (<18.5 kg/m 2 ), 정상체중군 (18.5-22.9 kg/m 2 ), 과체중군 (23.0-24.9 kg/m 2 ), 비만군 ( 25.0 kg/m 2 ) 으로구분함. 3) 분석방법 2009~2010 년자료를이용하여생활습관과대사증후군발생여부의관계는카이제곱검정을사용함. 과거와현재습관변화의대사증후군에대한영향을확인하기위해로지스틱회귀분석실시함. 연령별과거와현재습관변화의대사증후군에대한영향을확인하기위해로지스틱회귀분석실시함. 4. 뇌졸중및심장질환위험예측모형 1) 대상자 건강보험가입자및의료급여수급권자 ( 외국인제외 ) 를대상으로성, 연령및소득수준을층화변수로표본을추출하여 1,025,340명에대한 2002~2010년까지코호트자료로자격 DB, 진료DB, 검진DB 및요양기관DB를구성한표본코호트DB를이용함. 최소한 2년에 1번일반건강검진을시행하므로 2002 년도및 2003 년도에검진및문진내역이있는사람을대상으로분석하였고 2002 년대상자는전체 189,472 명중 113,641명으로 59.98% 해당하며 2003 년대상자는 75,831명으로 40.02% 에해당됨. 제외대상자는 2003 년이전에사망한경우및방문시점및이전에암질환, 간질환, 심장질환및호흡기질환을앓았던과거력이있으면제외하여총 19,525 명이제외됨. BMI가 16보다작거나키가 130cm 보다작은경우이상치라고판단하여대상자에서제외됨. 분석에사용한최종자료는 188,933명임. 53

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 2) 위험인자 - 뇌졸중검진및문진 DB에서위험인자를산출하였고지선하논문 (2008) 을참고하여연령, 최고혈압, 당뇨유무, 흡연상태, 운동여부, BMI 수치및음주습관으로정함. 각위험인자중연령, 최고혈압및 BMI는연속형으로정의하고연령은 5세단위임. 당뇨유무는 126mg/dL 보다큰경우로정했고총콜레스테롤은수치가 200 보다작은경우, 200에서 240보다작은경우및 240이상인경우 3개로나누어정의함. 흡연은전혀피우지않은경우, 과거에피운경우및현재흡연자로나누었고운동습관은유무로정의, 음주습관은일주일동안의평균음주횟수와회당음주량으로주당음주량을환산하여비음주군, 극소량음주군, 소량음주군, 중등도음주군, 과다음주군로분류함. - 심장질환검진및문진 DB에서위험인자를산출하였고지선하논문 (2014) 을참고하여연령, 혈압, 총콜레스테롤, 흡연상태, 당뇨유무로정함. 그외 HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤및중성지방은 2002~2003 년도자료에있지않으므로전체공단자료사용시고려할예정임. 위험인자중연령만연속형으로정의하고 5세단위임. 혈압은정상군, 최고혈압이 120~139이거나최저혈압이 80~89인예비고혈압, 최고혈압이 140~159이거나최저혈압이 90~99인 1단계고혈압, 최고혈압이 160 이상이거나최저혈압이 100 이상인 2단계고혈압으로정의함. 총콜레스테롤은 160보다작은경우, 160~199인경우, 200~239인경우, 240~279 인경우, 280 이상인경우로정의함. 흡연은전혀피우지않은경우, 과거에피운경우및현재흡연자로나눔. 당뇨유무는 126mg/dL 보다큰경우와작은경우로정의함. 3) 결과변수 - 뇌졸중검진을받은연도이후로 2003~2010년까지입원및외래로방문하여뇌졸중으로최초로진단받은시점으로정의함. 뇌졸중정의는진료DB 명세서 20 Table에서주 / 부상병코드 ICD-10이 I60~64, I69 54

제 3 장연구내용및방법 에해당하고진료DB 진료내역 30 Table 에서검사수가분류코드가 MRI 나 CT를받은적이있는경우로정의하거나통계청사망자료중사망원인코드 ICD-10이 I60~64, I69인경우로정함. 사람당 8년까지추적조사가가능하여 8년예측확률을추정함. - 심장질환검진을받은연도이후로 2003~2010년까지입원및외래로방문하여심장질환으로최초로진단받은시점으로정의함. 심장질환정의는진료DB 명세서 20 Table 에서주 / 부상병코드 ICD-10이 I21 에해당하는경우로정의하거나통계청사망자료중사망원인코드 ICD-10이 I21인경우로정함. 사람당 8년까지추적조사가가능하여 8년예측확률을추정함. 4) 분석방법 8년뇌졸중발생예측모형은 Cox s proportional hazard model 을사용하였고 8년예측확률 (P) 은다음과같이구함. exp 여기서, 는각위험요소의회귀계수, 은위험요소의평균이고 는시간이 8년일때뇌졸중생존확률임. 모형구축과예측력검토에사용하는자료는각 50% 씩나누었고모형구축자료로모형추정및내부타당성검정을실시하고구축된모형을가지고검정자료에서외부타당성검정을실시함. 예측력중판별력을측정하는방법으로남병호 (2004) 가개발한 Cox s proportional hazard model 에서 ROC 곡선면적을추정하는 AUC를이용함. 예측력중모형적합도를측정하는방법으로관찰생존확률이라고여겨지는 Kaplan-Meier estimator의생존확률과 Cox s proportional hazard model 에서추정한예측생존확률을정렬후 10등분으로나누어비교하는 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test를이용함. 55

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 제 4 장 분석결과

제 4 장분석결과 제 4 장 분석결과 제 1 절생활습관분석 1. 분석대상및방법 분석대상자료 - 2009-2010 년국민일반건강검진 (National Health Screening Program, NHSP) 에참여한대상자의자료를 2002-2003 년국가일반건강검진을통해조사한생활습관과연결하여대상자들의생활습관변화및비만, 대사증후군의위험요인을분석함. 분석대상제외기준 - 검진상신체계측및혈액검사자료결측자 - 문진상에서음주, 흡연, 운동항목을작성하지않은자 - 검진당시암, 심혈관질환자 ( 뇌졸중, 심근경색 / 협심증 ) 1) 생활습관 흡연 - 2009-2010 년국가일반검진대상자들의흡연상태는비흡연군 61.91%, 과거흡연군 13.83%, 현재흡연군 24.25% 이었음. - 2002-2003년, 2009-2010 년국가일반검진대상자들의흡연상태비율은비흡연군과현재흡연군은감소하였고과거흡연군은증가하였음. 59

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 4-1] 2009-2010 년국가일반검진대상자들의흡연상태 [ 그림 4-2] 2002-2003 년, 2009-2010 년국가일반검진대상자들의흡연상태변화 음주 - 음주상태는일주일동안의평균음주횟수와회당음주량을통해주당음주량을도출하여비음주군, 극소량음주군 ( 주당 7잔미만 ), 소량음주군 ( 주당 7잔이상및 14잔미만 ), 중등도음주군 ( 주당 14잔이상및 21잔미만 ), 과다음주군 ( 주당 21잔이상 ) 으로분류하였음 ( 남성은주당 14잔 (140g) 미만, 여성은 7잔 (70g) 미만의알코올섭취를권고하는유럽심장학회, 미국식품섭취권고안을바탕으로함 ). - 2009-2010 년국가일반검진대상자들의음주상태는비음주군 52.47%, 극소량음주군 17.91%, 소량음주군 10.66%, 중등도음주군 11.24%, 과다음주군 7.72% 이었음. 60

제 4 장분석결과 - 2002-2003 년, 2009-2010 년국가일반검진대상자들의음주상태비율은비음주군, 중등도음주군, 과다음주군은증가하였고극소량음주군과소량음주군은감소하였음. [ 그림 4-3] 2009-2010 년국가일반검진대상자들의음주상태 [ 그림 4-4] 2002-2003 년, 2009-2010 년국가일반검진대상자들의음주상태변화 운동 - 운동상태는문진표를통해운동량과활동일수를조사하여얻은결과값을 METs (Metabolic equivalents) 으로환산하여비운동군, 가벼운운동군 ( 주당 10METs 이상및 20METs 이하 ), 중등도운동군 ( 주당 20METs 이상및 30METs 이하 ), 격렬운동군 ( 주당 30METs 이상 ) 으로구분하였음 ( 대한가정의학회의권고안을바탕으로함 ). 61

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 - 2009-2010 년국가일반검진대상자들의운동상태는비운동군 42.14%, 가벼운운동군 26.55%, 중등도운동군 13.29%, 격렬한운동군 18.03% 이었음. - 2002-2003년, 2009-2010 년국가일반검진대상자들의운동상태비율은비운동군, 가벼운운동군은감소하였고중등도운동군과격렬한운동군은증가하였음. - 전체적으로과거에비해운동량이증가하는추세임. [ 그림 4-5] 2009-2010 년국가일반검진대상자들의운동상태 [ 그림 4-6] 2002-2003 년, 2009-2010 년국가일반검진대상자들의운동상태변화 62

제 4 장분석결과 체질량지수 - 체질량지수 (Body Mass Index, 단위 kg/m 2 ) 는체중 (Kg) 을신장 (m) 의제곱으로나눈값으로사용하였고, WHO 에서제시한아시아 태평양기준에따라과소체중군 (<18.5), 정상체중군 (18.5-22.9), 과체중군 (23.0-24.9), 비만군 ( 25.0) 으로구분하였음. - 2009-2010 년국가일반검진대상자들의체질량지수는과소체중군 3.94%, 정상체중군 39.5%, 과체중군 24.77%, 비만군 31.78% 이었음. [ 그림 4-7] 2009-2010 년국가일반검진대상자들의체질량지수 [ 그림 4-8] 2002-2003 년, 2009-2010 년국가일반검진대상자들의체질량지수변화 63

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 - 2002-2003 년, 2009-2010 년국가일반검진대상자들의체질량지수비율은과소체중 군, 정상체중군은감소하였고과체중군과비만군은증가하였음. - 전체적으로과거에비해과체중과비만이증가하였음. 2) 비만 비만의현황과원인 - 2009-2010 년국가일반검진대상자들의비만유병률 (BMI가 25이상 ) 은남자의경우 30-40 대에여자의경우 60-70 대에높은것으로나타남. [ 그림 4-9] 연령별비만유병률 (BMI 25) - 비만의원인 : 유전적원인, 식습관, 운동부족 (Sedentary lifestyle), 수면부족, 동반 질환, 흡연, 사회환경요인, 장내세균총 각원인별현황 비만과운동 - 2009-2010 년국가일반검진대상자들의 BMI가높을수록운동량이증가하는경향을보임. 64

제 4 장분석결과 [ 그림 4-10] BMI 에따른운동상태의분포 비만과흡연 - 2009-2010 년국가일반검진대상자들의 BMI 가높은군에서흡연비율이높고과거 흡연력비율도높은것으로나타남. [ 그림 4-11] BMI 에따른흡연력의분포 비만과소득분위 - 건강보험지역가입자중남자의경우 BMI 가높은군에서소득분위가높은사람이 많고여자의경우정상체중과과체중인군에서소득분위가높은것을확인할수있음. 65

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 표 4-1> 건강보험지역가입자의소득분위 소득분위 지역 비고 0 의료급여수급권자 - 1 16,080원이하 0% 이상 20% 이하 2 16,080원 ~34,980원 20% 초과 40% 이하 3 34,980원 ~68,250원 40% 초과60% 이하 4 68,250원 ~121,360원 60% 초과80% 이하 5 121,360원 ~1,718,200원 80% 초과100% 이하 [ 그림 4-12] BMI 에따른소득분위의분포 : 남자 [ 그림 4-13] BMI 에따른소득분위의분포 : 여자 66

제 4 장분석결과 비만의특징 - 생활습관과비만의관계 : 패스트푸드섭취, TV 시청시간, 알코올소비량, 정신적스트레스등은비만과관련이깊고많은운동량, 적정한수면은비만예방에도움이됨. - 경제, 사회환경과비만의관계 : 남성은교육수준이높을수록비만율이유의하게증가하며여성은저학력의경우비만인사람이많음. 비만관련 건강iN 프로그램의개선방향 - 식품섭취와관련된설문항목을구체화하고접근가능한위험요소들에대한평가를추가해야함. - 비만처방전은환자의상태에따라운동, 영양, 생활습관교정에대한수치를개별적으로제시할필요가있음. - Smart device 와의연동시스템개발 (eg. App) 을통해사용자의접근성을향상시켜행동변화를유도할수있음. - 한국인에게특화된비만알고리즘이필요함. - 체질량지수와허리둘레를이용한비만기준이결과에차이를보이므로 2 group의비교결과를산출해야함. 3) 대사증후군 대사증후군현황과원인 - 2009-2010 년국가일반검진대상자들의대사증후군유병률은 18.86% 이었음 ( 남자 21.92%, 여자 15.62% 로여자보다남자의대사증후군유병률이더높음 ). - 대사증후군구성요소를 1개이상보유하고있는사람들의비율은 70.34% 이었음 ( 남자 77.33%, 여자 62.93%). - 대사증후군원인 : 연령, 폐경, 운동부족 (Sedentary lifestyle), 인슐린저항성, 비만과과체중, 스트레스, 사회환경요인, 흡연, 탄수화물섭취 67

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 4-14] 20 세이상성인의대사증후군유병률 [ 그림 4-15] 20 세이상성인의대사증후군 ( 구성요소 1 개이상보유자 ) 각원인별현황 연령 - 대사증후군유병률은남자의경우 60-70 대를기점으로감소하고여자의경우연령에따라계속증가하는경향을보임. - 여자의경우폐경기이후에대사증후군유병률이급속히증가함. 68

제 4 장분석결과 [ 그림 4-16] 연령에따른대사증후군유병률 성별 - 남자의대사증후군유병률은 21.92%, 여자의대사증후군유병률은 15.62% 이며남자가 여자보다대사증후군유병률이높음. [ 그림 4-17] 성별에따른대사증후군유병률 운동 - 운동상태에따른대사증후군유병률은비운동군 19.72%, 가벼운운동군 18.01%, 중등도운동군 17.93%, 격렬한운동군은 18.75% 이었음. - 비운동군에서대사증후군유병률이가장높아운동이대사증후군예방에필요할것으로보임. 69

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 4-18] 운동상태에따른대사증후군유병률 비만과과체중 - BMI에따른대사증후군유병률은과소체중군의경우 2.03%, 정상체중군은 6.32%, 과체중군은 15.94%, 비만군은 38.79% 이며 BMI 가증가할수록대사증후군의유병률이증가하였음. [ 그림 4-19] BMI 에따른대사증후군유병률 - 대사증후군의구성요소에허리둘레가포함되어있으므로비만도와대사증후군또한 양의상관관계를보임. 70

제 4 장분석결과 소득분위 - 건강보험지역가입자중남자의경우소득분위에따른대사증후군의유병률이특별한경향을보이지않으나여자의경우소득분위가증가할수록대사증후군의유병률이감소하는경향을보임. - 소득상태가질병예방과건강상태유지에미치는효과에관한추가연구가필요함. [ 그림 4-20] 소득분위에따른대사증후군유병률 : 남자 [ 그림 4-21] 소득분위에따른대사증후군유병률 : 여자 71

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 흡연 - 과거흡연군과현재흡연군인경우비흡연군보다대사증후군유병률이높은것으로나타남. - 과거흡연군의경우현재흡연군보다대사증후군유병률에대해더유의한경향을보임. [ 그림 4-22] 흡연상태에따른대사증후군유병률 건강 in 프로그램의개선방향 - 대사증후군진단기준을바탕으로한진단알고리즘의수정이필요함. ( 기존에는중성지방결과가없었기때문에총콜레스테롤을사용했지만현재는중성지방, 고밀도지질단백질콜레스테롤을검진에서측정하고있음.) - 처방메시지는표준권고안을참고하고일반적인내용을개별화된내용으로수정해야함. - 환자별운동량, 식사량에따른개별화된처방이필요함. - 운동처방과식사처방메시지제공시개인별맞춤형메시지인 5A(Ask, Assess, Advice, Assist, Arrange) 방법을적절히적용하여비만처방메시지와통합하여제공해야함. 72

제 4 장분석결과 4) 질병예측모형 4-1) 뇌졸중 뇌졸중현황및원인 - 건강보험심사평가원요양급여비용청구자료의 2000년 3월부터 2010 년 6월까지 10 년간뇌졸중진단을받은입원환자수와 2010 년 12월 31일기준누적자료인요양기관현황자료를활용하여분석함. - 매년뇌졸중발생률은감소하는추세임. [ 그림 4-23] 뇌졸중발생률 - 뇌졸중의원인 : 연령, 성별, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 비만 / 복부비만, 흡연, 운동부 족, 식습관, 인종간차이, 뇌졸중의가족력, 심방세동의과거력, 음주 4-2) 심혈관질환 심혈관질환현황및원인 - 통계청의사망원인통계자료에의하면매년심장질환, 허혈성심장질환, 급성심근경색증의유병률이증가하는것을확인할수있음. - 심혈관질환의원인 : 연령, 성별, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 비만및복부비만, 흡연, 운동부족, 식습관, 인종간차이, 심질환의과거력및가족력, 스트레스, hscrp, 호르몬대체요법, 음주, 사회환경요인 73

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 4-24] 심혈관질환의유병률 제 2 절비만 1. 국내외비만관리프로그램분석 1) 미국 Healthy people 모든사람이건강하게오래사는사회를비전으로건강향상을위한우선순위를설정하고, 건강 / 질병 / 장애에대한이해증진의기회를확장하여, 국가 / 주정부 / 지방차원의중점과제제공하기위하여제정함. 이를통해기대여명의연장과삶의질향상, 건강격차의해소, 건강증진을위한사회환경의조성, 생애주기에따른삶의질향상을목표로하는장기계획으로여기에서도비만이건강평가의척도로쓰이며건강증진을위해비만율감소를목표로하고있음. 74

제 4 장분석결과 [ 그림 4-25] 미국 Healthy people 2) Canada 캐나다정부의 Pan-Canadian Healthy Living Strategy(Canada ACPHHS, 2005) 는 Population Health Approach에기조를두고첫째, 전체적인건강성과향상, 둘째, 건강차별 / 불평등감소에셋째, 올바른식생활, 신체활동, 적정체중의 3대요소를강조하는모형임. 2004 년캐나다성인의약 60% 가과체중이나비만이며, 어린이의 26% 가과체중및비만에속하는등비만이크게증가하고있으며, 사망의 2/3가심혈관계질환, 암, 당뇨병등만성질환에기인하고이들만성질환은신체활동부족과건강하지않은식생활에의해야기되며, 특히일부취약집단에서점차증가한다는인식에서건강모형개발이출발하였음. Health Living Strategy은건강생활향상에초점을두고, 국가적으로증진시키는데범위를제한하여더많은제휴와조정, 모든부문에일관된방향성을확보하고, 공통의위험요인에대처하기위해전략적방향을다음 4가지, 즉 리더십과정책개발, 지식의개발과전파, 지역사회개발과기반조성, 대중에정보제공 으로설정하고있으며, 단기, 중기, 장기적으로기대하는효과를정하고있음. 75

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 4-26] Pan-Canadian Healthy Living Strategy 3) Australia, Healthy weight 2008 호주에서영양개선및체육활동증진과관련되어실시하고있는정책프로그램으로 2004년 6월에유아비만 (obesity) 에대처하기위한프로그램으로시행되었음. 국민건강증진을위하여건강체중유지를권고하고있으며건강체중달성을위해개개인뿐아니라지역사회, 학교, 직장, 식품공급자모두건강관리를위해협조할것을요구하고있음. 76

제 4 장분석결과 [ 그림 4-27] Healthy weight 2008 4) Singapore - The Trim and Fit (TAF) program (1992-2007) 싱가포르에서적극적으로학생들의비만관리를실시하여성공을거둔사례로철저한국가수준의비만관리를실시하였고여기에는학교에대한감독, 포상을포함하고, 영양에대한상담, 학생대상용음료수제조업체에대한제품규제도포함하는포괄적인프로그램이었음. Ministry of Education 주관으로, 학령기아동의신체활동증가와체중감소를통해소아비만, 성인비만및나아가당뇨병유병률감소를목표로하는프로그램을실시하였고 2002 년 14% 의비만율이 9.8% 까지감소하여성공한프로그램으로평가받고있음. - CHERISH Award 건강증진학교사업을수행하기위한매뉴얼및평가를제시하고, 각학교별로수행 77

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 정도를평가하여등급을부여하는제도임. 2000년부터시작하여건강증진프로그램이교육부의기본계획이됨으로써더큰영향력을가지게되었고, 2012 년에는 362 학교중 95% 가프로그램에참여하였음. 싱가포르교육과학부는학교내모든학생의신체적, 정신적, 사회적건강증진을목적으로하며프로그램의원칙은체중및체력의측정뿐만아니라신체적, 정신적, 사회적건강을통합하여모든학생들이교육을받을수있고, 건강한삶에대한태도를가질수있도록하는것이목표임. 이를위해교사들도관련전문가로부터교육을받게하고올바른식습관, 생활습관을위하여학부모교육도병행하고있음. 5) 일본의비만관리예시 : 타니타직원식당저자주식회사타니타는 1992년세계최초로체지방계를만든체지방계세계 1위기업임. 1944년통신기기부품회사로출발한타니타는 1959년당시 CEO가미국출장길에서각가정에체중계가놓여있는것을보고일본으로돌아와체중계를생산하며건강계측기기전문회사로변신했음. 지금은 건강을측정한다 는모토아래식사, 운동, 휴식, 질병등건강과관련된모든것을측정하는헬스케어기업으로진화하고있음. 직원들의건강관리에도힘쓰고있는타니타는 11년전부터직원식당에서 저칼로리, 저염분, 저지방 식사를제공하고있음. 타니타레시피는직원식당을이용하는것만으로체중감량효과를봤다는직원들의증언이이어지며각종미디어의주목을받기시작했음. 2010 년직원식당의레시피를모아낸이책 타니타직원식당 이전무후무한판매기록 (2012 년 9월기준누적판매 485만부 ) 을세우며일본열도에 직원식당다이어트 붐을일으킴. 6) 보건복지부 Health plan 2020 제 3차국민건강증진종합계획 (Health Plan 2020) 은 1995년국민건강증진법이개정된이래세번째시작된계획으로종합계획은총괄분과, 건강생활실천확산, 만성퇴행성질환과발병위험요인관리, 감염질환관리, 안전환경보건, 인구집단건강관리, 사업체계관리등 7가지주요분야로이루어져있음. 3차종합계획은제 2차국민건강종합계획 (Health Plan 2010) 과유사하나공공보건의료종합대책, 농어촌건강및복지기본계획, 저출산고령사회기본계획, 청소년정책계획등보건복지부의기타관련국가정책계획안들이고려되었고국민건강증진종합계획을추진함에있어서집중적노력의대상이될중점사업분야는건강결정요인을중심으로선정하였음. 균형잡힌식생활, 규칙적인운동, 신체 78

제 4 장분석결과 활동량증가등의생활습관개선을통해비만및관련대사질환들을예방하여삶의질을 높이고의료비를절감하기위하여체중조절목표및건강도시가꾸기등을제시하고있음. < 표 4-2> 체중조절의목표 2. 비만의원인분석 비만의원인이유전적영향및개인적요인뿐만아니라, 개인을둘러싼사회 / 환경적인 요소들에의해서도결정됨. 1) The Geographic Concentration of US Adult Obesity Prevalence and Associated Social, Economic, and Environmental Factors, Obesity (2014). 미국질병관리본부에서 130 만명을대상으로지역간의비만유병률을조사하고사회, 경제, 환경요소들과의관련성을분석한논문임. 지역의의사숫자, 외래방문횟수, 노인인구비율, 인종, 인구규모, 교육정도에따라비만율이다르게나타나비만에영향을미치는사회학적요인에대하여고려해야함을강조하였음. 79

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 4-28] 지역별비만분포 2) Findings from the Quebec Family Study on the Etiology of Obesity: Genetics and Environmental Highlights, Curr Obes Rep (2014). Canada의 Quebec City에서 1979 년부터 2002 년까지세번의주기로이루어진관찰연구임. 35년간 1,650명을대상으로비만과관련질환의위험도에대하여연구하였으며유전적경향이나가족력이유의하게관찰되었고운동행태, 생활습관, 식습관, 수면습관등이비만유발에유의한관련성을보였음. 3) Predictors of overweight and obesity in five to seven-year-old children in Germany: Results from cross-sectional studies, BMC Public Health 2008. 독일아동에서비만과관련된요소를분석한논문으로 5-7세아동 35,434명을 1991 년부터 2000년까지추적관찰한결과임. 전체아동의 15.5% 가과체중이었고 4.3% 가비만이었는데여자아이, 독일인이아닌인종, 가정내흡연이있는경우, 출생체중이큰경우비만의위험도가증가하였으며교육수준이높고거주지면적이넓을수록비만유병률이감소하는결과를보였다. 이를통해가정의경제력과교육수준이건강행태에미치는영향을유추할수있었으며이민자정책, 금연정책등건강증진정책의근거가되는연구임. 80

제 4 장분석결과 4) Etiology of Obesity Over the Life Span: Ecological and Genetic Highlights from Asian Countries, Curr Obes Rep 2014. 비만이급속도로증가하고있는아시아인들에서비만에영향을주는생태학적, 유전적원인에대하여여러논문을분석한 review article로여러노력에도불구하고비만증가속도를감소시키기가어려운점을지적하였음. 따라서비만에취약한개인들의유전적요인들에대하여분석하고비만발생여부를예측하는것이비만예방에효과적일것임. [ 그림 4-29] 비만의생태학적원인 81

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 3. 비만관리가이드라인분석 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children, CMAJ 2007;176(8 suppl):s1-13. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN ADULTS, ADOLESCENTS AND CHILDREN IN AUSTRALIA, National Health and Medical Research Council (NHMRC) on 17 April 2013. OBESITY, guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children, National Institute for Health and Clinical Excellence, December 2006. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines, Constantine Tsigosa, Obesity Facts 2008;1:106 116. Management of Obesity, A national clinical guideline, SIGN, 2010.2. 비만치료지침 2010 권고안, 대한내분비학회, 대한비만학회. 1) AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults. 2013년 AHA/ACC/TOS의과체중및비만관리지침은비만진료에대한체계적지침서로서비만환자진료에필요한이론적기반과실제로활용가능한다양한치료방법에대한정보를제공해주고있음. 비만평가를위한선별척도로 BMI를사용하였고허리둘레는위험인자로취급하였음. 일차진료의사가체중감량이필요한환자에게적극적으로체중감량의건강상이득에대해상담해주기를권유하며체중감소를위한식이요법을제시함. 새지침에추가된생활양식중재요법을통해매우효과적인체중감량을할수있으며과체중이나비만인환자들은 6개월이상포괄적인생활양식중재프로그램에참가하는것이체중관리에많은도움이될수있는것으로알려져있음. BMI 40이거나 BMI 35이면서비만과연관된질환을가진성인환자들의경우건강의개선을위해비만수술이적절한치료방법이될것이라고권고하고있음. 82

제 4 장분석결과 이비만지침에서는핵심질문과비만관리권고사항을통합하여일차진료현장의현실에맞게실무적으로재구성하여비만치료알고리듬을만들어제공하고있음. 비만을쉽게치료하기힘든만성질환으로간주하여비만관리를만성질환의관리라는관점에서접근했기때문에비만환자관리알고리듬도만성질환관리모델에따라제작되었음. 이알고리듬은임상에서비만환자의체중관리를할때각환자상태에적합한비만관리와비만치료방법을선택하는데도움이될수있도록기획되었음. 따라서최신비만관리지침을통해비만의치료과정에대한이해도를높이고통찰력을증진시킬수있을것임. [ 그림 4-30] ACC 비만알고리즘 83

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 2) 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. 이지침의대부분은공동체와전체인구보다는개인에초점이맞추어져있고비만발생을감소시켜캐나다인의건강을개선하기위해성인과어린이모두에서비만의예방과관리에대하여제시하고있음. [ 그림 4-31] Canadian clinical practice guidelines 84

제 4 장분석결과 3) CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN ADULTS, ADOLESCENTS AND CHILDREN IN AUSTRALIA. [ 그림 4-32] 호주성인비만알고리즘 85

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 호주의비만관리가이드라인으로성인과아동을나누어비만관리기준을따로제시하고 있음. ask, assess, advise, assist, arrange 의 5A 접근법을통하여비만의진단, 분석, 지침제공및필요시진료까지연결될수있도록안내함. [ 그림 4-33] 호주소아비만가이드라인 86

제 4 장분석결과 4) OBESITY, guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children, NICE. 성인과청소년에대한가이드라인을나누어제시하고있으며, 체질량지수에따른비만과복부비만그리고동반질환유무에따라 4군으로나누어해당군별로지침을제시하고있음. 비만을진단하고가이드라인을제시하는데있어기준이한가지로설정되는것보다다각도로평가되어야함을제시해주고있음. [ 그림 4-34] NICE 성인의비만진단알고리즘 87

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 5) Management of Obesity, A national clinical guideline, SIGN. 스코틀랜드의가이드라인으로비만환자의심혈관계질환위험도와함께체중조절의의지도평가하고있으며비만조절가이드라인뿐만아니라적정체중유지를위한지역사회의지원에대하여연계하는방안을제시함. [ 그림 4-35] SIGN 비만진단알고리즘 88

제 4 장분석결과 6) 비만치료지침 2010 권고안, 대한내분비학회, 대한비만학회. 비만의원인, 동반질환, 사회경제적비용, 진단과평가및행동치료, 식사치료, 운동치료, 약물치료지침등에대하여서술하여설명하고있음. 향후비만에관한국내가이드라인에기초한알고리즘개발이필요하며, 소아와성인을구분하여진료지침을제시할것이요구됨. 서양인에서소아및청소년에대한비만진단기준과치료알고리즘이제안되어있는데이것을참고하여늘어가는소아및청소년비만예방에활용할것이요구됨. 또한비만으로인한심뇌혈관질환유병률의증가및각종합병증에대한조기평가가필요하며이를위해위험요소를평가하는기준이제시되어야할것임. 4. 비만의현황 국민건강영양조사 (2012) 에따르면만19세이상에서체질량지수를기준으로한비만유병률은 1998년 26.0% 에서 2005 년 31.3% 로 5.3% 정도증가한후최근 7년간 31-32% 수준을유지하고있음. 남자는 1998년 25.1% 에서 2007 년 36.2% 로 11.1% 정도증가한후 35-36% 를유지하고있으며, 여자는 1998년부터 2012 년까지 25-28% 수준을유지하고있음. 체질량지수의평균은남자는 24.2kg/m 2, 여자는 23.4kg/m 2 이었고허리둘레를기준으로한비만유병률은전체 23.5%, 남자는 23.2%, 여자는 23.8% 로나타났으며남녀모두 60 대에서가장높았음. 체질량지수기준과허리둘레기준비만유병률모두 40 대까지남자가여자보다높지만, 50 대이후에여자가남자보다높았음. 2002 년부터 2013 년까지 11년간의일반건강검진빅데이터분석결과초고도비만 (BMI 35kg/m 2 ) 은 2013 년 0.49% 로최근 11년간 2.9배증가하였고의료급여수급권자에서 1.23% 로건강보험가입자보험료최상위군보다 3.5배높고, 여성이남성보다 1.8배높게나타남. 최근 11년간, 소득수준간및성별간초고도비만율의격차가심해지고있음을알수있음. 또한시도별초고도비만율은제주도가가장높고 (0.68%), 대구 울산광역시가가장낮게 (0.39%) 나타나지역별차이를보이고있음. 소아비만율은 1997년 5.8% 에서 2005 년 9.7% 로 1.7배증가하였으며 2012 년 9.6% 로나타남. 그중 2012 년초 중 고등학생의비만율은 14.7% 로전년보다 0.4%p 증가하였으며, 고도비만학생의비중은 1.4% 로나타나청소년비만증가추세를나타내고있음. 비만과소득과의관계에서는남성에서는월소득이높을수록체질량지수가증가하는반면여성에서는소득이높을수록체질량지수가감소하는경향을보이고있음. 89

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 소아청소년여자의경우 2001 년에비해이후 10 년간소득이높은층에서비만율이감 소한것에비하여저소득층에서비만율이증가한것이특징적이며소득이낮을수록비만 율이증가하는경향이있음. [ 그림 4-36] 연령별소아비만유병률 [ 그림 4-37] 연도별소아청소년비만율 90

제 4 장분석결과 [ 그림 4-38] 소득분위별소아청소년비만율 5. 비만예방대책 현대인비만증가양상이고도비만의증가, 젊은층의비만증가, 저소득층의높은비만율등이라는점에서비만이개인의책임을넘어서생활환경개선과관련된사회적문제임을인식해야함. 또한비만증가와관련하여만성질환및암발생증가로의료비지출이증가하므로비만및대사증후군관리체계가필요하고소아비만에관한관심이증가되어야할것임. 효과적인비만예방을위하여운동, 영양등비만예방교육에대한접근도가향상되어야하며생활에서실천가능한환경이조성되어야함. 건강증진을위한투자및환경조성에있어실천직장과개인에게인센티브부여방안이개발되어야하고비만합병증고위험군에대하여는집중관리시스템이강화되어야함. 또한비만이라는질병에대하여보건의료적관점에서뿐만아니라사회전반에서인식개선과참여가이루어져야함. 소아비만은성인병으로이어질수있으므로급식개선등을통한건강식의접근도가향상되어야하며지속적인소아청소년비만예방및관리를위한기구가필요함. 6. 비만예측을위하여접근가능한위험인자를파악 비만원인은표와같이유전적원인, 식생활습관, 운동량부족, 동반질환상태, 연령, 흡연, 수면시간, 경제상태, 교육정도, 주산기건강상태, 임신, 감염등으로분석되었음. 이중연령, 운동정도, 흡연, 식생활습관등이일반검진및생애전환기검진을통해접근할수있는자료들이며설문을통해얻어진자료를이용하여개별화된처방메시지를전달 91

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 할수있는건강 in 알고리즘개발이필요함. < 표 4-3> 비만의원인 제 3 절대사증후군 1. 대사증후군예방프로그램 대사증후군의유병률은증가하는추세이고당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전, 만성콩팥병증및일부암발생의증가를동반하여국민건강을악화시킴. 대사증후군은인슐린저항을통하여혈당조절장애, 혈압상승, 이상지질혈증을일으킴. 대사증후군환자는대사증후군이없는사람보다당뇨병발생위험이약 5배정도높게나타남. 대사증후군을구성하는각각의진단요소가심뇌혈관질환의위험성을증가시키는데 92

제 4 장분석결과 특히복부비만및포도당불내성이심뇌혈관질환발생예측의가장강력한예측인자임. 대사증후군위험요인에접근할때주의할것은이러한위험이어느순간시작하는것이아니라구성요소를많이가지고있을수록, 구성요소의위험도가클수록심뇌혈관질환이연속선상에서점차로증가하는양상을보이고있기때문에이를관리해야하는하나의시점이있을수없다는것임. 대사증후군오락프로젝트대사증후군관리를통한암및심뇌혈관질환의예방을목적으로맞춤형사후관리와찾아가는건강관리서비스를통한적극적인시민건강관리를시행하고자함. 역량있는보건소로서보건인프라구축을달성하며오락프로젝트로건강관리패러다임을치료에서예방으로전환하고자함. 보건소대사증후군전문관리센터를방문한분을대상으로건강체크결과에따른상담을통해단기적으로대사증후군에대한인지도향상및유병률감소가필요함을알리고시민의생활습관개선을통해사망률감소및건강수명증가를이룰수있음을교육함. 이를통해사회경제적비용및의료비를절감하는것을장기적인목표로함. 2. 국내외대사증후군가이드라인분석 1) IDF(International Diabetes Federation) 의진료지침 대사증후군의발생기전으로중요한것은 Insulin resistance와비만임. 인슐린저항성이생기면세포내로포도당의흡수가감소하여혈중포도당농도가높아지게되며점점더인슐린의요구량이많아지는 hyperinsulinaemia 가생김. 이런과정이반복되어췌장의 b-cell의인슐린생산이고갈되면제 2형당뇨가생김. 하지만당뇨병이생기기전에도 TG증가등의손상이일어날수있음. 또한복부비만은인슐린저항성과깊은관련이있으며고혈압, 이상지질혈증등을유발해뇌심혈관질환의발생위험을높임. 당뇨와관상동맥질환그리고몇가지암에있어 BMI가증가할수록위험도가높아지는것을볼수있는데이들과의관련성에있어 BMI보다도복부비만이더밀접한관계를보이고있음. 따라서 IDF에서대사증후군관리를위하여칼로리제한을통한체중감량과운동량증가, 식습관개선등의건강한생활습관을제시하고있음. 이러한생활습관개선에도불구하고심혈관계질환의위험성이높은군에서는약물치료를고려할것을권고함. IDF에서 2007 년아동과청소년을위한대사증후군진료지침을발표하였음. 이것은향 93

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 후성인이되었을때비만, 당뇨, 대사증후군등의발생을미리선별하여그로인한합병 증과사망률을줄이기위한것으로아동의대사증후군진단기준을제시하고있음. [ 그림 4-39] IDF (International Diabetes Federation) 의치료지침 94

제 4 장분석결과 [ 그림 4-40] 소아에서 IDF(International Diabetes Federation) 의치료지침 성인과마찬가지로아동에서도칼로리제한을통한체중조절과신체활동증가등을권 고하고있으며대사증후군위험군선별을통해각정부가생활습관개선을위한건강한생 활환경을마련할것을촉구하고있음. 2) Mayo clinic http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/metabolic-syndrome/basics/de finition/con-20027243 에서는 Mayo clinic 에서제공하는대사증후군의진단및관리서비스를제공받을수있음. 95

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 웹사이트를통해대사증후군의정의와합병증, 진단및치료방침과생활습관개선처방메시지에대하여일반인들이알아볼수있음. 또한대사증후군예방을위한식습관에대하여지침을제공하고있으며자가체중조절을돕기위한다이어트프로그램도제공하고있음. 3) 대한민국성인에서대사증후군의예방및치료임상진료지침 ( 대한가정의학회 ) 비만인구의증가와동반하여대사증후군의유병률은지속적으로증가하는추세이고이에따라당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중, 신부전, 심부전및일부암발생의증가를동반하여사회적부담을가중시키고있음. 대사증후군의정의에포함된 5가지진단기준은생활습관과관련성이높아이를교정하고, 영양학적인접근및신체활동을증가시키는운동학적접근으로예방이가능하므로적절한임상진료지침의도입으로조기진단이가능하고예방및치료의기준이되도록 2013 년대한가정의학회에서가이드라인을제시하였음. < 표 4-4> 대사증후군임상진단기준 ( 대한가정의학회 ) 이진료지침에서는 GRADE(Grade of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation) 방법과유럽심장학회권고방법을이용하여생활습관개선에관한권고안을제시하고있음. 대사증후군의예방과치료를위하여인지행동치료, 금연, 절주, 가당음료의제한, 식사양식의교정, 신체활동및유산소운동의증가및약물요법등에관하여 96

제 4 장분석결과 일차의료인에게필요한진료지침을제시하고있는데이는다음 < 표 4-5> 와같음 ( 권고사 항요약표 ). < 표 4-5> 대사증후군권고사항요약 ( 대한가정의학회 ) 97

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 대사증후군의 5가지진단기준은동반되어나타나는경우가많기때문에, 진료실에내원한환자에게대사증후군요소중하나이상의이상소견이발견되면적극적인생활습관평가, 신체검사및실험실검사를통하여대사증후군의위험요인을발견하고치료하여심뇌혈관질환을예방해야하므로 1가지이상의위험요소가있는경우에심뇌혈관의위험성을평가하도록제시하고있음. 하지만약물치료에대한진료지침항목이없으며심뇌혈관질환위험성평가항목이구체적으로제시되지않아향후추가보충이필요함. 3. 대사증후군위험인자에대한체계적고찰 1) 대사증후군원인분석에관련된논문고찰 The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor finding in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Archives of internal medicine 2003;163:427-36. 위논문은대사증후군의원인들에대하여위험도를분석한미국의연구결과임. 연구에따르면연령이증가할수록, 운동량이적을수록, 체중이증가할수록, 탄수화물섭취가많을수록, 그리고담배피는군과폐경한군에서대사증후군유병률이유의하게증가하는것으로나타남. 상기위험요인들은대사증후군발생기전의가장중요한요소로지적되는인슐린저항성을직, 간접적으로유발하는것으로생각됨. 2) 원인에대한체계적분석체계적인문헌고찰을통하여대사증후군의발생원인을알아보고건강 in에서접근가능한위험요인들에대하여살펴보았음. 비만, 성별, 연령, 운동량, 흡연, 심혈관질환과거력에대하여일반검진과생애전환기설문에서확인이가능하며상기정보를바탕으로대사증후군의위험요소를평가하고위험가능성이있는환자들에게교정가능한인자들에대하여처방메시지를제공하는로직을마련할필요가있음. 98

제 4 장분석결과 < 표 4-6> 대사증후군의원인 4. 대사증후군유발원인에대한통계적분석 표본코호트 DB 분석결과 - 연령 : 남성에서는나이가들수록대사증후군의유병률이증가하는경향이있으나 70 대이후에는약간감소함. 그원인은고령에서다른질병으로인한사망이증가하여분포가달라진것으로추정하고있으며, 여성에서는평균폐경연령을기준으로폐경후에유병률이급격히증가하는양상을보임. - 폐경 : 일반검진상폐경여부가확인되지않으므로호르몬치료를받는사람을기준으로받지않는비슷한연령대의여성과유병률비교가필요하여향후분석예정임. - 운동부족 : 운동량이가장적은군에서대사증후군유병률이가장높게나타남. - 인슐린저항성 : 현재자료로는분석불가능함. - 비만 : BMI에따른대사증후군유병률을분석한결과 BMI가증가할수록유병률이증가함. 대사증후군의정의는복부비만을기준으로하지만대체적으로 BMI 와복부비 99

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 만이양의상관관계를가지므로이와같은결과는추측할수있음. - 스트레스 : 현재자료로는분석불가능함. - 소득 : 남자에서는특이한패턴을보이지않았으나여자에서는소득이증가할수록유병률이감소하는역의관계를보이고있음. 이전대부분의연구와비슷하게중진국이상에서는소득이높은여성에서대사증후군유병률이낮아대사증후군발병에사회경제적인요인이기여함을알수있음. - 흡연 : 장기간의흡연여부변화에대하여유병률을비교하였고비흡연군에서유병률이가장낮았음. 5. 건강 in 의문제점과해결책 현재건강 in 사이트에서는건강검진자료를통하여대사증후군진단이가능함. 건강검진시생활습관에관한설문지를작성하게되는데이내용도웹사이트상에반영되어있음. 하지만각생활습관에대한개별화된처방메시지가전달되고있지않으며설문지내용이비만개선프로그램과중복되어표시된다는문제점이있음. 또한콜레스테롤수치기준이가이드라인과다르며, 혈압이나혈당에대한알고리즘도가이드라인과차이가있어건강iN 알고리즘의대사증후군의정의를개선해야함. 처방메시지또한정보를이용하는대상에대한 targeting 이되지않고 story telling 형식이아니어서내용이구체적이지않다는단점이있음. 내용이길고서술형이며, 전문적인내용이많이포함되어있어일상생활에의적용이어려움. 따라서중복내용의통합이필요하고운동처방과식사처방에대한 5A 접근법을통한개별화된처방메시지의개발이필요함. 제 4 절뇌졸중 1. 뇌졸중예측모형개발에대한국내외논문비교 뇌졸중예측모형개발에대한국내외논문을비교하여모형개발의이론적근거와통계적방법고찰함. 100

제 4 장분석결과 1) Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. P A Wolf, R B D'Agostino, A J Belanger and W B Kannel, Stroke. 1991;22:312-318. 뇌졸중위험예측모델의근간이되는논문으로 Framingham Study cohort를기반으로뇌졸중위험인자에대하여평가하고 Cox proportional hazards model 을이용하여향후뇌졸중의발생위험을평가하는모델임. 위험인자로는연령, 수축기혈압, 고혈압약물치료, 당뇨, 흡연, 심혈관질환의과거력, 심방세동그리고좌심실비대등의요소가포함됨. 55-84 세인구를대상으로 10년간 follow-up하였고실제뇌졸중발생률은전체 5,734명중 472 명 ( 남 8.9%, 여 7.7%) 으로나타났으며모형의 10년예측확률은남 9.6%/ 여 6.5% 로측정되었음. 이모형의적합도는 AUC가 80% 로높은편이었으나이후다른인구집단에서평가한것은대개 80% 미만으로인구집단의특성별로모형의예측도가다름을알수있었음. 질환예측모델개발의의미는질환의발생가능성을정량적으로정확하게측정하는데있기보다는질환이환에관계된위험요소들을파악하고개선하여뇌졸중발생가능성을감소시키는동기제공이중요하다고할수있음. 2) Development and Validation of Improved Algorithms for the Assessment of Global Cardiovascular Risk in Women: The Reynolds Risk Score. Paul M Ridker; Julie E. Buring; Nader Rifai; et al. JAMA. 2007;297(6):611-619. 2007 년미국하버드대학의과대학심혈관질환예방센터에서 45세이상건강한여성 2 만 4천 558명을대상으로 10년동안추적조사하여개발한심뇌혈관질환위험평가도구로이계산법은염증의척도가되는고감도 C 반응성단백질 (C-reactive protein CRP) 의혈액검사결과와가족병력도고려한다는특징이있음. 3) Predictive Value for the Chinese Population of the Framingham CHD Risk Assessment Tool Compared With the Chinese Multi-provincial Cohort Study. Jing Liu, MD, JAMA. June 2, 2004 Vol 291, No. 21. Framingham Risk Score 가백인을대표하는연구에서비롯되어, 아시아인에서의심혈관위험도를제대로평가할수있을지에대한연구로원래의 Framingham Risk Score model 을 recalibration 하여중국인에서적용하였을때, 심혈관질환위험도를과대평가하는경향이있다고밝히고있음. 101

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 4) Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. R.M. Conroy, The European Society of Cardiology. 10 February 2003. 유럽각국에서시행된추적연구인 Systematic Coronary Risk Evaluation 연구로여러위험인자의정도에따라향후 10년간치명적인심혈관계질환이발생할확률을계산하는예측모형임. 심혈관계질환이발생할위험도는각나라마다다르므로위험도가높은나라와낮은나라를구분하여다른도표를제시하고있으며, 국가에따라심혈관계질환이발생할위험도를감안하여다른도표를개발하여사용할것을권장하고있음. 5) Stroke risk prediction model: A risk profile from the Korean study, Sun Ha Jee, Atherosclerosis 197 (2008) 318 325. 30-95세를대상으로 1993-2005 까지 13년간추적관찰한 KSRP (Korean Stroke Risk Prediction) 모델로연령, 수축기혈압, 당뇨, 총콜레스테롤, 흡연여부, 운동정도, 체질량지수, 음주량등을위험요인으로제시하였음. 실제뇌졸중발생은대상자 1,223,740 명중 47,233 명으로 ( 남3.52%/ 여3.66%) 나타났으며 Cox proportional Hazards regression model 을이용하여예측모형을개발하였고 50% 인구를모형개발에, 50% 인구를모형평가에사용하였음. 모형의타당도는남자에서 AUC가 81.65%, 여자에서 80.95% 로나타나 Framingham 모형을한국인에적용했을때보다더적합하게나타남. 모형개발시변수수집의한계가있었는지확인이필요하며 model 을설명하는통계식에관련된세부사항에대한확인이필요함. 2. 뇌졸중예측모형개발의통계적방법과문제점 Cox proportional Hazards model 은위험인자가없는경우의위험도와위험인자가있는경우의위험도에비례, 비례위험도는시간에대해일정하다고가정하며 Exp(β) 는 t시점에서위험인자가없는경우에비해위험인자가있을때의사건발생의위험도를의미함. 위험도예측을위한함수는지수분포- 사망의위험률이시간에대해일정하다고가정하며각예측모형별로 Stroke risk 와심장질환예측에서변수차이가있음. 상기논문들에서제시된 Cox proportional Hazards model 에대하여분석하고우도비 102

제 4 장분석결과 로위험인자들의예측모형에대한기여도를파악하였음. 주로 AUC(Area Under the receiving operating characteristic Curve) 는모형의판별력 (discrimination) 을평가하는수단으로쓰였으며인구집단별위험도 10분위를이용하여모형의적합도 (calibration) 는 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 를이용하여비교할수있음. 여러연구에서 Framingham study에대하여타당도 (validation) 을시행하였는데대상인구의특징에따라모형의적합도가다르게나타남. 이를통해모든인구에적합한모형은개발하기어려우며따라서우리나라에특화된모형이필요함을알수있음. 하지만 AUC 및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 으로모형의적합도를평가하는데한계가있으므로다른분석방법인 NRI(Net reclassification index) 및 IDI(Integrated discrimination index) 등을고려할필요가있음. 3. 국내외예측프로그램의위험인자비교 < 표 4-7> 뇌졸중예측모형비교 현재여러웹사이트에서제공하고있는뇌졸중위험예측모형들의이론적근거를조사 하고모형에서계산근거로쓰이는위험요소들을비교분석하였음. Harvard School 의모 103

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 형은심혈관질환에대한자세한병력을조사하여반영하였고 Reynolds score 는심혈관질환예측지표인 CRP를반영하였다는특징이있음. 현재건강iN 사이트에서제공중인뇌졸중예측위험도의모델인국내모형에서는운동량과음주량, 체질량지수를위험인자로포함시켰다는특징이있음. 4. 뇌졸중예측모형의현황과개선점 현재까지의료이용자의생활습관, 가족력, 검사결과등건강위험요인을바탕으로각개인의미래질병, 사망위험도와같은건강정도를예측하는프로그램이개발되어건강검진의효과향상과의료이용자의순응도향상에기여하고있음. 연령, 성별및고혈압, 당뇨, 이상지질혈증유병여부, 비만, 흡연, 운동, 음주등의생활습관, 그리고과거력및가족의뇌졸중진단여부가뇌졸중발생의위험요인임이며심혈관질환의발생위험요소와차이가있음. < 표 4-8> 뇌졸중예측모형위험인자비교 104

제 4 장분석결과 따라서현재제공중인뇌졸중예측모형이외에심혈관질환예측모형을별도로탑재할필요가있으며전체데이터로모형을검증하여모형을업데이트할필요가있음. 모형업데이트를위해여러가지위험인자중에서예측모형의식에반영할변수를고르는근거에관한논의가필요하고향후측정가능한변수가늘어날경우반영여부에대한논의와선별기준에대한논의가필요할것임. 그결과를바탕으로적합도가개선되는최적화된모델을개발하여건강iN 에탑재하는것을목표로함. 생활습관개선을통한건강증진을고무시키기위하여수정가능한위험요인과수정불가능한위험요인을구분하여제시하는것이효율적일것이며위험요소의분석과함께건강검진에서접근가능한항목과접근불가능한항목을조사하였고, 위험예측의기여도가큰항목의경우향후건강검진항목으로추가시킬것인가에대한논의가필요함. 뇌졸중발생에관하여허혈성뇌졸중과출혈성뇌졸중을구분하여위험도를측정하는것에대한향후연구가필요하고모형의개선을위하여뇌졸중발생과비만등생활습관에관한공단전체데이터분석을내년에계획하고있음. < 표 4-9> 뇌졸중원인 105

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 5. 뇌졸중의위험인자분석 뇌졸중위험예측모형에대한논문분석을기반으로뇌졸중의원인이되는위험인자들에대하여파악하였음. 각위험인자들이뇌졸중및심혈관질환발생에기여하는정도인오즈비 (Odds ratio, OR) 에대하여체계적논문고찰로파악하였음. 오즈비를통해뇌졸중과심혈관질환의발생원인과기여도에차이가있음을확인할수있으며이를통해두질환에대한예측모형을개별적으로개발할필요가있음을알수있음. 현재일반검진과생애전환기검진을통해파악할수있는뇌졸중위험요인들에대하여분석하였으나위험요인에대한추가연구가필요할것임. 6. 예측모형의통계적분석 1) 대상자 건강보험가입자및의료급여수급권자 ( 외국인제외 ) 를대상으로성, 연령및소득수준을층화변수로표본을추출하여 1,025,340명에대한 2002~2010년까지코호트자료로자격 DB, 진료DB, 검진DB 및요양기관DB를구성한표본코호트DB를이용함. 최소한 2년에 1번일반건강검진을시행하므로 2002 년도및 2003 년도에검진및문진내역이있는사람을대상으로분석하였고 2002 년대상자는전체 189,472명중 113,641 명으로 59.98% 에해당하며 2003 년대상자는 75,831명으로 40.02% 에해당됨. 제외대상자는 2003 년이전에사망한경우및방문시점및이전에암질환, 간질환, 심장질환및호흡기질환을앓았던과거력이있으면제외하여총 19,525 명이제외됨. BMI가 16보다작거나키가 130cm 보다작은경우이상치라고판단하여대상자에서제외됨. 분석에사용한최종자료는 188,933명임. 2) 자료수집검진및문진 DB에서위험인자를산출하였고지선하논문 (2008) 을참고하여연령, 최고혈압, 당뇨유무, 흡연상태, 운동여부, BMI 수치및음주습관으로정함. 각위험인자중연령, 최고혈압및 BMI는연속형으로정의하고연령은 5세단위임. 당뇨유무는 126mg/dL 보다큰경우로정했고총콜레스테롤은수치가 200 보다작은경우, 200에서 240보다작은경우및 240이상인경우 3개로나누어정의함. 106

제 4 장분석결과 흡연은전혀피우지않은경우, 과거에피운경우및현재흡연자로나누었고운동습관 은유무로정의, 음주습관은일주일동안의평균음주횟수와회당음주량으로주당음주량 을환산하여비음주군, 극소량음주군, 소량음주군, 중등도음주군, 과다음주군로분류함. < 표 4-10> 음주섭취에대한분류기준 Classification of Alcohol consumption Non-drinker - Very light drinker <70g alcohol/week Light drinker 70g alcohol/week, <140g alcohol/week Moderate drinker 140g alcohol/week, <210g alcohol/week Heavy drinker 210g alcohol/week 3) 결과변수검진을받은연도이후로 2003~2010년까지입원및외래로방문하여뇌졸중으로최초로진단받은시점으로정의함. 뇌졸중정의는진료DB 명세서 20 Table 에서주 / 부상병코드 ICD-10이 I60~64, I69에해당하고진료DB 진료내역 30 Table 에서검사수가분류코드가 MRI 나 CT를받은적이있는경우로정의하거나통계청사망자료중사망원인코드 ICD-10이 I60~64, I69인경우로정함. 사람당 8년까지추적조사가가능하여 8년예측확률을추정함. 4) 통계방법 8 년뇌졸중발생예측모형은 Cox s proportional hazard model 을사용하였고 8 년예 측확률 (P) 은다음과같이구함. exp 여기서, 는각위험요소의회귀계수, 은위험요소의평균이고 는 시간이 8 년일때뇌졸중생존확률임. 모형구축과예측력검토에사용하는자료는각 50% 씩나누었고모형구축자료로모형 107

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 추정및내부타당성검정을실시하고구축된모형을가지고검정자료에서외부타당성검정을실시함. 예측력중판별력을측정하는방법으로남병호 (2004) 가개발한 Cox s proportional hazard model 에서 ROC 곡선면적을추정하는 AUC를이용함. 예측력중모형적합도를측정하는방법으로관찰생존확률이라고여겨지는 Kaplan-Meier estimator의생존확률과 Cox s proportional hazard model 에서추정한예측생존확률을정렬후 10등분으로나누어비교하는 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test를이용함. 5) 결과 모형추정남자전체대상자중남자 100,497 명에서약 50% 인 50,000명을모형자료로설정하여 Cox s proportional hazard model 을추정함. 총 50,000명중뇌졸중발생은 1,189명으로 2.38% 임. 남자의표본코호트모형은연령, 최고혈압, 당뇨여부및 BMI에서지선하논문과동일하게통계적으로유의하고위험비가증가함 ( 표본코호트모형 HR: 1.448, 1.013, 1.543, 1.028 지선하모형 HR : 1.085, 1.022, 1.800, 1.032). 총콜레스테롤은 200 보다작은경우보다 240 이상인경우에지선하모형과동일하게통계적으로유의하고위험비가증가세를보이고있으나 200~239인경우지선하모형과달리통계적유의성이없고위험비또한감소추세임 ( 표본코호트모형 HR: 0.991, 1.025, 지선하모형 HR: 1.062, 1.193). 흡연여부는표본코호트모형에서지선하모형과동일하게피우지않은경우보다과거에피운경우위험비가감소하고통계적으로유의하지않게나오고현재피운경우는위험비가증가하고통계적으로유의함 ( 표본코호트모형 HR: 1.202, 지선하모형 HR:1.319). 운동여부는지선하모형과달리위험비가감소하고통계적으로유의하지않음 ( 표본코호트모형 HR:0.969, 지선하모형 HR:1.072). 음주습관은대략적으로적당히마시는사람에비해적게마시거나많이마시는경우위험비가증가하는모습을보이고통계적유의성은지선하모형과는달리표본코호트모형은마시지않는경우및매우많이마시는경우통계적인유의성이없음 ( 표본코호트모형 HR: 1.177 (0.986,1.406), 1.260 (0.997,1.591), 지선하모형 HR: 1.070 (1.002,1.144), 1.179 (1.030,1.349)). 108

제 4 장분석결과 < 표 4-11> 표본코호트모형과지선하모형의남자뇌졸중발생위험예측모형비교 위험요소 계수 표본코호트모형지선하모형 (2008) 위험비 (95% 신뢰구간 ) 계수 위험비 (95% 신뢰구간 ) 연령 0.37004 1.448(1.415,1.481) 0.08117 1.085(1.083,1.086) 최고혈압 0.01288 1.013(1.010,1.016) 0.02148 1.022(1.021,1.023) 당뇨여부 0.43358 1.543(1.310,1.818) 0.58797 1.800(1.710,1.895) 총콜레스테롤 <200 ref. ref. 200~239-0.00918 0.991(0.871,1.127) 0.06051 1.062(1.023,1.104) 240 0.02511 1.025(0.859,1.224) 0.17653 1.193(1.133,1.256) 흡연상태 피우지않음 ref. ref. 과거에피움 -0.01520 0.985(0.777,1.249) -0.02456 0.976(0.926,1.029) 현재피움 0.18411 1.202(1.060,1.364) 0.27720 1.319(1.261,1.380) 운동여부 -0.03103 0.969(0.862,1.091) 0.06916 1.072(1.034,1.111) BMI 0.02767 1.028(1.008,1.049) 0.03120 1.032(1.025,1.038) 음주습관 * (g alcohol/week) 0 0.16322 1.177(0.986,1.406) 0.06810 1.070(1.002,1.144) <70 0.06322 1.065(0.884,1.284) -0.02830 0.972(0.915,1.033) 70~139 ref. ref. 140~209 0.28684 1.332(1.073,1.654) 0.10992 1.116(1.017,1.224) 210 0.23088 1.260(0.997,1.591) 016459 1.179(1.030,1.349) * 지선하논문 0/1~24/25~49/50~99/ 100 (g/day) 로분류함 연령에서표본코호트모형은 5 세단위이고지선하모형은 1 세단위임 여자전체대상자중여자 68,911명에서약 50% 인 35,000명을모형자료로설정하여 Cox s proportional hazard model 을추정함. 총 35,000명중뇌졸중발생은 1,029 명으로 2.94% 임. 여자의표본코호트모형은연령, 최고혈압, 당뇨여부및 BMI에서지선하논문과동일하게통계적으로유의하고위험비가증가함 ( 표본코호트모형 HR: 1.412, 1.014, 1.438, 1.015 지선하모형 HR : 1.082, 1.016, 1.943, 1.022) 109

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 표 4-12> 표본코호트모형과지선하모형의여자뇌졸중발생위험예측모형비교 위험요소 계수 표본코호트모형지선하모형 (2008) 위험비 (95% 신뢰구간 ) 계수 위험비 (95% 신뢰구간 ) 연령 0.34497 1.412(1.376,1.449) 0.07836 1.082(1.079,1.084) 최고혈압 0.01389 1.014(1.011,1.017) 0.01606 1.016(1.015,1.017) 당뇨여부 0.36298 1.438(1.179,1.754) 0.66432 1.943(1.813,2.083) 총콜레스테롤 흡연상태 <200 ref. ref. 200~239 0.10365 1.109(0.966,1.273) 0.02277 1.023(0.973,1.076) 240 0.06716 1.069(0.903,1.267) 0.12329 1.131(1.065,1.202) 피우지않음 ref. ref. 과거에피움 0.50274 1.653(0.686,3.987) 0.10626 1.112(1.005,1.231) 현재피움 0.13507 1.145(0.837,1.565) 0.31315 1.368(1.268,1.476) 운동여부 -0.07539 0.927(0.804,1.070) 0.07184 1.074(1.014,1.139) BMI 0.01489 1.015(1.003,1.027) 0.02177 1.022(1.015,1.029) 음주습관여부 -0.19154 0.826(0.684,0.997) 0.01616 1.016(1.954,1.083) 연령에서표본코호트모형은 5 세단위이고지선하모형은 1 세단위임 총콜레스테롤은 200 보다작은경우보다 240 이상인경우나 200~239인경우지선하모형과달리통계적유의성이없고위험비증가하는경향은동일함 ( 표본코호트모형 HR: 1.109, 1.069, 지선하모형 HR: 1.023,1.131) 흡연여부는표본코호트모형에서지선하모형과동일하게피우지않은경우보다과거에피운경우나현재피운경우에위험비가증가하지만통계적으로유의하지않음 ( 표본코호트모형 HR: 1.653,1.145 지선하모형 HR:1.112,1.368) 운동여부는지선하모형과달리위험비가감소하고통계적으로유의하지않음 ( 표본코호트모형 HR:0.927, 지선하모형 HR:1.074) 음주습관은안마시는경우보다마시는경우위험비가감소하고통계적유의하므로지선하모형과는다름 ( 표본코호트모형 HR:0.826, 지선하모형 HR: 1.016) 예측력 판별력 (Discrimination) 및모형적합도 (Calibration) 모형자료 110

제 4 장분석결과 남자전체대상자중남자 50,000명을모형자료로설정하여 8년예측확률을추정하여 AUC 를추정하였더니 0.81이고 95% 신뢰구간이 (0.79,0.82) 로적절한판별력을보임. Kaplan-Meier estimate와예측모형을비교한 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test는 16.5278(p-value=0.056644) 로다소관찰확률과예측확률이비슷함. [ 그림 4-41] 모형자료를이용한남자뇌졸중표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC [ 그림 4-42] 모형자료를이용한남자뇌졸중표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교 그림및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 111

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 여자전체대상자중남자 35,000명을모형자료로설정하여 8년예측확률을추정하여 AUC 를추정하였더니 0.81이고 95% 신뢰구간이 (0.80,0.82) 로적절한판별력을보임. Kaplan-Meier estimate와예측모형을비교한 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test는 7.82176(p-value=0.55220) 로관찰확률과예측확률이비슷함. [ 그림 4-43] 모형자료를이용한여자뇌졸중표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC [ 그림 4-44] 모형자료를이용한여자뇌졸중표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교 그림및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 112

제 4 장분석결과 검정자료 남자 모형자료남자 50,000 명을통해추정한모형식은아래와같음. xbeta=0.37004*(age-8.94848)+0.01288*(bp_high-125.46875)+0.43358*(dm-0. 05754)-0.00918*(tc2-0.30028)+0.02511*(tc3-0.10954)-0.01520*(smk2-0.07268)+0.18411*(smk3-0.55402)-0.03103*(exercise-0.50572)+0.02767 *(bmi-23.845667644)+0.16322*(drink1-0.30212)+0.06322*(drink2-0.288 04)+0.28684*(drink4-0.08668)+0.23088*(drink5-0.07138); y=exp(xbeta); phat_t=1-0.9877193908**y; 여기서, 0.9877193908 은남자에대한 8 년째생존확률임. 모형추정때사용하지않은남자 37,091 명을검정자료로구성하여위의식을이용하여 8년예측확률을추정한후 AUC를추정하였더니 0.80 이고 95% 신뢰구간이 (0.79,0.82) 로모형예측력과거의비슷한판별력을보임 Kaplan-Meier estimate와예측모형을비교한 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test는 13.2959(p-value=0.14967) 로관찰확률과예측확률이비슷함. [ 그림 4-45] 검정자료를이용한남자뇌졸중표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 113

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 4-46] 검정자료를이용한남자뇌졸중표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교 그림및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 여자 모형자료여자 35,000 명을통해추정한모형식은아래와같음. xbeta=0.34494*(age-9.4262857143)+0.01389*(bp_high-119.65625)+0.36298*(d m-0.0382)+0.10365*(tc2-0.2772571429)+0.06716*(tc3-0.1131714286)+0. 50274*(smk2-0.0040857143)+0.13507*(smk3-0.0288857143)-0.07539*(e xercise-0.3006285714)+0.01489*(bmi-22.873776194)-0.19154*(drink-0. 2606571429); y=exp(xbeta); phat_t=1-0.9859236483**y; 여기서, 0.9859236483 은여자에대한 8 년째생존확률임. 모형추정때사용하지않은여자 27,767 명을검정자료로구성하여위의식을이용하여 8년예측확률을추정한후 AUC를추정하였더니 0.81 이고 95% 신뢰구간이 (0.80,0.83) 로모형예측력과거의비슷한판별력을보임 Kaplan-Meier estimate와예측모형을비교한 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test는 17.7624(p-value=0.038033) 로관찰확률과예측확률이비슷함. 114

제 4 장분석결과 [ 그림 4-47] 검정자료를이용한여자뇌졸중표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC [ 그림 4-48] 검정자료를이용한여자뇌졸중표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교 그림및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 115

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 제 5 절심혈관질환 1. 심혈관질환프로그램의학술적인근거조사 심혈관질환의위험도평가에대한대표적지침으로는미국의 Framingham risk scoring 와유럽의 SCORE system이있음. 이외에도 BCS/BHS/BHA Risk Score 나 NHLBI의 health risk assessment tool 등이있는데이들은모두백인을대상으로하는평가지침으로백인이아닌집단에서는예측치가실제관측치와차이가크다는보고가있음. 국내에서개발된평가지침으로는 KOSHA-CODE, 뇌심혈관계질환위험도 ( 최재욱 ), 허혈성심질환발생위험도 ( 지선하 ), 한국형건강위험평가도구 (2004) 등이있는데본연구에서는허혈성심질환발생위험도 ( 지선하 ) 연구를기준으로분석하였음. 서울시대사증후군연구사업단에의해구축된코호트인한국인심장병연구 (The Korean Heart Study, KHS) 의결과를이용하여개인별예측위험도를산출할수있음. 심장병과관련된위험요인, 생활습관, 가족력등을기초로개인이 10년이내에심장병이발생할위험도를나타내는방법으로심장병예측위험도를제공함. 2. 심혈관질환예측모형개발에대한국내외논문비교 1) 허혈성심질환발생예측모형 (Health risk appraisal) 개발연구, 지선하등 (2004) 1992년부터 1995년까지의료보험공단에서시행한건강검진에참여한 30세에서 79세사이의남자 471,491 명과여자 459,975 명으로구성된코호트에서 50% 는모형개발코호트, 50% 는모형평가코호트로나누어개인별심장병발생모형을개발하였음. 전체연구대상자 931,268명을 9.3년간추적하여연령, 혈압, 총콜레스테롤, 당뇨, 흡연여부등을위험인자로예측모형을개발하였고 AUC가남자에서 75%, 여자에서 74% 로대상인구에 Framingham score를적용한 AUC인 60% 보다높게확인되었음. 2) A coronary heart disease prediction model: the Korean Heart Study, Sun Ha Jee, BMJ Open 2014. 1997부터 2011 까지 Korean heart study cohort 를대상으로관상동맥질환에대하여평균 11.6 년간추적조사한연구임. 심혈관질환예측모델의위험인자로연령, 혈압, 총콜레스테롤, 흡연, 당뇨, 고밀도지단백, 저밀도지단백및중성지방을포함하여모형을개발 116

제 4 장분석결과 하였고 AUC 및 NRI 로모형의타당도를평가하였음. 모형의 AUC 는남자에서 75.7% 여자 에서 81.5% 로확인되었음. 3. 심혈관질환예측모형에대한통계학적이해 Cox proportional Hazards model 은위험인자가없는경우의위험도와위험인자가있는경우의위험도의비례, 비례위험도는시간에대해일정하다고가정하며 Exp(β) 는 t 시점에서위험인자가없는경우에비해위험인자가있을때의사건발생의위험도를의미함. 위험도예측을위한함수는지수분포- 사망의위험률이시간에대해일정하다고가정함. 4. 심혈관질환예측모형의현황과개선점 현재건강iN 에서심혈관질환예측모형을제공하지않고있음. 기개발된 KHS의모형을탑재하여예측모형을제공할것이요구되며공단전체데이터로모형에대한적합성을향후확인할예정임. 5. 심혈관질환의위험인자분석 심뇌혈관질환의원인으로제시되는건강위험요인들에대한각국의체계적고찰논문을분석하고질환발생의기여도를파악하였음. 주로나이, 혈압, 콜레스테롤, LDL, HDL 과심혈관질환발생은유의한관계를보였고대사증후군있는군에서 2배이상의심혈관계위험증가하였음. 체중이증가할수록심혈관계질환발생이증가하며체중의변화를보면체중이더늘어날수록비례하여위험도가증가하는경향을보임. 운동과심혈관질환의관계에서운동량이증가할수록심장질환, 뇌졸중의발생이유의하게감소하는용량- 반응관계를보이며사망률또한운동과관계가있었음. vegetables, nuts, and Mediterranean and high-quality dietary patterns 은심혈관계질환을유의하게감소시키며트랜스지방산함량이높은음식이나 glycemic index 가높은음식은질환유병률을유의하게증가시키는결과를보였음. 스트레스정도와심장질환의발생에관하여인지된스트레스가많은군에서유의하게높은결과를보였고염증수치인 CRP가높은군에서뇌졸중위험도가 1.68배높은것으로나타나 CRP 가심뇌혈관질환예측의 factor가될수있음을보여주었음. HRT 시뇌졸중발생에유의한영향을주는것이확인되었으나호르 117

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 몬치료를시작한나이에따라보면 50대에시작한경우심혈관질환과전체사망률은감소하고뇌졸중은유의하지않은결과를보였으나 70세이상에서시행한경우유의하지는않아폐경이행기의호르몬치료는심혈관계질환의위험도를높이지않는것으로나타남. 심혈관질환과뇌졸중발생에있어음주가위험도를낮추는결과를보이지만용량반응관계에서 J shape의 pattern 으로음주량증가시위험도가상승함. 미국자료에서나이가증가할수록, 아시아인에비하여흑인에서, 학력이높을수록연봉이높을수록심혈관질환유병률이높게나타나며지역간차이가있었다. 핀란드자료는심장질환의발생이낮은소득군에서 2배정도높게나타남을볼수있어미국자료와상반된결과를보이기도하였음. 연령, 성별, 혈압, 혈당, 콜레스테롤수치, 흡연, 비만, 운동부족, 식습관, 사회환경요소, 가족의심혈관질환과거력등의요인을여러가이드라인에서공통적으로위험요인으로제시하고있으며상기요인이외에도신기능, 맥박수, apolipoprotein level, prothrombotic markers, CRP level, subclinical atherosclerosis 등다양한위험요인들이심혈관질환발생예측과관련이있는것으로제시되고있음. < 표 4-13> 심혈관질환예측모형의위험요인비교 118

제 4 장분석결과 < 표 4-14> 심혈관질환위험요인분석 심혈관질환발생에있어여러논문및모델에서공통적으로제시하고있는위험요인들에대하여국민건강검진상접근가능한항목과접근불가능한항목을분류하였음. 일반검진에서접근불가능한운동량, 식습관, 스트레스, 사회환경요소등에대한자료수집이심혈관질환예측모형개발을위하여필요할것임. 6. 예측모형의통계적분석 1) 대상자 건강보험가입자및의료급여수급권자 ( 외국인제외 ) 를대상으로성, 연령및소득수준을층화변수로표본을추출하여 1,025,340명에대한 2002~2010년까지코호트자료로자격 DB, 진료DB, 검진DB 및요양기관DB를구성한표본코호트DB를이용함. 최소한 2년에 1번일반건강검진을시행하므로 2002 년도및 2003 년도에검진및문진 119

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 내역이있는사람을대상으로분석하였고 2002 년대상자는전체 189,472 명중 113,641명으로 59.98% 해당하며 2003 년대상자는 75,831명으로 40.02% 에해당됨. 제외대상자는 2003 년이전에사망한경우및방문시점및이전에암질환, 간질환, 심장질환및호흡기질환을앓았던과거력이있으면제외됨. BMI가 16보다작거나키가 130cm 보다작은경우이상치라고판단하여대상자에서제외됨. 분석에사용한최종자료는 169,408명임. 2) 자료수집검진및문진 DB에서위험인자를산출하였고지선하논문 (2014) 을참고하여연령, 혈압, 총콜레스테롤, 흡연상태, 당뇨유무로정함. 그외 HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤및중성지방은 2002~2003년도자료에있지않으므로전체공단자료사용시고려할예정임. 위험인자중연령만연속형으로정의하였고 5세단위임. 혈압은정상군, 최고혈압이 120~139이거나최저혈압이 80~89인예비고혈압, 최고혈압이 140~159이거나최저혈압이 90~99인 1단계고혈압, 최고혈압이 160이상이거나최저혈압이 100이상인 2단계고혈압으로정의함. 총콜레스테롤은 160보다작은경우, 160~199인경우, 200~239인경우, 240~279인경우, 280이상인경우로정의함. 흡연은전혀피우지않은경우, 과거에피운경우및현재흡연자로나눔. 당뇨유무는 126mg/dL 보다큰경우와작은경우로정의함. 3) 결과변수검진을받은연도이후로 2003~2010년까지입원및외래로방문하여심장질환으로최초로진단받은시점으로정의함. 심장질환정의는진료DB 명세서 20 Table 에서주 / 부상병코드 ICD-10이 I21에해당하는경우로정의하거나통계청사망자료중사망원인코드 ICD-10이 I21인경우로정함. 사람당 8년까지추적조사가가능하여 8년예측확률을추정함. 120

제 4 장분석결과 4) 통계방법 8 년심장질환발생예측모형은 Cox s proportional hazard model 을사용하였고 8 년 예측확률 (P) 은다음과같이구함. exp 여기서, 는각위험요소의회귀계수, 은위험요소의평균이고 는시간이 8년일때뇌졸중생존확률임. 모형구축과예측력검토에사용하는자료는각 50% 씩나누었고모형구축자료로모형추정및내부타당성검정을실시하고구축된모형을가지고검정자료에서외부타당성검정을실시함. 예측력중판별력을측정하는방법으로남병호 (2004) 가개발한 Cox s proportional hazard model 에서 ROC 곡선면적을추정하는 AUC를이용함. 예측력중모형적합도를측정하는방법으로관찰생존확률이라고여겨지는 Kaplan- Meier estimator의생존확률과 Cox s proportional hazard model 에서추정한예측생존확률을정렬후 10등분으로나누어비교하는 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 를이용함. 5) 결과 모형추정남자전체대상자중남자 100,497 명에서약 50% 인 50,000명을모형자료로설정하여 Cox s proportional hazard model 을추정함. 총 50,000명중심장질환발생은 3,692명으로 7.38% 임. 남자의표본코호트모형은연령및당뇨여부에서지선하논문과동일하게통계적으로유의하고위험비가증가함 ( 표본코호트모형 HR: 2.247,1.183 지선하모형 HR :1.13,1.69). 혈압은정상보다예비고혈압, 1단계고혈압및 2단계고혈압에서지선하모형과동일하게위험비가증가하는경향이있고통계적으로유의정도는예비고혈압을제외하고모두유의함 ( 표본코호트모형 HR: 1.041, 1.145,1.441, 지선하모형 HR: 1.30,1.74,2.22). 121

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 표 4-15> 표본코호트모형과지선하모형의남자심장질환발생위험예측모형비교 위험요소 계수 표본코호트모형지선하모형 (2014) 위험비 (95% 신뢰구간 ) 계수 위험비 (95% 신뢰구간 ) 연령 0.80944 2.247(2.042,2.471) 0.12222 1.13(1.09,1.18) 혈압 정상 ref. ref. 예비고혈압 0.03984 1.041(0.952,1.138) 0.26236 1.30(1.16,1.46) 1단계고혈압 0.13533 1.145(1.039,1.262) 0.55389 1.74(1.53,1.97) 2단계고혈압 0.36525 1.441(1.278,1.625) 0.79751 2.22(1.91,2.57) 총콜레스테롤 <160 ref. ref. 160~199 0.15830 1.172(1.055,1.301) 0.23111 1.26(1.07,1.49) 200~239 0.26534 1.304(1.171,1.451) 0.59333 1.81(1.53,2.13) 240~279 0.33252 1.394(1.221,1.592) 0.88377 2.42(2.01,2.92) 280 0.45406 1.575(1.275,1.945) 1.33237 3.79(2.93,4.91) 흡연상태피우지않음 ref. ref. 과거에피움 -0.03638 0.964(0.852,1.092) 0.00995 1.01(0.88,1.16) 현재피움 -0.10244 0.903(0.843,0.967) 0.65752 1.93(1.72,2.17) 당뇨여부 0.16767 1.183(1.057,1.322) 0.52473 1.69(1.51,1.89) 연령에서표본코호트모형은 5 세단위이고지선하모형은 1 세단위임 총콜레스테롤은 160보다작은경우보다 160이상증가할수록지선하모형과동일하게통계적으로유의하고위험비가증가세를보이고있음 ( 표본코호트모형 HR: 1.172,1.304,1.394,1.575, 지선하모형 HR: 1.26, 1.81, 2.42, 3.79). 흡연여부는표본코호트모형에서지선하모형과동일하지않게피우지않은경우보다현재피운경우에위험비가감소하고통계적으로유의함 ( 표본코호트모형 HR: 0.903, 지선하모형 HR:1.93). 여자전체대상자중여자 68,911명에서약 50% 인 35,000명을모형자료로설정하여 Cox s proportional hazard model 을추정함. 총 35,000명중뇌졸중발생은 2,672명으로 7.63% 임. 122

제 4 장분석결과 < 표 4-16> 표본코호트모형과지선하모형의여자심장질환발생위험예측모형비교 위험요소 계수 표본코호트모형지선하모형 (2014) 위험비 (95% 신뢰구간 ) 계수 위험비 (95% 신뢰구간 ) 연령 0.99859 2.714(2.413,3.054) 0.13103 1.14(1.03,1.26) 혈압 정상 ref. ref. 예비고혈압 0.12590 1.134(1.031,1.247) 0.47623 1.61(1.24,2.09) 1단계고혈압 0.25600 1.292(1.157,1.442) 0.69813 2.01(1.52,2.66) 2단계고혈압 0.25955 1.296(1.113,1.510) 1.14740 3.15(2.35,4.21) 총콜레스테롤 <160 ref. ref. 160~199-0.02126 0.979(0.858,1.117) 0.157 1.17(0.80,1.72) 200~239 0.09809 1.103(0.965,1.261) 0.37156 1.45(0.99,2.12) 240~279 0.19950 1.221(1.047,1.424) 0.42527 1.53(1.01,2.31) 280 0.45366 1.574(1.282,1.932) 0.86710 2.38(1.48,3.82) 흡연상태피우지않음 ref. ref. 과거에피움 0.44822 1.566(0.865,2.833) 0.15700 1.17(0.78,1.77) 현재피움 -0.20030 0.818(0.645,1.039) 0.72271 2.06(1.47,2.87) 당뇨여부 0.29131 1.338(1.162,1.541) 0.67294 1.96(1.57,2.45) 연령에서표본코호트모형은 5 세단위이고지선하모형은 1 세단위임 여자의표본코호트모형은연령및당뇨여부에서지선하논문과동일하게통계적으로유의하고위험비가증가함 ( 표본코호트모형 HR: 2.714, 1.338 지선하모형 HR :1.14, 1.96). 혈압은정상보다예비고혈압, 1단계고혈압및 2단계고혈압에서지선하모형과동일하게위험비가증가하는경향이있고통계적으로유의정도는예비고혈압을제외하고모두유의함 ( 표본코호트모형 HR: 1.134, 1.292,1.296, 지선하모형 HR: 1.61,2.01,3.15). 총콜레스테롤은 160 보다작은경우보다 240 이상증가할수록지선하모형과동일하게통계적으로유의하고위험비가증가세를보이고있음 ( 표본코호트모형 HR: 0.979, 1.103, 1.221, 1.574, 지선하모형 HR: 1.17, 1.45, 1.53, 2.38). 흡연여부는표본코호트모형에서지선하모형과동일하지않게피우지않은경우보다현재피운경우에위험비가감소하고통계적으로유의하지지않음 ( 표본코호트모형 HR: 0.818, 지선하모형 HR:2.06). 123

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 예측력 판별력 (Discrimination) 및모형적합도 (Calibration) 모형자료 남자전체대상자중남자 50,000명을모형자료로설정하여 8년예측확률을추정하여 AUC 를추정하였더니 0.705 이고 95% 신뢰구간이 (0.6970,0.7127) 로적절한판별력을보임. [ 그림 4-49] 모형자료를이용한남자심장질환표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC [ 그림 4-50] 모형자료를이용한남자심장질환표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교그림및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 124

제 4 장분석결과 Kaplan-Meier estimate 와예측모형을비교한 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 는 16.0.89(p-value=0.066074) 로다소관찰확률과예측확률이비슷함. 여자 전체대상자중남자 35,000 명을모형자료로설정하여 8 년예측확률을추정하여 AUC 를추정하였더니 0.728 이고 95% 신뢰구간이 (0.719,0.736) 로적절한판별력을보임. [ 그림 4-51] 모형자료를이용한여자심장질환표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC [ 그림 4-52] 모형자료를이용한여자심장질환표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교 그림및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 125

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 Kaplan-Meier estimate 와예측모형을비교한 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 는 8.26879(p-value=0.50730) 로관찰확률과예측확률이비슷함. 검정자료 남자 모형자료남자 50,000 명을통해추정한모형식은아래와같음 xbeta=0.80944*(age-8.97612)-0.02668*(age 2-86.81728)+0.03984*(bp2-0.47238) +0.13533*(bp3-0.22666)+0.36525*(bp4-0.06718)+0.15830*(tc2-0.42058) +0.26534*(tc3-0.29964)+0.3252*(tc4-0.08886)+0.45406*(tc5-0.01938)- 0.03638*(smok2-0.07562)-0.10244*(smok3-0.55122)+0.16767*(dm-0.0565); y=exp(xbeta); phat_t=1-0.9474408744**y; 여기서, 0.9474408744 은남자에대한 8 년째생존확률임. 모형추정때사용하지않은남자 35,197 명을검정자료로구성하여위의식을이용하여 8 년예측확률을추정한후 AUC 를추정하였더니 0.696 이고 95% 신뢰구간이 (0.686,0.705) 로모형예측력과거의비슷한판별력을보임. [ 그림 4-53] 검정자료를이용한남자심장질환표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC 126

제 4 장분석결과 [ 그림 4-54] 검정자료를이용한남자심장질환표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교 그림및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test Kaplan-Meier estimate 와예측모형을비교한 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 는 114.966(p-value<0.0001) 로관찰확률과예측확률이다름을알수있음. 여자 모형자료여자 35,000 명을통해추정한모형식은아래와같음. xbeta=0.99859*(age-9.4255428571)-0.03414*(age2-97.348342857)+0.12590*(bp2-0.3857428571)+0.25600*(bp3-0.1451714286)+0.25955*(bp4-0.0453714286) -0.02126*(tc2-0.4240857143)+0.09809*(tc3-0.2765142857)+0.19950*(tc4-0.0911142857)+0.45366*(tc5-0.0232)+0.44822*(smok2-0.0042)-0.20030 *(smok3-0.0291142857)+0.29131*(dm-0.0374857143); y=exp(xbeta); phat_t=1-0.95237199**y; 여기서, 0.95237199 은여자에대한 8 년째생존확률임. 모형추정때사용하지않은여자 27,388 명을검정자료로구성하여위의식을이용하여 8 년예측확률을추정한후 AUC 를추정하였더니 0.731 이고 95% 신뢰구간이 (0.722,0.740) 로모형예측력과거의비슷한판별력을보임. 127

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 Kaplan-Meier estimate 와예측모형을비교한 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 는 24.2964(p-value=0.003856511) 로관찰확률과예측확률이비슷함. [ 그림 4-55] 검정자료를이용한여자심장질환표본코호트모형의 ROC 곡선및 AUC [ 그림 4-56] 검정자료를이용한여자심장질환표본코호트모형의관찰확률과예측확률비교 그림및 Hosmer and Lemeshow s χ 2 test 128

제 4 장분석결과 제 6 절암예측모형 1. 암발생예측모형의현황과개선점 - 현재건강iN 프로그램에서건강나이항목에유방암, 간암, 대장암, 위암, 폐암의위험도를막대그래프로표시하여알려줌. - 폐암의경우체질량지수, 흡연, 흡연량, 혈당, 신체활동등의항목이반영된것으로위험인자의선택이적절한것인가에대하여논의가필요함. - 또한각종류의암에대하여한국인에게최적화된예측모형을만들어그것을기준으로발생위험도를확률로나타내주는것이건강행동유도에효과적일수있음. - 건강나이와암예측모형중비용 -효과면에서어떤방법이타당한가에대한논의가필요함. - 암발생예측모형분석을통하여향후건강iN에서암발생위험도를제공하는서비스개발하는것이목적임. < 표 4-17> 암예측상대위험도 2. 폐암발생예측모형의분석 - 흡연과폐암발생관련성에관한인종간차이에대한연구 - 타연구에서제시한환경 / 직업적영향, 폐렴여부등을위험인자로포함할수없는가에대하여공단자료를이용한연구로공단자료내그러한위험요인이없어위험인자로넣을수없으며타기관의자료를이용하여위험요인을넣게되면다른위험요인 129

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 에영향을주게되어효과가떨어질수있음. - 흡연 -암발생관련간에유전에대해반영할부분이있을수있으나공단자료에는암가족력여부에대한자료만있기때문에연구에암관련유전을위험요인으로반영하기에는어려움. 추후공단문진자료에가족력항목을넣어자료생성이될경우데이터를활용할수있을것으로보임. - 기존연구는남성폐암모델로여성의경우결측치가많아데이터를수집하고분석하는데문제가있음. - 타논문에포함되지않은인자 (Physical Activity, fasting glucose/height, fasting glucose, cholesterol, family Hx) 위험인자로포함시킨것은 factor 가유의한관계를나타내었기때문임. Individualized Risk Prediction Model for Lung Cancer in Korean Men 우리나라성인남성에서폐암은 2번째로유병률이높은암이고 65세이상의남성에서는암중가장높은유병률을나타냄. 2009 년조사에의하면인구 100,000 명당남자에서는 46.8 명, 여성에서는 13.9 명의유병률을보이고있음. 흡연자의상대위험도가서구지역에서는 9.94~12.8 로높지만아시아인에서는 4.0 으로상대적으로낮게나타남. 인종간에폐암의발생률과위험인자의기여도가다르게나타나므로 population-specific risk prediction model 필요함. 본연구는아시아인대상의첫폐암발생예측모형으로한국남성에서연령, 체질량지수, 흡연여부, 흡연량, 흡연시작나이, 혈당, 신체활동등의폐암발생의기여도를분석한것으로과거흡연자에서흡연량이고려되지않았으며남성에서만연구되어향후여성대상모형필요함. 폐암에있어유의한관계가있는가족력, 간접흡연, 환경오염, 직업의특이성등이향후추가로고려되어야할사항임. The Contribution of Risk Prediction Models to Early Detection of Lung Cancer - 각예측모형별로제시하고있는위험인자에차이가있음. - 인종간차이가있을수있으며가족력및환경적요소, 직업적차이가고려되어야함. - 제시된예측모형의정확도는 AUC로평가되었으며 0.57-0.84 사이의값을나타냄. - 국내에서개발된예측모형은 AUC가 0.87 로높은값을나타내지만위험요소에대한제고가필요함. - 다른연구에서제시한환경 / 직업적영향, 폐렴여부, 간접흡연, 폐암의가족력등에 130

제 4 장분석결과 대하여위험인자로포함할수있는가에대하여고려하여야하며국내연구에서반영된 Physical activity/fasting glucose 라는위험인자는다른논문에는포함되지않았는데이를포함시킨근거가무엇인지파악할필요가있음. - 흡연이폐암을발생시키는데인종간의차이나는원인이유전적인차이때문인지국가별담배성분의차이때문인지에관한국내의연구가필요함 ( 예 : Japanese paradox). - 유전에대하여반영할부분이있는지확인하여야하며현재여러기관에서연구되고있는 whole genome association study (GWAS) 와 single nucleotide polymorphism (SNP) 에서폐암의유전적소인에관한정보를꾸준히업데이트할필요가있음. - 국내연구는남성만을대상으로한것으로여성에서는유의한결과가없었는지확인이없다면공단데이터를기반으로분석할가치가있음. < 표 4-18> 폐암예측모형별위험요인비교분석 131

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 3. 대장암발생예측모형의분석 Risk prediction model for colorectal cancer: National Health Insurance Corporation Study, Korea 5년간암이발생할위험을예측하는모형을남녀에서개별적으로개발하였음. 30세에서 80세사이의인구를대상으로연구하였으며 1996년에서 1997년에건강검진을받은 846,559명의남성과 479,449명의여성에서향후 colorectal cancer 의발병여부를 Korean Central Cancer Registry (KCCR) database 등록자료로확인하였음. 이인구에서모형을개발하였으며 1998년과 1999년사이에건강검진을받은 547,874명의남성과 415,875 명의여성에서모형의적합도를평가하였음. proximal/distal colon cancer 및 rectal cancer 에대하여개별적모형이개발되어있음. 이것은최근의연구에서 colon cancer와 rectal cancer 는개별적인질병이고 proximal colon과 distal colon 은발생학적, 형태학적으로나기능에있어차이가있어암발병에있어차이가있을것으로보고있기때문임. 본연구이전에서 colorectal cancer의분류에따른위험인자들의영향력에대하여분석하였음. 따라서, 남성과여성에서 colorectal ca, Lt/Rt colon ca, colon ca, rectal ca등의 5가지모형을각각개발하였으며 C-statistic 으로평가한모형의예측력은 0.69에서 0.78 사이의값으로확인되었음. 남성에서는모형에의해예측된발병률과실제결과가매우비슷하게나타남. 하지만여성에서는유의한예측력을보이지않았음. - proximal/distal colon cancer 및 rectal cancer 는발생학적, 조직적으로다른질병으로분류하여각각의예측모형이필요함. - 한국인대상의 Site-Specific Risk Factors for Colorectal Cancer 를기반으로각각의모형을개발함. - sporadic CRC에대하여분석된것으로향후유전적인영향을분석할필요가있음. - proximal/distal colon cancer 및 rectal cancer 에대하여개별적모형으로국내인구를대상으로한예측모형에서위험인자로제시된 Age, BMI, Cholesterol, Family hx of cancer, Alcohol consumption, Height, Meat intake frequency 외에대장내시경등포함가능한위험요소들에대한고려가필요함. - Height/ fasting glucose/ cholesterol/ Family Hx of cancer 등의위험요소는다른모형에는포함되지않은것으로타당성을가지는지제고할필요가있음. - 검진시문진상에서식품섭취에관한항목을구체적으로질문하거나장기복용하는 132

제 4 장분석결과 약물에관한정보를구체적으로제시한다면대장암의위험요소로서의분석이가능할 것으로보임. - 대장암은가족력을나타내는질환으로유전적인영향을분석할필요가있음. Personalizing Colorectal Cancer Screening: A Systematic Review of Models to Predict Risk of Colorectal Neoplasia, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014 - 체계적메타분석을실시한논문을바탕으로대장암예측모형을개발하기위해고려한위험요소들에대하여비교분석을실시하였음. 향후모형의개선및개발에있어참고할예정임. < 표 4-19> 대장암예측모형별위험요인비교분석 133

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 4. 유방암발생예측모형의분석 Projecting Individualized Probabilities of Developing Breast Cancer for White Females Who Are Being Examined Annually - 1989년개발된 Gail model 으로이후이를기반으로여러모형들이개발되었음. - 위험요인으로초경나이, 첫출산나이, 조직검사시행횟수, 유방암가족력을기준으로함. - 대상 : Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) 284,780 women Korean Risk Assessment Model for Breast Cancer Risk Prediction (KoBCRAT). - Seoul Breast Cancer Study를기반으로유방암의위험인자들을제시함. - 한국인대상의유병률과사망률을기반으로함 (Korean National Cancer Registry data). - Gail s equations for projecting individual breast cancer probability in a Korean population - 대상 :1994년부터 2007 까지실험군과대조군 3,789쌍 (SeBCS) - 5년이내유방암발병위험도와평생위험도를제시함. A systematic review of breast cancer incidence risk prediction models with meta-analysis of their performance. - 모형에포함될변수들에대한제고하여모형의 AUC를높이고한국인에게최적화된모형으로건강 in 서비스를제공할수있어야함. BRCA 1/2 gene 에대한위험도등다른변수들을고려한모형이필요함. - 모형개발시고려할사항으로여러위험요인을 combination 하여도모형의설명력증가는적다는점이있음. - Personal risk factors 와 Genetic (familial) risk factors 에대한구체적인조사가향후에필요할것으로보임. 134

제 4 장분석결과 < 표 4-20> 유방암예측모형별위험요인비교분석 5. 암예측프로그램개선방안 다른연구와차이나는 Risk factor 들에관한고찰 : 모형에추가하는것이적절한가에대한판단이필요하며, 필수적인위험요소라고하더라도자료의획득이가능한지에따라한계가있을수있음. 유전적영향력에대한고려가필요하며모형에포함시키는것이적절한가에대한토의가필요함. 위험요인선별 : 자료의한계가있음. 유전적영향력에대한고찰 : 향후유전적영향력이예측모델에반영될가능성이있지만현재서비스제공불가능하기때문에향후암예측모델개발혹은보완수정에있어가족력에대한보다자세한설문조사병행필요성이있음. 우리나라주요발생암을중심으로국내자료혹은예측모델이없는경우, 한시적으 135

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 로외국모델을최대한국내현실에맞게변환하여활용한후점진적자료축적을 통해국내예측모델을개발하거나현재사용가능한부분적자료를이용하여프로 토타입예측모델을개발후추후보완하는단계적접근방식을고려해볼수있음. 제 7 절건강나이 (HRA) 1. 국외연구 1) Robbins method - 건강위험평가 : 1940 년대후반 Lewis C. Robbins가자궁경부암과심장질환예방의일환으로 건강위험차트 를만들어예측에도움을주고자시작된개념임. - 1970년 How to Practice Prospective Medicine 출간 : 건강위험평가의구체적인방법론을제시한최초의저술임. - 알려진위험요인을근거로일정기간특정한질환들로사망할위험을추정하는것을목적으로 Geller-Gesner table 과 Personal data 를바탕으로개인의건강나이를산출함. - 미국 CDC에서 Robbins 모델을적용하여 CDC/HRA를만든이후현재까지많은다양한건강위험평가도구들이이와같은방식을차용함. 2. 국내연구 1) 백유진, 건강위험평가의정의, 가정의학회지, 2002 개인의건강에관계되는위험요인을파악하여이들원인에의한집단의사망통계및역학적자료를바탕으로차기 10년간의사망확률과적절한행동변화로줄일수있는위험률을추정하는것이건강위험평가임. 설문지, 위험도계산, 교육자료나보고서등세부분으로구성되어있으며생활습관, 인구학적변수, 가족력, 과거력을포함한설문지와혈압, 신장, 체중, 콜레스테롤등의생체지표로위험도를계산함. 상대위험도는해당되는성별, 연령별일반인평균과비교했을때위험의증가혹은감소정도를표현함. 이를통해유전적요인, 건강관련습관, 환경적인요인을계량적으로 136

제 4 장분석결과 분석하고건강행태에대하여분석, 평가하여행동변화를위한교육및상담의자료로활 용하는것이위험평가의목표임. 2) 김성원, 한국형건강위험평가도구의개발과정, 가정의학회지, 2002 특정질병이나장애에대한위험요인을평가하기보다는특정위험요인을가진집단의전반적인건강위험을평가하고자하여사망률을최종결과로선정하였음. 사망순위를선정기준으로삼아연령군별로 10대사망원인에드는질환을대상질환으로하였는데이는전체사인의 50-70% 를차지하였음. 이질환들의상대위험도와교차비를구하여사망확률표를작성하고인구기여위험도 (population attributable risk PAR) 를기준으로질환에대한위험요인을선정함. 인구기여위험도란특정질병에의한모든사망중에서한위험요인이기여한분율로정의되며상대위험도와위험요인의유병률에의해계산되며상대위험도는일반연구에서는기준집단이위험요인에노출되지않은개인이지만 HRA 의기준집단은전체인구집단임. 또한위험요인은그요인과질병과의연관성에대한증거가있어야하며행동수정가능성이있는항목이어야함. 이를기준으로성별 / 연령별향후 10 년내총사망확률표를도출하고표준화위험도를계산함. 최종건강위험평가결과지에는건강연령, 성취가능연령을제시하고각위험요인을변화시킬경우위험연령이얼마나감소되는지표로제시함. 3) 현누리, 건강위험평가도구개발을위한계량의학적통계기법, 가정의학회지, 2002 - 건강위험평가 : 각개인의현재사망위험도, 건강에해로운생활습관을고쳤을때의수정된사망위험도, 이들을나이로환산한건강나이평가 - 사망위험도 : 특정성별, 연령계층의사람이향후 10년이내에사망할확률 - Geller-Gesner table ( 평균사망위험도 ) : 각성별, 5세간격별로주요사망원인별평균사망위험도와총평균사망위험도를정리한표 - 건강나이표 : 특정개인의현재사망위험도와수정사망위험도를얻은후, 가장가까운사망위험도에해당하는건강평가나이를선택하여, 현재의건강평가나이와수정건강평가나이를산출하는데사용 - 복합위험도및현재위험도계산 137

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 표 4-21> 건강나이복합위험도산출 138

제 4 장분석결과 3. 건강iN 프로그램 1) 현황 혈압, 콜레스테롤, 공복혈당, 체질량지수, 허리둘레등의공단검진자료를바탕으로건강나이를제시함. 서술형메시지 ; 건강위험도가높은요인이왜높은가에대한설명이없으며건강개선자료에본인과관련되지않은불필요한자료들을나열함. 건강이잘유지되고있다면어떤생활습관때문인지지속적으로유지할좋은습관은무엇인지제시할필요있음. 2) 건강나이계산자체의방법론적인문제점사망원인질환을정하는것이임의적이며중요도가반영되어있지않으며중요한질환중수정가능한위험요인이거의없는경우반영여부와중요도문제가있으며드물지만강력한위험요인과질병의영향력이낮지만흔한위험요인같이어떤위험요인을어느정도반영하느냐에있어방법론적문제가있음. 위험요인은질병발생이전에행동수정으로질병여부를결정할수있는결정력에대한평가가있어야하며각각의위험요인들을어떻게표준화하여반영할지결정해야함. 질병발생변이의많은부분을설명할수없으며건강위험평가의계산은불완전함. 관절염이나정신과질환등일부중요한건강문제들은사망에이르지않는다는이유로고려되지않으며위험요인위험도에관한자료가불충분한경우생략됨. 사망위험도와이환위험도가구분되지않으며일반인구의위험요인노출수준에관한국내자료가부족하고위험요인노출수준구분의불일치한다는문제가있음. 139

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 제 5 장 자문회의

제 5 장자문회의 제 5 장 자문회의 < 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (1 차회의 )> 1. 연구목적 공단에서제공중인건강 in 사이트에서는심혈관질환관련예측프로그램이제공되지않 고있어심혈관질환예측모형에대한분석과위험도제시방법에대한논의가필요함. 2. 대상연구 - 허혈성심질환발생예측모형개발연구, 지선하, 한국지질동맥경화학회지, 2004년 14권 2호. - A coronary heart disease prediction model: the Korean Heart Study, Sun Ha Jee, BMJ May 21, 2014. - Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project, R.M. Conroy, European Heart Journal (2003) 24, 987 1003. 3. 모형에대한설명 ( 지선하선생님 ) 체질량지수는 cholesterol, SBP등의 factor 를통해심혈관질환발생에간접적으로영향을주고있기때문에독립적인위험인자로설정하지않았음. 허혈성심질환발생예측모형개발연구에서포함되지않았던 HDL을새모델에서포함하였음. 모형의설명력을검토하여보았을때변수의수가늘어난다고설명력 (AUC) 이더좋아지는것은아니기때문에향후개발되는예측모형에서새로운변수추가여부에대하여고려하지않고있으며가족력등의추가설문의필요성이적음. 143

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 4. 자문내용 건강 in은공단에서하는국민을위한서비스로국민들의눈높이에서생각해볼필요가있음. 국민들은현재나의 10년이내심혈관질환발생률에대하여위험도를통계적유의도인 OR보다는남들평균에비해몇배, 이렇게표시해주는것이좋을것으로생각됨. 또한흡연의위험도를 smoker와 ex-smoker 로구별하여담배를끊었을때낮아진위험도를설명함으로적극적인건강증진을유도하는데비해, 혈압, 비만, 고지혈증등을교정했을때의데이터를제시하지못하고있어치료를통해심장병발생률이얼마나감소하는지데이터로제시하도록함. 예측모델에서동원된콜레스테롤및당은연속변수가아닌각각의기준치를가지고나눈명목변수로사용하고있어이미진행되고있는위험인자에따라서만평가가가능함. 따라서질병이나위험인자가아직은정상범위에있는상태의젊은사람들에서 long term 심장질환을 예측 (predictive) 해주고, 생활습관이굳어지기전에건강증진을통한 예방 (preventive) 하기위해서새로운모델이필요할것임. 144

제 5 장자문회의 < 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (2 차회의 )> 1. 연구목적 각종암의발생예측모형분석을통하여향후건강 in 에서암발생위험도를제공하는 서비스를개발함. 2. 대상연구 - Individualized Risk Prediction Model for Lung Cancer in Korean Men, Sohee Park, Byung-Ho Nam, PLOS ONE, February 2013, Volume 8, Issue 2, e54823. - Site-Specific Risk Factors for Colorectal Cancer in a Korean Population, Aesun Shin, PLoS ONE, August 2011, Volume 6, Issue 8. - Risk Prediction Model for Colorectal Cancer: National Health Insurance Corporation Study, Korea, Aesun Shin, PLoS ONE, February 2014, Volume 9, Issue 2Korean Risk. - Assessment Model for Breast Cancer Risk Prediction, Boyoung Park, PLOS ONE, October 2013, Volume 8, Issue 10. 3. 연구에관한논의 - 다른연구와차이나는 Risk factor 들에관한고찰 : 적절성여부, 자료의한계 - 유전적영향력에대한고려 : 모형에포함시키기적절한가에대한토의 1) 폐암연구마다위험인자로제시한요소들에차이가있으며가족력등일반검진설문에서접근불가능한요소들이있음. 그리고흡연과관련된폐암발생률에있어인종간차이가있다는연구들이있어국내자료를기초로한예측모형이적절할것으로보이며, Individualized Risk Prediction Model for Lung Cancer in Korean Men 에서제시한모형에대하여개선의필요성이있는지확인할예정임. 145

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 2) 대장암상기논문은한국인을대상으로근위부대장암과원위부대장암직장암에대하여세가지로구분하여예측모형을제시하였음. 암발생에미치는위험인자의차이가있었으며각각의기여도에도차이가있었다. 모형의적합성을올리는데기여한위험인자중암발생과관련성에대한확인이필요한것들이있음. 3) 유방암유방암예측의근간이되는 Gail model 을기반으로 2013 년한국인대상의 KoBCRAT 개발하였음. 유방암에는유전적인요소의영향력이큰것으로알려져있으므로향후이런부분이반영될수있는모델이필요함. 4. 자문내용 향후유전적영향력이예측모델에반영될가능성이있지만현재이러한위험요인에대하여는자료가부족한실정임. 보다현실적인방법으로가족력에대한보다자세한설문조사병행을고려하는것이암예측모델개발혹은보완수정에도움이될수있음. 앞에서제시한세가지암이외에우리나라많이발생하는암을중심으로국내자료혹은예측모델이없는경우, 한시적으로외국모델을최대한국내현실에맞게변환하여활용한후점진적자료축적을통해국내예측모델을개발하거나현재사용가능한부분적자료를이용하여프로토타입예측모델을개발후추후보완하는단계적접근방식을고려해볼수있을것임. 146

제 5 장자문회의 < 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (3 차회의 )> 1. 연구목적 - 건강 in 의비만항목분석과비만가이드라인연구 2. 대상연구 - Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines, Constantine Tsigosa, Obesity Facts 2008;1:106 116 - The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response, 2007 - THE 2008 REPORT on the Integrated Pan-Canadian Healthy Living Strategy, Public Health Agency of Canada 3. 연구에관한논의 비만의관리를논하기전에먼저비만의기준에대한명확한근거가필요할것임. 비만의진단기준이인종별로차이가있으며비만이건강에주는악영향들을고려하여합병증과사망률증가와관련성이큰비만도를기준으로산정하여야함. 비만을유발하는원인을분석하고파악해야할위험인자의범위를정해야하며한국형비만알고리즘을통해비만관리프로그램을재정비할필요가있음. 환자의상태에따라운동, 영양, 생활습관교정에대한수치개별적으로제시해주어비만관리를위한맞춤형처방메시지를제공하도록함. 4. 자문내용 체질량지수를운동선수, 노인등에서그대로적용하기어렵고 65세이상노인에서는영양상태의중요성을고려하여다른비만기준적용이필요할것으로생각됨. 노인에서근육량감소등을고려할때노인들에서는허리둘레에따른기준적용이더적합할것으로생각되며연령에따른지방분포의차이를고려하여고령에서의적절허리둘레를따 147

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 로정할필요가있음. 또한대상자에따른운동, 영양, 생활습관교정에대한개별적가이드제시가필요하지만현재공단에취합되는자료 ( 구체적운동, 영양에대한자료가없고중요생활습관실천유무만있음 ) 를고려할때생활습관에대한구체적자료제공이현실적방안이라생각됨. 추가적으로생각해야할부분이사용자입장에서사용하기쉽게운영되어야한다는점을고려할때요구되는자료양이많으면활용성이떨어질수있음. 148

제 5 장자문회의 < 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (4 차회의 )> 1. 연구목적 - 건강 in 의대사증후군항목분석과대사증후군가이드라인연구 2. 대상연구 - 대한민국성인에서대사증후군의예방및치료임상진료지침, 대한가정의학회 - The IDF consensus worldwide definition of the METABOLIC SYNDROME, International Diabetes Federation 3. 연구에관한논의 건강 in의문제점은대사증후군의정의에있어임상진단기준과차이가있으며콜레스테롤수치기준이가이드라인과다르다는점임. 이전에일반검진에서측정하지않았던중성지방과고밀도지단백을측정하고있으므로대사증후군진단알고리즘을개선해야하며처방메시지또한대사증후군위험요소별로 5A 방법에근거하여운동처방과식사처방메시지를개선할필요가있음. 현재가정의학회진료지침에서는대사증후군시측정해야할심뇌혈관질환위험성평가항목이구체적으로제시되지않고있으며소아, 청소년에대한진료지침이없음. 비만율의증가로성인병증가의위험이있으므로대사증후군에대하여소아, 청소년에대한지침을개별적으로제시할필요가있음. 4. 회의내용 건강 in은정보를이용하는대상이애매하며서술형구조로되어있어내용이구체적이지않다는단점이있음. 내용이길며전문적인내용이많이포함되어있으면일상생활에의적용이어렵고본인에게해당하지않는내용이불필요하게포함되어있음. 149

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (5 차회의 )> 1. 연구목적 - 건강 in 건강나이분석과공단주관비만앱개발관련논의 2. 대상연구 - 김성원, 한국형건강위험평가도구의개발과정, 가정의학회지, 2002 - 백유진, 건강위험평가의정의, 가정의학회지, 2002 - 현누리, 건강위험평가도구개발을위한계량의학적통계기법, 가정의학회지, 2002 - 비만어플분석 : Noom, Lifelog, 다이어터, 다이어트신, 다노, Runtastic, TABATA, 살빼는법 2, Diet Diary 3. 공단어플프로그램분석 기술 / 디자인 / 활용도면에서기존어플을대치할장점이있는지확인해야하며자료분석면에서공단어플만의장점, 특징이있어야하지만보안정책상건강검진과의연계가불가능한것으로평가됨. 4. 건강나이 현행 HRA 는 1983-2000 년을기준으로 10대사망원인질환을선정하여작성한것으로이것을업데이트하고위험요인의구성변화및인구집단의구성, 사망률변화를감안하여사망원인통계표를새로작성해야함. 건강나이는질병예측보다는현재건강상태를나이로제시하고생활습관변화시도달가능한건강상태를나이로비교해보여줌으로써건강행태를유도하는것이목적으로건강나이는건강행태유지시도달할수있는건강상태의지표로서의역할을하는것임. 150

제 5 장자문회의 5. 자문내용 - 건강나이분석 : 현재 Robbins method에의해제공되는평가방법이많은장점을갖고있는것은사실이나중장기적으로실자료를활용한 Framingham method 에의한평가방법으로전환이필요하다고사료됨. - 공단비만앱개발 : 현재개발된앱을참조할수는있으나과학적근거에기초한정보를누구나참고하고활용할수있도록컨텐츠개발이중요할것임. 151

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 < 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (6 차회의 )> 1. 연구목적 - 비만관리프로그램의개선방향논의 2. 연구내용 비만관리정책의현주소와개선방안, 보험자의역할 ( 오상우선생님 ) - Oh SW et al. Obe Res 2004;12: 2031-40. - Jee SH et al. Am J Epidemiol 2005;162:42-8. - Song YM et al. J Clin Oncol. 2008;26:3395-402. - 2012 건강행태및만성질환통계, 국민건강영양조사제5기 3차년도 (2012) 및제8차 (2012) 청소년건강행태온라인조사. 3. 연구에관한논의 비만의원인에대하여체계적으로고찰하고원인분석을통해비만알고리즘및처방메 시지분류를재정비하여야함. 4. 자문내용 현대인에서비만율이증가하고있으며비만증가와관련하여만성질환및암발생증가로의료비지출이증가하고있음. 특징적으로고도비만의증가, 젊은층의비만증가, 저소득층의높은비만율이나타나고있음. 이러한분석을통해비만이개인이책임질문제라기보다생활환경개선과관련된사회적문제임을강조하고이를위한대책이필요함. 또한소아비만에관한관심이필요하며이를위한개별적인대책과진료지침에대하여생각해보아야함. 이런대책에관하여비만단독으로접근하는방법과대사증후군일부분으로접근하는방식중실행에있어효율적인접근방식을선택해야함. 비만도의경중에따라서한개의질환으로약물혹은수술같은의료적치료에중점을두는고도비만군과생활습관개선을위한홍보및교육에중점을두어야할고도비만이하군에대한접근방식도개별화되어야하며 BMI, 허리둘레, 허벅지둘레등의비만의지표에대한정의도일원화할필요가있음. 대부분의지표가관리를위해서는 BMI가 25 혹은 30 등의기준치가필요하겠지만, 이를통합한전체적위험도의개념으로접근할필요가있음. 152

제 5 장자문회의 < 개인별건강위험예측프로그램개발을위한전문가포럼 (7 차회의 )> 1. 연구목적 - 건강위험도예측의개념과 HRA 2. 연구내용 - 건강위험도예측과예측모형에대한평가 ( 성주헌선생님 ) 3. 회의내용 - HRA 정확도에대한토의 : primary risk factor( 흡연, 음주, 비만 ) 와 mediator (HTN, Cholesterol, DM etc.) 는다른 dimension 의문제로모형설계시같은 dimension 의 risk factor가포함되는것이효율적이며다른 dimension의 risk factor가포함되는경우다중공선성의문제가발생하고모형의 power에는큰이득이없음. - Risk factor 의선택 : 건강검진의항목은진단가치가있는것을위주로구성하는데, 예측모형의설계에있어서는진단가치가낮더라도예측력을높이는항목을포함시키는것이좋음. hscrp 와같은예측력이높은 biomarker 들을검진에포함시킬것인가에대한논의가필요함. - HRA 의가치 : HRA 를계산하여제시하는것은검진결과에대하여생활습관및건강행태의변화를유도하는동기부여의도구로서의의미가있음. HRA 의정확도를높이는것보다의사의상담이환자의행동을변화시키는정도가더중요한것으로이런상담을활성화하기위하여일반개원가에서건강검진상담이가능하도록하였음. 자주가는친숙한병원을주치의개념으로하여환자의일반상태에대하여질병예방행동을유도하도록검진상담을개원가에허용한것이지만현재활성화되지못하고있음. 따라서질환의발생가능성을얼마나정확하게제시하여주느냐보다는건강관리를위해의료진이얼마나적극적으로검진결과를유용하게쓰느냐가중요한문제임을인식하여야함. - HRA의평가 : HRA 를통해동기유발에효율적임을밝힌평가는가능하나실제질환발생을감소시켰는지에대한평가가어려움. HRA 를통한건강상담을받은군과그렇지못한대조군을적절히설정하여발생률과사망률을비교하는것은어려움. 하지만입원과외래방문율을통해의료비를비교함으로써 HRA 에대한평가가가능할것임. 153

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 제 6 장 결론및정책제언

제 6 장결론및정책제언 제 6 장 결론및정책제언 제 1 절연구결과고찰 1. 건강 in Structure 의문제점개선 - 중복되는설문지의경우 1회작성시다음항목에자동으로반영되도록로직을개선하고질환별각기개발된프로그램을연계시켜중복되는질환정보안내가통합되도록로직을개발하였음. 설문지의통합및추가보충설문항목을선별하기위하여국민건강영양조사의설문내용과알코올중독평가도구, 니코틴중독평가도구등을참조하였고, 2015 년부터국민건강영양조사에추가되는전자담배관련설문내용을추가하였음. - 최신가이드라인에따라진단의알고리즘을업데이트함. - 국내외건강예측프로그램을검토하고현재제공중인뇌졸중위험예측프로그램을평가함. - 향후예측프로그램개선여부를결정하고심혈관질환및암등의질환에대한예측프로그램추가연구예정임. - 개인의검진결과에따라보다개별화된처방메시지가되도록체계를구축하였고, 개인별맞춤형설명이들어갈예정임. - 새로운위험요소에대한데이터구축시모형에반영하고열린구조의시스템으로변화시키는방향으로건강iN 프로그램의구조를제안함. 2. 처방메시지개선의방향 국내외건강검진결과사후관리사업운영사례를파악하여건강검진결과사후관리사업의향상의도구를제시하고자함. 실무담당자들을위한실제적이고구체적이며현장에서사용할수있는자료로개발하고, 이를이용하여건강검진결과사후관리담당자를위한교육프로그램으로이용하고자함. 157

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 생애전환기건강검진을통해서체계적으로건강위험습관을관리하여의료비를절감시키고국민건강수준을향상시키기위하여검진상담에있어구체적이고일관성있는상담매뉴얼제시가되고있음. 1996년 US Department of Health and Human Services에서금연지침을제작하면서최초로적용되었던 5A 접근법을최근에는모든영역의건강위험습관개선프로그램에확대적용할것을제안하고있음. 5A 접근법은환자가가지고있는건강위험습관유무확인하는 Ask ( 묻기 ), 건강위험습관의정도와건강에미치는영향및생활습관개선에대한동기유무파악하기위한 Assess ( 평가하기 ), 교육자료를제공하고간단한조언하며동기유발면담을시행하는 Advise ( 조언하기 ), 생활습관처방을통한 Assist, 전문가, 관련사회단체, 보건소에의뢰하고다음방문일을결정하는 Arrange 등다섯단계로구성됨. 모든수검자들에게 5A 접근법을이용하여건강위험습관개선프로그램으로도입하고자함. [ 그림 6-1] 평가항목 158

제 6 장결론및정책제언 제 2 절정책적제언 1. 통합모형제시 개별적으로개발된모형들의통합적인처방메시지제시를위하여모형간의유기적관계를유지할수있도록관리모형을제안하였음. 개인의검진정보, 문진정보, 및건강기록을바탕으로마이헬스뱅크를구축하고검진자료를바탕으로처방메시지를제공함. [ 그림 6-2] 통합관리모형예시 [ 그림 6-3] 결과안내도식 159

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 개별적처방메시지제공을위하여단계별설문을구성하였음. 검진기초자료에대하여일반적인설명과함께개인별로해당사항에대하여추가설문을제시한후추가설문에대한답변내용에따라구체화된처방메시지를제공할수있도록설문응답자를구별하는로직을개발하였음. < 표 6-1> 개별처방메시지예시 상기표에서검진기초자료에의한결과를제공받을수있으며이후개별항목별로필 요한추가설문내용이제시됨. 160

제 6 장결론및정책제언 [ 그림 6-4] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 흡연 ) 161

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 추가설문내용및단계별처방메시지제공을위하여흡연, 음주, 운동, 영양, 비만등 생활습관에대한로직을구성하였음. 162

제 6 장결론및정책제언 [ 그림 6-5] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 음주 ) 163

164 개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발

제 6 장결론및정책제언 [ 그림 6-6] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 운동 ) 165

166 개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발

제 6 장결론및정책제언 [ 그림 6-7] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 영양 ) 운동과영양에대한처방메시지에있어현재체질량지수및연령, 동반질환유무에 따라건강생활유지를위한생활습관안내에차이가있으므로이를반영하기위하여해당 사항별로군을나누었음. 167

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 6-8] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 비만 ) 168

제 6 장결론및정책제언 [ 그림 6-9] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 이상지질혈증 ) 169

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 [ 그림 6-10] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 고혈압 ) [ 그림 6-11] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 당뇨 ) 170

제 6 장결론및정책제언 [ 그림 6-12] 단계별설문및개별적처방메시지제공로직예시 ( 대사증후군 ) 171

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 2. 처방메시지개선방안 일반검진및생애전환기 / 국민건강영양조사설문지를분석하여단계별설문을제시하고설문답변내역에따라개별적처방메시지를제공하는것을목적으로새로운로직을개발하였음. 일반검진내용에서흡연량, 음주량, 운동량을확인. 생애전환기설문에포함된다음의내용을반영하여메시지개별화를위한추가설문내역으로구성함. 1 운동생활습관평가 : 근력운동에관한질문, 운동시간에관한질문, 운동량계측등의추가가필요함. 2 영양생활습관평가 : 식사량에관한질문이없으며식사조절여부에관한질문이필요하고수분섭취량에대하여도평가가필요함. 3 음주평가 : 음주상황에관한질문필요, 음주습관관련가족력, 금주시도여부, 음주시식이습관문제에대한평가추가필요 4 흡연평가 : 흡연유발요소확인, 과거금연내역확인, 금연실패요소확인등이필요함. 5 비만평가 : 체중조절방법, 저해요소확인, 기저질환평가, Medication 확인, 식습관 & 생활습관평가, 합병증여부, 가족력확인, 정신사회적스트레스요소, 체중조절의지확인 - 일반인이처방메시지로건강상태확인할수있도록구체적인안내가필요하며건강위험요인별구체적인내용에관하여다른페이지에서구체적인정보를얻도록페이지를재정비할필요가있음. 우선적으로기본검진문진자료를이용하여질환유무에대하여안내하고항목별설문들어가기를통해추가설문을실시하고개별적인처방메시지를제공함. 건강나이또는각질환의위험도변화등건강행동의효과제시를통해행동변화를유도하는것이목적이며좋은생활습관을유지하도록격려하고적절한정보를제공할예정임. 3. 예측모형개발 - 뇌졸중, 심혈관질환, 암질환의위험요인에대한분석. - 표본코호트자료로현재뇌졸중위험예측프로그램에대하여분석. - 공단전체자료를이용하여예측모형의정확도를높일수있는위험요인들을파악할예정임. 172

제 6 장결론및정책제언 - 필요시기존의예측모형에대한신뢰도및업데이트된모형의적합타당도분석을통해더욱정확한예측모형을개발. - 국민건강검진설문항목및검진항목을추가하거나재고할것을검토하며국민전체건강증진의비용대비효과를분석. 4. 건강나이 (HRA) - 공단의맞춤형 HRA 시스템의개발은개인의질병예측률향상을위해서가아니라일반인에게질병예방을위한생활습관변화를유도하는계기로개발됨. - 관절염, 정신질환등일부중요한건강문제가사망에이르지않는다고고려되지않았으며, 건강위험평가의계산의불완전등의문제가있음. - 건강나이알아보기중특이위험요인이밝혀진질환을추가할필요가있으나공단검진설문내역에없는경우데이터를확인할수없다는한계점이있음. - 현재건강나이알아보기중주요사망원인질환및위험도산정시건강 in에서제공하는자료는 2006 년도에제작된것을사용하고있으므로, 최신성유지를위한업데이트가요망되며, 추후로도적어도 3년에한번씩사망원인질환및위험도에대해업데이트요망됨. - 건강나이관련처방메시지제공방향 : 좋은생활습관을유지할수있도록권고하고나쁜생활습관을고칠수있도록내용을구별하여제시해주도록함. - HRA 서비스를지속적으로이용하고참여를유도하기위한방법을모색하여야함. 예 : 맞춤형서비스, 건강보험료산정시질병위험예측프로그램의위험정도에따라보험료를부과하는등의방법 173

참고문헌

참고문헌 참고문헌 1. Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ. 2007 Apr 10;176(8):S1-13. 2. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a. Epub 2013 Nov 12. 3. Michael D. Jensen, MD Donna H. Ryan, MD Caroline M. Apovian, MD, FACP, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults. J Am Coll Cardiol. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.004. 4. Goetzel, Ron Z., Staley, Paula, Ogden, Lydia, et al. A Framework for patient-centered health risk assessments : providing health promotion and disease prevention services to Medicare beneficiaries. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2011. 5. Smith E, Hay P, Campbell L. A review of the association between obesity and cognitive function across the lifespan: implications for novel approaches to prevention and treatment. Obes Rev. 2011 Sep;12(9):740-55. doi: 10.1111/j. 1467-789X.2011.00920.x. 6. Margaret R. Spitz, Waun Ki Hong, Christopher I. Amos, et al. A Risk Model for Prediction of Lung Cancer JNCI J Natl Cancer Inst (2007) 99(9): 715-726. 7. Meads C, Ahmed I, Riley RD. A systematic review of breast cancer incidence risk prediction models with meta-analysis of their performance. Breast Cancer Res Treat. 2012 Apr;132(2):365-77. doi: 10.1007/s10549-011-1818-2. Epub 2011 Oct 22. 8. Yoon YS. Alcohol consumption and the metabolic syndrome in Korean adults: the 1998 Korean National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Clin Nutr. 2004 Jul;80(1):217-24. 9. Gagnon MP, Godin G, Gagne C, et al. An adaptation of the theory of 177

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 interpersonal behaviour to the study of telemedicine adoption by physicians. Int J Med Inform. 2003;71:103-15. 10. Oh SW. Association between cigarette smoking and metabolic syndrome: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care. 2005 Aug;28(8) :2064-6. 11. Yu ZB, Han SP, Zhu GZ, et al. Birth weight and subsequent risk of obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2011 Jul;12(7):525-42. doi: 10.1111/j.1467-789X.2011.00867.x. Epub 2011 Mar 28. 12. Jee SH, Pastor-Barriuso R, Appel LJ, et al. Body mass index and incident ischemic heart disease in South Korean men and women. Am J Epidemiol. 2005 Jul 1;162(1):42-8. 13. McPherson R, Frohlich J, Fodor G, et al. Canadian Cardiovascular Society position statement--recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can J Cardiol. 2006 Sep;22(11):913-27. 14. Song S, Lee JE, Song WO, et al. Carbohydrate intake and refined-grain consumption are associated with metabolic syndrome in the Korean adult population. J Acad Nutr Diet. 2014 Jan;114(1):54-62. doi: 10.1016/j.jand.2013.08.025. Epub 2013 Nov 5. 15. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, et al. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. N Engl J Med. 2011 Jun 23;364(25):2392-404. doi: 10.1056/NEJMoa1014296. 16. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in adults, adolescents and children in Australia. Available from: www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/n57. 2013 17. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med. 1999 May;16(5):442-3. 18. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, et al. Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr. 2008 178

참고문헌 Apr;87(4):801-9. 19. Oh SW, Shin SA, Yun YH, et al. Cut-off point of BMI and obesity-related comorbidities and mortality in middle-aged Koreans. Obes Res. 2004 Dec;12(12):2031-40. 20. Parmigiani G, Berry D, Aguilar O. Determining carrier probabilities for breast cancer-susceptibility genes BRCA1 and BRCA2. Am J Hum Genet. 1998 Jan;62(1):145-58. 21. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, et al. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA. 2007 Feb 14;297(6):611-9. 22. Liu J, Hong Y, D'Agostino RB Sr, et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese Multi-Provincial Cohort Study. JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9. 23. Langlois K, Garriguet D, Findlay L. Diet composition and obesity among Canadian adults. Health Rep. 2009 Dec;20(4):11-20. 24. Anand SS, Yusuf S, Vuksan V, et al. Differences in risk factors, atherosclerosis, and cardiovascular disease between ethnic groups in Canada: the Study of Health Assessment and Risk in Ethnic groups (SHARE). Lancet. 2000 Jul 22;356(9226):279-84. 25. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003 Jun;24(11):987-1003. 26. Kaplan B, Litewka S. Ethical challenges of telemedicine and telehealth. Camb Q Healthc Ethics. 2008 Fall;17(4):401-16. doi: 10.1017/S0963180108080535. 27. PN Chong, CP Teh, BK Poh, et al. Etiology of Obesity Over the Life Span: Ecological and Genetic Highlights from Asian Countries. Curr Obes Rep (2014) 3:16 37 28. Perk J, De Backer G, Gohlke H,et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine 179

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701. doi: 10.1093/eurheartj/ehs092. Epub 2012 May 3. 29. Fischer C, Kuchenbäcker K, Engel C, et al. Evaluating the performance of the breast cancer genetic risk models BOADICEA, IBIS, BRCAPRO and Claus for predicting BRCA1/2 mutation carrier probabilities: a study based on 7352 families from the German Hereditary Breast and Ovarian Cancer Consortium. J Med Genet. 2013 Jun;50(6):360-7. doi: 10.1136/jmedgenet-2012-101415. Epub 2013 Apr 6. 30. Nakaji S, Yoshioka Y, Mashiko T, et al. Explanations for the smoking paradox in Japan. Eur J Epidemiol. 2003;18(5):381-3. 31. Rosenheck R. Fast food consumption and increased caloric intake: a systematic review of a trajectory towards weight gain and obesity risk. Obes Rev. 2008 Nov;9(6):535-47. doi: 10.1111/j.1467-789X.2008.00477.x. Epub 2008 Mar 14. 32. Lee, W. Fighting fat: with TAF in Singapore. Diabetes Voice, 48, 49-50 33. Chaput JP, Pérusse L, Després JP, et al. Findings from the Quebec Family Study on the Etiology of Obesity: Genetics and Environmental Highlights. Curr Obes Rep. 2014 Jan 4;3:54-66. ecollection 2014. 34. Loos RJ, Bouchard C. FTO: the first gene contributing to common forms of human obesity. Obes Rev. 2008 May;9(3):246-50. doi: 10.1111/j.1467-789X.2008.00481.x. Epub 2008 Mar 26. 35. Yang W, Kelly T, He J. Genetic epidemiology of obesity. Epidemiol Rev. 2007;29:49-61. Epub 2007 Jun 12. 36. Farooqi S, O'Rahilly S. Genetics of obesity in humans. Endocr Rev. 2006 Dec;27(7):710-18. Epub 2006 Nov 22. 37. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Feb;42(2):517-84. doi: 10.1161/STR.0b013e3181fcb238. Epub 2010 Dec 2. 38. DiBaise JK, Zhang H, Crowell MD, et al. Gut microbiota and its possible relationship with obesity. Mayo Clin Proc. 2008 Apr;83(4):460-9. doi: 10.4065/83.4.460. 180

참고문헌 39. Murray CJ, Ortblad KF, Guinovart C et al. Global, regional, and national incidence and mortality for HIV, tuberculosis, and malaria during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014 Sep 13;384(9947):1005-70. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60844-8. Epub 2014 Jul 22. 40. Gangwisch JE, Malaspina D, Boden-Albala B, et al. Inadequate sleep as a risk factor for obesity: analyses of the NHANES I. Sleep. 2005 Oct;28(10):1289-96. 41. Park S, Nam BH, Yang HR, et al. Individualized risk prediction model for lung cancer in Korean men. PLoS One. 2013;8(2):e54823. doi: 10.1371/journal.pone.0054823. Epub 2013 Feb 7. 42. Olsen NJ, Heitmann BL. Intake of calorically sweetened beverages and obesity. Obes Rev. 2009 Jan;10(1):68-75. doi: 10.1111/j.1467-789X.2008.00523.x. Epub 2008 Sep 1. 43. Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006 Aug;84(2):274-88. 44. Park B, Ma SH, Shin A, et al. Korean risk assessment model for breast cancer risk prediction. PLoS One. 2013 Oct 25;8(10):e76736. doi: 10.1371/journal.pone.0076736. ecollection 2013. 45. National Clinical Guideline Centre (UK). Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Jul. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. 46. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, et al. Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines. Obes Facts. 2008;1(2):106-16. doi: 10.1159/000126822. Epub 2008 Apr 18. 47. Nunez-Smith, Marcella, et al. Media and child and adolescent health: A systematic review. Washington, DC: Common Sense Media (2008). 48. Weng, Haoling H., et al. Number of children associated with obesity in middle-aged women and men: results from the Health and Retirement Study. Journal of Women's Health 13.1 (2004): 85-91. 181

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 49. Song, YM, Sung J, and Ha M. Obesity and risk of cancer in postmenopausal Korean women. Journal of Clinical Oncology 26.20 (2008): 3395-3402. 50. Dinsa GD, Goryakin Y, Fumagalli E, et al. Obesity and socioeconomic status in developing countries: a systematic review. Obes Rev. 2012 Nov;13(11):1067-79. doi: 10.1111/j.1467-789X.2012.01017.x. Epub 2012 Jul 5. 51. Centre for Public Health Excellence at NICE (UK); National Collaborating Centre for Primary Care (UK). Obesity: The Prevention, Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Adults and Children [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2006 Dec. 52. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet. 2005 Oct 1;366(9492):1197-209. 53. Wacholder S, Hartge P, Prentice R, et al. Performance of common genetic variants in breast-cancer risk models. N Engl J Med. 2010 Mar 18;362(11):986-93. doi: 10.1056/NEJMoa0907727. 54. Ma GK, Ladabaum U. Personalizing colorectal cancer screening: a systematic review of models to predict risk of colorectal neoplasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Oct;12(10):1624-34.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2014.01.042. Epub 2014 Feb 15. 55. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ. 2008 Jun 28;336(7659):1475-82. doi: 10.1136/bmj.39609.449676.25. Epub 2008 Jun 23. 56. Chen S, Wang W, Lee S, et al. Prediction of germline mutations and cancer risk in the Lynch syndrome. JAMA. 2006 Sep 27;296(12):1479-87. 57. Kim JY1, Park BJ, Kim Y, et al. Predictive accuracy of a health risk appraisal program using mortality risk age in 116,927 Korean men. J Korean Med Sci. 2011 Feb;26(2):159-65. doi: 10.3346/jkms.2011.26.2.159. Epub 2011 Jan 24. 58. Apfelbacher CJ, Loerbroks A, Cairns J, et al. Predictors of overweight and obesity in five to seven-year-old children in Germany: results from cross-sectional studies. BMC Public Health. 2008 May 21;8:171. doi: 10.1186/1471-2458-8-171. 182

참고문헌 59. Aekplakorn W, Inthawong R, Kessomboon P, et al. Prevalence and trends of obesity and association with socioeconomic status in Thai adults: National Health Examination Surveys, 1991-2009. J Obes. 2014;2014:410259. doi: 10.1155/2014/410259. Epub 2014 Mar 17. 60. WORLD HEALTH ORGANIZATION, et al. Prevention of cardiovascular disease: pocket guidelines for assessment and management of cardiovascular risk: (WHO/ISH cardiovascular risk prediction charts for the European Region). 2007. 61. Wolf PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, et al. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke. 1991 Mar;22(3):312-8. 62. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst. 1989 Dec 20;81(24):1879-86. 63. Koch FS, Sepa A, Ludvigsson J. Psychological stress and obesity. J Pediatr. 2008 Dec;153(6):839-44. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.06.016. Epub 2008 Jul 26. 64. Claus EB. Risk models used to counsel women for breast and ovarian cancer: a guide for clinicians. Fam Cancer. 2001;1(3-4):197-206. 65. Shin A, Joo J, Yang HR, et al. Risk prediction model for colorectal cancer: National Health Insurance Corporation study, Korea. PLoS One. 2014 Feb 12;9(2):e88079. doi: 10.1371/journal.pone.0088079. ecollection 2014. 66. Win AK, Macinnis RJ, Hopper JL, et al. Risk prediction models for colorectal cancer: a review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012 Mar;21(3):398-410. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-11-0771. Epub 2011 Dec 14. 67. Shin A, Joo J, Bak J, et al. Site-specific risk factors for colorectal cancer in a Korean population. PLoS One. 2011;6(8):e23196. doi: 10.1371/journal.pone.0023196. Epub 2011 Aug 10. 68. Ford ES, Li C, Wheaton AG, et al. Sleep duration and body mass index and waist circumference among U.S. adults. Obesity (Silver Spring). 2014 Feb;22(2):598-607. doi: 10.1002/oby.20558. Epub 2013 Oct 15. 69. Gildner TE, Liebert MA, Kowal P, et al. Sleep duration, sleep quality, and obesity risk among older adults from six middle-income countries: findings 183

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 from the study on global AGEing and adult health (SAGE). Am J Hum Biol. 2014 Nov-Dec;26(6):803-12. doi: 10.1002/ajhb.22603. Epub 2014 Aug 18. 70. Sobal J, Stunkard AJ. Socioeconomic status and obesity: a review of the literature. Psychol Bull. 1989 Mar;105(2):260-75. 71. Adam TC, & Epel ES. Stress, eating and the reward system. Physiology & Behavior, 2007 91(4), 449-458. 72. Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost. 2008 Feb;99(2):295-304. doi: 10.1160/TH07-08-0508. 73. Jee SH, Park JW, Lee SY, et al. Stroke risk prediction model: a risk profile from the Korean study. Atherosclerosis. 2008 Mar;197(1):318-25. Epub 2007 Jun 27. 74. D'Agostino RB, Wolf PA, Belanger AJ, et al. Stroke risk profile: adjustment for antihypertensive medication. The Framingham Study. Stroke. 1994 Jan;25(1):40-3. 75. Matheny M, McPheeters ML, Glasser A, et al. Systematic Review of Cardiovascular Disease Risk Assessment Tools [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 May. Report No.: 11-05155-EF-1. 76. Ferket BS, Colkesen EB, Visser JJ, et al. Systematic review of guidelines on cardiovascular risk assessment: Which recommendations should clinicians follow for a cardiovascular health check? Arch Intern Med. 2010 Jan 11;170(1):27-40. doi: 10.1001/archinternmed.2009.434. 77. Field JK, Chen Y, Marcus MW, et al. The contribution of risk prediction models to early detection of lung cancer. J Surg Oncol. 2013 Oct;108(5):304-11. doi: 10.1002/jso.23384. Epub 2013 Aug 29. 78. Walley AJ, Asher JE, Froguel P. The genetic contribution to non-syndromic human obesity. Nat Rev Genet. 2009 Jul;10(7):431-42. doi: 10.1038/nrg2594. 79. Slack T, Myers CA, Martin CK, et al. The geographic concentration of US adult obesity prevalence and associated social, economic, and environmental 184

참고문헌 factors. Obesity (Silver Spring). 2014 Mar;22(3):868-74. doi: 10.1002/oby.20502. Epub 2014 Feb 6. 80. Wang Y, Lim H. The global childhood obesity epidemic and the association between socio-economic status and childhood obesity. Int Rev Psychiatry. 2012 Jun;24(3):176-88. doi: 10.3109/09540261.2012.688195. 81. Caballero B1. The global epidemic of obesity: an overview. Epidemiol Rev. 2007;29:1-5. Epub 2007 Jun 13. 82. Flegal KM, Troiano RP, Pamuk ER, et al. The influence of smoking cessation on the prevalence of overweight in the United States. N Engl J Med. 1995 Nov 2;333(18):1165-70. 83. Jee SH, Batty GD, Jang Y, et al. The Korean Heart Study: rationale, objectives, protocol, and preliminary results for a new prospective cohort study of 430,920 men and women. Eur J Prev Cardiol. 2014 Dec;21(12):1484-92. doi: 10.1177/2047487313497602. Epub 2013 Jul 17. 84. Vioque J, Torres A, Quiles J. Time spent watching television, sleep duration and obesity in adults living in Valencia, Spain. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Dec;24(12):1683-8. 85. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trends in intake of energy and macronutrients--united States, 1971-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Feb 6;53(4):80-2. 86. Park JH, Kwon H, Oh SW et al. Update and validation of a national health risk appraisal tool in Korea. J Public Health (Oxf). 2013 Mar;35(1):107-14. doi: 10.1093/pubmed/fds061. Epub 2012 Aug 10. 87. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of Obesity, A national clinical guideline, 2010 88. B. Caballero, Obesity in developing countries: biological and ecological factors. J. Nutr. 2014,131 (3): 866S 870S 89. Moebus et al. Overview of the distribution of prevalence estimates of the Metabolic Syndrome by age-group and sex according to different definitions. Cardiovascular Diabetology 2007 6:22 doi:10.1186/1475-2840-6-22 90. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of 185

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 the METABOLIC SYNDROME in children and adolescents, 2007 91. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease: A national clinical guideline, 2007 92. Psychiatric aspects of the obesity crisis. Psychiatr Times 2010 27(4): 47 51. 93. THE 2008 REPORT on the Integrated Pan-Canadian Healthy Living Strategy Public Health Agency of Canada, 2008 94. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the METABOLIC SYNDROME, 2006 95. 2007 년전국중, 고등학교학생흡연실태조사. 연세대학교보건대학원국민건강증진연구소 & 사단법인한국금연운동협의회. 96. u-헬스케어서비스에서의의료정보보호. 송지은, 김신효, 정명애, 정교일. 정보보호학회지, 2007;17:47-56. 97. 개인건강기록서비스기술및산업동향. 허영등, KEIT PD ISSUE REPORT November 2013 VOL 13-11. 98. 건강검진결과를연계한생활습관개선수행에관한지침및체계구축. 가톨릭대학교의과대학 & 건강증진사업지원단, 2007. 99. 건강위험평가도구개발을위한계량의학적통계기법. 현누리, 가정의학회지, 2002 100. 건강위험평가의정의. 백유진, 가정의학회지, 2002 101. 계요병원알코올센터입원 / 퇴원설문지. 계요병원알코올센터, 국민건강영양조사 24 시간회상기록지, Korean J Women Health Nurs Vol. 16, No. 1, 47-59, March, 2010. 102. 국내 u-health 추진현황및전망. 이준영, 김영희, 최대규, 김영해. 한국통신학회학술대회논문집, 2008:427-30. 103. 국민건강증진기금사업의운영현황과개선방안연구. 한국보건사회연구원연구보고서, 2013. 104. 니코틴중독의평가와치료. 한진희, BRIC, BioWave Vol. 6 No. 20, 2004. 105. 대한민국성인에서대사증후군의예방및치료임상진료지침. 대한가정의학회. 106. 비만자가관리프로그램개발연구. 국민건강보험공단, 2006. 107. 비만치료지침 2010 권고안. 대한내분비학회, 대한비만학회. 108. 비만관리정책의현주소와개선방안. 보험자의역할, 오상우. 109. 비만치료제안전관리방안마련을위한토론회. 식품의약품안전청. 186

참고문헌 110. 소규모사업장근로자에대한뇌 심혈관질환예방프로그램적용효과. 강혜정, 문덕환, 한국산업위생학회지제23권제3호 (2013) 315-322. 111. 원격진료, 이헬스및유헬스로의발전과정. 안무업, 최기훈. J Korean Med Assoc 2009;52:1131-40. 112. 제3차국민건강증진종합계획 (2011-2020). 보건복지부, 2011. 113. 직장에서의뇌 심혈관질환예방을위한발병위험도평가및사후관리지침. 한국산업안전공단, 2004. 114. 한국형건강위험평가도구의개발과정. 김성원, 가정의학회지, 2002. 115. 한국형건강위험평가도구의개발과정의문제점과개선책. 이재호, 가정의학회지, 2002 116. 한국형의료관광산업마케팅에관한연구. 박경호. 관광연구 2011;26:81-102. 117. 허혈성심질환발생예측모형개발연구. 지선하, 한국지질동맥경화학회지, 2004 14권 2호. 118. 호주의어린이환경보건정책. 손재호. 119. Health Avatar: Bionformatics Platform for Personal and Private Big Data, 김주한 http://2014.upcp.org/ http://blog.daum.net/nanofoods/7982703 http://healthypeople.gov/2020/about/history.aspx http://kostat.go.kr/wnsearch/search.jsp http://my.clevelandclinic.org/health/tools-quizzes/calculators/stroke-risk-calc ulator.aspx http://pcpgm.partners.org/ http://personalizedmedicine2014.conferenceseries.net/ http://pmwcintl.com/index.php http://publications.nice.org.uk/managing-overweight-and-obesity-among-chil dren-and-young-people-lifestyle-weight-management-ph47/recommendatio ns#recommendation-3-lifestyle-weight-management-programmes-core-com ponents http://stroke.ucla.edu/body.cfm?id=66#calculaterisk http://www.5check.or.kr/main.php?mid=introduce04 187

개인별맞춤형통합건강관리프로그램연구및개발 http://www.consumergeneticsconference.com/ http://www.diseaseriskindex.harvard.edu/update/hccpquiz.pl?lang=english&func =show&quiz=stroke&page=risk_list http://www.futuremedicine.com/ http://www.healthyactive.gov.au/internet/healthyactive/publishing.nsf/content/ healthy_weight08.pdf/$file/healthy_weight08.pdf http://www.hpb.gov.sg/hopportal/programmes-article/3128 http://www.managedcaremag.com/content/history-and-future-personalized-me dicine http://www.mdconferencefinder.com/us/nevada/las-vegas/medical-conferences- 2013/2nd-international-conference-on-predictive-preventive-and-personali zed-medicine-molecular-diagnostics-11387.html http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmp1006304 http://www.ohsu.edu/xd/health/services/brain/getting-treatment/diagnosis/stro ke/stroke-risk-assessment-test.cfm http://www.personalizedmedicinecoalition.org/about http://www.reynoldsriskscore.org/ http://www.va.gov/ http://www.wsusurgery.com/genomic-personalized-medicine-conference-februa ry-2014 http://www.yoonsupchoi.com/2013/02/01/four-hurdles-to-overcome-for-person alized-medicine-revolution/ https://ncadd.org/learn-about-alcohol/alcohol-abuse-self-test https://www.cvdriskchecksecure.com/framinghamriskscore.aspx 188

부록