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1 간호행정학회지제 20 권제 1 호, 2014 년 1 월 J Korean Acad Nurs Adm Vol , 10-21, January 2014 ISSN (Print) ISSN (Online) 간호인력구성및확보수준결정요인 조수진 1 김진현 2 서울대학교간호학과 1, 서울대학교간호학과 간호과학연구소 2 Determinants of Registered Nurse Skill Mix & Staffing Level in Korea Cho, Su-Jin 1 Kim, Jinhyun 2 1 College of Nursing, Seoul National University 2 College of Nursing The Research Institute of Nursing Science, Seoul National University Purpose: This study was done to identify determinants of registered nurse (RN) skill mix and staffing level focused on hospital characteristics. Methods: Data were obtained from health insurance claims data and hospital reporting system in the Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) for the year Data from 2,998 hospitals were analysed using t-test, ANOVA, Pearson correlation, and regression analysis. Results: The RN skill mix and staffing level were positively related to hospital size and the percentage of inpatients to total patients. RN skill mix and staffing level were statistically different across regions. Including nursing aides (NA), however, there was no difference in staffing levels across regions. Medically vulnerable regions, bed operation rate, and the number of patients per doctor were also related to RN skill mix and staffing level. Conclusion: The statically significant determinants of RN skill mix and staffing level included hospital size, region, bed operation rate, percentage of inpatients, doctor-patient ratio. Further study needs to be done to investigate factors including RN supply and wages. Key Words: Nursing staff, Skill-mix, Staffing level, Hospital 서론 1. 연구의필요성미국의학협회가 To Err is human 이란보고서를 2000년에발간한뒤, 환자안전은지난십년간보건의료체계의핵심이슈였다. 간호사는실시간환자를가장가까이돌보는의료인이기때문에간호의질향상은환자안전을지키는방법으로써주목받고있다. 간호의질을향상시키기위해서는무엇보다도적정한간호인력의수를확보하고질을향상시키는것 이필요한데 (Lin & Liang, 2007) 실제많은근거들이이를뒷받침하고있다 (Kane, Shamliyan, Mueller, Duval, & Wilt, 2005; Lankshear, Sheldon, & Maynard, 2005). 간호인력구성및확보수준에대한체계적문헌고찰결과, 간호인력가운데간호사수가차지하는비율이높을때, 간호시간을늘릴때사망률이감소하는등환자의건강결과가좋아지는것으로밝혀졌다 (Lankshear et al., 2005; Numata et al., 2006). 국내자료를분석한연구에서도일반입원병동또는중환자실에서간호인력의수가많을수록환자의건강결과가좋아진다는연구결과를얻었다 (Cho & Yun, 2009; Park, 2003; You 주요어 : 간호인력, 간호인력구성, 간호인력수준, 의료기관 Corresponding author: Kim, Jinhyun College of Nursing, Seoul National University, 103 Daehak-ro, Jongro-gu, Seoul , Korea. Tel: , Fax: , jinhyun@snu.ac.kr - 이연구는건강보험심사평가원의자료지원을받아수행되었음. - This study was conducted with the assistance of the Health Insurance Review & Assessment Service for their help with database. 투고일 : 2013년 10월 4일 / 수정일 : 2013년 12월 3일 / 게재확정일 : 2013년 12월 31일 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution n-commercial License ( by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2014 Korean Academy of Nursing Administration

2 간호인력구성및확보수준결정요인 et al., 2006). 간호사일인당환자수증가는간호사의소진, 직무만족도를감소시켜기본간호를부실하게하여환자건강결과에영향을준다 (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber, 2002; Lin & Liang, 2007). 간호사수를늘리는것은의료기관의경제적부담을가중시키지만, 다른한편으로간호사일인당환자수를감소시키면환자의입원일수와합병증발생을감소시켜의료기관의간호사고용비용을상쇄시킬수있다 (Needleman, 2008). 그러나간호사의기여를구분하여측정할수없어단기적으로발생하는이윤에관심있는의료기관은비용을줄이기위해간호사수를줄이거나간호사를보조인력으로대체한다 (Feldstein, 1999). 이러한의료기관의행태를막고자미국캘리포니아주에서는최소간호인력의수를정하는법령을 1999년통과시켜 2004년부터실시하고있으며미국 CMS (Center for Medicare and Medicaid Service) 는 2008년욕창, 혈관카테터및수술부위감염등 8가지항목을평가하여메디케어또는메디케이드환자의진료에대해추가적인수가를제공하지않는것으로결정하였다 (Buerhaus, Donelan, ResRoche, & Hess, 2009). 우리나라도간호인력정원을의료법에서규정하고있고건강보험에서는 1999년부터입원환자간호관리료차등제를도입하여병상수에따른간호사수에따라등급을정하여입원수가에차등을두고있으나그실효성은의문이다. 의료법상의료인의정원이강제규정이아니기때문에법정인원을확보한기관이매우적으며 (Kim, 2000) 간호사대신간호조무사활용도허용하고있어실제간호사를고용한의료기관의수는매우적을것으로생각된다. 실제간호관리료등급에서병원급이하의료기관의대부분은최하위인 7 등급에머무르고있는것으로나타났는데이는의료기관이적정간호사수를확보하지못해아예신고조차안하기때문이다 (Cho, Lee, Oh, & Kim, 2011). 의료계, 학계모두현재우리나라의간호사수가부족하다는것을공통적으로인지하고있는듯하나그에대한해결책은단체에따라차이가있다. 대한병원협회에서는서울의대형병원에간호사가집중되어지방의중소병원은간호사수가매우부족하므로간호조무사수도건강보험수가에인정해달라는주장을하고있다 (Korean Small & Medium Hospital Association & Korean Health Industry Development Institute, 2008). 이에대해대한간호협회및일부연구자 (Lee & Kim, 2008) 는간호사대신간호조무사를늘릴경우간호인력의질이하락하는것을우려하면서간호관리료차등제수가를개선해달라는주장을하고있다. 그러나양측모두주장에대 한근거가부족하다. 간호사가전체간호인력가운데얼마나되는지, 간호사의업무량이얼마나되는지를종합적으로고려하는것이필요하나국내간호인력구성에대한연구결과는없으며간호인력을결정하는요인에대한연구들은 (Kim, 2000; Kim, Jun, & Cho, 2005; Kim, Cho, Jun, & Go, 2007) 규모가큰병원만을분석대상으로병상수대비간호사수를분석하고있어간호인력실태를파악하는데에는한계가있다. 적정간호인력에대한평가를하기위해서는간호인력의구성 (skill mix) 과확보수준 (staffing level) 에대한파악이우선되어야한다. 본연구는간호인력현황을파악하고간호인력의구성과확보수준을결정하는의료기관의특성을파악하고자하였다. 본연구는입원진료를하는국내모든의료기관의간호사, 간호조무사인력을대상으로하였기때문에국내간호인력을전반적으로이해하는데도움을줄수있으며간호인력정책을세우는데기초자료로활용될수있을것이다. 2. 연구목적본연구는간호인력현황을파악하고, 간호인력의구성과확보수준을결정하는의료기관의특성을파악하고자한다. 의료기관의특성으로서규모, 지역, 운영, 운영결과를고려하여어느요인이간호인력의구성및확보수준에가장큰영향을미치는지알아보고자한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는의료기관의규모, 지역, 운영, 운영결과요인이간호인력의구성및확보수준에어떠한영향을미치는지탐색하는서술적상관관계연구이다. 2. 자료수집및연구대상본연구에서는건강보험심사평가원의 2010년요양기관현황자료와건강보험청구자료를활용하였다. 2011년건강보험심사평가원심사평가연구소과제심의위원회에서자료수집및개인정보보호대책에대한심의를받은후연구를진행하였다. 본연구는기관단위로구성되어있는자료를활용하였는데이가운데상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원자료만을분석대상으로하였다. 2010년에는총 25,862 기관이있었는 Vol ,

3 조수진 김진현 데현황및청구자료결측기관, 2010년신규로개설되어운영일수가 365일이되지않는기관을제외했을때의료기관수는 23,495개소로나타났다. 이가운데 2010년입원실적이있는의료기관은 22.1% 인 5,187개기관이었다. 본연구에서분석하는종속변수는간호인력 (= 간호사와간호조무사 ) 중간호사가차지하는비율, 간호사일인당환자수, 간호인력일인당환자수이다. 종속변수를산출하기위해서는간호사의수자료가필수적이다. 5,187개기관가운데간호사가근무하고있는의료기관은 57.8% 인 2,998개기관이었는데본연구는이기관을연구대상으로선정하였다. 연구대상이아닌즉, 간호사가근무하고있지않은 2,189기관의 99.0% 는의원이었다. 3. 변수측정방법본연구의종속변수는세가지로간호인력중간호사가차지하는비율, 간호사일인당환자수, 간호인력일인당환자수이다. 환자수를산출하기위하여의료기관의내원일수를활용하였다. 각의료기관의내원일수는입원과외래로인한내원일수로구분되므로이를어느하나로통일하는것이필요하다. 의료법시행규칙에서는외래환자 12명을입원환자 1명으로환산하도록정하고있어외래방문일수 12일을입원일수 1일로환산하여최종입원일수로보정하였다. 그다음, 이수치를한의료기관에근무하는간호사의연간근무일수로나누어간호사 1인의근무일당환자수를구하였다. 연간간호사근무일수는주5일근무를기준으로법정공휴일은휴일로산정하였는데이렇게하여산출된 2010년간호사 1인의연간근무일수는 265일이었다. 본연구에서는세종속변수에대한모델에서같은독립변수를활용하였는데이는간호인력의구성과확보수준이연관성이있다 (Bloom, Alexander, & Nuchols, 1997) 는판단때문이다. 본연구에서는독립변수를크게의료기관의규모, 지역, 운영, 운영결과요인으로구분하였다. 1) 의료기관의규모먼저, 의료기관의규모가종속변수에어떠한영향을주는지파악하기위하여종별구분 ( 상급종합, 종합병원, 병원, 의원 ) 과병상수를활용하였다. 2) 의료기관의지역본연구에서는지역효과를분석하기위하여시 도 (16개 시 도 ) 및시 (Small city) 군 (Rural) 구 (Metropolis) 구분, 의료취약지역여부, 허핀달지수를독립변수로활용하였다. 먼저시 도를구분할때, 본연구는사전분석에서시 도간차이가큰것을확인하여 16개시 도를모두지역변수로활용하였다. 또한, 시 군 구구분을하였는데이는도시지역인구의경우간호사확보가더용이할것으로판단했기때문이다. 본연구에서는시 도, 시 군 구구분외의료취약지역인지여부도변수로추가하였다. 의료취약지역은소득세법시행규칙제7조제4항에서정하고있는벽지로간호사를고용하기어려운것을감안하여입원환자간호관리료차등제등급을산정할때 7등급일지라도 6등급의입원료수가가산정된다. 분석대상 2,998기관은 247개의시 군 구에속해있었고이가운데 47개의지역이의료취약지역이었다. 마지막으로, 허핀달지수는시장의경쟁정도를반영하는데가장많이사용되는지표로하나의시장총병상수에서각의료기관의병상수가차지하는비율을제곱한값을더하여구하는데완전경쟁시장은 0, 독점시장은 1의값을갖는다 (Kim, 2000). 본연구에서는각각의시 군 구를하나의시장으로간주하여 247 개의허핀달지수를산출한다음, 이를사분위로나누어네그룹 (1st>0.16, nd>0.09, rd>0.06, th) 으로구분하였다. 3) 의료기관의운영운영상특징으로는설립구분, 교육기관여부, 고가의료장비대수를활용하였다. 먼저설립구분은국내의경우영리병원이없기때문에국공립과민간으로구분하였다. 고가의료장비대수의산출은 CT (Computerized Tomography), MRI (Magnetic Resonance Imaging) 의수를활용하였다. CT, MRI의수는 OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) 등에서고가의료장비의분포를비교할때가장많이활용되고있다. 4) 의료기관의운영결과운영결과변수로는병상가동률, 내원일당건강보험진료비, 입원환자의비율, 의사일인당환자수를사용하였다. 병상가동률은의료기관의연간입원일수를연간가동병상수로나누어구하였다. 내원일당진료비는각의료기관의연간요양급여비용총액을발생한내원일수로나누어구하였다. 본연구에서활용한의료기관단위의요양기관현황및건강보험청구자료로는환자의중증도를파악하기어렵다. 그러므로대안적으로입원환자의비율을해당의료기관을이용하는환자의 12 Journal of Korean Academy of Nursing Administration

4 간호인력구성및확보수준결정요인 중증도를반영하는지표로사용하였다. 마지막으로의사일인당환자수는간호인력일인당환자수구하는방법과동일한방식으로산출하였다. 4. 통계적분석먼저각의료기관의특성에대한서술을한뒤, 독립변수가범주형인경우간호사가간호인력가운데차지하는비율, 간호사일인당환자수, 간호인력일인당환자수에대해 t-test, ANOVA 분석을실시하였다. 연속변수에대해서는피어슨상관분석을실시하였다. 그다음, 다변량회귀분석을실시하였는데먼저, 간호인력의구성과확보수준에가장큰영향을주는의료기관의특성을파악하기위하여처음에는 1 규모, 2 지역, 3 운영, 4 운영결과변수들만을넣어종속변수에대한 R2의차이를분석하였다. 그다음, 변수들을순차적으로조합하여모델에넣었을때 R 2 와독립변수들의변량에변화가있는지를관찰하였다. 본연구에서제시한 Model 1은 1 규모, Model 2는 1 규모 + 2 지역, Model 3은 1 규모 + 2 지역 + 3 운영, Model 4는 1 규모 + 2 지역 + 3 운영 + 4 운영결과 변수를활용했을때의결과이다. 본연구에서는통계적유의수준을.05로하였다. 연구결과 1. 일반적특성분석대상 2,998 기관에종사하는간호사수는 80,029명, 간호사조무사수는 24,007명으로전체간호인력의수는 104,036 명이었다. 의료기관내간호사가차지하는비율의평균은 53.9±28.19% 였다. 간호사비율이가장낮은병원의비율은 2.5% 였으며가장높은병원의수치는 100% 였다. 간호사일인당환자의수는평균 11.5±13.63 명이었으며간호조무사를포함하였을때에는평균 4.4±4.06 명으로낮아졌다. 간호인력일인당환자의수는최소 1명에서최대 65명으로의료기관별로큰차이가있는것으로나타났다. 분석대상의료기관에근무하는간호사의 40.6% 는종합병원, 31.0% 는상급종합병원에근무하는것으로분석되어종합병원급이상의료기관에근무하는간호사가 70% 이상인것으로나타났다. 반면, 간호조무사는병원에 37.0%, 의원에 27.4% 가종사하는것으로분석되었다. 의료기관의 39.0% 는서울, 경기도에, 62.9% 는구에위치 하는것으로나타났는데이는간호사가근무하는많은입원의료기관이도심에분포하고있는것을의미한다. 허핀달지수의경우, 상위 1분위에위치하고있는의료기관의평균은 0.25였으며 2~4분위의평균은각각 0.12, 0.07, 0.04였다. 운영요인에서국공립병원은 2.2%, 교육기관은 2.3% 에불과하였다. 고가의료장비의수평균은 0.6대였다. 운영결과요인에서는병상가동률은평균 70.7%, 내원일당요양급여비용총액은 44,255원이었고입원환자비율평균은 25.0%, 의사일인당환자수평균은 15.5명이었다 (Table 1). 2. 의료기관특성에따른간호인력구성및확보수준 t-분석, ANOVA 분석결과, 간호사가간호인력에서차지하는비율은종별구분, 시 도및시 군 구, 설립구분, 교육기관여부에따라통계적으로유의한차이가있었다. 그러나의료취약지역, 허핀달지수에서는통계적으로유의한차이가없었다. 종별구분에서는규모가클수록간호사의비율이높아지는경향이나타났고시 도 16개지역의평균은 53.8% 였는데대구가가장높았고, 충북이가장낮았다. 시 군 구구분에서는구지역에서가장간호사의비율이높았다. 그외국공립의료기관, 교육기관의간호사비율이높게나타났다. 간호사일인당환자수, 간호인력일인당환자수는종별구분, 시 도및시 군 구, 의료취약지역, 설립구분, 교육기관여부에따라통계적으로유의한차이가있었으나허핀달지수에서는통계적으로유의한차이가없었다. 간호사일인당환자수는규모가작을수록환자수가크게증가하는경향이나타나상급종합병원의경우 3.1명인데비해, 의원은 13.3명으로매우많았다. 간호인력일인당환자수는간호사일인당환자수에비해크게줄었는데병원이 5.0명으로의료기관종별가운데가장많았다. 시 도구분에서 16개지역의평균은간호사일인당환자수 11.7명, 간호인력일인당환자수 4.5명이었는데전북이간호사, 간호인력모두일인당환자수가 16.7명, 5.4명으로다른지역에비해높게나타났다. 간호인력일인당환자수가가장적은지역은간호사를기준으로했을때에는제주, 간호사및간호조무사를기준으로했을때에는대전이었다. 군지역, 의료취약지역은다른지역에비해간호사및간호인력일인당환자수가가장많았으며민간의료기관및교육기관이아닌의료기관에서간호사및간호조무사가돌보는환자수가국공립, 교육기관보다많은것으로분석되었다 (Table 2). 피어슨상관관계분석결과, 병상수, 병상가동률, 고가의료 Vol ,

5 조수진 김진현 Table 1. General Characteristics of Hospitals (N=2,298) Characteristics Categories N(%) or M±SD Rate of RN (%) 53.9±28.19 N of patients per RN 11.5±13.63 N of patients per RN & NA 4.4±4.06 Type of hospital Tertiary General Hospital Clinic 44(1.5) 228 (7.6) 972 (32.4) 1,754 (58.5) N of beds (10 beds) 10.0±17.43 Region Area Medically vulnerable area Herfindal index Public Education Seoul Busan Incheon Daegu Gwangju Daejon Ulsan Gyeonggi Gangwon Chungbuk Chungnam Jeonbuk Jeonnam Kyungbuk Kyungnam Jeju Metropolis Small city Rural 1st (highest) 2nd 3rd 4th (lowest) 506 (16.9) 202 (6.7) 133 (4.4) 178 (5.9) 133 (4.4) 91(3.0) 73(2.4) 664 (22.2) 124 (4.1) 77(2.6) 111 (3.7) 137 (4.6) 136 (4.5) 171 (5.7) 223 (7.4) 39(1.3) 1,886 (62.9) 747 (24.9) 365 (12.2) 103 (3.4) 2,895 (96.6) 765 (25.5) 713 (23.8) 784 (26.2) 736 (24.6) 65(2.2) 2,933 (97.8) 70(2.3) 2,928 (97.7) N of CTs & MRIs 0.6±1.27 Bed operation rate (%) 70.7±51.16 Cost per patient day (1,000 won) 44.3±28.52 Rate of inpatient (%) 25.0±24.99 N of patients per doctor 15.5±11.82 RN=Registered nurse; NA=Nurse assistant; CT=Computerized tomography; MRI=Magnetic resonance imaging. 장비의수, 내원일당진료비, 입원환자비율은간호인력가운데간호사가차지하는비율과통계적으로유의한양의상관관계가있었다. 의사일인당환자수와는통계적으로유의한음의상관성이있었으나상관계수가 -0.06으로상관성은높지않았다. 간호사일인당환자수, 간호인력일인당환자수는비슷한경향으로독립변수들과연관성을보였다. 병상수, 고가의료장비의수, 내원일당진료비는음의상관성이, 병상가동률, 입원환자비율, 의사일인당환자수와는양의상관성이있는것으로분석되었다. 음의상관성을보인변수들은간호인력일인당환자수변수보다간호사일인당환자수와더높은상관성이있었다 (Table 3). 3. 간호인력구성을결정하는의료기관의특징규모, 지역, 운영, 운영결과요인가운데규모 (R 2 =0.23), 운영결과 (R 2 =0.24) 변수가간호인력구성을가장잘예측하는요인으로나타났다. 규모, 지역, 운영, 운영결과요인을순차적으로넣었을때 R 2 는 0.23에서 0.33으로증가하였다. 규모요인변수만활용했을때 (Model 1) 에는종합병원, 상급종합병원, 병원순으로간호사비율이높은것으로나타났으나운영및운영결과요인을추가했을때 (Model 4) 에는상급종합병원의경우, 의원과통계적으로유의한차이가없었다. 또한, 병상수의통계적유의성도사라졌다. 규모요인에서는종합병원, 병원은의원에비해각각 23.5 %, 13.5% 간호사가차지하는비율이더높은것으로분석되었으나병원의규모를나타내는또다른변수인병상수는통계적으로유의한영향을주지않았다. 지역요인가운데시 도구분에서는 16개지역가운데간호인력가운데간호사가차지하는비율이 9위인경기를기준으로했을때, 서울, 울산, 강원, 충남, 경남을제외한모든시 도가경기와통계적으로유의한차이가있었다. 가장차이가많이나는지역은제주로간호사의비율이경기보다 16.3% 높았으며부산은 10.7% 낮았다. 시 군 구구분에서구지역은군지역에비해 6.2% 간호사의비율이통계적으로유의하게높았으나의료취약지역이라고해서통계적으로유의하게간호사의비율이더낮은것은아니었다. 운영요인에서국공립은민간보다 13.8%, 교육기관은비교육기관보다 7.7% 간호사의비율이통계적으로유의하게높았고고가의료장비에서는장비의수가많을수록간호사비율이높아졌다. 운영결과요인에서병상가동률이높아질때오히려 14 Journal of Korean Academy of Nursing Administration

6 간호인력구성및확보수준결정요인 Table 2. Distribution of Hospitals and Nurse Skill Mix and Staffing Level according to Hospital Characteristics Variables Type of hospital Region Area Medically vulnerable area Herfindal index Public Education Categories Tertiary General Hospital Clinic Seoul Busan Incheon Daegu Gwangju Daejon Ulsan Gyeonggi Gangwon Chungbuk Chungnam Jeonbuk Jeonnam Kyungbuk Kyungnam Jeju Metropolis Small city Rural 1st (highest) 2nd 3rd 4th (lowest) RN=Registered nurse; NA=Nurse assistant. Nurse skill-mix and staffing level Rate of RN (%) N of patients per RN N of patients per RN & NA M±SD p M+SD p M+SD p 86.81± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 간호사의비율이통계적으로유의하게낮아지는것으로나타났으나그계수는 0.1 미만으로영향력이매우작았다. 내원일당요양급여비용총액이 1,000원높아질때 0.3% 간호사의비율이높았고입원비율이 1% 높아질때간호사의비율은약 9.7% 높아졌다. 의사일인당환자수가많을때간호사수는오히려감소하였다 (Table 4). 4. 간호인력확보수준을결정하는의료기관의특징네가지의료기관요인가운데간호사일인당환자수, 간호 인력일인당환자수에가장큰영향을주는요인은운영결과요인이었다. 운영결과요인만을독립변수로했을때 R 2 값은각각 0.21, 0.31이었고모든변수를다고려했을때 R 2 값은 0.26, 0.32였다. 간호사일인당환자수, 간호인력일인당환자수두종속변수에통계적으로유의한영향을주는요인으로는종별구분, 의료취약지역, 병상가동률, 내원일당진료비, 의사일인당환자수, 입원환자비율이있었는데입원환자비율은간호사일인당환자수에는양의, 간호인력일인당환자수에는음의영향을주는것으로나타났다. 병상수는간호사일인당환자수에만통계적으로유의한영향을주는것으로분석 Vol ,

7 조수진 김진현 Table 3. Relationship between Nurse Skill Mix and Staffing Level and Hospital Characteristics Variables Rate of RN 2. N of patients per RN -.45 () 3. N of patients per RN & NA.09 () 4. N of beds.36 () 5. N of CTs & MRIs.35 () 6. Bed operation rate.14 () 7. Cost per patient day.47 () 8. Rate of inpatients.29 () 9. N of patients per doctor -.06 (.007).50 () -.14 () -.15 ().17 () -.21 ().01 (.487).39 () -.01 (.720) -.07 (.002).18 () -.06 (.001).28 ().55 ().77 ().21 ().62 ().43 ().01 (.543).28 ().35 ().24 ().24 () RN=Registered nurse; NA=Nurse assistant; CT=Computerized tomography; MRI=Magnetic resonance imaging..60 ().15 () -.10 ().47 () -.03 (.086).52 () 되었다. 의료기관규모요인에서간호사일인당환자수는의원에비해종합병원, 상급종합병원, 병원순으로통계적으로유의하게의원보다적었으나간호인력일인당환자수에서는상급종합병원과의원의차이는통계적으로유의하지않았다. 병상수에서는오히려 10병상높아질때간호사일인당환자수는 0.06명높아지는것으로나타났다. 지역요인에서간호인력일인당환자수는경기와통계적으로유의하게다른지역이없었으나간호사일인당환자수에서는네개시 도가제주와통계적으로유의한차이가있었다. 부산 3.4명, 인천 2.3명이경기보다간호사일인당환자수가많았고, 전남, 제주지역은각각 2.9명, 4.2명적었다. 두모델의시 군 구변수에서구와시지역은군지역과차이가없었고의료취약지역은 3.6명, 0.9명통계적으로유의하게간호사, 간호인력일인당환자수가많았다. 운영요인변수가운데에서는통계적으로유의한변수가없었으며운영결과요인에서는모든변수가통계적으로유의했다. 병상가동률이높아질수록간호사, 간호인력일인당환자수가많아지는것으로분석되었으나그영향력은작았다. 내원일당진료비가낮을수록간호사, 간호인력일인당환자수가많아졌으며입원환자의비율이 1% 높아질때간호사일인당환자수는 6.4명감소하는데비해간호인력일인당환자수는 오히려 1.6명증가하여입원환자비율이간호사와간호조무사의비율을결정하는주요요인임을확인하였다. 의사일인당환자수가많아질수록간호사또는간호조무사의일인당환자수는많아졌다 (Table 5). 논의본연구는간호사가전체간호인력가운데차지하는비율, 간호사및간호인력일인당환자수를종속변수로하여의료기관의규모, 지역, 운영, 운영결과요인이어떤영향을주는지분석하였다. 간호인력을파악하는데에는간호인력의구성및확보수준을종합적으로파악하는것이필요하다 (Newbold, 2008). 간호인력구성은간호인력의질적측면을, 간호인력일인당환자의수는간호사의양적측면또는업무량을반영하고있기때문이다. 본연구에서는간호인력가운데간호사가차지하는비율로간호인력의구성을, 간호사및간호인력환자의수로간호인력의확보수준을파악하고자하였다. 본연구결과에서의료기관규모관련변수가운데종합병원, 병원은의원에비해간호사비율이높았고종합병원, 상급종합병원, 병원순으로간호사일인당환자수가의원에비해적었다. 의료기관의규모가클수록중증환자가많아전문적지식을갖춘간호사를필요로하고중증환자는경증환자보다 16 Journal of Korean Academy of Nursing Administration

8 간호인력구성및확보수준결정요인 Table 4. Hospital Factors affecting to Nurse Skill Mix Characteristics Categories Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 β p β p β p β p Intercept Type of hospital Tertiary General Hospital Clinic N of beds (10 beds) Region Seoul Busan Incheon Daegu Gwangju Daejon Ulsan Gangwon Chungbuk Chungnam Jeonbuk Jeonnam Kyungbuk Kyungnam Jeju Gyeonggi Area Medically vulnerable area Herfindal index Public Education Metropolis Small city Rural 1st (highest) 2nd 3rd 4th (lowest) N of CT & MRI Bed operation rate (%) Cost per patient day (1,000 won) 0.26 Rate of inpatients (%) N of patients per doctor Adjusted R RN=Registered nurse; NA=Nurse assistant; CT=Computerized tomography; MRI=Magnetic resonance imaging..028 많은간호업무를필요로하므로 (Blegen, Vaughn, & Vojir, 2008; Kim, 2000; Kim et al., 2007; Mark, Salyer, & Wan, 2000) 이러한결과가도출된것으로판단된다. 본연구에서, 상급종합병원은간호사일인당환자수는의원과통계적으로 유의한차이가있었으나종합병원보다는간호사일인당환자수가많았다. 이러한결과는상급종합병원의환자중증도가종합병원보다높다는것을고려해볼때간호사의업무량이종합병원보다과중함을짐작하게한다. 또한, 상급종합병원은 Vol ,

9 조수진 김진현 Table 5. Hospital Factors affecting Nurse Staffing Level Variables N of patient per RN N of patient per RN & NA Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 β p β p β p β p β p β p β p β p Intercept Type of hospital Tertiary General Hospital Clinic N of beds (10 beds) Region Seoul Busan Incheon Daegu Gwangju Daejon Ulsan Gangwon Chungbuk Chungnam Jeonbuk Jeonnam Kyungbuk Kyungnam Jeju Gyeonggi Area Metropolis Small city Rural Medically vulnerable area Herfindal index 1st (highest) 2nd 3rd 4th (lowest) Public Education Ref N of CT & MRI Bed operation rate (%) Cost per patient day (1,000 won) Rate of inpatients (%) N of patients per doctor Adjusted R RN=Registered nurse; NA=Nurse assistant; CT=Computerized tomography; MRI=Magnetic Journal of Korean Academy of Nursing Administration

10 간호인력구성및확보수준결정요인 간호인력구성과간호인력일인당환자수에서의원과통계적으로유의한차이가없었다. 이는상급종합병원이라고해서간호조무사대비간호사수를충분히확보하고있는것은아니며간호인력의수역시의원에비해충분히확보하고있는것이아님을반영한다. Kim 등 (2007) 의연구에서는병상수가증가할때간호사확보수준이높다고분석된것에반해, 본연구에서는병상수가증가할때오히려간호사일인당환자의수가증가했는데이는규모가큰병원에서업무량에비해간호인력의수가부족한것은아닌지추측하게한다. 지역요인변수시 군 구에서구지역은군지역에비해간호사가전체간호인력가운데차지하는비율이높은것을확인할수있었다. 그러나이변수는간호사, 간호인력일인당환자수에서통계적으로유의한차이가없었다. 이는도심지역의의료기관에간호사비율이높은것은사실이나간호사일인당환자수는도심지역외의지역과차이가없음을의미한다. 시 도구분으로분석했을때에부산, 인천, 대전은경기와비교했을때간호사의비율이낮았고부산, 인천지역은간호사일인당환자수역시많았다. 그러나간호조무사를합하여분석했을때이지역은경기지역과통계적으로유의한차이가없었는데이는이지역내의료기관에서간호조무사가간호업무를수행하고있다는것을의미한다. 이러한결과가지방에서나타났다면간호사고용이어렵기때문에생긴결과라설명할수있으나부산, 인천대도시병원에서이러한결과가나타난것은간호사고용의어려움이아닌다른이유가있음을추측하게한다. 그러므로간호인력부족문제를해결하는정책설계시간호조무사를수가에인정하는일괄적인방법외에다른접근방식이필요하다고판단된다. 그리고의료취약지역내의료기관은간호조무사를합하여도그외의지역에있는의료기관보다통계적으로유의하게간호인력일인당환자수가많았는데이는의료취약지역의경우, 현행정책보다더욱적극적인정책이필요함을시사한다. 허핀달지수는통계적으로유의하게간호인력구성및확보수준을결정하는변수가아닌것으로분석되었다. 본연구결과는통계적유의성이없었던 Kim 등 (2007) 의연구와일치한다. 허핀달지수에대해서는기존연구에서각기다른결과를보여주고있다. Seago, Spetz와 Mitchell (2004) 의연구에서는경쟁이심한의료기관에서간호인력확보수준이더높음을보여주고있으나 Kim (2000) 의연구에서는오히려허핀달지수가높을수록간호사를적게고용하는것으로분석되었다. 또한, 과점의경우오히려완전경쟁보다간호사수를더많이고용할수있다는경제학적근거 (Feldstein, 1999) 도존재한 다. 우리나라의경우, 시 군 구내특정의료기관이병상수및의료이용을독점하기보다는서울, 수도권에집중되어있다. 본연구에서하나의시장단위를시 군 구로하여허핀달지수를산출하였기때문에허핀달지수가국내의료시장의독점을제대로반영하고있지못해이와같은결과가도출된것으로짐작된다. 운영요인에서국공립, 교육기관은민간, 비교육의료기관보다간호사비율이더높았다. 외국의경우영리기관은비영리기관보다이윤추구동기가더크기때문에간호사보다인건비가낮은간호인력을채용하는의도가강하고간호인력확보수준역시낮다는연구결과가있다 (Seago et al., 2004). 또한, 학교법인교육기관일때 (Hodge et al., 2004; Seago et al., 2004) 간호사확보수준이더높았다. 본연구역시그럴가능성이있다는것을암시하고있으나간호사와간호인력일인당환자수는설립구분, 교육기관여부에따라통계적으로유의한차이가없었기때문에좀더신중한해석이요구된다. 고가의료장비에대해서는고가의료장비의수가많을수록간호사비율이더높아지는것으로분석되었는데이는의료기술이발전할수록고도로훈련받은간호인력을필요로한다는기존의연구결과 (Feldstein, 1999) 를뒷받침한다. 본연구에서는운영결과요인이간호인력구성및확보수준에가장큰영향을미치는것으로나타났다. 본연구에서병상가동률의경우, 병상가동률이높을수록간호사비율이낮아지고간호사및간호인력일인당환자수는증가하는것으로분석되었다. 이결과는병상가동률이높아질때, 100병상당간호사수가감소했다는 Kim 등 (2007) 의연구와일치한다. 병상가동률이높다는것은간호사의업무량이많아지는것을의미하므로 (Lee & Kim, 2008) 환자수증가를이런맥락에서이해할수있을것이다. 그러나기존연구, 본연구모두단면연구이기때문에병상가동률의간호인력구성및확보수준으로의영향을단정하기는어렵다. 입원환자의비율이높을수록간호사의비율이높아지고간호사일인당환자수는감소했다. 입원환자비율의변량역시다른요인보다훨씬높았는데이는간호인력의구성및확보수준을결정하는가장큰요인이환자의중증도임을보여주는것이다 (Blegen et al., 2008; Kim, 2000; Kim et al., 2007; Mark et al., 2000). 내원일당진료비는증가할수록간호사의비율은높아지고간호사또는간호인력일인당환자수는낮아진다는결과를얻었다. 내원일당진료비는의료기관의수익성을반영하는동시에그기관을이용하는환자들의중증도를반영할수도있다. 의료기관의수익성이낮아지면재정상의압박때문에간호사확보수준이 Vol ,

11 조수진 김진현 낮아진다는연구결과가있으나 (Mark et al., 2000) 본연구에서내원일당진료비는환자의중증도를더반영하는듯하다. 실제본연구에서내원일당진료비와입원환자비율의상관계수는 0.47로수익성을반영하는또다른변수병상가동률과의상관계수 0.24보다높았다. 마지막으로, 본연구에서는의사일인당환자수가많을수록오히려간호사가차지하는비율이낮아지고간호사와간호조무사일인당환자수는증가한다는것을보여주었다. 이는의사업무를간호사가대체하고있는것은아니며오히려의사업무량이많으면간호사또는간호조무사의업무량이많아진다는것을의미한다. 본연구는국내전체의료기관자료를대상으로간호조무사를포함하여간호인력구성및확보수준을파악했다는의의가있으나다음과같은한계점이있다. 첫째, 간호인력시장을이해하기위해서는간호사공급과수요측면을동시에고려해야하는데본연구는오직수요측면만을고려하였다. 간호사공급을결정하는요인에는간호학생수, 간호사임금등이있는데 (Feldstein, 1999; Kim et al., 2007; Grumbach, Ash, Seago, Spetz, & Coffman, 2001) 본연구는자료상의한계로이를고려하지못했다. Kim 등의연구 (2007) 는지역의간호사공급수가많을때종합병원, 병원의간호사확보수준이높아진다는것을보여주고있으나이연구역시간호사의임금은고려하지못했다. 간호사의임금은간호인력시장을설명하는가장핵심적인요소이나 (Feldstein, 1999) 국내에서는간호사의임금을체계적으로조사하고있지못하다. 이를보완하고자하는간호학계의노력이필요하다. 둘째, 자료및연구방법상한계점때문에간호인력당환자수가과소또는과대추계되었을가능성이다. 본연구는건강보험심사평가원의인력현황자료를활용하였는데이자료는간호사전체를포함하고있는자료로실질적으로간호업무에종사하는간호사수는이보다적을것이다. 본연구에서는간호사가주 5일근무한다는것을가정하였는데이역시간호사일인당환자수를과소평가하게만드는요소이다. 그리고입원환자기준으로보정하기위하여외래환자 12인을환자 1인으로일괄적으로계산하였기때문에환자수를과소또는과대추계했을가능성이있다. 셋째, 입원환자를진료하지않은의료기관을제외하여분석하였기때문에외래진료를집중적으로하는의료기관에서근무하는간호인력을파악하지못했다는것이다. 입원실적이있는의료기관은전체의료기관의 22.1% 에지나지않으며입원진료를하는의료기관의 44.3% 는간호사를고용하고있지않다. 본연구뿐만아니라현재간호인력을주제로한대부분의연구는입원진료를하고있는, 간호사를고용하 고있는의료기관을대상으로분석하고있는데그외의의료기관을간과해도되는것인지간호사의역할측면에서고민해봐야한다. 위와같은한계점에도불구하고본연구는간호인력의구성과확보수준을전반적으로파악하고그결정요인을탐색했다는의의가있다. 본연구결과, 간호사및간호조무사가하루 8 시간근무한다는가정하계산된간호사수대비환자수는 1:11.5, 간호조무사수대비환자수는 1:4.4였다. 외래환자 12 인을입원환자 1인으로계산하여생기는오차가있다하더라도이수치는의료법시행규칙에서정하고있는간호사일인당환자 2.5명보다훨씬높은수치로간호사의업무량은매우큰것이틀림없다. 이는전반적으로국내의료기관의간호사또는간호인력이부족함을반영한다. 또한, 본연구결과에서간호사일인당환자수가매우많았으나간호인력일인당환자수는차이가없었던지역으로대도시인부산과인천이있었는데이는간호사고용의어려움때문에간호조무사를고용할수밖에없다는의견의반증이된다. 국내의료기관가운데간호사를고용하고있는기관은전체의료기관의 11.6% 에불과하다. 간호사를확충할수있도록정부와의료기관, 관련단체의종합적인대책과동시에실제간호사의업무량을반영하고보상할수있는제도마련이시급하다. 결론본연구에서는의료기관의특성가운데운영결과요인이간호인력의구성및확보수준에가장큰영향을주는것으로나타났다. 규모가크고, 중증환자가많은의료기관에서간호사의비율이높고간호사의일인당입원환자수가적었다. 경기도와비교했을때간호사의비율이낮고간호사일인당환자수가많았으나간호조무사를포함했을때에는환자수가차이가없는지역이있었는데이런지역에대도시가포함되어있는것을볼때간호사고용의문제를단지간호사부족의문제로만간주할수는없다고판단된다. 그외의료취약지역, 병상가동률, 의사일인당환자수, 고가의료장비의보유대수도간호인력구성또는확보수준에영향을주는것으로밝혀졌다. 향후간호사임금변수를추가하고실제간호사업무량을측정하는방법을정교화하여새로운근거를창출하는것이필요하다. REFERENCES Aiken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Sochalski, J., & Silber, J. 20 Journal of Korean Academy of Nursing Administration

12 간호인력구성및확보수준결정요인 H. (2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. Journal of the American Medical Association, 288, org/ /jama Blegen, M. A., Vaughn, T., & Vojir, C. P. (2008). Nurse staffing levels: Impact of organizational characteristics and registered nurse supply. Health Services Research, 43, Bloom, J. R., Alexander, J. A., & Nuchols, B. A. (1997). Nurse staffing patterns and hospital efficiency in the United States. Social Science in Medicine, 44, /S (96) Buerhaus, P. I., Donelan, K., DesRoches, C., & Hess, R. (2009). Registered nurses' perceptions of nurse staffing ratios and new hospital payment regulations. Nursing Economics, 27, Cho, S.-H., & Yun, S.-C. (2009). Bed-to-nurse ratios, provision of basic nursing care, and in-hospital and 30-day mortality among acute stroke patients admitted to an intensive care unit: Cross-sectional analysis of survey and administrative data. International Journal of Nursing Study, 46, Cho, S.-J., Lee, H., Oh, J.-Y., & Kim, J.-H. (2011). Inpatient outcomes by nurse staffing grade in Korea. Korean Journal of Health Policy & Administration, 21, org/ /kjhpa Feldstein, P. J. (1999). Health care economics (5th ed.). New York: Delmar. Grumbach, K., Ash, M., Seago, J. A., Spetz, J., & Coffman, J. (2001). Measuring shortages of hospital nurses: How do you know a hospital with a nursing shortage when you see one? Medical Care Research and Review, 58, Hodge, M. B., Romano, P. S., Harvey, D., Samuels, S. J., Olson, V. A., Sauve, M. J., et al. (2004). Licensed caregiver characteristics and staffing in California acute care hospital units. Journal of Nursing Administration, 34, Kane, R. L., Shamliyan, T. A., Mueller, C., Duval, S., & Wilt, T. J. (2005). The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: Systematic review and meta-analysis. Medical Care, 45, Kim, Y. M. (2000). Analysis of the factors that influence on the RN staffing level in the specified general hospitals. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 6, Kim, Y. M., Cho, S.-H., Jun, K. J., & Go, S. K. (2007). The effect of institutional and market factors on nurse staffing in acute care hospitals. Korean Journal of Health Policy & Administration, 17, Kim, Y. M., Jun, K. J., & Cho, S.-H. (2005). Factors related to nurse staffing levels in tertiary and general hospitals. Journal of Korean Academy of Nursing, 35, Korean Small & Medium Hospital Association & Korean Health Industry Development Institute. (2008). Research on the actual condition of nurse staffing and nurse staffing grade. Journal of Korean Hospital Association, Mar-Apr, Lankshear, A. J., Sheldon, T. A., & Maynard, A. (2005). Nurse staffing and healthcare outcomes: A systematic review of the international research evidence. Advances in Nursing Science, 28, Lee, S., & Kim, H. (2008). Development of hospital workforce structure for quality improvement. Seoul: Korea Public Service Union. Lin, L., & Liang, B. A. (2007). Addressing the nursing work environment to promote patient safety. Nursing Forum, 42, Mark, B. A., Salyer, J., & Wan, T. (2000). Market, hospital, and nursing unit characteristics as predictors of nursing unit skill mix: A contextual analysis. Journal of Nursing Administration, 30, Needleman, J. (2008). Is what's good for the patient good for the hospital? Aligning incentive and the business case for nursing. Policy, Politics, & Nursing Practice, 9, doi.org/ / Newbold, D. (2008). The production economics of nursing: A discussion paper. International Journal of Nursing Studies, 45, Numata, Y., Schulzer, M., Wal, R., Globerman, J., Semeniuk, P., Balka, E., et al. (2006). Nurse staffing levels and hospital mortality in critical care setting: Literature review and metaanalysis. Journal of Advanced Nursing, 55, dx.doi.org/ /j x Park, S.-H. (2003). Analysis of direct nursing activity and patient outcomes related to graded fee of nursing management for inpatient. Journal of Korean Academy of Nursing, 33, Seago, J. A., Spetz, J., & Mitchell, S. (2004). Nurse staffing and hospital ownership in California. Journal of Nursing Administration, 34, You, S.-J., Choi, Y., Kim, H., Park, B., Jang, H., & Park, J. (2006). Development of a inpatient health care service model for job creation. Seoul: Korea Health Industry Development Institute. Vol ,