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1 건강증진기금연구사업 정책 만성질환지속치료율향상을위한 건강포인트제도연구 가천의과학대학교

2 이보고서는보건복지가족부에서주관하는국민건강증진기금에의해수행된것이며, 이보고서에수록된내용은연구자개인적인의견이며보건복지가족부의공식견해가아님을밝혀둡니다.

3 제출문 보건복지가족부장관귀하 이보고서를 만성질환지속치료율향상을위한 건강포인트제도연구 의최종보고서로제출합니다 주관연구기관명 : 가천의과학대학교 연구책임자 : 임준 ( 가천의대예방의학) 공동연구자 : 김건엽 ( 충남의대예방의학) 김윤 ( 서울의대의료관리학) 박종헌 유원섭 이진석 ( 서울의대의료관리학) ( 을지의대예방의학) ( 서울의대의료관리학) 연구보조원 : 이지현 ( 가천의대예방의학)

4 - i - [ 제목차례] 1. 서론 1 가. 연구배경과필요성 1 나. 연구목표 8 2. 연구수행체계및방법 9 가. 연구체계 9 나. 연구내용 10 다. 연구방법 지속치료율향상을위한국내외노력 23 가. 만성질환관리모형(Chronic Care Model) 23 나. 만성질환관리를위한선진외국의노력 32 다. 대구광역시심 뇌혈관질환고위험군등록관리시범사업 만성질환관리사업현황 61 가. 만성질환관리사업의구성요소 61 나. 서비스전달체계 62 다. 자가관리지원 74 라. 의사결정지원 109 마. 임상정보체계 112 바. 보건의료조직 117 사. 지역사회자원과정책 131

5 - ii - 5. 만성질환관리모형개발 141 가. 대상자범위 141 나. 일차의료기관의범위와환자의뢰체계구성 144 다. 관리운영주체와예산 서비스구성과인력추계 157 가. 일차의료기관의서비스항목과제공방법 157 나. Allied Health Service 의제공주체와환자인센티브 162 다. 임상의사및전문인력을위한지침의개발및교육훈련 172 라. 서비스제공에따른소요인력추계 비용- 편익분석결과 179 가. 비용추정 179 나. 편익추정 184 다. 분석결과와실천적함의 결론 191 가. 요약 191 나. 단계별확대방안 195 다. 시범사업방안 198 부록 203

6 - iii - [ 표차례] 표 표 표 표 표 표 표 표 표 1. 연도별인구구조의변화 3 2. 전화면접조사수행결과 참여의료기관등록군과미등록군의응답률 성별연령별분포 성별지역별분포 성별직업별분포 성별학력별분포 질환별성별분포 질환별연령구간별분포 20 표 년전후 GP 지불방식의변화 38 표 표 표 표 표 표 표 표 표 11. QOF 의구성영역과지표 급여항목별연간지출금액(2007) 추진전략및사업관리체계 연도별치료비상환액 질환별의료기관변경이유( 복수응답) 질환별정기적방문의료기관유무 질환별정기방문의료기관유형별방문간격 질환별지속투약유무 질환별정기방문의료기관유형별지속투약유무 64 표 20. 질환별 3 일간약복용또는투약의중단이유 65 표 표 표 표 21. 현재시행중인건강교육방법 전화상담비율 가정방문/ 인터넷건강상담/ 예약일알림서비스 질환별단골의사제도참여의향 68

7 - iv - 표 표 25. 질환별지속투약군별단골의사제도참여의향 단골의사프로그램에대한의견및참여의사 69 표 27. 질환별고혈압, 당뇨병의일반지식에대한교육경험 74 표 28. 질환별약물복용법및부작용에대한교육경험 74 표 29. 질환별혈압, 혈당의자가측정교육경험및실천여부 75 표 표 표 표 표 30. 질환별급연및절주교육경험및실천여부 질환별음식조절방법에대한교육경험및실천여부 질환별규칙적인운동필요성과방법에대한교육경험및실천여부 질환별체중감량필요성과방법에대한교육경험및실천여부 고혈압은증상이없다 는질문의정답/ 오답분포 78 표 35. 고혈압은증상이없다 는질문의정답/ 오답에따른 BMI 분포 79 표 표 표 표 표 표 36. 고혈압은증상이없다 는질문의정답/ 오답에따른흡연여부 고혈압은증상이없다 는질문의정답/ 오답에따른입원경험여부 고혈압은증상이없다 는질문의정답/ 오답에따른응급실경험여부 고혈압은증상이없다 는질문의정답/ 오답에따른지속투약여부 고혈압은증상이없다 는질문의정답/ 오답에따른혈압조절여부 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정답/ 오답분포 82 표 42. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의 BMI 분포 82 표 표 표 표 표 표 43. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의흡연여부 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의입원경험여부 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의응급실경험여부 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의지속투약여부 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의혈압조절여부 고혈압을치료할수있다 는질문의정답/ 오답분포 85

8 - v - 표 표 표 표 표 표 표 표 49. 고혈압을치료할수있다 는질문의지속투약여부 고혈압을치료할수있다 는질문의혈압조절여부 /90 이상을고혈압이라한다 는질문의정답/ 오답분포 /90 이상을고혈압이라한다 는질문의지속투약여부 /90 이상을고혈압이라한다 는질문의혈압조절여부 우리는필요이상의소금을섭취한다 는질문의정답/ 오답분포 우리는필요이상의소금을섭취한다 는질문의지속투약여부 우리는필요이상의소금을섭취한다 는질문의혈압조절여부 89 표 57. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포 90 표 58. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문에따른 BMI 분포 90 표 59. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문에따른흡연여부 91 표 60. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문에따른입원경험여부 91 표 61. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문에따른응급실경험여부 92 표 62. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문에따른지속투약여부 92 표 63. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문에따른혈당조절여부 93 표 64. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문의정답/ 오답분포 93 표 65. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문에따른 BMI 분포 94 표 66. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문에따른흡연여부 94 표 67. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문에따른입원경험여부 95 표 68. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문에따른응급실경험여부 95 표 69. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문에따른지속투약여부 96 표 70. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문에따른혈당조절여부 96 표 71. 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은? 정답/ 오답분포 97 표 72. 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은? 지속투약여부 97

9 - vi - 표 73. 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은? 혈당조절여부 98 표 74. 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포 98 표 75. 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 질문의지속투약여부 99 표 76. 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 질문의혈당조절여부 99 표 77. 저혈당증세의처치방법 질문의정답/ 오답분포 100 표 78. 저혈당증세의처치방법 질문의정답/ 오답에따른입원경험여부 100 표 79. 저혈당증세의처치방법 질문에따른 1 년간응급실경험여부 101 표 80. 저혈당증세의처치방법 질문에따른지속투약여부 101 표 81. 저혈당증세의처치방법 질문에따른혈당조절여부 102 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 82. 질환별알림서비스에대한의견 질환별지속투약군별알림서비스에대한의견 질환별보건소교육참여의향 질환별보건소교육참여의향 의료기관종별적합외래진료구성비(%) 보건소유형별지역인구현황 서울시지자체의의료기관수변이 만성질환관리대상자범위 만성질환관리대상의료기관의유형및전문과목 참여의료기관의범위 연령군별진료과목별참여의료기관의범위에관한의견 참여의료기관의전공분야 만성질환관리사업의관리운영주체와예산 만성질환환자수에비례한인센티브제공 진료성취도평가에따른차등인센티브지급방안 154

10 - vii - 표 표 표 표 표 표 표 97. 일차의료기관중심의만성질환관리서비스패키지 역할분담을통한만성질환관리서비스의제공 호주의당뇨병환자캐어플랜수립시확인해야할환자의문제목록 포인트항목정리 필수검사항목 미국의당뇨병관리가이드라인 성인당뇨병환자의초기평가( 미국당뇨병학회) 173 표 104. 등록률 20%, 수진율 15% 일때간호사, 영양사, 운동처방사인력 175 표 105. 등록률 100%, 수진율 100% 일때간호사, 영양사, 운동처방사인력 175 표 106. 수진율 10% 일때인구 5 만명당간호사, 영양사, 운동처방사인력 176 표 107. 수진율 100% 일때인구 5 만명당간호사, 영양사, 운동처방사인력 177 표 표 표 표 표 108. 지속치료율향상을위해추가로소요되는비용 지속치료율향상으로증가된직접치료비 지속치료율향상으로인한시간비용 지속치료율향상으로인한교통비용 고혈압 당뇨병치료지속률향상으로인한편익( 비용절감분) 184 표 113. 고혈압, 당뇨병치료순응도개선으로인한심뇌혈관질환의료비편익 185 표 표 표 표 표 표 표 114. 말기신부전증환자중당뇨병및고혈압으로인한진료비절감액 심뇌혈관질환입원및외래방문에소요되는교통비절감편익 입원및외래방문에소요되는환자와보호자시간비용절감편익 심근경색환자의입원시간비용절감편익 심뇌혈관질환의보호자비용편익 만성신부전투석을위한교통비용절감액 투석으로인한시간비용절감분 187

11 - viii - 표 표 표 표 121. 심뇌혈관질환의작업자손실비용에대한편익 심뇌혈관질환의조기사망에대한편익 말기신부전환자의작업자손실비용절감에의한편익 비용편익분석 189

12 - ix - [ 그림차례] 그림 그림 그림 1. 뇌혈관질환사망률비교 2 2. 대구시등록환자현황( ) 6 3. 연구수행체계 9 그림 4. Chronic Care Model 24 그림 5. Expanded Chronic Care Model 25 그림 6. Shared savings provider payment model 37 그림 7. 임상영역(Clinical Domain) 별 Point 40 그림 8. 고혈압 Points 예시 41 그림 9. QOF 의성과 42 그림 10. Health Wise Program 에서 Key Worker 의역할 47 그림 그림 그림 그림 그림 11. Darebin 지역보건센터의만성질환사례관리서비스예시 PCPs 의참여조직 일본의생활습관병현황 일본의생활습관병대책추진체계 일본의특정건강진단제도개요 52 그림 16. 일본카르나프로젝트의당뇨병 1, 2, 3 차예방개요 53 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 17. 일본의건강포인트제도예( 카르나프로젝트) 대구시시범사업업무흐름도 Chronic Care Model 의구성요소 생활습관관련상담및처방비율 icdms 와의료기관진료실프로그램의연동과정모식도 중소병원과다른의료기관간의경쟁관계 서울특별시동별표준사망비비교 의료기관및병상의도농간분포현황,

13 - x - 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 25. 의사인력의지역적분포현황 서비스만족도( 통계청, 2006) 호주의단계별만성질환관리모형 등록관리모형예시 일본특수건강검진시위험도에따른환자분류방법 주민건강센터를중심으로한소사업권모형 보건소를중심으로한중사업권모형 단계적기능개편을위한보건소조직모형 주민건강센터실치후보건소조직모형 167

14 - xi - [ 요약문] 외국에비해매우낮은만성질환지속치료율을향상시키기위한제도적 개선방안을도출하기위해우선외국사례를살펴보았다. 먼저, 미국의사 례중메디케어프로그램에서의사를대상으로실시하는최초의 P4P(pay for performance) 사업을살펴보았다. 미국의 P4P프로그램은질향상과 비용절감에대한인센티브를제공하는내용으로구성되어있었는데, 구체적 으로환자들에게통합적인질병관리서비스를제공하고이를통한보건의 료서비스의질과효율성향상에대해의사들에게금전적보상을제공하는 방식으로이루어졌다. 영국의사례는 GP의임상적효율성제고를목표로 QOF(Quality and Outcomes Framework) 점수를산출하고, 이러한목표 에도달하였을때성과비용을지급하는방식으로구성되어있었다. 호주의 사례는메디케어의만성질환관리사업을살펴보았는데, 크게건강진단및평 가, PIP(Practice Induced Payment), 만성질환관리프로그램, 정신보건프로 그램등으로구성되어있었다. 그중에서 PIP는질향상의성과에기반하 여행위별이아닌질평가에기초하여보수를지불하고있었다. 만성질환관 리프로그램은일종의비급여의급여화라할수있는부분인데, GP가만성 질환자의치료계획을수립하고그에따라필요한서비스를연계할경우 보상을해주는방식이었다. 일본후쿠오카지역의시범사업인카르나프로 젝트에서시작된건강포인트제도는 마일리지 와유사한시스템으로병의 원을정기적으로방문하거나, 의사의평가, 당화혈색소수치의관리등에 의해포인트를받을수있도록하였다. 환자는이포인트를이용해서지역 내건강식당, 운동시설, 승마장등의할인혜택을받을수있도록프로그램 이구성되어있었다. 만성질환관리사업의문제점을만성질환관리모형의여섯가지구성요소별 로살펴보면, 먼저, 서비스전달체계의영역에서서비스의지속성부재, 치 료중심, 서비스의포괄성부족, 낮은서비스의질등의문제가제기되었

15 - xii - 다. 둘째, 자가관리지원의영역에서 Allied Health Services 의부재, 교육 컨텐츠및매체의부족등의문제가존재하였다. 의사결정지원의영역에서 는표준화된임상진료지침부재, 학회및전문가그룹에의한지원체계미 비등의문제가도출되었다. 임상정보체계의영역으로는의사의수용성을 고려한등록관리체계의미비, Reminder System 미비, 성과환류를위한 정보체계부재, 사례관리지원을위한정보체계미비등이제기되었다. 보 건의료조직의영역에서는보수지불제도의한계, 단과전문의중심의일차의 료조직, 병원중심의전달체계, Allied Health Org. 의부재등의문제가도 출되었다. 지역사회자원과정책의영역으로는민관협력체계미비, 서비스 공급조직의지역적불균형, 예산과인력의부족, 지역사회참여의부족등 이제기되었다. 우리나라실정에맞는만성질환관리모형을정리해보면, 먼저, 만성질환관 리대상군의연령을제한하지않고모든연령군에적용하도록하였다. 만, 의료기관의수용성및비용효과등을고려하여대상질환을고혈압과 당뇨병으로제한하고단계적으로확대해나가는것으로하였다. 만성질환관 리를위하여환자가최초로접촉하게될일차의료기관이자등록관리를통 하여고혈압및당뇨환자에대한지속치료를수행할의료기관은외래중 심의의원급의료기관으로한정하였다. 종합병원과대학병원은일차의료기 관( 또는병원) 의의뢰를통하여중증도가높은고혈압, 당뇨병환자를중심 으로관리가이루어질수있도록하였다. 의료기관에서이루어지는만성질 환관리서비스의관리운영책임은질병관리본부가총괄하되치료서비스의 제공에소요되는비용을조달하는역할과만성질환의지속치료율을높이기 위하여의료기관의인센티브를관리하는역할등은건강보험공단에서담당 하도록하였다. 재정부담역시의료기관에서소요되는비용과환자의본인 부담경감에따라소요될재정부담은건강보험에서재원을조달하고환자 의자가관리지원을위한포인트제도및관련지원사업에소요될비용은 정부예산에서조달하도록한다. 일차의료기관에서제공할서비스항목은현재제공하고있는진료서비스 다

16 - xiii - 및검사등의서비스를포함하여캐어플랜수립및캐어코디네이션등에 관한서비스항목을기본적으로포함하도록하였다. 일차의료기관에서직접 제공할수있는개인상담서비스등일부서비스를제외한상당수의 Allied Health Services 는별도의기관에서제공하도록하였다. 일차의료기관에서 이루어지는캐어플랜과개인상담및교육을별도로수가화하지않고패키 지로묶어급여항목을신설하는방안을제시하였다. 의료제공자인센티브 제도와함께환자가자가관리향상및지속치료를할수있도록동기부여 를해주는방법으로건강포인트( 마일리지) 제도를제안하고, 시범운영을하 고있다. Allied Health Services는공공부문에서직접서비스를제공하는 것이타당할것으로판단된다. 환자의지속치료향상을위해건강포인트( 마 일리지) 제도를운영하도록하였다. 추구관리를잘이루어지고있는환자의 경우일정한포인트를부여한후일정기간후포인트가적립되면적립된 포인트를등록한의료기관에서사용하도록하였다. 임상진료지침은미국, 호주등관련국가의지침을고려하여전문가그룹에의해개발하여우리 실정에맞게적용하는방안을제안하였다. 대구시고당사업의일환으로진행된고혈압 당뇨병치료지속률향상에 대한비용- 편익분석모형및결과를사용하였다. 다만, 비용에있어서급여 확대에따른비용을추가하여비용- 편익을추정하였다. 2005년도에고혈 압과당뇨병으로진료를받은환자들의치료지속률이향상되었을경우발 생되는비용과편익을계산하였다. 또한, 고혈압과당뇨병을함께가지고 있는환자들을고혈압과당뇨병각각에모두포함하여분석하였다. 지속치 료률향상으로인한편익은고혈압과당뇨병의지속치료률향상으로인해 합병증이예방됨으로써, 고혈압과당뇨병합병증으로인해발생하는사회경 제적손실을방지함으로써발생하는사회경제적손실예방편익을계량화하 여구하였다. 편익에사용된값중가급적적은값을사용하여전체적으로 편익을낮게추계하였다. 결론적으로대구시비용-편익분석모형을활용 하여편익은저추계한값을사용하고, 급여확대및인센티브에의한비용 을추가하여도비용보다편익이훨씬더큰것으로나타났다.

17 14 건강포인트제도연구 - xiv - 1. 서론 가. 연구배경과필요성 1) 질병구조의변화와의료비의증가 2. 인구구조의노령화로인하여우리나라사망및질병구조가만성질환위 주로변화하고있다 년통계청사망원인통계자료에의하면, 암, 뇌 혈관질환, 심장질환, 당뇨병, 자살, 운수사고, 간질환, 만성하기도질환, 고 혈압성질환, 폐렴등의순서로사망자수가많은것으로나타났다. 10대주 요사망원인중만성질환이 7 가지를차지하고있으며, 그비중도 1996년 56.8% 에서 2006년 60.3% 로증가하였다. 3. 그중에서고혈압등심뇌혈관질환및당뇨병으로인한사망과질병부 담이급증하여국민의생명을위협하는심각한문제로대두되고있다. 심 뇌혈관질환및당뇨병은우리나라사망원인의 27.3% 를차지하고있고, 장 애보정손실년수(DALY) 로표현되는총질병부담의 27.6% 를차지할정도 로사망및질병부담이매우큰것으로알려져있다. 4. 반면, 미국, 유럽등선진국도심장질환으로인한질병부담이여전히높 은편이지만, 지난 20 년간사망률이절반수준으로감소하였다. OECD Health Data 를통해비교해보면, 우리나라는다른선진외국에비해뇌혈 관질환에의한사망률이매우높은수준임을알수있다.

18 서론 - xv15 - (per 100,000 population) Korea US UK Japan 그림 1. 뇌혈관질환사망률비교자료 : OECD Health Data, 2006 이러한뇌심혈관계질환및당뇨병에의한사망및질병부담의증가는사 회경제적부담으로나타나고있다. 건강보험심사평가원자료에의하면, 지 난 10 년간( 95~ 05) 고혈압환자수는 3.2 배, 당뇨병환자수는 2.9배증가 하였고, 건강보험의고혈압진료비는 3,593억원에서 3조 2439억원으로 9 배증가하였으며, 당뇨병진료비는 2,142억원에서 1조 7120억원으로 8 배증가한것으로나타났다. 전체건강보험진료비및의료비가동기간에 각각 4 배, 3 배증가한것에비해훨씬더크게증가한것이다. 고혈압및 당뇨병의진료비뿐아니라합병증의증가로인한진료비의증가를고려할 때만성질환진료비의증가가건강보험재정악화의주요원인으로작용하 고있다고해도과언이아니라하겠다. 향후급속한인구고령화와함께만성질환의질병부담은더욱폭증할것 으로예상된다. 정부가이에대한별다른대책을마련하지않을경우 2030 년 65세이상의노인인구구성비가 24.1% 가되는상황에서국민의료비는 GDP 대비 16.8% 로치솟을것이예상된다. 이러한상황에서시급하게만 성질환에대한관리대책을마련할필요성이제기된다고하겠다.

19 16 건강포인트제도연구 - xvi - 표 3. 연도별인구구조의변화 ( 단위 : 천명) 자료 구분 총인구 32,241 38,124 42,869 47,008 48,294 49,220 49,956 49,329 42, 세 13,709 12,951 10,974 9,911 9,240 8,013 6,297 5,538 3, 세 17,540 23,717 29,701 33,702 34,671 35,852 35,838 31,892 22, 세 ,456 2,195 3,395 4,383 5,354 7,821 11,899 15,793 구성비 세 세 세 : 보건복지부, 노인보건복지사업안내, ) 기존만성질환관리사업및서비스제공체계의문제점 정부는 2002년에국민건강증진종합계획을수립하면서 2010년까지고혈 압, 당뇨병등만성질환의유병률및사망률을획기적으로낮추겠다는계획 을발표하였고, 구체적인대안으로서보건소중심의만성질환관리사업을강 화하였다. 그런데, 보건소중심의만성질환관리사업은사업수행과정에서 많은문제점이드러났다. 먼저, 고혈압 당뇨병관리사업의경우지역주민전 체를대상으로사업을하지못한채진료실에내원한환자및방문간호사 업에서파악된대상자만관리하고있다는문제점이지적되었다. 둘째, 고혈 압 당뇨병등록사업의경우등록환자의정보가종합적으로관리되지못해 치료와행태교정에관한교육이분리되어실시되고, 행태교정을위한교 실운영이일회성행사에그치고있어서관리사업의효과및효율성에의문 이제기되었다. 셋째, 더욱문제는가장기본적인만성질환관리의지역현 황및실태조차제대로파악되지못하고있다는비판이제기되었다. 이러한기존만성질환관리사업의한계로인하여국민건강증진종합계획이 수립되었음에도불구하고만성질환관리사업을통해서얻고자했던목표를

20 서론 - xvii17 - 제대로달성하지못하게되었다. 특히, 고혈압과당뇨병으로인한합병증을 예방하기위해서혈압과혈당의조절이매우중요하고이를위해지속치료 율이개선되어야함에도불구하고 압과당뇨병의지속치료율이각각 2005년국민건강영양면접조사에서고혈 22.2%, 29.2% 에불과한것으로나타날 정도로관리가제대로안되고있는실정이다. 당뇨병의 3대합병증인망 막질환, 신장질환, 족부궤양의검사율을보더라도각각 6.2%, 3.4%, 0.7% 로진료의질적수준이미흡한실정인것으로나타났다. 이에반해외국은만성질환으로인한의료비부담을줄이고의료서비스 의질을향상시키기위하여혁신적인만성질환관리체계를오래전부터도 입하였거나좀더진화된방식의모형을개발, 적용하고있다. 이중의료 서비스의질, 공급자의성과, 사회적가치등과연결된보수지불제도를통 하여만성질환관리의성과를높이고자하는노력을기울이고있다. 실제, 성과연동지불제도(pay for performance) 등으로번역되는관련프로그램 들이미국, 영국, 호주등서로다른보건의료제도를가진국가들사이에 빠르게확산되고있다. 그러나우리는서비스의지속성및질등과무관하게비용을지급하는 행위별수가제도에근거하여서비스제공이이루어지고있기때문에만성질 환의관리를포함한서비스의질에있어서많은문제가도출되었다. 특히, 의료기관간질적차이가심하게발생하는것으로나타나고있는데, 2005년 국민건강영양조사결과를보면당화혈색소(HbA1c) 검사를연간 1회이상 하는비율이종합전문요양기관은 55.9% 인데반해의원은 19.4% 에불과한 것으로나타났다. 2) 민간의료기관과연계한만성질환관리의필요성 지금까지우리나라에서이루어진지역사회고혈압 당뇨병등만성질환관 리사업은대부분보건소단독으로 1 환자발견사업및등록사업, 2 지

21 18 건강포인트제도연구 - xviii - 역사회주민을대상으로한프로그램의개발및적용, 3 환자의추구관리 사업등의형태로이루어졌다. 앞서살펴본바와같이이러한보건소단독 의지역사회만성질환관리사업은많은한계와문제점을안고있다. 이러한 한계와문제점을극복하기위해서는공공부문에비해그수가압도적으로 우세한민간부문의의료자원을활용하는방안이모색되어야한다. 수적으로 우세한민간의료기관과의협력이이루어지지않는다면지역사회전체를대 상으로한만성질환자의등록관리는원천적으로불가능하다. 따라서민간의 료기관을지역단위의보건사업의한주체로설정하고, 협력관계를형성하 기위한실질적인노력들이요구된다. 특히지역사회공공부문이취약한상 황에서건강보험공단등과같은지역사회내다른공공부문과적극적인연 계를통한만성질환관리사업을전개해야한다. 한예로발견사업을통해지역사회에서숨겨진많은수의환자를발견 해도상당수의환자들이치료를시작하지않고있거나지속적인추구관리 를받지못하고있는실정이다. 민간의료자원과협력체계가구축되지않아 지속적인치료를받기원하는일부환자들이보건소로집중되면서보건소 의진료서비스제공업무만비정상적으로커진채실질적인만성질환자관 리는거의이루어지지못하고있는실정이다. 그과정에서지역사회민간의 료기관들이보건소를경쟁상대로인식하게되었고보건소가지역사회보건 의료자원을조직화하고보건사업을기획및관리하는데에어려움을겪게 되었다. 결과적으로의료이용을포함하여고혈압 당뇨병환자에관한충분 한정보를파악하지못하여발견된환자에대한추구관리가이루어지지 못한채방치되는경우가많아지게되었다. 지역사회의만성질환을효과적으로관리하기위해서는건강증진, 질병예 방, 질병의조기발견과장기적인추구관리등의서비스가지역단위의공공 부문간연계와공공-민간의협력체계의구축을통해통합적으로이루어져 야한다. 이렇게지역사회만성질환관리사업을위하여지역사회자원의연 계및협력체계를구축하려면우선적으로공공부문과민간부문의경쟁적 위치설정을협력적위치로변화시켜야한다. 그리고이를위한지역단위

22 서론 - xix19 - 의접근전략개발과제도적 정책적방안을마련하는것이필요하다. 3) 새로운등록관리사업의시도와인센티브제도도입의필요성 기존보건소중심만성질환관리사업의한계를극복하기위해서정부는 대구광역시를시범지역으로선정하여 65세이상환자에게일부본인부담을 경감하는방식의인센티브를제공하면서대대적인등록관리사업을전개하 고있다. 시범사업이시작된이후등록환자수가급격하게증가하여 2008년 4월기준으로 30,000 명이상의환자가등록한상태다. 누적등록 _ 연령별 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 ( 명 ) - 9 월 1 주 9 월 4 주 10 월 3 주 11 월 1 주 11 월 4 주 12 월 3 주 1 월 2 주 1 월 5 주 2 월 3 주 3 월 2 주 4 월 1 주 4 월 4 주 계 30~64 세 65 세이상 그림 2. 대구시등록환자현황( ) 시범사업에대한최종평가가마무리되지는않았지만, 등록환자가인센 티브기전이작동하는 65세이상환자에집중되어있고 65세미만의환자 에대한등록은크게늘지않았다는점, 등록사업에참여하는의료기관의 유인동기가별로크지않고등록이후지속적인추구관리및치료를유지 하는데에필요한긍정적인의사-환자관계형성등으로이어지지못하고

23 20 건강포인트제도연구 - xx - 있다는점등이한계또는문제점으로지적되고있다. 이러한문제를해결 하기위해서는일본등에서실시하고있는건강포인트제도등을우리실정 에맞게보안한인센티브방안을마련할필요가있다. 또한, 인센티브방안 을포함한지속치료율의향상을가져올수있는진화된등록관리체계의보 완이필요한상황이다. 또한, 환자및의료제공자대상의인센티브방안을 도입할경우건강보험재정및예산이추가로들어가기때문에이에대한 경제성평가가요구된다고하겠다. 외국연구결과에의하면, 만성질환관리사업은장기적으로비용절감효과 가큰것으로보고되고있다. 한예로외래당뇨병관리프로그램이당뇨병 환자의정기적치료내용( 눈, 신장, 혈당, 발검사) 을향상시켜장기적으로비 용절감효과창출한다는보고가있는데, 구체적으로만성질환관리프로그램 을적용하는데드는비용이환자 1인당연간 US $ 200~500 인데반해, 프 로그램시행후 3~15개월사이에 US $ 800~1,5000의비용절감효과가 있는것으로나타났다 (McCulloch et al., 2000). 국내연구에서도당뇨병적정관리시 1인당약 127,500원의순이익발 생한다는보고가있고, 고혈압, 당뇨병지속치료율향상으로인한비용-편 익은 2.29 배에이른다는보고도제기되고있다( 영남대학교, 2007). 심 뇌혈 관질환에의한사망률을 2%, 3%, 5% 감소시킬경우편익이각각 966억 원, 1,450 억원, 2417 억원발생하고, 입원요양일수를 2%, 3%, 5% 감소 시킬경우편익이각각 553억원 822 억원, 1,345억원발생하는것으로 보고되고있다( 연세대학교, 2007). 따라서인센티브제도를도입하였을경우 발생할편익을선행연구결과에기초하여추정함으로써비용대비편익의 정도를평가할필요성이존재한다.

24 서론 - xxi21 - 가. 연구목표 연구의일반적인목적은외국에비해매우낮은만성질환지속치료율을 향상시키기위한제도적개선방안을도출하는데에있다. 이번연구를통해달성하고자하는구체적인연구목표를살펴보면, 째, 외국의제도를정리하고구체적으로호주의 pay for performance 제 도를우리실정에맞게적용하는것이가능한지를평가하는것이다. 둘째, 대구광역시시범사업을포함한기존의만성질환등록관리사업의장, 단점을 평가하고지속치료율을높일수있는등록관리체계를개발하는것이다. 셋 째, 의료제공자( 공급자) 와환자의참여를유도하기위한인센티브방안을 개발하고각각의방안에대한비용- 효과분석결과를도출하는것이다. 첫

25 22 건강포인트제도연구 - xxii - 1. 연구수행체계및방법 가. 연구체계 그림 3. 연구수행체계

26 연구수행체계및 -방법 xxiii23 - 나. 연구내용 1) 등록관리체계및정보체계개선방안개발 가 ) 기존등록관리사업평가 대구광역시만성질환등록관리사업및인천광역시만성질환등록관리사업 등기구축된만성질환등록관리체계및정보프로그램 (Incheon Chronic Disease System, 이하 icdms) 을평가하였다. 특히, 65세이상환자에게 본인부담비용중일부를경감하는방식으로인센티브를제공하고있는대 구광역시사업에대하여성과와한계, 그리고문제점을평가하였다. 평가는 시범사업전반을평가하는것이아니라지속치료율향상에있어서환자측 과제공자측의장애요인과요구도를파악하는데에집중하였다. 참여의료기관, 환자등이해당사자에대한평가뿐아니라보건소, 시도, 건강보험공단등공공부문에대한평가를통하여지속치료율측면에서각 등록관리사업의장점과단점, 장애요인과기회요인을평가하였다. 나 ) 지속치료율향상을위한일차의료기관중심의관리모형개발 민간의료기관이압도적으로많은상황에서만성질환관리는민간의료기관 을제외하고사고할수없다. 특히, 고혈압, 당뇨병유병자등고위험군의 관리의일차적목표는조기발견과지속적인치료에있다고해도과언이아 니다. 이를위해일차의료기관과환자간의지속적이고적극적인환자-의 사관계의형성이중요하다. 이에기존등록관리사업의평가및만성질환관리모형에기초하여지속치 료율향상에기여할수있는새로운등록관리체계를개발하였다. 구체적으 로의료기관의참여범위를포함한참여대상및자격을정리하였고, 보건 소등공공부문의역할과민간의료기관의역할및관계를재규정하였으며,

27 24 건강포인트제도연구 - xxiv - 의료전달체계에서위상과발전전망을도출하였다. 또한, 건강보험등재원 조달방법을도출하였고, 다부문적접근전략에기초하여지속치료율향상 을위한정책지원환경을도출하고자하였다. 기존등록관리DB 및정보체계를검토하여지속치료율향상및전반적인 질향상을가져올수있는방향의새로운등록관리정보체계의모델을제시 하고자하였다. 현재대구광역시등록관리정보체계및인천시등록관리정보 체계는건강보험정보체계와별도로구축되어있다. 대구광역시의경우참여 의료기관이별도의입력없이의료기관자체전산프로그램의내용이등록 관리프로그램에연동될수있도록전산프로그램을개발하여사용하고있다. 초기프로그램설치과정에서상당한비용이발생하였지만, 실시간으로등 록관리가이루어진다는장점이존재한다. 반면, 인천광역시의경우인터넷 상의별도프로그램에참여의료기관이접속하여직접입력하도록설계되어 있어서초기프로그램설치비용이적게드는대신참여의료기관의환자등 록률이저조하다는문제점이존재한다. 특히, 인센티브가없는상황에서참 여를기대하기어렵다. 그런데, 인천광역시뿐아니라대구광역시모형의 경우도서비스의질향상을반영한성과지표를평가하고지속치료율향상 을위한등록관리체계를구축하는데에정보체계를활용하기에는한계가 많다. 이러한문제를해결하기위한대안을도출할필요가제기된다. 2) 인센티브방안개발가 ) 환자대상의인센티브방안개발지속치료율향상을위하여대구광역시에서시범적으로수행하고있는 65 세이상환자의본인일부부담금경감방안을건강보험전체로확대하는방안및행태개선노력, 치료순응도등의평가지표에기초한건강포인트제도를도입하여환자에게인센티브를제공하는방안을검토하였다. 이를위해먼저, 지속치료율향상을위한건강포인트제도도입이필요한만성질환을

28 연구수행체계및 -방법xxv 25 - 정의하였고, 둘째, 정보의비대칭성과불형평성을고려하여특정계층에게 불이익이발생하지않는방향으로도입방안을개발하였다. 셋째, 인센티브 방안으로서현금지원방식과검사비지원등현물지원방식을검토하고각 각의장, 단점을정리하였다. 넷째, 과거연구자료에기초하여편익을추 정한후예상되는비용대비편익을분석하여제도도입에따른경제성평 가를실시하였다. 나 ) 의료제공자대상의인센티브방안개발일차의료기관에대한보수지불방식을현행과같은행위별수가제도를유지하면서도질향상의성과에기초한지불제도 (Practice Incentive Program, 이하 PIP) 를운영하고있는호주사례를벤치마킹하여의료제공자에대한인센티브방안의적용가능성을검토하였다. 인센티브방안을도출하기에앞서먼저, 지속치료율을향상시키고혈압및혈당조절률을높이기위하여표준화된만성질환관리지침을개발하고자하였다. 만성질환주치의로서수행해야할의료제공자의역할및중장기적으로일차의료의사로서수행해야할역할에배치되지않는방향하에서만성질환관리지침을개발하고자하였다. 만성질환관리지침에근거하여성과를측정할수있는평가지표를개발하였다. 문헌을통해확인된과정지표와결과지표중적용가능성을고려하여평가지표를개발하였다. 이렇게개발된평가지표에근거하여인센티브방안을개발하였다. 행위별인센티브또는급여확대방식의인센티브방안과성과에기반한포괄적인센티브방식을제시하고각각의장, 단점을제시하였다. 과거연구자료에기초하여편익을추정한후예상되는비용대비편익을분석하였다.

29 26 건강포인트제도연구 - xxvi - 3) 지속치료율향상을위한제도개선방안마련 가 ) 정책환경분석 보건기관인프라확충등지역사회건강관리인프라구축계획및추진 경과과정을분석하여만성질환관리사업과관련된공공인프라구축전망을 도출하고보건복지가족부의주요정책방향을검토하여정부정책사업에 서만성질환관리사업의위상과전망을도출하였다. 또한, 일차의료기관등 의료제공자의공급환경을분석하고초점집단면담및관련연구결과등 을활용하여단골의사제도도입등에대한요구도를평가하였다. 만성질환자등을포함하여변화하고있는지역주민의요구도를평가하였 다. 만성질환중심의질병구조변화, 양질의건강관리수요증가등일회성 인치료서비스중심의서비스제공체계에서는해결이불가능한다부문적이 고포괄적인보건의료서비스의요구도가증가하고있다. 자문회의, 전화설 문조사등을통하여만성질환사업에대한만성질환자의요구도를평가하고 이에대응해야할만성질환관리체계및전략을도출하고자하였다. 질병구조의변화에따른건강보험재정구조의변화, 의료비증가경향 및원인분석등을통하여재원조달측면에서만성질환관리사업이처한외 부환경요인도분석하였다. 이를통하여만성질환관리사업의기회요인과 장애요인을살펴보고, 과제의우선순위를도출하고자하였다. 나 ) 만성질환단골의사제도도입방안개발환자및의료제공자에게인센티브를제공하여고혈압, 당뇨병등만성질환의지속치료율을높이는일련의정책의결과물은만성질환단골의사제도로수렴될가능성이크다. 인센티브를통하여지속치료율을향상하기위해서는성과측정을위한평가지표의개발과인센티브방식을결정해야할뿐아니라참여의료기관의범위와대상, 시범사업여부를포함한인센티브

30 연구수행체계및-방법 xxvii27 - 수행방법등이결정될필요가있다. 또한, 만성질환단골의사제도를전체 일차의료기관으로확대하기위한전략과계획도도출되어야한다. 이에본 연구를통하여구체적인도입방안을도출하고자하였다. 다 ) 제도화에필요한법적근거마련 정부예산에기초한시범사업을하는것이아니라중장기적으로건강보 험에기초하여모든개원의및의료기관을대상으로사업을수행하고자할 경우법적근거가마련되어야한다. 특히, 현행행위별수가제도와다른진 료비지불제도를운영하고자할경우법적근거가마련될필요가있다. 따라 서건강보험법등관련법률을검토하고개선이필요한조항에대한개정 안을마련하였다. 또한만성질환관리법등만성질환관리에관한전반적인 사항을규정할법률안의필요성과관련항목을검토하였다.

31 28 건강포인트제도연구 - xxviii - 다. 연구방법 1) 관련문헌과연구검토 먼저, 만성질환관리사업과관련한보건복지가족부사업계획및자료를검 토하였다. 또한, 우리나라만성질환관리사업현황을살펴보기위해대구광 역시만성질환등록관리사업관련자료및인천광역시등시도의만성질환 관리사업현황자료를검토하였다. 만성질환관리사업체계에대한최근연구결과인김재용등이작성한 리나라의만성질병관리체계구축방안연구 및등록관리사업관련정책보 고서를검토하였다. 또한, 일차의료연구회등국내일차의료관련연구모 임등에서발간또는발표한자료를검토하였다. 우 이와더불어선진외국의 만성질환관리모형과환자및의료제공자의인센티브제도등을검토하였다. 2) 자문단구성과워크숍개최 만성질환관리사업및일차의료영역에서전문적인연구역량과정책역 량을갖고있는예방의학자, 일차의료전문가등으로구성된자문단을구성 하였고, 자문단, 보건복지가족부, 건강보험공단, 연구진등이정기적인워크 숍을개최하여기존연구성과물에대한의견을공유하였다. 또한, 본연구 결과물로서성과평가지표및인센티브방안, 만성질환단골의사제도도입 방안등연구결과물에대한자문역할을수행하였다. 3) 방문조사를통한외국사례분석유사한제도환경을갖고있는호주사례를분석함을통해인센티브제도도입가능성을타진하였다. 호주는이미우리나라와유사하게외래에서행

32 연구수행체계및 -방법 xxix29 - 위별수가제도를갖고있으면서제공자에게질향상노력에따른인센티브 제도(PIP) 를별도로갖고있는것으로알려져있었다( 김재용, 2007). 그러 나일부문헌조사를통하여성과평가지표및인센티브내용에대한정 보를확인할수는있었으나, 제도수행배경, 제도도입과정에서참여주 체의역할및수용성, 행위별수가제도하에서인센티브제도가작동하는기 전, 주치의제도와관련성및향후계획, 제도수행에따른각참여주체의 평가, 제도영향평가를포함한경제성평가결과등제도를벤치마킹하는 데에필요한구체적인정보를확보하지못하고있었다. 따라서호주의빅토 리아주정부, 지역보건센터, 일차의료기관및일차의료전문가(GPs) 등을방 문하여만성질환관리현황및성과기반보수지불제도등을조사하였다. 이 러한조사를통하여유사제도를도입하는과정에서발생할수있는제요 인을파악하고우리실정에맞는정책방안을도출하고자하였다. 4) 만성질환자대상의전화면접조사 만성질환관리현황및만성질환관리에대한요구도를평가하기위하여 2006년부터 2008년까지 icdms에등록되어있는대상자에대하여전화면 접조사를실시하였다. 전화면접조사는 icdms의발견사업db와등록관리 DB에서중복자를제외하고전화번호를확인할수있는 4,220명을대상으 로 2008년 12월 22일부터 29 일까지진행되었다. 최종면접대상자는고혈 압이나당뇨병의진단을의사로부터받았고, 2008년에의료기관을방문한 경험이있는환자로제한하였다. 면접조사는사회조사전문 survey 업체인 한국리서치에의뢰하여진행하였다. 최종면접대상자는 4,220명중 411명으로전체대상자의 9.7% 인것으로 나타났다. 면접조사가이루어지지않은이유를분석해보면, 정보오류에의 하여조사가이루어지지않은대상자가 1,302명인 30.9%, 전화연결이이 루어지지않은대상자가 1,153명인 27.3%, 응답을거절한대상자가 858명

33 30 건강포인트제도연구 - xxx - 인 20.3%, 설문을중단한대상자가 189명인 4.5%, 의사로부터진단을받 아야한다는조건과일치하지않은대상자가 307명인 7.3% 에이르는것으 로나타났다. 표 4. 전화면접조사수행결과 수 분율 정보오류 1, % 연결불가 1, % 응답거절 % 설문중단 % 조건불일치 % 완료 % 계 4, % 전화면접조사대상자를시범사업에참여하고있는의료기관에서등록관 리를받고있는군과그렇지않은군으로구분해서살펴보면, 참여의료기관 에서등록관리를받고있는 1,257명인 29.8% 였고, 등록관리를받지않고 있는군이 2,963명인 70.2% 였다. 등록관리를받고있는군과그렇지않은 군의응답률을보면, 등록관리를받고있는군이 15.8% 의응답률을보여 그렇지않은군의응답률인 다. 7.2% 에비해응답률이더높은것으로나타났 표 5. 참여의료기관등록군과미등록군의응답률 면접대상자수 최종면접자수 분율 참여의료기관등록군 1, % 참여의료기관미등록군 2, % 계 4, %

34 연구수행체계및 -방법 xxxi31 - 전화면접조사대상자의성별연령별분포를보면, 여성이 54.5% 로남성 보다더많았고, 여성은고연령층의구성비가가장큰반면, 남성은 60대의 구성비가가장컸다. 표 6. 성별연령별분포 남성여성계 수분율수분율수분율 50세미만 % % % % % % % % % 70세이상 % % % 계 % % % 전화면접조사대상자의지역별분포를보면, 강화군, 남구, 동구의순서로 많은것으로나타났다. 표 7. 성별지역별분포 남성여성계 수분율수분율수분율 강화군 % % % 계양구 9 4.8% 6 2.7% % 남구 % % % 남동구 2 1.1% 7 3.1% 9 2.2% 동구 % % % 부평구 5 2.7% 2 0.9% 7 1.7% 서구 % % % 연수구 % % % 중구 % % % 기타 4 2.1% 3 1.3% 7 1.7%

35 32 건강포인트제도연구 - xxxii - 전화면접조사대상자의직업별분포를보면, 남성은무직, 여성은전업주 부의구성비가가장높았다. 표 8. 성별직업별분포 남성여성계 수분율수분율수분율 전문직/ 자유직 9 4.8% 1 0.4% % 사무직/ 기술직 7 3.7% 2 0.9% 9 2.2% 경영/ 관리직 4 2.1% 1 0.4% 5 1.2% 판매/ 서비스직 5 2.7% % % 일반작업직 / 일용근로직 % 4 1.8% % 생산/ 운수직 9 4.8% 1 0.4% % 전업주부 - 0.0% % % 자영업 % 9 4.0% % 농림축수산업 % % % 무직 % % % 기타 4 2.1% 3 1.3% 7 1.7% 전화면접조사대상자의학력별분포를보면, 남성은학력이고등학교, 중 학교, 초등학교졸업인순서로많았고그차이가크지않은반면, 여성은 초등학교학력인대상자의구성비가매우높은것으로나타났다. 표 9. 성별학력별분포 남성여성계 수분율수분율수분율 초등학교 % % % 중학교 % % % 고등학교 % % % 대학교 % 6 2.7% % 대학원이상 1 0.5% 1 0.4% 2 0.5%

36 연구수행체계및- 방법 xxxiii33 - 질환별로살펴보면, 고혈압만있는경우가응답자의 56.0%, 당뇨병만있 는경우가 17.3%, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는경우가 26.7% 였다. 성별로보면고혈압의경우여성응답자비율이높은반면, 당뇨병만갖고 있는경우는남성응답자비율이더많았다. 표 10. 질환별성별분포 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 남성 % % % % 여성 % % % % 계 % % % % 연령별로보면, 고혈압의경우당뇨병에비해응답자중 60세이상노인 인구의비율이높았고, 당뇨병의경우는 60 세미만의비율이높았다. 표 11. 질환별연령구간별분포 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 50세미만 % % 8 7.3% % 50-59세 % % % % 60-69세 % % % % 70세이상 % % % % 5) 이해당사자대상의면접조사대구광역시등에서만성질환등록관리사업에참여한의료기관과서울지역에서등록관리사업에참여하지않고있는의료기관을대상으로면접조사를실시하였다. 등록관리사업에참여한의료기관은등록관리에적극적으로

37 34 건강포인트제도연구 - xxxiv - 참여하는의료기관과그렇지않은의료기관을구분하여면접조사를실시하 였다. 면접조사를통해등록관리사업에참여한이유, 등록관리의장애요 인, 인센티브요구도등을평가하였다. 또한, 인천광역시등록관리사업에참여하고있는사업담당자를대상으로 포커스그룹인터뷰를실시하였다. 현등록관리사업의성과와한계, 장애요인 과기회요인등을조사하였고, 등록관리사업의발전방향에대한의견을조 사하였다. 일부이해당사자에대한면접조사와별도로건강보험공단에서발주하여 이재호교수님이수행한단골의사제도관련연구에서진행한개원의대상 의설문조사결과를사전동의에기초하여본연구결과에활용하였다. 단 골의사제도연구팀은만성질환단골의사프로그램에대한개원의들의의견 을파악하여제도설계에반영하고자내과및가정의학과, 외과개원의들을 대상으로의견조사를실시하였다. 조사내용은다빈도진료만성질환, 참여의료기관의범위와자격, 의사 및환자에대한인센티브제공방식과수준, 생활습관개선프로그램제공 방식, 관련전문인력운용방안, 건강검진과의연계방안, 사례관리활용 방안, 평가에따른차등인센티브, 단골의사업무, 프로그램참여의사, 담 당가능환자수등을조사하였다. 2007년서울등 7개광역시및 9개도지역진료과목별개설의원수를 기준으로전공과목( 내과, 가정의학과, 외과) 별대상의원 15,498개의원을 조사모집단으로선정하고있었다. 국민건강보험공단 건강 in 서비스요 양기관정보에등록된자료를이용하여, 표방과목을기준으로조사대상자 의 13% 인 2,009 개의원을무작위선정하였다. 과목별로는내과 926개의 원, 가정의학과 429 개의원, 외과 654 개의원을선정하였다. 조사방법은구조화된설문지를이용한우편설문조사방법을이용하였다. 조사기간은 2008년 12월 7일부터 2009년 1월 5 일한달간이었고, 전화로 연락하여설문응답을독려하였으며, 설문지와함께반송우표를동봉하고팩 스로도설문응답을받아응답률을높이고자하였다.

38 연구수행체계및-방법 xxxv35 - 전체응답률은 25.5% 였다. 총조사대상자 2009 개의원가운데, 내용이 부실했던 8개의원을제외한 513 개의원의설문응답을분석하였으며, 전문 과목별응답률은가정의학과 31.2%, 내과 28%, 외과 18% 였다. 6) 보건복지가족부관련부서및건강보험공단과의견수렴보건복지가족부내의관련부서와건강보험공단등과함께하는간담회를개최하여지속치료율향상을위한환자대상의건강포인트제도및의료제공자대상의인센티브방안에대한의견을공유하였다.

39 36 건강포인트제도연구 - xxxvi - 2. 지속치료율향상을위한국내외노력 가. 만성질환관리모형 (Chronic Care Model) 1) 1) 개요만성질환관리모형(Chronic Care Model, CCM) 은양질의만성질환관리서비스를제공할수있는의료체계의핵심적인구성요소를다음과같이규정하고있다. 1) 지역사회 (community) 2) 의료체계 (health system) 3) 자가관리지원 (self-management support) 4) 의료전달체계설계 (delivery system design) 5) 의사결정지원 (decision support) 6) 임상정보시스템 (clinical information systems) 과학적인근거에기반하여이러한구성요소를개별적으로변화시키거나, 몇가지구성요성을함께변화시킴으로써양질의만성질환관리서비스를제 공할수있다. 또는자신의만성질환을적극적으로관리할수있는정보화 된환자(informed patients) 와전문성과자원을갖춘공급자간의상호작용 을촉진함으로써이러한목표를달성할수있다. 1) 이글은만성질환관리모형관련연구기관인의 ICIC (Improving Chronic Illness Care) 다음홈페이지에있는내용을요약한것임.

40 지속치료율향상을위한국내외- 노력 xxxvii37 - 만성질환관리모형은다양한만성질환, 다양한의료환경, 및다양한인구 집단에적용될수있다. 이를통하여궁극적으로더건강한환자, 보다만 족하는의료공급자, 진료비절감이라는목적을달성할수있다. 만성질환관리모형의초안은효과적인만성질환관리전략에대한문헌 고찰을통하여 었다. MacColl Institute for Healthcare Innovation 에서개발되 그림 4. Chronic Care Model CCM 은이후미국만성질환관리전문가들의의견을모아서하부구성요 소가세분화되고지역사회와관련성에대한개념적이해를강화하는상황 에서모형이개선되었다.

41 38 건강포인트제도연구 - xxxviii - 그림 5. Expanded Chronic Care Model 2003 년만성질환관리분야의최신연구성과와만성질환관리모형에기 반한만성질환관리사업을시행한경험을반영하여기존요소에하위요소 로다음과같은것들이추가되었다. 환자안전 Patient Safety (in Health System) 문화적역량 Cultural competency (in Delivery System Design) 진료조정 (in Health System and Clinical Information Systems) 지역사회정책 (in Community Resources and Policies) 사례관리 Case management (in Delivery System Design)

42 지속치료율향상을위한국내외- 노력 xxxix39-2) 구성요소 가 ) 의료체계 (Health System) 의료체계전반에걸쳐서만성질환관리향상을위하여안전하고양질의 만성질환관리서비스를제공하는문화, 조직, 기전을만든다. 의료기관경영층에서시작하여조직의모든수준에서만성질환관리 서비스향상노력을가시화한다. 포괄적인체계변화를지향하는효과적인질향상전략개발을촉진 한다. 공개적으로그리고체계적으로의료과오와질문제를다루도록장려 한다. 의료질에근거한인센티브를제공한다. 여러기관들간의진료서비스조정 있는합의를이끌어낸다. (care coordination) 을촉진할수 만성질환관리를향상시키기위해서는의료체계는체계내의모든조직들이변화될준비가되어있어야한다. 의료기관의경영층은질향상을중요한사업으로규정해야하며, 포괄적인체계변화를유도할수있도록질향상의명확한목표와효과적인질향상전략을적용할수있도록지침을제시해야한다.

43 40 건강포인트제도연구 - xl - 나 ) 의료전달체계설계 (Delivery System Design) 의료전달체계는효과적이고효율적인임상서비스와자기관리지원서비스를보장할수있도록설계되어야한다. 이를위해서다음상황을고려해야한다. 만성질환관리팀의구성원들의 역할과 임무가정의되고 배분되어야 한다. 근거중심서비스를제공하기위해서환자와의계획된접촉 (planned interactions) 활용 중증환자(complex patients) 를위한사례관리서비스제공 만성질환관리팀에의한규칙적인추구관리 (follow-up) 환자가이해할수있고환자의문화적배경에적합한서비스제공 만성질환자의건강수준을개선하기위해서는환자가의료기관에찾아와 야진료를하는시스템(reactive system) 을근본적으로변화시켜야한다. 현재의 reactive system은 proactive system으로그리고아픈환자가아 플때치료하는것이아니라가능한한건강하게하는의료시스템으로변 화해야한다. 이를위해서는만성질환자에어떤서비스가필요한가를밝히 고구조화되고계획적인접촉을통하여환자가필요한서비스를받을수 있도록팀원들의역할과임무가명확히정의되어야한다. 이는지속적인추 구관리가표준적인서비스가되어야함을의미한다. 만성질환자의건강정보 이해능력(health literacy) 과문화적감수성(cultural sensitivity) 은만성질 환관리에서새롭게부상한중요한개념이다. 의료공급자는만성질환자의건 강정보이해능력과문화적감수성에부합하는서비스를제공할수있도록

44 지속치료율향상을위한국내외노력 - xli41 - 노력해야한다. 다 ) 의사결정지원서비스 (Decision Support) 의사결정지원서비스는과학적근거와환자의선호 (patient preferences) 에따라서비스가제공될수있도록도와준다. 근거기반진료지침(evidence-based guidelines) 이매일매일의진료서비스제공과정에 embedded 환자의참여를유도하기위해근거기반진료지침을환자와공유 효과가입증된의료제공자교육방법적용 전문의진료를일차의료와통합 치료결정은임상의학연구에의해명백하게입증된진료지침에근거하여 이루어져야한다. 이러한지침은환자와상의되어야하며, 환자들이자신들 이왜이런진료를받는지를이해할수있어야한다. 임상의료진들이최신 의의학적근거에따라서치료결정을할수있도록효과가입증된새로운 의료제공자교육방법을적용해야한다. 임상진료를변화시키기위해서는 진료지침은적시에제공되는상기서비스(timely reminder), 피드백, 스탠딩 오더와같은지원서비스를통하여임상의료진이치료결정을내리는시점 에제공되어야한다. 관련분야전문의들이중증환자에대한일차진료에 참여하는것은일차진료의사들에대한중요한교육방법의하나이다.

45 42 건강포인트제도연구 - xlii - 라 ) 임상정보시스템 (Clinical Information Systems) 임상정보시스템은환자와인구집단의자료를조직화함으로써효율적이고 효과적인만성질환관리서비스제공을지원할수있다. 의료진과환자를위한상기서비스 (timely reminder) 의적시제공 proactive care 를받아야할하위인구집단 (subpopulations) 규명 개별환자진료에대한계획수립을촉진 진료서비스조정을위하여환자와의료제공자간정보를공유 팀원들과진료체계의성과(performance) 를모니터링 임상정보시스템없이효과적인만성질환관리서비스를제공하는것은사실상불가능하다. 임상정보시스템은환자정보와인구집단정보에대한즉각적인접근을가능하게한다. 포괄적인임상정보시스템은환자에대한요약정보를이용하여환자를추적진료하는시스템을기반으로적시에상기서비스를제공할수있다. 이는궁극적으로만성질환자에대한진료의질을높이는결과를낳는다. 인구집단수준에서임상정보시스템은만성질환관리시스템의성과를모니터링할수있을뿐만아니라추가적인서비스가필요한인구집단을찾아낼수있다. 마 ) 자가관리지원서비스 (Self-Management Support) 만성질환자자가관리를지원하기위하여환자에게권한을부여하고 (Empower) 자신의건강과자신에게제공되는의료서비스를관리할수있도록준비한다.

46 지속치료율향상을위한국내외노력 - xliii43 - 환자자신의건강관리에서환자의중심적인역할을강조 환자상태평가, 목표설정, 실행계획, 문제해결및추구관리를포함한 효과적인자가관리지원전략의적용 지속적인자가관리지원서비스를제공하도록내부와지역사회자원을 조직화 모든만성질환자는자가건강관리에영향을미치는생활행태에대한의사 결정을한다. 따라서질병관리와그결과는상당한정도로환자자신의자 기관리서비스의효과에따라서달라진다. 위해서는단지환자에게 않다. 효과적인자기건강관리서비스를 무엇을해야하는가 를말하는것으로는충분하지 이를위해서는환자가자신의건강관리에있어서중심역할을해야 함을인식하도록해야한다. 이를위해서는환자에게기본적인정보를제공 하는것이외에정서적인지지, 만성질환을가지고살아가는방법등을효 과가입증된교육방법을통하여제공해야한다. 환자와의료제공자가함께 환자의문제를정의하고, 목표를설정하고, 치료계획을수립하며, 나타난 문제를해결하는협력적접근방법(collaborative approach) 을취하는것이 중요하다. 바 ) 지역사회 (Community) 만성질환자의요구에부응하기위하여지역사회자원을동원할수있어야 한다.

47 44 건강포인트제도연구 - xliv - 효과적인지역사회프로그램에환자가참여할수있도록유도 필요하지만현재제공되지못하고있는서비스를제공하기위하여, 만성질환서비스를제공할수있는지역사회조직파트너쉽형성 환자진료를향상시킬수있는지역사회수준의정책에대한옹호

48 나. 만성질환관리를위한선진외국의노력 지속치료율향상을위한국내외노력 - xlv45-1) 미국 가 ) 배경과특징 민간의료보험중심의재원조달체계를갖고있는미국은오래전부터만 성질환자들의보건의료서비스이용이크게증가하였고서비스지출비용의 많은부분을만성질환대상자들이소비하게되면서만성질환관리에대한 관심이증가하게되었다. 만성질환관리를위한서비스제공의비용을줄이 면서보다향상된보건의료서비스를제공하기위한방법으로질병관리 (disease management, DM) 개념이일찍부터대두되었다. 질병관리의목표는만성질환을대상으로하며, 만성질환의발생과이로 인한합병증을감소시킴으로써개인의삶의질을향상시키고건강관리비 용을감소시키는것이다. 질병관리는크게치료관리(care management), 건강관리프로그램, 질병자가관리로구분할수있다. 질병관리는환자의결 과를호전시키기위한체계적접근의개념으로부터건강상태를호전시키기 위한통합적접근의개념으로변화하였다. 질병관리가민간부문에서시작하여저소득층과노인을위주로하는공 공부문으로확장되기시작했다는것이특징적이다. 대부분의건강보험상품 이적어도한가지이상의질병관리프로그램수행하고있고, 대체로 DMO(disease management organization) 라고하는질병관리전문회사와 서비스위탁계약을맺어서비스를제공하는경우가많다.

49 46 건강포인트제도연구 - xlvi - 나 ) The CDC's National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion(NCCDPHP) 2) 미국 CDC에서만성질환관리업무를담당하는 NCCDPHP는공공의료 감시, 역학조사, 행동조절과가이드라인과권고사항보급, 각주의건강 또는교육관련기관의능력증강보조등을통해국가전체의건강증진 과만성질환관리및그에관련된위험인자예방이라는목표를달성하기위 해만들어졌다. NCCDPHP 은만성질환에의한사망과장애를예방하고, 모성 신생아 청소 년의건강을증진하며, 개인의건강행동증진및목표달성을위해교육 기관, 자원봉사단체, 그외연방기관과협력하는것을미션으로정하고 있다. NCCDPHP는다양한사회의모든사람이오랫동안건강하고만족스 러운삶을영위해야한다는비전을제시하고있다. 구체적인프로그램을보면, 먼저, 당뇨프로그램으로 2008년 diabetes translation division에서 6,300만달러를확보하여프로그램을진행하고 있다. 둘째, 'Primary prevention for people most at risk' 로 5개주에서 일차예방파일럿프로그램을시행하고있다. 2형당뇨의고위험군을조기 에발견하기위한방법을개발하고위험감소를돕기위한정책을개발하 며발병을늦추기위한공공건강프로그램을개발하는것으로구성되어 있다. 셋째, 'Native Diabetes Wellness Program' 으로당뇨의합병증을 예방하기위한과학적인중재방법을개발하는내용으로구성되어있다. 넷 째, 'Translating Research Into Action for Diabetes(TRIAD)' 로당뇨환 자에게제공되는의료의정도, 관리의제한점, 더나은관리를제공하기위 한새로운방법을파악하기위한다기관연구를시행하고있다. 다섯째, 'SEARCH for Diabetes in Youth' 로 NIH와공동재정으로미국어린이와 청소년의당뇨현황을파악하는프로그램을운영하고있다. 2)

50 지속치료율향상을위한국내외 -노력xlvii 47 - 다 ) 주(state) 정부의만성질환관리 - 메디케이드질병관리프로그램 2000년카이저위원회의연구결과에따르면 97% 의메디케이드관리의 료조직들(HMOs) 이적어도하나이상의사례관리프로그램을후원하는것 으로알려져있다. 가장흔한대상은임신(78%), 에이즈(73%), 천식(72%) 등이다. 버지니아, 웨스트버지니아의경우는의사들을대상으로천식, 당뇨병각 각에대한최신진료기법에대한 6시간짜리훈련코스를무료로제공하고 있다. 참여의사에게지속적으로교육점수를부여하는방식으로진행되고 있는데, 금전적인인센티브는없지만의사들에게최신지견정보를제공하고 환자의건강결과에대한피드백을시행함으로써의사들의진료패턴변화를 도모하고자계획되었다. 그러나참여한의사수는제한적이었다. 또한, 1990년대초메디케이드수급자에대한만성질환관리사업이일환 으로 Virginia Health Outcomes Partnership(VHOP) 프로그램이최초로 시행되었다. 1993년일차의료에서천식환자의치료에 MEDALLION 프 로그램교육, 1999년 Disease State Management(DSM) 프로그램으로개 정되면서주전반에걸친질병관리프로그램으로변경되었다. 버지니아 DSM 은당뇨, 고혈압/ 울혈성심부전, 우울증, 위식도역류/ 소화성궤양, 천식/ 만성폐쇄성폐질환의 5개질병군을대상으로하여그평가와진료시임상 적향상을위한의료공급자교육, 환자자가관리평가와모니터링을시행 하고있다. 플로리다의경우는질병관리기관들이 1대 1로최신치료방법을교육하기 위해전담의사를고용하고, 등록된간호치료관리자가직접환자를만나서 관리하는등노동집약적인관리방식을통해질병관리를시행하고있다. 이 러한프로그램은환자의건강행태를개선함으로써비용을줄이도록설계 되었으므로이분야의전문가가아닌사람에게도비교적쉽게지지를얻어 낼수있었으나타관리프로그램들에비하면상당히노동집약적이고비용 이많이든다는단점이존재한다. 또한집행과정에세심하게고려해야할

51 48 건강포인트제도연구 - xlviii - 실무적문제들이매우많고궁극적인건강개선및비용절감을달성할수 있을것인지가불확실하다는점에서한계가존재한다. 라 ) 연방정부의만성질환관리사업 - CMS(Center for Medicare and Medicaid Services) 의 PGP(Physician Group Practice) 메디케어프로그램에서의사를대상으로실시하는최초의 P4P(pay for performance) 사업으로 2005년 4 월에시범적으로시작되었다. PGP 수준 에서질향상과비용절감에대한인센티브를제공하는내용으로구성되어 있다. PGP 는메디케어행위별수급자들을질병관리대상환자로선정하였고 의료비지출이높고가장흔한당뇨, 울혈성심부전, 관상동맥질환및고혈 압등의만성질병과예방서비스등을대상질환으로선정하였다. PGP의 기본원리는환자들에게통합적인질병관리서비스를제공하고이를통한 보건의료서비스의질과효율성향상에대해의사들에게금전적보상을제 공하는방식이다. 10개의대규모의료진을시범사업수행그룹으로설정하여 2004년 1 월~12월을기준연도로삼고 2005년 4월 1일부터시범사업을시행한후 2008년 3월 31일까지 3 년간진행되었다. 메디케어의급여범위에속한모 든환자들이시범사업에포함하도록하였는데, 기준년도에참여 PGP로수 급자를할당하고각시행연도마다다시할당하는방식으로이루어졌다. PGP 로할당되지않은메디케어행위별수가서비스수급자를비교집단으로 정하여비교분석하였다. PGP 의목표는첫째, 메디케어 Parts A(Hospital insurance: 입원환자) 와 Parts B(Medical insurance: 외래환자) 서비스의통합을촉진하고, 둘째, 효율적인서비스전달을위해관리구조와과정에대한투자를촉진하며, 셋째, 보건의료과정과결과를향상시킨의료진에게경제적보상이돌아가

52 지속치료율향상을위한국내외노력 - xlix49 - 도록하는데에있다. PGP 는환자치료과정에대한관리와조정을통해더높은질과더큰 비용절감을달성할수있다는가정에기초해있다. PGP 시범사업은 shared savings provider payment model 을채택하였는데, 이는메디케어 지출의절약분을참여의사집단과메디케어프로그램이나누는방식이다. 또한이모델은참여공급자들에게의료서비스의부피와강도를조절하려 는재정적인센티브를주도록구성되어있다. 해당지역의메디케어지출증 가율을감안하여시범사업기간중에발생할예상지출액을계산하고, 이를 실제시범사업참여환자들의메디케어진료비지출액과비교하여 PGP 여환자들의연간실제지출액이목표지출액보다일정한비율이상낮으면 보너스지불액을받을수있는자격을부여받도록되어있다. 참 메디케어총 지출액은 PGP 에할당된각수급자들에대해입원환자, 외래환자, 숙련간호 사시설, 의사/ 공급자 Part B, 의료기기, 가정건강센터청구자료로부터계산 하였다. 질보너스는각각의수행지표가있어그를만족시키는정도에따라 인센티브지급비율이달라지도록하였다. 서비스의부피를조절하려는인센티브를만들어내는것외에 PGP 시범 사업모델은메디케어의행위별수가제프로그램의시장지배력을이용하여 공급자에게지불되는행위별수가제비율을낮추도록만들었다. 절대적인비 용조정목표에의존하기보다 PGP 시범사업모델은비용조절효과를판단 하기위하여지역적비교집단을고용함으로써공급자들사이에표준척도 경쟁을창출하도록하였다.

53 50 건강포인트제도연구 - l - 그림 6. Shared savings provider payment model 2) 영국 영국 NHS의 GP 업무를포괄하는새로운의료서비스계약은 GP의고용 계약내임상적효율성목표를포함하고있다. 영국에서 GP의보수는이제 QOF(Quality and Outcomes Framework) 다. 점수에직접적으로연관되어있 2004년이후 GP 지불방식이대폭적인변화를겪게되는데, 그내용을 보면, 다음과같다.

54 지속치료율향상을위한국내외노력- li51 - 표 년전후 GP지불방식의변화 계약주체 기본지불방식 인센티브 개혁이전 GP 개인단위 GP 등록환자수기준인두제 GP 연차진료가산수당 특정진료행위별인센티브( 왕진, 예방접종, 아동보건등) 개혁이후 Clinic 단위 Clinic 등록환자수기준총액계약 * 일인당단가 QOF*( 질적수준에따른인센티브) LES**( 지역특화공중보건사업 인센티브 ) 예방사업자발적참여법적의무화( 총액계약) 기타 MPIG***( 수입보전제도 ) * QOF(Quality and Outcome Framework): 만성질환관리성과에포인트를부여하여인센티브지급 ** LES(Locally Enhanced Services): 특정지역에서빈발하는질병의효율적예방촉진 *** MPIG(Minimum Practice Income Guarantee): 총액계약으로인한수입손실을보전하기위해전년도수입과동일한금액을유지할수있도록수입을보전해주는제도( 08 년까지유지) QOF 의성공은튼튼하고임상적으로유의미한지표들의조합을설계하는 것과재정적인센티브에따르는의사들의행위변화및환자치유향상에 달려있다. QOF 지표는크게임상적, 조직적, 환자경험, 부가적서비스등 네영역으로구성되어있다. 각각의영역과각영역에해당하는지표를보 면다음과같다.

55 52 건강포인트제도연구 - lii - 표 11. QOF의구성영역과지표 Domain Indicators Additional services domain (36 point) Clinical domain (650 point) Organisation domain (167.5 point) Patient experience domain (146.5 point) Cervical screening Child health surveillance Contraception Maternity services Asthma(45 point) Atrial fibrillation(30 point) Cancer(11 point) Chronic kidney disease(27 point) Chronic obstructive pulmonary disease(28 point) Dementia(20 point) Depression(33 point) Diabetes mellitus(93 point) Epilepsy(15 point) Heart failure(20 point) Hypertension(83 point) Hypothyroidism(7 point) Learning difficulties(4 point) Mental health(39 point) Obesity(8 point) Palliative care(6 point) Secondary prevention in coronary heart disease(89 point) Smoking indicators(68 point) Stroke & transient ischaemic attacks(24 point) Education & training Information for patients Medicines management Practice management Records & information about patients Length of consultation Patients surveys 매년 4월 1일기준으로 Clinic이목표 Point를산출하여 QOF 계획서를 작성해서제출하면, 목표 Point 점수의 60% 에해당하는금액을다음해 4 월 1 일까지월단위로나누어지급(aspiration payment) 하고, 목표를달성 했을때, 나머지 40% 에해당하는금액을일괄지급(achievement payment) 하는방식으로구성되어있다.

56 지속치료율향상을위한국내외노력 - liii53 - 그림 7. 임상영역 (Clinical Domain) 별 Point 고혈압관리에서포인트산출예를살펴보면, 한 Clinic에서고혈압관리 환자중 150/90 이하비율이 50% 라고할경우최대목표치를달성한경 우에해당한포인트가 57 포인트이고, 달성률 50% 에해당하는포인트를산 출하면 19 포인트가나오는데, 이러한방식으로 Clinic별포인트를산출하게 된다.

57 54 건강포인트제도연구 - liv - 그림 8. 고혈압 Points 예시 대부분의포인트는주로과정지표로생성되어있는데, QOF의성과를 보면, 2001년에비해 2006년의지표별달성비율이향상된것으로나타났 다. 그러나 Downing 등(2007) 의연구에따르면사회경제적손실과건강 사이관련성이매우강함에도불구하고실제 QOF 점수와건강결과의상 관성이크지않고일치하지않는다는결과를발표한바있는데, QOF를통 한과정상의성과가결과로연계될것이라는가정이무효화될수도있다는 점에서주의깊게살펴볼필요가있다. QOF의임상적가치는지표선택에 달려있으며, 현재까지이과정은의도했던만큼의식별력있는지표들을 생산하지못한것으로판단된다.

58 지속치료율향상을위한국내외노력 - lv55 - 그림 9. QOF의성과 3) 호주 가 ) 의료제도개요 호주는보건의료에소요되는재원중공공재원이차지하는비중이 2004 년기준으로 67.5% 로유럽에비해낮은편에속한나라다. 공공재원의수 입은크게세금과메디케어보험료로구성되어있는데, 메디케어보험료로 소득의 1.5% 를부담하도록하고있고일부누진적성격이존재한다는점 에서조세성격이강한특성을보이고있다. 호주는모든공공재원의조달이세금과보험료를통해연방정부의책임 하에이루어지는반면, 지출은연방정부의책임하에운영되는메디케어와 주정부를통해별도로이루어지고있는이원화된체계를갖고있다. 메디 케어는주로일차의료기관및통원기관에소요되는비용을조달하는반면, 주정부는공공병원, 공중보건, 지역보건, 장기요양등에소요되는비용을

59 56 건강포인트제도연구 - lvi - 조달하고있다. 서비스공급체계를보면, 먼저, GP가일차의료를전담하는체계로구성 되어있다. GP 는민간신분이지만, 일정한 Division에속해있고전체재 원의 85% 를 Medicare 로부터보상을받는다. 특이할만한것은영국과달리 GP 가등록제로운영되지않고있고환자의의료기관선택이자유로운상 황임에도불구하고환자에대한메디케어의재정적유인을통해 GP가문 지기의사로서역할을수행하고있다는점이다. 또한, 민간보험을통해 GP 에서발생하는본인부담을하지못하도록하고있다는점도매우특징적인 제도라하겠다. 이, 삼차의료는주로외래시설에서서비스를제공하는전문의와병원에 의해이루어지는데, 병원의경우전체병상수기준으로공공병원이 70% 이상을차지하고있었다. 종합병원급이상의병원은대부분공공병원이었는 데, 주정부에서예산방식으로운영하고있었다. 반면민간병원은주로비 응급수술중심의입원서비스를제공하는것으로알려져있다. 주정부는공 공병원의운영뿐아니라지역보건센터( 보건소) 의운영도책임지고있었다. 이와같이호주의료제도는연방정부와주정부의혼합모형의특성을갖 고있는데, 그결과로서비스에따라비용지불주체가달라져연방정부와 주정부간에발생하는비용을서로떠넘기려는재정적유인이발생하는것 으로알려져있다. 이러한특성때문에만성질환관리를포함한일차보건의 료부문에조정및통합의어려움이있는것으로조사되었다. 또한, 연방정 부의메디케어프로그램은동일하게이루어지지만, 병원서비스및지역보건 서비스의경우는주정부의재정적상황에따라달라져지역별변이가상당 히크게발생할수있다는점도특징적이라하겠다. 나 ) 메디케어의만성질환관리 의료제도가기본적으로혼합형으로구성되어있는호주는만성질환관리

60 지속치료율향상을위한국내외노력 - lvii57 - 역시다양한층위에서다루어진다는점에서특징적인모습을보이고있었 다. 특히, GP에대한보수지불이메디케어에서이루어지면서일차의료영 역의만성질환관리역시 GP에대한메디케어의지불방식과연동되어만성 질환관리가추진되고있다는점에서특징적이다. 현재호주는우리와유사 하게메디케어의 건당진찰료에기초하고있다. GP에대한지불방식이기본적으로행위별수가제에의한 메디케어는 2008년현재건당진찰료로 32.8호주달러만상환을해주고 모든 GP 가진찰료가격을자유롭게정할수있도록되어있다. 그렇지만, 60% 의의사는메디케어에서상환해주는진찰료만받고있고단지 40% 의 의사만상환가격이상의진찰료를받고있었다. 그런데, 이렇게메디케어 에서상환해주는진찰료만받는경우는건건이환자가의료기관에비용을 선지불하고메디케어에상환을받는것이아니라의료기관에서청구를직 접메디케어에하도록만들고있다. 그렇지만, 만약 GP가메디케어상환 가격이상으로진찰료를받은경우는환자가직접본인부담을한후메디 케어사무실에서 다. 32.8호주달러를상환받는방식으로제도가운영되고있 표 12. 급여항목별연간지출금액(2007) T y p e S e r v ic e s ( n ) E x p e n d it u r e ( A U D ) A t t e n d a n c e s 1 3 2, 2 4 2, $ 5. 8 b illio n P a t h o lo g y 9 2, 0 4 6, $ 1. 8 b illio n D ia g n o s t ic 2 0, 9 0 1, $ 2. 1 b illio n T h e r a p e u t ic 1 6, 4 2 1, $ 2. 1 b illio n O t h e r 7, 0 2 0, $ m illio n T o t a l 2 6 8, 6 3 2, $ b illio n

61 58 건강포인트제도연구 - lviii - 메디케어의만성질환관리사업은크게건강진단및평가, PIP, 만성질환관 리프로그램, 정신보건프로그램등으로구성되어있다. 먼저, 건강진단및 평가를보면, GP 가노인인구의건강평가, 취약집단의건강평가, 아동 집단의건강진단, 중년세대(45-49) 건강진단등을통해만성질환을조기 에발견할수있도록프로그램이구성되어있다. 둘째, PIP는질향상의성 과에기반하여 GP 에게인센티브를주는방식인데, 행위별이아닌질평가 에기초하여보수를지불하고있었다. 예를들어 GP 가환자정보관리, 교 육, 일과후진료, 진료지침에근거한서비스제공등을할경우인센티브 를주는방식이다. 셋째, 만성질환관리프로그램은일종의비급여의급여화 라할수있는부분인데, GP 가만성질환자의치료계획을수립(GPMP, GP Management Plan) 하고그에따라필요한서비스를연계(TCA, Team Care Arrangement) 할수있도록만성질환관련수가항목을신설하고있 다. 넷째, 일반적인만성질환과별도로정신보건에해당하는치료계획수립 및서비스의연계(GP Mental Health Care Program) 는별도의수가를책 정하여부가적으로지급함으로써정신보건에대한통합적접근을강화하고 있었다. 이중에서 PIP의구성요소에해당하는 의사례로일년간진료성과에기초하여 SIP(Service Incentive Program) GP에게경제적인센티브를제공 하는 2001년 National Integrated Diabetes Program 을들수있다. 이프 로그램에서성과는 BP, BMI, HBA1c, lipids, 위험요인등에대한정기검 진과망만, 신장, 발등의합병증검사가임상진료지침에의거하여잘지켜 졌는지 로평가하였고, 그에따라인센티브를주도록구성되었다. 그리고 이러한인센티브는 GPMP, TCA 등과병행이가능하도록설계되었다. 그런데, 이러한인센티브제도가성립하기위해서는우선적으로표준화된 임상진료지침이개발되어야한다. 호주는이러한일련의임상진료지침을관 련전문학회등을통해개발하고있었다. 또한, 만성질환관리를위해필수 적으로요구되는정보지원체계를함께구축하였다. SIP 에대한자체평가결과를보면, 일차진료의 90% 이상이참여할의

62 지속치료율향상을위한국내외노력 - lix59 - 향이있음을밝혔고, 70% 가 SIP 지불보상을받았는데, 그중 50% 가결과 목표에도달한것으로나타났다. 또한, 2000~2002년에등록된당뇨환자 에대한코호트평가에의하면, 질지표가개선된것으로나타났다. 그렇지 만, 모두결과지표가아닌과정지표라서성과평가에일정한한계가존재 한다. 또다른사례로 GPMP와 TCA 사례를보면, 만성질환관리서비스의제공 에있어서포괄적접근을가능하도록하기위해 GP에게캐어플랜을수립 하도록하였고캐어플랜을 6개월에 1회수립하면수가를지급하고있음을 확인할수있었다. 2008년기준으로 GPMP를수립할경우 127.7호주달러 를지급하였고, 계획한 Plan을 6개월후 review할경우다시 63.85호주달 러를 GP 에게지급하고있었다. 이러한계획에따라필요한서비스를연계 할경우도 호주달러를 GP 에게지급하고있었고, 이것역시 6개월 후 review할경우 호주달러를지급하는수가항목을갖고있었다. 이러한수가항목또는급여항목은원래수가에별도의보너스를얹어 주는인센티브의개념이아니라원래없었던급여항목이신설되어수가가 지급되는것이기때문에 GP 입장에서는인센티브가직접적으로작용하는 것이아니라간접적인것에불과하다고할수있다. 그렇지만, 포괄적인서 비스제공에따른지불보상이이루어지기때문에질향상에대한재정적 유인이작동하고있다고볼수있다. 또한, 환자에게도 GPMP를받을경우 그에따른기존의비급여서비스를할인받을수있는인센티브를부여하여 자가관리를향상코자제도가설계되어있었다. 이와더불어캐어플랜에따 라만성질환관리에필요한다양한서비스패키지와연계될수있도록 적극적역할을유도하기위한다양한수가가개발, 지급되고있다. GP의 다 ) 지역보건센터및주정부의만성질환관리프로그램 129,000명이거주하고있는멜버른의 Darebin이라는지역에위치한지

63 60 건강포인트제도연구 - lx - 역보건센터를방문하여 'Health Wise Program' 사례를통해만성질환관리 사업이어떻게진행되고있는지를살펴보았다. 방문결과, 지역보건센터의 만성질환관리는의료전달체계및 GP를통한만성질환관리에초점이맞추 어져있지않고주로만성질환자의자가관리능력을향상하고지지하는데 에맞추어져있음을확인할수있었다. 지속투약및치료서비스에대한 관리는 GP를통해메디케어라는별도의재정적기전을통해이루어지고 있었고, 지역보건센터는취약한조건에있는대상자에대한사례관리에초 점이맞추어져있었다. Darebin 지역보건센터의 Health Wise Program 을구체적으로살펴보면, 당뇨, 심부전, 천식및 COPD 환자를대상으로담배, 영양부족, 운동부족, 체중조절등의위험요인을제거하기위하여사례관리자또는 Key Worker 를통해관련자원을연계하고적절하게제공하는프로그램이라고 정의할수있다. Comprehensive assessment General chronic disease screening, self management assessment Self management support Motivational sessions around behavioural change, health coaching, service navigation Preparation of a Healthy Living Care Plan Based on self management needs / goals, multidisciplinary, GP Liaison Review and follow up Key contact for client and GP within organisation 그림 10. Health Wise Program 에서 Key Worker 의역할

64 지속치료율향상을위한국내외노력 - lxi61 - 프로그램의서비스항목별로살펴보면, 개별상담프로그램과집단프로그 램으로구성되어있는데, Key worker인사례관리자가적절한서비스프로 그램을조정, 연계, 관리해주는역할을담당하고있었다. Key worker Clinical services Dietetics Diabetes Education Physiotherapy Podiatry Community Nursing Aboriginal Health Nurse Counselling Occupational Therapy Group programs Smoking Cessation Exercise Better Health Self management program Emotional Wellbeing Diabetes Education 그림 11. Darebin 지역보건센터의만성질환사례관리서비스예시 이처럼지역보건센터의주요한만성질환관리프로그램과 GP를통한만성 질환관리프로그램의대상자및사업방향이동질적이지않기때문에분절적 으로제공될가능성이크다. 빅토리아주정부는중앙정부주도로이루어지 고있는메디케어프로그램과주정부관할하에이루어지는지역보건센터 의보건사업이통합적으로전개될수있도록 31개의 PCPs(Primary Care Partnerships) 를구성하여중복되는서비스를조정하고통합적인서비스 계획및건강증진서비스를제공할수있도록하였다. 이러한과정을통하여 만성질환관리뿐아니라건강증진에대한통합적인관리를수행하도록유

65 62 건강포인트제도연구 - lxii - 도하고있어다. 이러한 PCPs엔 800 개의기관및조직이참가하고있었는데, 한개의 PCP는 2~3 개의관할지역을포함하고있었고, 관할인구가대략적으로도 시 250,000 명, 농촌 50,000 명정도의대상자범위를갖고있었다. 그림 12. PCPs의참여조직 4) 일본 3) 일본은생활습관의서구화, 고령인구의증가등에따라생활습관병( 만성 질환) 환자가증가하고발병가능집단이지속적으로증가하고있어이에 대한국가및지역단위의대책및역할을마련하였다. 일본의당뇨병환자는 2007년을기준으로약 800 만명으로추정되는데, 3) 본내용은 일본의의료개혁과공적의료보험개혁( 이홍무, 2007), 일본의건강증진정책( 이정수, 2008), 일본의만성질환관리사례(Naoki Nakashima, 2007)" 의자료를정리하였음.

66 지속치료율향상을위한국내외노력 - lxiii63 - 이중치료받고있는환자는 50% 인약 400 만명으로추정되고, 치료환자 중 100 만명만전문의의치료를받고있다. 치료환자의경우도지속치료율 이낮게나타나는문제점이존재한다. 그림 13. 일본의생활습관병현황 그림 14. 일본의생활습관병대책추진체계

67 64 건강포인트제도연구 - lxiv - 일본의경우생활습관병대책을위해검진및보건지도에대사증후군 (Metabolic Syndrome) 의개념을도입하여뇌졸중이나심장병의발병예방 을사전에예방하고자하고있다. 일본중년층남성을중심으로비만자의 비율이증가하고, 이들비만자중에는당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증등의 위험인자를가지고있고중복된사람이심뇌혈관질환발병위험이높아지고 있다. 이에대사증후군의개념을도입하여국민들을대상으로건강한생활 습관( 운동, 식생활, 흡연등) 의중요성및실천을유도, 보험자에게는생활 습관병예방에대한보험자의역할을명확히하여효과적이고효율적인진 단, 보건지도를의무화하였다. 2006년 6월에이르러서는특정건강검진프 로그램을시행하도록의료법을개정하였다(2008년 4월 1 일부터시행). 특정검진제도(The Tokutei-Kenshin System) 는매년 40-74세의일본 국민에대한검진및관리를시행할계획을갖고있다. 2008년 4월부터모 든보험자참여, 2013년부터보험자가제시한목표를충족시키지못하는 경우경제적인패널티를받게되어있다. 구체적으로목표를달성하지못하 면 10% 의추가보험료를지불하고, 달성하면보험료의 10% 를감소하고 있다. 보험자는보건의료서비스기관(healthcare provider company) 에게 계약을통해보건지도에대한내용을위탁할수있다. 보건지도를위한계 층화( 분류) 는대사증후군에맞춰있는데, 이를위한건강검진의내용으로는 설문지( 체중변화, 흡연, 운동), 진찰( 키, 몸무게, 허리둘레, 혈압), 혈액검사 ( 지질검사, 간기능검사, 혈당, HBA1c, 요산) 등이다. 3단계로계층화가되 는데, 정보제공군, 동기부여지원군, 적극적지원군 으로나누어지며, 각 각의그룹에따라보건교육을포함한보건지도를실시하여야한다.

68 지속치료율향상을위한국내외노력 - lxv65 - 그림 15. 일본의특정건강진단제도개요 일본후쿠오카지역의시범사업인카르나프로젝트(Carna Project) 를보 면, 1990년대미국의민간보험회사에의한질병관리사업을모델로하여일 본에적용한일본행질병관리사업구축을목표로하고있다. 일본후쿠오카 지역쿠슈의과대학의료정보학교실나카시마교수를중심으로개발된시 범사업으로, 주로당뇨병환자의 2, 3 차예방관리사업이다. 외부와연계한 콜센터를기초로하며, 콜센터직원( 간호사또는영양사) 은보험자, 의료기 관, 환자에게서얻은모든자료를근거하여전화, ICT(Information & Communication Technology) 를이용하여정기적으로전화, 우편, 전자메 일을통해서비스를제공하고있다. 콜센터에서 1, 2, 3차예방서비스를제 공하는데, 2008년특정검진제도가시작된후 1 차예방서비스( 생활습관에 대한중재) 의고객이되고, 주치의와의료기관은 2, 3 차예방서비스( 외래에 지속적으로다닐수있도록중재) 의고객이된다. 1, 2, 3차예방은공통적 으로콜센터서비스와포인트시스템을제공적용한다. 건강포인트제도는

69 66 건강포인트제도연구 - lxvi - 마일리지 와유사한시스템으로병의원을정기적으로방문하거나, 의사의 평가( 혈압및혈당측정, 건강생활실천정도), 당화혈색소수치의관리등에 의해포인트를받을수있도록한것이다. 환자는이포인트를이용해서지 역내건강식당, 운동시설, 승마장등을할인혜택을받으면서이용할수있 다. 그림 16. 일본카르나프로젝트의당뇨병 1, 2, 3차예방개요 그림 17. 일본의건강포인트제도예( 카르나프로젝트 )

70 지속치료율향상을위한국내외 -노력lxvii 67 - 다. 대구광역시심 뇌혈관질환고위험군등록관리시범사업 1) 사업필요성및목적 고혈압, 당뇨병은주로민간병의원에서약물을기본으로한치료중심으 로관리되어왔고, 보건소를중심으로한예방및생활습관개선서비스도사 회전체의요구량에비해미미한수준에불과한상황이다. 만성질환관리에 중요한영양, 운동에대한보건교육등생활습관개선서비스는보험수가가 매우낮거나아예급여에포함되어있지않아서개별상담을제외하면민 간병의원에서제공하는서비스는거의없는실정이다. 특히, 광역차원에 서만성질환관리를위한접근은거의시도된바가없다. 지역사회중심의포괄적예방서비스제공으로심뇌혈관질환의선행질환 인고혈압, 당뇨병지속치료율의향상을모색하고, 심근경색, 뇌졸중등중 증심뇌혈관질환의발생및이로인한사망및장애를예방하기위한광역 시차원의접근필요성이커지면서 2007년 2월부터시범사업지역으로대 구광역시가선정되어광역시차원의만성질환관리사업이 2007년 9월부터 본격적으로진행되기에이르렀다.

71 68 건강포인트제도연구 - lxviii - 2) 추진전략및사업관리체계 표 13. 추진전략및사업관리체계 추진전략 세부과제 환자에게질병관리및 자가관리동기부여 65세이상진료비본인부담금경감등록환자교육및상담, 정보제공강화기타 : 합병증검진바우처등검토 의료기관( 의사) 의환자관리 역할 책임강화 만성질환관리의주체로서역할강화만성질환주치의제도검토질평가및인센티브도입(P4P) 검토표준임상가이드라인적용, 환자정보관리 환자의자가관리지지 (self-management support) 자가관리패키지, SMS/ 전자메일등정보제공자가관리프로그램제공( 혈압, 혈당모니터링등) 구군단위로상설교육장설치및운영 서비스전달체계구축 (delivery system design) 보건소지원체계 : 교육상담, 방문보건사업연계등예방및건강관리서비스제공체계개발교육/ 상담법정비급여인정또는바우처도입고혈압, 당뇨병교육자인증프로그램도입 의사결정지원 (decision support) 웹기반임상진료지침 ( 진료지원기능 ) 제공웹기반사이버교육제공 (CME) 웹기반최신지견, Newsletter 등최신정보제공 임상정보체계 (clinical information system) Web based DB & management system 구축보건소및임상의사환자관리지원시스템구축환자자가관리지원시스템구축만성질환통계및정보생산

72 지속치료율향상을위한국내외노력 - lxix69 - 그림 18. 대구시시범사업업무흐름도 3) 사업현황및실적 가 ) 의료기관등록사업 ( ~ ) 2008년 8월기준으로대구광역시시범사업참여요양기관수는병의원 508 개( 고혈압 당뇨병진료병 의원 800개중 64% 참여), 약국 943 개( 전체 개설약국 1,194개중 79% 참여) 에이르고있다. 실제환자정보등록요양 기관수는병의원 400 개( 참여기관의 79%), 약국 750 개( 참여기관의 79%) 로내과의원의참여와환자정보등록이꾸준히증가하는추세다.

73 70 건강포인트제도연구 - lxx - 병의원종별등록현황은전체개설병의원 1,570개소중 508개소 (32.4%), 전체개설내과의원 290개소중 188 개소(64.8%), 전체개설가 정의학과의원 138개소중 83 개소(60.1%), 전체개설병원 121개소중 50 개소가등록(41.3%) 하였다. 나 ) 환자등록사업 ( ~ ) 현재총등록실인원은 52,277 명( 고혈압 37,841 명, 당뇨병 14,436 명) 으 로사업참여의료기관의증가와함께등록환자의수도꾸준히증가하는추 세에있다. 이를연령별로보면, 65세이상의등록환자가 48,787 명( 고혈압 34,780 명, 당뇨병 13,171 명) 으로 65 세이상환자의등록은꾸준히증가하고있다. 그 렇지만, 30~64세등록환자는 3,490 명( 고혈압 2,470 명, 당뇨병 1,020 명) 으 로노인인구에비해등록이저조한실정이다. 또한, 이를등록환자수로구분하여살펴보면, 등록의료기관중등록환자 수가 49명이하인경우는 42.8%, 50~99명 19.7%, 100~199명 20.4%, 200명이상 17.1% 로대부분 50 명이하인것으로나타났다. 다 ) 진료비상환 치료비상환액을추계해보면, 09년 65세이상 8만명등록기준으로추계 해보면, 다음과같다.

74 지속치료율향상을위한국내외노력 - lxxi71 - 표 14. 연도별치료비상환액 연도진료건수조제건수 치료비 ( 월 4,000 원) 등록비 (1,000 원, 1 회) 합계 07년 49,424 45,310 18백만원 20백만원 200백만원 08년 431, ,787 1,712백만원 50백만원 1,760백만원 09 년(2) 715, ,167 2,839백만원 30백만원 2,869백만원 라 ) 교육사업( ~8.31) 및알림사업 대구광역시시범사업은최초민간의료기관의주도하에이루어진교육사 업부터시작되었다고할정도로교육사업이강화되었다. 현재대구광역시는 지역별로상설교육장을운영하였고, 이를통해실인원 23,516 명, 연인원 37,243 명의대상자교육을이수하였고, 5,831회에걸친교육을실시하는 등덥고추운계절을제외하면꾸준히교육( 질병이해, 영양, 운동) 이이루 어져왔다. 교육형태로서센터방문교육, 전화상담, 의료기관현장교육, 건강 맞춤시식회등을진행하고있다. 등록의료기관에대해당일등록축하전화( 해피콜) 로사업안내, 1주일내 전산방문, 6 개월이후불편사항확인해피콜실시( 월부터). 진료예 정일 60 일경과환자에게전화알림서비스를제공하고있다. 4) 향후추진계획및과제 대구시는전산시스템에등록된정보를기반으로등록관리대상자별로건 강포인트를부여하고누적된포인트에비례해서인센티브를제공할예정이 다. 등록, 외래방문, 약국조제, 교육이수에대해포인트를부여하고, 등록 시기념품패키지제공, 교육이수시당뇨시식회쿠폰등을제공할예정이

75 72 건강포인트제도연구 - lxxii - 다. 일정포인트를취득한등록관리자에게고혈압, 당뇨병합병증검사에필요 한비용( 환자본인부담금) 을정액으로지원하는방안을추진하고있다. 지 원비용은필수검사항목을기준으로산출하되, 검사시기와검사항목은진료 의가결정하도록할예정이다. 담당의사는검진결과와함께심 뇌혈관질환발생위험평가및상담을제공 하고, 생활습관개선대상자는교육정보센터로의뢰하면의료기관에상담료 를지급하는것으로되어있다.

76 지속치료율향상을위한국내외-노력 lxxiii73 -

77 74 건강포인트제도연구 - lxxiv - 3. 만성질환관리사업현황 가. 만성질환관리사업의구성요소 만성질환관리사업의현황을만성질환관리모형의구성요소별로구분하여 분석하고자한다. 만성질환관리모형의구성요소를보면, 서비스전달체계, 자가관리지원, 의사결정지원, 임상정보체계, 보건의료체계- 조직, 지 역사회자원및정책 등으로구분할수있다. 이중에서 서비스전달체계 와 자가관리지원 에초점을맞추어환자대상의전화면접조사결과, 의사 대상의설문조사결과, 그리고이해당사자면접조사결과등을활용하여현 황을분석하고자한다. 특히, Chronic Care Model에서제시하고있는바 와같이 서비스전달체계 는서비스의포괄성및연계가잘되고있는지에 대해초점을맞추어현황을분석하고, 자가관리지원 은만성질환관리역 량및역할에초점을맞추어분석하고자한다. 그림 19. Chronic Care Model의구성요소

78 만성질환관리사업 -현황 lxxv75 - 나. 서비스전달체계 1) 현황 가 ) 의료기관이용양상및지속치료율 환자대상의전화면접조사에서의료기관에지속적으로치료를받지않고 변경하는이유가무엇인지를물어본결과, 공간적접근성, 서비스의질, 진 료비부담등의순서로높게나왔다. 질환별로보면, 고혈압의경우공간적 인접근성이중요한이유인것으로나왔고, 중요한이유인것으로나타났다. 당뇨병은서비스의질문제가 표 15. 질환별의료기관변경이유( 복수응답 ) 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 불친절해서 1 2.2% 0 0.0% 2 8.3% 3 3.5% 신뢰가안가서 3 6.5% 0 0.0% 1 4.2% 4 4.7% 진료비가비싸서 % 1 6.3% % % 치료효과가없어서 % 1 6.3% 2 8.3% % 너무멀어서 % % % % 수준높은진료위해 4 8.7% % % % 계 % % % % 전화면접조사에응한대상자중에서 방문하는것으로나타났다. 91.7% 는정기적으로의료기관을 정기적으로의료기관을방문하는비율이높게 나온것은전화면접조사대상을투약을하고있는대상자로한정하였고, 이 미직, 간접적으로인천광역시만성질환관리사업에참여하고있는대상자라 는점, 그리고전화면접조사의한계로정기적방문에대한정의가명확하게

79 76 건강포인트제도연구 - lxxvi - 되지못하였기때문인것으로판단된다. 표 16. 질환별정기적방문의료기관유무 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 예 % % % % 아니오 % % 6 5.5% % 실제정기적으로방문한다고답변한응답자중방문간격을물어본결과, 한달에한번이상방문하는경우는병의원이 86.5% 정도에불과하였고, 보건기관은더떨어져서 71.9% 에불과한것으로나타났다. 두달에한번 정기적으로방문하는경우도있겠지만, 않고있다고보는것이타당할것으로판단된다. 정기적관리가제대로이루어지지 표 17. 질환별정기방문의료기관유형별방문간격 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 한달에두번이상 % % 7 9.6% % 병의원 한달에한번 % % % % 두달에한번 % 3 7.1% 4 5.5% % 세달에한번 7 4.5% 2 4.8% 3 4.1% % 세달에한번미만 2 1.3% 0 0.0% 0 0.0% 2 0.7% 한달에두번이상 0 0.0% 0 0.0% % 2 3.1% 보건기관 한달에한번 % % % % 두달에한번 % 1 7.7% % % 세달에한번 3 9.4% 0 0.0% 1 5.3% 4 6.3% 세달에한번미만 1 3.1% 1 7.7% 0 0.0% 2 3.1%

80 만성질환관리사업- 현황 lxxvii77 - 더욱이질환별지속투약유무를보면, 정기적으로방문한다는응답하는 비율보다줄어든것으로나타났다. 응답자의 78.6% 만지속투약을하고있 는것으로응답하였고, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는환자, 당뇨병만 갖고있는환자, 고혈압만갖고있는환자순서로지속투약을잘하는것 으로나타났다. 표 18. 질환별지속투약유무 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 예 % % % % 아니오 % % % % 고혈압의경우는보건기관에방문하는환자가지속투약을잘하는것으로나타났고, 당뇨병은병의원에방문하는환자가더잘하는것으로나타났다. 표 19. 질환별정기방문의료기관유형별지속투약유무 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 병의원 보건기관 예 % % % % 아니오 % % 7 9.6% % 예 % % % % 아니오 % % % % 투약을중단하는이유를물어본결과, 복용을잊어버려서 투약을중단하 였다는응답자가가장많았고, 그다음으로 증세가호전되어, 약이떨어

81 78 건강포인트제도연구 - lxxviii - 져서 등의순서로많았다. 표 20. 질환별 3일간약복용또는투약의중단이유 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 약이떨어져서 % 1 6.7% % % 약부작용때문 1 1.6% 0 0.0% 0 0.0% 1 1.1% 복용을잊어버려서 % % % % 증세가호전되어 % % % % 계 % % % % 나 ) 서비스제공현황 단골의사제도 연구에서수행한조사결과를통하여만성질환관리에관 련하여의료기관에서제공하고있는서비스현황을살펴보면, 다음과같다. 먼저, 건강생활실천과관련한상담및처방을하고있는지를살펴보면, 금 연상담, 절주상담, 식사- 영양상담, 운동처방, 수면상담등생활습관관련 상담시행비율이각각 75.2%, 68.4%, 73.1%, 62.8%, 34.5% 에이르는 것으로나타났다. 다른영역에비해운동처방및수면관련진료/ 상담이낮 은편이었고, 전공과목별로내과, 가정의학과에비해서외과에서적게시 행되고있었다.

82 만성질환관리사업-현황 lxxix79 - 제공비율 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 금연상담절주상담영양상담운동처방수면상담 생활습관교육 내과가정의학과외과 그림 20. 생활습관관련상담및처방비율 현재시행하고있는건강교육방법에대해서응답자의 93.2 % 가개별교 육을실시하고있고, 인쇄물을통한환자교육은 54.6%, 간호인력에의한 소집단교육은 18.1% 가시행하고있는것으로응답하였다. 그외외부기관 교육, 비디오건강강좌, 인터넷활용교육은 10% 미만에서활용되고있었 다. 표 21. 현재시행중인건강교육방법 방법 시행율 의사에의한직접개별환자교육 93.2% 의원내간호인력에의한소집단교육 18.1% 인쇄물을통한환자교육 54.6% 인터넷을활용한자가교육 6.8% TV 혹은 Video 건강강좌 8.2% 외부기관 ( 보건소, 병원등) 교육 9.2% 없다 2.9% 계 100%

83 80 건강포인트제도연구 - lxxx - 의사에의한건강교육에대해서직접교육과인쇄물을통한교육은 90% 가필요한서비스라고응답하였고, 외부기관( 보건소, 병원) 에의한교육, 의원내간호인력에의한소집단교육, TV 혹은비디오건강강좌프로그램 등도 50% 이상필요하다고응답하였다. 신체진찰, 계측, 혈압측정, 혈액소변검사는응답한개원의의대부분이시 행하고있었고, 흉부방사선검사는응답자의 73.9%, 심전도는 85.8% 가시 행하고있었다. 근무중전화상담은전체응답자중 73.5% 가시행하고있었고, 근무시간 외전화상담비율은 6.6% 였다. 55세이상군보다미만군에서전화상담 을더많이한다고답변하였고, 진료과목별로는시행비율에차이가없었 다. 개원경력이짧을수록전화상담을더시행하고있었다. 표 22. 전화상담비율단위: 명(%) 전화상담 전체 전문과목 내과가정의학과외과 근무중전화상담 377(73.5) 190(73.4) 105(78.4) 82(68.3) 근무시간외전화상담 34(6.6) 7(2.7) 13(9.7) 14(11.7) 가정방문및왕진은전체응답자중 14.0% 에서만시행하고있었고, 가정 의학과에서시행하고있는비율이 예약일알림서비스는전체응답자의 26.1% 로내과및외과에비해높았다. 12.3% 에서만시행하고있었다. 표 23. 가정방문 / 인터넷건강상담 / 예약일알림서비스단위: 명(%) 서비스항목 전체 전문과목 내과가정의학과외과 가정방문및왕진 72(14) 21(8.1) 35(26.1) 16(13.3) 인터넷건강상담 44(8.6) 18(6.9) 9(6.7) 17(14.1) 예약일알림서비스 63(12.3) 34(13.1) 16(11.9) 13(10.8)

84 만성질환관리사업-현황 lxxxi81 - 단골의사제도 연구팀에서진행한조사가내과, 가정의학과, 외과등의 일부진료과목의개원의만조사를하였다는점에서전체개원의의설문조 사결과보다더긍정적인결과가나왔을가능성을고려하더라도상당수의 의사들이약물처방뿐아니라개별상담및교육, 전화상담등의서비스 를하고있는것으로나타났다. 그렇지만, 집단교육, 알림서비스, 방문서비 스등별도의시간과노력을할애해야하는서비스는잘이루어지지못하 는것으로나타났다. 다 ) 단골의사제도에대한환자및의료제공자태도 환자대상의전화면접조사에서단골의사제도가시행될경우사업에참여 하겠냐는질문에 78.8% 가참여할의향이있는것으로나타났고, 참여의사 가없다고답변한응답자는 7.6% 에불과하였다. 표 24. 질환별단골의사제도참여의향 참여의향 고혈압당뇨병고혈압, 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 매우적극참여 % % % % 적극참여 % % % % 참여않음 % 7 9.9% 4 3.6% % 절대참여않음 3 1.3% 1 1.4% 0.0% 4 1.0% 모름 % % % % 계 % % % % 그리고단골의사제도참여의향은지속투약유무와관련없이모두높 게나왔다.

85 82 건강포인트제도연구 - lxxxii - 표 25. 질환별지속투약군별단골의사제도참여의향 지속투약 참여의향 고혈압당뇨병고혈압, 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 매우적극참여 % % % % 적극참여 % % % % 예 참여않음 % % 3 3.1% % 절대참여않음 2 1.2% 1 1.8% 0 0.0% 3 0.9% 모름 % % % % 계 % % % % 매우적극참여 % % % % 적극참여 % % % % 아니오 참여않음 4 6.6% 0 0.0% 1 8.3% 5 5.7% 절대참여않음 1 1.6% 0 0.0% 0 0.0% 1 1.1% 모름 5 8.2% % % % 계 % % % % 단골의사제도 연구팀에서수행한의사대상의설문조사에서는응답자의 63.7% 가단골의사제도에참여할의사가있음을표시하였고, 31.2% 가참여할의사가없는것으로나타났다. 표 26. 단골의사프로그램에대한의견및참여의사단위: 명(%) 의견/ 참여의사전체 전문과목 내과가정의학과외과 긍정적, 참여 255(49.7) 130(50.2) 80(59.7) 45(37.5) 긍정적, 불참 90(17.5) 42(16.2) 20(14.9) 28(23.3) 부정적, 참여 72(14) 39(15.1) 11(8.2) 22(18.3) 부정적, 불참 71(13.8) 38(14.7) 17(12.7) 16(13.3)

86 만성질환관리사업- 현황 lxxxiii83-2) 문제점과장애요인 가 ) 서비스의지속성부재 전화설문조사에서도부분적으로나타났지만, 만성질환자가의료기관에최 초접촉한이후에일차의료기관에서지속치료가제대로이루어지지않고 있다. 개원의대상의포커스그룹인터뷰에서는연령등인구학적특성이 주요한장애요인인것으로평가하고있었다. 설문조사에서는지리적접근성 과경제적접근성이주요한장애요인으로평가되었다. 그런데, 이러한환자측의사회경제적요인및물리적요인등을배제하 고의료제공자측의장애요인만좁혀서살펴보면, 먼저, 치료의지속성을 높이도록만드는의료기관의유인동기가부족하다는점을들수있다. 대 표적으로처방행위와검사에초점을맞추어수가가설정되어있는현행 행위별수가제도하에서지속치료에대한동기부여가형성되기어렵다고 하겠다. 다음으로지속적인의사-환자관계가형성되어있지못한점과서비스의 뢰체계가작동하고있지않은문제점을들수있다. 현재의료전달체계는 거의자유방임상태에있을정도로무질서한특징을보이고있는데, 이러한 상태에서지속적인치료와관리를이야기하기가매우어렵다고할수있다. 의사-환자관계가형성되지못한부분은제도적요인과문화적요인이공 존한다고볼수있는데, 근대의료가오래전부터형성되지못한상황에서 주치의라는개념이집단의하위문화로정착되지못하였다는점이지속적인 의사- 환자관계형성에장애요인으로작용하였다고볼수있다. 그렇지만, 그러한문화적특성뿐아니라지속성을어렵게만든제도적장애요인도공 존하고있다는점도무시하기어렵다. 주치의등록제도의시행유무와상관 없이지불제도및수가와연동된의뢰제도의정비등을통해전달체계의 합리화가가능하고지속치료를높일수있는제도적정비가가능한데, 서 비스의단절화를확대재생산하는수가구조및보수지불제도가계속유지되 고있다는점도중요한장애요인으로보아야할것으로판단된다.

87 84 건강포인트제도연구 - lxxxiv - 마지막으로지속치료의필요성에대한인식부족등도중요한장애요인 으로생각할수있다. 환자대상의전화면접조사에서는단골의사제도에대해 긍정적으로답변한비율이높았지만의료기관의선택권등에일부제한이 있을경우부정적의견이커질수있음을부정하기어렵다. 특히, 다수는 아니지만일정부분의의료제공자가지속치료의중요성에대하여공감대 를형성하지못하고있다는점도중요한장애요인의하나라고할수있다. 나 ) 치료중심, 서비스의포괄성부족 앞장의현황분석결과에서도나타났듯이의료기관에서제공하는서비 스의구성이다양하지못하고치료와일부개별상담에국한되어있다는 문제점을들수있다. 즉, 서비스의포괄성이부족하다고하겠다. 특히, 환 자치료과정에서동시에이루어질수있는서비스는상당수개원의들이 서비스를제공하고있지만, 진료실밖이나별도의시간과노력이필요한서 비스는경제적동기가전혀없는현재의조건에서거의이루어지지못하고 있다고볼수있다. 이렇게서비스가치료중심적이고포괄성이부족하게된장애요인을살 펴보면, 먼저, 제도적요인으로서치료에국한되어있는급여범위및포괄 적급여가어려운행위별수가제도의문제등건강보험제도의요인을들수 있다. 앞장에서살펴보았듯이호주의경우는치료계획과관련된서비스연 계계획을포함한만성질환관리에대한캐어플랜을수립할경우별도의급 여를제공하고있는데, 우리는치료및검사행위에대한수가만책정되어 있어서서비스의포괄성을기대하기어려운실정이다. 둘째, 캐어플랜수립등에대한포괄적급여항목이신설되고수가가책정 된다고하더라도치료서비스의이외의만성질환관리와관련된 Allied health service 를제공할만한시설과인력등인프라가공공및민간부 문에형성되어있지않다는점을들수있다. 특히, 교육을포함한상당수

88 의 만성질환관리사업- 현황 lxxxv85 - Allied health service의경우서비스의성격상공공재의특성을띠고 있어서민간부문이담당하기어렵고서비스상품으로개발할경우포괄성 과연계성이발현되지못하고서비스의단절화가발생할가능성이크다. 따 라서공공부문의인프라구축이중요한데, 핵심역량이라할수있는보건 기관의역량이만성질환관리에필요한 담보하기엔아직역부족인상황이다. Allied health service의상당부분을 따라서보건기관기능개편및확대 재생산을통한인프라의확충이필요할것으로판단된다. 셋째, 치료서비스이외의서비스필요성과치료서비스와다른 Allied health service 의조정및연계필요성에대해서비스제공의핵심주체인 의료기관에서아직까지그중요성을높이평가하지못하고있다는점도장 애요인중하나라할수있다. 대구시및인천시사업에참여하고있는의 사대상의포커스그룹인터뷰에서도치료중심적태도가강하고사례관리 에대한인식이크지않다는점이확인되었는데, 제도개선및인프라확충 과함께만성질환관리에대한공식적이고권위있는전문가집단에의한 표준가이드라인작성과이에근거한의료제공자내부의공유가있어야할 것으로판단된다. 다 ) 낮은서비스의질 전화면접조사에서도확인되었듯이제공되는서비스의질이낮다는것이 서비스전달체계의주요한문제중하나인것으로판단된다. 이러한낮은서비스의질이발생하게된원인으로는첫째, 치료의질향 상에대한의사들의동기부족및기술적능력의부족등을들수있다. 일 차의료에대한표준화되고질높은교육훈련과정이부족하고표준화되고 근거에기반한진료지침및관리매뉴얼이작성되어있지않은상황에서일 차의료를담당하는개원의에게높은서비스질을요구하는것이오히려타 당하지않을수있다. 또한, 의료제공자들이과정및결과지표에해당하는

89 86 건강포인트제도연구 - lxxxvi - 성과를높이는방향으로노력하는데에보상기전이작동하지않고있기때문에전반적인만성질환관리능력을향상시키는데에초점을맞춘보수교육보다최신치료방법및검사, 시술등에초점을맞춘보수교육이중심이될수밖에없다고하겠다. 둘째, 서비스의질을높이기위한교육훈련제도개편등제도적개선을추진하고자하는정책당국의인식과노력이부족하다는점, 그리고질을높이기위하여정부예산이나건강보험재정을늘려야하는데에이에대하여소극적또는부정적태도를보이고있는정책당국의문제도중요한장애요인이라할수있다. 최근보건복지가족부일각에서만성질환관리에대한적극적인정책의지를보이고있다는점은전향적이라할수있는데, 단기적정책효과가아닌만성질환관리를통한장기적효과에대하여우선순위를높이려는예산당국의방향전환이없는한쉽지않은측면이크다고할수있다. 마지막으로임상진료지침등진료지원체계의부재등도중요한장애요인중하나라할수있다. 권위있는전문가집단에의한임상진료지침및만성질환관리지침을개발하는작업이요구되고있다.

90 만성질환관리사업- lxxxvii 현황 87 - 다. 자가관리지원 1) 현황 가 ) 교육경험과건강생활실천간의관련성분석 환자대상의전화면접조사에서고혈압, 경험을물어본결과 당뇨병의일반지식에대한교육 39.4% 만교육을받은경험이있는것으로나타났다. 면접조사대상자가기본적으로인천광역시만성질환관리사업에직, 간접적 으로접촉이이루어진대상자라는점을감안할때상당히낮은결과라할 수있다. 특히, 고혈압만갖고있는환자에비해서교육경험이상당히낮 은것으로나타났다. 표 27. 질환별고혈압, 당뇨병의일반지식에대한교육경험 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 유 % % % % 무 % % % % 약물복용법및부작용에대한교육경험은더낮아서 29.7% 만교육경 험이있는것으로나타났고, 이에대한교육경험은질환과상관없이전반적 으로낮은것으로조사되었다. 표 28. 질환별약물복용법및부작용에대한교육경험 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 유 % % % % 무 % % % %

91 88 건강포인트제도연구 - lxxxviii - 혈압, 혈당의자가측정교육경험도다른교육경험과마찬가지로상당 히낮은경험률을보였는데, 응답자의 34.5% 만교육을받은경험이있는 것으로나타났다. 특히, 고혈압만갖고있는경우에서교육경험이더낮은 것으로조사되었다. 그런데, 이렇게교육경험이있는대상자에서혈압, 혈 당자가측정에대한실천율이높고, 경험이없는대상자에서실천율이훨 씬더낮은것으로조사되었다. 표 29. 질환별혈압, 혈당의자가측정교육경험및교육경험에따른실천여부 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 실천 % % % % 유 미실천 % % % % 계 % % % % 실천 % % % % 무 미실천 % % % % 계 % % % % 의 금연및절주에대한교육경험의경우도동일한결과를보였다. 응답자 37.2% 만교육을받은경험이있는것으로나타날정도로낮은경험률 을보였는데, 특히, 고혈압만갖고있는경우에서교육경험이낮은것으로 조사되었다. 금연과절주의실천율을보면, 교육경험이있는대상자가교 육경험이없는대상자보다더높은것으로나타났다.

92 만성질환관리사업- 현황 lxxxix89 - 표 30. 질환별급연및절주교육경험및교육경험에따른실천여부 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 실천 % % % % 유 미실천 % % % % 계 % % % % 실천 % % % % 무 미실천 % % % % 계 % % % % 음식조절방법에대한교육경험은상대적으로교육경험이많은것으 로나타났는데, 응답자의 49.6% 만교육을받은경험이있다고답변하였다. 질환에대한차이는다른결과와마찬가지로고혈압만갖고있는경우에서 교육경험이낮은것으로조사되었다. 음식조절에대한실천율역시교육 경험이있는대상자가교육경험이없는대상자보다더높은것으로나타 났다. 표 31. 질환별음식조절방법에대한교육경험및교육경험에따른실천여부 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 실천 % % % % 유 미실천 % % % % 계 % % % % 실천 % % % % 무 미실천 % % % % 계 % % % %

93 90 건강포인트제도연구 - xc - 규칙적인운동필요성과방법에대한교육경험은응답자의 50% 이상이교육받은경험이있다고답변할정도로교육경험이가장많은항목인것으로나타났다. 질환에대한차이는다른결과와마찬가지로고혈압만갖고있는경우에서교육경험이낮은것으로조사되었다. 운동에대한실천율역시교육경험이있는대상자가교육경험이없는대상자보다더높은것으로나타났다. 표 32. 질환별규칙적인운동필요성과방법에대한교육경험및교육경험에따른실천여부 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 실천 % % % % 유 미실천 % % % % 계 % % % % 실천 % % % % 무 미실천 % % % % 계 % % % % 의 체중감량필요성과방법에대한교육경험은운동보다는작지만응답자 44.8% 가교육받은경험이있다고답변할정도로교육경험이상대적 으로많은항목인것으로나타났다. 질환에대한차이는다른결과와마찬 가지로고혈압만갖고있는경우에서교육경험이낮은것으로조사되었다. 체중감량에대한실천율역시일관되게교육경험이있는대상자가교육 경험이없는대상자보다더높은것으로나타났다.

94 만성질환관리사업현황 - xci91 - 표 33. 질환별체중감량필요성과방법에대한교육경험및교육경험에따른실천여부 고혈압당뇨병고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 실천 % % % % 유 미실천 % % % % 계 % % % % 실천 % % % % 무 미실천 % % % % 계 % % % % 나 ) 지식수준과고혈압/ 당뇨병관리수준간의관련성분석 (1) 고혈압 지식수준과고혈압의관리수준간의관련성을분석하기위하여전화면접 조사에서다섯가지의질문을던지고정답과오답에따른 등의관리수준에차이가있는지를분석하였다. BMI, 지속투약 먼저, 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문에대해 47.1% 가 오답을택한것으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대해 26.2% 만오 답을택한것에비해상당히높은것으로조사되었다. 표 34. 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정답/ 오답분포 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % %

95 92 건강포인트제도연구 - xcii - 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정/ 오답에따른 BMI 분포를보면, 정답을택한군에서 BMI 가더낮은것으로나타났고, 특히 고혈압과당뇨병을모두갖고있는경우에서더두드러진특징을보였다. 표 35. 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정답/ 오답분포에따른 BMI 분포 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 25 미만 % % % 정답 % % % 30 이상 5 3.9% 3 5.9% 8 4.4% 25 미만 % % % 오답 % % % 30 이상 3 3.0% % 9 5.6% 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정/ 오답에따른흡연 분포를보면, 정답을말한군에서오히려흡연자가더많은것으로나타났 다. 표 36. 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정답/ 오답분포에따른흡연여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 % % %

96 만성질환관리사업 -현황 xciii93 - 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정/ 오답에따른 1년간 입원경험분포를보면, 정/ 오답군간에차이가크지않은것으로나타났 다. 표 37. 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정/ 오답분포에따른 1년간입원경험여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 7 5.4% 4 7.8% % 아니오 % % % 예 3 3.0% % % 아니오 % % % 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정/ 오답에따른 1년간응급실경험분포를보면, 정/ 오답군간에차이가크지않은것으로나타났다. 표 38. 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정답/ 오답분포에따른 1년간응급실경험 여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 5 3.9% 4 7.8% 9 5.0% 아니오 % % % 예 4 4.0% 4 6.8% 8 5.0% 아니오 % % %

97 94 건강포인트제도연구 - xciv - 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정/ 오답에따른지속 투약분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는경우만정답을택한 군에서지속투약을더잘하는것으로나타났다. 표 39. 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % 4 7.8% % 예 % % % 아니오 % % % 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정/ 오답에따른혈압 조절분포를보면, 많았다. 오히려오답인군이정상으로조절되고있다는답변이 표 40. 대부분의고혈압환자에서증상이없다 는질문의정답/ 오답분포에따른혈압조절여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 % 5 9.8% % 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 5 5.0% 5 8.5% %

98 만성질환관리사업 -현황xcv 95 - 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문에대해서는 51.2% 가오 답을말한것으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대해 6.7% 가오답 을한것에비해상당히높은것으로조사되었다. 표 41. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정답/ 오답분포 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % % 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정/ 오답에따른 BMI 분포를보면, 정답인군이 BMI 가더낮은것으로나타났다. 특히, 고혈압 과당뇨병을모두갖고있는경우가더낮았다. 표 42. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정답/ 오답분포에따른 BMI 분포 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 25 미만 % % % 정답 % % % 30 이상 5 4.3% 3 6.1% 8 4.8% 25 미만 % % % 오답 % % % 30 이상 3 2.7% 6 9.8% 9 5.2%

99 96 건강포인트제도연구 - xcvi - 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정/ 오답에따른흡연 분포를보면, 정답을택한군에서오히려흡연자가더많은것으로나타났 다. 표 43. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정답/ 오답분포에따른흡연여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 % % % 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정/ 오답에따른 1년간입원경험분포를보면, 정/ 오답군간에차이가크지않은것으로나타났다. 표 44. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정/ 오답분포에따른 1년간입원경험여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 6 5.1% % % 아니오 % % % 예 4 3.5% 6 9.8% % 아니오 % % %

100 만성질환관리사업-현황 xcvii97 - 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정/ 오답에따른 1년간 응급실경험분포를보면, 정답군이오답군에비해응급실경험이더적은 것으로나타났다. 표 45. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정답/ 오답분포에따른 1년간응급실경험 여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 4 3.4% 2 4.1% 6 3.6% 아니오 % % % 예 5 4.4% 6 9.8% % 아니오 % % % 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정/ 오답에따른지속 투약분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는경우만정답을말한 군에서지속투약을더잘하는것으로나타났다. 표 46. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % 4 8.2% % 예 % % % 아니오 % % %

101 98 건강포인트제도연구 - xcviii - 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정/ 오답에따른혈압 조절분포를보면, 고혈압만있는경우에서정답군이오답군에비해정상으 로조절되고있다는답변이많았다. 표 47. 고혈압은생명을위협하는병은아니다 는질문의정답/ 오답분포에따른혈압조절여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 5 4.3% % % 모름 % % % 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 % 5 8.2% % 고혈압약을먹으면고혈압을치료할수있다 는질문에대해서는응답 자의 74.7% 가오답을택한것으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대 해 났다. 19.0% 가오답을택한것에비해매우높은수치를보이는것으로나타 표 48. 고혈압약을먹으면고혈압을치료할수있다 는질문의정답/ 오답분포 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % %

102 만성질환관리사업-현황 xcix99 - 고혈압약을먹으면고혈압을치료할수있다 는질문의정/ 오답에따른 지속투약분포를보면, 정답군과오답군간에차이가없었고, 고혈압과당 뇨병을모두갖고있는경우는오히려오답군에서지속투약을더잘하는 것으로나타났다. 표 49. 고혈압약을먹으면고혈압을치료할수있다 는질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 % 8 9.1% % 고혈압약을먹으면고혈압을치료할수있다 는질문의정/ 오답에따른 혈압조절분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는경우만정답군 이오답군에비해정상으로조절되고있다는답변이많았다. 표 50. 고혈압약을먹으면고혈압을치료할수있다 는질문의정답/ 오답분포에따른혈압조절여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 2 3.1% 2 9.1% 4 4.7% 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 % 8 9.1% %

103 100 건강포인트제도연구 - c - 140/90 이상을고혈압이라한다 는질문에대해서는응답자의 25.0% 만 오답을택한것으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대해 13.7% 만오 답을택한것에비해그차이가크지않는것으로나타났다. 표 /90 이상을고혈압이라한다 는질문의정답/ 오답분포 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % % 140/90 이상을고혈압이라한다 는질문의정/ 오답에따른지속투약분 포를보면, 정답군과오답군간에차이가없었고, 오히려오답군에서지속 투약을좀더잘하는것으로나타났다. 표 /90 이상을고혈압이라한다 는질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 % 3 8.3% %

104 만성질환관리사업현황- ci /90 이상을고혈압이라한다 는질문의정/ 오답에따른혈압조절분 포를보면, 정답군이오답군에비해정상으로조절되고있다는답변하는비 율이훨씬더많았다. 표 /90 이상을고혈압이라한다 는질문의정답/ 오답분포에따른혈압조절여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 % 2 2.7% % 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 % % % 우리나라사람은필요이상의소금을섭취한다 는질문에대해서는응답 자의 12.1% 가오답을택한것으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대 해 2.8% 가오답을택한것에비해그차이가큰것으로나타났다. 표 54. 우리나라사람은필요이상의소금을섭취한다 는질문의정답/ 오답분포 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % %

105 102 건강포인트제도연구 - cii - 우리나라사람은필요이상의소금을섭취한다 는질문의정/ 오답에따 른지속투약분포를보면, 정답군과오답군간에차이가없었고, 오히려 오답군에서지속투약을좀더잘하는것으로나타났다. 표 55. 우리나라사람은필요이상의소금을섭취한다 는질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 % % % 우리나라사람은필요이상의소금을섭취한다 는질문의정/ 오답에따 른혈압조절분포를보면, 정답군이오답군에비해정상으로조절되고있 다는답변하는비율이훨씬더많았다. 표 56. 우리나라사람은필요이상의소금을섭취한다 는질문의정답/ 오답분포에따른혈압조절여부 고혈압 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 9 4.5% 7 7.0% % 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 % % %

106 만성질환관리사업현황 - ciii (2) 당뇨병 지식수준과당뇨병의관리수준간의관련성을분석하기위하여전화면접 조사에서다섯가지의질문을던지고정답과오답에따른 등의관리수준에차이가있는지를분석하였다. BMI, 지속투약 먼저, 혈당을측정하는가장좋은방법 에관한질문에대해 30.4% 가오 답을택한것으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대해 26.0% 가오답 을택한것에비해그차이가크지않은것으로나타났다. 표 57. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % % 혈당을측정하는가장좋은방법 에관한질문의정/ 오답에따른 BMI 포를보면, 정답군과오답군간에차이가크지않은것으로나타났다. 분 표 58. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포에따른 BMI 분포 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 25 미만 % % % 정답 % % % 30 이상 1 1.9% 5 6.8% 6 4.8% 25 미만 % % % 오답 % % % 30 이상 1 5.3% % 5 9.1%

107 104 건강포인트제도연구 - civ - 혈당을측정하는가장좋은방법 에관한질문의정/ 오답에따른흡연 분포를보면, 정답을택한군에서흡연비율이더낮은것으로나타났다. 표 59. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포에따른흡연여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 % % % 혈당을측정하는가장좋은방법 에관한질문의정/ 오답에따른 1년간입원경험분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는군의경우정답군에서입원경험이더많은것으로나타났다. 표 60. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포에따른 1년간입원경험여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 2 3.8% % % 아니오 % % % 예 1 5.3% 2 5.6% 3 5.5% 아니오 % % %

108 만성질환관리사업현황- cv105 - 혈당을측정하는가장좋은방법 에관한질문의정/ 오답에따른 1년간 응급실경험분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는경우에서정 답군이오답군에비해응급실경험이더적은것으로나타났다. 표 61. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포에따른 1년간응급실경험여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 3 5.8% 5 6.8% 8 6.3% 아니오 % % % 예 1 5.3% 3 8.3% 4 7.3% 아니오 % % % 혈당을측정하는가장좋은방법 에관한질문의정/ 오답에따른지속 투약분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는경우에서정답을말 한군에서지속투약을더잘하는것으로나타났다. 표 62. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % 7 9.5% % 예 % % % 아니오 % % %

109 106 건강포인트제도연구 - cvi - 혈당을측정하는가장좋은방법 에관한질문의정/ 오답에따른혈당 조절분포를보면, 당뇨병만갖고있는경우정답군에서정상으로조절되고 있다는답변이많았다. 표 63. 혈당을측정하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포에따른혈당조절여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 4 7.7% % % 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 % % % 탄수화물이가장많이들어있는음식 에관한질문에대해 68.5% 가오 답을택한것으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대해 55.0% 가오답 을한것에비해그차이가상대적으로큰것으로나타났다. 표 64. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문의정답/ 오답분포 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % %

110 만성질환관리사업현황 - cvii 탄수화물이가장많이들어있는음식 에관한질문의정/ 오답에따른 BMI 분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는군에서정답군이오 답군에비해 BMI 가더낮은것으로나타났다. 표 65. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문의정답/ 오답분포에따른 BMI 분포 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 25 미만 % % % 정답 % % % 30 이상 1 4.2% 2 6.1% 3 5.3% 25 미만 % % % 오답 % % % 30 이상 1 2.1% 7 9.1% 8 6.5% 탄수화물이가장많이들어있는음식 에관한질문의정/ 오답에따른 흡연분포를보면, 정답군과오답군간에차이가크지않은것으로나타났 다. 표 66. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문의정답/ 오답분포에따른흡연여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 % % %

111 108 건강포인트제도연구 - cviii - 탄수화물이가장많이들어있는음식 에관한질문의정/ 오답에따른 1 년간입원경험분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는군의경우 정답군에서입원경험이더많은것으로나타났다. 표 67. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문의정답/ 오답분포에따른 1년간입원경험여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 2 8.3% % % 아니오 % % % 예 1 2.1% 5 6.5% 6 4.8% 아니오 % % % 탄수화물이가장많이들어있는음식 에관한질문의정/ 오답에따른 1 년간응급실경험분포를보면, 정답군이오답군에비해응급실경험이더 큰것으로나타났다. 표 68. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문의정/ 오답분포에따른 1년간응급실경험여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % 3 9.1% % 아니오 % % % 예 1 2.1% 5 6.5% 6 4.8% 아니오 % % %

112 만성질환관리사업현황 - cix109 - 탄수화물이가장많이들어있는음식 에관한질문의정/ 오답에따른 지속투약분포를보면, 정답을말한군에서지속투약을더잘하는것으로 나타났다. 표 69. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % 2 6.1% 5 8.8% 예 % % % 아니오 % % % 탄수화물이가장많이들어있는음식 에관한질문의정/ 오답에따른 혈당조절분포를보면, 오히려오답군에서정상으로조절되고있다는답변 이많았다. 표 70. 탄수화물이가장많이들어있는음식 질문의정답/ 오답분포에따른혈당조절여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 1 4.2% 2 6.1% 3 5.3% 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 % % %

113 110 건강포인트제도연구 - cx - 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은어떻게되는가 에관한 질문에대해 12.2% 가오답을택한것으로나타났는데, 미국에서동일한설 문에대해 으로나타났다. 15.0% 가오답을택한것에비해오히려오답의비율이낮은것 표 71. 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은? 질문의정답/ 오답분포 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 6 8.5% % % 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은어떻게되는가 에관한 질문의정/ 오답에따른지속투약분포를보면, 당뇨병만있는경우에오히 려오답군이지속투약을더잘하는것으로나타났다. 표 72. 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은? 질문의정답/ 오답분포에따른지속투약 여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 0 0.0% % 2 9.1%

114 만성질환관리사업현황 - cxi 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은어떻게되는가 에관한 질문의정/ 오답에따른혈당조절분포를보면, 오히려오답군에서정상으 로조절되고있다는답변이많았다. 표 73. 혈당조절이잘되는환자가운동을하면혈당은? 질문의정답/ 오답분포에따른혈당조절 여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 % % % 정상 % % % 오답 비정상 % 1 6.3% % 모름 % 1 6.3% % 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 에관한질문에대해 50.8% 가오답을택한것으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대해 12.0% 만 오답을택한것과비교해볼때오답의비율이매우높은것으로나타났다. 표 74. 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % %

115 112 건강포인트제도연구 - cxii - 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 에관한질문의정/ 오답에따 른지속투약분포를보면, 정답군과오답군간에지속투약에있어서차이 가없는것으로나타났다. 표 75. 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % % % 예 % % % 아니오 % 5 9.4% % 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 에관한질문의정/ 오답에따 른혈당조절분포를보면, 답변이많았다. 오히려오답군에서정상으로조절되고있다는 표 76. 당뇨환자가발을관리하는가장좋은방법 질문의정답/ 오답분포에따른혈당조절여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 1 3.1% % 8 9.0% 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 % % %

116 만성질환관리사업현황 - cxiii 저혈당증세의처치방법 에관한질문에대해 75.1% 가오답을택한것 으로나타났는데, 미국에서동일한설문에대해 47.0% 만오답을택한것과 비교해볼때오답의비율이매우높은것으로나타났다. 표 77. 저혈당증세의처치방법 질문의정답/ 오답분포 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 % % % 오답 % % % 저혈당증세의처치방법 에관한질문의정/ 오답에따른 1년간입원경험분포를보면, 정답군과오답군간에차이가없는것으로나타났다. 표 78. 저혈당증세의처치방법 질문의정답/ 오답분포에따른 1년간입원경험여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 1 4.3% 2 9.1% 3 6.7% 아니오 % % % 예 2 4.2% % % 아니오 % % %

117 114 건강포인트제도연구 - cxiv - 저혈당증세의처치방법 에관한질문의정/ 오답에따른 1년간응급실경험분포를보면, 고혈압과당뇨병을모두갖고있는경우에경험률이더낮은것으로나타났다. 표 79. 저혈당증세의처치방법 질문의정답/ 오답분포에따른 1년간응급실경험여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 1 4.3% 1 4.5% 2 4.4% 아니오 % % % 예 3 6.3% 7 8.0% % 아니오 % % % 저혈당증세의처치방법 에관한질문의정/ 오답에따른지속투약분 포를보면, 나타났다. 정답군과오답군간에지속투약에있어서차이가없는것으로 표 80. 저혈당증세의처치방법 질문의정답/ 오답분포에따른지속투약여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정답 오답 예 % % % 아니오 % 2 9.1% % 예 % % % 아니오 % % %

118 만성질환관리사업현황 - cxv115 - 저혈당증세의처치방법 에관한질문의정/ 오답에따른혈당조절분 포를보면, 오히려오답군에서정상으로조절되고있다는답변이많았다. 표 81. 저혈당증세의처치방법 질문의정답/ 오답분포에따른혈당조절여부 당뇨병 고혈압/ 당뇨병계 수분율수분율수분율 정상 % % % 정답 비정상 % % % 모름 % 2 9.1% % 정상 % % % 오답 비정상 % % % 모름 % % % 다 ) Allied Health Service에대한의견 알림서비스에대한의견을물어본결과응답자의으로답변하였다. 질환별차이는크지않았다. 75.9% 가도움이될것 표 82. 질환별알림서비스에대한의견 알림서비스의견 고혈압당뇨병고혈압, 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 매우도움 % % % % 도움 % % % % 별도움안됨 % % % % 전혀도움안됨 3 1.3% 2 2.8% 2 1.8% 7 1.7% 모름 % 7 9.9% % % 계 % % % %

119 116 건강포인트제도연구 - cxvi - 지속투약군별차이는크지않았다. 표 83. 질환별지속투약군별알림서비스에대한의견 지속투약 참여의향 고혈압당뇨병고혈압, 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 매우도움 % % % % 도움 % % % % 예 아니오 별도움안됨 % % % % 전혀도움안됨 2 1.2% 2 3.6% 2 2.0% 6 1.9% 모름 % 5 8.9% % % 계 % % % % 매우도움 % % % % 도움 % % % % 별도움안됨 % 0.0% 1 8.3% % 전혀도움안됨 1 1.6% 0.0% 0.0% 1 1.1% 모름 5 8.2% % 0.0% 7 8.0% 계 % % % % 보건소교육에대해서응답자의 질환별차이는크지않았다. 75.2% 가참여하겠다는의사를밝혔고, 표 84. 질환별보건소교육참여의향 참여의향 고혈압당뇨병고혈압, 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 적극참여 % % % % 참여 % % % % 참여않음 % % % % 절대참여않음 5 2.2% 1 1.4% 5 4.5% % 모름 % 3 4.2% 9 8.2% % 계 % % % %

120 만성질환관리사업 -현황cxvii 지속투약군별차이는크지않았다. 표 85. 질환별보건소교육참여의향 지속투약 참여의향 고혈압당뇨병고혈압, 당뇨병계 수분율수분율수분율수분율 적극참여 % % % % 참여 % % % % 예 참여않음 % % % % 절대참여않음 3 1.8% 1 1.8% 4 4.1% 8 2.5% 모름 9 5.3% 2 3.6% 9 9.2% % 계 % % % % 적극참여 % % % % 참여 % % % % 아니오 참여않음 % 1 6.7% 0.0% % 절대참여않음 2 3.3% 0.0% 1 8.3% 3 3.4% 모름 3 4.9% 1 6.7% 0.0% 4 4.5% 계 % % % % 2) 문제점과장애요인 가 ) Allied Health Services의부재 만성질환관리모형을통해달성하고자하는것은결국자기관리능력을갖 춘환자와준비된의료인이생산적인환자-의사관계를형성할수있도록 만드는것이고그렇게되었을때합병증예방, 건강수준향상등의질향상 이가능하다는것이다. 이때환자가만성질환에관한충분한정보를확보 하고자가관리능력을갖추도록만들기위해서는만성질환관리모형의구성 요소가상호작용을통해시너지효과가발생해야하는데, 그중에서도주도 적역할을해야하는구성요소가자가관리지원의영역이라하겠다.

121 118 건강포인트제도연구 - cxviii - 그런데, 전화면접조사를통해자가관리능력을갖추기위해필수적으로 요구되는교육서비스를받지못한환자가많다는사실을확인하였다. 운동 과영양에관한교육정도만반수정도가교육받은경험이있다고답변을 했고, 일반적인지식, 측정방법, 건강생활실천방법등에관한교육은상 당수가받지못한것으로나타났다. 조사결과, 교육경험이있는대상자가 정기적인혈압, 혈당의측정및금연, 절주등의건강생활실천을잘하고 있다는점에서교육의필요성이큼에도불구하고, 아직이러한서비스가제 대로제공되지못하고있는실정이다. 단골의사제도연구팀에서수행한조 사에서도대부분의개원의들은치료서비스를제외하면대부분개별적인상 담서비스만제공하고있었고교육, 방문, 알림서비스등다양한자가관리 지원서비스를제공하지못하고있었다. 이렇게자가관리향상을위해필요한서비스가제대로제공되지못하는 이유는먼저, 만성질환관리가치료에집중되어있어서치료이외의부분에 대한재원조달이제대로이루어지지못하고있기때문이다. 현재 Allied health services 에소요되는재정은거의대부분건강증진기금을통하여 재원의조달이이루어지고있다. Allied health services의상당수는의료 기관의의사에의해서직접제공되거나캐어플랜에의해필요한인력또는 기관으로연계되어야만포괄적접근및제공이가능할수있는데, 건강보험 공단의급여항목이치료에국한되어있기때문에의사의행위가확장되기 어려운구조를갖고있다. 또한, 건강증진기금을통해확보할수있는재원 도제한되어있어서기금예산을통하여의사에게동기부여를한다거나관 련보건의료서비스인력에의해충분한서비스가제공될수있도록하는 것이쉽지않은현실이다. 따라서건강증진기금을확대하든, 건강보험급여 확대로인한건강보험재정을확대하든간에만성질환자가관리강화에필 요한재원이지금보다훨씬더확보되어야할필요성이크다고하겠다. 두번째로재원조달이가능하더라도현재와같은공급인프라를갖고서 는양질의서비스를제공하기어렵다는점을들수있다. 현재만성질환관 리차원에서제공되고있는 Allied health services( 교육, 상담, 건강생활실

122 만성질환관리사업현황 - cxix119 - 천지원프로그램등) 는주로보건소에서제공되고있는데, 현재보건소의 인력으로만성질환자가관리지원에필요한지역사회요구를모두담당하 기란불가능한상황이다. 최근에들어와서도시보건지소가설치운영되고 보건기관의기능을강화하자는논의가커지고있지만, 인력의확대가더디 게이루어지고있어서중장기적계획하에인력및시설등서비스공급 인프라를확보하기위한노력을경주해야할필요가있다. Allied health services 를직접공급하든, 의료기관에서 아니면보건소등공공부문에서 Allied health services 의상당부분을의료기관과협력하여제공하든실제 전문적인서비스를제공할인력의양성이일차적으로요구된다. 신규로인 력을양성하는것은미래의수요를예측불가능하고현실적으로수용가능 한정책으로보기어렵고기존에이미배출되어있는데사장되어있는인 력을재교육하여양성하는것이바람직한방향일것으로보인다. 예를들어주로만성질환사례관리업무를담당하고있는맞춤형방문보 건사업인력을보면, 현재간호업무에종사하지않고있는간호사를일정 한재교육과정을거쳐서방문을통한만성질환사례관리업무를담당하도 록전문인력을새롭게배출하고있는데, 이와유사한과정을통해인력양 성이추진되어야할것으로보인다. 그런데, 문제는양질의인력양성이가 능하기위해서는안정적인조건을만들어주어야하는데, 실제는동일업무 에종사하는다른전문직종에비해근로조건에상당한차이를두는방식 으로인력이양성되고있다는점이다. 이러한인력양성방식은많은부작 용을발생시킬수밖에없기때문에향후적극적인검토가필요할것으로 보인다. 나 ) 교육컨텐츠및매체의부족자가관리능력의향상을위한교육이효과적으로이루어지기위해서는교육수요자의특성이고려되어야한다. 질환의중증도및증상에대한인지

123 120 건강포인트제도연구 - cxx - 정도에따라수용성이다를뿐아니라인구학적사회경제적특성에따라 교육에대한인식정도와수용성이매우다를수밖에없다. 이러한특성을 고려한맞춤형교육이이루어지기위해서는다양한교육컨텐츠가개발되어 제공될필요가있다. 그러나고혈압, 당뇨병관리사업을위해개발된교육프로그램은다양한 교육수요자의특성을고려하여개발되었다기보다는표준화된양식에근거 하여중앙집중식으로개발되고있다는데에문제가있다. 일부시도의경우 전통적인양식의책자방식이아닌동영상의개발, 달력등다양한소재를 활용한교재를개발한바있으나, 여전히소재및매체의다양성에초점을 맞추었지실제대상자의특성을반영한맞춤형교재의개발은부족한것으 로보인다. 더욱이다른건강증진관련교육선전활동과달리만성질환관리와관련 한교육선전은별로활성화되지못하고있다. 유병률의크기및위험도의 크기에비추어볼때사회적무게가매우큰고혈압과당뇨병예방및관리 에대한적극적인교육선전전략이요구되는데그러한부분에대한계획 자체가부재하였다고볼수있다. 향후맞춤형교육컨텐츠개발을위한시 도및보건소단위의구체적인접근전략을모색할뿐아니라방송매체 등다양한선전매체를활용한교육홍보의강화도함께모색되어야할것으 로보인다. 또한, 현재공공과민간에서만성질환관리일환으로진행되고있는교육 프로그램은모두집단교육프로그램으로이를제외하면개별상담및개 별맞춤형교육프로그램이가동되지않고있다. 일차의료기관에서치료와 함께개별상담및교육이이루어져야하겠지만, 대부분은진료서비스에치 중되어있다. 개별상담및교육을강화할수있는경제적동기가부재한 상황에서일차의료기관에질높은상담서비스를기대하기어려운것이현 실이다. 그렇다고공공부문이가능한것도아니다. 보건소의경우인력이 부족하여집단교육을제외하면개별상담및교육을진행하기어려운실정 이다. 중장기적으로의료기관에서개별상담및교육이진료와함께이루어

124 만성질환관리사업현황 - cxxi 질수있도록케어플랜수립및포괄적서비스제공에대한급여항목신설및인센티브제공이가능할수있도록제도적장치가마련되어야하겠다. 단기적으로는보건소등공공부문의인력확보를통해집중관리가필요한대상자부터개별상담및교육을강화해나가야할것으로보인다.

125 122 건강포인트제도연구 - cxxii - 라. 의사결정지원 1) 현황 서비스전달체계현황에서살펴보았듯이고혈압, 당뇨병환자가의료기관 을방문하는주기는일정하지않다. 한달에두번방문하는환자도있고, 한달에한번, 어떤경우는 2-3 달에한번씩방문하는경우도있다. 환자 의중증도가다르기때문에달라질수있는문제이지만, 환자의특성에따 라처방일수가결정되지못하고경험적또는환자의요구에따라처방일수 가결정되는경향이존재한다. 또한, 고혈압, 당뇨병환자치료및관리방법이전공과목등에따라조 금씩다르다는것을의사대상의포커스그룹인터뷰에서확인할수있었 다. 최초처방약제와처방주기, 혈압및혈당조절등에따른약제변경 의시기및방법, 검사종류및방법, 상담방법및주기등이일정한차이 를보이고있었다. 인천광역시의경우통일적인관리방법을유도하기위한방편으로참여의 료기관을대상으로대학병원교수가치료와관련된최신지견및치료프로 토콜을강의한바있는데, 참여의료기관의상당수가대학병원의치료프로토 콜을일차의료기관에반영할경우현실과맞지않아서지속치료자체가불 가능할수있다는의견이제기되기도하였다. 2) 문제점과장애요인 가 ) 표준화된임상진료지침부재 위와같이동일한중증도및특성을갖는동일질환에대하여진료및 서비스프로토콜이다를경우서비스질에있어서불균등성이발생하게되 고, 전체적으로서비스의질을떨어뜨리게된다. 결국표준화된임상진료지

126 만성질환관리사업 -현황 cxxiii 침의개발이요구된다. 현재각학회차원에서임상진료지침이만들어지고 는있지만, 개원의에게통일적으로적용되는지침의개발은아직이루어지 지못하고있다. 특히, 개발된상당수의지침이종합병원또는대학병원에 서사용가능한임상진료지침인경우가많고, 일차의료기관에서효과적으로 사용가능하면서근거를갖고개발된임상진료지침은아닌것으로판단된 다. 그런데, 이러한표준화된임상진료지침에대하여의료제공자의거부감이 강하다는점이다. 포커스그룹인터뷰등을통해표준화된임상진료지침의 개발및적용에대하여부정적인식이강하다는점을확인하였다. 임상진료 지침이진료의자율성을해치고, 환자의상태를가장잘알고가장적절한 처방을내리는것은환자와직접대면하는의사의판단인데, 지침이그러한 판단을제한하고제대로된판단을어렵게한다는주장이었다. 그렇지만, 상당수의사들이예전의지식대로처방을하는것이아니라학 회또는의사회차원으로다양한세미나를개최하여최신지견을학습하고 치료프로토콜을공유하고있는것으로확인되었다. 결국임상진료지침의개 발과적용이의료제공자스스로주체가되어참여하고학회등권위있는 그룹에의해주도될경우가능할수도있다는것을의미한다. 나 ) 학회및전문가그룹에의한지원체계미비 결국의료제공자의의사결정을지원하기위해서는우선적으로일차의료 영역에서제공해야할표준화된서비스프로토콜을제시할만한권위있는 전문가집단을구성하는것이요구된다. 우선적으로관련학회가그러한역 할을할수있을것으로보이지만, 관련된학회가복수로존재하기때문에 그러한기능을전담하여수행할수있는조직을구성하는것이필요할것 으로보인다. 그렇지만, 이러한조직의구성은철저히학회등전문가그룹 에의해주도되어야한다는점이고, 정부는이러한조직이충분하게활동할

127 124 건강포인트제도연구 - cxxiv - 수있도록재정적정책적지원을하는방향으로접근되어야할것으로보인다. 이러한지원역할은질병관리의총괄책임을맡고있는질병관리본부에서수행하는것이타당할것으로보인다. 또한, 표준화된지침이개발되는과정에실제개원의사가주체적으로참여하는과정이되어야한다. 예를들어지역별전문과목별로이루어지는세미나나연수교육등에서충분하게논의되고의견이수렴되는과정이필요할것으로보이고그러한과정이표준화된임상진료지침을임상현장에서적용해나가는방법이될것으로보인다. 그리고의료제공자의의사결정을지원하는다양한프로그램의개발이필요하다. 표준화된임상진료지침이질성과에기반한의료제공자인센티브제도와연동될수있는방안을개발하여포지티브한방식의동기부여를해준다거나지침을쉽게활용가능하도록매뉴얼을제작지원하고연수교육을지원하는등다양한지원프로그램을개발보급하여일차의료기관에게실질적인도움이되는방향으로지원환경을구축하는것이요구된다고하겠다.

128 만성질환관리사업 -현황cxxv 마. 임상정보체계 1) 현황 만성질환의지속치료율향상을위해의료제공자의역할이매우중요한데, 이를위해서의료제공자에게인센티브를부여하고서비스전달체계를개선 하기위한노력이중요하겠지만, 이에못지않게효과적인임상정보체계를 구축하여만성질환관리에대한의료제공자의수용성을높이고의료제공자 에대한지원을강화하는것도매우중요하다. 특히, 구체적인등록관리과 정에서의사의수용성을높이는것이매우중요한데, 이를위해의료제공자 의편의성을제고시킬수있는임상정보체계의개발및구축이요구된다. 더욱이만성질환관리사업수행과정및결과에대한평가와모니터링, 그리 고질에대한관리를별도의평가체계를통해진행하는것은매우비효율 적이고사업주체에게불필요한업무를하나더부가할뿐이라는점에서 잘작동하는임상정보체계를가동하는것이요구된다. 앞서살펴본의사결 정지원에서표준화된임상진료지침이정보체계에구현될수있도록하는 것도의료제공자의편의를제고하는데에매우중요할것으로보인다. 그러나등록관리및질관리를위해효과적인임상정보체계를구축하기 위한노력은대구와인천을제외하고아직본격적으로진행된바가없다. 인천의경우 2008년에참여의사를밝힌 96개의의료기관이만성질환관리 사업에참여의사를밝히고있는상황인데, 참여의료기관의등록관리를지 원하기위해 icdms(incheon Chronic Disease Management System, 하 icdms) 라는정보체계를자체개발하여사용하고있다. 그러나실제상 당수의료기관이 icdms에관리하고있는환자를등록하지않고있는상황 이다. 의료기관에대한포커스그룹인터뷰등을통해확인된문제점으로웹 으로구축된인천광역시만성질환등록관리정보체계에별도의시간을할애 하여등록하기가어렵다는점과등록에따른수고비형태로지급하고있는 의료기관당월 40,000원의등록비가실질적인동기부여가되지않는다는 이

129 126 건강포인트제도연구 - cxxvi - 의견이지배적이었다. 이러한문제를해결하기위하여인천시는 icdms와의료기관의진료정보 프로그램과연동하는프로그램을개발, 적용하고있다. 또한, 의료제공자와 환자에게경제적동기를부여하여자가관리능력및지속치료율을높이기 위한건강포인트제도를운영할예정인데, 이를 icdms에반영하기위한프 로그램개선사업을진행하고있다. 대구는 2007년부터본인부담금경감이라는환자측인센티브에기초하 여등록관리시범사업을실시하고있는데, 이미의료제공자의정보입력의 편의성을제고하기위하여연동프로그램을개발, 사용하고있다. 다만, 대 구는연동의상당부분이진료비청구에초점을맞추고있어서의료기관의 성과에기반한인센티브제도및만성질환관리의질평가및모니터링에활 용할수있는여지가크지않다는특성을갖고있다. 그림 21. icdms와의료기관진료실프로그램의연동과정모식도

130 만성질환관리사업-현황 cxxvii 127-2) 문제점과장애요인 가 ) 의사의수용성을고려한등록관리체계의미비 등록관리체계가효과적으로작동하려면등록관리프로그램을통하여만성 질환관리사업과관련된제주체들이잘연계되고소통될수있어야하지만, 현재의등록관리프로그램은사용자인터페이스측면에서그렇다고답하기 가어렵다. 그나마대부분의지역은등록관리프로그램이없는상황이다. 특 히, 등록관리프로그램에대한의료제공자의수용성이중요한데, 이미진료 정보프로그램을사용하고있는의료제공자가등록관리프로그램을별도로 사용한다는것은현실적으로불가능하다. 그렇다고, 개인별의무기록정보와 청구프로그램, 그리고만성질환등록관리정보등을통합하여운영할수있 는임상정보체계를개발, 구축하는것은현실적으로개발도어려울뿐아니 라개인정보의문제가발생할수있다는점에서부정적이다. 또한, 목적이 다른프로그램의통합은긍정성보다비효율성과정보프로그램의비대화를 가져올가능성도존재한다. 따라서대구시등록관리사업과같이질병관리본부차원에서표준화된등 록관리프로그램을개발, 관리하고의료기관의진료정보프로그램을연동할 수있도록하는것이타당할것으로보인다. 물론고혈압, 당뇨병뿐아니 라만성질환관리의범위가확대될수록연동을통해추가로개발해야할프 로그램이많고협력을이끌어내는과정에상당한시간이소요되겠지만, 시 작단계부터질병관리본부가표준모형을정하고확장형으로개발해나간다면 만성질환관리범위의확대에따른문제를최소화할뿐아니라이러한협력 과정이지속될경우기회비용이최소화될것으로판단된다. 나 ) Reminder System 미비 현재의료기관에서사용하고있는진료정보프로그램은의무기록의전산

131 128 건강포인트제도연구 - cxxviii - 화및청구목적으로개발된것이기때문에다음진료일알림서비스등을 포함한 Reminder System 이부재한상황이다. 큰대학병원은자체적으로 Reminder System 을갖추고있지만, 일차의료기관에서그러한체계를갖 추기어렵고현재의환자-의사관계에비추어볼때일차의료기관에대한부 정적이미지가형성될수있다는점에서꺼리고있는실정이다. 고혈압, 당뇨병의경우증상으로표현되는서비스욕구가크지않다는점 에서지속적인지원과관리가중요한데, 특히알림서비스의제공은만성질 환추구관리서비스의가장일차적인항목이라하겠다. 이에대구와인천의 경우알림서비스제공을포함한등록관리체계를구축하고실제서비스를 제공하고있다. 그러나표준화된모듈이제시되지못하고각기별도로개 발, 사용되고있는데, 향후전국적으로등록관리사업이확대되는과정에서 질병관리본부에서통일적인프로그램모듈을제시하고총괄적인관리를강 화하는것이필요할것으로보인다. 다 ) 성과환류를위한정보체계부재현재의보수지불제도하에서성과환류를위한정보체계는불필요하다. 그렇지만, 향후질평가결과를환류하고질성과에기초한인센티브제도를부여하기위해서는질과관련한정보를진료정보프로그램과만성질환등록관리프로그램간에연동할수있는방안이마련되어야한다. 물론단골의사제도연구에서수행한의사대상우편설문조사에서차등인센티브제도를반대한다는의견이많았는데, 성과에기반한보상이기존의지불보상수준을줄여서이루어질것이라는거부감이반영된것으로보이고기존의지불보상수준을유지하면서추가로질평가결과에대한인센티브를부여한다면프로그램연동에대한거부감은줄어들것으로보인다.

132 만성질환관리사업 -현황 cxxix129 - 라 ) 사례관리지원을위한정보체계미비 호주와같이치료중심의만성질환관리서비스의한계를극복하고환자의 치료순응도를높이기위하여급여항목에포괄적인사례관리항목을포함시 키는방안을생각해볼수있다. 즉, 캐어플랜을수립하고타보건의료전문 가및기관에서비스연계를하는것에대하여지불보상을해주는방안인 데, 이러한정책방안이도입되려면기본적인현재의진료실에국한된진료 정보프로그램으로해결될수없다. 대구와인천에서만성질환등록관리프로 그램이개발되고진료정보프로그램과연동되어있다고하더라도진료정보 프로그램에캐어플랜수립및서비스연계에대한부분이추가되지않을 경우연동자체가불가능하다. 물론급여항목이신설되면당연히민간부문 에서해당급여항목을반영한진료정보프로그램이구성되겠지만, 청구와 별도로실제서비스의연계및사례관리가이루어지기위해서는구체적인 연계서비스의종류에따라만성질환등록관리프로그램과어떻게연동되어야 하는지에대한기본안이마련될필요가있다. 따라서질병관리본부에서진 료정보프로그램을개발, 운용하는업체를포함하여만성질환관리사업정보 체계에대한총괄설계를해야할것으로보인다.

133 130 건강포인트제도연구 - cxxx - 바. 보건의료조직 1) 현황 가 ) 상방지향적 의료전달체계 한국의의료전달체계가안고있는핵심적문제로지적되어왔던것이보 건의료조직간기능분화의미비다. 일반적으로진료의난이도에따라단순 진료, 일반진료, 전문진료등으로구분할수있는데, 의료전달체계가잘 작동하는나라일수록보건의료조직의단계별로환자의난이도분포에유의 한차이가나는것이일반적이다. 그러나한국은그러한차이가크지않다 는데에특징적인양상을띤다. 외래환자의진료적합성비율을보더라도 보건의료조직별로각각기대되는적합질병의진료비율이낮음을알수 있다. 표 86. 의료기관종별적합외래진료구성비 (%) 구분 1 차적합질병 1,2 차적합 2 차적합 2,3 차적합 3 차적합계 3차병원 300 병상 병원의원 자료: 서울대보건대학원, 의료체계의정립을위한요양기관별, 질병별가산율및본인일부부담금개선에관한연구, 1999 이렇게기능이분화되어있지않은것은 하나의서비스시장 에서경쟁한다는것을의미한다. 1, 2, 3차보건의료기관이모두 서구에서의원은외 래환자진료, 병원은입원환자진료로기능이명확히구분되어있다. 환자 는우선의원에서외래진료를받고의원의의뢰가있을때병원에입원하 는절차를밟는것이일반적이다. 이러한방식이훨씬더비용-효과적인 체계라는점은일차의료기관의기능이잘구분된나라가전체적인서비스

134 만성질환관리사업 -현황 cxxxi 의질과의료비로표현되는거시적효율성도좋은것으로알려져있다. 이러한시장내에경쟁이격화되면, 의원과중소병원의서비스는대형병 원의서비스와경쟁관계에놓이게되고, 상대적으로열등재의위치에놓이 게되므로환자는대형병원으로집중되는상방지향적경향이나타나게된 다. 대형병원이동일한질병의진료에대해서원가수준이훨씬높고, 건강 보험수가도높이설정되어있는상황에서이러한의료전달체계가고착화 될경우국민의료비와의료보장재원측면에서보더라도매우낭비적인상 황이발생하게된다. 이러한상방지향적의료전달체계가고착화될경우많은부작용이발생하 게되는데, 먼저, 1, 2, 3차의료기관의경쟁심화로자원의낭비가발생하 게된다. 1, 2차기관은해당진료단계에필요한장비만갖추도록해야만 자원의중복투자를막을수있지만, 현실적으로존재하는경쟁관계때문 에 3 차기관을고려한시설, 장비를갖추게된다. 이때문에 1, 2차기관에 서방사선/ 임상병리등의각종진단장비, 여러가지진료장비를갖추는현상이나타나게된다. 수술실및치료장비등복잡한 둘째, 이러한상방지향적의료전달체계하에서 1, 2차의료기관은몰락해 갈수밖에없다. 3차기관이 1, 2 차기관과경쟁을할때, 이들에대한신 뢰도는저하될수밖에없다. 특히, 2차기관은그위상이모호해지고있어 서 1차에서직접 3 차로의뢰되는일이많아지고있는데, 원래 2차기관이 환자의뢰체계의중추적기관으로서, 각지역( 시군구) 을단위로하여 2차진 료( 입원, 수술, 분만, 방사선/ 임상병리진단등) 를책임지고꼭필요한환자 를선별하여 하지못하게된다. 3차기관이이송하는것이그역할인데전혀그기능을수행 셋째, 필요한서비스가제대로제공되지못하는문제가발생하게된다. 3 차기관은가장난이도가높은환자들을진료한다는전제하에이를기준 으로인력과시설을편성하고있지만, 현실적으로이들고급자원이비교적 단순한환자들의진료에점령당함으로인하여 데에지장을받게된다. 3차고유의환자를진료하는

135 132 건강포인트제도연구 - cxxxii - 넷째, 환자의잘못된의료이용관행이유도된다. 모든환자가 3차기관에 가려는경향이나타나고있고, 특정의사, 소위 명의 에집중되는현상이발 생하게된다. 1, 2, 3차기관이각단계에서일정한역할이있음에도불구 하고, 3 차는 고급스럽고실력이있는 병원, 1/2 차는 저급하며, 인력, 시설 과실력이부족한 병원으로인식하고있는경향이발생하게된다. 나 ) 의원과병원간 접속구조 (primary-secondary interface) 이러한체계에서중소병원은구조적으로경영상의어려움을겪을수밖에 없다. 중소병원은보건의료서비스시장( 상품시장) 과의료인력시장( 노동 시장) 에서의원및대형병원과열등한지위에서경쟁하게되는데, 서비스 시장에서의원의본인부담금이낮기때문에가격경쟁에서불리하고, 대형 병원보다질적수준이낮아품질경쟁에서불리한문제가발생하게된다. 또 한, 인력시장에서는대형병원의지위(prestige) 와의원의높은소득(high income) 때문에경쟁력이취약한문제가발생하게된다( 김용익, 2003).

136 의료서비스시료인력시중소병원의장만성질환관리사업- 현황 cxxxiii 대형병원 유능한전문의 / 전공의 개원전문의 의사 환자 비교적복잡한입원 / 외래환자 비교적단순한입원 / 외래환자 의원. 장그림 22 중소병원과다른의료기관간의경쟁관계 의원과병원간 접속구조 의유형으로크게폐쇄형과개방형으로구분할 수있는데, 같은폐쇄형이라하더라도의료전달체계의특성에따라다른형 태를띠게된다. 먼저, 영국의경우를보면, 영국은폐쇄형병원(closed hospital) 제도를채택하고있는데, 가정의만개원을하고단과전문의는병 원에만봉직하고있는특성을보이고있다. 환자가입원해야할때, 가정의 는지역별로등록된환자를병원의단과전문의에게의뢰하고입원진료에는 참여하지않으며, 퇴원후환자가다시주치의인가정의에게역의뢰가이 루어지는체계를갖고있다. 미국은개방형병원(open hospital) 제도를갖고있는나라인데, 가정의 와단과전문의가모두개원하는특성을갖고있다. 단과전문의는환자를병 원에입원시키고직접입원진료를제공하는데, 퇴원후에는자신의의원에 서외래진료를담당하게된다. 즉, 개원의가병원의사역할을동시수행하 는체계를갖고있다. 그런데, 폐쇄형과개방형으로구분되는영국과미국모두에서의원과 2

137 134 건강포인트제도연구 - cxxxiv - 차병원은외래와입원환자에대하여서비스경쟁을하지않는특성을보인다. 개원의는간단한외래진료시설만을보유하고있다는점도특징적이다. 그러나한국의의원과병원간접속구조는폐쇄형병원과단과전문의개원, 그리고병원과의원의기능이미분화되어있는특성들이복합되어있다는점에서영국과미국과매우다른양상으로표출될수밖에없다. 이러한특성때문에한국은단과전문의가개원하고개원한단과전문의는모든진료시설을독자적으로갖추어야하며, 의원과병원이연계를맺어병원시설이이용되는것은사실상불가능하게되어있다. 그결과막대한양의의료시설및의료기기가중복투자되고낭비되고있는것이다. 따라서외국의어느유형에비해서도한국의의료전달체계가가장비용유발적인형태를가질수밖에없는것이다. 다 ) 일차의료의부재 의료전달체계의하부구조를형성하는일차의료는각나라의상황에따 라다른의미로사용되어왔지만, 일반적으로일차의료강화를통해의료자 원의합리적사용을유도하고의료비절감및의료의질향상을이루어야 한다는주장은세계보건기구를중심으로끊임없이제기되어왔다. 이것은 일차의료의속성이잘발휘되도록의료체계를개편했을경우의료비및질 적측면에서상당한편익을얻을수있다는데에근거를두고있다. 앞서살펴본바와같이우리나라의료전달체계는의료기관규모에따라 1, 2, 3 차로구분되어있으나, 실제의료기관의진료현황은규모와상관없 이모든의료기관에서 1 차의료서비스를제공하고있다. 환자들은자유롭 게의료기관을선택할수있고, 의료기관들은외래진료를통해수입을보 전하고있기때문에이러한진료체계가매우견고하게유지되고있다 년전국민의료보험이확대되면서비체계적인의료전달체계를제도

138 만성질환관리사업-현황 cxxxv135 - 적으로정비하고자시행되었던환자의뢰제도는의료기관의기능이미분화 된상태에서의료공급조직간이해관계만표출되었고, 의료전달체계로수용 되지못하였다. 현재진료의단계별구분은 1 차, 2 차, 3차로나눌수있으 나, 진료의뢰서는행정적인절차로전락하여관행적으로운용되고있는실 정이다. 즉현실적으로전의료기관은 1차와 2 차로만구분되어있으며, 종 합병원급이상의기관에서도외래서비스제공을통해일차의료를제공하고 있다고볼수있다. 의료서비스의성격상의사나환자는사회전체적인효율성보다는개인의 편익을더중요하게생각하는경향이있다. 또한개인의건강문제는불확실 성이라는특성때문에경한질환에서도고가의기술, 유명한의사를선호하 게되는행태를보인다. 반면국민들은양질의의료를포괄적으로책임있 게제공해줄수있는신뢰할만한의사를원한다는점에서이중적이다. 포괄 성과고도의전문성사이에서의료전달체계의제도적미비는바람직하지 않은의료이용관행을조장할뿐이다. 우리나라국민들은평소자신을잘알고있어서언제나믿고찾아가진 료를받고또필요할때전화로상담할수있는의사를갖고있지못하기 때문에 의사장보기(doctor shopping) 에익숙해있다. 의사의입장에서도 자기가진료하는환자가다시자기를찾아올지확신할수없으며, 환자의 과거병력(past history) 을모르고진료하는경우가많아서일회적인진료 (episodic care) 에익숙하고, 환자에대한진료의책임성(accountability) 이 약하다. 국민들의의사선택권은고도의전문성이보장되는양질의의료를자유롭 게선택할수있다는일정한장점도있지만, 전문적인지식의결여상태에서 전문적인것을선택하는데따른의료이용의혼란, 의료비의중복, 불필요한 고급기술의남용에따른의료자원의낭비, 국민의료비증대, 지속성과포 괄성이결여된의료서비스접촉으로인한질저하문제도야기하게된다. 2004년국민건강보험공단의내부보고자료에의하면우리나라국민 1 인당외래수진횟수, 즉입원을제외한의료이용빈도가 13.77회로추산

139 136 건강포인트제도연구 - cxxxvi - 되고있는데, 이러한수치는다른나라의연구자들이보고한다빈도의료이 용자의의료이용빈도 5-20회와유사한수치로서의료이용이매우많음을 알수있다. 또한, 국민건강보험공단의자료에의하면, 2003년 5-6월에외 래를이용한국민중 10% 이상이두달동안서로다른의료기관을 3곳 이상방문한것으로나타났는데, 의사장보기현상이매우심각한상황임을 확인할수있는대목이라하겠다. 이러한문제가발생하는것은진료의지속성, 책임성, 포괄성을가져나갈 수있는일차의료제도, 수있는데, 즉주치의제도가갖추어져있지않기때문이라할 서유럽은오래전부터제도적또는문화적으로주치의역할을 담당하는일반의제도가시행되고있으며, 미국조차도민간의료보험을통한 주치의제도가확대되고있는추세다. 우리나라도주치의제도를도입하기위 한일련의노력이진행되어왔는데, 처음으로이러한제도가논의되기시작 한것은 1993 년대한가정의학회에서가정의전문의들에게 ' 가족등록' 수가 항목을신설하여보험급여를실시할것을건의하면서부터라할수있다. 이 러한건의는받아들여져 1994년 7월 28 일고시제 호에의거의료 보험진료수가기준중진료수가산정방법제13 항에 가정의학과가족등록 수가기준, 청구방법등은보건복지부장관이별도정한기준에의한다 라고 공포되었다. 일부보건정책전문가와행정당국은 ' 가족등록제' 를 ' 주치의등록제' 로 전환할것을주장하였고복지부의실무담당관들의검토가진행되었다. 그 러나주치의등록제안을만들어가는과정에서행정상의문제점들이노출 되었고, 대한의사협회, 서울시의사회등이기존의단과전문의중심의일차 의료체계를뒤흔드는제도라는이유로공식적으로반대하기에이르렀다 년대한가정의학회는 ' 주치의등록제추진위원회' 를만들어학회차 원의주치의등록제시범사업안을만들어정부에제안하였다. 하지만당시 보건복지부는대한가정의학회를비롯한의료계와보건의료정책전문가들의 의견을받아들이지않았으며, 의사와국민모두에게유인책이약한안을 내놓았다. 예를들면등록료 2 만원은전액국민이부담해야했으며, 주치의

140 만성질환관리사업- 현황 cxxxvii 에대한인센티브도행위료의 2% 를가산하는데그쳤다. 또한주치의등록 제에참여한국민에대한인센티브인본인부담금경감도 3-5% 경감에그 쳤다. 이와같이정부와보험의부담은최소화하면서정책을추진하려고하 였기때문에국민과의사모두에게호응을얻지못했고, 결국 1996년 8월 부터서울시서초구, 경기도파주시및안성군에서추진된시범사업은참여 하고자하는의사가없고국민들의요구도없어추진자체가무산되었다 년대통령선거에서새정치국민회의의대선공약에주치의등록제 가포함되었고, 그이후 1998년 11 월보건복지부 21세기보건의료발전 종합계획 공청회에서주치의제도도입방안이발표되었으며, 동년 12월새 정치국민회의정책위원회보건의료정책기획단에서 단골의사제도 도입이 제안되었다. 최종적으로 1999년 1월김모임보건복지부장관이신년사에서 국민의료비절감을위해주치의제도의도입추진과의료기관간수가차등 화시행 을발표하고주치의제도시행을위한연구사업을진행하였다. 그 와중에 2000년이후의약분업분쟁에휘말려주치의등록제시행과관련 된논의가중단되기에이르렀다. 라 ) 치료서비스중심의공급체계 보건의료서비스에대한욕구가증가하고요구의성격자체가근본적으로 변화하고있음에도불구하고이에조응하는서비스공급구조는과거의형 태를벗어나지못하고있다. 과거서구복지국가에서지양되어온치료중심 의서비스공급구조가아직까지지배적인위치를점하고있다. 그결과예 방, 치료, 재활서비스가비대칭적으로존재하고각각이분절적으로존재할 뿐아니라연계가이루어지지않아보건의료에대한국민의포괄적욕구 또는다부문적필요에대응을제대로하지못하고있는실정이다. 치료만 보더라도세분화전문화만되었지각각의치료서비스가환자또는소비자 를중심으로연계되고모아지지못함으로서서비스의공급이중복되거나

141 138 건강포인트제도연구 - cxxxviii - 분절적으로제공되어서비스의질을떨어뜨리는방향으로작용하고있다. 즉, 치료서비스의제공에있어서코디네이터기능이부재하다고할수있다. 이러한공급체계의문제는보건의료가갖고있는본질적인한계라할수있는수요자와공급자의비대칭적구조를더욱악화시키는방향으로작동하도록만들고있다. 특히전문화경향의강화는이러한비대칭성을키우고수요자또는국민의역량을약화시키는방향으로작동하게만들고있다. 마 ) 보건소기능의확대와정체 일반적인조직은일반적으로계층적위계질서를갖는기계적구조와수 평적협의구조를갖는유기적구조로구분될수있다. 기존의전통적인공 무원조직등관료조직이기계적구조에해당한다면연구조직등과같이수 평적협의를강조하는기관의조직이유기적구조를갖는다. 기계적구조에해당하는관료조직은업무의표준화가가능하고직무가 상대적으로안정되어있으며, 종사자의공정한대우가가능하다는점, 그리 고권한과책임이명확하다는점에서장점을갖고있는조직구조라할수 있다. 그렇지만, 형식을강조하는과정에서목적과수단이전도되는문제가 발생하거나규정이나규칙이부적절하게사용하여전체적인업무효율성을 떨어뜨리는문제가발생하게된다. 또한, 변화에둔감하고상위결재자가 아닌하부구성원의소외문제가발생하고권력이집중되는문제점이발생 하게된다. 과거관료조직은대부분기계적구조에기초하여조직이구성되 었지만, 후자의문제가심각하게부각되어최근에팀제로대표되는수평적 협의구조가확대되고있는데, 보건소도예외가아니라하겠다. 보건소에서팀제가일반화되면서대부분의보건소는기계적구조의조직 에서형식적으로는팀제와같은수평적조직구조로전환되었고, 팀별업무 추진이일반화되었다. 그런데, 수평적협의구조로서팀제의효과가발휘되

142 만성질환관리사업- 현황 cxxxix139 - 기위해서는업무분장이명확하게구분되고그에따라인력편제가명확 하게이루어지는것은적절치않다는것이일반적인평가라할수있다. 즉, 현재보건소는팀제라는이름을사용하고있지만, 과거와같은관료조 직의조직구성과업무패턴을상당부분유지하고있다고보는것이타당할 것이다. 물론일부위계적조직질서가과거보다많이줄어들었고팀장의역 할과책임이과거보다증가한측면이있지만, 여전히의사결정은위계적이 고업무는표준화된업무분장의틀을벗어나지못하며, 수평적협의가이루어지지못하고있는실정이다. 업무내용에따른 이미보건소는변화된환경과조건에따라요구되는지역주민의필요 및욕구를부분적이나마사업에반영하고있다. 건강증진사업, 만성질환관 리사업, 방문보건사업, 재활보건사업등을통해기존에다루어지지않았던 서비스가보건소의사업범위로들어오기시작하였고, 제한된대상에일회 성이라는한계에도불구하고점차그러한사업의범위와내용이확장되고 있다. 그러나이러한내용상의변화에도불구하고조직형식은여전히과거의 형식을고수하고있다. 제공되는서비스의내용이다부문적이라서특정팀 원만사업에참여하는방식이서비스의효과를반감시킬수밖에없음에도 불구하고엄격한업무분장과획일화된조직체계를갖고있다. 사업내용을 중심으로수평적으로조직이구성되고운영되는팀제의장점이전혀발현 되지않고있다. 즉, 무늬는팀제이지만, 실제로는과거의틀인엄격한위 계적조직구조를유지하고있다고보아야할것이다. 결국이러한조직구조는지역사회주민의필요에기초하여다부문적이 고포괄적인서비스를제공하는것이아니라공급자의조건과상황에맞추 어서비스의범위와내용이결정된다는점에서공급자중심의조직구조라 고이야기해도과언이아닐것이다. 필연적으로공급자중심의조직구조는 서비스대상자인지역주민을대상화시킬수밖에없고, 일차보건의료의목 표이자원칙이라할수있는지역사회의역량강화와는역행하는것이라 할수있다.

143 140 건강포인트제도연구 - cxl - 현재보건소가수행하고있는사업의내용이수백가지에이를정도로 매우많은사업이보건소에서이루어지고있다. 그런데, 정작문제는이러 한사업의개수가많다는데에있는것이아니라매우이질적이고성격이 다른사업이보건소라는단일한조직또는공간속에서이루어지고있다는 점이다. 지역사회진단에기초한기획기능, 지역사회보건의료전반을조 절하고관리하는기능, 보건의료관련민원업무및규제업무를수행하는 기능, 전염성질환등집단적역학문제를예방관리하는기능, 보건사업으 로총칭되는개별화된대인서비스를제공하는기능등다양한성격의업무 가보건소에서추진되고직접제공되고있다. 그런데, 이러한다층위적사업을동일한물리적공간과조직구조에서수 행하고자할때는상당한무리수가따를수밖에없다. 개별화된대인서비스 는수요자및이용자중심으로조직구조가수평적으로구성될필요가있고, 대상자에게필요한포괄적이고다부문적인서비스가대상자를중심으로조 직되고제공되어야하며, 그러한방식으로서비스를제공하는데에적합한 틀을유지해야한다. 이를위해서는위계화된조직구조는적합하지않고 일정하게규제업무에서벗어날필요가있다. 반면, 집단전체를대상으로 사업은개별대상자에대한접근방법보다단일한목표를달성하기위해조 직구조를가장효율적으로재편할수있는수직적위계구조가적합할수 있다. 행정규제업무를담당하는것도명확한기준과표준화된업무프로 토콜에따라규제업무를수행해야한다는측면에서수직적위계구조가 적합할수있다. 따라서현재보건소조직구조는다층위적업무를단일한조직구조와물 리적공간에서수행해야하는한계때문에조직내에혼선과갈등이발생 할여지가매우큰조직구조를갖고있다고할수있다. 담뱃값인상이후보건소건강증진사업인력이확대되고, 최근맞춤형방 문사업인력이대폭확대되고있다는점도중요하게고려되어야할지점이 다. 정규인력은아니지만, 금연, 운동, 영양, 절주등건강생활실천에관련 된사업예산이확대되면서보건소사업인력이확대되었고, 만성질환관리

144 만성질환관리사업현황 - cxli 등맞춤형방문보건사업을수행하기위하여 2007년도에 3,000명의사업인 력이보건소에배치되었으며, 추가적으로 1,000명의인력이 2008년도에 보건소에배치될예정이다. 이렇게보건사업인력이확대되면서보건소사업의범위와종류가과거와 비교할수없을정도로확대되었다. 또한, 평가지표및체계가개발되고 평가가강화되면서실적중심의사업에서벗어나결과목표를달성하기위 한다부문적노력이확산되고있다. 지역사회연계가중요하게고려되고, 공급자중심의개별적이고분산적인사업이아니라수요자의필요에근거 한다양한사업인력과팀이결합한포괄적인사업이기존사업을대체해 나가고있다. 더욱이건강증진및만성질환사업인력의확대그자체로보 건소역할과기능에대한새로운접근을요구받고있다. 집단대상의예방보건사업과달리개별대상자를상대로한예방보건사 업의비중이커지면서다양한층위의사업을동일한위상, 동일한물리적 공간, 더나아가동일한조직구조를갖고사업수행이가능한가에대한근 본적의문이들기시작하였다. 이러한문제의식은앞서살펴본다양한환경 변화와맞물려보건소기능개편에대한요구로표출되고있다. 더욱이저출산고령화사회에대응하기엔치료중심의보건의료체계가안 고있는많은한계가존재하기때문에건강투자전략의필요성이보건복지 부로부터강하게제기되었고, 이를위한기본적인인프라를확충하기위하 여건강투자전략이중요한의제로제시되었다는점에서사업인력은지속 적으로확대될것으로판단된다. 2) 문제점과장애요인가 ) 보수지불제도의한계현행행위별수가제도하에서만성질환관리에있어서포괄적이고지속적인관리수행자로써일차의료기관의역할을설정하기어렵다. 비용상환이

145 142 건강포인트제도연구 - cxlii - 투약치료및검사에집중되어있어서지속성과포괄성을반영한다는것이 구조적으로불가능하다. 또한, 질향상등진료성과를반영할수없는수 가구조를갖고있어서의료기관을전체적인질향상의방향으로끌어올릴 수있는재정적동력이존재하기어렵다. 나 ) 단과전문의중심의일차의료조직 일차의료기관의역할을하는개원의의상당수가일차의료에대한전문적 인교육, 수련을받은인력이아니라특정전문과목에대한교육, 수련을 주로받고별다른보수교육없이개원한인력이라는점에서전체적인일차 의료의질적측면에서불균등성이발생하고있다. 만성질환관리가일차의료 기관에서어떻게작동되고구체적인환자-의사관계에서실현될수있는지 에대한교육, 수련과포괄적이고지속적인사례관리방법과수행능력을 키울수있는교육, 수련이제대로이루어지지않은상황에서그러한역할 을부여하는것이쉽지않은측면이존재한다. 그러나현실적으로당장일 차의료를전담하는전문인력을양성하기어렵고특정전공과목만제한하기 어렵기때문에현상황을인정하면서만성질환관리능력을표준적수준으 로끌어올리기위하여의료제공자가주체가되어보수교육이강화될필요 가있고, 질병관리본부, 보건소등이이에대한행정적재정적지원을해주 는방향으로정리될필요가있을것으로보인다. 다 ) 병원중심의전달체계현재는일차의료기관이만성질환의일차적인접촉지점이되는것이아니라병원이만성질환자의일차접촉점이자주요한관리주체가되고있다. 이렇듯일차의료기관의역할과병원의역할이구분되지않고각각의특성과역할에맞추어의뢰관계가형성되지않은채병원중심또는일차의료기

146 만성질환관리사업 -현황cxliii 관과병원간에경쟁적환경이형성되어있는현재상황을바꾸어주는작 업이필요하다. 라 ) Allied Health Org. 의부재 현재대부분의보건의료조직은치료서비스를제공하기위한목적으로개 설되어있고, 현재의보수지불제도및서비스공급구조하에서현재보건의 료조직에서포괄적인 Allied Health Services를모두제공하리라기대하기 가어렵다. 따라서별도의조직이필요한데, 민간과공공부문모두매우부 족한실정이다. Allied Health Services 의필요도는크지만, 아직시장이 성립할만한수요는형성되지못하고있다. 따라서상당부분보건소등공공 부문이미충족필요를채워주고있는데매우부족한상황이다. 또한, Allied Health Services 의경우그특성상사례관리방식으로치료서비스에연계 되어포괄적으로제공될필요가있고각각의서비스가분절적으로제공될 경우그목적을충분히발현되기어렵기때문에민간부문이서비스를제공 할경우수익성이있는특정서비스만선택적으로제공될가능성이크다. 따라서민간부문이들어올경우서비스의파편화가커지고서비스간격차 가발생할수있기때문에공공부문의중심적역할이중요할것으로보인 다.

147 144 건강포인트제도연구 - cxliv - 사. 지역사회자원과정책 1) 현황 가 ) 수요증가와지역적변이 농촌지역이도시지역에비해인구구조의노령화가심각한수준인것으로 알려져있어서도시지역은고령화나만성질환의문제에있어서비껴가있 는것처럼보이지만, 실제절대규모를볼때도시지역이농촌에비해훨씬 더많은수요를갖고있음을알수있다. 표 87. 보건소유형별지역인구현황 보건소유형 개소수 (2003 년현재) 전체인구수 65세이상인구수 65세이상인구비중 대도시 69 22,516,105 1,320, % 중소도시 84 10,003,576 1,333, % 농촌 89 5,612, , % 계 ,132,143 3,466, % 또한, 도시지역내건강불평등현황을살펴보면지역별차이가크다는것 을확인할수있다. 전국을읍면동의소지역별로구분하여표준사망비를산 출한후평균을기준으로 -2배의표준편차보다더적을때 1, -1배의표 준편차에서 -2배의표준편차사이일때 2, -1배의표준편차와평균값의 사이일때 3, 평균과 +1배의표준편차사이일때 4, +1배의표준편차와 +2배의표준편차사이일때 5, +2배의표준편차이상일때 6의값을부 여한후지도화해보면, 서울시는 1에해당하는소지역이 39 개, 2는 203 개, 3은 230 개, 4는 42 개, 5는 3 개, 6은 1개지역인것으로나타나다른 대도시보다그격차가상대적으로크지는않지만, 상당한정도의지역별격 차가존재함을알수있다( 윤태호, 2007).

148 만성질환관리사업현황 - cxlv145 - 서울특별시 가리봉 1 동 6 ( 1 ) 5 ( 3 ) 4 ( 4 2 ) 3 ( ) 2 ( ) 1 ( 3 9 ) 그림 23. 서울특별시동별표준사망비비교 나 ) 자원공급의불균형 우리나라는보건의료자원의대부분이도시에집중되어있을정도로지역 별불균등이심한것으로알려져있다. 2003년기준으로전체의료기관수 의 91.8% 가도시지역에분포하고있었고, 병상의 87.5% 가도시지역에분 포하고있었다. 그림 24. 의료기관및병상의도농간분포현황, 2003

149 146 건강포인트제도연구 - cxlvi - 이러한불균형은인력에서도그대로나타나고있음을확인할수있는데, 2003년기준으로의사인력의 89.2% 가서울및 6대광역시에분포하고있 을정도로인구대비시설및인력의불균형분포가심각한수준이다. 그림 25. 의사인력의지역적분포현황자료 1. 이상영등. 보건의료자원수급현황및관리정책개선방안, 통계청홈페이지 ( 그런데, 이러한내용만보면, 도시지역의경우더이상의보건의료기관이 불필요하다고생각할수있다. 그러나실제민간의료기관의도시집중현상 이가속화되는상황에서도도시지역에광범위한미충족수요가있음을확 인할수있다. 먼저, 도시지역의민간보건의료기관의공급이동일한분포를 보이는것이아니라지역적변이가매우심하다는점이다. 서울만하더라도 강남구와구로구는의료기관수에있어서확연한차이를보일정도로불균 형이심함을알수있다.

150 만성질환관리사업 -현황 cxlvii 표 88. 서울시지자체의의료기관수변이 지역( 구) 인구수( 명) 지방세징수액백만원 ( ) 의원수( 개소) 인구만명당의원수 강남 540,813 1,322, 송파 649, , 구로 415, , 은평 471, , 그런데, 더욱문제인것은현재의민간의료기관이대부분치료서비스만 담당하고있고, 질병관리및건강관리기능을수행하지못하고있다는점이 다. 가장기본적인고혈압, 당뇨병등만성질환의관리에있어서도내원환 자에대한치료기능은담당하고있지만, 행태개선을위한종합적인접근 을하지못하고있을뿐아니라지역사회에존재하는미치료환자에대한 발견과관리를위한지역사회접근을거의하지못하고있는상황이다. 치료서비스측면에서도전문화경향이강화되고의료전달체계가작동하 지않음으로해서서비스의분절화가심각하고치료의중복성이다반사로 발생하는가하면, 또다른측면에서는치료의사각지대가존재하고비조직 화된치료서비스가제공되고있다. 즉, 공급은과잉이지만, 공급체계가작 동하지않아서의료이용자의왜곡된선택에의해서비스가제공되어서비 스의질저하가발생하고있다. 다 ) 지역사회정책환경 만성질환관리사업에있어서기회요인으로작용하게될인구학적, 사회 적, 제도적환경에대해살펴보면, 먼저, 인구학적환경측면에서서비스 필요가증가할수밖에없다는점에서기회요인으로생각해볼수있다. 앞서 살펴본바와같이인구구조의노령화에따라만성질환관리및관련서비스 의필요도가증가하고있다는점, 그리고소득의증가와치료중심의의료체

151 148 건강포인트제도연구 - cxlviii - 계가갖는문제로인하여많은수의서비스대상자가사회적서비스를결 합한형태의포괄적이고총체적인보건의료서비스를제공받기원한다는점 등이과거와다른성격의접근이필요한측면이다. 두번째, 과거와달리보건소인식이변화하였고, 서비스만족도가대폭 향상되었다는점도주목해서보아야할측면이다. 2006년통계청에서조사 한설문조사에서도보건소의서비스만족도는다른민간부문의의료기관보 다훨씬높은것으로나타났을정도로괄목할만한진전을가져왔다 보건소한의원종합병원병의원약국 그림 26. 서비스만족도( 통계청, 2006) 마지막으로중앙정부의만성질환관리사업에대한우호적태도를생각해볼수있다. 기획예산처에서보건사업에대한예산삭감이이루어지고국회에서도필수적인사업이삭감되는일들이발생하고는있지만, 몇년간의예산편성과정을볼때만성질환관리사업의예산은확장형예산임에틀림없고, 여전히다른사업에비해우호적정책환경을갖고있음에틀림없다. 물론이러한기회요인만존재하는것이아니다. 공공부문과민간의료기관간갈등이커지고있어서민간의료기관간연계가쉽지않을수있다는

152 만성질환관리사업 -현황cxlix 점은우려할만한일이다. 또한, 고령화의문제점은인식하면서도만성질환, 특히고혈압및당뇨병 의관리에대해서지역사회의관심과중요도에대한우선순위가높지않다 는점을들수있다. 만성질환자개개인의지식, 태도, 실천의수준이낮다 는점이원인이겠지만, 만성질환관리에대한정책당국의인식수준이낮기 때문에발생하는문제일수도있다. 마지막으로중앙정부와달리일부지방정부에서만성질환관리와반대되 는방향으로행정을펼치고있는부분을위협요인으로생각해볼수있다. 만성질환관리사업의중요성이커지고예산이점차확대되고있지만, 지자체 장의빈약한보건의료및복지인식수준은총액인건비에서만성질환관리 인력등보건인력을확대하는방향으로인력배분을하는것이아니라오 히려축소하는방향으로인력배분을하는것으로나타나고한다. 2) 문제점과장애요인 가 ) 민관협력체계미비 치료서비스의민간부문이압도적으로우세한상황에서치료서비스의공 급은민간주도로진행될수밖에없다. 반면, Allied Health Services의상 당부분을공공부문에서제공하고있고, 서비스의포괄성과치료서비스간의 연계필요성이있기때문에민간부문보다공공부문이더주도적으로제공 할필요성이제기된다고하겠다. 이러한두부문의역할이결합되었을때에 만성질한관리가시너지효과를낼수있는데, 현재지역사회에서민관협력 체계는매우미미한실정이다. 만성질환관리사업을오래전부터시작해왔고, 민관협력의모범사례로소 개되었던대구시만하더라도한두가지제도및정책에대한의료제공자의 오해와민간의료기관과공공부문간의갈등이만성질환관리사업의전개를 어렵게만드는요인이되고있다. 지역사회에서민관협력을높이기위해서

153 150 건강포인트제도연구 - cl - 는각주체의조건과이해관계를정확하게이해하고매우세심하게접근할 필요가있음을확인해주는결과라할수있다. 인천광역시의경우도민관 협력체계를구성하겠다고 4 년째시범사업을하고있지만, 실질적인성과로 이어지지않고있다. 민관협력체계구축에대한모형만제시되었지, 이를 구체화할수있는재정적행정적지원책이같이마련되지않음으로해서 실질적성과로이어지지못하고있다. 특히, 만성질환관리모형에대한큰틀이제시되지못하고개별적으로진 행되는과정에서행정적혼선이발생할수있고민간부문에행정적신뢰 감을주지못하는문제가발생할수있다. 따라서보건복지가족부및질병 관리본부에서만성질환관리모형의기본틀을제시하고그틀을유지한선 에서시도의상황에맞게창조적으로적용하는방안을마련해야한다. 나 ) 서비스공급조직의지역적불균형 현황에서살펴보았듯이자원의배분이도시지역, 특히대도시에집중되어 있어서만성질환관리에있어서지역적불균형이초래되고있다. 현재민간 부문이압도적으로우세하고자원의배분이시장의원리가작동하고있기 때문에당분한농촌지역의자원공백현상을계속될수밖에없을것이다. 이러한문제를해결하기위해서는공공부문의역할이매우중요하다. 과거 일차적인치료서비스의공백을메우기위해출발한보건지소, 보건진료원 등의모형을만성질환관리등에서발생하는도시와농촌간의격차를해소 하고통합적인만성질환관리모형을구축하기위하여농촌지역의핵심인 프라로만들기위한적극적인노력이필요하다. 또한, 도시지역의경우도 취약한집단또는지역과그렇지않은지역간의서비스공급조직의격차 가상당히큰것으로알려져있다. 도시보건지소의강화등을통하여이러 한격차를해소하기위한적극적인노력이요구된다.

154 만성질환관리사업현황- cli 다 ) 예산과인력의부족 현재치료서비스에투입된인력과재정규모는매우크고, 향후지속치료 율향상을위한환자및의료기관의인센티브기전이마련될경우만성질 환관리에소요되는재정규모는더커질것이예상된다. 그렇지만, 직접적인 치료서비스가아닌 Allied Health Services에소요될예산은건강보험이 아닌별도의예산을통해마련될가능성이큰데, 현재상황은여의치않은 실정이다. 보건사업예산의상당부분이담배세에기초한건강증진기금으로 운영하고있는데, 담배세인상이지연되어획기적인증가를예상하기어려 운상황이다. 특히, 인력은총액인건비제에묶여있어서예산은내려가는데 인력은늘지않은채상당부분의업무가비정규인력에의해이루어지고 있다. 만성질환관리사업은연속성과포괄성, 그리고지역사회연계를통한 사업의수행이매우중요한데, 현재의인력구조로는단기간의실적위주의 사업수행에초점을맞출수밖에없는형편이다. 따라서총액인건비제도의 탄력적운용을포함한인력확대에대한청사진이마련될필요가있을것 으로보인다. 라 ) 지역사회참여의부족 기존의보건사업은수직적관계에의한자원동원적성격이강하였지만, 만성질환관리사업은그성격상수평적인관계를전제하지않고서는사업의 미래를장담할수없다. 오랜기간의상호침투과정에서행태변화가가능 할뿐아니라만성질환관리모형의구축자체가매우장기적인계획이요구 되기때문이다. 결국만성질환관리가필요한대상자의집합이자모순의담 지자인지역사회의자발적이고주체적인참여가전제되었을때에실질적인 행동변화및환경변화의가능성이열린다고하겠다. 보건소, 질병관리본부 등정부가지역사회에천착하지않고별도의기관으로존재하고지역사회 를관리의대상으로만설정하여수직적접근을계속유지할경우지역사회

155 152 건강포인트제도연구 - clii - 의역동성은기대하기어렵다. 또한, 실질적인행동변화가아닌실적의재 생산구조를확보하는공간의의미로전락할수있다는점에서매우세심한 주의가필요하다.

156 만성질환관리사업현황 - cliii 153 -

157 154 건강포인트제도연구 - cliv - 4. 만성질환관리모형개발 가. 대상자범위 표 89. 만성질환관리대상자범위 - 대상인구 : 모든연령군 - 대상질환 : 고혈압, 당뇨병 ( 이후단계적확대) 1) 대상인구 연령을제한하지않고모든연령군에적용한다. 대구시사업과같이 65세이상노인인구에대하여우선적용을생각해볼 수있지만, 고혈압및당뇨병관리에있어서취약한연령대가 40-50대인 구집단이고, 조기에발견하여관리했을때합병증예방등만성질환관리의 효과가극대화될수있다는점에서특정연령대를우선적으로접근하는방 법보다모든연령대에동시적용하는방안이타당하다고판단된다. 대다수환자가 30세이상이라는점에서 30대이상으로제한하는방안도 생각해볼수있지만, 드물게 30 대미만에도발병할수있고, 30세라는연 령기준자체가비과학적이라는점에서연령에대한제한을두지않는것 이타당하다고판단된다. 다만비용상환및인센티브제공시대상자중재의난이도( 질병중증도, 동반상병또는합병증발병여부, 연령, 위험요인또는중재대상항목보유 정도등) 를고려한다.

158 만성질환관리모형개발 - clv155-2) 대상질환 고혈압, 당뇨병을우선대상질환으로선정하여단계적으로관리범위를 넓혀나간다. 대상질환을단계적으로확대하는것이아니라처음부터만성질환전체 로관리를확대하는방안도생각해볼수있으나, 장, 단점을비교해볼때 단계적으로확대해나가는방안이타당할것으로보인다. 먼저, 고혈압과당뇨병에대한관리를먼저하고단계적으로확대하는방 안은의료기관의수용성이높고사회적공감대가상당부분형성되어있으 면서비용효과또는비용편익이크다는것이장점인반면, 질병별접근자 체가일차의료를파편화시킬수있는위험성이있고, 다른질환자에대한 형평성문제가발생할수있다는것이단점이될수있다. 다음으로처음부 터만성질환전체를대상으로확대하는방안은일차의료의포괄성측면과 주치의로서역할측면, 형평성문제등을고려할때장점이있는반면, 의 료기관의수용성이낮고비용편익이입증된질환도포함된다는점에서단 점이존재한다. 이처럼대상질환을전면적으로확대하는방안은장점이장기적인반면, 단점이단기적으로나타날수있다는점에서정책결정에부담이따를수 밖에없다. 따라서포괄성및형평성측면에서일부문제가있을수있지 만, 제도의도입가능성에강조점을두어고혈압, 당뇨병부터단계적으로 확대해나가는것이바람직할것으로판단된다. 단계적인확대방안의경우도고혈압, 당뇨병과함께우선적으로고지혈 증을포함하는방안을생각해볼수있지만, 고지혈증의경우표준화된관리 지침이명확하지않고, 고지혈증단독보다는고혈압, 당뇨병등심뇌혈관질 환의위험요인으로보는것이타당할것으로판단되므로, 고혈압과당뇨병 을우선관리대상질환으로선정하는것이타당할것으로보인다. 단계적으로확대해나가기위한대상질환으로고혈압과당뇨병을우선

159 156 건강포인트제도연구 - clvi - 선정한것은문제의크기( 유병률), 심각도( 치명률, 질병부담), 관리가능성( 수 용성포함), 효과성등에서다른질환보다우선순위가높다고판단하였기 때문이다. 또한, 외국의사례및우선순위선정지표등을종합적으로고려 하여향후단계적으로확대해나갈대상질환을선정해나가도록한다. 미국의사례를보면, ' 지역사회예방서비스에관한태스크포스(Task Force on Community Preventive Services)' 를구성하여질적수준이보 장된사례관리에관한 15개의연구를검토하여지역사회의당뇨병예방과 관리를위한전략의하나로 사례관리 를추천하고있다(U.S. DHHS & CDC 2001). Bernard 등(1998) 은고혈압, 요통, 천식, 당뇨병, 허혈성심 장질환, 관절염, 우울증, 골다공증, 고지혈증, 울혈성심부전, 알츠하이머 병, 다발성경화증, 경련성질환, 만성폐쇄성폐질환, 만성신부전, 겸상적 혈구증, 위궤양, 정상분만, 금연, 유방관리, 후천성면역결핍증, 뇌졸중과 같이만성적인건강문제와합병증을야기하며많은자원이소요되는질환 을건강및질병관리의주요대상으로제시하고있다. 특정질환에공통적 으로이환된경우라하더라도위해한건강결과가발생할위험성이높은집 단, 보건의료서비스를과다하게이용하는경우는사례관리와같은보다집 중적인관리방법을중요한중재수단으로활용할수있다. 고혈압과당뇨병으로진단된환자중약물치료를포함하여의료기관에서 지속치료를해야할대상질환의범위를정한다. 고혈압은 140/90 이상을 의료기관에서직접관리해야할대상자로선정하고, 혈압이높은정상군의 경우는행태개선을위한지원프로그램에참여할수있도록보건소등에 의뢰한다. 단, 당뇨병을동반한높은정상혈압군은의료기관이직접관리할 수있도록한다. 당뇨병은공복시혈당이 126 이상인경우를직접관리해 야할대상자로선정하고, 내당능장애환자군의경우는행태개선을위한 지원프로그램에참여할수있도록보건소등에의뢰한다. 주요합병증이발생하였거나발생할가능성이높아복합적인처치가필 요한환자군의경우는종합병원또는대학병원에의뢰하도록한다.

160 나. 일차의료기관의범위와환자의뢰체계구성 만성질환관리모형개발 - clvii 표 90. 만성질환관리대상의료기관의유형및전문과목 - 대상의료기관유형 : 의원급의료기관 - 대상의료기관의전문과목 : 제한없음 - 환자의뢰체계 : 일차의료기관이 Gatekeeper 역할담당 1) 대상의료기관 만성질환관리를위한일차의료기관은의원급의료기관으로한다. 만성질환관리를위하여환자가최초로접촉하게될일차의료기관이자등 록관리를통하여고혈압및당뇨환자에대한지속치료를수행할의료기관 을외래중심의의원급의료기관으로한정하는방안과병원급의료기관으 로확대하는방안의장, 단점을비교해볼때의원급의료기관으로한정하 는방안을채택하는것이타당할것으로보인다. 의원급의료기관으로한정하는방안은일차의료수준에서만성질환관리 모형의원론적모형에더가깝게만성질환관리에대한독립적인접근이가 능하다는점과의원의 GP에게좀더포괄적진료를할수있도록유인하 는수단이될수있다는점등이장점인반면, 환자의접근성에있어서일 부장애가발생할수있다는점은단점이다. 병원급의료기관까지확대하는 방안은접근성측면에서장점인반면, 지금과같이일차의료영역에서의원 과병원간경쟁관계가해소되지않고유지된다는점과의료의지속성과 포괄성이저해되는요소를갖추게된다는점등에서부정적이다. 의원급의 료기관으로제한할경우접근성의장애는일부있을수있지만, 만성질환관 리에있어서의원의역할을강화할수있고부분적이나마전달체계를개선 할수있는가능성이존재하기때문에의원급의료기관으로제한하고자한 다.

161 158 건강포인트제도연구 - clviii - 또한, 현행공공보건의료기관( 보건의료원, 보건소, 보건지소, 보건진료소) 을대상의료기관으로포함하는것이타당할것으로보인다. 민간의료기관이 공공보건의료기관의진료활동에대하여매우부정적인태도를취하고있 지만, 농어촌지역등민간의료기관의공급이적은지역의경우공공보건의 료기관의역할이상대적으로중요하기때문에공공보건의료기관을대상의 료기관에포함할필요가있다. 참여의료기관의전문진료과목은제한하지않고모든의원급의료기관 이참여할수있도록열어놓는것이타당할것으로보인다. 만성질환관리 의질적측면을고려할때내과와가정의학과중심으로가는것이타당하 다는의견이있을수있고, 실제고혈압및당뇨병관리가대부분내과와 가정의학과중심으로진행될것이예상되는상황에서내과와가정의학과로 제한하는것이타당하다는의견이있을수있다. 그렇지만, 현재의의료체계에서다양한전문과목의의원에서고혈압과당 뇨병에대한관리가이루어질수밖에없고특정진료과목만으로제한했을 때만성질환관리사업에대한의사회전체의동의를얻기어려운상황이기 때문에진료과목을제한하지않고진행하는것이사업의수행가능성측면 에서타당할것으로판단된다. 의원급의료기관이라면만성질환관리사업에모두참여할수있도록하더 라도통일적인관리및질향상을위해교육을이수한의료기관으로참여 를제한한다. 질병관리본부에서관련학회와공동으로교육프로토콜을만들 고의사회가주관하여교육이이루어질수있도록해야한다. 내과, 가정의학과, 외과가전문과목인개원의를대상으로한설문이라는 한계가있지만단골의사제도연구에서수행한우편설문조사결과를보면 단골의사제도에참여할의료기관의범위를의원으로제한해야한다는의견 이훨씬많았다. 그런데, 전문과목별로보면, 외과인의원의경우는의원으 로제한한다는의견과병원등으로확대해야한다는의견이비슷한분포를 보이고있었다. 다른외과계열의의원도비슷한분포가나올수있다는점 에서의원급으로제한하더라도충분한논의과정이필요한대목이라하겠

162 만성질환관리모형개발 - clix159 - 다. 표 91. 참여의료기관의범위 범위응답자 (%) 의원 323 (63.0) 의원및병원급의료기관 106 (20.7) 전체의료기관 77 (15.0) 기타 7 (1.3) 계 513 (100) 표 92. 연령군별진료과목별참여의료기관의범위에관한의견 ( 단위 %) 범위 연령군 44세이하 세 55세이상내과 전공분야 가정의학과 외과 의원급의료기관 125(65.4) 135(70.3) 63(48.5) 167(64.5) 95(70.9) 61(50.8) 의원및병원급의료기관 37(19.4) 33(17.2) 36(27.7) 54(20.8) 25(18.7) 27(22.5) 전체의료기관 28(14.7) 21(10.9) 28(21.5) 32(12.4) 13(9.7) 32(26.7) 프로그램도입자체가시기상조 0 1(0.5) 1(0.8) 2(0.8) 0 0 프로그램자체를반대한다 1(0.5) 0 1(0.8) 1(0.4) 1(0.7) 0 각과별로맞게 0 0 1(0.8) 1(0.4) 0 0 상관없다 (0.8) 0 0 총응답자수 (%) 191(100) 192(100) 130(100) 259(100) 134(100) 120(100) 참여할수있는의사의전공분야에대해서는 내과 + 소아과 + 가정의학 과 + 일반의 의견이 32.4%, 내과 + 소아과 + 외과 + 산부인과 + 가 정의학과 + 일반의 의견이 12.7% 이었으며, 기타의견으로 내과 + 가 정의학과 로한정하는의견도 9.2% 였다. 그렇지만, 전공분야의제한을두 지말자는의견은 29.6% 에불과하였다. 그런데, 특이할만한점은외과의 경우전공분야의제한을두지말자는의견이많은반면, 내과는상당히낮 았다는점이다. 비록제한을두지말자는의견이 30% 에불과하지만, 이렇 게전공과목별로의견이분명하게달라질수있다는점과설문조사가전체

163 160 건강포인트제도연구 - clx - 개원의대상으로이루어지지않고내과와가정의학과의의견이많이반영 될수밖에없는한계가있다는점을감안할때대상전문과목의제한을두 지않는것이타당할것으로판단된다. 표 93. 참여의료기관의전공분야단위: 명(%) 전공분야 전체 전문과목 내과가정의학과외과 일반의 + 가정의학과 29 (5.7) 14 (5.4) 12 (9.0) 3 (2.5) 내과 + 소아과 + 일반의 + 가정의학과 166(32.4) 99(38.2) 59(44.0) 8 (6.7) 내과 + 소아과 + 외과 + 산부인과 + 일반의 + 가정의학과 65 (12.7) 18 (7.0) 5 (3.7) 42(35.0) 내과 + 가정의학과 47 (9.2) 37(14.3) 10 (7.5) 0 전공분야제한없음 152(29.6) 51(19.7) 36(26.9) 65(54.2) 기타 54 (10.5) 40(15.4) 12 (8.9) 2 (1.8) 전체 513(100) 259(100) 134(100) 120(100) 2) 환자의뢰체계 병원, 특히종합병원과대학병원은일차의료기관의의뢰를통하여중증도 가높은고혈압, 당뇨병환자를중심으로관리가이루어질수있도록한다. 제도적으로일차의료기관이 Gatekeeper의역할을할수있는것이아니 기때문에수가와본인부담의조정을통하여환자의뢰체계가작동할수있 도록한다. 먼저, 의료제공자에게인센티브를주어유도하는방안으로적절 한의뢰기준에따라상급기관에의뢰하는일차의료기관에게의뢰에대한 인센티브를주고상급의료기관에서관리할필요가없는환자에대하여일 차의료기관으로역의뢰를하는상급의료기관에게도인센티브를주는방안 을생각해볼수있다. 이방안은의료기관간갈등을최소화할수있다는 점에서장점인반면에추가비용이발생할뿐아니라행위별수가제도하에 서의뢰또는역의뢰의동기가발생할수있을정도의인센티브가존재하

164 만성질환관리모형개발 - clxi 는가에대한부정적평가가있을수있다. 둘째, 의료제공자에게패널티를주는방안으로적절한의뢰기준에따라 상급기관에의뢰하지않은경우에만성질환관리와관련하여추가로지급 하는급여와인센티브를제공하지않을뿐아니라상급의료기관도일차의 료기관에역의뢰할환자를하지않을경우종별가산율을적용하지않는 방안을생각해볼수있다. 이방안은환자에대한의뢰또는역의뢰의경제 적동기가발생할수있는장점이있는반면, 의료제공자의반발등수용성 의문제가있을수있다. 셋째, 환자에게인센티브를주는방안을생각해볼수있다. 일차의료기관 에등록관리를받는환자의경우는새로운급여확대로인한서비스확대 와함께본인부담을경감시켜주고, 적절한기준에의해상급의료기관에의 뢰된경우도본인부담을경감해주는방안이다. 이방안은환자에게본인부 담경감을통해일차의료기관에서등록관리를잘받도록유도하는데에긍 정적동기로작용할수있는반면, 재정부담이증가한다는단점이있다. 넷째, 환자에게패널티를주는방안으로일차의료기관에서등록관리를받 지않는환자의경우는본인부담비율을높이는방안을생각해볼수있다. 이방안은정부또는건강보험의재정부담없이환자에게경제적동기부 여를할수있는장점이있는반면수용성에문제가있고환자-의사관계에 있어서상대적으로열등한조건에있는환자에게부담을전가시킬수있는 문제가있다. 재정부담이증가한다는단점이존재하지만, 가급적패널티보다의료제공 자와환자에게인센티브를주는방향으로제도를설계하는것이의뢰체계 가실질적으로작동할수있는방안으로판단된다. 또한, 단기적으로재정 부담이증가하지만, 만성질환의상태에따라적정의료이용이정착될경우 중장기적으로재정안정화효과가더클것으로판단된다. 다만, 의뢰에따 른인센티브를어느정도부여하는것이의뢰및역의뢰의동기부여가되 는지에대한판단이필요한데, 최소한일차의료기관중심의만성질환관리사 업이활성화되는과정에서의뢰및역의뢰에요구되는인센티브방안에대

165 162 건강포인트제도연구 - clxii - 하여검토하는것이타당할것으로보인다. 이렇게의뢰및역의뢰가활성화되고단계별특성에따라서비스제공체계가구축될경우호주와같이단순만성질환은개원의중심으로조기중재가이루어지고집중관리및처치가요구되는만성질환자의경우충분한자원을확보하고있는병원급이상의의료기관에서집중적인관리가이루어지는전달체계가구축될수있을것이다. Level 1 People with chronic diseases and complex needs who frequently use hospitals and are assessed as meeting the HARP-CDM Screen Level 2 People with chronic diseases and complex needs who use hospital or are at risk of hospitalisation and are assessed as meeting the HARP-CDM Screen Level 3 People with chronic diseases and/or complex needs HARP- CDM Early Intervention in Chronic Disease Intensity Intensive Care Coordination Care across the continuum Tertiary and secondary prevention Enrolled patient population Comprehensive assessment and care planning Specialist medical and GP management 24 hour advice Additional services where appropriate Self-management approach Comprehensive hospital discharge planning Usual Care GP care Self-management programs Access to mainstream community services Generic telephone advice Level 4 Whole population Public Health Primary Prevention For example: Obesity reduction / smoking cessation 그림 27. 호주의단계별만성질환관리모형

166 만성질환관리모형 -개발clxiii 다. 관리운영주체와예산 표 94. 만성질환관리사업의관리운영주체와예산 - 관리운영주체 : 총괄- 질병관리본부, 급여서비스의관리및지불보상- 건강보험공단 - 예산 : 급여서비스의관리- 건강보험재원, 자가관리지원- 정부예산 1) 관리운영주체와역할 만성질환관리사업의관리운영책임은질병관리본부에서총괄책임을지 고, 의료제공자의급여서비스와관련된부분은건강보험공단에서부분적으 로담당하는것이타당할것으로판단된다. 의료기관에서이루어지는만성질환관리서비스의관리운영책임을건강보 험공단이갖는방안과질병관리본부가갖는방안을비교, 분석해볼때두 기관이상호배제적으로관리운영의책임을독식하는것보다기관의특성을 고려하여함께책임과권한을공유하는것이타당할것으로판단된다. 예를들어질병관리본부는만성질환관리전반을기획하고평가하는총괄 기획자로써역할을담당하면서구체적으로환자등록관리를총괄하는역할, 2 차예방에서조기발견에소요되는비용을조달하는역할, 보건소또는지 역별건강증진센터를통하여 1, 2차예방과관련한환자및지역주민의건 강생활실천활동을지원하는역할, 임상진료지침의개발및표준화된서비스 의제공을보장하는역할등을담당한다. 반면, 건강보험공단은 2차예방에 서치료서비스의제공에소요되는비용을조달하는역할, 만성질환의지속 치료율을높이기위한의료기관의인센티브를관리하는역할, 연계서비스 (allied services) 를제공하는역할등을담당한다. 이방안의장점은총괄 관리운영의책임은질병관리본부에서갖더라도의료기관에서제공하는만 성질환관리서비스의핵심인치료서비스가건강보험의급여와연동될수밖 에없고대부분급여확대에해당하는서비스라는점에서건강보험공단의

167 164 건강포인트제도연구 - clxiv - 급여관리기능과연동되는것이타당하다. 반면, 급여화하기어려운사회 적성격의서비스는급여방식으로관리가어렵다는점에서서비스의포괄 성이제한적일수있다는단점이존재한다. 그런데, 의료기관에서이루어지는만성질환관리서비스의관리운영을포함 하여조기발견, 자가관리지원, 임상정보체계, 의사결정지원등에관한관 리운영의책임을모두질병관리본부에서담당하는방안은급여로포함되기 어려운만성질환관리서비스의항목을포함할수있고의료제공자의수용성 도건강보험공단이관리운영책임을지는것보다향상될가능성이있는반 면예산증가에따른예산당국의부담이커지게된다는점, 그리고현행건 강보험의급여비지급과는별도의서비스비용청구및지불보상체계가있 어야한다는점에서행정비용이많이발생할수있는단점이존재한다. 이처럼질병관리본부가관리운영의책임을모두갖는것은많은장점에 도불구하고의료제공자에대한건강보험공단의지불보상과별도로만성질 환관리에필요한지불보상이이루어진다는점에서비효율적이고재원조달 의안정성측면에서한계가존재한다는점에서관리운영의책임을분담하 는것이타당할것으로보인다. 결국등록관리에따른의료제공자의서비스 와그와연동된급여서비스에대한비용조달과관련된관리운영은건강보 험공단이담당하고등록관리에따른추구관리서비스및 Allied Health Service 에대한관리운영의책임은질병관리본부와보건소가담당하는방 향으로가는것이타당할것으로보인다. 이를위해두기관의역할을고려 한등록관리정보프로그램을구성함으로써적절한역할분담이이루어질수 있도록해야한다.

168 만성질환관리모형개발 - clxv 환자교육 7. reminder Allied Health Professional 6. 진료비지불 10. 성과피드백 / 인센티브 환자 1. 등록 2. Care plan 5. Care coordination 7. reminder 8. Care evaluation 3. 서비스의뢰 3. 등록정보 5. Care coordination 일차진료의사 + 사례관리간호사 6. 진료비지불 10. 성과피드백 / 인센티브 7. reminder 10. Incentive ( 건강포인트 ) 그림 28. 관리기관 9. 등록자료관리 등록관리모형예시 2) 재정기전과예산의료기관의만성질환관리서비스에대한지불보상의책임을건강보험공단에서담당하게될경우의료기관에서소요되는비용과환자의본인부담경감에따라소요될재정부담은건강보험재원에서충당하고환자의자가관리지원을위한포인트제도및관련지원사업에소요되는재정부담은정부예산에서충당하도록한다. 만성질환관리서비스에소요되는재정중의료기관에지급되는재정이가장큰부분을차지할것으로보이는데, 건강보험재원이아닌정부예산을통해재정확보를하려고할경우재원조달의안정성측면에서문제가발생할것으로판단된다. 정부예산방식보다는건강보험의재원을통하여소요재정을충당하는방식이재정확보가용이하다는점에서정책의도입및확대가능성이클것으로보인다. 물론건강보험의재정부담이커지는것에대한가입자의반발과급여확대의우선순위에대한문제제기가커질

169 166 건강포인트제도연구 - clxvi - 수있다는점을배제하기는어렵다고하겠다. 단골의사제도연구에서수행한우편설문조사를보면, 1년간지속적인단 골의사-환자관계를지속한만성질환환자수에비례하여의사인센티브를 지급하는방안에대하여 287 명(55.9%) 이찬성하고, 192 명(36.5%) 이반대 하였다. 전문과목별로는내과 57.1%, 가정의학과 61.9% 가찬성하였고, 외 과는 46.7% 가찬성하고 43.3% 가반대하였다. 성별, 연령군, 개원기간, 의사수, 전공과목에따른인센티브지급방안에 대한의견의차이는관찰되지않았다. 1일진료환자가 40명이하인경우 48.7% 에서찬성한반면, 41명이상-70명인경우 57.8%, 71명이상인경 우 58.2% 의찬성률을보여진료환자가많을수록인센티브지급방안에대 한찬성률이높았다. 표 95. 만성질환환자수에비례한인센티브제공단위: 명(%) 찬반 전체 전문과목 1일진료환자수 내과가정의학과외과 40명이하 41명-70명 71명이상 찬성 287(55.9) 148(57.1) 83(61.9) 56(46.7) 55(48.7) 119(57.8) 113(58.2) 반대 192(37.4) 94 (36.3) 46(34.3) 52(43.3) 47(41.6) 74(35.9) 69(35.6) 기타 8 (1.6) 4 (1.5) 1(0.7) 3 (2.5) - 4(1.9) 4 (2.1) 모르겠다 26 (5.1) 16(5.0) 4(3.0) 9 (7.5) 11(9.7) 9(4.4) 6 (3.1) 전체 513(100) 259(100) 134(100) 120(100) 113(100) 206(100) 194(100) 인센티브제공에찬성하는이유로는체계적인환자관리, 책임감강화, 모 든행위에는금전적보상필요, 동기부여, 신뢰감회복등을들었다. 기타 의견으로는환자가정확하고좋은치료를받을수있기때문이라는의견과 접근성이좋아지기때문이라는의견이있었다. 인센티브제공에반대하는이유로는의미가없기때문, 환자의자유로운 선택권제한, 과다경쟁에따른편법발생가능성, 순수한질병관리목적에 부합되지않음등의의견이있었다.

170 만성질환관리모형 -개발 clxvii 인센티브제공방안에찬성한 287 명을대상으로, 적합한환자 1인당연간 인센티브제공금액을조사한결과, 찬성응답자의 66.2% 에서 5만원이 상을선호하였고, 3 만원(15.7%), 4 만원(7.0%) 의순으로선호도가높았다. 성별, 연령군, 개원기간, 의사수, 전공과목, 1일진료환자수에따른인센티 브제공금액에대한의견의차이는관찰되지않았다. 만성질환환자의진료성취도, 예를들면 HbA1c가 7% 미만인당뇨병 환자의비율등에따라단골의사에게차등인센티브를지급하는방안에대 하여, 전체응답자중 322 명(62.8%) 이반대하였고, 165 명(32.2%) 이찬성 하였다. 전공분야별로달랐는데, 외과보다내과와가정의학과개원의의반 대비율이높았고, 1 일진료환자수가많을수록반대비율이높았다. 연령, 성별, 개원경력에따른차이는관찰되지않았다. 차등인센티브지급방안에찬성하는이유로는, 환자를더열심히보게되 는계기가되거나(28.5%), 적극적으로관리치료하게된다(26.1%) 는응답 이많았으며, 그다음으로는진료에대한정당한대가, 진료수준향상, 성 취감증진등의순이었다. 차등인센티브지급방안에반대하는이유로는, 수행하는진료행위가인센 티브방식에의해개입되는점(27.6%) 이많았으며, 그다음으로는성취도 측정의어려움, 평가방식, 환자질병의중증도차이, 환자특성의차이등 의순이었다. 표 96. 진료성취도평가에따른차등인센티브지급방안. 단위: 명(%) 전공분야 1일진료환자수 내과가정의학과외과 40명이하 41~ 70명 71명이상 찬성 81(31.3) 48(35.8) 36(30.0) 35(31.0) 67(32.5) 63(32.5) 반대 169(65.3) 82(61.2) 71(59.2) 64(56.6) 135(65.5) 123(63.4) 기타 3(1.2) 0(0.0) 3(2.5) 2(1.8) 1(0.5) 3(1.5) 모르겠다 6(2.3) 4(3.0) 10(8.3) 12(10.6) 3(1.5) 5(2.6) 계 259(100) 134(100) 120(100) 113(100) 206(100) 194(100)

171 168 건강포인트제도연구 - clxviii - 이와달리질병관리본부가만성질환관리전반의관리운영의책임을모두맡게될경우는만성질환관리사업에소요되는비용은모두중앙정부예산으로확보해야한다. 만성질환관리에대한국가의책임성을높이고건강보험의재정안정성을높일수있는반면에별도의법제정등을통한별도의예산을확보하지못할경우, 예산확보의어려움으로인해정책의도입및실현가능성이낮다는단점이존재한다.

172 만성질환관리모형 -개발clxix 169 -

173 170 건강포인트제도연구 - clxx - 5. 서비스구성과인력추계 가. 일차의료기관의서비스항목과제공방법 1) 일차의료기관의서비스범위와항목 일차의료기관에서제공할서비스항목은현재제공하고있는진료서비스 및검사등의서비스를포함하여캐어플랜수립및캐어코디네이션등에 관한서비스항목을기본적으로포함하는것으로한다. 가능한모든 allied health service를 1 일차의료기관에서직접제공하 는방안과 2 일부서비스를제외한상당수의 allied health services는별 도의기관에서제공하는방안을비교검토해볼때일부상담및개별교육 을제외한상당수의 것이현실적으로타당할것으로보인다. allied health services는별도의기관에서제공하는 먼저, 1안으로모든 allied health services를일차의료기관에서직접제 공하는방안을생각해볼수있다. 서비스인력을일차의료기관또는일차의 료기관그룹에서고용하여환자에게서비스를제공하는방안인데, 의료기관 의관리하에사례관리가용이하고, 환자가포괄적서비스를받을수있어 서접근성이좋으며, 환자의지속치료율을높일수있는장점이존재한다. 그렇지만, 전문인력채용에따른의료기관의인건비부담이크고, 이를개 선하기위해여러의료기관이인력을고용하여서비스를공유하게될경우 인력관리및서비스의책임소재가불분명하여갈등이발생할가능성이크 다. 현행수가구조및건강보험의재정상황에서급여로확대하기도어렵 다. 현실성을고려할때모든서비스를일차의료기관에서직접제공하는방 안보다는기본적이고제공가능한수준에서일차의료기관에서다음과같은 서비스를제공하는방안이타당할것으로판단된다.

174 서비스구성과인력 -추계clxxi 표 97. 일차의료기관중심의만성질환관리서비스패키지 제목내용제공자 상담및교육케어플랜수립및진료서비스합병증및동반질환검사알림서비스부가서비스 상담 - 직접상담 - 전화상담 - 온라인상담 - 방문상담( 가정, 직장등) 환자교육 - 개인 - 집단( 예. 당뇨교실) 환자자가관리교육 - 환자수첩질병정보제공 치료계획및환자분류 - 기초정보입력 - 신체계측 - 각종검사 - 동반질환및합병증 - 심혈관질환위험도평가, HRA - 당뇨병 : 당화혈색소검사, 소변검사, 안저검사, 발검사, 말초신경병증검사, 혈중지질검사, 심전도등 - 고혈압 : 흉부촬영, 심전도, 소변, 혈액검사, 안저검사등 SMS, 이메일 예방접종( 인플루엔자, 폐렴구균등) 일차의료기관 다음으로 allied health services는별도의기관에서제공하고일차의료 기관은개인상담및교육과같은일부분의서비스만제공하는방안이다. 서비스를제공하는별도의기관으로민간( 건강서비스시장), 공공( 보건조직), 민간+ 공공의 3 가지방안이있을수있다. 이방안의장점은일부개별서비 스만캐어플랜과함께급여로포함되기때문에정책수용성이높고재정적 부담이전자에비해상대적으로적다. 그렇지만, 서비스의연계성이떨어질 수있고, 의료기관과서비스제공기관과갈등이생길수있는단점이존재한 다. 일차의료기관과별도의서비스제공기관간에역할분담을통하여제공할 수있는서비스항목을구분해보면다음과같다.

175 172 건강포인트제도연구 - clxxii - 표 98. 역할분담을통한만성질환관리서비스의제공 제목내용제공자 상담및교육 케어플랜작성 합병증및동반질환검사 알림서비스 검사장비대여및제공 환자교육 - 개인상담 - 직접상담 - 전화상담질병정보제공 상담( 전문가상담) - 직접상담 - 전화상담 - 온라인상담 - 방문상담( 가정, 직장등) 환자교육( 전문가교육) - 개인 - 집단( 예. 당뇨교실) 환자자가관리교육 - 환자수첩질병정보제공 치료계획및환자분류 - 기초정보입력 - 신체계측 - 각종검사 - 동반질환및합병증 - 심혈관질환위험도평가, HRA * 당뇨병 : 당화혈색소검사, 소변검사, 안저검사, 발검사, 말초신경병증검사, 혈중지질검사, 심전도등 * 고혈압 : 흉부촬영, 심전도, 소변, 혈액검사, 안저검사등 SMS, 이메일 혈당기, 혈압기, 당뇨치료신발, 인슐린펌프 일차의료기관 별도의서비스기관 ( 공공/ 민간) 서비스전문가 ( 간호사, 영양사, 운동처방사등 ) 일차의료기관 일차의료기관 일차의료기관별도의서비스기관 ( 공공/ 민간) 별도의서비스기관 ( 공공/ 민간) 부가서비스 예방접종( 인플루엔자, 폐렴구균등) 일차의료기관 2) 환자특성에따른서비스제공환자의연령, 질환의중증도및합병증유무에따라서비스의패키지및제공방법을다르게하여환자개인에맞는맞춤형서비스가제공될수있

176 서비스구성과인력-추계 clxxiii 도록하여야할것이다. 이를위해서는의사의캐어플랜수립시환자의특성, 생활습관, 질병및 합병증특성을고려한서비스가제공될수있도록지침이만들어져야할 것이다. 예를들어일본의특수건강검진시혈당, 지질검사, 혈압, 흡연, 허리둘레, 연령등여러위험요인을고려하여중재의강도를결정하도록규정하고 있다. 그림 29. 일본특수건강검진시위험도에따른환자분류방법 호주의당뇨병에대한캐어플랜의예를보더라도환자의특성을고려하 여개선하고자하는목표, 필요한치료및서비스/ 주기, 담당인력등을캐 어플랜에명기하도록하고있다. 표 99. 호주의당뇨병환자캐어플랜수립시확인해야할환자의문제목록 1. 당뇨에대한전반적인이해 2. 생활습관 : 영양, 체중, 신체활동, 흡연, 음주 3. 검사 : 콜레스테롤 / 지질검사, 혈압, HbA1c, 혈당 4. 투약 : 투약확인 5. 합병증 : 안검사, 발검사, 신장합병증, 성기능합병증

177 174 건강포인트제도연구 - clxxiv - 대구시심뇌혈관질환시범사업의경우도고혈압과당뇨병의수준및연 령등에따라환자를구분하고각특성에따라중재의방향을다르게설정 하는등환자특성을고려한만성질환관리전략을구사하고있다. 3) 서비스제공에따른급여및인센티브 캐어플랜과개인상담및교육을묶어포괄적인급여항목을신설하는방 안을마련한다. 각각의서비스를별도의수가로정하는것이아니라서비스패키지로묶 어서급여항목으로만든다. 기존의만성질환관리료에대한고시를개정하 여기존수가에추가하여고혈압과당뇨병환자에대한캐어플랜수립과 상담및개별교육을한경우에별도로더지급할수있다는근거조항을 신설한다. 만성질환관리료가만들어진배경과역사성을고려할때만성질환 관리료를통해급여항목을만드는것이바람직한가에대한의견이제기되 었지만, 신규급여항목을신설할경우불필요한서비스항목이신설되었다 는인식이형성될가능성이크고, 만성질환관리료의성격이지금처럼수가 보충수단의하나인급여항목으로굳어진다는점에서만성질환관리료의적 정화또는개정이요구된다. 이러한급여항목신설과별도로지속적인추구관리, 필수적인합병증검 사, 알림서비스제공등의프로토콜을잘이행한일차의료기관에대해서잘 관리가이루어지고있는환자당별도의인센티브수가를제공하는방안을 마련한다. 결국질성과에기반하여인센티브를제공하는것이다. 이를위 해서만성질환관리료에이러한근거조항을더신설하도록한다. 그런데, 이 러한질성과인센티브는합병증의유무등과같이관리의최종결과에기 초하여인센티브를주기보다는단기적인목표를얼마나잘달성하였는지, 특히, 핵심과정지표를얼마나충실하게이행하고있는지에초점을맞추어 평가하고인센티브를부여하는것이타당할것으로판단된다. 호주의경우

178 서비스구성과인력 -추계 clxxv175 - 도의료제공자가얼마나표준프로토콜에준하여관리를하고있는가에초 점을맞추어서인센티브를제공하고있다. 나. Allied Health Services의제공주체와환자인센티브 1) Allied Health Services의제공주체 Allied Health Services 는공공부문이주도적으로직접서비스를제공하 는방안을마련한다. Allied Health Services 를일차의료기관이아닌별도의기관에서서비스 를제공하는경우민간부문에서서비스를위탁받아제공하는방안과공공 부문에서서비스를직접제공하는방안을생각해볼수있는데, 서비스의연 계성과포괄성, 그리고지속성등을고려할때민간부문보다공공부문이직 접서비스의제공에서주도성을갖는것이타당할것으로판단된다. 별도의기관에서제공하는것은기본적으로건강보험에서급여로제공하 지않는다는것을전제로한다. 따라서 Allied Health Services에소요되는 예산은크게정부예산과본인부담으로이루어지게된다. 먼저, 민간부문에서서비스를위탁받아서비스를제공하는경우는장점으 로공공부문의인프라확대없이가능하다는점과민간부문을활성화한다 는점에서예산당국의수용성이높다. 그렇지만, 의료기관과역할설정과 정에서갈등이발생하여서비스의연계와조정이어려울수있고서비스의 질저하가발생할수있다. 다음으로공공부문이직접서비스를제공하는경우는의료기관과갈등이 적어서비스의연계와조정이용이할수있고안정적인재원조달기전을 통하여질높은서비스를제공할수있다는장점이있는반면, 예산으로재 원을충당해야하기때문에예산당국의수용성문제가단점으로작용한다. 그런데, Allied Health Services의제공기관으로서공공부문확대에대한

179 176 건강포인트제도연구 - clxxvi - 계획이오래전부터시행되어왔다. 농촌지역은보건지소, 진료원등보건 기관이배치되어왔기때문에기능강화와인력의추가배치를통해만성 질환관리체계를구축할수있지만, 도시지역은오히려그렇지못하다. 보건 소가있지만, 전체인구를커버하는것자체가불가능한일이다. 이미정부는이를위해 2003년부터인구 5만명당 1개소의도시보건지 소또는주민건강센터를설치하겠다는계획을밝힌바가있다. 이러한정부 계획은계속유지하고실현해나가는것이타당할것으로판단된다. 인구 5만명당 1개소씩주민건강센터가설치된다고할때총 701개가필요한 것으로추정되고있다( 조홍준, 2005). 그런데, 당장에 701개를동시에설치하기어렵기때문에단계적으로확 충계획을가지고있어야한다. 먼저, 65 세이상노인인구, 의료급여대상 자수, 재정자립도, 등록장애인수, 의원수등의지표로볼때취약한지역 부터주민건강센터를확대해나가는것이필요하다. 다음으로선정된시와 구에한개소씩주민건강센터를설치하는것이아니라한시와구에보건 소와주민건강센터의자기완결적인조직체계가구축될수있는방향으로 지소를확대해야한다. 주민건강센터는만성질환관리를포함한사례관리기능과직접적인대인 서비스를제공하는기능을중심으로구성한다. 이때주민건강센터는보건 소와별도의공간과조직구조를유지할필요가있다. 그렇지만, 주민건강센 터를보건소와별도의법정조직으로상정하는것은관할지역전체를대상 으로한진단및기획기능이약화될수있다는점에서타당하지않을것 으로판단된다. 주민건강센터는소진료권에서민간의료기관및민간기관과협력체계를 구축하고질환관리및보건사업을수행할수있도록체계를구축하는것이 필요하다. 즉, 주민건강센터가소진료권에서코디네이터내지네비게이터 역할을수행하는것이타당하다. 예를들어고혈압당뇨병관리에있어서 협력체계를구축하고지역사회미충족필요상태에있는고혈압, 당뇨병환 자를공동으로발견하고, 발견된환자의치료는민간의료기관이담당하며,

180 서비스구성과인력- 추계 clxxvii 지속적인의사-환자관계가형성될수있도록추구관리서비스는주민건강 센터가담당하는역할분담모형을생각해볼수있다. 이때행태개선을위 한교육, 상담도공동으로수행하는방안을고려해볼수있다. 이러한모형 에서민간의료기관은주민건강센터의통제대상이아니라수평적협력의 대상이되어야한다. 그림 30. 주민건강센터를중심으로한소사업권모형 이와같이주민건강센터가 5만명당 1개소씩설치되고사례관리및대인 서비스중심의사업을수행한다는전제하에서보건소의기능이전면개편 되어야한다. 먼저, 보건소는기획및질병관리를총괄하는기능, 규제및 행정기능을수행하는기능, 집단대상의수직적보건사업을수행하는기 능, 진료및지원기능중심으로재조정해야할필요가있다. 대인서비스 기능은보건지소로이전하고이를전체적으로기획, 조정하는기능만두고 지역사회보건의료문제를총괄하는기능중심으로재구성될필요가있다. 이와함께대상자규모및사업의성격상주민건강센터에서감당하기어려 운주간보호사업, 정신보건센터, 모자보건센터등과같은특화사업과규모

181 178 건강포인트제도연구 - clxxviii - 가큰사업체대상의직장건강관리사업을수행하는것이타당할것으로판 단된다. 주민건강센터 주민건강센터 보건소 주민건강센터 주민건강센터 그림 31. 보건소를중심으로한중사업권모형 이러한방향의주민건강센터의기능개편은주민건강센터가확충된다는전제에기초한것이기때문에현실적으로주민건강센터가일괄적으로설치되는것이아닌한이를반영한단계적기능개편모형이제시될필요가있다.

182 서비스구성과인력-추계 clxxix179 - 그림 32. 단계적기능개편을위한보건소조직모형 먼저, 보건소의보건사업별팀조직을지역별팀조직으로재편해야한 다. 지역별팀조직에는만성질환관리사업담당자, 방문보건사업담당자, 재활보건사업담당자, 건강증진사업담당자등이각각포함되어있어서사 업영역별로사업을하는것이아니라해당지역주민의요구에기초하여대 상자를중심에놓고사업담당자들이공동사업을수행하는방향으로운영 될필요가있다. 이러한지역별조직은향후주민건강센터로전환하기위한 기초인프라로작용하게될것이다. 둘째, 보건의료사업단의기술지원및시군구단위의수직적보건사업을 수행하기위한조직으로서질병관리과를두고현보건소의기능을정리할 필요가있다. 질병관리과에서담당할수직적보건사업으로전염병예방및 방역사업을들수있는데, 지역전체를대상으로위계화된수직적관리가 필요한보건사업에대하여질병통제팀에서총괄할수있도록조직을구성 할필요가있다. 또한, 주민건강센터에서대응하기엔대상자가적고지원이 많이필요한희귀난치성질환등은특수질환팀에서총괄적인지원기능을