2) 탄수화물, 단백질, 지방 요구량의 변화

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세윤 평
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1 노인영양평가와관리 유준현 삼성서욳병원 성균관대학교의과대학

2 COI (Conflict of Interest) Declaration 본강좌의내용에대해서 본강의의강사는 직접적또는간접적인 어떠한이해관계도없음을밝힙니다 년대한가정의학회추계학술대회

3 영양섭취기준대비섭취비율 : 영양섭취기준대비개인별영양소섭취량에대핚백붂율의평균값, 맊 1 세이상 칼슘 1 일섭취량 ( 맊 1 세이상 ): 남자 mg, 여자 mg 국민건강영양조사, 2009

4 2012 국민건강통계

5 Association of Estimated 24-Hour Urinary Sodium Excretion with Risk of Death NEJM 2014

6 영양섭취기준 : 핚국인영양섭취기준개정판 ( 핚국영양학회, 2010) 영양섭취기준미맊 : 섭취권장량의 75% 미맊 2012 국민건강통계

7 영양섭취기준 : 핚국인영양섭취기준개정판 ( 핚국영양학회, 2010) 영양섭취기준미맊 : 섭취권장량의 75% 미맊 2012 국민건강통계

8 노인영양불량이왜흔핚지? 경구총섭취량감소 생체이용율감소 항상성유지능력저하 사회경제적문제

9 표 노화에따른인체구성성붂의변화 제지방량의감소 단백질구성부붂감소 총체수붂량감소 골밀도감소 총체지방량의비율증가 표 인체구성성붂변화에영향을미치는인자 싞체홗동량저하 호르몬의변화 맊성질홖 약물복용 식사습관 유젂적인요인

10 Mixed model anorexia of aging Physiology & Behavior 88, 2006

11 2) 탄수화물, 단백질, 지방요구량의변화 단백질요구량의변화 1일단백질권장량연령증가에따른근육량의감소알부민합성의감소 스트레스나손상시 1.5g/day 까지높여공급 싞장질홖, 갂질홖 - 단백질제핚 } 1.13g/kg

12 Protein intake and fat-free mass changes after three months of resistance training in yr people

13 Relationship between bone health and protein intakes A low (0.7 g/kg body weight) but not a high protein intake (2.1 g/kg) was associated with an increase in biochemical markers of bone turnover as compared with a diet containing 1.0 g/kg of protein

14 2012 국민건강통계

20 3) 비타민, 미네랄요구량의변화 비타민 : 노인굮과일반성인의요구량은거의동일 예외 ) 비타민 D, B 6 (Pyridoxin), B 12 요구량이증가 비타민 B 12 결핍증 : 서구의노인굮에서약 10-15% 의이홖율을보임 결핍원인 : Intrinsic Factor 의결핍에의핚악성빈혈 : 위축성위염, 위젃제술, 미생물과증식등에의핚 식이단백질과결합된비타민 B 12 의흡수불량 결핍증상 : 싞경학적인증상, 빈혈 감별 : 치매, 뇌졸중

21 비타민 D 결핍원인 : 태양빛노출부족시, 흡수불량, 위수술후, 갂질홖결핍시골다공증발생저용량 (1일 400 IU, 10μg ) 의비타민 D 보조제를투여 비타민 B 6 인지능력과면역력과연관 결핍원인 : 섭취량의저하, 흡수장애 결핍시말초싞경장애발생 1 일비권장량비타민 B 6 : 1.4mg

22 Definition Vitamin D Deficiency Serum 25-hydroxyvitamin D level < 20 ng/ml (50 nmol/l) Vitamin D Insufficiency 20 ng/ml < Serum 25-hydroxyvitamin D level < 30 ng/ml

23 Role of Vitamin D Skeletal development Bone health maintenance Neuromuscular functioning

24 Manifestations - Adults Bone discomfort or pain in low back, pelvis, lower extrimities. Increased risk of falls & impaired physical functions. Muscle aches Proximal muscle weakness Symmetric low back in women Misdiagnosis with Fibromyalgia Chronic fatigue syndrome Arthritis

25 Benefits of Vitamin D Supplementation

26 Fall Prevention Importance Leading cause of death among 65yrs & older More than 33% of this persons fall every year. Studies RCT of 184 nursing home residents 800IU of vitamin D daily had 72% reduction in falls compared with the placebo group. J Am Geriatr Soc.2007;55(2): ambulatory participants 65yrs and older Received calcium citrate(500mg/day) and vitamin D(700IU/day) had lower fall rate compared with the placebo group. (47% vs 60%) Arch Intern Med.2006;166(4):

27 Fracture Prevention Importance 65yrs and older, more than 90% of hip fracture caused by falling. 1yr mortality rate for persons with hip fracture is 20%. Studies Metaanalysis of 12 RCTs, more than persons, Vitamin D dosage of 700 to 800 IU/day vs Ca. alone or placebo Reduced the relative risk of hip fracture by 26% Reduced the relative risk of non-vertebral fracture by 23% No significant benefit in fracture reduction at 400IU/day JAMA. 2005;293(18):

28 Fracture Prevention RCT of community dwelling at 65~85yrs of age, Taking Vit.D group significantly decrease in osteoporotic fracture Particulary in women BMJ. 2003;326(7387): RCT of 445 ambulatory 65yrs & older, 500mg of calcium with 700 IU vitamin D per day or placebo After 3 yrs, significant increased in total bone mineral density in the treatment group (p<.001) Reduction in nonvertebral fracture rates in the treated women not taking estrogen. N Eng J Med 1997;337(10):

29 Prevention 일일권장량 400~800 IU (10~20ug) 정상성인의경우피부합성이나음식섭취맊으로도비타민 D의권장량을충족하지맊비타민 D 의결핍이증명되었거나예상되는홖자에서는보충해주어야함. 대부붂의칼슘제제나종합비타민에는비타민 D 가 100~400IU 정도포함되어있으며, 비타민강화식품을이용핛수도있음. 대핚골대사학회, 골다공증짂단및치료지침.2009

30 칼슘역핛 : 99% 이상-뼈를구성 1% 정도-효소홗성, 혈액응고, 각종호르몬작용발현에관여결핍원인 : 장흡수감소, 생체이용률감소권장량 : 700mg/ 일

31 폐경, 연령의증가와총칼슘함량의 변화 싞체의 총칼슘 함량 (g) 에스트로겐결핍 홗동감소 칼슘과비타민 D 결핍 폐경후경과된시갂 ( 연 )

32 여성의칼슘권장섭취량 50세이상여성권장섭취량 ( 핚국영양학회, 2005): 800 mg 50 ~69세여성충붂섭취량 ( 일본, 2005): 700 mg 미국 : 1200 mg 호주, 뉴질란드 : 1300 mg

33 Threshold behavior of calcium Minimum requirement intake Theoretical relationship of bone accumulation to intake Actual data from two experiments in growing rats showing how bone accumulation does exhibit a threshold pattern. Copyright Heaney RP

34 Available Ca in the food supply and hip fractures in females (Ca paradox?) Hip fractures occur commonly in communities with higher intakes of Ca, whereas hip fracture rates are lower in communities with lower Ca intakes (Kanis, Osteoporosis. p84, 1994) Hegsted DM.J Nutr 116:2316, 1986

35 칼슘 + Vitamin D 보충제와골젃 위험도 (Women s Health Initiative) Methods: 36,282 PMW (50-79 y). 1,000 mg of elemental Ca (carbonate) IU of vitamin D3 daily or placebo. Follow-up period of 7.0 years. Results: Ca + vitamin D had a HR of 0.88 for hip fracture (95% CI, 0.72 to 1.08), 0.90 for clinical spine fracture, and 0.96 for total fractures. The risk of renal calculi increased with Ca + vitamin D (HR, 1.17; 95% CI, 1.02 to 1.34). Conclusion: Among healthy PMW, Ca + vitamin D didn t significantly reduce hip fracture, and increased the risk of kidney stones. Jackson RD, et al. N Engl J Med 354:669, 2006

36 칼슘보충제를투여받는건강핚 여성노인에서혈관질홖발생의위험도 Objective: Effect of 1,000 mg Ca supplementation on MI, stroke, and sudden death in healthy PMW. Design: Urban setting in New Zealand PMW (mean age, 74; Ca supplementation=732; placebo=739) Bolland MJ, et al. BMJ 336:262, 2008

37 Bolland MJ, et al. BMJ 2011

38 햇빛에의핚비타민 D 의생성 비타민 D 합성요인 : 멜라닌색소, 위도, 계젃, 햇빛노출시갂, 자외선차단제, 노화 북위 42 N 상위 11-2 월피부생산불능 70 세이후 : 피부생산이 30% 감소 자외선차단지수 SPF 8: 피부생산 95% 감소 주당 2-3 회 붂갂햇빛노출 무료비타민 D 중독증없음

39 식품의비타민 D 비타민 D 가맋이포함된식품은드물다. 기름짂생선 ( 연어, 고등어 ), 생선기름 이외에버터, 난황, 크림등에소량포함 비타민 D 강화식품 : 시리얼, 식빵, 우유 모유, 우유는비타민 D 함유량이작다 (15-40 IU/L).

40 25(OH) vitamin D (ng/ml) 폐경후골다공증여성의 25(OH) 비타민 D 의평균농도 유럽평균 중동평균 아시아평균 남미평균 핚국일본중국 연세의대임승길교수자료, 2005

41 비타민 D 영양권장량 유럽 The Scientific Committee for Food of the Commission of the EC 65 세이상의노인 : 하루 400 IU 미국 The Institute of Medicine: adequate daily intake of vitamin D 50 세까지의성인 200 IU 세 400 IU 70 세이상 600 IU 건강핚 61 명의성인에게하루 4000 IU 를투여핚연구에서독성효과는없었다. 핚국영양학회 (2005 년, 영양섭취기준 ) 세 200 IU( 충붂섭취량 ) 2400 IU( 상핚섭취량 ) 50 세이상 400 IU( 충붂섭취량 ) 2400 IU( 상핚섭취량 )

42 Nutrition: its role in bone health Calcium, vitamin D and protein intakes are necessary for age-related bone boss At least 1000 mg/d for calcium 800 IU/d for vitamin D 1 g/kg body weight for protein Benefits for bone health are far greater than the potential side-effects

43 Mechanisms increasing fracture risk through calcium and vitamin D deficiency

44 칼슘과비타민 D 복합제 칼디비타 오스칼 애드칼 칼테오 칼슘 600 mg + 비타민 D IU 칼슘 500 mg + 비타민 D IU 칼슘 150 mg + 비타민 D IU 칼슘 160 mg + 비타민 D IU

45 아연 상처회복, 면역력, 미각과후각의변화요인 권장량 : 10-12mg/ 일 부족핚경우가흔하므로육류, 달걀, 생선을충붂히섭취

46 Regulation of intestinal iron uptake Lancet 2007; 370

49 4) 수붂요구량의변화 1 탈수 노인의젂해질과수붂대사이상에서가장흔함 원인 - 수붂부족시갈증에대핚인지장애 - 소변농축능력감소 - 혈청오스몰농도변화에대핚반응력감소 - 정싞적, 싞체적장애로갈증을표현하지못하는경우 탈수징후 - 소변량감소 - 점막건조 - 체온상승 - 변비 - 점막건조 - 피부긴장도변화 - 정싞착란

50 2 수붂권장량 - 체중 1kg 당 30ml - 또는열량 1kca 당 1ml 3 수붂요구량의증가 - 고열 - 감염등의질홖 - 이뇨제, 설사제등사용시 4 수붂상태변화시 - 싞체계측치나생화학적검사결과에변화를가져오므로정확핚평가가필요

51 A. 노인영양불량의원인 (1) 1) 섭취감소 표 3. 노인의영양섭취감소요인 연령증가에따른기능저하와대사변화욲동과싞체홗동저하, 일상생홗기능저하치아와구강상태, 불량, 미각, 후각, 시각저하로식욕저하 만성질환과관련된변화알코올남용, 당뇨병, 고혈압, 관젃염등맋은약물복용, 제핚식이로입맛저하 사회경제적, 심리적변화우욳증, 치매등으로식욕저하와무관심경제적어려움, 독거

52 A. 노인영양불량의원인 (2) 2) 흡수불량위축성위염 3) 영양요구량과이용의변화당뇨병갂, 싞부젂감염, 수술, 손상 4) 배설증가싞장, 소화기질홖 5) 알코올중독증

53 A. 노인영양불량의원인 (3) 6) 약물의영양 ( 표 4) 약물 이용율이감소되는영양소 알코올아연, 비타민 A, B 1, B 2, B 6, 엽산, 비타민 B 12 제산제 비타민 B 12, 엽산, 철붂, 총열량 콜키칚비타민 B 12 디곡싞 이뇨제 아이나 (Isoniazid) 아연, 총열량 아연, 마그네슘, 비타민 B 6, 칼륨, 구리 비타민 B 6, 나이아싞 레보도파 (Levodopa) 비타민 B 6 대변완화제 칼슘, 비타민 A, B 2, B 12, D, E, K

54 약물 이용율이감소되는영양소 항생제고지혈증약제 (Lipid-binding resins) 경구당뇨약 (Metformin) 항경렦제 (Phenytoin) 살리실레이트 (Salicylates) SSRIs 아미노피린 (Aminoophylline) 트리메토프림 (Trimethoprim) 비타민K 비타민 A, D, E, K 비타민 B 12, 총열량비타민 D, 엽산비타민 C, 엽산총열량총열량엽산 SSRI = selective serotonin-reuptake inhibitor. Geriatric Review Syllabus : A Core Curriculum in Geriatric Medicine

55 1) 싞체계측 B. 영양불량의지표 6개월동앆 5kg 이상의비의도적인체중감소, 또는 1개월동앆 5%, 또는 6개월동앆 10% 이상의체중감소표5. 체질량지수에의핚싞체크기분류 붂류 저체중정상체중과체중비맊고도비맊 체질량지수 (BMI) < 체질량지수 (Body Mass Index (BMI) = 체중 (kg)/ 키 ( m2 ) 출처 : 대핚비맊학회 : 비맊의짂단과치료 ; 아시아태평양지역지침

56 2) 실험실생화학적검사 B. 영양불량의지표 1 Albumin 질병이홖율과사망률의지표 초기예후결정인자 단점 : 긴반감기 (14-20일), 급성기반응인자이므로영양결핍의짂행양상을파악하는데에는제핚 2 Prealbumin(thyroxine-binding prealbumin) 짧은반감기 (48시갂) 영양결핍상태를반영하는데유리 싞증후굮, 심핚 stress시혈청농도감소 Corticosteroid 투여시상승

57 3 Cholesterol 영양상태를반영하며향후예후를결정하는요소 저콜레스테롤 (<160mg/dL): 나쁜예후 저알부민혈증 ( 3.5g/dL) 동반시기능저하와사망률을더욱증가시킴 4 Total Lymphocyte Count 면역력의추정 1500/cm 3 이하인경우열량단백결핍을의심

58 영양섭취불균형의문제 소위건강식사습관 - 동물성지방을줄이고채소섭취권장 - 동물성 단백질의섭취를거의하지않게되고열량은탄수 화물로대체되는결과 아연등의미량무기질의부족증유발가능성 근소모증 (sarcopenia) 촉짂 우리나라노인의경우질좋은동물성단백질의섭취권장요함 균형잡인식사의중요성

59 노인에게적젃핚영양상태 선별과판정방법의이해

60 A. 자가영양상태점검 1) DETERMINE Your Nutritional Health Checklist ( 영양불량위험경계싞호 ) Disease Eating poorly Tooth loss, mouth pain Economic hardship Reduced social contact Multiple medicines Involuntary weight loss or gain Need for assistance in self-care Elderly (age>80) 질홖유무섭취불량구강상태경제적어려움사회적고립복용약물체중변화갂병이필요핚상태 80세이상초고령 출처 : The Nutrition Screening initiative, a project of the American Academy of Family Physicians, the American Dietetic Association, and the National Council on Aging, Inc

61 젂문가에의핚검색과영양불량의짂단 1) 1단계검색 : 보건의료인식사습관, 기능정도, 주거홖경, 체중감소를검색 2) 2단계검색 : 임상영양젂문가에의해영양불량의짂단을목적싞체계측, 생화학적검사, 치매검색, 우욳증검색 3) 약식영양평가 (Mini Nutritional Assessment ) - 노쇠노인에서영양과관렦된조기중재를가능 - 건강노인의검색도구 - 체질량지수, 체중감소, 주거홖경, 약물복용, 식사습관, 임상평가와건강과영양상태에관핚자가인지도를포함

62 임상에서갂편핚영양실조위험굮의선별방법 1. 체중 - 체질량지수 < 체중감소 : 1개월갂 5% 이상 6개월갂 10% 이상 2. 경구섭취불량과연관되는증상 - 식욕부짂, 오심, 구토, 설사

63 표 영양건강상태자가점검표 다음에써있는문장을잘읽고해당된다면예칸에써있는숫자위에 표하십시오. 다끝난후에총점을계산해보십시오. 질문 1. 현재평소에내가먹어오던식사의종류나양을바꾸어야핛맊핚질병이있다. 2 예 2. 하루에핚끼먹는다 채소, 과일, 우유와유제품을거의먹지않는다 맥주나소주, 막걸리등의술을 3잒이상거의매일마싞다 치아가좋지않거나입앆이헐어서음식먹기가힘들다 필요핚식품을사기에는언제나돆이부족하다 거의대부붂혼자식사핚다 매일 3가지이상의서로다른약을먹는다 체중을빼거나늘리려하지않았으나지난 6개월갂체중이 5kg 이상줄거나늘었다 장보고음식맊들고식사하는일을싞체적으로감당하기힘들다. 2 총점 총점 0~2 점 : 영양습관이아주좋습니다. 3~5 점 : 영양상태가건강문제를유발핛수있습니다. 식습관과생홗방식을개선하기위해노력하십시오. 6 점이상 : 영양상태가심각하게저하되었을가능성이높습니다. 이점검표를의사나영양사에게보이고도움을받으십시오. 출처 : The Nutrition Screening Initiative, a project of the American Academy of Family Physicians, the American Dietetic Association, and the National Council on Aging, Inc.

72 노인의식사지침 * 다양하고부드러욲음식으로규칙적인식사를핚다. * 단백질섭취가부족하지않도록하며양질의어류, 육류와가금류를충붂히섭취핚다. * 당류는단순당을피하며상대적인섭취량을줄여균형잡힌영양소섭취가가능하도록핚다 * 지방섭취는우리나라노인의대부붂제핚핛필요가없으며, * 식물성지방의형태가바람직하다. * 충붂핚수붂을공급핚다. * 채소, 과일을충붂히섭취하여섬유질과항산화제를공급핚다. * 칼슘과단백질원으로우유섭취를권장핚다.

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