CASE REPORT 1 급지적장애환자에서임플란트와단일구조지르코니아를이용한완전구강회복증례 정기원 김성훈 * 한중석 여인성 윤형인서울대학교치과대학치과보철학교실 Full mouth rehabili

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혜영 남
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1 CASE REPORT 정기원 김성훈 * 한중석 여인성 윤형인서울대학교치과대학치과보철학교실 Full mouth rehabilitation of edentulous patient with intellectual disability using implants and monolithic zirconia Ki-Won Jeong, Sung-Hun Kim*, Jung-Suk Han, In-Sung Yeo, Hyung-In Yoon Department of Prosthodontics and Dental Research Institute, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, Republic of Korea People with class I intellectual disability need lifelong assistance and protection from their surroundings due to impaired adaptive functioning. They have poor oral health and show higher prevalence of dental caries, periapical inflammation and tooth loss that require proper prosthetic restoration. Because removable prostheses for intellectually disabled patients often lack stability, retention, and maintenance, fixed prostheses are essential and the only available option is dental implants. In this case, a 45 year-old male patient with class I intellectual disability had poor oral hygiene with most of his teeth missing and visited the clinic to recover his masticatory function. Due to such systemic conditions, the definitive restoration of choice was the implant-supported fixed dental prosthesis made of biocompatible and highly strong monolithic zirconia. In consequence of the treatment process, the patient was able to improve his oral environment aesthetically and functionally. (J Korean Acad Prosthodont 2017;55:156-63) Keywords: Intellectual disability; Zirconia; Full mouth rehabilitation 서론 지적장애는지적기능성과개념적, 사회적, 실제적적응기술로표현되는적응, 행동양영역에서유의하게제한성을보이는것이다. 우리나라의지적장애등급판정에따르면세등급으로나눌수있는데그중 1 급지적장애는일상생활과사회생활의적응이현저하게곤란하여일생동안타인의보호가필요한사람으로정의된다. 지적장애환자는보통불량한구강환경을가지며치아우식, 치근단염증및다수의치아결손을보여적절한보철적회복을필요로한다. 그러나가철성보철물의안정, 유지와관리가어렵기때문에고정성보철을통한수복이필요하며무치악의경우임플란트치료가유일한방법일것이다. 1 제대로된 구강관리가어려운지적장애환자에게임플란트치료가과연적절한방법인지에대해 Scully 등 2 은지적장애가임플란트에금기증이아니라고하였으며 Diz 등 3 은지적장애인에서임플란트치료결과가일반인과차이가없다고하였고 Isaksson 등 4 은불량한구강환경에서도임플란트가좋은결과를보였다고하였다. 또한 2002 년이후여러증례보고에서임플란트치료가시행된지적장애환자에게장기간에걸쳐좋은결과를보였다. 5-8 지적장애환자의치과치료시협조도불량, 의사소통이불가능한경우가많으며이에전신마취또는깊은진정을동반한치료를고려해야한다. 1 한편지르코니아는높은강도를가져장기간의안정성을얻을수있고, 생체친화적이고치태의침착이적어불량한구강 *Corresponding Author: Sung-Hun Kim Department of Prosthodontics and Dental Research Institute, School of Dentistry, Seoul National University, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Republic of Korea +82 (0) : , ksh1250@snu.ac.kr Article history: Received August 10, 2016 / Last Revision September 12, 2016 / Accepted September 13, 2016 c cc 2017 The Korean Academy of Prosthodontics This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 156 pissn , eissn

환경에서좋은결과를보이는재료이다. 9 또한단일구조지르코니아를이용한다면비니어의파절을방지할수있다는장점이있다. 10 본증례는 1 급지적장애를가진환자에서임플란트와단일구조지르코니아를이용하여완전구강회복술을시행하였으며심미적, 기능적으로좋은결과를보였기에보고한다. 증례 본증례의환자는 45 세남성환자로뇌성소아마비로인한지적장애 1 급및신체적장애를동반하며의사표현이불가능한상태였다.

기존의틀니는유지가전혀되지않았으며적절한저작기능을할수없는상황이었으므로상악잔존치의치료와더불어무치악부위에임플란트를이용한완전구강회복을결정하였다. Fig. 2. Initial panoramic radiograph of the patient. 치료를시작하기전예비인상채득후모델분석및교합고경설정을시도하였다.

진단왁스업된모델을이용하여 radiographic stent 를제작후 cone-beam computerized tomography (CBCT) 를촬영하였다. 촬영결과우측상악제 1 소구치, 좌측하악중절치, 좌측하악견치, 우측하악견치부위에수평적인골증강이필요해보이며다른부위는식립에큰무리가없을것으로판단되었다 (Fig. 3, Fig. 4).

대구치부위에임플란트를식립하여단일구조지르코니아를통해고정성보철물로완전구강회복을하는것이다. 보호자는비침습적치료의경우환자협조가양호하다고하였으며전신마취횟수를최소화하길원하였으므로보철을제외한모든과정은한번의전신마취에서시행하기로하였다. 한편치조골의좌우불균형의심미적개선을위해치관길이확장술을고려하였으나치관 - 치조비가불리해질것을염려하여계획에서제외하였다.

2 환경에서좋은결과를보이는재료이다. 9 또한단일구조지르코니아를이용한다면비니어의파절을방지할수있다는장점이있다. 10 본증례는 1 급지적장애를가진환자에서임플란트와단일구조지르코니아를이용하여완전구강회복술을시행하였으며심미적, 기능적으로좋은결과를보였기에보고한다. 증례 본증례의환자는 45 세남성환자로뇌성소아마비로인한지적장애 1 급및신체적장애를동반하며의사표현이불가능한상태였다. 또한불량한구강환경으로인해대부분의치아가상실되었으며틀니에적응하지못하여저작기능회복을위해내원하였다 년치과보철과에처음내원하였을당시모든잔존치에치아우식과좌측상악견치에누공이관찰되었으며좌우치조골의높이차이에의한교합평면의불일치를보였다 (Fig. 1). 또한파노라마방사선사진에서는우측상악견치, 좌측상악견치에치근단병소가관찰되었다 (Fig. 2). 기존의틀니는유지가전혀되지않았으며적절한저작기능을할수없는상황이었으므로상악잔존치의치료와더불어무치악부위에임플란트를이용한완전구강회복을결정하였다. Fig. 2. Initial panoramic radiograph of the patient. 치료를시작하기전예비인상채득후모델분석및교합고경설정을시도하였다. 기존에사용하던틀니의교합고경을 Willis 방법으로측정한결과교합고경의적절함을보였다. 또한, 안궁이전을통해진단모형을부착한후진단왁스업을시행하여치아배열및교합고경의적절함을확인하였다. 임플란트의경우환자의열악한경제적상황과부족한구강관리능력등을고려하여제 1 대구치까지만수복하기로하였으며하악은 mandibular flexure 를고려하여세부분으로나누어임플란트를진행하기로하였다. 진단왁스업된모델을이용하여 radiographic stent 를제작후 cone-beam computerized tomography (CBCT) 를촬영하였다. 촬영결과우측상악제 1 소구치, 좌측하악중절치, 좌측하악견치, 우측하악견치부위에수평적인골증강이필요해보이며다른부위는식립에큰무리가없을것으로판단되었다 (Fig. 3, Fig. 4). 이상의내용을바탕으로한최종치료계획은우측상악견치, 좌측상악제 3 대구치발치후나머지모든잔존치의치아우식치료및좌측상악견치의근관치료를시행하며, 우측상악견치, 제 2 소구치, 제 1 대구치, 좌측상악제 1 대구치, 좌측하악중절치, 견치, 제 1 소구치, 제 1 대구치, 우측하악견치, 제 1 소구치, 제 1 대구치부위에임플란트를식립하여단일구조지르코니아를통해고정성보철물로완전구강회복을하는것이다. 보호자는비침습적치료의경우환자협조가양호하다고하였으며전신마취횟수를최소화하길원하였으므로보철을제외한모든과정은한번의전신마취에서시행하기로하였다. 한편치조골의좌우불균형의심미적개선을위해치관길이확장술을고려하였으나치관 - 치조비가불리해질것을염려하여계획에서제외하였다. 전신마취후좌측상악견치의근관치료및잔존치의치아우식치료시행후치아형성을하였고, 우측상악견치, 좌측상악제 3 대구치를발치하였다. 다음으로 radiographic stent 를참고하여계획한부위에 1 회법으로임플란트 (USIII, Osstem implants, Busan, Korea) 를식립하려하였으나우측하악부는 CBCT 상의정보보다골상태가좋지않아골상태가양호한 distal 쪽으로식립하였다 (Fig. 5). A B C Fig. 1. Initial intraoral photographs. (A) Maxillary occlusal view, (B) Frontal view, (C) Mandibular occlusal view. 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월 157

3 A B C D Fig. 3. The CBCT images at the maxilla. (A) #16, (B) #15, (C) #13, (D) #26. A B C D E F G Fig. 4. The CBCT images at the mandible. (A) #46, (B) #44, (C) #43, (D) #31, (E) #33, (F) #34, (G) #36. A B C Fig. 5. The surgical manipulations performed under general anesthesia. (A) Tooth preparation, (B) Implant surgery (Maxilla), (C) Implant surgery (Mandible). 하지만술후한달뒤좌측하악제 1 소구치부위의임플란트가실패하였다 (Fig. 6). 주변의골상태가좋지않아같은위치에재식립이어려울것으로판단하였고잔존해있는임플란트의위치를고려하여기존의세부분으로나누려했던하악의치료계획을수정하기로하였다. 결국하악은중앙부위에서분리된보철을하기로하였으며 computer aided design/computer aided manufacturer (CAD/CAM) 을이용한맞춤형지대주제작및시멘트유지형의보철을통해긴보철물에서도정확한 fit 을얻을수있도록계획하였다. 임플란트식립 4 달후 fixture-level 에서 polyvinyl siloxane (Imprint II Garant light body, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) 으로인상채득하였으며안궁이전및중심위유도를통해악간관계를채득하였고이를반조절성교합기에부착하여맞춤형지대주를제작하였다. 지대주의강도를위해재료는티타늄을선택하였고, 효율적인구강관리를위해 0.5 mm 치은연상변연을형성하였다. 여기에 poly methyl methacrylate (PMMA) 계열의재료로만든임시보철물을장착하였다 (Fig. 7). 임시보철물을두달간사용하여측두하악관절, 저작기능등 158 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월

A B C D E Fig. 7. Provisional prostheses.

(C) Frontal view, (D) Lateral view (left), (E)

환자의협조도가불량하였으므로기존임시보철물의정보를최대한이용하여최종보철물을디자인하였다.

ionomer (RMGI) 시멘트 (GC Fujicem2, GC, Tokyo, Japan)

4 A B Fig. 6. Radiographs of the patient. (A) Immediately after surgery, (B) After 1 month. A B C D E Fig. 7. Provisional prostheses. (A) Maxillary occlusal view, (B) Lateral view (right), (C) Frontal view, (D) Lateral view (left), (E) Mandibular occlusal view. 에문제가없음을확인후 abutment-level 에서최종인상을채득하고안궁이전및악간관계채득하여모형부착을시행하였다. 환자의협조도가불량하였으므로기존임시보철물의정보를최대한이용하여최종보철물을디자인하였다. 측방운동시군기능교합이되도록하였으며균일한구치부교합및전방, 측방유도를확인한후최종보철물을장착하였다 (Fig. 8). 본증례의환자에서는보철물이쉽게탈락할경우손상및분실의위험이있으므로 resin-modified glass ionomer (RMGI) 시멘트 (GC Fujicem2, GC, Tokyo, Japan) 로장착하였고대신나사구멍을형성 하여추후유지관리의편의성을도모하였다. 환자및보호자는심미적, 기능적으로만족하였으며무엇보다보철후유지관리에대한보호자의역할이중요하여칫솔질및치실사용법을강조하였으며구강세척제로이를보완하도록교육하였다. 또한짧은간격의내원이필요함을설명하였다. 2 개월뒤재내원하여파노라마방사선사진을촬영하였고특별한증상보이지않았으며보철물이잘유지되고있음을확인하였다 (Fig. 9). 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월 159

(A) Maxillary occlusal view, (B) Lateral view (right), (C)

movement, (F) Mandibular occlusal view, (G) Left working

Panoramic radiograph of the patient after treatment.

다수의치아결손을보이는지적장애환자는적절한보철적회복을필요로하지만가철성보철물의안정, 유지와

5 A B C D E F G Fig. 8. Definitive prostheses (CAD/CAM monolithic zirconia). (A) Maxillary occlusal view, (B) Lateral view (right), (C) Frontal view, (D) Lateral view (left), (E) Right working movement, (F) Mandibular occlusal view, (G) Left working movement. 고찰 Fig. 9. Panoramic radiograph of the patient after treatment. 본증례는불량한구강환경및다수의치아결손을보이는지적장애 1 급환자로저작기능회복을위해치과보철과에내원하였다. 다수의치아결손을보이는지적장애환자는적절한보철적회복을필요로하지만가철성보철물의안정, 유지와 관리가어렵기때문에고정성보철이필요하며이럴경우임플란트가유일한치료가될수있다. 또한지적장애환자의치과치료의특징으로환자의협조도가불량하고의사소통이어려우므로임플란트수술과같은침습적치료의경우전신마취가필요하다. 결국본증례의경우기존의가철성보철물을전혀사용하지못하는상태였으므로고정성보철이유일한방법이라고판단하여전신마취를포함한임플란트치료를계획하게되었다. 1,11 한편환자의열악한경제적상황과불량한구강환경및구강관리능력등을고려하여제 1 대구치까지만임플란트수복하기로하였다. Shortened dental arch 개념에따르면제 1 대구치까지수복하여도저작활동에무리가없고 Solow 12 는임플란트에서도자연치와같은결과를얻을수있다고하였다. 재료선택에있어본환자의경우구강관리능력이현저히떨어지기때문에생체친화적인재료가필요했다. 또한환자의협조도가부족하므로장기간안정적으로기능할수있도록강한강도의재료선택이필요했으므로 You 등 11 이 2 급지적장애환자에게사용한금속 - 세라믹수복물과는다른재료를고려해 160 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월

6 야했다. Kim 등 13 은금합금과비교하였을때지르코니아에서박테리아의부착및성장이적음을통해지르코니아의생체친화성및박테리아증식저항성을보였다. 또한비니어링된지르코니아는파절의문제가있으므로결국단일구조지르코니아를고려하기로하였다. 단일구조지르코니아의부족한심미성은미리보호자에게고지하였으며보호자는심미성보다기능성을우선시하였으므로최종적으로단일구조지르코니아로결정하였다. 하악에서는개구시휨에의해임플란트및치조골의소실, 보철물의파절등의실패가일어나며 14 이에 Canabarro 와 Shinkai 15 는하악에서보철물의분리를추천하였다. 이에따라본증례에서하악은 3 개의부분으로나누어임플란트를진행하기로하였다. 하지만임플란트수술후한달뒤좌측하악제 2 소구치부위의임플란트가실패하였고, 재식립이어렵다고판단되어치료계획의수정이불가피하였다. Zarone 16 은임플란트를이용한하악완전구강회복의경우중앙부위에서절단한다면하악골의휨에의한스트레스를줄일수있다고하였으며 Paez 17 는이러한형태의보철에서장기간동안좋은임상결과를보여주었다. 또한두부분으로나뉠경우긴형태의보철물이형성되는데 Schmitter 등 18 과 Tinschert 등 19 은길게연장된지르코니아보철물에서장기간의안정성을보여주었다. 결국하악은중앙부위에서분리한보철을하기로하였으며 CAD/CAM 을이용한맞춤형지대주제작및시멘트유지형의보철을통해긴보철물에서도정확한 fit 을얻을수있도록계획하였다. 본증례에서임플란트상부수복물은임플란트지대주에영구접착하였다. 보철물이쉽게탈락할경우보철물의손상및분실이발생할수있고보철물을삼킬경우더큰문제를초래할수있기때문이며또한협조도가불량한환자에서장착과정을쉽고간편하게하기위해서이다. 대신나사구멍을형성하여추후유지관리의편의성을도모하였다. 지적장애환자의치과치료시여러특징중입을벌리지않는다거나목을흔들고치료를거부하는많은방해요소로인해진료가중간에수시로멈추었고일반인에비해많은진료시간과노동력이소요되었다. 1 이에오전진료를통해환자의최적컨디션을유도하였으며보호자를동반하여환자의심적안정감을도모하였다. 중심위유도시환자의부족한협조도를고려하여양손조작법을통해높은정확도를유도하였으며시행전여러번반복하여재현성을향상시킬수있도록하였다. 지적장애환자에서는무엇보다보철후유지관리에대한보호자의역할이중요하다. 보호자에게칫솔질및치실사용법을강조하였으며구강세척제로이를보완하도록교육하였다. 또한짧은간격의내원을통해전문적인구강관리가필요하며정기적으로방사선사진을촬영하여임플란트주변골상태를지속적으로관찰하는것이필요할것으로생각된다. ORCID Sung-Hun Kim Jung-Suk Han In-Sung Yeo Hyung-In Yoon References 1. Moon SY, Kim SK. Implants in psychiatric patients. J Korean Dis Oral Health 2007;3: Scully C, Hobkirk J, Dios PD. Dental endosseous implants in the medically compromised patient. J Oral Rehabil 2007;34: Diz P, Scully C, Sanz M. Dental implants in the medically compromised patient. J Dent 2013;41: Isaksson R, Becktor JP, Brown A, Laurizohn C, Isaksson S. Oral health and oral implant status in edentulous patients with implantsupported dental prostheses who are receiving long-term nursing care. Gerodontology 2009;26: Lustig JP, Yanko R, Zilberman U. Use of dental implants in patients with Down syndrome: a case report. Spec Care Dentist 2002; 22: Cune MS, Strooker H, van der Reijden WA, de Putter C, Laine ML, Verhoeven JW. Dental implants in persons with severe epilepsy and multiple disabilities: a long-term retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24: Ribeiro CG, Siqueira AF, Bez L, Cardoso AC, Ferreira CF. Dental implant rehabilitation of a patient with down syndrome: a case report. J Oral Implantol 2011;37: Feijoo JF, Limeres J, Diniz M, Del Llano A, Seoane J, Diz P. Osseointegrated dental implants in patients with intellectual disability: a pilot study. Disabil Rehabil 2012;34: Lee BC, Jung GY, Kim DJ, Han JS. Initial bacterial adhesion on resin, titanium and zirconia in vitro. J Adv Prosthodont 2011;3: Triwatana P, Nagaviroj N, Tulapornchai C. Clinical performance and failures of zirconia-based fixed partial dentures: a review literature. J Adv Prosthodont 2012;4: You JW, Heo SJ, Kim SK, Koak JY. Full mouth rehabilitation of an oligodontia patient with intellectual disability based on shortened dental arch concept: a case report. J Korean Acad Prosthodont 2012;50: Solow RA. Comprehensive implant restoration and the shortened dental arch. Gen Dent 2010;58: Kim HY, Yeo IS, Lee JB, Kim SH, Kim DJ, Han JS. Initial in vitro bacterial adhesion on dental restorative materials. Int J Artif Organs 2012;35: Fischman B. The rotational aspect of mandibular flexure. J Prosthet Dent 1990;64: Canabarro Sde A, Shinkai RS. Medial mandibular flexure and maximum occlusal force in dentate adults. Int J Prosthodont 2006; 19: Zarone F, Apicella A, Nicolais L, Aversa R, Sorrentino R. Mandibular flexure and stress build-up in mandibular full-arch fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clin Oral 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월 161

7 Implants Res 2003;14: Paez CY, Barco T, Roushdy S, Andres C. Split-frame implant prosthesis designed to compensate for mandibular flexure: a clinical report. J Prosthet Dent 2003;89: Schmitter M, Mussotter K, Rammelsberg P, Stober T, Ohlmann B, Gabbert O. Clinical performance of extended zirconia frameworks for fixed dental prostheses: two-year results. J Oral Rehabil 2009;36: Tinschert J, Schulze KA, Natt G, Latzke P, Heussen N, Spiekermann H. Clinical behavior of zirconia-based fixed partial dentures made of DC-Zirkon: 3-year results. Int J Prosthodont 2008;21: 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월

8 CASE REPORT 정기원 김성훈 * 한중석 여인성 윤형인서울대학교치과대학치과보철학교실 1 급지적장애는일상생활과사회생활의적응이현저하게곤란하여일생동안타인의보호가필요한사람으로보통불량한구강환경을가지며치아우식, 치근단염증및다수의치아결손을보여적절한보철적회복을필요로한다. 다수의치아가결손된지적장애환자의경우가철성보철물의안정, 유지와관리가어렵기때문에고정성보철이필요하며임플란트치료가유일한방법이다. 본증례는 1 급지적장애인 45 세남성환자로불량한구강환경으로인해대부분의치아가상실되어저작기능회복을위해내원하였으며임플란트및생체친화적이고강한강도의단일구조지르코니아를이용한고정성보철물로최종수복하였다. 이상의치료과정결과심미적, 기능적으로만족할만한결과를얻을수있었기에보고하는바이다. ( 대한치과보철학회지 2017;55:156-63) 주요단어 : 지적장애 ; 지르코니아 ; 완전구강회복술 * 교신저자 : 김성훈 서울종로구대학로 101 서울대학교치과대학치과보철학교실 : , ksh1250@snu.ac.kr 원고접수일 : 2016 년 8 월 10 일 / 원고최종수정일 : 2016 년 9 월 12 일 / 원고채택일 : 2016 년 9 월 13 일 c 2017 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 대한치과보철학회지 55 권 2 호, 2017 년 4 월 163

A B Fig. 1. Initial photo (frontal view). Loss of VD, supraeruption of #15, dento-alveolar protrusion and severe resorption of mandibular molar region

A B Fig. 1. Initial photo (frontal view). Loss of VD, supraeruption of #15, dento-alveolar protrusion and severe resorption of mandibular molar region CASE REPORT http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2012.50.4.330 유재욱 허성주 김성균 곽재영 * 서울대학교치의학대학원치과보철학교실 Shortened dental arch(sda) 개념은여러현실적인이유로적절한대안이없을경우제 2 소구치까지만수복이이루어져도안정적인교합과저작력을얻을수있다는것으로자연치와임플란트를이용한수복시공히적용되는개념이다.