ISSN eissn Case Report Full mouth rehabilitation utilizing implant-assisted removab

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언정 빙
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1 ISSN eissn Case Report Full mouth rehabilitation utilizing implant-assisted removable partial denture with a canted occlusal plane: a case report -Reum Han 1, Tae-Min Kwon 1, Kyoung- Kim 2, Jae-Min Seo 1 * 1 Department of Prosthodontics, School of Dentistry and Institute of Oral io-science, Chonbuk National University, Jeonju, Republic of Korea 2 Department of Dentistry, School of Medicine, Eulji University, Daejeon, Republic of Korea Implant-assisted removable partial denture (Implant-assisted RPD, IRPD), posterior edentulous extension areas of which obtains additional support and retention from implants, is attracting increasing interest. This case report presents a successful treatment on a partially edentulous patient with a severely canted occlusal plane resulted from a long-term use of posterior extended RPD. The full mouth was rehabilitated through a fixed prosthesis on maxilla and IRPD with zirconia occlusal surface on mandible, which allowed to achieve an esthetic occlusal plane with long-term stability and, ultimately, functionally satisfying outcome. (J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):214-23) Key words: implant; implant-assisted removable partial denture; partial edentulism; occlusal plane 서론 부분무치악환자에서임플란트를이용한고정성보철이상실치를효과적으로대체할수있으나치조골흡수가심한경우경제적부담과해부학적한계와시술의어려움, 그리고광범위한수술에대한환자의거부감등의이유로여전히통상적인가철성보철을이용한수복이병행되고있다. 1,2 그러나후방연장국소의치의경우지렛대작용에의하여의치상이회전하며, 무치악부의지속적인골흡수와이로인한의치상의동요를야기하고, 하부연조직을자극하며, 저작기능의회복이불완전하여환자의만족도는높지않다. 3 이를장기간사용할경우후방잔존치조제의흡수와지대치의손상및교합평면의부조화와수직고경의변화등이발생할수있다. 후방연장국소의치에서후방의치상의회전은치아와 점막의서로다른조직의물리적특성에서기인하므로치아-조직지지구조인 Kennedy class I 또는 II 국소의치에서발생하고, 후방무치악부위에임플란트를식립하면 class III 형태의치아-임플란트지지구조로변환할수있다. 4-6 이와같은형태의임플란트보조국소의치는의치의안정과유지의향상으로환자에게편안함을주고, 저작능력과심미성개선및경제적측면에서도장점이있다. 2,3 본증례는장기간후방연장국소의치의사용으로인하여심하게기울어진교합평면을가진부분무치악환자에서상악의고정성보철수복과하악의지르코니아교합면을가지는임플란트보조국소의치를이용하여심미적이며장기적으로안정적인교합평면을가지도록전악수복하였으며, 기능적으로만족스러운결과를얻었기에이를보고하고자한다. *Correspondence to: Jae-Min Seo Professor, Department of Prosthodontics, School of Dentistry and Institute of Oral io-science, Chonbuk National University, 567, aekje-daero, Deokjin-gu, Jeonju, 54896, Republic of Korea Tel: , Fax: , jmseo@jbnu.ac.kr Received: July 11, 2016/Last Revision: July 26, 2016/ccepted: ugust 3, 2016 Copyright 2016 The Korean cademy of Stomatognathic Function and Occlusion. cc It is identical to Creative Commons Non-Commercial License. 214

Full mouth rehabilitation utilizing implant-assisted removable partial denture with a canted occlusal plane: a case report #11, 12, 14, 21, 22, 24 자연치아와 #15, 16, 17, 25, 27 증례보고 임플란트를 이용한 고정성 보철 수복을,

2 Full mouth rehabilitation utilizing implant-assisted removable partial denture with a canted occlusal plane: a case report #11, 12, 14, 21, 22, 24 자연치아와 #15, 16, 17, 25, 27 증례보고 임플란트를 이용한 고정성 보철 수복을, 상대적으로 무 환자는 66세 여성으로 잔존 지대치의 통증 및 오래된 치악 범위가 넓은 하악은 #33, 44, 45 자연치를 이용하 의치의 불편감을 주소로 본과에 내원하셨으며, 약 20년 여 전방부 고정성 보철 제작 후, 치조골 흡수량이 큰 후 전에 제작한 상, 하악 Kennedy class I 국소의치를 사용 방 무치악 부위에 #37, 47 임플란트 식립하여 임플란트 하고 있었다. 초진 시 구내 사진 및 파노라마 방사선 사진 보조 국소의치로 수복하기로 하였다. 하악 임플란트 보 상에서 교합평면의 기울어짐(canting)으로 전치부의 비 심미성과 장기간 후방연장 국소의치의 사용으로 인한 무 치악부 치조제의 흡수가 관찰되며, 의치상의 침하 및 인 공치의 마모에 의한 #26, 44, 45 대합치의 정출이 일어나 교합평면의 부조화를 보였다(Fig. 1, 2). 진단 과정에서 관찰된 내용을 근거로 기울어진 교합 평면의 개선을 동반한 기능성과 심미성을 회복하기 위해 전악 수복하기로 결정하였다. 환자는 심미성을 위한 전 치부 치아의 고정성 수복을 요구하였으며, 동시에 기능 적이면서도 경제적인 치료를 원하였다. 따라서 상악은 Fig. 1. Pre-treatment panoramic radiograph. C D E Fig. 2. Intra-oral status in the initial examination. () Maxillary occlusal view, () Right lateral view, (C) Frontal view at maximum inter-cuspal position, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view. J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):

3 Han R, Kwon TM, Kim K, Seo JM 조 국소의치의 유지장치는 Locator 부착장치(Zest nchors Inc. Escondido, US)로 선택하였다. ting)을 계획하였다(Fig. 4, 4C). 상악 우측 구치부의 치조골 증대술 시행하였고, 12개 교합면간 거리, 전정 간 거리, 안모 계측, 심미, 발음 등 월 후 컴퓨터 단층 사진을 촬영하여 안정적으로 골형성 을 참고하여 수직고경 평가 후 기존의 수직고경을 유지 됨을 확인하였다(Fig. 5). 치조골의 높이를 얻기 위해 하기로 하였다. 이상적인 교합평면을 가지도록 전악 납 osteotome을 이용한 치조정 접근법으로 점막거상술(si- 형 형성 시행하였고, 측방 운동 시 교합력 분산을 위해 좌 nus lifting)시행과 동시에 #15, 16, 17 임플란트를 식립 우 모두 견치부터 소구치까지 군기능 교합을 부여하였다 하였고, #25, 27 위치에도 동시에 임플란트(#15: 4.0 (Fig. 3). 이후 1차 임시보철물을 제작하여, 환자에게 장 10 mm, #16, 17: mm, #25: mm, #27: 착하였다 mm (Superline, Dentium, Seoul, Korea))를 식 스텐트를 이용하여 컴퓨터 단층 사진을 촬영한 후, 부 립하였다. 상악 우측 구치부 임플란트 식립 3개월 후 이 족한 치조골 폭을 가지는 상악 우측 구치부에 치조골 증 차 수술을 통하여 치유지대주를 연결하고 낮은 협측 전 대술(ridge augmentation)을 계획하였다(Fig. 4). 하악 정의 높이와 좁은 부착치은의 폭을 회복하기 위해 치근 의 경우 양측 제2대구치 부위에 단일 임플란트 식립하여 변위판막술과 유리치은이식술을 시행하였다. 하악의 우 후방 연장 임플란트 보조 국소의치의 구치부 지지를 담 측 구치부에 치조제 분할술을 시행하고, #37, 47 부위에 당하도록 하였고, 치조골 폭이 부족한 하악 우측 구치부 임플란트(#37: mm, #47: mm (Super- 는 임플란트 식립과 동시에 치조제 분할술(ridge split- line, Dentium))를 식립하였다(Fig. 5). C D E F G Fig. 3. Diagnostic wax-up model. () Lateral movement- right side: group function, () Maxillary occlusal view, (C) Lateral movement- left side: canine guidance, (D) Right lateral view, (E) Frontal view, (F) Left lateral view, (G) Mandibular occlusal view. 216 J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):214-23

() Width of alveolar bone insufficient for #15, 16 and 17 implantation before ridge augmentation.

4 Full mouth rehabilitation utilizing implant-assisted removable partial denture with a canted occlusal plane: a case report Fig. 4. Computed tomography (CT) images of #15, 16, 17 and 47 before guided bone regeneration. () Width of alveolar bone insufficient for #15, 16 and 17 implantation before ridge augmentation. () Width of alveolar bone insufficient for #47 implantation before ridge splitting. Fig. 5. Panoramic X-ray finding and CT images after surgery. () Computed tomography (CT) images after ridge augmentation on #15, 16 and 17 area. () Panoramic X-ray view after implantation on #15, 16, 17, 25, 27, 37 and 47. J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):

Han R, Kwon TM, Kim K, Seo JM 이후 임플란트를 포함한 인상을 채득하여 제작한 주모 환자는 2개월 간 2차 임시보철물 사용 후 심미적, 기능 형을 교합기에 부착하였다. 진단 납형 형성을 반영하여 적으로 매우 만족해하여, 최종보철물을 제작하기로 하 최종보철물과 최대한 유사하도록 임시보철물을 제작하 였다.

5 Han R, Kwon TM, Kim K, Seo JM 이후 임플란트를 포함한 인상을 채득하여 제작한 주모 환자는 2개월 간 2차 임시보철물 사용 후 심미적, 기능 형을 교합기에 부착하였다. 진단 납형 형성을 반영하여 적으로 매우 만족해하여, 최종보철물을 제작하기로 하 최종보철물과 최대한 유사하도록 임시보철물을 제작하 였다. 임플란트 지대주는 CD/CM 시스템을 이용한 여 구강내 장착하였다(Fig. 6). 맞춤형 티타늄 지대주(Myplant, Raphabio Co., Seoul, Korea)로 제작하였고, 최종 전악 납형 형성 시행 후 맞 춤형 지대주를 연결한 최종 모형과 납형 형성 모형을 double scanning (Identica, Medit, Seoul, Korea) 하였다. 구치부는 단일 지르코니아(Prettau, Zirkozahn, South Tyrol-Gais, Italy)로, 상, 하악 6 전치는 지르코니아 코어 (Prettau) 제작 후 상부 도재(IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein)를 축성하여 최종보철 물을 제작하였다. 맞춤형 지대주를 구강 내에 체결하고, 최종 고정성 보철물을 합착하였다(Fig. 7). Fig. 6. Frontal view of 2st provisional restoration. C D E Fig. 7. Definitive fixed prosthesis was delivered. () Maxillary occlusal view, () Right lateral view, (C) Frontal view at maximum inter-cuspal position, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view. 218 J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):214-23

Full mouth rehabilitation utilizing implant-assisted removable partial denture with a canted occlusal plane: a case report 하악의임플란트보조국소의치제작을위하여 #37, 47 부위임플란트에 Locator abutment 체결후비가역성친수성인상재로예비인상채득하였다.

6 Full mouth rehabilitation utilizing implant-assisted removable partial denture with a canted occlusal plane: a case report 하악의임플란트보조국소의치제작을위하여 #37, 47 부위임플란트에 Locator abutment 체결후비가역성친수성인상재로예비인상채득하였다. 개인트레이를제작하여변연형성후부가중합형실리콘인상재 (quasil ultra LV, Dentsply Caulk, Milford, US) 를이용하여최종인상채득하였다. 이후통법대로국소의치를제작하여구강내에장착하고, 교합조정을통해전방운동시구치부이개와측방운동시좌우측군기능교합이루고있음을확인하였다 (Fig. 8). 최종의치장착 2주후 Locator 부착장치를직접법으로부착하고, 하악임플란트보조국소의치를 pick up 인상채득하였다. 이후기존의인공치교합면을삭제한후 ( 기능교두 : 2 mm, 비기능교두 : 1.5 mm, 치경부에서변연두께 : 1 mm) double scanning법으로제작한지르코니아교합면으로교체하였다 (Fig. 9, 10). 환자에게구강위생및의치관리에대한교육을하였고, 정기적으로내원하여임상및방사선검사를시행하기로하였다. 고찰 임플란트보조국소의치에서식립된임플란트에대한여러후향적연구들에서생존율은 % 로높게나타나며, 7-10 비록많은증례에서장기간에걸쳐검증되었다고할수없으나후방무치악부위에서소수의임플란트만으로도충분히의치를지지할수있을것으로기대된다. Keltjens 등은가능한임플란트가후방에위치하는것이최대의의치안정효과를낼수있으며, 하악의후방연장무치악에서 6-8 mm 길이와최소 2.5 mm 이상의임플란트면충분히기능할수있다고주장하였다. 4 한편 Verri 등 1 과 Cunha 등 11 은유한요소분석실험에서가능한길이가길고, 직경이큰임플란트의식립을추천하였다. 또한식립위치에대하여 Cunha 등 11 은제1대구치위치에임플란트를식립했을때의치의변위량이가장작고, 제2소구치부위에식립했을때지대치의스트레스분 C D E Fig. 8. IRPD was delivered. () Maxillary occlusal view, () Right lateral view, (C) Frontal view at maximum inter-cuspal position, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view. J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):

Han R, Kwon TM, Kim K, Seo JM C Fig. 9. Replacement from resin occlusal plane with zirconia occlusal plane replacement of occlusal plane from resin to zirconia.

using/through double scanning method, (C) Final denture after cementation of zirconia occlusal prosthesis on the occlusal surface. Fig. 10. Post-treatment panoramic radiograph. 산에더나은결과를보인다고하였다.

7 Han R, Kwon TM, Kim K, Seo JM C Fig. 9. Replacement from resin occlusal plane with zirconia occlusal plane replacement of occlusal plane from resin to zirconia. () Pick-up impression of IRPD with artificial resin teeth using irreversible hydrocolloid materials, () Preparation of the artificial resin teeth and fabrication of zirconia occlusal plane using/through double scanning method, (C) Final denture after cementation of zirconia occlusal prosthesis on the occlusal surface. Fig. 10. Post-treatment panoramic radiograph. 산에더나은결과를보인다고하였다. 이와는달리 Kim 등 12 은제1대구치부위에임플란트를식립하는것은임플란트에심한응력이집중되고후방무치악부위에도응력이많이작용하므로임플란트식립위치는제2대구치부위혹은그후방이더적절하다고하였다. 본증례에서는제한된치조골폭과길이내에서가능한큰임플란트를선택하였고, 임플란트후방무치악부위의응력과 단일임플란트에가해지는응력을감소시키기위해가능한무치악부의후방에식립하고자하였다. 한편 Wismeijer 등 13 은양측성후방연장무치악부위에임플란트를식립하고치유지대주를이용하여지지만을부여한경우와, 부착장치를연결하여지지와유지를부여한경우중후자가더만족스러운결과를보였다고보고하였다. Pellizzer 등 14 도유한요소분석을통해임플란트보조국소의치에서사용될수있는여러가지종류의 retention system의효과를비교하였는데, 지지만을부여한경우보다부착장치를사용한경우가의치상하방의응력분산에더효과적임을보여주었다. 이에본증례에서는 resilient 부착장치인 Locator 부착장치를선택하여임플란트에부착하여부가적인유지를부여하였다. 이는작은악간거리에도사용가능하고, 수직적인탄성이있어응력완화효과를지니며임플란트식립각도를보완및유지력의크기조절도가능하여임플란트보조국소의치의유지장치로적합하다고보고되고있다. 15 본증례에서하악의양측제2대구치부위에임플란트를식립하여치아-조직지지의후방연장국소의치를치아-임플란트지지로변환하고, Locator 부착장치를이 220 J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3):214-23

8 Full mouth rehabilitation utilizing implant-assisted removable partial denture with a canted occlusal plane: a case report 용하여추가적인유지를부여한후환자는기존에사용 했던하악의후방연장국소의치에비해새로운의치의 유지및안정, 저작등에매우만족해하였다. 상악의지르 코니아교합면과대합되는하악의치의인공치의마모에 의한대합치의추가적정출을예방하기위하여인공치의 교합면을지르코니아로교체하였다. Ghazal 등 15 은레진 인공치와세라믹인공치의 two-body wear 실험결과, 교 합과수직고경을유지하고마모저항성을증가시키기위 하여대합치가자연치이거나세라믹교합면을갖는경우 세라믹인공치를사용할것을추천하였다. 이후주기적인임상및방사선검사를실시할예정이 며, 추후장기간사용시발생할수있는잔존치조제의 흡수에따른의치상의침하를예방하기위하여주기적인 의치상의이장 (relining) 을실시해야할것으로사료된다. 결론 본증례는기울어진교합평면을가진하악의양측성 후방연장국소의치환자에서심미적이고기능적인교합 평면을가지는고정성및가철성보철물을이용하여전 악수복하였다. 의치상의침하를막기위해후방구치부 에임플란트를식립하여의치를지지하도록하고인공치 의마모를막기위해의치의교합면을지르코니아로교 체함으로써대합치의정출을방지하고바로잡은교합평 면이장기간유지되도록하였다. ORCID -Reum Han Tae-Min Kwon Kyoung- Kim Jae-Min Seo References 1. Verri FR, Pellizzer EP, Rocha EP, Pereira J. Influence of length and diameter of implants associated with distal extension removable partial dentures. Implant Dent 2007;16: Shahmiri R, tieh M. Mandibular Kennedy Class I implant tooth borne removable partial denture: a systematic review. J Oral Rehabil 2010;37: J Dent Rehabil ppl Sci 2016;32(3): Ohkubo C, Kurihara D, Shimpo H, Suzuki Y, Kokubo Y, Hosoi T. Effect of implant support on distal extension removable partial dentures: in vitro assessment. J Oral Rehabil 2007;34: Keltjens HM, Kayser F, Hertel R, attistuzzi PG. Distal extension removable partial dentures supported by implants and residual teeth: considerations and case reports. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: Giffin KM. Solving the distal extension removable partial denture base movement dilemma: a clinical report. J Prosthet Dent 1996;76: Sato M, Suzuki Y, Kurihara D, Shimpo H, Ohkubo C. Effect of implant support on mandibular distal extension removable partial dentures: relationship between denture supporting area and stress distribution. J Prosthodont Res 2013;57: Grossmann Y, Levin L, Sadan. retrospective case series of implants used to restore partially edentulous patients with implant-supported removable partial dentures: 31-month mean follow-up results. Quintessence Int 2008;39: Mitrani R, rudvik JS, Philips KM. Posterior implants for distal extension removable prostheses: a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23: Mijiritsky E, Ormianer Z, Klinger, Mardinger O. Use of dental implants to improve unfavorable removable partial denture design. Compend Contin Educ Dent 2005;26:744-6, 748, 750 passim. 10. ortolini S, Natali, Franchi M, Coggiola, Consolo U. Implant retained removable partial dentures: an 8 year retrospective study. J Prosthodont 2011;20: Cunha LD, Pellizzer EP, Verri FR, Pereira J. Evaluation of the influence of location of osseointegrated implants associated with mandibular removable partial dentures. Implant Dent 2008;17: Kim JH, Cho JH, Lee CH. Influence of the length and location of implants on distal extension removable partial dentures: finite element analysis. J Dent Rehabil ppl Sci 2015;31: Wismeijer D, Tawse Smith, Payne G. Multicentre prospective evaluation of implant-assisted mandibular bilateral distal extension removable partial 221

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10 Case Report 경사진교합평면을갖는환자에서임플란트보조국소의치를이용한전악수복증례 한아름 1, 권태민 1, 김경아 2, 서재민 1 * 1 전북대학교치의학전문대학원치과보철학교실및구강생체과학연구소 2 을지대학교의과대학치과학교실 임플란트를보조적으로이용함으로써후방연장국소의치에부가적으로유지와지지를얻는임플란트보조국소의치 (implant-assisted RPD, IRPD) 에대한관심이증가하고있다. 본증례는장기간후방연장국소의치의사용으로인하여심하게기울어진교합평면을가진부분무치악환자에서상악의고정성보철수복과하악의지르코니아교합면을가지는임플란트보조국소의치를이용하여심미적이며장기적으로안정적인교합평면을가지도록전악수복하였으며, 기능적으로만족스러운결과를얻었기에이를보고하고자한다. ( 구강회복응용과학지 2016;32(3):214-23) 주요어 : 임플란트 ; 임플란트보조국소의치 ; 부분무치악 ; 교합평면 * 교신저자 : 서재민 전주덕진구백제대로 567 전북대학교치의학전문대학원보철학교실및구강생체과학연구소 Tel: Fax: jmseo@jbnu.ac.kr 접수일 : 2016 년 7 월 11 일 수정일 : 2016 년 7 월 26 일 채택일 : 2016 년 8 월 3 일 223

42(2)-06(이효경).fm

42(2)-06(이효경).fm Oral Biology Research, 2018; June 30, 42(2):97-103 Copyright c 2018, Oral Biology Research Institute DOI: 10.21851/obr.42.02.201806.97 Case Report ORAL BIOLOGY RESEARCH Rehabilitation of mandibular partial