부산대병원학술지통권제27 호, 2010 부비강병변의자기공명영상소견 부산대병원영상의학과 김학진 MR Imaging Findings of the Sinonasal Lesions Hak Jin Kim, MD Department of Radiology, Pusan Nation

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1 부산대병원학술지통권제27 호, 2010 부비강병변의자기공명영상소견 부산대병원영상의학과 김학진 MR Imaging Findings of the Sinonasal Lesions Hak Jin Kim, MD Department of Radiology, Pusan National University Hospital ABSTRACT 19) The present pictorial review aims to discuss common sinonasal lesions with MR images and review of the literatures. These include normal anatomy of the sinonasal region, inflammatory diseases, benign and malignant tumors. MR imaging allows improved soft-tissue contrast and direct multiplanar acquisition of data, two advantages over CT. MR imaging is a vital tool in the diagnosis of many sinonasal lesions. Key words: sinonasal lesions, magnetic resonance * 본연구는 2010년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌음

김학진 부비강(sinonasal cavity) 에는많은질환이생긴다. 이들중에염증과알러지질환이단연코많다. 선천성질환과정상해부학적변이는드물고양성및악성종양은주로상피성(epithelial origin) 이다. 부비강질환의영상기법에는주로 CT와 MR 이이용된다. 병변의기원과정확한위치및병변의진행과정에서일차적인변화와이차적인변화를분명히밝혀줌으로병리학적진단을가능하게한다.

2 김학진 부비강(sinonasal cavity) 에는많은질환이생긴다. 이들중에염증과알러지질환이단연코많다. 선천성질환과정상해부학적변이는드물고양성및악성종양은주로상피성(epithelial origin) 이다. 부비강질환의영상기법에는주로 CT와 MR 이이용된다. 병변의기원과정확한위치및병변의진행과정에서일차적인변화와이차적인변화를분명히밝혀줌으로병리학적진단을가능하게한다. 특히 MR 영상은연조직간의구분을잘보여주기때문에종양과이웃한조직과의관계를명확히알게해준다. 이번 pictorial essay에서는임상에서자주접하는부비강질환과감별질환에관해서 MR 영상소견을알아보고자한다. 1. 정상해부학부비동염의병리를알기위해서는부비동의섬모에의한점액배출 (mucocilicary clearance) 에대해알아야만한다. 상악동 (maxillary sinus) 내의섬모는점액을상악동바닥에서부터상내측에있는구멍 (ostium) 으로몰아낸다. 구멍에도달한점액은누두(infundibulum) 를거쳐반달틈새 (hiatus semilunaris) 를지난후중비도 (middle meatus), 비강, 비인강을거친후식도로들어간다. 여기서 OMC (osteomeatal complex) 란상악동구멍, 누두, 중비도를말한다 (Fig. 1). Fig. 1. Anatomy of middle meatus and sphenoethmoid recess. A. The infundibulum (curved dotted arrow) is a drainage pathway between the ethmoid bullae and the uncinate process. B. Mucus from the posterior ethmoid and the sphenoid sinus enter the superior meatus via the sphenoethmoid recess (curved dotted arrow).up:uncinateprocess,mt:middleturbinate 전두동(frontal sinus) 과전사골동(anterior ethmoid air cells) 의점액은전두사골함요 (frontoethmoidal recess) 를통해배액된다 (Fig. 2). 여기서전두사골함요는전두동의안쪽및아래에, 중비도의앞쪽에위치한다. 비제동( 鼻堤, agger nasi cell 여기서 agger란 ridge 의뜻) 은중비갑개(middle turbinate) 가 사골판(cribriform plate) 에부착하는앞쪽부분에있는, 사골동의가장앞쪽및안쪽에있는일부분이다. 이비제동은전두사골함요 의앞아래외측에놓인다 / / (Fig. 3)

부비강병변의자기공명영상소견 Fig. 2. The frontoethmoid recess (curved dotted arrow) is a mucus pathway from the frontal sinus to the middle meatus.

1 전사골동에는사골동낭포, Haller cell 및측면동이있다. 사골동낭포(ethmoid bullae) 는전두사골함요와반달틈새의바로위/ 뒤쪽에위치한사골동으로서, 크기가크면누두와반달틈새를눌러서상악동과전사골동의점액배출을방해한다.

사골동낭포와 basal lamella ( 중비갑개가 lamina papyracea로부착하는부분) 사이의사골동을측면동(sinus lateralis) 라고하는데, 위치상사골동낭포에가려져부비동염수술시에측면동의염증이남겨질수있다.

후사골동의가장뒤쪽에있는 air cell이접형골 (sphenoid bone) 로들어간것을 Onodi cell 이라한다 (Fig. 5). 1 Fig. 5. The Onodi cell (asterisk) is the most posterior air cell of the ethmoid sinus.

3 부비강병변의자기공명영상소견 Fig. 2. The frontoethmoid recess (curved dotted arrow) is a mucus pathway from the frontal sinus to the middle meatus. Asterisk: concha bullosa Fig. 3. The agger nasi cell is the cell of the most anterior ethmoid sinus. 비제동은환자의 90% 이상에서보인다. 1 전사골동에는사골동낭포, Haller cell 및측면동이있다. 사골동낭포(ethmoid bullae) 는전두사골함요와반달틈새의바로위/ 뒤쪽에위치한사골동으로서, 크기가크면누두와반달틈새를눌러서상악동과전사골동의점액배출을방해한다. 사골동낭포의앞/ 외측에있는사골동을 Haller cell 이라고한다(Fig. 4). Haller cell은안와의바닥아래에위치하게되며환자의 10-45% 에서나타난다. 1 이 Haller cell도아주크면상악동구멍과누두를막게된다. 사골동낭포와 basal lamella ( 중비갑개가 lamina papyracea로부착하는부분) 사이의사골동을측면동(sinus lateralis) 라고하는데, 위치상사골동낭포에가려져부비동염수술시에측면동의염증이남겨질수있다. 후사골동(posterior ethmoid air cells) 은중비갑개의뒤에위치하며후사골동의점액은상비도, 최상비도(supreme meatus) 로배출된후접형사골함요 (sphenoethmoid recess 상비갑개의내측에위치) 로진행한다. 후사골동의가장뒤쪽에있는 air cell이접형골 (sphenoid bone) 로들어간것을 Onodi cell 이라한다 (Fig. 5). 1 Fig. 5. The Onodi cell (asterisk) is the most posterior air cell of the ethmoid sinus. 접형동은접형사골함요로점액을배출한다(Fig. 2B). 날개판(pterygoid plate 환자의44%) 이나상상돌기(clinoid process 환자 Fig. 4. The Haller cell (asterisk) is the extension of the ethmoid sinus below the orbit. 의13%) 로접형동이연장될수도있다. 2 비강에는세장의갑개(turbinate: 상, 중, 및하비갑개) 가있다. 가끔네번째의최상비갑개(supreme turbinate) 가있을수도있다. 중비갑개가함기화된것을낭포갑

김학진 개(concha bullosa 환자의 34-53%) 라고하며이는전사골동과연결된다 (Fig. 2B). 1, 3 그러나이낭포갑개와부비동염과는관계가없다고알려져있다. 4 중비갑개의수직부착부분에함기화된것을 intralamellar cell 이라고한다. 상비갑개와하비갑개의함기화는환자의5% 미만으로드물다. 1 2.

부비동염의단순촬영에서의정확성은상악동에서가장높으나 63-82% 에그쳐 5 이때문에부비동염의진단수단으로단순촬영보다는 CT 를선호하게된다. 급성부비동염에서는 air-fluid level 이나타난다(Fig. 6). Fig. 6. 28-year-old male. Acute maxillary sinusitis.

4 김학진 개(concha bullosa 환자의 34-53%) 라고하며이는전사골동과연결된다 (Fig. 2B). 1, 3 그러나이낭포갑개와부비동염과는관계가없다고알려져있다. 4 중비갑개의수직부착부분에함기화된것을 intralamellar cell 이라고한다. 상비갑개와하비갑개의함기화는환자의5% 미만으로드물다 부비동염(Sinusitis) 대부분의급성부비동염은바이러스성의상기도감염으로비롯된다. 점막이충혈되면서이웃한점막이가까이접하게되고이로인해점액의배출이안되고부비동에고이게된다. 부비동에고인점액은세균이이차감염을잘할수있는환경이된다. 사골동이가장잘침범되는데그이유는흡입된이물질이잘박히는위치이며약한사골동벽을자극하기때문으로생각한다. 부비동염의단순촬영에서의정확성은상악동에서가장높으나 63-82% 에그쳐 5 이때문에부비동염의진단수단으로단순촬영보다는 CT 를선호하게된다. 급성부비동염에서는 air-fluid level 이나타난다(Fig. 6). Fig year-old male. Acute maxillary sinusitis. Air-fluid level (arrow) is seen in the right maxillary sinus on T2-weighted image. 만성부비동염에서는점막비후, 골변화혹은골비후, 폴립등이있다. 농축된분비물, 진균감염, 출혈등은 CT에서 hyperattenuation을보이며 MR의 T2강조영상에서는저신호강도로나타난다. 만성부비동염의진단에서 MR은 CT보다는더민감하다. 점막비후는 T2강조영상에서고신호강도를보이고 T1강조영상에서는저신호강도로나타난다 (Fig. 7). Fig year-old male. Bilateral nasal polyp reveals mixed signal intensity on T2- (A) and T1-weighted images (B) and diffuse contrast enhancement on Gd-T1-weighted image (C). 조영증강영상에서 비후된 점막은 조영 증강을 보이며 점막하 부종 (submucosal stroma) 은조영증강을보이지않는다. 그 러나사골동에서 1-2 mm의점막비후는염 증소견이아니라일시적충혈로정상비강 의주기적변화이므로 7, 8 부비동염으로진 단하지않아야한다. 부비동의분비물에단백질성분이섞이면 다양한 MR 소견이나타난다. 즉, 총단백 질농도가9% 미만이면일반적인물의소견 인 T1 강조영상에서 지신호, T2강조영상에 서 고신호강도를, 단백질 농도가 중등도 (20-25%) 이면 T1, T2강조영상에서고신호 강도를, 고농도(25-28%) 이면 T1강조영상에

부비강병변의자기공명영상소견 서고신호, T2 강조영상에서저신호강도를, 고형성(28% 이상) 이면 T1, T2강조영상에서저신호강도를보인다. 따라서고농도의단백질분비물의경우에는 T1과 T2강조영상에서정상공기신호를보일수있으므로주의를요한다.

부비동염의합병증에는점액류(mucocele), 뇌막염, 경막하농양, 두개내감염, 혈전성정맥염 (thrombophlebitis), 신경주위혹은혈관주위염증파급등이있다. 점액류의경우, 내용물의단백질농도에따라 MR 영상소견은다양하다. 발생빈도는전두동과사골동에서가장흔하며접형동에서가장드물다.

Poorly differentiated carcinomaarising from the right sphenoid sinus shows contrast enhancement.

5 부비강병변의자기공명영상소견 서고신호, T2 강조영상에서저신호강도를, 고형성(28% 이상) 이면 T1, T2강조영상에서저신호강도를보인다. 따라서고농도의단백질분비물의경우에는 T1과 T2강조영상에서정상공기신호를보일수있으므로주의를요한다.T1과 T2강조영상에서마치공기신호를보이는또다른경우를살펴보면, osteoma, odontogenic lesions, osteochondroma, fibrosis 및 fungal sinusitis mycetoma 등이있다. 9 MR은단순부비동염진단의기본검사에는속하지않으나합병증이유발된경우에는아주중요한진단검사이다. 부비동염의합병증에는점액류(mucocele), 뇌막염, 경막하농양, 두개내감염, 혈전성정맥염 (thrombophlebitis), 신경주위혹은혈관주위염증파급등이있다. 점액류의경우, 내용물의단백질농도에따라 MR 영상소견은다양하다. 발생빈도는전두동과사골동에서가장흔하며접형동에서가장드물다. 물성분이많으면 T1 저신호, T2 고신호강도를보이나단백질성분이많아지면 T1과 T2강조영상에서고신호강도를보이는것이특징이다 (Fig. 8). 는종양과의중요한감별점이된다 (Fig. 9). 10 Fig year-old male. Poorly differentiated carcinomaarising from the right sphenoid sinus shows contrast enhancement. The left sphenoid sinus shows mucocele revealing high signal intensity on T2- (A) and T1-weighted images (B). 부비강폴립증(sinonasal polyposis) 은알러지성부비동염, 혹은점막의염증으로인해점막이부푼것을말한다. 중비갑개근처의비강외측벽, 비강천정, 사골동에가장많이생긴다. 폴립은대개증식된점막이므로대개변연부의조영증강을보이지만종양처럼내부조영증강을보일수도있다 (Fig. 10). Fig year-old male. Mucocele in the right ethmooid sinus shows high signal intensity on T2-weighted (A) and T1-weighted images (B) and no contrast enhancement (C). 변연부의조영증강이특징적이며이는고형성조영증강(solid enhancement) 을보이 Fig year-old male. Sinonasal polpyposis in both nasal cavities shows mixed signal intensity on T2-weighted image (A) and contrast enhancement (B). T1 강조영상에서저신호, T2강조영상에서

김학진 고신호강도를보이는것이일반적이지만단 백질농도가증가하면서 T2 저신호강도를 보일수도있다. 심한골변화를보이는병변은악성종 양과감별이필요한데이런경우는부비동 폴립증중에심한경우, 진균성부비동염, Wegener granuloma 등을생각해야한다. 진균성부비동염은침윤성(invasive form) 과 비침윤성(non-invasive form) 으로 나뉜다.

혈관을침범할경우에는괴사된점막은조영증강되지않고 T2강조영상에서는다양한신호강도를보이는데이는조직괴사의시기가다르기때문이다. 술후상악낭종(postoperative maxillary cyst) 은상악동에 Caldwelll-Luc 수술을한환자에서몇년이지난후발생하는합병증의하나이다.

6 김학진 고신호강도를보이는것이일반적이지만단 백질농도가증가하면서 T2 저신호강도를 보일수도있다. 심한골변화를보이는병변은악성종 양과감별이필요한데이런경우는부비동 폴립증중에심한경우, 진균성부비동염, Wegener granuloma 등을생각해야한다. 진균성부비동염은침윤성(invasive form) 과 비침윤성(non-invasive form) 으로 나뉜다. 비침윤성인 경우에는 병변이 부비동 벽에 국한되다가 결국 벽을 파괴시키고 종괴를 만든다. MR 영상소견은칼슘, 철, 그리고 망간의함유에따라다양하다. 칼슘은 CT 에서는 hyperdensity로나타나며칼슘의농 도가강하면 T1, T2강조영상에서저신호강 도를보인다 (Fig. 11). 혈관을침범할경우에는괴사된점막은조영증강되지않고 T2강조영상에서는다양한신호강도를보이는데이는조직괴사의시기가다르기때문이다. 술후상악낭종(postoperative maxillary cyst) 은상악동에 Caldwelll-Luc 수술을한환자에서몇년이지난후발생하는합병증의하나이다. 한개혹은두개이상의낭종이보이며조직학적으로는호흡기세포인가중층섬모원주상피 (pseudostratified ciliated columnar epithelium) 가낭종의내막을구성하지만편평 (squasmous), 입방(cuboidal), 원주상피로대치될수도있다. T1강조영상에서는저신호강도를보이며 T2 강조영상에서는고신호, 혹은불균질의중등도/ 고신호강도를보인다. 조영증강은보이지않는다 (Fig. 12). Fig year-old male. Maxillary fungal sinusitis. T2-weighted image (A) shows low signal intensity. Calcified lesion is revealed as non-contrast enhancing lesion on Gd-T1-weighted image (B) and hyperdense lesion on CT image (C). 침윤성진균성부비동염의경우에는주로면역감퇴환자에서호발하며점막, 혈관을침범하고골파괴를보인다. 안와의첨부 (apex), 경막, 해면동등을침범하면해당부위가조영증강됨을볼수있다. 가끔골파괴가심하지않으면서도아주심한두개내강침범을보이며환자가사망할수도있다. Fig. 12. Postoperative maxillary cyst. The cystic mass elevates left orbit floor, showing hyper/intermediate signal intensity on T2-weighted image (A), mild peripheral enhancement on postcontrast image (B, C) and remodeling of the bone (arrow) on CT image (D)

부비강병변의자기공명영상소견 3. 양성종양연소성혈관섬유종 (juvenile angiofibroma) 은청소년남자에게발생하는혈관성양성종양으로비강의후방외측벽 (sphenopalatine foramen 근처) 에호발한다. 11 주변부비강으로자라며 vidian canal 혹은foramen rotundum을통해두개내강으로들어갈수도있다.

12 수술시발원지를완전히제거해야재발하지않는데,CT에서는발원지 13 가 sclerotic하여구분이잘되지만 MR영상에서는잘보이지않을수도있다 (Fig. 14). 강영상에서종양의부위를가름한다 (Fig. 13). Fig. 13. 15-year-old male. Juvenile angiofibroma in the right nasal cavity.

7 부비강병변의자기공명영상소견 3. 양성종양연소성혈관섬유종 (juvenile angiofibroma) 은청소년남자에게발생하는혈관성양성종양으로비강의후방외측벽 (sphenopalatine foramen 근처) 에호발한다. 11 주변부비강으로자라며 vidian canal 혹은foramen rotundum을통해두개내강으로들어갈수도있다. T1과 T2강조영상에서혼합신호강도를보이고점상혹은구불구불한선상의혈관음영(flow voids) 이종양내부에보인다. 아주강한조영증강을보이므로지방감약조영증 평세포암종으로발전하거나연관될가능성이아주높으며완전제거가되지않으면재발한다. 중앙부분에괴사가있거나주변골파괴가있으면편평세포암종이공존할가능성이아주높다. 12 수술시발원지를완전히제거해야재발하지않는데,CT에서는발원지 13 가 sclerotic하여구분이잘되지만 MR영상에서는잘보이지않을수도있다 (Fig. 14). 강영상에서종양의부위를가름한다 (Fig. 13). Fig year-old male. Juvenile angiofibroma in the right nasal cavity. The solid mass reveals as intermediate/low signal intensity on T2- (A) and T1-weighted (B) images and strong contrast enhancement (C). 혈관기형(vascular malformation) 과감별이필요하지만혈관기형에서는 flow voids 가없으며청소년남자외에서도발생한다. 도립유두종(inverted papilloma) 은상피가그아래에있는간질(stroma) 로자라들어가는조직특징을가진다. 비강의외측벽 ( 특히중비갑개의) 의점막에호발하며주변공간으로자라들어간다. T2강조영상에서곡선, 혹은대뇌주름모양의선이특징이며괴사되거나폐쇄된분비물이있는부분에서는고신호강도를보인다. 조영증강영상에서대뇌주름모양을보이는것이특징이다. 12 편 Fig year-old male. Inverted papilloa arising in the right maxillary sinus and nasal cavity. The solid mass presents gyral form with low high signal intensity on T2-weighted image (A), low signal intensity on T1-weighted image (C) andd gyral-type contrast enhancement (B, D). 혈관종(capillary hemangioma) 은신생아에서발생하는혈관성양성종양으로강한조영증강을보인다. 혈관기형(cavernous malformation) 은소아, 청소년기에발생하며강한조영증강을보인다 (Fig. 15). 성인에서강한조영증강을보이는양성종양의하나로소엽상모세관혈관종 (lobular capillary hemangioma) 이있다. 이는 pyogenic granuloma 라고도불렸는데, 모세혈관의양성증식이소엽형태로나타나는 특징이있다. 구강과비강, 특히앞쪽비강

김학진 에호발하며 T1 저신호강도, T2 고신호강도및강한조영증강이나타난다.

51-year-old female. Cavernous malformation arising in the right maxillary sinus and the nasal cavity.

on T2-weighted image (B) and strong contrast enhancement (B, D). Complicated epidural abscess (asterisk) and meningoencephaitis (arrow) can be seen.

8 김학진 에호발하며 T1 저신호강도, T2 고신호강도및강한조영증강이나타난다. 이의감별질환으로는혈관이풍부한양성및악성종양인데, 연소성혈관섬유종, 혈관종성폴립 (angiomatous polyp), 혈관종, 혈관주위세포종 (hemangiopericytoma), 신경초종(schwannoma), 부신경절종(paraganglioma), 맥관육종 (angiosarcoma), 전이암등이있다 (Fig. 16). 14 Fig year-old female. Cavernous malformation arising in the right maxillary sinus and the nasal cavity. The mass shows mixed signal intensity on T2-weighted image (A), low signal intensity on T1-weighted image (C) and focal strong contrast enhancement (B, D). on T2-weighted image (B) and strong contrast enhancement (B, D). Complicated epidural abscess (asterisk) and meningoencephaitis (arrow) can be seen. 골종(osteoma) 은전두동에가장호발하고사골동에도호발하는, 골을형성하는양성종양으로 CT에서는균질의상아색형태를보이며연조직을함유할수도있다. T1, T2강조영상에서저신호강도를보이며조영 증강되지 않는다(Fig. 17). 감별 질환으로 섬유성이형성증(fibrous dysplasia), 골화성섬유 종(ossifying fibroma), 골육종(osteosarcoma) 등이있다. 섬유성이형성증(fibrous dysplasia) 은종 양내부의섬유조직양에따라다양한소견 을보인다. 판간공간(diploic space) 이늘 어나며 CT에서는잿빛유리의형태를보이 나 T1 강조영상에서는 중등도 신호강도를, T2강조영상에서는중등도-저신호강도를 보 이며섬유성조직에서는강한조영증강을 보인다 (Fig. 18). Fig year-old female. Lobular capillary hemangioma in the right nasal cavity. The mass presents low signal intensity on T1-weighted image (A), high signal intensity Fig year-old female. Osteoma of the right ethemoid sinus shows low signal intensity on T2- (A) and T1-weighted (B) images, no contrast enhancement (C) and dense homogenous attenuation on CT image (D)

부비강병변의자기공명영상소견 Fig. 18. 23-year-old female. Fibrous dysplasia in the right maxilla, zygoma and both sphenoids.

골화성섬유종(ossifying fibroma) 은섬유/ 골성분의혼재된, 잘경계지워지는피막을가지는양성종양이다. 하악에서가장호발하지만상악에서도발견된다. CT, MR영상에서두꺼운골벽이변연부에있고중앙에는섬유성성분이있는것이특징이다 (Fig. 19). Fig. 19. 34-year-old female.

The lesion shows low signal intensity on T1- (A) and T2-weightedimages and inhomogenous contrast enhancement on Gd-T1-weighted image (C) and postcontrast CT image (D). 4.

9 부비강병변의자기공명영상소견 Fig year-old female. Fibrous dysplasia in the right maxilla, zygoma and both sphenoids. The lesion (arrows) shows intermediate/low signal intensity on T2-weighted images (A, C) and T1-weighted image (B) with strong contrast enhancement (D). 골화성섬유종(ossifying fibroma) 은섬유/ 골성분의혼재된, 잘경계지워지는피막을가지는양성종양이다. 하악에서가장호발하지만상악에서도발견된다. CT, MR영상에서두꺼운골벽이변연부에있고중앙에는섬유성성분이있는것이특징이다 (Fig. 19). Fig year-old female. Osseous fibroma in the right nasal cavity and the ethmoid sinus. The lesion shows low signal intensity on T1- (A) and T2-weightedimages and inhomogenous contrast enhancement on Gd-T1-weighted image (C) and postcontrast CT image (D). 4. 악성종양 MR 영상으로부비강에발생하는악성종양의조직진단을예견하기는어려우므로종양의정확한위치를아는것이 MR의역할이라고할수있다. 15 CT는골변화를판단하기위해서필요하다면 MR영상은신경주위파급, skull base, 안와및두개내강으로의파급등을판단할수있다. 이웃한골의파괴는악성종양의특징이지만부타액선(minor salivary gland) 의악성 종양, 림프종, 흑색종(melanoma), esthesioneuroblastoma 등에서는골미란(erosion, or remodel) 의경 향이있다. 또한염증성부비강질환에서도 골파괴가심하게나타날수있다. 따라서골 변화로양성과악성을구분할수는없다는 것을아는것이중요하다. 경막침범(dural invasion) 은환자의예후 에중요한변수이다.MR영상에서경막이조 영증강되는것만으로침범이되었다고말할 수없다. 만약선상의조영증강이있다면이 는충혈, 염증, 혹은비후등으로인한경막 의이차성변화때문이다. 그러나국소적으로 결절 형태의 조영 증강을 보인다면 이는 100% 경막침범을의미한다. 만약두꺼워진 경막이 5 mm를넘는다면경막침범의민감 성은 75%, 특이성은 100%, 정확도는 91% 에 해당된다. 또한연막의조영증강이있다면 이는 100% 특이성을보인다. 안와로의파급유무은안구및안와조직을완전히제거할(exenteration; 내장적출술) 지를결정짓는데중요하다. 이때는관상면 T2강조영상에서 periorbita의형태를분석하는것이아주중요하다. 이 periorbita는종양의파급에아주강한벽으로작용한다

김학진 만약 periorbita가파괴되면서종양이 periorbita를넘어서는소견이있다면 exenteration 을시행해야한다. 그러나종양이두꺼워진periorbita 와접하더라도 periorbita가끊어지지않고연속되면서종양이 periorbita 를넘어서지않았다면 exenteration할필요가없다 (Fig. 20). 17 Fig. 20. 53-year-old male.

10 김학진 만약 periorbita가파괴되면서종양이 periorbita를넘어서는소견이있다면 exenteration 을시행해야한다. 그러나종양이두꺼워진periorbita 와접하더라도 periorbita가끊어지지않고연속되면서종양이 periorbita 를넘어서지않았다면 exenteration할필요가없다 (Fig. 20). 17 Fig year-old male. Squamous cell carcinoma in the left maxillary sinus (m). The does not invade the orbit (arrow). 신경주위파급(perineural spread) 은특히선양낭성암종과편평세포암종의약 93% 에서나타난다. 18 그외에도기저세포암종 (basal cell carcinoma), 점액표피양암종 (mucoepidermoid carcinoma), 림프종, 결합조직형성흑색종 (desmoplastic melanoma), 횡문근암종 (rhabdomyosarcoma) 과전이암등에서도나타날수있다. 15 두경부의해부학을완전히이해해야신경주위파급에대해판독할수있다. 여기서가장중요한부분은익구개와(pterygopalatine fossa) 이다. 익구개와는상악동의후벽과접형골의익돌기사이에놓여있다. 익구개와와연결된구조물과전달되는신경들을살펴보면다음과같다. foramen rotundum을경유하여해면동(cavernous sinus) 과연결되고삼차신경의상악골분지를전달한다. Vidian canal ( 혹은pterygoid canal) 과연결되고 vidian nerve 를전달한다. 익돌상악열 (pterygomaxillary fissure) 을경유하여저작공간과연결되며삼차신경의하악분지를전달한다. 하안구열(inferior orbital fissure) 를경유하여안와와연결되고안와하신경(infraorbital nerve) 을전달한다. 접구개공(sphenopalatine fossa) 를경유하여비강과연결된다. 아래쪽으로는대, 소구개구(greater and lesser palatine foramen) 와연결되며각각대, 소구개신경을전달한다. 신경주위파급을보기위해서는 T1강조영상과지방억제조영증강영상이필요하다. MR 영상에서의소견은신경구의확장혹은파괴, 지방음영의소실, 신경의비후와조영증강및탈신경위축 (denervation atrophy) 등이있다. 또한불연속성의도약병변 (noncontiguous skip lesion) 도있음을잊지말아야한다. 15 림프절으로의전이가있는경우에도환자의예후가불량하다. 부비강암종의약 15% 에서림프전이를일으킨다. 15 비강의앞쪽 1/2에서는 level 1b로림프관이연결되고뒤쪽 1/2에서는인두후림프절로연결된후 level 2-5 로연결된다. 전두동과사골동의림프는 level 1 로, 접형동은인두후림프절로연결된다. 상악동의림프는 level 1b, 2, 3, 4 및외측인두후림프절로연결된다. 소아에서재발성염증으로인두후림프절이커질수있으며성인에서림프절전이가제일먼저나타나는곳은 level 1과 2임을꼭기억하기바란다. 편평세포암종의림프절전이를시사하는소견은크기가 10 mm 이상이고괴사가있으며extracapsular spread 및혈관포위등이다. 그러나이기준에는위음성과위양성이있다. 편평세포암종 (squamous cell carcinoma) 은부비강( 특히상악동 60%, 비강천정 35%) 에서가장많은(60%) 암종이며주변골파괴가심하여악성종양의전형적인모

부비강병변의자기공명영상소견 습을보인다. 영상의목적은종양이파급된지역을정확히알고자함이다. 골파괴를분석할때는 CT영상이좋으나주변으로의파급정도를보기위해서는 MR영상이필요하다. T1강조영상에서는중등도신호강도를보이며, T2강조영상에서는다양하여저-고신호강도를보이나높은세포밀도와높은핵/ 세포질비때문에저신호강도를보이는것이특징이다. 주변조직과의경계는좋지않다.

편평세포암종에는신경을따라암이자라는(perineural spread) 특징이있으므로조영증강영상에서신경의주행경로를항상살펴보아야한다 (Fig. 22). Fig. 21. 28-year-old male. Squamous cell carcinoma in the left nasal cavity.

11 부비강병변의자기공명영상소견 습을보인다. 영상의목적은종양이파급된지역을정확히알고자함이다. 골파괴를분석할때는 CT영상이좋으나주변으로의파급정도를보기위해서는 MR영상이필요하다. T1강조영상에서는중등도신호강도를보이며, T2강조영상에서는다양하여저-고신호강도를보이나높은세포밀도와높은핵/ 세포질비때문에저신호강도를보이는것이특징이다. 주변조직과의경계는좋지않다. 다른악성종양에비해서는조영증강이약하여경도-중등도의조영증강을보인다. 지방과의중복된고신호강도를피하기위해지방억제조영증강영상을얻어야주변조직과의경계가뚜렷하다. 안와, 두개내강으로의파급유무는치료방향을정하는데중요하므로판독에신경을써야한다(Fig. 21). 편평세포암종에는신경을따라암이자라는(perineural spread) 특징이있으므로조영증강영상에서신경의주행경로를항상살펴보아야한다 (Fig. 22). Fig year-old male. Squamous cell carcinoma in the left nasal cavity. The mass shows low signal intensity on T2-weighted images (A, C), low signal intensity on T1-weighted image (B) and contrast enhancement (D). Fig year-old male. Squamous cell carcinoma of the nasopharynx. The enhancing mass shows perineural spreadinvolving pterygopalatine fossa (red arrow), pterygoid canal, vidian canal (white arrow), foramen rotundum (yellow solid arrow) and cavernous sinus (yellow dotted arrow). 감별질환으로는침습적인진균성부비동염, Wegener granulomatosis, 림프종, 미분화부비동악성종양 (sinonasal undeffereintiated carcinoma) 등이있다. 이들모두골파괴를보이므로감별이쉽지않다. 선양낭성암종 (adenoid cystic carcinoma) 은표피혹은장점액선 (seromucous gland) 에생기는악성종양으로부비동어디에서든생길수있으나상악동에가장호발하며경구개에서도생긴다. 편평세포암종과비슷한영상소견을보이므로감별이어렵지만 T2 강조영상에서좀더고신호강도를보이며경계도더뚜렷하다(Fig. 23). 편평세포암종의경우처럼신경주위로의파급도특징중하나이다. 후각신경모세포종 (olfactory neuroblastoma, ethesioneuroblastoma) 는후각신경에발생하는신경모세포종으로전두개와 (anterior cranial fossa) 의바닥과비강상부에걸쳐아

김학진 령모양으로나타나는것이특징이다 (Fig. 24). 두개내강의종양부분에낭성부분이있다면더욱진단이가능하다. 크기가작거나비강상부에국한된폴립형태의종양으로나타나는경우에는다른악성종양과의감별이어렵다 (Fig.25). Fig. 25. 36-year-old male.

62-year-old male. Adenoid cystic carcinoma of the both nasal cavities and the sphenoid sinus.

The mass shows low signal intensity on T1-weighted image (A), intermediate signal intensity on T2-weighted image (B) and moderate contrast enhancement (C).

12 김학진 령모양으로나타나는것이특징이다 (Fig. 24). 두개내강의종양부분에낭성부분이있다면더욱진단이가능하다. 크기가작거나비강상부에국한된폴립형태의종양으로나타나는경우에는다른악성종양과의감별이어렵다 (Fig.25). Fig year-old male. Olfactory neuroesthesioblastoma without invasion of intracranium. The mass fills both nasal cavities and the sphenoid sinus. However, the lesion does not invade intracranium. Fig year-old male. Adenoid cystic carcinoma of the both nasal cavities and the sphenoid sinus. The mass shows hyperintensity on T2-weighted image (A, C) and perineural spreads via the right trigeminal nerve (B, D). Fig year-old male. Olfactory neuroesthesioblastoma. The mass shows low signal intensity on T1-weighted image (A), intermediate signal intensity on T2-weighted image (B) and moderate contrast enhancement (C). CT image shows destruction of the anterior cranial fossa (D). 사골판(cribriform plate) 의 미란 (erosion) 나파괴가나타난다. 종양내부에 출혈이있을수있으며드물게석회화도나 타난다. T2강조영상에서 중등도-고신호강 도를보이며출혈에따른다양한신호강도 도나타난다. 조영증강이보이며괴사, 혹 은낭성부분은조영증강되지않는다. 늦 게 재발할 가능성이 있으므로 10년까지의 추적검사가필요하다. 감별질환으로는무 엇보다도부비강에생기는악성종양으로편 평세포암종, 림프종, 흑색종이있으며양성 종양으로는 비수막종 (extracranial nasal meningioma) 이있다. 편평세포암종의경우 에는상악동에호발하며조영증강이후각 신경모세포종보다는약하다. 림프종의경우 에도조영증강이상대적으로약하며사골 판까지잘자라지않는다. 비수막종의경우 에는골비후가나타날수있으며낭성부 분은보이지않는다. 흑색종(melanoma) 은 비강 점막의 멜라 닌세포에서 발생하는 신경능 세포 (neural crest cell) 악성종양이다. 임상적인국소 소견에서 종양은 검은 색으로 나타나므로 진단이 쉽다. 일반적인 흑색증 흑색종 (melanotic melanoma) 의특징인 T1 고신호 강도가나타나지만 (Fig. 26)

부비강병변의자기공명영상소견 부비강에생기는림프종(lymphoma) 은비호지킨성이며골파괴가심하여악성종양과아주심한염증질환과의감별질환이필요하다. 서양인에호발하는 B세포성인경우에는부비동과안와를주로침범하며덜침습적이고(Fig.

The massfilling the right nasal vestibule shows focal hyperintensity on T1-weighted image (A), hypointensity on T2-weighted image (B) and strong

감별질환으로는진균질환과혈관종, esthesioneuroblastoma 및악성종양이있다. 골파괴보다는 remodeling의경향이있다 (Fig. 27). Fig. 28. 20-year-old male.

The mass shows intermediate signal intensity on T1- (A) and T2-weighted (B) images and moderate contrast enhancement (C), without bone destruction (D).

13 부비강병변의자기공명영상소견 부비강에생기는림프종(lymphoma) 은비호지킨성이며골파괴가심하여악성종양과아주심한염증질환과의감별질환이필요하다. 서양인에호발하는 B세포성인경우에는부비동과안와를주로침범하며덜침습적이고(Fig. 28) 동양인에호발하는 NK/T세포성인경우에는비강에주로나타나며비강중벽을파괴하는경향이있다 (Fig. 29). Fig year-old male. Malignant melanoma. The massfilling the right nasal vestibule shows focal hyperintensity on T1-weighted image (A), hypointensity on T2-weighted image (B) and strong contrast enhancement (C, D). 비흑색증흑색종 (amelanotic melanoma) 인경우에는 T1 중등도의신호강도를보인다. 이에더하여출혈에따른신호강도가 MR 영상을비균질하게만든다. 강한조영증강을보인다. 감별질환으로는진균질환과혈관종, esthesioneuroblastoma 및악성종양이있다. 골파괴보다는 remodeling의경향이있다 (Fig. 27). Fig year-old male. B cell lymphoma in the left nasal cavity and the maxillarysinus. The mass shows intermediate signal intensity on T1- (A) and T2-weighted (B) images and moderate contrast enhancement (C), without bone destruction (D). Fig year-old male. Malignant melanoma in the left nasal cavity, maxillary and ethmoid sinuses. The mass shows focal hyperintensity on T1-weighted image (B), hypointensity on T2-weighted image (A) and strong contrast enhancement (C), and no bone destruction (D). Fig year-oldmale.NK/Tcelllymphoma.The mass shows destruction of the nasal septum and the hard palate (arrow)

김학진 T1과 T2강조영상에서중등도의균질한신호강도를보이고조영증강도중등도로비특이적이다(Fig. 27). MR영상의목적은종양의파급정도를알아보는데있다. 감별질환으로는 Wegener granuloma, 후각신경모세포종, 흑색종, 선양낭성종양등이있다. NK/T세포성인경우비강중벽을파괴하므로 Wegener granuloma와는영상소견이비슷하여감별이아주어렵다.

선양낭성종양은부비동에호발하는경향이며후각신경모세포종의경우에는청소년- 중년에서, 사골판에가까이, T2 고신호강도및강한조영증강등을보이므로감별이가능하다. 흑색종의경우에는 T1 고신호강도와bone remodeling 으로감별한다.

14 김학진 T1과 T2강조영상에서중등도의균질한신호강도를보이고조영증강도중등도로비특이적이다(Fig. 27). MR영상의목적은종양의파급정도를알아보는데있다. 감별질환으로는 Wegener granuloma, 후각신경모세포종, 흑색종, 선양낭성종양등이있다. NK/T세포성인경우비강중벽을파괴하므로 Wegener granuloma와는영상소견이비슷하여감별이아주어렵다. Wegener granuloma는상기도및하기도와신장을침범하는만성육아종성괴사성혈관염 (chronic granulomatous necrotizing vasculitis) 이다. 초기영상소견은만성염증과유사하여감별되지않다가 (Fig.30) 파괴가일어나는데주로중앙에있는구조물인중격의천공이특징이다. 선양낭성종양은부비동에호발하는경향이며후각신경모세포종의경우에는청소년- 중년에서, 사골판에가까이, T2 고신호강도및강한조영증강등을보이므로감별이가능하다. 흑색종의경우에는 T1 고신호강도와bone remodeling 으로감별한다. 형질세포종(plasmacytoma) 은다발성골수종 (multiple myeloma) 이없이골수내 (intramedullary) 혹은골수외(extramedullary) 형질세포(plasma cell) 에생기는종양으로두경부에서는부비강에가장호발한다. 3년내에다발성골수종으로전환되지않으면양성형질세포종이라고하며일단다발성골수종이함께있는경우라면더이상형질세포종이라고부르지않는다. CT상에서는단일성으로골파괴를보이는종양으로나타나며경화된경계(sclerotic margin) 은없다. T1 중등도/ 저신호강도, T2 중등도신호강도를보이며조영증강도중등도이다 (Fig.31). Fig year-old female. Wegener granuloma. The mass arise on the anterior nasal septum (arrows), and shows hyperintensity on T2-weighted images (A, C) and hypointensity on T1-weighted image (B) and moderate contrast enhancement (D). 후기에점막과점막하조직이 T1과 T2강조영상에서저신호강도로바뀌면서다양한조영증강을보인다. 진행된경우에는작은혈관에염증과육아종을만들면서혈관을막고무혈성괴사를일으킨다. 이결과골 Fig year-old male. Plasmacytoma in the right nasal cavity. The mass shows intermediate signal intensity on T1- (A) and T2-weighted (B) images and contrast enhancement (C) and severe bone destruction (D)

부비강병변의자기공명영상소견 가끔풍부한혈관성무신호 (signal void) 가나타난다. 감별진환으로는전이암, 비인두편평세포암종 (nasopharyngeal squamous cell carcinoma), 척삭종(chordoma) 등이다. 그러나부비강질환의특성상각질환의감별진단이어려운경우가많으며이런경우에는조직검사를통해서최종진단이이뤄질수있다.

15 부비강병변의자기공명영상소견 가끔풍부한혈관성무신호 (signal void) 가나타난다. 감별진환으로는전이암, 비인두편평세포암종 (nasopharyngeal squamous cell carcinoma), 척삭종(chordoma) 등이다. 그러나부비강질환의특성상각질환의감별진단이어려운경우가많으며이런경우에는조직검사를통해서최종진단이이뤄질수있다. 부비강신경내분비암종 (sinonasal neuroendocrine carcinoma) 은소세포종양 (small cell neoplasm) 으로신경내분비 marker에면역반응을일으키면서후각신경 모세포종(olfactory neuroblastoma) 의성분 은없는악성종양이다. 19 MR 영상의소견 은비특이적으로 T1과 T2강조영상에서중 등도신호강도를 보이고 조영증강영상에서 중등도의조영증강을보이며골파괴는심 하지않다 (Fig. 32). 한글초록 이번화보논문은자주접하는부비강병변의자기공명영상소견을중심으로참고문헌고찰과함께알아보고자함이목적이다. 여기에는정상부비강의해부학과염증성질환, 양성및악성질환이포함되어있다. 자기공명영상은연조직간의대조도가뛰어나며여러면으로의영상획득이가능하여 CT 영상보다우수하다. 따라서부비강병변의진단에는자기공명영상이중요하다. 참고문헌 Fig year-old male. Neuroendocrine carcinoma in the left nasal cavity and the ethmoid sinus. The mass shows intermediate signal intensity on T1- (A) and T2-weighted (B) images and mild contrast enhancement (C) without bone destruction (D). 결론적으로다양한부비강질환의영상진단에는자기공명영상이결정적인역할을하며감별진단및주변조직으로의파급을보기위해서조영증강영상을얻어야한다. 1. Bolger WE, Butzin CA,Parsons DS Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. The Laryngoscope 1991;101: Bansberg SF, Harner SG,Forbes G Relationship of the optic nerve to the paranasal sinuses as shown by computed tomography. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;96: Yousem DM, Kennedy DW,Rosenberg S Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis: CT evaluation. The

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