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지유 사공
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1 원 저 측두엽 간질 수술환자에서 두개강 전극의 발작기 뇌파와 수술예후 및 유용성 울산대학교 의과대학 서울아산병원 신경과학교실, 신경외과학교실 a, 고려대학교 의과대학 구로병원 신경과학교실 b 이은미 이정교 a 홍석호 a 이상암 김지현 b 김인정 강중구 Eun Mi Lee, M.D., Jung Kyo Lee, M.D. a, Seok Ho Hong, M.D. a, Sang Ahm Lee, M.D., Ji Hyun Kim, M.D. b, In Jung Kim, R.N., Joong Koo Kang, M.D. Department of Neurology & Neurosurgery a, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Department of Neurology, Guro Hospital, Korea University School of Medicine b 서 론 측두엽 절제술은 난치성 측두엽 간질환자의 효과적인 치료 방법으로, 수술 후 간질발작이 완전 소실되는 경우는 약 60-80% 정도로 알려져 있다. 1,2 간질수술이 성공적으로 이루어지기 위해서는 여러 가지 비침 습적 방법을 이용하여 간질 발생부위를 찾아 이를 제거하는 것

Neurosurgery a, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Department of Neurology, Guro Hospital, Korea University School of Medicine

2 측두엽 간질 수술환자에서 두개강 전극의 발작기 뇌파와 수술예후 및 유용성 이 중요한데, 비침습적 검사에 의해 찾은 간질 발생부위가 서로 일치하고 이 부위가 중요한 뇌 기능이 있는 부위가 아닐 경우 침습적 검사 없이 수술을 하게 된다. 하지만 비침습적 검사 결 과 사이에 불일치가 생기는 경우 침습적인 두개강내 뇌파검사 (intracranial EEG)가 필요하게 된다. 3 지금까지 측두엽 절제 술 후 예후와 발작기 뇌파와의 분석은 국내외 여러 논문에서 다 루어진 바 있으나 4 두개강내 뇌파, 특히 심부전극(depth electrodes)과 경막하 전극(subdural electrodes)을 동시에 이용하 여 두개강내 뇌파의 소견과 예후를 연구한 논문은 흔하지 않 다. 5-8 두개강내 뇌파검사 방법은 센터의 경험에 따라 다양하나 심부전극과 경막하 전극을 단독, 혹은 적절히 조합하여 사용할 수 있다. 심부전극과 경막하 전극을 병용 사용할 때가 심부전극 혹은 경막하 전극을 단독으로 사용할 때 보다 간질 발생부위를 찾는데 더 유용성이 있다고 하였으나, 얼마나 추가적인 유용성 이 있는지에 대해서는 연구의 종류에 따라 다양하다. 9,10 본 연 구는 심부전극과 경막하 전극을 동시에 이용한 침습적 검사결 과 측두엽 간질로 판단하여 수술을 시행한 환자를 대상으로 수 술 전 두개강내 뇌파검사에서의 발작기 뇌파의 양상을 후향적 으로 분석하여 수술 후 예후와 연관성이 있는 인자를 알아보고 자 하였다. 또한 심부전극과 경막하 전극을 병용 사용함으로써 기존의 경막하 전극의 단독 사용할 때보다 간질 발생부위를 측 위화하는데 얼마나 추가적인 유용성이 있는지를 확인하고자 하 였다. 대상과 방법 1. 대상 1998년부터 2005년까지 난치성 측두엽 간질이 의심되어 수 술 전 검사를 시행한 환자 중에서 비디오-뇌파검사, MRI, 뇌 PET를 포함한 수술 전 비침습적 검사에서 간질 발생부위의 측 위가 일치하지 않거나 불확실하여 심부전극과 경막하 전극을 이용하여 두개강내 뇌파검사를 시행한 환자 39명 가운데 전측 두엽 절제술(anterior temporal lobectomy with amigdalohippocampectomy)을 시행한 25명의 환자를 대상으로 하였다. 수술은 두개강내 발작뇌파의 시작이 임상적인 발작 시작보다 빠르거나 같으면서, 한 쪽 반구에서 다른 쪽 반구로의 발작뇌파 의 전파가 5초 이상인 경우 시행하였다. 2. 방법 1) 전극의 삽입 Figure 1. The array of medial and lateral subdural strip electrodes. 대상환자 모두 전신마취하에 좌,우 측두엽에 각각 심부전극 1개와 경막하 전극 2개를 대칭으로 삽입하였다. 심부전극은 10 mm에서 15 mm의 간격으로 8개의 접촉전극이 부착되어 있는 것을 사용하였고 MRI-guided, occipito-temporal trajectory로 삽입하였다. 경막하 전극은 하나의 선형전극당 4개의 접촉전극이 있는 것을 사용하였고 관골(zygoma) 위쪽의 천두공(burr hole)을 통하여 1개의 선형전극을 내측 측두엽 방향(medial temporal electrodes)으로 삽입하여 최대한으로 가장 안쪽 접촉전극이 부해마회(parahippocampal gyrus)까지 위치하도록 하였고, 다른 하나는 중측두회(middle temporal gyrus)를 따라 앞쪽에서 후방으로 밀어 넣어 측두엽 끝 3-5 cm 부위에서 중측두회(middle temporal gyrus)를 따라 수평 하게 앞에서 뒤쪽으로 위치하게 하였다(Fig. 1) 5. 이 외에 대상에 따라 선형전극의 수와 위치는 약간씩 추가, 변형하였다. 전극의 배열은 수술 후 CT 및 두개 단순 X-ray로 확인하였고 모든 대상 환자에서 올바른 위치에 전극이 삽입되었다. 2) 발작기 두개강내 뇌파 형태와 수술 후 예후와의 분석 두개강내 뇌파는 Vangard system 혹은 Telefactor를 이용 하여 비디오 뇌파검사실에서 환자의 항경련제를 일부 혹은 전 부를 끊고 발작을 관찰하였다. 환자의 발작의 판독은 전문의 2 명이 각각 발작기 뇌파를 분석, 비교하였고, 만약 의견이 일치 하지 않는 경우는 토의를 하여 결정하였다. 준임상적 발작 (subclinical seizure)을 배제하여 25명의 환자에게서 총 95회 의 발작 뇌파를 분석하였다. 발작 뇌파의 시작은 배경뇌파의 명 백한 변화와 함께 국소적이고 지속적인 2 Hz 이상의 규칙적인 파 혹은 극파(spikes)가 나타나는 것이고 이러한 변화 후 임상 J Korean Neurol Assoc Volume 25 No. 1, 2007

3 지금까지 측두엽 절제 술 후 예후와 발작기 뇌파와의 분석은 국내외 여러 논문에서 다 루어진 바 있으나 4 두개강내 뇌파, 특히 심부전극(depth electrodes)과 경막하 전극(subdural electrodes)을 동시에 이용하 여 두개강내 뇌파의 소견과 예후를 연구한 논문은 흔하지 않 다.

3 이은미 이정교 홍석호 이상암 김지현 김인정 강중구 Figure 2. Ictal oet waveform patter were categorized into 4 types. Each example was showed. A: fast strain (FS) B: low voltage fast activity (LVFA) C: electrodecremental pattern (ED). D: rhythmic activity (RA). RLS; right lateral strip, RMS; right medial strip, RD; right depth, LLS; left lateral strip, LMS; left medial strip, LD; left depth 적인 발작이 발생하거나 동시에 임상적인 발작이 시작되는 것으로 정하였다. 준임상적 발작은 주관적이거나 객관적인 행동의 변화없이 뇌파상 발작전위(electrographic seizure discharges)가 나타나는 것으로 정의하였다. 6,9 두개강내 전극의 발작기 형태와 수술 후의 예후와 연관성을 찾기 위해 다음과 같은 발작기 뇌파 소견을 분석하였다: 1) 발작 전 전위(peri-ictal discharge)의 유무, 2) 발작 시작 분포 (ictal oet distribution), 3) 발작뇌파 양상(waveform patter), 4) 발작 시작 시 발작파 주파수(oet frequency), 5) 발작 시작 시 침범된 전극의 개수 6) 발작 뇌파의 반대측 대 뇌 반구로의 전파시간(interhemispheric propagation time: IHPT) 등이다. 발작 전 전위는 5 초 이상 지속되는 규칙적인 형 태의 2 Hz 이하의 극파 혹은 예파가 발작 시작 전에 존재하는 경우를 의미하며 Spencer가 언급한 정의 6,12 를 사용하였다. 발 작 시작 분포는 처음 관찰되는 뇌파의 변화가 일측 심부전극에 만 관찰된 경우 단독심부전극(depth electrodes only: D), 일측 심부전극과 내측 경막하 전극 1,2번에서만 관찰된 경우 심부전 극과 내측 경막하 전극(depth and medial subdural electrodes: D+mSE), 경막하 전극에서만 관찰된 경우 단독 경막하 전극(subdural electrodes only: SE), 일측의 심부전극과 내, 외측 경막하 전극에서 동시에 광범위하게 관찰되는 미만성 분포(diffuse depth and subdural electrodes: diffuse), 좌, 우 양측의 두개강내 전극에서 동시에 관찰되는 양측성 (bilateral)으로 분류하였다. 발생 시작부위 뇌파 양상의 결정은 심부전극, 경막하 전극이든 간에 조금이라도 먼저 시작되는 것 을 기준으로 판단하였고 심부전극과 경막하 전극에서 동시에 발작파가 시작되는 경우에는 심부전극의 발작뇌파 양상을 기준 으로 다음과 같이 4가지로 분류하였다. 첫째, fast strain: high voltage fast activity (14-20 Hz의 지속적이면서 현저한 극파나 예파), 둘째, 저전압 속파(low voltage fast activity 이 하 LVFA: >20 Hz, generally >13 Hz), 셋째, electrodecremental pattern(전체적으로 좀더 광범위하게 배경 뇌파가 attenuation 되는 형태), 넷째, rhythmic activity (delta to alpha range의 율동적 극파나 서파) 4가지로 구분하였다 (Fig. 2). 발작 시작 시 발작파의 주파수는 delta-theta(δ+θ), alpha(α), beta(β), gamma(γ) frequency로 분류하였다. 발작 시작 시 침범된 전극의 개수는 전극의 종류에 상관없이 침범된 접촉전극의 수에 따라 5개 미만, 5-10개, 10개 이상으로 분류

RLS; right lateral strip, RMS; right medial strip, RD; right depth, LLS; left lateral strip, LMS; left medial strip, LD; left depth 적인 발작이 발생하거나 동시에 임상적인 발작이 시작되는 것으로 정하였다.

4 측두엽 간질 수술환자에서 두개강 전극의 발작기 뇌파와 수술예후 및 유용성 Table 1. Demographic and clinical profiles of the 25 patients Parameters Total (n=25) Sz-free (n=20) Not-sz-free (n=5) Sex Male 12 (48.0%) 9 (45.0%) 3 (60%) Female 13 (52.0%) 11 (55.0%) 2 (40%) Mean Age (years±sd) Oet at epilepsy 17.48± ± ±4.98 At surgery 32.16± ± ±7.95 Mean duration of epilepsy (years±sd) 14.28± ± ±4.56 Risk factor Febrile convulsion 12 (48.0%) 10 (50.0%) 2 (40.0%) Meningitis/encephalitis 3 (12.0%) 2 (10.0%) 1 (20.0%) Head trauma 2 (8.0%) 1 (5.0%) 1 (20.0%) None 8 (32.0%) 7 (35.0%) 1 (20.0%) Hippocampal atrophy on MRI Unilateral 18 (72.0%) 15 (75.0%) 3 (60.0%) Bilateral 2 (8.0%) 2 (10.0%) 0 (0%) Normal 5 (20.0%) 3 (15.0%) 2 (40.0%) Pathologic findings Hippocampal sclerosis 21 (84.0%) 18 (72.0%) 3 (12.0%) Not available 3 (12.0%) 1 (4.0%) 2 (8.0%) Marked gliosis 1 (4.0%) 1 (4.0%) 0 (0%) ; statistically not significant p-value 하였다. 본 연구에서는 뇌파 소견만으로 분석하고자 하였으며 환자가 보인 발작 시 임상양상(semiology)은 고려하지 않았다. 수술 후 예후는 Engel 분류를 사용하여 관해군(seizure-free: Engel s Classification I)과 비관해군(not-seizure-free; Engel s Classification II-IV)으로 분류하였다. 11 수술 후 외래 추적관찰기간은 최소 1년 이상으로 하였다. 3) 심부전극의 유용성에 대한 비교 경막하 전극만을 단독으로 이용한 것보다 심부전극과 경막하 전극을 동시에 이용한 경우가 간질 발생부위의 측위를 예측하 는데 얼마나 추가적인 유용성이 있는지를 알아보고자 하였다. 이를 위해 발작이 관해된 20명만을 대상으로 수술 측위를 기준 (gold standard)으로 하여 경막하 전극만을 사용했을 때의 발 작 뇌파의 측위와, 심부전극을 추가로 사용하였을 때의 측위를 비교하였다. 뇌파 분석에는 각각의 전극이 들어간 단극 몽타주 (monopolar montage)와 양극 몽타주(bipolar montage)를 이 용하여 20명 환자의 83회의 발작을 분석하였다. 수술 측위와 발작 뇌파 측위가 일치하는 경우 일치 (concordance), 발작뇌 파의 측위가 수술의 측위와 반대이거나 혹은 발작뇌파가 양측 에서 동시에 시작되어 수술 측위를 예측할 수 없는 경우를 불일 치 (discordance)라 정하였다. 4) 통계분석방법 Window용 SPSS (version 12.0) 프로그램을 사용하여 연속 변수는 t-test를 사용하였고, 명목변수는 chi square, Fisher s Exact test를 이용하였다. 통계적인 유의수준은 0.05 이하인 경우로 하였다. 결 과 1. 대상환자의 특성 대상환자는 총 25명(남자 12명, 48%)으로 환자군의 임상적 특성은 다음과 같다(Table 1). 간질발생 나이는 평균 17.48± 11.06세, 유병기간은 평균 14.28±6.85년, 수술 시 평균 나이는 32.16±10.04세이었다. 발작의 위험인자는 열성경련의 병력 12명(48%), 뇌막염이나 뇌염의 병력 3명(12.0%), 두부외상 2명 (8%) 순이었다. 위험인자가 없던 환자는 8명(32.0%)이었다. J Korean Neurol Assoc Volume 25 No. 1, 2007

95 Mean duration of epilepsy (years±sd) 14.28±6.85 13.95±7.38 15.60±4.56 Risk factor Febrile convulsion 12 (48.0%) 10 (50.0%) 2 (40.0%) Meningitis/encephalitis 3 (12.0%) 2 (10.0%) 1 (20.

5 이은미 이정교 홍석호 이상암 김지현 김인정 강중구 Table 2. Intracranial EEG Patter between seizure-free group and not -seizure-free group Factors Seizure-free (n=83) Not-seizure-free (n=12) p-value Peri-ictal discharge 42(50.6%) 1(8.3%) <0.001 Distribution <0.001 D 38(45.8%) 1(8.3%) D+mSE 41(49.4%) 4(33.3%) SE 3(3.6%) 5(41.7%) Diffuse 0(0%) 2(16.7%) Bilateral 1(1.2%) 0(0%) Waveform pattern FS 32(38.6%) 0(0%) LVFA 27(32.5%) 9(75.0%) ED 16(19.3%) 0(0%) RA 7(8.4%) 3(25.0%) NC 1(1.2%) 0(0%) Frequency δ+θ 6(7.2%) 3(25.0%) α 12(14.5%) 0(0%) β 33(39.8%) 8(66.7%) γ 32(38.6%) 1(8.3%) Involved electrode number 5< 56(67.5%) 7(58.3%) (24.1%) 3(25.0%) >10 7(8.4%) 2(16.7%) IHPT(s) 16.51± ±16.56 D; depth only, D+mSE; depth and medial subdural electrodes, SE; subdural electrodes, FS; fast strain, LVFA; low voltage fast activity, ED; electrodecremental pattern, RA; rhythmic activity, NC; not classified, IHPT; interhemispheric propagation time, ; statistically not significant, : statistically significant MRI상 해마위축은 양측성 해마위축 2명을 포함해서 20명(80%) 서 관찰되었다. MRI가 정상인 환자는 5명(20%)이었으나 이들 모두 수술 후 조직 검사에서 해마경화가 관찰되었다. 뇌막염 병력과 두부외상 병력의 환자 각각 1명에서 MRI상 해마위축 소견 이외에 동측 측두엽에서 뇌연화성 변화(encephalomalatic change)가 관찰되었다. MRI상 일측의 해마위축이 뚜렷했 던 4명의 환자 중 3명은 병리조직에서 해마가 관찰되지 않아서 병리학적으로 해마경화 여부를 확인할 수 없었고, 1명은 해마에 심한 신경교증(gliosis)만 관찰되었다. 전체 대상 환자에서 명확 한 피질 이형성증은 관찰되지 않았다. 환자의 특성을 관해군과 비관해군으로 나누어 양 군의 특성 을 비교하였을 때, 발작 발생연령, 간질의 유병기간, 위험인자, MRI와 병리학적 검사에서 해마위축의 여부는 양 군 간에 통계 학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 2. 발작기 뇌파 소견과 수술 예후와의 연관성(Table 2) 발작기 뇌파 소견과 수술 예후 사이에 유의성을 비교 분석한 결과 네 가지 항목에서 통계적 유의성이 있었다. 즉 발작 전 전 위의 존재(p<0.001), 발작 시작 분포(p<0.001), 발작 뇌파 양상 (p=0.005)과 발작 시작 시 발작파의 주파수(p<0.021)가 수술 후 독립적 예후 인자로 확인되었다. 1) 발작 전 전위 발작 전 전위는 관해군에서는 83회의 발작 중 42회(50.6%) 에서, 비관해군에서는 12회의 발작 중 1회(8.3%)의 발작에서만 관찰되어, 관해군에서 통계적으로 유의하게 많이 관찰되었다 (p<0.001). 2) 발작 시작 분포 발작 시작 분포는 관해군에서 단독심부전극(45.8%), 심부전 극과 내측경막하전극(49.4%)으로 발작파의 시작 위치가 내측두 엽에 정위될수록 발작이 관해 되는 경향을 보였고, 비관해군에 서는 심부전극과 내측 경막하 전극(33.3%), 단독 경막하 전극 (41.7%) 및 미만성(16.7%)으로 단독 경막하 전극과 미만성이 유의하게 많았다(p<0.001).

001 Distribution <0.001 D 38(45.8%) 1(8.3%) D+mSE 41(49.4%) 4(33.3%) SE 3(3.6%) 5(41.7%) Diffuse 0(0%) 2(16.7%) Bilateral 1(1.2%) 0(0%) Waveform pattern 0.005 FS 32(38.6%) 0(0%) LVFA 27(32.5%) 9(75.

6 측두엽 간질 수술환자에서 두개강 전극의 발작기 뇌파와 수술예후 및 유용성 (A) Subdural electrodes only (B) Depth and subdural electrodes combination Figure 3. EEG illustrating discordance of seizure oet by subdural electrodes. The arrows mark the initiation of ictal EEG of each subdural and depth electrodes. Ictal rhythm shows bilateral diffuse attenuation, followed by fast rhythmic activity on left temporal electrodes (LMS 1-2) when using subdural electrode only (A). Ictal rhythm begi in right depth electrodes before involvement of subdural electrodes when using combination of depth and subdural electrodes in simultaneous records (B). RLS; right lateral strip, RMS; right medial strip, RD; right depth, LLS; left lateral strip, LMS; left medial strip, LD; left depth 3) 발작 뇌파 양상 발작 뇌파 양상에서 관해군에서 fast strain(38.6%)과 low 비관해군에서는 γ 파는 관찰되지 않았고 주로 β 파(66.7%)와 δ 파 이하(25.0%)이었다(p<0.021). voltage fast activity(32.5%), electrodecremental pattern (19.3%)가 관찰되는 반면 비관해군에서는 fast strain과 electrodecremental pattern은 관찰되지 않았고, LVFA(75.0%)과 5) 기타 파급된 전극의 개수, 발작 뇌파의 반대측 대뇌 반구로의 rhythmic activity(25.0%)가 관찰되었다(p=0.005). 전파시간은 수술 예후와 통계적 유의성이 없었다. 4) 발작 시작 시 발작파의 주파수 3. 심부전극과 경막하 전극을 동시에 사용한 경우와 경막하 전극을 단독 사용한 경우의 유용성 비교 발작 시작 시 발작파의 주파수는 관해군에서는 γ 파 (38.6%), β 파(39.8%) 등으로 주로 고주파대의 분포를 보였고 J Korean Neurol Assoc Volume 25 No. 1,

Ictal rhythm shows bilateral diffuse attenuation, followed by fast rhythmic activity on left temporal electrodes (LMS 1-2) when using subdural electrode only (A).

7 이은미 이정교 홍석호 이상암 김지현 김인정 강중구 경막하 전극만을 가지고 만든 몽타주를 이용하여 분석하였을 때 경막하 전극의 발작 측위가 수술의 측위와 일치 되는 경우가 대상군 20명 중 18명(90%), 혹은 전체 83회의 발작 중 71회의 발작(85.5%)이었고, 20명 중 2명 환자(10.0%), 혹은 전체 83회 의 발작 중 12회 발작(14.5%)에서는 불일치 하여 경막하 전극 만으로는 올바르게 수술의 측위를 예측할 수 없었다. 불일치한 2명의 환자(각 5회, 총 10회의 발작) 중 1명은 반대측의 경막하 전극에서 먼저 발작파의 시작이 관찰되었고(Fig. 3) 다른 한 명 은 양측 경막하 전극에서 거의 동시에 시작되는 소견을 보였다. 경막하 전극만으로 측위가 불일치한 나머지 2회의 발작은 2명 환자의 3회 발작 중 1회, 4회의 발작 중 1회에서 관찰되었는데 부분적으로 불일치 하는 발작이 있는 이들 2명의 경우, 일치하 는 경우가 불일치 하는 경우보다 많아 환자로 구분할 때는 일치 하는 것으로 평가하였고 환자는 우세한 측위를 수술 후 현재까 지 1년 이상 발작이 관해된 상태로 지내고 있다. 경막하 전극과 심부전극을 동시에 사용하여 수술의 측위와 비교하였을 때에는 경막하 전극에서 측위가 불일치하였던 2명을 포함한 모든 관해 군에서 올바르게 수술 측위를 예측할 수 있었다. 결국 심부전 극을 추가 사용하였을 때에 20명의 환자 중 2명(10%)에서 추가 적인 유용성을 확인하였다. 비관해군 5명은 모두 경막하 전극만의 측위와 경막하전극과 심부전극을 동시에 사용했을 때의 측위가 일치하였으나 수술 후 발작의 관해가 이루어지지 않아 분석에서 제외하였다. 고 찰 현재까지 측두엽 간질환자에서 심부전극과 경막하 전극을 이 용하여 뇌파 양상을 분석한 다양한 연구 5-8,14,15 가 진행되었으나 국내에서 측두엽 간질환자를 대상으로 심부전극과 경막하 전극 을 동시에 삽입하여 두개강내 뇌파 형태와 수술 후 예후를 분석 한 연구는 없다. 본 연구는 이미 보고된 간질수술과 관련된 여 러 가지 임상적 예후 인자보다는 주로 발작기 뇌파 소견에 따른 수술 예후와 연관성을 살펴보고자 하였다. 즉, 본 연구에서 대 상 환자 25명을 관해군(20명)과 비관해군(5명)으로 나누어 임 상소견, MRI와 병리 소견을 수술 후 예후와 비교하였을 때 두 군 간에는 유의한 통계학적으로 차이가 없었다. 하지만 이들 환 자에서 두개강내 발작기 뇌파양상과 예후와의 관계를 보았을 때 발작 전 전위의 존재, 발작 시작 분포, 발작 뇌파 양상과 발작시작 시 발작파의 주파수가 수술 후 예후와 연관이 있었고 따라서 발작기 뇌파의 형태를 잘 분석하는 것이 예후를 예측 하는데 중요하다는 것을 알 수 있었다. 본 연구결과 발작 시작 분포가 내측두엽에 근접할수록, 특히 심부 전극에서만 먼저 관찰될수록 관해율이 높았고 비관해군에 서는 주로 단독경막하 전극 및 미만성 분포를 보였으나 비관해 군에서 12회 중 5회(41.6%)의 발작에서는 심부전극과 내측 경 막하 전극에 국한된 발작시작의 분포도 보여 심부전극과 내측 측두엽에서 발작파가 시작된다고 해서 반드시 수술적 예후가 좋은 것은 아님을 알 수 있다. 비관해군에서는 특징적으로 관해 군에 비해 의미 있게 경막하 전극에서만 발작의 시작이 관찰 되는 경우(12회 중 5회, 41.7%)가 있었는데 이는 비관해군의 일 부가 표준적인 측두엽 절제술로는 간질병소의 절제가 충분히 이루어지지 않는 신피질 측두엽 간질 환자이거나 발작의 발생 부위가 측두엽이 아닌 타 부위 일 수도 있다는 것을 시사한다. 하지만 전체 비관해군 5명의 환자 중 3명에서는 MRI에서 해마 위축이 명확하였고 MRI가 정상이었던 나머지 2명에서도 병리 학적 검사에서 해마위축이 확인되어 비관해군도 내측두엽 간 질로 판단된다.또한 발작기 뇌파 소견도 심부전극과 내측 경 막하 전극에 국한된 경우가 40% 이상을 차지하여 비관해군도 발작의 발생부위는 대부분에서 내측 측두엽일 가능성이 크다. 따라서 위의 소견은 심부전극과 경막하 전극을 동시에 이용한 두개강 내 검사에서 MRI에서의 해마위축 여부에 상관없이 경막 하 전극에서 간질파의 시작이 먼저 관찰된 경우에는 수술 후 예 후가 나쁠 수 있다는 것을 시사한다. 본 연구에서 발작파가 관 찰되는 전극의 개수와 예후와의 연관성을 보았을 때 연관성이 없는 것으로 나타났는데 이는 간질 발작의 시작부위가 얼마나 일반적인 측두엽 절제술 범위 안에 있는가가 중요하다는 것을 시사한다. 13 해마에서 국소적으로 시작되는 뇌파 형태는 발작 전의 주 기적 극파(periodic spikes) 이후에 고전위(high voltage), 고주파수(high frequency)로 발작파가 시작되는 것이 특징 으로 되어 있는데, 13,14 발작 전의 주기적인 극파의 존재는 측 두엽 절제술 후 예후가 좋은 군에서 많이 관찰되는 것으로 알려져 있고 7,13,14,16 본 연구에서도 관해군에서 의미 있게 발작 전 전위가 많이 관찰되었다. 두개강내 검사에서 내측두엽간질 발작 뇌파는 첫째, 주기 적인 발작 전 전위 후 고전압 속파를 보이는 fast strain형태 둘째, 발작 전 전위 없이 LVFA를 보이는 형태가 일반적으로 되어 있으며 14,15 신피질 측두엽간질의 두개강내 뇌파는 배경파 의 electrodecremental pattern과 국소적으로 편재된 5 Hz 미 만의 주기적인 예파가 잘 알려져 있다. 17,18 예후와 관계에서도 발작뇌파에서 8 Hz 이상의 LVFA가 관찰되는 경우 예후가 좋은 것으로 알려져 있으나, 15 예후와는 연관이 없다 8 는 연구도 있다. 본 연구에서는 관해군은 fast strain와 LVFA 형태가 각각 38.6%, 32.5%로 전체의 71.1%를 차지하여 기존의 다른 연구의

경막하 전극만으로 측위가 불일치한 나머지 2회의 발작은 2명 환자의 3회 발작 중 1회, 4회의 발작 중 1회에서 관찰되었는데 부분적으로 불일치 하는 발작이 있는 이들 2명의 경우, 일치하 는 경우가 불일치 하는 경우보다 많아 환자로 구분할 때는 일치 하는 것으로 평가하였고 환자는 우세한 측위를 수술 후 현재까 지 1년 이상 발작이 관해된 상태로 지내고

8 측두엽 간질 수술환자에서 두개강 전극의 발작기 뇌파와 수술예후 및 유용성 결과와 비슷한 결과 6,14,15 를 보였다. 하지만 본 연구에서 비관해 군에서는 신피질 측두엽 간질에서 주로 관찰되는 electrodecremental pattern은 관찰되지 않았고, LVFA(75.0%)과 rhythmic activity(25.0%)가 대부분을 차지하였다. 이는 기존 의 연구 17 가 심부전극을 병용 사용한 것이 아니라 경막하 전극 만을 사용하여 분석한 것이어서 경막하 전극에서 관찰되었던 electrodecremental pattern은 심부전극을 같이 사용하여 기 록하는 경우 심부전극에서는 LVFA로 나타났을 가능성이 크며 13 본 연구에서는 심부전극을 같이 사용하였으므로 초기 시작 형 태로서는 상대적으로 경막하 전극만을 가지고 검사하였을 때 관찰되는 electrodecremental pattern이 적었을 것으로 판단 된다. Electrodecremental patter이 적었던 다른 이유는 위 에서도 언급하였지만 본 연구의 비관해군도 발작의 발생위치가 신피질보다는 내측 측두엽이기 때문으로 판단된다. 본 연구에 서 좀더 흥미 있는 소견은 fast strain이 38.6%의 관해군에서 관찰되고, 발작 초기에 delta to alpha range의 rhythmic activity로 시작되는 형태는 비관해군에서 잘 관찰된다는 것이 다. 발작 뇌파에서 5 Hz 이하의 규칙적 서파 형태는 발작 시작 부위에서 기록되는 것보다는 다른 곳에서 발작파가 퍼져온 것 이 포착된 것을 시사하는 것으로 18 나쁜 예후와 관계가 있다고 하며 본 연구에서도 비관해군에서 관해군에 비해 의미있게 높게 관찰되었다. 발작 시작 시 뇌파 주파수가 13Hz 이상인 속파인 경우 예후 가 좋다고 알려있으나 6 이와 상반되는 연구 8,14 도 있다. 본 연구 는 관해군이 비관해군에 비해 의미있게 β 파 이상의 속파가 많이 관찰되고, 특히 관해군 전체 83회의 발작 중 32회(38.6%) 에서 γ 파 이상의 속파가 관찰되었는데 비관해군에서는 β 파는 관찰되었으나 이보다 빠른 γ 파는 관찰되지 않았고 12회 중 3회 (25%)의 발작에서는 θ 파 이하의 발작 시작이 관찰되었다. 이 결과를 통해 γ 파 이상의 속파가 발작시작 시 뇌파 주파수로 관찰되는 경우 발작의 예후는 좋다는 것을 알 수 있었다. 발작 뇌파의 반대측 대뇌 반구로의 전파시간(IHPT)과 수술 적 예후에 관한 기존 연구들은 IHPT이 긴 경우 수술 후 예후가 좋은 것으로 알려져 있다. 15,19-22 하지만 본 연구에서 관해군과 비관해군 사이에 IHPT을 비교하였을 때 통계적 유의성이 발견 되지 않았다. 이는 본 연구에서 관해군의 IHPT이 평균 16.5초 인데 비해 비관해군의 IHPT도 평균 13.9초로 기존의 다른 연구 와 비교할 때 상당히 길기 때문인 것으로 판단된다. 심부전극을 이용한 연구에서 IHPT가 5초 이하인 경우 수술의 예후가 좋지 않다고 하였고 19 양측에 경막하 전극을 넣고 IHPT을 연구에서 전파시간이 8초 이하인 경우 수술 후 예후가 나빴다고 하였다. 15 따라서 IHPT이 매우 짧은 경우는 일반적으로 수술 후 예후가 나쁜 것으로 알려져 있으므로 본 연구에서는 이러한 환자는 이미 수술적 대상에서 제외되었기 때문에 비관해군의 IHPT이 관해군의 IHPT에 비해 통계적으로 차이가 없었을 것으로 판단 된다. 하지만 본 연구는 비관해군의 숫자(5명, 발작 수 n=12)가 적 어서 발작의 clustering effect를 고려하지 않고 분석한 한계를 가지고 있으며 향후 좀더 많은 환자를 대상군으로 하여 clustering effect를 고려한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 심부전극은 내측두엽간질의 병소에 가장 근접하여 삽입되므 로 매우 정확하고 빨리 간질 발작 시작 부위를 확인할 수 있고 부작용은 그리 크지 않은 것으로 되어 있다. 23 본 연구에서 양측 의 경막하 전극만을 이용하여 발작의 측위를 정하였을 때 관해 군 20명 중 2명(10.0%), 전체 83회의 발작 중 12회(14.5%)에서 경막하 전극의 발작 측위가 수술의 측위를 올바르게 예측할 수 없었으나 심부전극을 추가로 사용하여 분석한 발작뇌파는 이들 2명의 환자를 포함한 대상군 20명 모두에서 수술의 측위를 올 바르게 예측하였다. 따라서 경막하 전극만을 사용하는 것보다 심부전극을 동시에 사용하는 것이 간질 병소의 측위를 결정하 는데 더 우수한 것으로 판단된다. 이는 기존의 다른 연구들 9,10,24 과 일치하며 심부전극의 부가적 사용의 유용성을 시사한다고 할 수 있다. 5,25 Spencer 등의 연구에 의하면 해마에서 발생한 간질파는 동측의 신피질 측두엽으로 퍼지기 전에는 반대측 신 피질 측두엽으로 퍼지지 않는다 하여 경막하 전극은 측두엽 간 질의 측위를 결정하는 데는 문제가 없다고 하였으나, 이 연구는 8명 환자의 14번의 발작만을 대상으로 하여 대상군이 적었다. 10 Spering과 O Connor의 연구에서는 9 15명의 환자 중 3명의 환자에서는 양측성 발작의 시작 소견을 보여 측위를 결정할 수 없었다고 하였다. 본 연구도 경막하 전극만을 이용하였을 때 보다 심부전극을 추가하여 뇌파를 분석하였을 때 20명 중 2명(10%)에서 측위를 올바르게 결정하는 데 추가적 도움을 받 았다. 준임상적 발작은 고려하지 않았으나 만약 준임상적 발작 까지 고려한다면 경막하 전극만을 사용하였을 때 측위를 올 바르게 예측할 수 없는 발작의 비율은 더 증가할 것으로 판 단된다. 5 결론적으로 발작 시 뇌파 소견의 분석은 수술 후 예후를 예측 하는데 유용하고 두개강내 검사에서 간질 발생부위를 예측하는 데 있어 심부전극과 경막하 전극을 병용 이용하는 것이 경막하 전극을 단독으로 사용하는 것보다 추가적인 유용성이 있을 것 으로 판단된다. J Korean Neurol Assoc Volume 25 No. 1, 2007

경막하 전극만을 가지고 검사하였을 때 관찰되는 electrodecremental pattern이 적었을 것으로 판단 된다. Electrodecremental patter이 적었던 다른 이유는 위 에서도 언급하였지만 본 연구의 비관해군도 발작의 발생위치가 신피질보다는 내측 측두엽이기 때문으로 판단된다.

9 이은미 이정교 홍석호 이상암 김지현 김인정 강중구 REFERENCES

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical