치매노인의통증사정을위한한국어판 PACSLAC 의신뢰도, 타당도및유용성평가 399 노인요양시설에거주하는노인의 40-80% 가지속적인통증과인지장애를경험하며, 통증에대하여정확하게인지하거나표현하지못하는치매노인도치매가없는노인과마찬가지로통증을유발할수있는다양한질병에이환되어고통을겪는

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은채 연
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1 ORIGINAL ARTICLE ISSN (Print) ISSN (Online) X 대한간호학회지제 44 권제 4 호, 2014 년 8 월 J Korean Acad Nurs Vol.44 No.4, 치매노인의통증사정을위한한국어판 PACSLAC 의신뢰도, 타당도및유용성평가 김은경 1 김세영 2 엄미란 3 김현숙 4 이은표 5 1 충북대학교간호학과, 2 국립창원대학교간호학과, 3 국립목포대학교간호학과, 4 을지대학교간호학과, 5 을지대학교의학과 Validity and Reliability of the Korean Version of the Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate Kim, Eun-Kyung 1 Kim, Se Young 2 Eom, Mi Ran 3 Kim, Hyun Sook 4 Lee, Eunpyo 5 1 Department of Nursing, Chungbuk National University, Cheongju 2 Department of Nursing, Changwon National University, Changwon 3 Department of Nursing, Mokpo National University, Muan 4 Department of Nursing, Eulji University, Daejeon 5 Department of Medicine, Eulji University, Daejeon, Korea Purpose: This study was done to develop and test the validity and reliability of the Korean version of the Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC-K) in assessing pain of elders with dementia living in long-term care facilities. Methods: The PACSLAC-K was developed through forward-backward translation techniques. Survey data were collected from 307 elders with dementia living in 5 long-term care facilities in Korea. Data were analyzed using descriptive statistics, Pearson correlation, Spearman s rho, paired t-test, ROC (receiver operation characteristic) curve with the SPSS/WIN (20.0) program. Results: The PACS- LAC-K showed high internal consistency (.90), inter-rater reliability (.86), intra-rater reliability (.93), and high concurrent validity (.74) in paired t-test with PAINAD. Discriminant validity also showed a significant difference compared with no pain. The PACSLAC-K showed a sensitivity of.93, specificity of.88, and Area Under the Curve of.95 in the ROC curve. Conclusion: The findings of this study demonstrate that PACSLAC-K is useful in assessing pain for elders with dementia living in long-term care facilities. Key words: Pain, Dementia, Elders, Validity, Reliability 서론 1. 연구의필요성통증은주관적경험이기때문에대부분의경우에통증사정은대 상자의자가보고를바탕으로이루어진다. 그러나치매노인은인지손상과더불어언어적표현능력이손상되어통증에대한정확한자가보고가어렵다 [1]. 장기노인요양시설의간호사들또한치매노인의일관성없는말과반복적인행동, 표현등을통해전달되는메시지의의미를이해하는데어려움을겪고있는것으로나타났다 [2]. 주요어 : 통증, 치매, 노인, 타당도, 신뢰도 * 본연구는 2012 년충북대학교교내연구비로지원을받아수행되었음. *This study was supported by the Chungbuk National University Research Support fund in Address reprint requests to : Lee, Eunpyo Department of Medicine, Eulji University, Gyeryong-ro, Jung-gu, Daejeon , Korea Tel: Fax: elee@eulji.ac.kr Received: May 2, 2014 Revised: May 17, 2014 Accepted: July 2, 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NoDerivs License. ( If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium Korean Society of Nursing Science

2 치매노인의통증사정을위한한국어판 PACSLAC 의신뢰도, 타당도및유용성평가 399 노인요양시설에거주하는노인의 40-80% 가지속적인통증과인지장애를경험하며, 통증에대하여정확하게인지하거나표현하지못하는치매노인도치매가없는노인과마찬가지로통증을유발할수있는다양한질병에이환되어고통을겪는다 [3,4]. 이와같이치매노인의통증은드러나지않거나간과되어대상자가위험에처하거나질병이악화될수있으며 [5], 인지기능의저하, 기동성장애, 수면부족, 우울, 불안, 공격성, 변비, 실금등의부정적인결과에영향을주고, 결과적으로치매노인의삶의질을저하시킨다 [3,6,7]. 미국노인학회 (American Geriatrics Society [AGS], 는의사소통에어려움이있는치매노인의통증관리를위해통증에대한대상자의자가보고를고려하되, 면밀한행동관찰을통한통증사정을함께할것을권고하고있다 [3,6,8]. 특히, 중증치매노인의경우는인지력손상과더불어언어적표현능력도손상되어통증표현이어렵고, 주로비언어적행동으로통증반응을표현한다 [5]. 그동안국내외에서인지기능이있고의사소통이가능한대상자의통증사정에는주로자가보고형식의시각상사척도 (Visual Analogue Scale [VAS]) 와숫자평가척도 (Numerical Rating Scale [NRS]) 가사용되었고, 경증의인지장애를가진대상자의통증사정에는얼굴통증척도 (Face Pain Scale [FPS]) 가사용되었다. 그러나자가보고형식의통증에대한자가보고도구로주로사용되는 VAS, NRS, FPS 등의도구에대한치매노인의이해율은 % 로 MMSE (minimental state examination) 점수가낮을수록이해율이낮아지는것으로나타났다 [8,9]. 따라서, 자가보고형식의도구를사용하여인지장애를가지고의사소통에어려움이있는치매노인의통증을정확하게사정하는것은쉽지않다 [10]. 실제로치매와같은인지장애를가진노인의경우자가보고통증사정도구의신뢰도를떨어뜨리는것으로나타나치매노인에게는추천하고있지않다 [9,11]. 간호사는대상자의통증에민감해야하고, 언어적의사소통이불가능한환자나치매노인을간호하는경우에는대상자의행동관찰과평가를통해통증여부를평가해야한다 [6]. 그러나여러연구에서치매가있는요양시설거주노인이그렇지않은노인에비해진통제처방률이유의하게낮았다 [12]. 또한, 요양시설에서치매노인을간호하는직원들조차통증에대한지식부족으로효과적인통증관리가이루어지지못하고있으며, 간호사들은약물중독의우려때문에진통제사용을꺼리는것으로나타났다 [5,13]. 이처럼현실적으로치매노인들은인지장애가없는노인과마찬가지로다양한만성질환을가지고통증을경험하고있음에도불구하고적절한통증관리를받지못하고있는실정이다 [3,9,14]. 선진외국에서는 2000년이후에노인의비언어적통증사정을위해많은도구를개발하여왔다. 치매노인을위한비언어적통증사 정을위해개발된 17개의통증사정도구를대상으로미국노인학회에서권고한비언어적통증사정도구가포괄해야할개념틀을기준으로통증의다면적평가정도, 적용환경과대상자수, 자료수집방법및분석의적합성, 신뢰도, 타당도측면으로평가하였는데, PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale), PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), DOLOPLUS-2 가높은평가를받았다 [15]. 특히, 이들세도구를비교한연구 [16,17] 에서 PACSLAC은신뢰도와타당도가가장높았으며, 간호사들도치매노인의통증사정도구로가장편리하고유용한도구로평가하였다. PACSLAC 도구는현재미국, 독일, 캐나다, 뉴질랜드, 일본, 네덜란드등에서치매노인의통증사정을위해널리사용되고있다 [17-20]. 최근우리나라도고령화와함께노인의건강에대한관심이고조되면서노년의기능향상과삶의질에직결되는통증조절에대한요청이높아지고있으나노인의통증중재연구나의사소통에문제가있는치매노인을위한통증사정도구를검증한연구는미흡한수준이다. 따라서, 아직까지우리나라에서의사소통에문제가있는치매노인의통증사정을위해제시된표준화된도구가없는실정이다. 이에본연구는국제적으로신뢰도와타당도가증명된 PACSLAC 도구의한국어판이우리나라노인요양시설치매노인의통증사정에적합한도구인지평가하고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은치매노인의통증사정을위해개발된한국어판 PACSLAC 도구를노인요양시설거주치매노인의통증사정에적합한지신뢰도와타당도를검증하고, 한국어판치매노인의통증사정도구 (PACSLAC-Korean version [PACSLAC-K]) 로서의유용성을확인하고자한다. 연구의세부목적은다음과같다. 첫째, 한국어판 PACSLAC-K 의신뢰도검증을위해평가자간신뢰도와평가자내신뢰도를검증한다. 둘째, 한국어판 PACSLAC-K 의타당도검증을위해동시타당도, 민감도와특이도, 변별타당도를검증한다. 셋째, 한국어판 PACSLAC-K 의유용성을평가한다. 연구방법 1. 연구설계 Fuchs-Lacelle 와 Hadjistavropoulos[18] 가개발한치매노인을위한통증사정도구 (PACSLAC) 를한국어로번역하고한국어판 PACS-

3 400 김은경 김세영 엄미란외 2 인 LAC-K 도구의신뢰도와타당도를검증하는방법론적연구이다. 는 Cronbach s α=.80 이었으며, 본연구에서는 Cronbach s α=.72 였다. 2. 연구대상 4. 연구진행절차 본연구는서울및지방소재 5개노인전문요양시설에거주하고있는치매노인으로다음과같은대상자선정기준에적합한자를편의추출하였다. 대상자선정기준은 1) 노인요양시설에거주하는 65세이상인자, 2) 연구시작시점으로부터노인요양시설에 4주이상거주하고있는자, 3) 의사로부터치매진단을받은자, 4) MMSE-K (Mini-Mental State Examination Korean version) 점수가 19점이하로 확정적치매 로분류된자 [21], 5) 통증반응을보이는자, 6) 법적대리인이구두혹은서면으로연구참여에동의한자로하였다. 대상자수는 G*Power 프로그램을이용하였으며, 상관관계양측검정에서유의수준.05, 검정력 90%, 효과크기.20을기준으로산출한표본수는 250명이었다. 표본탈락의가능성을고려하여표집하고, 분석한최종대상자수는 307명이었다. 3. 연구도구 1) PACSLAC 통증사정도구 PACSLAC 은의사소통에어려움이있는치매노인의통증사정을위해대상자의상태를잘알고있는돌봄자가직접관찰을통해통증을평가하는도구이다. 전체 60개문항의통증반응으로구성되어있고, 각문항은반응특성에따라 4개의세부영역인얼굴표정 (13 개문항 ), 행동 / 신체활동 (20개문항 ), 사회성 / 인격 / 기분 (12개문항 ), 생리적변화 / 식욕과수면변화 / 음성표현 (15 개문항 ) 영역으로구분한다 [17]. 각문항에대해통증반응이있는경우 1점, 없는경우 0점을주게되며, 점수범위는 0-60점이다. 점수가높을수록통증이심함을의미한다. 도구개발당시의신뢰도 Cronbach s α=.92였으며, 본연구에서는전체도구의 Cronbach s α=.90이었다. 4개의세부영역별신뢰도로얼굴표정영역은.69, 행동 / 신체활동영역은.79, 사회성 / 인격 / 기분영역은.62, 생리적 / 식욕 / 수면변화 / 음성표현영역은.64였다. 2) PAINAD 통증사정도구 PAINAD 는인지장애가있는치매환자의통증을평가하기위해 Warden 등 [22] 이개발한도구이다. 간호학교수 4인이각각번역하고비교 검토한후, 영문학교수 1인의재검토를거쳐사용하였다. 5 가지행동범주 ( 호흡양상, 부정적음성표현, 얼굴표정, 신체언어, 진정 ) 로구분되어, 각각의행동범주에서관찰되는통증행동에따라 0-2점을할당한다. 점수범위는 0-10점으로 0점은통증이없는상태이며, 점수가높을수록통증이심함을의미한다. 개발당시신뢰도 1) 도구의번역타당도 PACSLAC 도구는우리나라에서번역하여사용한적이없어서 역번역기법절차 [23] 에따라진행하였다. 먼저, 간호학과교수 4인과영문학전공교수 1인이각각번역하고, 대조하여표현과어휘선택등에차이가있는부분은논의를거쳐수정하였다. 수정과정을거친번역본은내용의이해도와정확성을높이기위해노인전문요양시설에 10년이상근무하고있는간호사 2인에게의뢰하여자문을받았다. 다음단계로한글로번역된도구는영문원본도구를본적이없는다른영문과교수 1인에게역번역을의뢰하였다. 역번역된도구는연구자와번역자가원도구와비교하며각문항의의미차이에대해검토 수정하였다. 예를들어, 한글번역에서 천천히움직임 (moving slow) 은 움직임이둔해짐 으로, 보기흉한얼굴 (dirty look) 은 째려봄 으로수정하였고, 영어번역에서 통증표정 을 anguish look 으로역번역하여 고통스러운표정 (pain expression) 으로수정하였다. 마지막으로역번역된도구는개발자에게검토를의뢰하였고, 검토회신을통해원본과의동등성에관한승인을얻어최종번역본을완성하였다. 2) 평가자교육및훈련본연구에서는치매노인을대상으로통증사정을위하여 5개노인요양시설에서치매노인을간호하고있는근무경력 5년이상이면서대상치매노인을 1개월이상간호하고있는담당간호사를시설당 1-2명씩선정하였으며, 총 6명이참여하였다. 시설당선정된간호사를대상으로연구목적, 연구내용, 대상자선정조건, 통증사정도구조사방법에대해 1시간에걸쳐교육하였다. 교육후통증반응을보이는대상자를연구자와함께 1시간정도관찰하고설문지를완성하여차이가나는관찰내용의검토와논의를통해측정의표준화과정을거쳤다. 이후간호사 2명이교대근무를하고있는노인요양시설한곳을대상으로 30명의대상자에대해각자평가를실시하였다. 2명의간호사간에는서로의측정결과를모르게하였으며, 이를토대로평가자간신뢰도검사를실시하여교육효과와자료의신뢰도를확인하였다. 3) 자료수집본연구는자신의통증에대해정확한의사표현이어려운치매노인을대상으로관찰을통해통증여부를평가하기때문에정확한판단을필요로한다. 따라서, 4주이상노인요양시설에거주하고있

4 치매노인의통증사정을위한한국어판 PACSLAC 의신뢰도, 타당도및유용성평가 401 는 65세이상치매노인을대상으로하였으며, 이기간동안담당간호사가충분히환자의상태를파악하여정확한평가가이루어지도록하였다. 자료수집기간은 2012년 10월부터 2013년 5월까지였다. 대상자별자료수집은조사시점부터 1주일동안통증이가장적은편안한휴식동안의반응과간호활동 ( 세수, 목욕, 수동적신체운동, 체위변경, 간호처치등 ) 및신체활동, 물리치료등통증이유발되는시기의통증반응에대해각각의 PACSLAC 도구와 PAINAD 도구문항을체크하도록하였다. 대상자당통증도구체크시간은평균 10분정도소요되었다. 각시설별로완성된설문결과는밀봉되어수거하였고, 연구자가대상자를식별할수없도록코드번호로부여된자료를받았다. 며, 대상자의평균연령은 80.72세였다. MMSE-K 점수로측정한인지수준은평균 11.87점이었다. 일상생활수행능력 (activities of daily living [ADL]) 은 준비정도의도움을받는약간도움 수준이 38.8% 로가장많았으며, 한사람의신체적지원 을받는수준 (37.4%), 두사람이상의신체적지원 을받는수준 (13.7%) 의순이었다. 현노인요양시설의거주기간은평균 2.92년이었으며, 1-4년이 37.4% 로가장많았고, 1년미만 (37.1%), 5-9년 (23.5%) 의순이었다. 통증으로통증완화제를처방받고있는경우는 33.9% 였다. 통증이가장적은편안한휴식동안의평균 PACSLAC 점수는 4.90점이었고, 통증이있을때의 PACSLAC 점수는 20.79점이었다 (Table 1). 2. PACSLAC 도구의신뢰도검정 4) 연구승인본연구는 E대학교기관생명윤리심의위원회의심의를통과하여승인을받았다 (No. EU 11-41). 치매노인통증사정도구인 PACSLAC 와 PAINAD는이메일을통해개발자로부터사용허가를득하여사용하였다. 또한, 연구대상노인전문요양시설의시설장을방문하여연구목적과연구진행절차를설명하고, 허락과협조를얻었다. 연구대상이인지기능이떨어지는치매노인으로직접연구동의를받는것이용의치않아대상자의보호자및법적대리인으로부터서면동의또는구두동의를받아자료를수집하였다. 5. 자료분석방법수집된자료는 SPSS/WIN 20.0 Program을이용하여다음과같이분석하였다. 대상자의일반적특성은기술통계분석하였다. 평가자간신뢰도평가는급내상관계수 (intra-class correlation coefficient, ICC) 를산출하였으며, 검사- 재검사신뢰도는 Pearson 상관계수를구하였다. 도구의내적신뢰도는 Cronbach s α로구하였다. 동시타당도는 PACSLAC 와 PAINAD의상관관계를 Spearman s rho로분석하였고, 민감도와특이도는 ROC (receiver operation characteristic) curve를이용하였다. 변별타당도는통증이가장적은편안한휴식동안과통증이있을때의통증반응점수를 Paired t-test 로분석하였다. 연구결과 1. 대상자의인구학적특성과통증관련특성대상자의성별은여성이 69.1% 로남성의 30.9% 보다많았다. 연령은 75-84세가 43.6% 로가장많았고, 85세이상도 35.2% 를차지했으 1) 평가자간신뢰도 2 명의평가자간신뢰도를측정한결과, 통증이가장적은편안한 휴식동안의전체문항의 ICC 는.91 이었으며, 세부영역별로는 의범위를보였다. 또한, 통증이있을때의전체문항의 ICC 는.86 이었으며, 세부영역별로는 의범위를보였다 (Table 2). 2) 평가자내신뢰도 한명의평가자가통증사정후 48 시간뒤에재사정하여상관관 Table 1. General and Pain-related Characteristics of Participants (N =307) Characteristics Categories n (%) or M±SD Gender Male Female Age (year) MMSE-K ADL level Independent Setup help only One person assist Over two person assist Duration of residence (year) < Medication for pain PACSLAC score Yes No Rest Pain 95 (30.9) 212 (69.1) 80.72± (21.2) 134 (43.6) 108 (35.2) 11.87± (59.0) 126 (41.0) 31 (10.1) 119 (38.8) 115 (37.4) 42 (13.7) 2.92± (37.1) 115 (37.4) 72 (23.5) 6 (2.0) 104 (33.9) 203 (66.1) 4.90± ± MMSE-K=Mini-Mental State Examination Korean version; ADL=Activities of Daily Living; PACSLAC=Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate.

5 402 김은경 김세영 엄미란외 2 인 계를검정한결과, 통증이가장적은편안한휴식동안의전체문항 의상관계수는.91 이었으며, 세부영역별로는 의범위를보였 다. 또한, 통증이있을때의전체문항의상관계수는.93 이었으며, 세 부영역별로는 의범위를보였다 (Table 2). 3. PACSLAC 도구의타당도검정 1) 동시타당도 준거가되는다른도구와의상관성을통해동시타당도를검정하 기위해 Gold standard 로도구의타당도를인정받고, PACSLAC 과 사용목적이같은 PAINAD 도구와의상관계수로구하였다. 이두도 구의상관계수는.74 로나타났다 (Table 3). 2) 변별타당도 통증이가장적은편안한휴식동안의 PACSLAC 평균은 4.90± 5.29 점이었고, 통증이있을때의평균은 20.79±10.10 점으로통증이 가장적은편안한휴식동안과통증이있을때의통증반응점수는 통계적으로유의한차이가있는것으로나타났다 (t=31.98, p<.001). 또한, 4 개영역별모두통증이가장적은편안한휴식동안과통증 이있을때의통증반응점수는통계적으로유의한차이가있는것 으로나타났다 (Table 4). 3) 민감도와특이도 PACSLAC 도구를통해통증이 있다, 없다 를정확히진단하고, 최적의기준점을기준으로민감도와특이도그리고 ROC curve 의 곡선화면적을구하였다. 통증이가장적은편안한휴식동안과통 증이있을때의 PACSLAC 점수로분석한 ROC curve 의곡선하면적 은.95 (p<.001) 였고, cut-off point 는 9.5 점에서민감도 93.8%, 특이도 88.9% 였다 (Figure 1). 논의 치매를가진노인의통증사정은통증치료의중요한사전단계이 며, 적합한통증사정도구를통한치매노인의통증평가는질환의 악화를예방하고, 궁극적으로치매노인의삶의질향상에도중요 한영향을미친다. 본연구는노인요양시설에거주하는치매노인의 통증사정을위해개발되어신뢰도와타당도가검증된 PACSLAC 도구를한국어판으로번역하여우리나라에서처음으로적용하고, Table 3. Concurrent Validity of PACSLAC Tool for Pain (N =307) Scale M±SD r p PACSLAC 20.79± <.001 PAINAD 5.66±2.03 PACSLAC=Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate; PAINAD=Pain Assessment in Advanced Dementia Scale. Table 2. Inter-rater Reliability and Test-retest Reliability of PACSLAC (N =30) Reliability Assessments Rest r (p) Pain r (p) Inter-rater reliability Total (60 items) Facial expression (13 items) Activity/body movement (20 items) Social/personality (12 items) Physiological/eating/sleeping changes/vocal behaviors (15 items).91 (<.001).82 (<.001).90 (<.001).85 (<.001).84 (<.001).86 (<.001).85 (<.001).90 (<.001).89 (<.001).93 (<.001) Test-retest reliability Total Facial expression Activity/body movement Social/personality Physiological/eating/sleeping changes/vocal behaviors.91 (<.001).83 (<.001).90 (<.001).92 (<.001).88 (<.001).93 (<.001).90 (<.001).91 (<.001).95 (<.001).94 (<.001) PACSLAC=Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate. Table 4. Discriminant Validity: Comparison of PACSLAC Scores Measured at Rest and in Pain (N =307) Assessments Rest Pain M±SD M±SD t p Total 4.90± ± <.001 Facial expression 1.19± ± <.001 Activity/body movement 1.30± ± <.001 Social/personality 1.21± ± <.001 Physiological/eating/sleeping changes/vocal behaviors 1.20± ± <.001 PACSLAC=Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate.

6 치매노인의통증사정을위한한국어판 PACSLAC 의신뢰도, 타당도및유용성평가 403 Figure 1. ROC curve of PACSLAC for pain assessment of elderly with dementia living in long-term care facilities. 신뢰도와타당도검증을거쳐임상에서의유용성을평가하고자수 행되었다. 1. 한국판 PACSLAC 의신뢰도평가 본연구에서는 PACSLAC 의신뢰도검증을위해내적일관성, 평 가자간신뢰도, 평가자내신뢰도를정량분석하여평가하였다. 본 연구결과통증이있을때의 PACSLAC 60 개전체문항의신뢰도는.90 으로이전연구들 [3,17,19] 의신뢰도수준인 와비교할때, 높은신뢰도수준을보였다. 그러나 4 개의세부영역별신뢰도범위 는 로낮아졌으며, 이전의연구 [3,17-19] 에서 인수준인 결과와같이낮아지는양상을보였다. 이러한이유때문에이전연 구자들은 PACSLAC 을통한치매노인의통증사정시전체문항의 점수로만사용할것을권고한바있는데 [18], 본연구에서도이와같 은결과를보여우리나라에서도 PACSLAC 을통한치매노인의통증 여부를평가할때, 전체점수를고려할필요가있음을시사하였다. 문헌에서도도구의내적일관성을높이기위한방법으로연구자 가반드시필요한문항으로판단하지않는경우라면 수정된항목 - 전체상관계수 가.20 이하인문항이나 90% 이상체크되지않는문 항의삭제를제안하고있다 [20,24]. 본연구에서는상관계수 수정된 항목 - 전체상관계수 가.20 이하인경우는 10 문항으로 굳은얼굴표 정, 찌푸린표정, 활동감소, 둔해진움직임, 불안해함, 언짢아함, 초조해함, 통증으로소리를냄, 혼자웅얼거림, 투덜댐 항목이었 다. 또한, 90% 이상체크되지않은문항은 3 문항으로 종종걸음으로 서성임, 정처없이돌아다님, 투약을거부함 으로이들항목을제외 할경우남은문항은 47개였다. 그러나 Zwakhalen 등 [17] 의연구에서는두조건의해당항목을배제하였을때 29개항목이남아서본연구와는차이를보였다. 이러한이유는본연구에서는 1주일간많은통증유발시점의다양한통증반응을종합하여평가한반면, 이전연구 [17] 에서는주사를맞을때와이동시, 창상간호와같은통증을유발하는특정순간의통증반응만을각각조사하였기때문에다양한반응을평가하는데제한이있었던조사방법의차이에서기인한결과로해석된다. PACSLAC 은 60문항으로구성되어다소많은문항수와거의체크되지않은문항도있어, 앞서도구의타당도와유용성을검증한국가들에서는후속연구를통해문항수를축소한 PACSLAC 을개발하였다 [17-20]. 독일어판 PACSLAC (PACSLAC-Dutch) 의타당도를평가한연구 [20] 에서는원개발도구의전체 60개문항중 10% 미만으로적용된문항들을정리한후요인분석을통해최종 24개문항으로 3개영역 ( 신체행동, 식사와수면변화, 음성표현 ) 으로축소하여개발하였다. 개발된 PACSLAC-D 도구의신뢰도는 의범위였으며, 60문항의 PACSLAC 원도구와의상관도는.95로높은상관성을보였다. PACSLAC-D 는문항수가적어진만큼교육시간이 30분정도로짧아졌을뿐아니라평가항목이간편하여사용자의편의성이높아졌다는평가가있었다 [25]. 가장이상적인도구는사용편의성을높이는적은문항수로도높은신뢰도와타당도를유지하는도구일것이다. 그러나본연구에서통증이없을때의평균점수가 4.90임을감안하면, 통증과상관없이치매노인이보이는전형적인활동이나행동의특성이있음을알수있다. 또한, PACSLAC-K 는통증반응의 4개영역에서통증반응점수의평균이 으로모든영역에고루분포되어 PACSLAC-D 와같이 얼굴표정 과같은한영역의전체삭제는바람직하지않다고판단된다. 그러므로추후연구에서는이러한제안을고려하여일정수의문항수를줄이면서도높은신뢰도를유지하는포괄적인한국어판 PACSLAC 통증평가도구를개발하는것은의미있을것으로생각한다. 본연구에서 PACSLAC 의통증시평가자간전체항목의신뢰도수준은 ICC.86으로, 이전의연구결과인 보다약간낮았고 [17,19,26], 24항목으로축소한 PACSLAC-D 의연구인.89보다도다소낮았다 [17,25]. 그러나다른통증사정인 PAINAD의 , VAS의 , VDS의.74, NRS의.74인결과와비교할때 [1,17], 도구의신뢰도가인정되는높은수준이었다. 또한, 본연구에서한명의평가자가 PACSLAC 으로통증사정후 48시간뒤에재사정하여상관관계를검정한결과는통증이있을때의전체상관계수.93으로매우높았다. 이러한결과는 29명대상자의비디오판독을통해검사-재검사를조사한연구 [17] 에서의신뢰도.86과예방주사와같은통제된상황에서의통증반응을조사한연구 [3] 의.86과같은수준이었다.

7 404 김은경 김세영 엄미란외 2 인 그러나일본판 PACSLAC 을개발한연구 [19] 의.60보다높은결과였는데, 이러한결과는통제된상황만을평가한경우보다노인요양시설의특성상오랜기간대상노인을간호하면서전반적인활동및행동수준, 생활양식등에대한파악을통해높은상관을보인것으로생각된다. Streiner 와 Norman[24] 도치매노인은통제되지않은많은상황에서영향을받기때문에치매노인의통증사정은전반적인상황관찰을통한자유로운측정이높은상관을보인다고하였다. 결과적으로 PACSLAC 는평가자간그리고평가자내의높은일치도를보여서신뢰도가높은도구임을알수있다. 그러나평가자간신뢰도를더욱높이기위해서는도구의통증반응을시각자료용교육자료로개발하고, 다양한사례를통해실습을강화하는등다각적인교육방법의고려도필요할것으로본다. 2. 한국판 PACSLAC 의타당도평가 PACSLAC 의타당도는동시타당도, 민감도와특이도, 변별타당도를검증하였다. 통증이있는지없는지를구분하는것은통증사정도구의유용성면에서가장중요한측면이다. 본연구에서는신뢰도와타당도가수립된 PAINAD와의동시타당도를검증한결과, 상관계수는.74로중간정도였다. 이는이전연구에서 PACSLAC 는 VAS 도구와동시타당도.86을보였으며, PAINAD 도구와는.85였는데 [17], 이결과보다는낮은결과였으나만족할만한수준이었다. 또한, 본연구에서통증이없을때와통증이있을때의 PACSLAC 의통증반응평균은전체와각영역별모두에서통계적으로유의한차이를보여, 이전연구들에서 PACSLAC 의변별력이검증된결과와일치하였다 [18]. 통증여부를판별하는도구의민감도 ( 통증이있는대상을통증이있다고판단 ) 와특이도 ( 통증이없는대상을통증이없다고판단 ) 는 ROC curve 분석을통해곡선하면적 (Area Under the Curve[AUC]) 을구하였는데, 본연구의곡선하면적은.96으로정확성이높은검사로평가되었다. 특히, 통증이있을때가장높은민감도와특이도를만족시키는 cut-off point 9.5점으로이때민감도는 93.8%, 특이도는 88.9% 를보였다. 이러한결과는민감도가증가할수록특이도는감소하고, 반대로민감도가감소하면특이도는증가하는속성을고려할때, 특이도와민감도모두높은결과로 PACSLAC 가치매노인의통증선별도구로유용함을반영한다. 3. 한국판 PACSLAC 의실무유용성평가신뢰도와타당도가보장된도구를이용한측정이중요한만큼도구의유용성을고려하는것도중요하다. PACSLAC 을적용한다른 연구 [17] 에서도간호사들이평가한도구의유용성은 10점만점에 PACSLAC (7.0 점 ) 이가장높았으며, PAINAD (5.89 점 ), DOLOPLUS-2 (5.6 점 ) 순으로나타났다. PACSLAC 의사용을선호하는이유로는사용이편리하고, 평가에몇분의시간이걸리지않고, 교육수준이문제가되지않으며, 통증단서를찾을수있게해주는포괄적인도구라는것이었다. 반면에 PAINAD는 5문항으로간단하지만, 너무함축되어있어통증단서를찾는데는부적절하고, DOLOPLUS-2 는일부문항이통증평가를위한문항인지모호하고, 점수의해석이어렵다고평가하였다 [17]. 본연구에서도 PACSLAC 을사용한간호사들의의견은조사에몇분이소요되지않고이해하기쉬운반면, 불안해함, 언짢아함, 초조해함, 좌절함 같은기분측면은선택에어려움이있었다고평가하였다. 실제로 PACSLAC 의일부항목은평가자의주관적인판단이관여될수있다는제한이지적되었다 [19,27]. 따라서, 추후연구에서는 PACSLAC 항목중에서선택이모호하다고지적된통증반응에대해서는평가자의주관적판단을배제하고의사결정을도울수있는구체적인지침을마련할필요가있다. PACSLAC 60문항을앞서제시한문항축소기준을적용하여, 문항수를줄이면서도높은신뢰도와타당도를유지하는도구를개발하는것은중요하다. 특히, 우리나라의치매노인이보이는통증반응특성을반영한문항을중심으로간편한도구의개발은치매노인의통증관리에도의미있는일이다. 그러나미국노인학회는치매와같은인지장애를가진경우의통증반응은개인마다다양한차이로나타날수있기때문에행동관찰을통한통증사정시에는얼굴표정, 목소리, 행동, 대인관계반응의변화, 활동패턴의변화, 정신상태의변화영역을모두포함하여포괄적으로평가할것을권고하고있다 [6]. 실제로본연구결과에서통증이있을때의 PACSLAC 의평균점수는 20.79이고, 개발시점의평균은 로 [17] 독일어판 PACSLAC 의 18-24문항과같이너무많은문항의축소는숙고할필요가있다 [20,28]. 이는 PACSLAC 사용국가의문화적, 언어적차이가있는경우는더주의할필요가있다 [28]. 따라서, 우리나라에서 PACSLAC 의문항축소는다양한환경에서많은연구를통해검토할것을제안한다. 본연구에서 PACSLAC 통증도구의임상적활용의효과에대한연구는수행되지않았지만, 연구결과를통해노인요양시설입소초기에치매노인의통증을평가하고, 제시된 cut-off 점수를기준으로통증관리대상을판별하는도구로활용될수있을것이다. 많은연구에서 PACSLAC 통증도구를사용한그룹은도구를사용하지않는그룹보다진통제사용량이증가하여통증관리가향상되었을뿐아니라간호사들이 PACSLAC 도구를사용함으로써치매노인의통증관찰에도관심을갖게되었고, 체계적인틀을이용하여통증평가에서받는스트레스가줄었으며, 통증중재도증가한것으로

8 치매노인의통증사정을위한한국어판 PACSLAC 의신뢰도, 타당도및유용성평가 405 입증된바있다 [29]. 따라서, 신뢰도와타당도가입증된 PACSLAC-K 는우리나라노인요양시설에서치매노인의통증사정에유용한도 구로치매노인의통증관리에도기여할것으로생각한다. 결 노인요양시설에서통증에대한의사표현이명확하지않은치매노 인의통증을평가하고관리하는것은임상적으로도중요하다. 특 히, 간호사는노인요양시설에서치매노인의전반적인건강사정과 관리의책임을가지나아직까지우리나라에서는노인요양시설의치 매노인에대한통증관리에대한관심과통증사정도구의적용이미 흡한실정이었다. 이에본연구는치매노인의통증사정도구인 PAC- SLAC 의한국어판도구에대한신뢰도와타당도를평가하였다. 결론적으로 PACSLAC-K 는신뢰도평가에서내적일관성및평 가자간신뢰도, 평가자내신뢰도가높았으며, 타당도평가에서는 동시타당도, 민감도와특이도, 변별타당도가검증되었다. 특히, 통 증여부를정확히판별하는수준의 cut-off point 9.5 점을제시함으 로써 PACSLAC-K 는노인요양시설치매노인의통증사정도구로서 의유용성이입증되었다. 론 REFERENCES 1. Kaasalainen S. Pain assessment in older adults with dementia: Using behavioral observation methods in clinical practice. Journal of Gerontological Nursing. 2007;33(6): Wang JJ, Hsieh PF, Wang CJ. Long-term care nurses communication difficulties with people living with dementia in Taiwan. Asian Nursing Research. 2013;7(3): Horgas AL, Nichols AL, Schapson CA, Vietes K. Assessing pain in persons with dementia: Relationships among the non-communicative patient s pain assessment instrument, self-report, and behavioral observations. Pain Management Nursing. 2007;8(2): Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics. 2006;6: Cohen-Mansfield J, Creedon M. Nursing staff members perceptions of pain indicators in persons with severe dementia. The Clinical Journal of Pain. 2002;18(1): AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society. 2002;50(6 Suppl):S205-S Reid MC, Guo Z, Jenq GY, Gill TM. Factors associated with pain-related disability among community-dwelling older persons with chronic pain. Journal of the American Geriatrics Society. 2003;51(Suppl S4):S Ryoo EN, Park KS. Validity, reliability and efficiency of pain self-report scale in elderly with dementia. Korean Journal of Adult Nursing. 2011;23(2): Pautex S, Herrmann F, Le Lous P, Fabjan M, Michel JP, Gold G. Feasibility and reliability of four pain self-assessment scales and correlation with an observational rating scale in hospitalized elderly demented patients. The Journals of Gerontology Series A, Biological Sciences and Medical Sciences. 2005;60(4): Kim SJ, Ryoo EN, Park KS. A study on pain, physical function, cognitive function, depression and agitation in elderly women with dementia. Journal of Korean Academy of Adult Nursing. 2007;19(3): Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G. Pain intensity assessment in older adults: Use of experimental pain to compare psychometric properties and usability of selected pain scales with younger adults. The Clinical Journal of Pain. 2004;20(4): Schmader KE, Hanlon JT, Fillenbaum GG, Huber M, Pieper C, Horner R. Medication use patterns among demented, cognitively impaired and cognitively intact community-dwelling elderly people. Age and Ageing. 1998;27(4): Sloman R, Ahern M, Wright A, Brown L. Nurses knowledge of pain in the elderly. Journal of Pain and Symptom Management. 2001;21(4): Ryoo EN. Verification of self-report scale about pain assessment in elder with dementia [dissertation]. Seoul: Chung-Ang University; Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: A state-of-the-science review. Journal of Pain and Symptom Management. 2006;31(2): Herr K, Bursch H, Ersek M, Miller LL, Swafford K. Use of pain-behavioral assessment tools in the nursing home: Expert consensus recommendations for practice. Journal of Gerontological Nursing. 2010;36(3): Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain. 2006;126(1-3): Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing. 2004;5(1): Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Suzuki M, Furuta Y, Sato A, Fujimaki Y. Developing and validating a Japanese version of the assessment of pain in elderly people with communication impairment. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2013;57(3): Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scale for older people with dementia. Journal of Advanced Nursing. 2007;58(5): Park JH, Kwon YC. Standardization of Korean version of the minimental state examination (MMSE-K) for use in the elderly. Part diagnostic validity. Journal of Korean Neuropsychiatric Association. 1989;28(3): Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association. 2003;4(1):

9 406 김은경 김세영 엄미란외 2 인 Chapman DW, Carter JF. Translation procedures for cross-cultural use of measurement instruments. Educational Evaluation and Policy Analysis. 1979;1(3): Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales: A practical guide to their development and use. 3rd ed. Oxford, UK: Oxford University Press; Zwakhalen SM, Koopmans RT, Geels PJ, Berger MP, Hamers JP. The prevalence of pain in nursing home residents with dementia measured using an observational pain scale. European Journal of Pain. 2009;13(1): Kaasalainen S, Akhtar-Danesh N, Hadjistavropoulos T, Zwakhalen S, Verreault R. A comparison between behavioral and verbal report pain assessment tools for use with residents in long term care. Pain Management Nursing. 2013;14(4):e106-e Sheu E, Versloot J, Nader R, Kerr D, Craig KD. Pain in the elderly: Validity of facial expression components of observational measures. The Clinical Journal of Pain. 2011;27(7): van Nispen tot Pannerden SC, Candel MJ, Zwakhalen SM, Hamers JP, Curfs LM, Berger MP. An item response theory-based assessment of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). The Journal of Pain. 2009;10(8): Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T, Lix L. Pain assessment as intervention: A study of older adults with severe dementia. The Clinical Journal of Pain. 2008;24(8):

서론 34 2

서론 34 2 34 2 Journal of the Korean Society of Health Information and Health Statistics Volume 34, Number 2, 2009, pp. 165 176 165 진은희 A Study on Health related Action Rates of Dietary Guidelines and Pattern of