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희본 진
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1 BOBATH BASIC COURS PROJECT 자세조절에서의 core-stability의역할을설명하고이를최적화하는방법을설명하시오. core-stability 증진을통한기능의변화를두명의증례를통해설명하시오 제출자 : 김종한 BOBATH BASIC COURS 21st

2 차 례 Ⅰ. 서론 Ⅱ. 본론 1.postural conturol 1) 무게중심과지지면 2) 동요(sway) 3) 균형유지에포함되는시스템 2.core-stability 의역할 1) core-stability 의정의 2) core muscle 의구성과역할 Ⅲ. 결론 Ⅳ. 참고문헌 임상증례 - core-stability 증진을통한기능의변화

3 Ⅰ. 서론 자세조절(postural conturol) 에서의중심안정성(core stability) 은체간의자세조절과신체의안정성을제공한다. 안정성을깨뜨리는외적인토크가발생되더라도체간의정적자세를유지시키게된다. 체간근의활성화는달리고있는기차나버스안에서서있거나똑바로앉으려할때경험할수있다. 우리인간은어떤자세를취할때- 서있거나, 걷거나, 뛰거나-체간의안정성이선행되어야우리가목적한동작및자세를유지할수있다, 이렇듯이정상적인자세조절체계(Postural coturol system) 는시각, 전정감각과고유감각및체감각들이상호작용할때이루어지는데, 이러한자세조절에어려움을지니고있는환자들은비대칭적인자세, 비정상적인신체의균형, 연합반응, 보상작용등으로인하여기립과보행등여러가지의장애를지니고있다. 본 project 에서는자세조절(postural conturol) 과중심안정성(core-stability) 에대하여살펴보고중심안정성(core-stability) 증진훈련을통해치료전, 후( 임상증례를통해) 를비교하여기능의변화를살펴보고자한다. Ⅱ. 본론 1. 자세조절(Postural conturol) 자세조절은 C.N.S 의여러영역들의통합에의해서이루어지는데, 자세조절이란 stability와 orientaion의두가지목적으로공간에서신체의위치를조절하는것 ('regulating the body's position in space for the dual purposes of stability and orientation'-shumway Cook and Woollacott 1995) 이라고하였고, 또한 " 균형(balance)" 과혹은 " 평형(equilibrium)" 과같은의미로사용되어진다(Cech와 Martin, 1995). 위에서말하는 postural stability는 BOS의사이즈를변화시키지않고자신의무게중심을유지하는능력을말하며, postural orientation은어떤과제를수행하는데있어서신체와주위환경과의적절한관계를유지하는능력이라할수있다. 신체는균형을변화시키는내력과외력에대항하여감각입력, 운동반응및인지과정의상호작용을통하여지지면(BOS) 위에신체의무게중심(COG) 을유지하려고한다. 균형은균형을변화시키는힘에대한반작용(reactive response) 이며, 지난날의경험과특수한과제를수행하고자하는의도(intention) 에기초하여예측적(proactive) 이면서적응적(adaptive) 으로작용한다(Horak 등, 1997). 인체의대부분의운동은신체를안정화시키는자세요소(postural component) 와운동목표와관계있는주동근요소(prime

4 mover component) 로이루어진다. 자세조절(postural control) 은감각과근골격계의복합적인상호작용으로나타나서고위중추안에서통합조절되어환경의변화에따라반응을하는데자세조절은머리또는사지를선택적으로움직이기위한기준점(reference frame) 이되어안정성을제공하며, 다양한자세를유지할수있도록해주며, 어떤자세에서다른자세로움직일수있는바탕이되며, 이중과제(dual task) 즉, 움직이고있는동안에도손으로목적이있는과제를수행할수있도록해주고, 변화된환경에독립적인기능을제공해준다. 자세조절을이해하는열쇠는기본적인생체역학적개념을이해하는데있다. 이러한개념은신체의무게중심과지지면, 그리고이들사이에서동요가미치는영향을포함한다. 1) 무게중심과지지면 인간은불안정하게하는중력을극복하고공간속에서무게중심을능동적으로이동 시키기 위해 지지면 위에 수직으로 무게중심을 유지해야만 한다(Jacobson 등, 1993). 2) 동요(sway) 인간은 좁은 지지면에 높은 무게중심을 가지고 있기 때문에 불안정성 평형 (unstable equilibrium) 상태에있어서신체를기립하는데지속적으로중력이작용 한다(Smith 등, 1996). 인간은약간의앞, 뒤, 좌우로움직이는자세동요(postural sway) 에대하여지속적으로무게중심을교정하여야만한다. 자세동요를측정하는 것은개인의균형을평가하는데있어서중요한요소이다. 3) 균형유지에포함되는시스템 시각, 체감각및전정감각의입력을통하여무게중심의이동(displacement) 을감지 한다. 이러한감각회로망은주위환경과신체와의관계에서신체분절의위치에대 한정보를제공한다. 하나의감각계만으로신체의무게중심, 신체분절의위치및체 중지지면(supporting surface) 의특성을측정할수없기때문에세가지감각계가 모두필요하다(Fabio와 Emasith, 1997). 그러나, 하나의감각계가장애가있을때 균형유지는다른두가지감각계의보상(compensation) 에의해성취될수있다. 이들감각계는균형을이루기위해무게중심의이동에반응적으로그리고동요의 발생가능한상황에서예측적으로함께작용한다. (Shumway-Cook과 Woollacott, 1995) 1 시각계 시각은필요한경우반응적자세조절(reactive postural adjustments) 을일으키는 주위환경과관련하여머리의수직(verticality) 에관한정보를제공한다. 또한, 시 각계는개인이장애물을피하고환경에대한적응을가능케하는예측적자세조절 (proactive postural control) 을 위한 정보를 제공한다(Shumway-Cook와 Woollacott, 1995). 눈을감은상태에서나시각장애인에게서똑바른기립자세를잘 유지하는것으로볼때시각입력은균형유지를위해서필수적인것은아니다. 그러

5 나, 불안정한바닥면에시각입력을차단한상태에서균형을유지하도록요구할때자세동요는크게증가한다(Jacobson 등, 1993). 2 체감각계 체감각계는균형에관한정보를제공하는데가장중요하다.(Shumway-Cook 와 Horak, 1986). 체감각수용기는관절, 인대, 근육및피부에위치하며근육길이, 근육신전, 근긴장도, 관절의위치와같은고유감각정보와통각, 온도감각, 압각정보를전달한다( 김종만, 1997; Umphred, 1995). 다양한체감각중추들은균형을유지시키기위해자세유지근육의수축을자동적으로조절하는데필요한이들정보들을통합시킨다(Smith 등, 1996). 체감각계정보는축축한뜰이나모래와같이부드러운면에서서있거나걷을때감소한다. 체감각정보의상실은척추손상, 당뇨병및절단의결과로발생한다 (Umphred, 1995). 3 전정계전정계는 중력과 관성과 관련해서 머리 위치에 관한 정보를 제공한다 (Shumway-Cook 와 Woollacott, 1995). 전정계는두가지형태의움직임을감지 한다. 이석(otolith) 은느린머리운동과선가속(linear acceleration) 에반응하며, 중 력과관련된정보를통하여머리의기울기(head tilt) 와물구나무자세를지각한다 (Jacobson 등, 1993; Shumway-Cook와 Woollacott, 1995). 반고리관 (semicircular canal) 은각가속(angular aceeleration) 을감지하며, 보행과불균형이 일어나는 동안 머리의 빠른 움직임에 반응한다(Shumway-Cook와 Woollacott, 1995). 2. core-stability 의역할 1) core-stability의정의중심(core) 의사전적의미는중앙(central) 과기초가되는부분(foundational part) 을말하고, 안정성(stability) 은평형이나안전한동작을방해받을때원래의상태로회복하려는힘을말하는데, 중심안정성(core stability) 은복부와요부, 골반영역의훈련을위하여일반적으로사용되고있으며 1990 년대후반부터중심안정성(core stability) 이란용어를널리사용해오고있다. 최근의문헌을보면중심강화훈련 (core strengthening), 요부안정화(lumbar stabilization), 체간안정화(trunk stabilization), 중립척추조절(neutral spine control) 과유사한용어로쓰이고있다. 2) core muscle의구성과역할체간의안정성은구조물을통한수동적인안정성과근육을통한능동적인안정성둘다요구되는데중심안전성(core stability) 은능동적인안정성인근육의동시수축(cocontraction) 으로성취되고, core 는모든동작의시작되는곳이고, COG가위치 해있는곳이기도하다. core muscle 은앞면에복근(abdominal), 뒤쪽에부척추근

6 (paraspine) 과둔근(gluteal), 위쪽에는횡격막(diaphragm), 아래쪽에는골반저근육 (pelvic floor muscle) 과하지대(hip girdle) 근육으로이루어진상자형태로기술되어진다. 또한 core는사지의움직임에관계없이신체와척추를안정화시키는 muscular corset 처럼한개의유닛으로작용한다(Akuthota&Nadler,2004). 이런 core 의기능은자세정렬(postural alignment) 를유지하고, 기능적인활동시에동적자세평형(dynamic postural equilibrium) 을유지한다. Bergmark는안정성에서심부지지의주요역할을하는근육을국소적근육(local muscle) 과포괄적근육 (global muscle) 으로분류하였다.( 표 1) Table 1. Local-Global characteristics Local muscle Deepest layer muscles that originate and insert segmentally Control and maintain the neutral spinal curbature Respond changes in low extrinsic load Independent of the direction of load or movment and appear to be biased for low load activity Global muscle Superficial or outer layer of muscles lacking segmental vertebral insertions Insert or originate on the thorax or pelvis(non-segmentally) Respondtochangesintheline of action and the magnitude of high extrinsic load Large torque producing muscles biased for range movemet 국소적근육(local muscle) 은복벽의심부에내재하는근육들로서복횡근, 다열근, 내복사근,( 후부섬유) 등을말하며, 분절적으로기시하거나정지하는가장심층의근 육들로서긴장성(tonic) 또는자세성(postural) 근육들로서전신운동을하는도중에 요추의안정성과관련되어중립적척추만곡을(neutral spinal curbature) 조절하고 유지하면서 자세의 변화가 적은 외재적 부하(extrinsic load) 에 반응한다. 또한 global muscle 에비해더깊게, 관절가까이위치해있기때문에길이의변화가매우 작아서관절의움직임에서큰충격을받지않고다른근육들이움직이는동안에관절 을안정화시킨다. 포괄적근육(global muscle) 은분절적인척추정지부가부족한천층또는외층의 근육들로서복직근, 반극근, 외복사근, 내복사근( 전부섬유) 을말하며, 흉곽또는골 반에정지하거나기시한다( 비- 분절적). 동작방향과변화가큰외재적부하의크기 에 반응하기 때문에 외력으로부터 균형을 잡고, 이동하는데 사용되고, 위상성 (phasic) 또는역동적(dynamic) 근육으로체간이나고관절굴곡을위한주동근으로 사용한다. 1체간의전외측근육( 복근) 전외측체간의근육들에는 rectus abdominis, external oblique, internal oblique,

7 transverse abdominis 가있는데, 한그룹을이루는이근육들을복근(abdominal muscle) 이라한다. 복근은 core 의가장중요한요소이며, 생리학적기능들로서내부장기를지지하고보호하며, 복압을증가시킴으로써폐의호기, 배뇨, 배변, 분만을돕는다. 운동학적기능으로서는, 체간을움직이고안정화시키고, 과중한부하를들어올리는동작과같은조건에서요추와천장관절을지지하며, 고관절과슬관절근육들의기시부위를안정화시킨다. 특히 corset muscle로알려진 transverse abdominis는가장심부에위치한복근으로서복압을증가시켜요추와복부주변의안정성을제공하는데, 근섬유의수평방향때문에척추의굴곡과신전, 측굴에영향을줄수가없고, 요추와요천추관절을조절하는데관여한다. rectus abdominis 는백선(Linea alba) 에의해좌우로나누어지는데이근육은건교차(tendinous intersection) 로알려진세종류의섬유띠(fibrosis band) 에의해교차되고강화된다. iliopsoas 와함께 trunk flexion 에 prime mover 로작용하고, 다리를들고내릴때 pelvic posterior tilt 를유지시키는데관여한다. External oblique은외측복근들중에서가장크고표면에위치한근육이고하-내측방향( 호주머니에손을넣고있는모양) 으로이어진다. internal oblique muscle은외복사근의바로심부에위치하고외측복근의두번째층을형성하며, 흉요근막(thoracolumbar fascia) 의뒤쪽층에서기시하는근육으로복횡근과유사한근섬유방향을갖는다. 그러므로안정성조직(stabilization system) 의일부로가담하게된다. External oblique 와 internal oblique muscle은해부학적으로둘로분리된근육들이지만, 체간의능동적인회전동안에는백선에의해복부의정중선에서결합된하나의근육으로서기능을하게된다.

8 External oblique 와internal oblique muscle은 trunk "primary axial rotators" 로작용한다. 즉, 체간을앞으로구부리면서대각선방향으로회전(diagonal trunk rotation with flexion) 을하는데관여하는데, 한쪽의 external oblique와반대쪽의 internal oblique이함께 activation 되면서이루어진다. 체간의 side bending 은같은쪽 external oblique, internal oblique이함께 activation 된면서이루어진다. oblique muscle들은 rectus abdominis와함께골반이 anterior rotation 되는것을막아주는 stabilizer 로서역할을한다. 2척추기립근 (erector spinae) 요추신전근은두개의그룹으로이루어져있다. 척추기립근(erector spinae) 과회선근(rotatores), 극간근(interspinalis), 횡돌기간근(intertransversarus), 다열근으로이루어져있다. 척추기립근은체간의신전에역할을주로하는데, 특히체간이앞으로글곡할때중력에대항하여체간을조절하는데 prime antagonist 로서작용을한다. 이근육은골반과천골에도부착되어있기때문에골반을 anterion tilt 할수있다. 체간을한쪽측면(unilateral) 으로수축할때측면에위치한 iliocostalis 는 erector spinae group 중가장효과적인 lateral floxor 로서작용한다. core stability 에서가장중요한근육이다열근(multifidus) 인데, 이근육은모든자세에서요추에분절간안정성(intrasegmental stabilization) 을제공하고, 체간이 axial rotation할때요추부에서 extention stability 를제공한다. 그러므로척추의안정성과신전에큰영향을준다. 즉, 이근육의역할은척추를움직이는것이아니라, 다른근육들이관절의형태에영향을주는것없이체간을움직일수있도록, 안정화시키는것이다. 회선근(rotators) 은 rotato brevis와 rotator longus 로나눌수있는데, 이근육들은근방추(muscle spindle) 가풍부하여척추의위치를느낄수있게하는기능을한다. 3부가적근육들해부학적으로장요근과요방형근은체간근육에속하지않지만, 이부위의움직임과매우밀접한관련이있다. 장요근 (iliopsoas muscle) 장요근은장골근(iliacus muscle) 과대요근(psoas major) 의두부분으로구성된큰근육이다. 장요근은요추, 요천골접경부위, 그리고고관절에걸쳐운동역학적영향 (kinetic influence) 을발휘하는긴근육이다. 이근육은고관절전방을지나는주요굴곡근으로서골반을대퇴골방향으로당기거나대퇴골을골반방향으로당기는근육이고, 장요근은골반의전방경사을유발하여요추영역의전만을증가시킬수있다. 대요근(psoas major) 은요추의측굴을위한효과적인지레작용을하고축회전을위한약한지레작용도가능하며천골에대해요추하위말단부를움직일수있는효과적인굴곡근이된다. 상위요추영역에서대요근은요추의중요굴곡근이나신전근으로작용하는것이아니라수직안정자( veritcal stabilizer) 로작용하게되어요추의안정성에 기여하게된다. 요추영역에는효과적인지레작용이없기때문에, 대요근은전만의정

9 도에영향을미치는최소한의역할을갖고있다. 요방형근 (Quadratus lumborum) 해부학적으로후복벽에위치한근육으로서장요인대와장골능에서기시하여 L1-4횡돌기와 12 늑골에정지한다. 이근육들은요추의각측면에수직으로주행하기때문에근육이양측성(bilateral) 으로강하게동시수축하면요천추접경부위를포함한요추의효과적인수직안정성(vertical stabilization) 을제공하고요추부의 extensor로서작용하며, 전형적으로등척성으로일하는척추의주요 stabilizer 이다. 또한이근육은 고관절높이들기근육 hiphiker 로서알려져있는데, 편마비환자보행시유각기동안한쪽골반을거상시켜발이지면에끌리지않도록하지를들어올린다. Ⅲ. 결론 core stability 는신체가움직이는동안요추부(lumbar spine) 의안정성을제공하고자세조절(Postural conturol) 을하기위해필요하며, core stability에관여하는근육들은요동이나, 사지의움직임을위해척추의안정성을유지하려고체간의근육들을선행적으로 activation 하게된다. 그런데, 뇌졸중으로인한편마비환자는운동및감각손상과함께고위통합기능의손상을가져와적절한근긴장도(muscle tone) 와자세, 선택적인동작의조절기능에어려움을느끼게된다. 이러한편마비환자는중력에대항하여체간을움직이는데어려움을느끼고,coremuscle 의활동성과조절이불가능하게된다. 결국 core stability의장애는 core stability에관여하는체간의 stabilizer muscle들의동원(recruitment) 이늦게이루어지거나동원의패턴이바뀌는것을말하고, 또한동원하여수축하고있는근육이과제를마치기까지지속적인수축을하지못하는것을말한다. 따라서운동및감각손상이있는편마비환자는외부정보를받아들이는데제한이있어서환측에정보를느끼고해석하는능력, 자동적으로움직임을계획하고실행하는데어려움이있기때문에, 치료사는적절한구심성정보를주기위해근육들이효율적으로일을할수있도록신체를정렬(aliment) 을해주고, core muscle의근력강화와함께일상적인생활에서지속적인 stabilizer로써역할을하게적은힘으로오랜 endurance 를유지하고근육들이적절한타이밍에협응(cordination) 될수있도록치료가이루어져야한다.

10 Ⅳ. 참고문헌 김종만. 물리치료사와작업치료사를위한신경해부생리학. 정담출판사 김종만, 이충휘. 신경계물리치료학. 정담출판사 Cech D, Martin S. Functional movement development across the life span. Philadelphia: W. B. Saunders Donald A. Neumann. PT, PHD. Kinesiology of the Musculoskeletal System. Department of Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin. 정담미디어 Herdman SJ. Advances in the treatment of vestibular disorders. Physical Therapy. 1997;77: Hodges PW. Richardson CA. Contraction of the abdominal muscle associated with movement of the lower limb. phys ther 1997;77: Horak FB, Henry SM, Shumway-Cook A. Postural perturbations: New insights for treatment of balance disorders. Physical Therapy. 1997; 77: Jacobson GP, Newman CW, Kartush JM. Handbook of balance function testing. St. Louis: Mosby Maki BE, McIlroy WE. Postural control in the older adult. Clinics in geriatric medicine. 1996;12: Shumway-Cook A, Horak FB. Assessing the influence of sensory interaction on balance:suggestion from the field. Physical Therapy. 1986;66: Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor Control: Theory and practical applications. Baltimore: Williams &Wilkins Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD. Clinical kinesiology. 5th ed., Philadelphia : F. A. Davis Umphred DA. Neurological rehabilitation. 3rd ed., St. Louis: Mosby

11 3.core-stability 증진을통한기능의변화 Name : 환자A Onset : Diagnosis : Lt. Hmiplegia/Lacunar infarction Past history : 2005년고혈압인지약물복용 Mental state : alert MMT : Lt. U/E : general T- L/E : general F- Rt. U/E-L/E : Normal Functional ability : None independent gait Problem list Lt. U/E : hyportone Lt. knee jt pain Pelvis posterior tilting Hip joint flexion Trunk flexion Trunk muscle hypotone Tibialis anterior muscle hypertone Shoulder pain Treatment plan Core stability증가시켜 abdominal muscle의 ativation과 trunk stability확보 Affected side로 weight bearing 증가전체적인 postural tone개선 Treatment Supine Core muscle 의강화훈련 Hip flexor muscle & Hip abductor muscle강화훈련 Pectoralis major muscle의 elongation Sitting Pelvis에서발까지 sitting alignment 개선 Pelvic tilting exercise Heel mobility Trunk와 rib cage 잡아서 pelvis와 trunk의 mobility Standing Gluteal muscle facilitation of affected side Affected sde로 weight bearing training

12 Berg Balance Scale 1주 2주 3주 4주 5주 Balance Feature score(0-4) 1. Sitting unsupported Change of position:sitting to standing Change of position:standingtositting Transfers Standing unsupported Standing with eyes closed Standing with feet together Tandem standing Standing on one leg Turning trunk(feet fixed) Retrieving objects from floor Turning 360 degress Stool stepping Reaching forward while standing Total score 주 2 주 3 주 4 주 5 주 score

13 Name: 환자B Onset : Diagnosis : 1. Seq of ICH,IVH(Rt.thalamus) 2. HTN 3. Old ICH Past history : 년고혈압으로약복용중 년뇌출혈로치료 Mental state:alert MMT : Lt. U/E : general T- L/E : general T- Rt. U/E-L/E : Normal Functional ability : None sitting unsupported Problem list Lt.U/E-hyportone Shoulder subluxation 1 finger Siting시 affected side non weight bearing Pelvis posterior tilting None weight bearing affected side Trunk & Core muscle hypotone Treatment plan Core muscle activation시켜 trunk stability확보 Affected side로 weight bearing 증진 postural tone개선 Treatment Supine Hip flexor muscle & Hip abductor muscle activation Core muscle 의강화훈련 Transverse, abdominis muscle facilitation Sitting Sitting alignment 개선 Pelvic tilting exercise - plvis post-ant tilting을해서 muscle tension을감소시켜 muscle length 확보 Standing Weight bearing training of affected side Gluteal muscle facilitation of affected side

14 Berg Balance Scale 1주 2주 3주 4주 5주 Balance Feature score(0-4) 1.Sitting unsupported Change of position:sitting to standing Change of position:standing to sitting Transfers Standing unsupported Standing with eyes closed Standing with feet together Tandem standing Standing on one leg Turning trunk(feet fixed) Retrieving objects from floor Turning 360 degress Stool stepping Reaching forward while standing Total score 주 2 주 3 주 4 주 5 주 score

80%, O'Sullivan (2003), (reposition sense)..(, 2001) Arokoski (2001) 1937 williams,,,,,,. (bridging exercise).,.(stevens, 2007). (lumbar stabilization

80%, O'Sullivan (2003), (reposition sense)..(, 2001) Arokoski (2001) 1937 williams,,,,,,. (bridging exercise).,.(stevens, 2007). (lumbar stabilization 1) 스위스볼을적용한교각자세변화에따른체간의근활성도비교 The Comparison of Trunk Muscles Activity During Bridging Stabilization Exercises on Swiss Ball According to Change of Position Sun-tae Son, Min-hye Kim, Hee-jin Kim, Ji-hye