Bedside to Evidence, Evidence to Bedside 로하는경우에서시행하는마취를시행한다. 그간의경험상코로마취를하는경우완벽한마취가힘들어삽관튜브를코로넣고비강을통과시킬때통증과불편감을호소하는경우가많아저자는주로입을통해삽관을시도하고있다. II. 마취유도후기관내

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1 마취과의사의생존술기 마취전평가에서기관내삽관이어려울것으로예상되는환자에서는이에대한평가와대책을미리세우고마취를하게되는데 [I. 각성하기관내삽관 (AWAKE INTUBATION)], 이러한경우와는달리간혹마취유도후예상치못하게기관내삽관이잘되지않아당혹스러운경우를접할수있다 [II. 마취유도후기관내삽관 (INTUBATION AFTER INDUCTION OF GENERAL ANESTHESIA)]. 삽관이안되었을때다시마스크환기 (mask ventilation) 를시행하게되는데이때마스크환기가용의한경우는그런대로마음의여유가있으나, 마스크환기가잘되지않는경우는심히당황스러울수있다. 각각의경우에서 ASA Difficult Airway Algorithm (2013, 2003) 을기준으로하여 (1,2) 각단계에서적용할수있는장비, 기구및술기에대해 (3) 알아보고자한다. I. 각성하기관내삽관 (Fig. 1) 1. 입으로하는경우 기관내삽관이실패하여환자를깨운경우수술을연기하고다음번에각성하기관내삽관을시도하거나, 경우에따라서는한번더각성하기관내삽관을시도해볼수도있다. 저자가그간시행하고있는각성하기관내삽관방법은다음과같다. 환자를비스듬히앉힌후입을벌리고 10% lidocaine spray 를사용하여입속에몇차례뿌린다. 어느정도있다가거즈로혀를잡아당긴후혀깊숙히 10% lidocaine spray 의 tip 을넣고숨을들여마시라고하면서들여마실때에 10% lidocaine 을몇차례더뿌린다. 이는혀의기저부에분포하고있는상후두신경 (superior laryngeal nerve) 의감각신경을마취하고자함이며, 이신경이마취가되지않아 fiberoptic bronchoscope (FOB) 이혀기저부를자극하면후두강직 (laryngospasm) 이유발될수있기때문이다. 이후되돌이후두신경 (recurrent laryngeal nerve) 이분포하고있는기관을마취하기위해경기관차단 (transtracheal block) 를시행한다. 목을신전시킨상태에서촉진을통해윤상갑상막의위치를확인후 1% lidocaine 을윤상갑상막 (cricothyroid membrane) 의피부에침윤시킨다. 4% lidocaine 3 ml 를채운 5 ml 주사기에 22G angiocatheter 를연결하고왼손으로윤상갑상막부위를고정시킨후피부에수직으로천자한다. 서서히밀어넣으면서윤상갑상막이천자되는느낌이있으면주사기를흡인시켜본다. 공기버블이나오면기관내에카테테르 tip 이위치하고있는것이므로 22G angiocatheter 의바늘을서서히빼면서동시에카테테르를끝까지밀어넣는다. 카테테르에주사기를다시연결하여공기버블이역류되는것을다시확인 어려운기도관리, 술기를기준으로하여 박윤곤 연세대학교의과대학마취통증의학교실 후환자에게기침할수있다는것을주지시키고나서 4% lidocaine 3 ml 를주입한다. 환자에따라가벼운기침을하는사람에서부터심하게하는사람이있다. 기침을하면주입한국소마취제가천자한부위의아래, 위로퍼져나가일부는성대를넘어가상후두신경이분포되어있는혀기저부까지도마취가된다 (4). 다만설인신경 (glossopharyngeal nerve) 은혀속깊숙히분포되어있어때로는 10% lidocaine 분무로도마취가되지않으므로삽관용구강인두유지기를끝까지넣었을때구역반사를유발시킬수있다. 이때는삽관용구강인두유지기 (intubating oropharyngeal airway) 를조금빼고나서하면된다. 이와같이하여혀부터기관까지모두마취가되었다고생각되면삽관용구강인두유지기를넣고여기에튜브를거치시키고나서튜브속으로 FOB 를넣은후성문을통과하여 FOB 를기관의중간깊이에위치시켜놓는다. 환자에게숨을깊게들여마시라고하면서들여마시는도중에튜브를서서히밀어넣는다. 마취가완벽한경우놀라울정도로환자는아무런불편을느끼지않는다. 작은크기의튜브를사용할수록유리하며, 일반튜브보다는 wire-reinforced endotracheal tube 가, 이보다는 ILMA 에사용하는 silicone tube 가주위조직의저항없이더잘들어간다 (5). 삽관용구강인두유지기인 Ovasaapian airway, Berman airway 와는달리 Williams airway 에서는 wire reinforced tube 를사용하는경우튜브를거치후 wire reinforced tube 에부착되어있는 connector 가분리되지않게되어있어인두유지기를튜브로부터빼낼수없으므로이점에유의하여야한다. 튜브가잘거치되었다고판단되면즉시 ETCO 2 을측정하고 CO 2 파형을확인한다. 확인후튜브커프에공기를채우고나서바로마취유도제를투여한다. 시술전이에관한전반적인과정을환자에게설명하고협조를구하는것이또한중요하다. 2. 코로하는경우 시술전어느쪽콧구멍이더개방적인지확인한다. 선택한콧구멍에 10% lidocaine spray 를몇차례분무한다. 뿌리기전에자극때문에매우힘들것이라고이야기하고자극이너무심하면입으로숨을크게쉬라고이야기해둔다. 뿌리고나면모든환자가 10% lidocaine 의자극때문에매우힘들어한다. 이후 2% lidocaine jelly 를묻힌내경 6.0 mm 짜리비강용인두유지기를약 5 분동안거치해놓은후, 내경 7.0 mm 짜리에역시 2% lidocaine jelly 를충분히묻혀코에넣고거치된상태에서약 10 분간기다린다 ( 이는경비기관내튜브삽관시비강을확장시킬목적의 bougination 의역할도있다 ). 코의마취를기다리는동안에상기기술한입으 133

2 Bedside to Evidence, Evidence to Bedside 로하는경우에서시행하는마취를시행한다. 그간의경험상코로마취를하는경우완벽한마취가힘들어삽관튜브를코로넣고비강을통과시킬때통증과불편감을호소하는경우가많아저자는주로입을통해삽관을시도하고있다. II. 마취유도후기관내삽관 (Fig. 1) 1. 마스크환기가용의한경우 알고리즘의 non-emergency pathway 에해당하는것으로마스크환기가가능한상태에서여러가지방법 (alternative approaches to intubation) 을시도해볼수있다. 사용할수있는방법및도구 The KorEan Society of AnesthesioLOgists Fig ASA DIFFICULT AIRWAY ALGORITHM 대한마취통증의학회제 92 차종합학술대회

3 로는 1) intubating stylet 또는 tube exchanger, 2) video-assisted laryngoscopy, 3) laryngeal mask airway (LMA) [ 또는 intubating larymngeal mask airway (ILMA)] as an intubation conduit (with or without fiberoptic guidance), 4) fiberoptic intubation, 5) retrograde intubation, 6) lightwand, 7) blind oral or nasal intubation, 8) use of different laryngoscope blades 등이있다. 저자의경험을바탕으로하여다음과같은순서로시도해볼것을권하고싶다. Sniffing position 몇번의시도에도불구하고삽관이안되면처음시도해볼것으로 sniffing position 을하고기관내삽관을다시한번더시도해본다. 1) Intubating stylet 의사용앞의방법으로되지않으면다음단계로손쉽게할수있는방법으로 sniffing position 하에 intubating stylet [ 예 : Frova, gum-elastic bougie (Eschman catheter) 등 ] 을사용해볼수있다. Cormack & Lehane grade(6) 2 로서성대 (vocal cord) 가조금보일듯말듯할때매우효과적이며, grade 3 여서성대가보이지않을지라도후두개 (epiglottis) 가들려져후두개와인두후방 (posterior pharynx) 사이에공간이조금이라도보인다면후두개의후면을따라성문 (glottis) 쪽으로맹목적으로밀어넣는다. 성공율이매우높다. 2) Video laryngoscope 의사용한편, grade 3 의경우 video-assisted laryngoscope 의일종인 glidescope 을사용시의외로성대가잘보이는것을흔히경험할수있다. Glidescope 은매우효과적인장비로생각되며본원에서는기관내삽관이잘안될때우선적으로사용하고있고, 또한대부분의경우에있어서매우성공적이다. Video-assisted laryngoscope 에속하는장비로는 glidescope 외에 C-MAC, McGrath, Pentax AWS 등이있다. 3) LMA 또는 ILMA 의사용 Grade 3 또는 4 의경우상기와같은방법으로기관내삽관이되지않을때에는 LMA ( 또는 ILMA) 를거치후이의내관을통한삽관을고려해볼수있다 (LMA as a conduit). 저자의경험상 grade 3 의경우에도, 심지어 grade 4 의경우일지라도 LMA 거치는항시성공적이었다. LMA 를거치후환기가안정적으로유지되는상태에서 LMA 를통해 FOB 가이드하에 Aintree intubation catheter 또는일반적인기관내튜브나이보다길이가긴 microlaryngeal tube (MLT) 를이용한삽관을시도해볼수있다. ILMA 를사용하였다면 ILMA 용 silicone tube 를 FOB 를사용하지않고바로넣을수도있다. Classic LMA 는원위부의구멍 (distal opening) 에 2 개의 bar 가있어삽관시튜브가걸릴수있으므로본원에서는 Difficult Airway Cart 에 bar 를제거한 classic LMA 를크기별로준비해놓고사용하고있다. 1 성인에서의사용ㄱ ) Aintree intubation catheter 를사용하는방법 Aintree catheter 를 FOB 에끼어놓은상태에서 FOB 를 LMA 를통해넣고성문을통해 FOB 를기관내에넣고나서 Aintree catheter 를밀어넣는다. 이후 Aintree catheter 가기관에서빠지지않도록조심하면서 FOB 와 LMA 를차례로제거한다. 튜브내강을 Aintree catheter 에끼우고카테테르의끝을보조자가잡고있는상태에서시술자가거치되어있는튜브를기관내로밀어넣는다. 이후카테테르를제거한다. 튜브를넣을때보조자가직접후두경을사용하여인두후방의공간 (retrophayngeal space) 을충분히확보한상태에서튜브를밀어넣으면혀의걸림이없이쉽게들어간다. Aintree catheter 의길이는 56 cm 로충분히길므로 LMA 를제거하는도중카테테르가빠져나올가능성은거의없다. 이카테테르는내경이 7.0 mm 이상인기관내튜브를사용할수있도록되어있다. Aintree catheter 는성인용한크기의것만생산되고있으며, 현재국내에서는시판되지않고있다. ㄴ ) 일반튜브또는 microlaryngeal tube (MLT) 를사용하는방법 Aintree catheter 를사용하는것이제일좋겠으나없는경우 FOB 가이드하에일반튜브또는 MLT 를사용하여삽관할수있다. LMA 의내관에일반튜브를넣은후튜브속으로 FOB 를넣어성문을통과후 FOB 를기관의중간깊이에거치하고나서튜브를기관내로밀어넣는다. FOB 로튜브가기관내에위치하고있는것이확인되면튜브내관으로 tube exchanger 를통과시켜기관내충분한깊이에넣은후 LMA 를제거한다. 이후 tube exchanger 에거치되어있는튜브를기관내로밀어넣는다. Tube exchanger 를사용해야하는이유는다음과같다. Classic LMA 의길이 (connector 를포함한근위부로부터커프의 bar 까지 ) 는크기 1 (5 kg 이하 ), 1.5 (5-10 kg), 2 (10-20 kg), 3 (30-50 kg), 4 (50-70 kg) 에서각각 11, 12, 15, 19, 20 cm 이며, 일반튜브는내경 3.0, 3.5, 4.0, 5.0, 6.0 mm 짜리에서 connector 를제외한튜브만의길이가각각 17, 19, 21, 24.5, 29 cm 이다. 예를들어성인에서 4 크기의 LMA 를사용한다면 connector 를포함한근위부로부터커프의 bar 까지길이가 20 cm 로서, 이를통해내경 6.0 mm 짜리삽관튜브를넣는다면튜브의길이가 29 cm 이므로 9 cm 정도의여유가있으나, 삽관튜브를기관내에위치시키면약 2-3 cm 정도가 LMA 밖으로나와있게된다 ( 튜브의근위부의커프마진을성대아래 2 cm 에위치시킨다고가정하면 6.0 mm 튜브의성대아래에들어가있는길이는 6.3 cm 가된다 ). LMA 를제거할때튜브를밀어넣으면서제거해야하는데 LMA 밖으로나와있는튜브의길이가짧아튜브가함께빠질가능성이매우높다. 한편소아에서크기 2 의 LMA 를사용하는경우길이가 15 cm 로서이를통해내경 3.5 mm 짜리튜브를넣는다면튜브의길이가 19 cm 인것을감안할때삽관튜브를기관내에위치시키면 LMA 밖으로나오는튜브의길이는약 3 cm 정도이다. 따라서일반튜브를사용하는경우 LMA 를제거시튜브가함께발관될가능성이높으므로소아나성인에서 tube exchanger 를이용하여삽관하는것이안전하다. 튜브가빠지더라도 tube exchanger 는기관내에위치하고있으므로이를통해재삽관하면된다. 삽관시직접후두경을사용하여인두후방의공간을충분히확보한상태에서하는것이튜브가혀에걸리지않아훨씬수월하게삽관할수있다. MLT 는내경 4.0, 5.0, 6.0 mm 의세크기의튜브만생산되고있으며 connector 를제외한튜브만의길이는각크기에서모두동일하게 33 cm 정도이다. 성인에서내경 6.0 mm 튜브를사용한다면 LMA 크기 4 에서 connector 를포함한근위부로부터커프의 bar 까지의길이가 20 cm 이므로 13 cm 의차이가있으며튜브 135

4 Bedside to Evidence, Evidence to Bedside The KorEan Society of AnesthesioLOgists 가기관내에들어가는길이를감안하더라도 LMA 밖으로약 5-6 cm 정도빠져나와있다. 성인에서 4 크기의 LMA 를사용한다면 connector 를포함한근위부로부터커프의 bar 까지길이가 20 cm 이므로 LMA 를제거할때튜브를밀어넣으면서제거해야하는데 MLT 역시 LMA 밖으로나와있는튜브의길이가짧아 LMA 를제거시튜브가함께빠질가능성이크다. MLT 가길이가길어이러한목적으로사용하기에는일반튜브보다편리하나이역시튜브가함께빠질가능성이있으므로 tube exchanger 를사용하는것이안전하다. 삽관하는기관내튜브는성인의경우내경 6.0 mm 정도의작은크기를사용하는것이성문의주변조직에걸리지않고잘들어간다. ㄷ ) LMA 를통한 tube exchanger 의직접거치또는 FOB 가이드하의 intubating stylet 의거치 LMA 거치후환기가안정적으로유지되는상태에서 LMA 를통해 FOB 를사용하지않고바로 tube exchanger 를기관내에넣고나서 LMA 를제거후 tube exchanger 를이용하여기관내에튜브를넣으면손쉽게삽관할수있을것이나, 생각과는달리 tube exchanger 가성문으로들어가지않고거의모든례에서피열 (arytenoid) 아래로빠지는것을경험할수있다 (8). 따라서 LMA 를통해 tube exchanger 를직접넣는방법은실패할가능성이높다. 한편, LMA 내로 FOB 와 intubating stylet ( 예 : Frova) 을동시에넣고 FOB 로보면서 intubating stylet ( 예 : Frova) 을조절하여기관내에거치시켜놓고 LMA 를제거후 intubating style 을이용하여튜브를기관내로넣는것을생각해볼수있으나실제로는 FOB 와 intubating stylet 을동시에넣으면 LMA 의내부공간이좁아져 intubating stylet 을성문에넣고자조절하기가용의치않음을알수있다. 따라서이두방법은효과적이지못하다. 2 소아에서의사용소아용 Aintree catheter 는생산되지않으므로이의사용은불가하다. LMA 를거치해놓고충분히혈중산소화와환기를시키고나서작은크기의일반튜브를 ( 내경 3.0, 4.0 mm) LMA 내에넣고 ultrathin FOB (Olympus ENF type XP, 1.8 mm OD, length: 530 mm, Tokyo, Japan) 를튜브내로넣고성문을통해 FOB 의끝을기관의중간깊이에위치시키고나서튜브를기관내로거치시킨다. FOB 를통해튜브가기관내에있는것을확인후 LMA 를제거하면되는데, 이역시 LMA 를제거시튜브가함께빠질가능성이매우높다는것이다. 따라서 LMA 를제거하기전에 tube exchanger 를 LMA 내에거치되어있는튜브내로넣어충분한기관깊이에위치시키고나서 LMA 를제거하는것이바람직하다. LMA 를제거하는과정에서튜브가함께빠지면 tube exchanger 가기관내에거치되어있는상태이므로이를통해다시 tube exchanger 에거치되어있던튜브를밀어넣으면된다. 소아의경우는쉽게저산소증에빠질수있으므로이러한과정이신속하게이루어져야한다. 내경 4.0 mm 짜리튜브를사용하는경우라면일반튜브보다는길이가긴 MLT 를사용하는것이더유리할것이다. 4) FOB 의사용상기와같은방법을우선시행해보되때로는 4), 5) 의방법을시도해볼수도있다. FOB 의사용에익숙한마취과의사라면보조자가직접후두경의끝을후구개곡 (vallecula) 에넣고들어올려충분한시야를확 보해놓고튜브를 FOB 에거치해놓은상태에서시술자가 FOB 로기관내삽관을직접시도해볼수있다. 마스크환기가가능한상태이므로삽관이잘되지않는경우몇번의시도를해볼수있다. 한편, 혈중산소화및환기를지속적으로유지시키면서하고자하는경우에는 endoscopic mask 를사용할수도있다. 보조자가 endoscopic mask 로마스크환기를하면서마스크위쪽의실리콘덮개에뚤려있는작은구멍을통해코를통해삽관하고자하는경우는경비기관내튜브를, 입을통해삽관하고자하는경우는일반튜브를넣고서 FOB 를튜브내로통과시켜삽관을시도한다. 구강을통해삽관하는경우에는삽관용구강인두유지기를인두에거치해놓은상태에서기관내튜브를유지기의내관에거치해놓고튜브내로 FOB 를넣어삽관을시도할수있다. Endoscopic mask 를사용하면조금더오래 FOB 를사용할수있다는장점이있다. FOB 를사용할때목을최대한신전시켜인두후방의공간을확보해놓는것이매우중요하다. 사용되고있는삽관용구강인두유지기로는 Ovassapian, Berman, Williams 등이있다. 5) Retrograde intubation 마취가되있는상태에서윤상갑상막을통해 16G angiocatheter 또는 18G Tuohy needle 을상방으로향하게천자후이를통해경막외카테테르 (epidural catheter) 또는혈관찰영시에사용하고있는가늘고긴 angio 용 guidewire 를넣고서서히밀어넣으면쉽게입이나코로나온다. Magill forcep 으로꺼낸후경막외카테테르또는 guidewire 를윤상갑상막천자부위로부터상부로거의다밀어넣고카테테르또는 guidewire 가천자부위에서빠져나가는것을방지하기위하여윤상갑상막천자부위에남아있는카테테르또는 guidewire 의끝부분을겸자로 ( 예 : Kelly forcep) 물려놓는다. 입으로빠져나온카테테르또는 guidewire 에튜브를넣고윤상갑상막천자부위까지밀어넣은후겸자로잡은카테테르또는 guidewire 를밖으로완전히빼내고나서튜브를밀어넣는다. 그러나성대와윤상갑상막의간격이매우짧기때문에 (0.9 cm)(7) 이런방식으로는튜브가통과하기가매우힘들다. 따라서잘들어가게하기위하여 tube exchanger 를사용하는것이필수적이다. Tube exchanger 속에카테테르또는 guidewire 를통과시킨후 tube exchanger 가윤상갑상막에닿으면겸자로물렸던카테테르또는 guidewire 를완전히밖으로빼낸다. 이때 tube exchanger 는자동적으로기관의후방으로떨어져위치하게되고조금더밀어넣어기관의중간깊이에위치시켜놓고나서이를통해 tube 를넣으면훨씬수월하게넣을수있다. 삽관시보조자가직접후두경을사용하여인두후방의공간을충분히확보해놓은상태에서하는것이튜브가혀에걸리지않아삽관을훨씬수월하게시행할수있다. 한편 FOB 를이용하여넣을수도있는데, 입으로나온카테테르또는 guidewire 를 FOB 끝의 suction port 를통해통과시켜 FOB 의근위부에있는 suction port 로빠져나오면, 윤상갑상막천자부위에남아있는카테테르또는 guidewire 를겸자로잡고나서 FOB 를밀어넣고 FOB 의끝이윤상갑상막천자부위에닿으면카테테르또는 guidewire 를빼낸다. 빼내면 FOB 는자동적으로기관의후방으로떨어져위치하게되고조금더 FOB 를밀어넣으면서 FOB 의끝을기관의중간깊이에위치시킨후 FOB 에거치되있던튜브를밀어넣는다. FOB 를통해주변구조를보고할수있으 대한마취통증의학회제 92 차종합학술대회

5 므로훨씬더확실하게시행할수있다. Tube exchanger 는길이가 83 cm 이고, Olympus LF-GP FOB 에서 FOB 끝부분의 suction port 로부터근위부 suction port 까지의길이는 76 cm 로서경막외카테테르를사용시시판하는회사에따라길이가다르므로경우에따라서는길이가짧아 tube exchanger 나 FOB 를끝까지통과하지못하여사용할수없으므로사전길이를점검해보아야한다. 2. 마스크환기와기관내삽관이모두안되는경우 매우급박한상황으로서즉각적으로 LMA 를넣는다. Cormack & Lehane grade 4 의경우일지라도 LMA 는성공적으로거치할수있으며거치후 LMA 를통해 FOB 로확인해보면바로성대가보여매번할때마다참으로잘만들었다는생각이든다. Grade 3 의경우에도 LMA 거치는항상성공적이다. 이후상기기술한 nonemergency pathway 의 LMA 를도관으로사용하는방법을시도하면될것이다. 후두개가전혀들어올려지지않아후두개와인두후방사이에틈이안보이는데도불구하고 LMA 가거치되는것을보면참으로신기하다는생각이든다. 이때도거치후 FOB 로확인해보면바로성대가보인다. 저자의그간의경험으로는이와같은경우에 LMA 거치가제대로안되었던적이없었다. LMA 거치가잘되어환기에문제가없다면일단한숨을돌릴수있다. 정히안되면환자를각성시키면되기때문이다. 그러나만일의경우 LMA 거치가제대로안되었다면시도해볼수있는방법으로는비수술적방법으로서 1) rigid bronchoscope 의사용, 2) esophageal-tracheal combitube 의사용, 3) 경기관 jet 환기 (transtracheal jet ventilation) 등이있으며또는바로수술적방법 (emergency invasive airway access) 을시도할수있다. 일단은비수술적인방법을시도해볼것을추천하고싶다. 저자는 rigid bronchoscope 의사용 (9) 에회의적이며, esophageal-tracheal combitube(10) 는이론적으로합당하다고생각되나사용해본경험이없어주로경기관 jet 환기 (11) 에대해기술해보고자한다. 16G angiocatheter 를윤상갑상막을통해천자후기관하단방향으로거치해놓고이에 jet 환기기를연결하여환기를시도한다. 코와구강을통한호기를유지하기위해목을최대한신전시키고아울러구강인두유지기를넣어사용하는것이바람직하다. 일반적인 angiocatheter 를윤상갑상막을통해삽입시카테테르가꺽이는경우가왕왕있어 kink-resistant angiocatheter 의사용을추천하고있기도하다. 카테테르가꺽여있는지확인하기위해혹자는거치후 CVP 용 guidewire 로 angiocatheter 의개방을확인후사용할것을권하고있기도하다. 한편바늘의각도가있는 Ravussin needle 이추천되어있다. 이 needle 은카테테르역시각도가고정되어있어기관내에거치시비교적기관방향과일치하게만들어져있다. 현재 Ravussin needle 은국내에서시판되고있어사용이가능하다. 그러나그간의경험상일반적인 16G angiocatheter (Sewoon Medical Co., Ltd., Seoul, Korea) 도사용에큰문제가없어보인다. 다만길이가길어 (45 mm) 기관하방방향으로잘거치되었다하더라도카테테르의끝이기관후방벽에닿아있는경우를간혹경험할수있는데이때는거치되어있는카테테르에공기를넣어보아잘들어가나흡인이되지않으면이를의심해보아야한다. 이경우약간잡아빼어흡인이잘되는지점에고정후사용하면된다. 수술실의중앙공급산소압은 50 psi 이고, 16G angiocathter 거치, 주입시간을 1 초로하면일회주입시약 450 ml 정도의일회호흡량이전달된다 (12). 폐손상을예방하기위해서는호기 (expiration) 가매우중요하며이는흡기와호기시흉곽이올라가고, 내려오는것이잘되는지를육안으로확인함으로써알수있다. 처음경기관환기를시행할경우에는전달되는일회호흡량을적게투여하여환기가잘되는지를확인하면서조심스럽게시작해야한다. 일회호흡량의조절은산소압의조절및주입시간의조절로가능하나시판되고있는경기관 jet 환기기의경우주입시간을조절할수있는장치가없으므로일회호흡량을정확히조절할수없다는단점이있다. 따라서경기관 jet 환기는응급상황에서할것을권고하고있다. 한편저자가개발하여사용하고있는 fine time controllable jet ventilator (13) 는주입시간을조절할수있는장치를부착시켜정확한일회호흡량을일정하게전달할수있어장시간동안안전하게사용할수있다. 경기관 jet 환기로혈중산소화및환기가잘유지된다면 jet 환기를계속하면서 FOB 를이용한기관내삽관을시도해볼수도있다. Jet 환기기를통한흡기시 jet 카테테르의하방뿐만아니라상방으로도일회호흡량의일부가전달되므로성대부위에서분비물이포함된버블이관찰될수있으므로이를이용하여성문을찾아기관내삽관할수도있다. 그러나이러한방법등을사용하여환기및혈중산소화가유지되지않는다면지체없이윤상갑상막절개술 (cricothyrotomy), 또는외과적또는경피적기관절개술 (surgical or percutaneous tracheostomy) 을시도해야한다. 참고문헌 1. Practice Guidelines for the Management of the Difficult Airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;118: Practice Guidelines for the Management of the Difficult Airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003;98: Hagberg CA. Benumof and Hagberg s Airway Management. 3 rd ed., Saunders Elesvier Inc., Phildelphia, PA, USA. 4. Walts LF, Kassity KJ. Spread of local anesthesia after upper airway block. Arch Otolaryngol 1965;81: Kundra P, Sujata N, Ravishanker M. Conventional tracheal tubes for intubation through the intubating laryngeal mask airway. Anesth Analg 2005;100: Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39: Hagberg CA. Benumof and Hagberg s Airway Management. 3rd ed. Chapter 20, P414, Saunders Elesvier Inc., Phildelphia, PA, USA. 8. Brimacomb J, Berry A. Placement of a Cook airway exchange catheter via the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1993; 48: Hagberg CA. Benumof and Hagberg s Airway Management. 137

6 Bedside to Evidence, Evidence to Bedside 3rd ed. Chapter 29, Saunders Elesvier Inc., Phildelphia, PA, USA. 10. Hagberg CA. Benumof and Hagberg s Airway Management. 3rd ed. Chapter 27, Saunders Elesvier Inc., Phildelphia, PA, USA. 11. Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of the difficult airway. Anesthesiology 1989;71: Spoerel WE, Narayanan PS, Singh NP. Transtracheal ventilation. Br J Anaesth 1971;43: Kim HD, Ahn JH, Park WK, Kil HK, Kim DW. The development of an inspiratory time adjustable transtracheal jet ventilator and evaluation in a human trachea-lung model. Korean J Anesthesiol 2001;40: The KorEan Society of AnesthesioLOgists 대한마취통증의학회제 92 차종합학술대회

7 마취과의사의생존술기 Central Venous Catheterization 은마취과의사라면누구나익숙하게다루어야할필수적인생존기술입니다. 그간의경험을바탕으로다음과같은내용을정리하고자합니다. Optimal location of central venous catheter tips depending on the insertion sites Prediction of optimal central venous catheter depth Useful tips on the insertion techniques Accurate measurement of central venous pressure Bedside care of central venous catheters Central venous catheterization Jae-Hyon Bahk, M.D., Ph.D. Department of Anesthesiology & Pain Medicine, Seoul National University College of Medicine 최근에는 ultrasonography-guided technique 이보편화되고있고, 선진국에서는이의사용이당연시되고있습니다. 하지만 subclavian approach 에서는초음파가통과할수없는 clavicle 이가로막고있어서 ultrasonographic window 가확실하게확보되지못한경우가많습니다. 게다가우리나라에서는아직도 landmark-guided technique 도많이사용되고있는실정이어서 landmark-guided technique 에도익숙해져야할것입니다. 139

8 Bedside to Evidence, Evidence to Bedside 마취과의사의생존술기 척추및경막외마취 신양식 차의과학대학교분당차병원마취통증의학과임상교수, 연세대학교명예교수 The KorEan Society of AnesthesioLOgists 세계어느나라에서나수술을위한마취영역에서적용빈도로는단연전신마취가으뜸이겠지만부위마취영역도그빈도로는무시할수없다. 그중에서척추마취와경막외마취는높은빈도를보인다. 게다가척추마취는도입된지 130 년그리고경막외마취는 90 년이넘었고그적용빈도가높은이두술기에새롭거나획기적인개인적노하우를제시한다는것은어불성설이다. 이두술기는대부분마취과의사가다자신만만한부분일뿐아니라한두가지의자신만의노하우를자랑하는영역이라생각되어필자는지극히조심스러워진다. 다만다분히기초적이고도기본적인작은것들을우리가무시해왔거나당연시하던중에사상누각의덫에걸리지는않았는지되짚어보는충정에서재고하려함이다. 부위마취의약제인국소마취제는전신마취제의효시인 ether 보다 38 년이나뒤늦게태어났지만최초의정맥마취제인 thiopental 이나신경근차단제인 curare 보다는 50 년이상빨리도입되었다. 국소마취제는자연계알카로이드인 cocine 을뒤로하고 1905 년 Einhom 이국소마취제의합성시대를열었으며각약제의약점을개선하고자지속적으로개발함으로써 1997 년 ropivacaine 이등장하였다. 수기로보면 1885 년 Corning 이척추마취를기술함으로써부위마취가출발하였고지속적인술기가개발되고최근에는신경자극기나초음파가등장함으로써환자의주관적인감각이나수기자의경험에의존하던때와는달리보다객관적이고선택적인차단이가능해졌고성공률을한층높이게되었다. 우리선조인朴蘭洙선생이일본마취과학회의공식잡지인 麻醉 (Masui) 39 권 12 호에서 1940 년외과학회에발표후실제이를보급한개발자 라고소개되고있는것을보면동양의이부분의선각자로인정된다 ( 그림 1. 저비중척추마취의선각자로소개된함경북도길주출생인박난수선생소개게재면 ). 우리민족의우수성에대한긍지를갖게하는부분이며지금도우리의수준은세계적이리라믿는다. 그러나안타깝게도우리나라의척추 / 경막외마취의역사를체계적으로고찰한문헌은찾아보기힘들다. 다만각기관의마취기록에의존하여유추할수있겠으나그나마처음부터마취기록을남겼다고여겨지지않기때문에신빙성은없다. 그러나결국입증된기록으로는관련전문학회의공식잡지즉, 대한마취과학회지 에근거함이옳다고본다. 그중에서척추마취가이뤄지고있었다고짐작되는부분은한기관의 1957 년부터시술한미추차단법을검토한자료에서미추차단이실패하가나불완전하게이뤄졌을때보완하는수기로등장한척추마취가고비중또는저비 중을이용한기록이있다. 이것이효시임을고집하는것이아니며최소한 1950 년대초반한국동란직후에우리나라도이미척추마취를시행했음을의미한다고보는것이다. 참고로본학회지에서각부위마취의첫보고사례를검색하였던바, 1968 년창간호에정맥부위마취 (intravenous regional anesthesia) 에대한보고가부위마취분야로는첫관련논문이었으며척추마취논문은 1972 년, 미추마취논문은 1977 년, 요근구차단은 1994 년, 척추 - 경막외병용마취는 1995 년그리고말초신경마취가 2010 년에게재되어있다. 물론각기관에서의시술은이보다훨씬전에행해지고있었던것으로믿어지나논문게재가늦어진것으로짐작되며저자가시간적인제약으로범세계적문헌고찰을할수없었기에국외로출간된논문이배제되었음을밝혀둔다. 여기에짧은편협적인역사적배경을피력하였으나저자의진심은약제확보에대한고충등우리나라여건에서척추마취나경막외마취를포함한부위마취분야가대단한발전을해왔음을먼저자랑한다. 그리고우리나라모든마취과의사들이척추마취나경막외마취는지식이나경험에서는물론이고노하우보지차원에서도자신만만한영역이기에저자가그를뛰어넘는내용을제시하는것은어림없는일일뿐아니라공부를한들최근에획기적인변화를보일사안이아닌것은자명하다. 여기에기술한것은지극히기초적인내용도있으나무심코간과하고있을가능성이있는것들을되짚어보고자함이며심지어는입증받지않은 그림 1. 일본마취과학회의공식잡지인 麻醉 (Masui) 39 권 12 호 1720 쪽. 척추 ( 저비중 ) 마취에대해일본외과학회에서 1940 년발표하고이를보급한개발자라며함경북도길주출생인박난수선생을소개하고있다 대한마취통증의학회제 92 차종합학술대회

9 저자의개인적경험또는편견이개재되었을수도있음을시인한다. 게다가서술이체계적이지못한부분도있지만작은지식또는경험을공유하고자함이다. 척추마취 1. 천자 1) 해부학적구조모든부위마취에서약물주입점을찾는데절대적인요소인관련해부학적구조에대한지식은절대적이다. 척추마취는각천자부위에서시상면 (sagittal plane), 관상면 (coronal plane) 과수평면 (horizontal plane) 의각각구조영상을머리속에그려야한다. 즉, 입체적그림을떠올릴수있어야보다정확한접근이용이하다는뜻이다 ( 그림 2. 척추의수평면도해 ). 척추감각신경분포에따른피부분절 (dermatome) ( 그림 3. 척추감각신경분포에따른피부분절 ) 은마취범위결정의일반화된수단이며적정마취범위화보에필수적이다. 그일예로요추및천추신경분포는하지수술부위에따른마취범위를최소화하여불필요한고위차단을피할수있다. 골반부위나발의외측면은같은체표면높이에서유달리낮은신경분포를보인다. 예로써대퇴골두수술을위한측면절개는제 2 요추및제 2 천추피부분절이어서흉추까지의높은마취범위가요구되지않는다. 2) 천자수기척추마취는부위마취수기중마취입문자가제일먼저접하고가장많이시행하는수기로생각되며그런연유에서인지아무나쉽게접근할수있다고느껴진지도모르겠다. 그러나처음부터이런마음가짐으로출발하면끝내그사람은우연스런천자 ( 어쩌다보니 CSF 가나온다? ) 를하는것이다. 더많은천자기회가주어져도더나은천자숙련이이뤄질수없다. 중앙선을따 라접근할때척추의수평면의해부학적구조를상기하면서천자침을진행시킴으로써각구조물을손으로감지하는노력을항상기울려야한다. 즉, 피부, 피하조직, 극상인대, 극상돌기사이인대, 황인대, 경막외강및경막 (+ 지주막 ) 의순으로지나가고있음을감지하는것이다. 입문자에게강한요구를하는분들은심지어 침선 (needle tip) 에눈을붙이고진행하라! 고한다. 이러한노력을습관화하기를바라는마음에서다. 1 체위고비중용액은측와위에서든안장체위에서든밑으로가라앉지만밀도가낮은 CSF 사이로확산하는행태를보인다. 그래서고농도가주입됨과동시에농도가얕아지며멀리퍼지는현상을보인다. 저비중액은상층부로뜨면서 CSF 와혼합되기도하지만자체적인공간을확보하는경향이있어주입된농도가얼마간상층부에유지되고고비중이나등비중보다는동일용량이라도주입용액자체의 volume 을많이취해야한다. 그러기에일반적인체위는복와위를취하거나측와위라도두부하위 (head-down) 를겸하게된다. 2 천자침침의사면 (bevel) 의모양에따른분류는생략한다. 척추침의크기는작을수록경막천자후두통의발생빈도가낮음은주지의사실이다. 따라서가능한가는침을사용할것을권장하는추세다. 다만천자수기숙련이나약물주입시와류형성쪽에서보면불리한점이있을뿐아니라 23G 이하로는각조직을통과하는느 그림 2. 척추의수평면도해. 그림 3. 척추감각신경분포에따른피부분절. 141

10 Bedside to Evidence, Evidence to Bedside 낌을받기가용이치않아초보자에겐특히추천하고싶지않다. 만일 23G 이하의작은바늘을고집한다면 introducer 를이용하여침의진행방향이빗나가지않도록해야한다. 22G 정도면주의를기울이면각조직강도에따른저항차이를침의진행에따라감지하기에충분하다. 또한침의내경이좁으면주사기밀대속도는같아도침선에서의주사속도가빠르므로와류형성을피하려면더천천히밀대를밀어야만한다. 2. 약물선택 1) 국소마취제장시간지속형약제를선호하며 1970 년대까지는 tetracaine 20 mg, 분말제재가사용되어왔으나 ester 형국소마취제가갖는전신적독성등으로현재는거의사용하지않는다 년에도입된 bupivacaine 이 시간의작용지속시간을가지고있으며 0.25%, 0.5% 및 0.75% 무색등비중용액이있다. 그리고 0.5% 및 0.75% 고비중 ( 포도당 80 mg/ml) 이있다. 실온에서 plain bupivacaine 은약한저비중이다. 일시적신경징후 (transient neurologic sign) 는거의없다. Levobupivacaine 은 bupivacaine 과다를바없으나심독성이낮은장점은인정된다. Ropivacaine 은 1996 년도입되어 bupivacaine 에비해발현시간이느리고작용지속시간이길며운동신경차단효과가약하다. 있어 에서 범위를보이며중앙값이나평균값은 이다. 본저자는인체의 CSF 와임상에서적용하는척수강내주입용액등을비중계 (refractometer hydrometer, ATAGO-D ) 로측정하여 ( 표 1 및그림 4) 척수강내주입으로만허가사항이국한되어있는 heavy bupivacaine 에증류수를혼합하여비중을낮추고고비중 (1.030) 이지만등비중특성을어느정도나타내는용액 (1.018 또는 1.016) 을얻었다. 이자료는 unpublished data 로입증절차는이뤄진것이아니며정확도 ( 오차한계 0.001) 는떨어지지만그성향은짐작할수있는자료이다. 표 2 에서와같이용액의비중에따른특성이있으므로그특성을적용하여마취관리를함이옳다. 가장큰차이는약물의확산형태가다르다 ( 그림 5. 용액의비중에따른척수강내에서의확산모양 ). CSF 보다밀도가높은고비중은저변부로흘러갈때 CSF 사이를스며드는확산형상을보이나등비중또는저비중은 CSF 와혼합되는형상을보이긴보다는 CSF 를밀어내고자기공간을확보하는모양새이다. 즉, 등비중은주입부위에서상부또는저 The KorEan Society of AnesthesioLOgists 2) 용매 (CSF 포함, 비중과 baricity) 비중은동일온도에서물과비교한상대적밀도 (density) 이며물의밀도는 1 cm 3 의 volume 이질량 1 g 임을의미한다. 한편 baricity (baric gravity) 는체온 37 o C 에서 CSF 와비교한 specific gravity 로, 특정인의 CSF 비중을 1 이라하고비교한비이다. 일반적으로평균 CSF 의비중을 이라할때어떤용매의비중을 으로나누면그값이 1 이면등비중 (isobaric) 용액이며 1 보다작으면저비중그리고 1 보다크면고비중용액이라한다. CSF 의비중은동물의종에따라서도차이가있어당나귀는 이나개는사람과유사하게 이다. 물론사람에서도개체간차이가 그림 4. CSF SG1.006( 황색선 ) 을경계로하여 hyperbaric 과 hypobaric 으로분포하는용액들. 표 1. 척추마취제의확산에영향을주는 CSF 및각약제의비중 - Unpublished data & actual values 시료 평균 표준편차 비고 Water 멸균증류수, 대한약품공업 0.9% NS 주사용식염수 8% DW 앰플 CSF n=12, 성인 / 남여 0.5% hbpc n=12, 명문염산부피바카인헤비R 0.3% hbpc/water hbpc:water =3:2 0.25% hbpc/water hbpc:water =1:1 0.5% pbpc 명문염산부피바카인R 0.3% pbpc/ns pbpc:ns = 3:2 0.1% pbpc/water pbpc:water = 1:5 NS: 생리식염수, DW: 포도당액, hbpc: heavy bupivacaine, Water: Distilled water, pbpc: plain bupivacaine 대한마취통증의학회제 92 차종합학술대회

11 표 2. Clinical Characteristics on Baricity Hyper- Iso- Hypo- Mixing character in CSF Gravity(+) (-) Volume/Gravity Onset Rapid Slow Slow Duration More in dependent Longer More on uppermost Degree of spread by posture change Large Little Large 그림 5. 용액의비중에따른척수강내에서의확산모양. 변부로의신속한이동없이 localization 하며저비중은주입부보다상부쪽으로이동하여자체공간을점유하는형태이다. 이형태의확산은천천히주사하여와류 (turbulent flow) 가형성안되게하는것을전제한다. 주입시와류가일어나면혼합이광범위하게일어나면주입용액이저농도이기때문에 CSF 내에더낮은농도가형성되어축색이나굵은운동신경섬유는차단이되지않아모자이크차단현상을보이거나불필요하게교감신경차단범위만높아지게된다. 발현시간은등비중이나저비중용액에비해고비중용액이빠르며지속시간은등비중용액이고비중이나저비중에비해좀더길고고비중용액은저층부에, 저비중용액은상층부쪽에약제가더오래잔존함에따라이에상응하게각각그부위에서는작용지속시간이길어진다. 물론환자의체위변동에따른마취범위변화는등비중용액이비교적적다 ( 표 2. Clinical characteristics on baricity). 3) 첨가약물가장흔히사용하는 epinephrine 은그알파 - 교감신경자극효과를노려서약물의전신흡수를지연시키고국소효과를최대화하기위한약제인데그안전성과효과를균형맞추기위한농도는 1:200,000 을추천한다. 그런데상용약제의농도는 1:1,000 즉, 1 ml 에 1 mg 이다. 이약제로 1:200,000 을얻으려면 1 앰플 (1 ml) 에 199 ml 의용매를섞어야한다. 따라서척추마취제 0.5% bupivacaine 4 ml (20 mg) 에는 0.02 ml (0.02 mg) 을혼합하면 1:200,000 이다 ( 표 3. Epinephrine 혼합비율 ). 이러한산술적개념을염두에두지않으면자칫대부분높은비율의 epinephrine 이 표 3. Epinephrine 혼합비율. 포함되기일쑤다. 참고로경막외강에주입할때쓰이는 20 ml 들이국소마취제 vial 에는 0. 1 mg 즉, 상용제재의 0.1 ml 를혼합해야한다. 소량을첨가하기에 1 ml 짜리세밀한눈금을가진주사기로측정해야하는데여유가없을때는앰플끝 ( 머리부분 ) 에가득채우면 0.5 ml 정도임을인지하고있으면도움이된다. 술후통증조절을위한척수강내 opioids 투여는흔히사용하지만약물의역가나지용성 (fentanyl, sufentanyl) 과수용성 (morphine) 여부에따라용량, 효과또는그부작용에이르기까지다양한차이를보인다. 일반적인추천용량으로 morphine 은 mg, fentanyl 은 mcg, sufentanyl 은 2-3 mcg 또는 meperidine mg/kg 이다. 3. 약물주입 1) 용량선정흔히적용하는고비중용액의용량은많은보고가있으며신장이주요결정인자이다. 저비중과등비중용액에서예측할수있는마취범위도고비중용액의같은용량에서와동일범위로유사하다. 예로써고비중용액안장마취로얻을수있는천추차단이면등비중또는저비중용액에서도수평또는두부하위체위에서동일용량으로, 동일마취범위의천추차단을얻을수있다. 이때고비중, 등비중및저비중용액은각각 0.25%, 0.2% 및 0.1% 로, 용매량은각각 2 ml, 2.5 ml 및 5 ml 이며농도와는무관하다. 다른예로써요추부위수술이나하복부수술때제 10 흉추감각분절까지의마취높이를얻고자하면고비중, 등비중및저비중용액은각각 mg 의동일용량으로하되농도 ( 용액 volume) 143

12 Bedside to Evidence, Evidence to Bedside The KorEan Society of AnesthesioLOgists 는각각 0.5% (2-2.2 ml), 0.25% (4-4.4 ml) 및 0.1% (10-12 ml) 를적용하게된다. 2) 주입속도용액의확산에영향을주는인자는많지만어떤비중또는농도의용액을사용하든간에동일용량이라하더라도약물의주입속도는마취범위결정에큰역할을한다. 일반적으로주입속도가빠르면예상하는마취범위보다높아진다이것은속도가빠르면주입액이높은압력으로밀려가기도하지만와류를형성하여넓은범위의 CSF 와혼합되게된다. 특히침이가늘면주사기의밀대의속도가같더라도침선에서는더빠른속도와더큰와류를형성한다. 같은용량이어도낮은농도여서큰용적 (volume) 을주사하는저비중용액의경우는이현상은크게나타난다. 경막외마취 1. 천자 1) 해부학적구조척추마취항에서이미기술하였으나부언해야할부분은경막의두께와경막외강의거리이다. 경막의두께는요추부위에서는 1 mm 정도이며경추쪽으로갈수록얇아짐으로써천자위험성이높아진다. 경막외강의거리, 즉황인대에서경막까지의수평거리는요추부에서 1 cm 이며경추쪽으로갈수록짧아지므로경막천자의가능성은높아진다. 2) 경막외강확인및카테터삽입법척추침보다는비교적무딘경막외강천자침 (Tuohy needle 17G) 은황인대를뚫을때의저항감을느끼게하는경우도있지만극돌기사이인대와그강도가유사하기때문에초보자가이를감지하기는용이치않다. 천자침을극돌기사이인대까지는 stylet 이장착된상태로먼저진입시켜얼마간침이굳게꽂힌후 stylet 을제거하고공기를채운주사기를부착하여밀대를밀어저항유무를확인한다반복하여 0.5 cm 씩진행하다가공기가저항없이들어가면밀대를뒤로당겨혈액이나 CSF 유출이없는지확인한다. 초기용량을 Tuohy 침을통해직접준후카테터를삽입하기도하지만혹자는그이후카테터에서나오는유출액이국소마취제인지 CSF 인지분간이안된다는이유로이를추천하지않는다. 2. 약물선정 0.5% 또는 0.75% bupivacaine/ropivacaine 이선택되나운동신경차단효과를강하게기대하지않으면 ropivacaine 을선호한다. 물론 0.5% lidocaine 도사용되나짧은지속시간을보이기때문에혈관수축제를혼용하거나빈번한부가용량을투여하게된다. 초기용량의선정은천자부위를중심으로 1 분절당 1-2 ml 용적을투여하며농도에따른최대허용용량은준수하여야한다. 3. 카테터거치상의주의점 카테타를삽입할때무작정깊이삽입한후침을제거하고침 의길이와삽입된카테타의길이를계산하여카테타길이를재조정하는경우카테타가 5 cm 간격의큰눈금과 1 cm 간격의작은눈금을식별할수있게되어있다하더라도혼동할수있다. 이경우불필요하게경막외강내에서카테타가길게주행하므로써조직손상을유발할수도있다. 이를피하는방법은카테타를조심스럽게밀어넣을때 Tuohy 침선의곡선때문에저항을느끼게되는데, 이때침 hub 에놓인카테터눈금을확인하고경막외강에주행시킬길이를보면서일정길이를삽입하고난후침을곧제거하는것이좋다. 5. 척추 - 경막외병용마취 원칙적인수기는단일경막외강천자와다를바없으나중앙접근시시상면과평행하게삽입하지않으면후속척추천자가되지않아척추마취가이뤄지지못한다. 수평면구조상두개의원이겹쳐진모양이므로사면으로들어간척추침이황인대를지나계속경막외강에위치하기때문이다. 오히려측면접근 (lateral approach) 을한경우는이런문제는거의없다. 척추마취용액을주사후척추침을제거할때가능한 1-2 cm 후진직후 Tuohy 침의방향을바꿔주면 CSF 가유출되는것을줄일수있다. 물론카테터를두부쪽또는미부쪽으로넣을것인지에따라침선의사면방향을동시에정하는것이좋다. 설령척추마취로초기수술에대응한다하더라도카테터가혈액등의조직으로막히는것을방지하려면 1-2 ml 의국소마취제나식염수를채워두는것이효과적이다. 척추마취효과가소실된후에도수술이진행될것이예상되면 2 시간쯤에척추마취차단높이를평가하고운동신경차단으로근이완이요구되는수술이면첫경막외강마취제는 0.5% 부피바카인을 3-5 ml 투여하되그후 0.5% 로피바카인을교대로주입하는것이좋다. 참고문헌 1. Mozaffari AA, Samadieh H. Analysis of serum and cerebrospinal fluid in clinically normal adult miniature donkeys. N Z Vet J. 2013;61(5): Yang MK, Kim JA, Ahn HJ, Choi DH. Influence of the baricity of a local anaesthetic agent on sedation with propofol during spinal anaesthesia. Br J Anaesth. 2007;98(4): Masuda R, Yokoyama K. Density, specific gravity and baricity of various spinal anesthetics and those of normal human cerebrospinal fluid in Japanese. Masui Nov;44(11): Horlocker TT, Wedel DJ. Density, specific gravity, and baricity of spinal anesthetic solutions at body temperature. Anesth Analg May;76(5): See comment in PubMed Commons below. Heller AR, Zimmermann K, Seele K, Rössel T, Koch T, Litz RJ. Modifying the baricity of local anesthetics for spinal anesthesia by temperature adjustment: model calculations. Anesthesiology Aug;105(2): 대한마취통증의학회제 92 차종합학술대회

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