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지영 백
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1 대한내과학회지 : 제 80 권제 2 호 2011 내치핵에대한내시경적밴드결찰술의치료효과 고려대학교의과대학내과학교실 이준영 임상아 정원호 김성호 고진성 임은혜 김창하 주문경 이범재 김지훈연종은 박종재 김재선 변관수 박영태 Treatment Outcomes after Endoscopic Band Ligation of Symptomatic Internal Hemorrhoids Joon Young Lee, Sang-Ah Lim, Wonho Chung, Sung-Ho Kim, Jin-Sung Koh, Eun-Hye Lim, Chang Ha Kim, Moon Kyung Joo, Beom Jae Lee, Ji Hoon Kim, Jong Eun Yeon, Jong-Jae Park, Jae Seon Kim, Kwan Soo Byun, and Young-Tae Bak Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Elastic band ligation is a well-established method for the treatment of internal hemorrhoids. The aim of this study was to assess the treatment outcomes of flexible endoscopic rubber band ligation of internal hemorrhoids. Methods: Using a flexible endoscope, 30 patients with symptomatic internal hemorrhoids were evaluated based on change in clinical symptoms (Goligher grade, bleeding score) and endoscopic classifications (range, size) before and after the procedure. Results: Goligher grade and bleeding score showed significant improvement after the procedure (Goligher grade from 2.12 to 0.54, p<0.01, and bleeding score from 1.80 to 0.40, p<0.01). Endoscopic classification scores improved significantly after the procedure (range 3.03 to 1.55, p<0.01, and size from 1.80 to 0.85, p<0.01). As a complication, mild pain developed in 19 patients (90.5%) and severe pain in two patients (9.5%). Most (90.5%) were well controlled by conservative management, but one patient was operated on for hemorrhoidal thrombosis and in another patient the ligated rubber band had to be released promptly for pain relief. One patient (3.3%) experienced mild infection, which was relieved by medical treatment. During the 16.7±3.2-month period of follow-up, two patients relapsed, one was treated with additional endoscopic band ligation, and one underwent surgery. Conclusions: Flexible endoscopic band ligation is an effective and safe method of treatment in patients with symptomatic internal hemorrhoids. (Korean J Med 2011;80: ) Key Words: Ligation; Internal hemorrhoids Received: Revised: Accepted: Correspondence to Jong-Jae Park, M.D. Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Korea University Guro Hospital, 97 Gurodong-gil, Guro-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , gi7pjj@yahoo.co.kr

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 2, 서 론 연구방법 치핵은항문관의상하치정맥총의울혈에의해발생하는정맥류의일종이다. 빈도는성인 50% 이상에서치핵과연관된증세를경험하게되고전인구의 5% 는치핵으로인해치료를받는다 [1]. 치핵의치료는보존적치료, 수술적치료, 비수술적치료로대별된다. 보존적치료는치핵의증상인출혈, 동통, 부종의완화및악화방지를위한연고, 좌약, 좌욕및내복약등이있고, 수술적치료는보존적치료로는효과가없거나 Goligher 등급 4도이상인경우에적용된다 [2]. 하지만수술적치료는침습적인시술로통증, 출혈및감염과같은합병증이발생할수있어비침습적인내시경을이용한시술이이후보급되었다. 초기에는직장경 (rigid proctoscope) 을이용한치핵결찰술이널리사용되었고수술적절제술에비해합병증이낮은것으로보고되었다 [3,4]. 하지만직장경을이용한결찰술은조작성및시야확보에제한이있고, 영상적저장이안되어추적관찰에용이하지않은단점이있어왔다. 최근내시경기구의발달에따라조작이용이한굴곡성위장관내시경이도입된이후에이를이용한밴드결찰술 (endoscopic band ligation, EBL) 로치핵을치료한증례가소개되었다. 이시술은이전의직장경을이용한밴드결찰술의단점을보완하였고, 치료효과가서로대등하며치료횟수를줄일수있는장점을갖고있다 [5,6]. 국내의경우에는치핵치료에있어내시경치료대한연구가드물어주로경성직장경을이용한연구가산발적으로있을뿐이고특히 EBL에관한연구가없는실정이다. 이에본연구는내치질환자에서 EBL에대한단일기관의효과및결과를보고자하였다. 대상및방법연구대상고려대학교부속구로병원에서지난 2006년 4월부터 2010년 2월까지배변시출혈또는직장돌출등의증세를보인내치핵환자에서비침습적내시경치료로 EBL을시행한환자 30명을대상으로하였다. 대상환자의임상적경과, 내시경적소견의변화및시술과관련된합병증을후향적방법으로의무기록을통해분석하였다. 모든환자들은임상적소견및내시경적소견을시술전후와비교하기위해세부적으로분류하였다. 치핵의임상적분류는돌출정도에따른분류인 Goligher 등급체계와대변과의연관성에따른출혈점수를이용하여분류하였다. Goligher 등급체계에따라서 0도치핵은증세가없는경우, 1도치핵은항문관내에서만융기된상태로가끔출혈을일으키거나소양증을일으킬수있는경우, 2도치핵은배변시항문밖으로탈출되나배변후항문안으로환원되는경우, 3도치핵은배변시탈출된치핵이손가락으로밀어넣어야환원되는경우, 그리고 4도치핵은배변후탈출된치핵이환원되지않고계속탈출되어져있는경우로분류하였다. 출혈점수는무증상인경우 0점, 배변시이따금씩출혈하는경우를 1점, 배변시항상출혈한경우 2점, 배변과무관하게출혈한경우를 3점으로분류하였다. 치핵의내시경적소견에따른분류는, 치핵내강의범위, 치핵의크기, 그리고적색징후유무에따라각각점수체계로분류하였다 [7]. 내강의범위는치핵이직장내강의 1/4 이하인경우 1점, 내강의 1/2 이하인경우, 2점, 내강의 3/4 이하인경우 3점, 전내강을차지하는경우를 4점으로분류하였다 ( 그림 1). 크기는가장큰치핵이내시경굵기인 12 mm 와비교하여크기가 12 mm 이하인경우 1점, 12 mm 이상인경우 2점으로분류하였다 ( 그림 2). 적색징후여부에따라서는식도정맥류의일반적인적용법에따라모세혈관확장, 발적, 혈낭포반점중한가지이상이관찰되면양성으로정의하였다. 내시경적치료 EBL은시술방법및합병증에대해설명을듣고이에동의한환자에서시행하였다. 모든환자들은 polyethylene glycol (PEG) 하제를이용하여대장정결을하였고, 시술직전에통증완화를위해 pethidine 25 mg을근주하였다. EBL은상부내시경 GIF XQ240 (Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan) 에밴드결찰용키트 (Stiegmann-Goff Clearvue Endoscopic Ligator, ConMed, BILLERICA, Massachusetts USA) 를부착하여시술을시행하였다. EBL의순서는치상선상방 5 mm 이상부위에가장큰치핵을우선적으로흡인하여결

3 - Joon Young Lee, et al. The Effect of Endoscopic Band Ligation in Internal Hemorrhoids - A B C D Figure 1. (A)~(D) indicates the range score 1-4, respectively. A B Figure 2. A and B presents the size score 1 and 2, respectively

- 대한내과학회지 : 제 80 권제 2 호통권제 606 호 2011 - 찰하였고, 추가적으로시행한 EBL은밴드와밴드사이에잔여치핵이없도록최대한근접한부위에서단계적으로시술하였다 ( 그림 3).

EBL 후모든환자에서감염예방을위해항생제 (ciprofloxacin 200 mg, bid) 를시술당일부터시술후 3일간경구복용하였고, 배변시통증감소를위해배변완화제를사용하였다.

통계학적분석모든치료결과는평균 ± 표준편차로표시하였고, 통계분석은 SPSS program (Version 12.0) 을이용하였다.

05 미만일경우통계학적으로유의한차이가있다고판정하였다. A B C D Figure 3.

4 - 대한내과학회지 : 제 80 권제 2 호통권제 606 호 찰하였고, 추가적으로시행한 EBL은밴드와밴드사이에잔여치핵이없도록최대한근접한부위에서단계적으로시술하였다 ( 그림 3). 대부분의환자에서는 (26예, 87%) 외래통원치료로시술을시행하였고, 일부환자에서만 (4예, 13%) 2~3 일간입원하여시행하였다. EBL 후모든환자에서감염예방을위해항생제 (ciprofloxacin 200 mg, bid) 를시술당일부터시술후 3일간경구복용하였고, 배변시통증감소를위해배변완화제를사용하였다. 추적관찰모든환자들은 EBL 시행후 4주이내에내시경으로실제 치핵의육안적소견을추적관찰하여변화를확인하였고, 이후 6개월단위로외래에서각환자의임상적소견을관찰하였다. 평균관찰기간은 16.7±3.2개월이었다. 통계학적분석모든치료결과는평균 ± 표준편차로표시하였고, 통계분석은 SPSS program (Version 12.0) 을이용하였다. 치료전후의 Goligher 등급의변화, 출혈점수의변화그리고내시경적분류에따른점수의변화는 Wilcoxon signed rank test로유의성을알아보았다. p-value 값이 0.05 미만일경우통계학적으로유의한차이가있다고판정하였다. A B C D Figure 3. (A) Retroverted endoscopic view of internal hemorrhoids before endoscopic band ligation. (B) Endoscopic suction of internal hemorrhoid segment through ligator on an endoscope. (C) A band placed end-on above the dentate line. (D) Retroverted endoscopic view of four banded internal hemorrhoids

5 - 이준영외 14 인. 내치핵에대한내시경적밴드결찰술의치료효과 - 결과대상환자특성대상환자 30명의남녀비는 13:17이였고, 평균연령은 56.2±13.6세였다. 주증상은항문출혈이 24예 (80.0%) 로가장많았고, 점막돌출 20예 (66.7%), 항문통증 4예 (13.3%) 였다. 그밖의증상으로항문소양감, 이물감은각각 1예였다. Goligher 등급에따른분류에서 1도치핵이 6예 (20.0%), 2도치핵이 13예 (43.3%), 3도치핵이 11예 (36.6%) 에서관찰되었고, 4도치핵은없었다. 출혈점수의경우 1점이 4예 (13.3%), 2점이 14예 (46.7%), 3점이 6예 (20.0%) 였고, 0점은없었다. 내시경소견에서내강의범위는 2점이 7예 (23.3%), 3점이 15예 (50.0%), 4점이 8예 (26.6%) 였고, 1점은 0예 (0%) 에서관찰되었 Table 1. Baseline characteristics Clinical characteristics n (%) No. of patient 30 Mean age (year) 56.2±13.6 Male:Female 13:17 Symptoms of hemorrhoids Bleeding 24 (80.0) Protrusion 20 (66.7) Pain 4 (13.3) Degree of hemorrhoids (Goligher classification) 1st degree 6 (20.0) 2nd degree 13 (43.3) 3rd degree 11 (36.6) 4th degree 0 (0) Bleeding score 0 0 (0) 1 4 (13.3) 2 14 (46.7) 3 6 (20.0) Range 1 0 (0) 2 7 (23.3) 3 15 (50.0) 4 8 (26.6) Size 1 6 (20.0) 2 24 (80.0) Red color sign (+) 19 (63.3) 다. 치핵의크기는 1점이 6예 (20.0%), 2점이 24예 (80.0%) 였다. 적색징후는 19예 (63.3%) 에서양성으로관찰되었다 ( 표 1). 시술시사용한고무밴드의수는총 138개였고, 치료회수는총 56회로평균치료회수는 1.73±0.40회, 치료회수당사용한고무밴드의수는평균 2.65±1.30개였다. 1회의시술로종료한경우는 9예 (30.0%) 였고, 2회는 16예 (53.3%), 5예 (16.6%) 에서는 3회에걸쳐시술하였다 치료결과 Goligher 등급은시술전 2.12점에서시술후 0.54점으로유의하게감소하였고 (p<0.01), 출혈점수는시술전 1.80점에서시술후 0.40점으로유의하게감소하였다 (p<0.01). 치료전돌출증세를보인 20명의환자중 13예 (65.0%) 에서치료후돌출증세가완전히소실되었고, 출혈을호소하였던 24명의환자중 18예 (75.0%) 에서치료후증세가소실되었다. 시술후내시경소견에서내치질범위는총 30예중 25예 (83.3%) 에서호전을보였고, 분류에따른점수체계는평균 3.03점에서 1.55점으로유의하게감소하였다 (p<0.01). 가장큰치질의크기는 30예중 26예 (86.7%) 에서작아졌으며점수체계는 1.80점에서 0.85점으로유의하게감소하였다 (p<0.01). 적색징후는치료전 19예 (63.3%) 에서관찰되었으나치료후 15예 (89.5%) 에서소실되었다 ( 그림 4). 시술후 16.7±3.2개월간의추적관찰기간중재발은총 2예 (6.7%) 에서발생하였고, 그중 1예 (3.3%) 에서는 8개월뒤 EBL 을 Pre-EBL Post-EBL Goligher Grade Bleeding score Range Size Figure 4. Outcomes after endoscopic band ligation. The x axis represents Goligher grade, bleeding score, endoscopic range and size, respectively. The y axis represents the scoring scale of each components on the x axis. All components showed a significant decrease in each scoring scale (that is, improvement) after endoscopic band ligation (p<0.01)

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 2, Table 2. Complications of endoscopic band ligation Complications n (%) Pain 21 (70.0) Bleeding 8 (26.7) Ulcerations 7 (23.3) Fever 1 (3.3) 추가적으로 1회시행하여증세가소실되어경과관찰중이고, 1예 (3.3%) 에서는 10개월뒤환자가원하여수술적치료를받았다. 합병증시술과관련된합병증으로통증은총 21예 (70.0%) 로경도통증인경우가 19예 (90.5%), 중증도통증인경우가 2예 (9.5%) 에서관찰되었다. 경도통증인경우 2~3일간의진통소염제를복용한이후증세가소실되었다. 중등도통증이관찰된 1예 (4.7%) 에서는시술후급성치핵혈전증에의한심한통증으로응급수술을하였고, 또다른 1예 (4.7%) 에서는통증으로인해결찰한밴드를제거하였다. 통증발생시기는시술당일이 15예 (71.4%) 로가장많았고, 6예 (28.6%) 에서는시술 2일째통증이발생하였다. 경도출혈은총 8예 (26.7%) 로발생되었고, 7일이내에모든환자에서자연적으로지혈되었다. 대량출혈로인해수혈혹은재입원을요하는환자는없었다. 시술후발열은 1예 (3.3%) 에서관찰되었고, 항생제와해열제사용후 3일째호전되었다 ( 표 2). 고찰최근소화기질환치료에있어서내시경및주변기기의발달, 시술자의숙련도가증가함에따라위장관내시경을이용한치료적시술이과거의침습적인수술적치료를대체하고있다. 치핵의치료도이러한경향에따라보다다양한비침습적시술이소개되고있다. 비침습적치료들중내치핵환자에서가장흔하게시술되고있는치료는경성직장경을이용한고무밴드결찰술이며 [8] 치료효용성및안정성, 다른비침습적시술과의비교연구에도우수성을증명한바있다 [9-17]. 하지만주로외과의에의해시술되고있는경성직장경을이용한고무밴드결찰술은조작성및시야확보가어려운제한점이있어왔고이의해결책으로 EBL이시도되 었고, 이에대한연구결과가알려져있다 [5,6,18,19]. 본연구는 30명의내치질환자를대상으로 EBL의치료효과및안정성에관한후향적인연구로현재까지국내에서보고된바가드물다. 출혈과돌출의증상소실은 EBL 후각각 75%, 65% 에서관찰되었고, Goligher 등급, 출혈점수및내시경소견의호전이확인되어이시술이치핵치료에유용한치료임을확인할수있었다. EBL의장점은수술적치료와는다르게마취에대한부담이없고출혈, 감염과같은합병증의발생빈도가낮다. 또한반복적인치료가가능하여효과를극대화할수있고재발시재시술이용이하다. 더나아가 EBL 후발생하는점막하반흔은섬유화를일으키고혈류공급을저하시켜재발을예방할수있고출혈없이돌출만있는내치핵의경우에도효과가있을수있다. 본연구에서도 EBL 후돌출을동반한환자의 65% 에서증세소실이있었다. 그밖에시술시간이짧은것도또다른장점이며비교적시술이간단하여통원치료도가능하다. 또한최근에는멀티밴드결찰기와같은기구가개발되어기존의싱글밴드결찰기에비해시술이간편해지고시술시간이더욱단축될것으로기대된다. 하지만통증, 출혈과같은합병증은 EBL의제한점으로한치료회수에 3개의밴드결찰이가장안전하고합병증을최소화시킬수있다고일부연구에서보고하고있고 [20,21], 다른연구에서는중요합병증없이한치료회수에 5개의밴드까지도결찰이안전하다고보고한바있다 [6]. 본연구에서는한치료회수에평균 2.65개의고무밴드가결찰되어다른연구들과유사하였다 [6,7,22]. 본연구에서가장흔한합병증은통증으로 21예 (70.0%) 에서관찰되었으나대부분은 (19예, 90.5%) 경도의통증으로소염진통제로소실될수있었다. 중증도이상의통증은 2예 (9.5%) 에서관찰되었는데이중 1예 (4.7%) 는급성혈전증에의한극심한통증으로수술을요하였고, 이는다른연구에서도보고된바가있으며향후이의예방법에대해연구가필요할것으로판단된다 [6,14]. 또다른 1예 (4.7%) 에서는시술직후통증으로인해결찰된밴드를풀었던경우였고, 이는치상선에인접한부위에서결찰된경우로설명할수있었다. 일반적으로내장신경의지배를받는내치핵은장내상피로이루어져통증을못느끼는반면, 체성신경의지배를받는외치핵은피부상피로이루어져통증을느낄수있다. 따라서통증을예방하기위해 EBL 시행시치상선에인접한병변이

7 - Joon Young Lee, et al. The Effect of Endoscopic Band Ligation in Internal Hemorrhoids - 결찰되지않도록치상선상방에서밴드를결찰해야하며시술시환자의통증유무를확인하기위해진정제투약없이각성상태에서시술을시행하는것이치상선이잘못결찰된것을확인하는데도움이될수있다. 특히중한합병증으로치핵치료후골반염이파급되어패혈증으로진행되는경우도보고된바가있다 [23]. 감염예방을위해본연구에서는전처치로경구용대장정결제와예방적항생제를시술전에복용하도록하였고, 시술후위생관리필요성에대해교육을실시하였다. 시술후 1예 (3.3%) 에서만 2일간발열이발생하였으나항생제와해열제사용후증세가소실되었다. 재발은비수술적치료의제한점이된다. 경성직장경을이용한고무밴드결찰술에서재발한경우는치료 1년후 6.6~14% [24], 4~5년간추적관찰시 68% 로수술적치료보다높게보고되고있다 [16,25]. 하지만 EBL의경우 1년후재발한경우는일부연구에서 2~3% 였고 [18,22], 본연구에서는 6.7% 의결과를보였다. 결론적으로본연구를통해내치핵치료에있어서 EBL은효과적이고비교적안전한시술임을확인할수있었다. 이러한결과는내치핵이최근에확장되고있는치료내시경의적응증의일부가될수있음을시사한다. 본연구의제한점은소수의증례들을대상으로한후향적인연구이며수술적혹은다른비수술적치료에대한비교연구가아니라는것이다. 따라서 EBL에대한장기간의전향적이고, 대규모의비교연구가필요할것으로판단된다. 아울러합병증예방에대한연구또한필요하다고하겠다. 요약목적 : 내시경적고무밴드결찰술은증세가있는내치핵환자에서각광받고있는비침습적인시술로알려져있다. 본연구는 EBL의효과및안정성에대해서알아보고자하였다. 방법 : 굴곡성위장관내시경을이용하여증세가있는내치핵환자 30명을대상으로시술을시행하였다. 환자들의 Goligher 등급체계와대변과의연관성에따른출혈점수를이용하여임상적소견을분류하였고, 치핵내강의범위와크기를이용하여내시경적소견을분류하였다. EBL 시행전후로임상적소견과내시경적소견을비교하여유의성을알아보고자하였다. 결과 : 대상환자 30명의남녀비는 13:17이었고, 평균연 령은 56.2±13.6세였다. 증상은항문출혈이 24예 (80.0%), 점막돌출 20예 (66.7%) 로가장흔하였다. Goligher 등급은시술전 2.12점에서시술후 0.54점으로유의하게감소하였고 (p<0.01), 출혈점수는시술전 1.80점에서시술후 0.40점으로유의하게감소하였다 (p<0.01). 내치질의범위에따른점수체계는시술전 3.03점에서시술후 1.55점으로유의하게감소하였고 (p<0.01), 치질의크기는시술전 1.80점에서시술후 0.85점으로유의하게감소하였다 (p<0.01). 적색징후는치료전 19예 (63.3%) 에서관찰되었으나치료후 15예 (89.5%) 에서소실되었다. 추적관찰기간중재발은총 2예 (6.7%) 에서발생하였고, 그중 1예 (3.3%) 에서는 EBL을추가적으로시행하여경과관찰중이고, 1예 (3.3%) 에서는수술적치료를받았다. 시술과관련된합병증으로통증이총 21예 (70.0%) 로가장흔하였다. 대부분은 (19예, 90.5%) 경도통증으로 2~3일간의진통소염제로증세가소실되었고, 2예 (9.5%) 에서는중등도이상의통증이관찰되어 1예 (4.7%) 에서는급성치핵혈전증에의한통증으로응급수술을하였고, 또다른 1예 (4.7%) 에서는통증으로인해결찰한밴드를제거하였다. 대량출혈로인해수혈혹은재입원을요하는환자는없었다. 시술후발열은 1예 (3.3%) 에서관찰되었고, 항생제와해열제사용후 3일째호전되었다. 결론 : 내치핵치료에있어서 EBL은효과적이고비교적안전한시술이다. 향후 EBL에대한장기간의전향적이고, 대규모의비교연구가필요할것으로판단된다. 중심단어 : 결찰술 ; 내치질 REFERENCES 1. Gencosmanoğlu R, Sad O, Koc D, Inceoğlu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique?: a prospective, randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2002;45: Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K, et al. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy. Arch Surg 2002;137: ; discussion Gehamy RA, Weakley FL. Internal hemorrhoidectomy by elastic ligation. Dis Colon Rectum 1974;17: Mattana C, Maria G, Pescatori M. Rubber band ligation of hemorrhoids and rectal mucosal prolapse in constipated patients. Dis Colon Rectum 1989;32: Trowers EA, Ganga U, Rizk R, Ojo E, Hodges D. Endoscopic hemorrhoidal ligation: preliminary clinical experience. Gastrointest Endosc 1998;48:

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar