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1 행정간행물등록번호 정책보고서 공적노인요양보장체계 평가 판정도구개발 공적노인요양보장추진기획단 한국보건사회연구원 보건복지부

2 제출문 보건복지부장관귀하 이보고서를 공적노인요양보장체계평가 판정도구개발 의최종결과보고서로제출합니다 년 4 월 주관연구기관명 한국보건사회연구원 연구책임자 김찬우 ( 한국보건사회연구원책임연구원 ) 공동연구자 이가옥 ( 성공회대학교사회복지학과교수 ) 이윤환 ( 아주대학교예방의학과교수 ) 원장원 ( 경희대학교가정의학과교수 ) 연병길 ( 한림대학교정신의학과교수 ) 이태화 ( 연세대학교간호학과교수 ) 신형익 ( 분당서울대병원재활의학과조교수 ) 김미혜 ( 이화여자대학교사회복지학과교수 ) 선우덕 ( 한국보건사회연구원부연구위원 ) 최병호 ( 한국보건사회연구원연구위원 ) 정경희 ( 한국보건사회연구원연구위원 ) 임정기 ( 한국보건사회연구원주임연구원 )

3 목차 요약제1장서론제1절연구배경및목적제2절연구내용및방법제2장선진국의노인요양판정 평가체계비교제1절일본제2절독일제3절미국제4절호주제5절싱가포르제6절영국제7절덴마크제8절국가간비교제3장우리나라평가 판정도구개발제1절평가 판정도구항목제2절기능평가항목선정배경제3절서비스코드개발제4절노인기능평가및서비스실태조사개요제4장우리나라공적요양평가 판정도구개발및등급판정조사분석결과제1절분석과정및조사대상자의제특성제2절평가판정항목선정및 요양욕구 5영역 득점개발제3절서비스제공시간분석및 인정요양시간 예측

4 제4절요양욕구평가판정도구에의한대상의등급구분제5절조사결과요약및제언제5장결론및정책제언참고문헌 부 록

5 요약 I. 서론 1. 연구배경및목적 2003년현재우리나라노인인구는전체인구의약 8.3% 로 OECD가분류한고령화사회로진입하였으며, 인구고령화의진전과핵가족화, 이혼율증가, 결혼율저하, 출산율저하, 여성의경제활동참가율증가등의구조적요인은전통적인보호제공자였던가족내여성들을더이상보호제공자로서의역할을수행하기어렵게만들어장기요양보호에대한사회적해결의필요성이증대되고있음. 우리나라의경우에도, 고령화사회의급속한진전에따라치매, 중풍등요양보호가필요한노인이급격히증가하여 2003년현재 65세이상노인중요양보호노인은 20.9% 인 83만명이며, 2020년에는 159만명으로증가할전망이므로장기요양보호욕구에효과적으로대처하기위한정책수단이강구됨. 이에 2000년 2월에보건복지부내에노인장기요양보호정책기획단을설치하여일차적인장기요양보호종합대책을수립한바있고, 2001년에는전국실태조사를바탕으로한장기요양서비스공급에필요한인력및시설의인프라규모, 소요재정을추계하였으며, 2003년에는국가차원의 공적노인요양보장제도 를도입하기로결정 그러나, 기존논의내용은제도의도입배경및제도의특성과유형, 조세및보험의형식, 재원조달과급여등으로이루어져왔으나, 요양보호제도의또하나의축인요양보호대상자선정및절차등에대한연구는미흡했음. 본연구는요양대상노인의평가도구를합리적이고과학적으로개발하는것을목적으로하며세부목적은다음과같음

6 첫째, 요양보장대상노인을선정하기위해기해기존문헌들을근거로대상노인선정기준을대표할수있는평가항목의논리적근거를개발하고자함. 둘째, 기존의평가 판정도구를갖춘외국의사례검토와외국판정도구가우리나라노인의요양욕구를반영할수있는지에대한검증을통해대상노인을선정하기위한평가항목을과학적방법으로개발하고자함. 셋째, 평가항목의논리적근거및과학적방법론을적용하여우리나라실정에맞는평가도구를개발하고자함. 2. 연구내용및방법 연구내용은첫째, 기존의외국사례를통하여평가 판정체계및도구에대한검토를실시, 둘째, 평가도구항목의논리적근거를개발하기위하여한국적현실에적합한각항목의선정배경을검토, 셋째, 평가도구항목의타당성을검증하기위한조사를실시함. 연구방법은첫째, 문헌연구방법을통해각나라별평가판정도구및체계를검토, 둘째, 전문가및실무자자문회의를통하여우리나라실정에맞는평가도구및서비스코드표를개발, 셋째, 조사연구방법을통하여우리나라에서실시되고있는요양서비스실태와서비스대상노인의특성을조사함. Ⅱ. 선진국의노인요양판정 평가체계비교 1. 일본 일본개호보험제도의요개호인정체계는컴퓨터 1차판정과주치의의견서, 가족상황등의일반적사항, 특기사항등을기준으로한 2차판정으로이루어짐. 1차판정절차에는 (1) 인정조사표의 73개항목의조사결과와 (2) 조사결과에대한득점, (3) 이득점을사용하여만들어진 심신상태 7지표 의득점 ( 중간평가점수 ), (4) 5개의개호서비스별시간, (5) 12개의특별의료항목체크상황과체크된항목의시간을합계한수치 - 2 -

7 가필요하며 2 차판정은보건 의료 복지전문가에의한판정이라고볼수있음. 가. 요개호인정체계의기본요건 일본의요개호인정시스템은첫째, 과학적인근거를바탕으로한시스템일것, 둘째, 전문가뿐만아니라국민전체가알기쉽고납득할수있는지표일것, 셋째, 개호를행하는데드는수고 ( 양이나시간 ) 를대표하는지표일것, 넷째, 본인의심신상태나생활능력에만의존하며그이외의정신적부담및가족관계등에는의존하지않을것, 다섯째, 시설이나재가등의장소에영향을받지않을항목으로판정이행하여져야할것등의 5가지요구사항을고려해서개발되었음 ( 京極高宣, 小室豊允監修, 2001). 나. 요개호인정체계의기본개념 일본의요개호인정체계를이해하기위해서는무엇보다요개호인정이라는기본개념을이해할필요가있는데요개호인정은고령자의 기능평가 가아닌 개호서비스필요도 가기준이라는점이매우중요하며이는 가나쁘다 라는것이아니고 어떠한개호가필요한가 라는평가를한다는것임. 일본의개호보험제도는고령자를문제의유무라는관점에서보는것이아니고고령자에게필요한서비스는무엇인가라는관점에서만들어진완전히새로운사고방식에기준한체계로현재고령자에게제공되는개호서비스내용과양에서고령자를분류한다는방법을취한것임. 다. 인정체계개발과정 일본정부가본격적으로개호인정체계를연구하기위해모델사업을실시하게된것은 1995년부터임. 1995년일본은시설과재가를나뉘어판정도구를개발하고자하였으며, 시설의경우에는전국 27개특별양호노인홈에서 1주동안조사된고령자 2,112명의개호내용 158종류에대한자료를 AID(Automatic Interaction Detection) 이라는통계방법을사용하여분석한후고령자들이 14분류로나뉘어진다는결과를얻었음

8 재택고령자의경우는홈헬퍼서비스제공기준이전국평균보다높은지역을선출하여 502세대에대한홈헬퍼의 1분간타임스터디조사를실시되었으나, 재택에서의개호전문직의개호제공시간과고령자의상태상관계는시설에입소한고령자에게제공되는시간과거의다르고관계가없는것으로나타났음. 1995년도에실시한연구사업에서는시설과재택요개호도를독자적으로표시하고, 개호를행할때부담감을고려하는것을검토하였으나, 이들방법을요개호인정의구조에포함하는것은현장과관계단체의강한반대로실현할수없었음. 그이유는첫번째, 고령자가시설과재택이라는장소에따라요개호도가다를가능성이있다는구조는개호보험제도상적절하지않다는것, 두번째는개호부담득점이라는주관적인내용을가미하는것은객관적인평가를해야하는요개호도인정에는적합하지않다는것, 세번째는고령자타입을구하는고령자정보가너무적고간단하다는점등임. 연구방법은 1분간타임스터디조사로시설에서간호사, 개호복지사, 사회복지사, 가족등이어떠한개호내용을어느정도 ( 시간 ) 제공하고있는가를밝히기위해실시한조사방법임. 이방법은업무내용을전임조사자가기록하여조사하는방법 ( 타계식 ) 과업무수행자가업무내용을업무종료후에상기해서기록하는것 ( 자계식 ) 방법이있음. 일본에서는타계식방법을선택하여개호시설내의전문직이행하는개호행위와내용을파악하고있어야한다는전제조건으로개호전문직원 ( 간호사, 사회복지사등 ) 이전임조사자가되어각전문직의개호내용을기록하였음. 1995년조사대상직원약 2400명, 조사대상고령자약 3,400명을대상으로개호서비스내용을기록하였고, 1996년에는홈헬퍼방문간호사에대해서도똑같은조사를실시하였는데, 이때개호서비스는 323종류로그하나하나에번호를붙여 TCC(Total Care Code) 를만들어냈음. 이들데이터를기반으로 1차판정시스템구축에대한모델사업을 1996년부터 1998년까지계속추진하여, 1996년현재의 73항목이새로운인정사정항목이되었으며

9 년, 1998년이들항목에대한타당성과신뢰성에대한연구가시행. 1999년에는모델사업에서모아진약 16만명의고령자답변패턴을쌍대척도법이라는통계적방법을이용하여각항목별응답범주에득점을부여하여고령자심신상태를 7 개의측면에서파악할수있는고령자심신상태 7지표가개발됨. 마지막으로개호서비스별시간을추계하는방법으로이루어진수형모델이개발되었는데, 수형모델에서사용되는개호서비스는 323개의개호행위를조합한 TCC를쌍대척도법으로분석한결과를바탕으로직접생활개조, 간접생활개조, 문제행동관련, 기능훈련 ( 재활 ) 관련, 의료 간호관련서비스등의 5개의서비스로분류됨. 일본요개호인정체계를간단히요약해보면우선일본개호시설에서제공하고있는개호서비스를 1분간타임스터디를통해코드화한결과 323개의조합이만들어졌고, 이를다시 5개의개호서비스군으로묶은후, 이 5개서비스를설명할수있는변수항목은 73개로현재의컴퓨터 1차판정에사용되는인정조사항목을구성한것임. 라. 요개호인정과정 현재요개호인정과정은컴퓨터로의한 1차판정과전문가집단에의한 2차판정으로이루어지는데, 컴퓨터에의한 1차판정시요구되는인정조사표는고령자상태를이해하기위한인정사정 73항목과 과거 14일간에받은특별한의료 12항목으로이루어져있음. 컴퓨터에의한 1차판정인인정조사표에의한개호시간계산은직접생활개조서비스 (5개의서비스시간을합한것 )+ 간접생활개조서비스 + 문제행동대응서비스 + 재활서비스 + 의료 간호케어서비스 (+ 특별의료항목의시간을합한것 ) 으로계산되며, 1차판정결과요개호인정기준시간에맞는개호도가판명됨. 요개호도는병의중증도와의다른개념으로 개호서비스필요도 를지칭하는데요개호도의정도를나타내는요개호인정기준시간은요지원, 요개호 1에서요개호 5등급으로나뉘어져있음

10 컴퓨터에의한 1차판정이끝나면, 개호인정심사회 에서합의제에의해전문가판정을행하게되는 2차판정을실시함. 2차판정에서는 요개호등급별기능상태의예외 에의해최종적으로판단됨. 2차판정에서는주치의의견서, 인정조사표 ( 특기사항 ), 중간평가항목의평균득점, 일상생활자립도에의한요개호도별분포, 1차판정자료의 5개의지표가사용됨. 1차판정내용이부정확하였을경우재심사를실시하던가필요에따라주치의및조사원에게조회한후기본조사결과의일부를수정할수있음. 2. 독일 가. 평가판정개요 독일의건강보험회사들은특별한의학적치료나재활필요성등에대한정보를제공하는독립적인서비스를제공하는데, 이와같은서비스를 MDK(Medizinischer Dient der Krankenkassen) 라고지칭하며, 이 MDK 평가는장기요양보험의피보험자또는피부양자가장기요양보험의수급을받기위해필수적임. 독일의기본평가판정체계는각장기요양금고가전국 8개의법정질병보험으로부터포괄적인조사및결정을의뢰받은 MDK에요개호상태의유무와개호등급의결정을의뢰하고, MDK 소속의사또는개호전문직 ( 간호사등 ) 이신청자의가정에파견되어면접조사를실시한후, 본부에서그내용을검토, 개호등급과필요한개호의종류등을판정하여개별장기요양금고에보고하는체계로이루어짐. 나. 평가항목 평가항목은 15개의일상생활동작과 6개의가사활동으로구성되어있으며, 각각의일상생활동작은신체부위, 일상생활동작보조의구체적인과정등에따라다시세부항목으로분류됨. 일상생활동작의세부평가항목은지원 / 부분적으로도움 / 전적으로도움 / 감독 / 안내등 - 6 -

11 다섯가지의범주로평가되며각세부항목에는소요되는시간의구간이정해져있음. 다. 판정및등급화 질병이나장애가아닌필요한도움만이고려되는독일의공적장기요양보험수급여부판정에는대상자등급을총 3개의등급으로분류하고있는데, 대체적으로 ADL과 IADL 수행의어려움정도및도움의빈도가감안된간병수발시간을기준으로중증도를구분함. 3. 미국 가. 배경 공적장기요양보험체계는갖추고있지않으나연방및주정부에서공적서비스를제공하는미국의경우, 평가판정은대상자의특성에대한정보를중증도에따라자원이용량을구분하여자원필요군을분류하는중증도분류시스템 (case-mix system) 을근거로하고, 이를바탕으로재정시스템에서수가를책정하여장기요양급여에대한보상률을정하게됨. 미국은일률적인장기요양대상자선정기준을갖고있지는않지만, 너싱홈입소자의종합적인평가와급여및수가산정을위해개발된 Minimum Data Set (MDS) 가보편적인기능상태평가기준으로인정받게되면서일부주에서는이를모체로한일차적인선별조사 (screening) 방법을개발하여사용하고있음 나. 주정부의장기요양대상자판정기준 장기요양대상자평가에는각주마다의료및간호필요도, 인지장애, 신체장애, ADL, IADL, 비공식적지원등의다양한기준과방법이사용되고있는데 (O'Keeffe, 1996), 자격기준은크게세가지로분류됨 첫째, 특정요인에대해평가도구를사용하여점수화하는경우 (6개주 ) 둘째, 특정요인에대한장애개수를사용하는경우 (19개주 ) - 7 -

12 셋째, 케어수준에대한정의및지침에따라자격을정하는경우 (17개주 ) 로전문가판단이가장크게작용 코네티컷, 아이오와, 미시건, 남케롤라이나 4개주에서는선별조사 (screening) 도구를통한일차적인판정을거친후추가로심층적인평가여부를결정. 다. Minimum Data Set (MDS) 원래 RAI (Resident Assessment Instrument) 라불리는요양시설입소자에대한종합적평가도구의일부분으로사용된 MDS는요양시설입소자의기능상태를평가하기위한도구로개발되었으며, MDS의자료를바탕으로대상자의기능상태의경중도에따른자원필요군을분류 (Resource Utilization Group, RUG) 한후수가산정과연결시키는방법이널리이용되고있음. 요양시설입소자에대한평가의목적은첫째, 요양시설에있는환자들에게양질의의료서비스를제공, 둘째, 환자들로하여금신체적, 정신적, 심리사회적으로최상의기능수준을유지하도록함, 셋째, 일상적진료행위와연계되어사용할수있어야함임. MDS 평가도구는질적지표 (quality indicators), 결과측정도구 (outcome measures), 케어계획수립 (care-planning), 수가산정 (case-mix funding systems), 대상자선정기준 (placement and eligibility criteria for single point entry systems) 등에활용되고있음. MDS는사용되는시설에따라여러종류로구분되며, 요양시설의환자의기초건강평가를목적으로사용되는 MDS(nursing home) 와지역사회용평가도구로개발된 MDS-HC가있음 (Morris 등, 1997a). MDS의주요장점으로는첫째, 과학적으로개발및검증된도구라는점둘째, 평가를통해얻은정보를케어계획수립과연계할수있는점셋째, 통합적보건의료정보시스템구축이가능한점을꼽을수있음

13 라. Resource Utilization Groups (RUG) MDS를바탕으로구성된 RUG는대상자의중증도 (case-mix) 를평가하는방법으로요양시설환자의특성에따라분류한군으로자원이용도를설명해주며세가지특징을갖고있음 (Fries 등, 1994). 첫째, RUG는유사한자원을이용하는환자군을분류하며 (classification) 둘째, 환자분류에는환자의특성에관한정보만을이용하고셋째, 환자군내에서는동질성을유지하면서환자군간에는통계적으로유의한차이를보여줌. RUG-Ⅲ 분류를위해 24시간동안모든병동의간호인력의케어시간과 1주일간의치료인력케어시간을측정함. 케어시간에는환자의직접케어에소요된직접시간과이와관련된간접시간 ( 케어계획을위한회의, 의사또는가족과의상담, 의무기록등 ) 이포함됨. 여러명의환자들과보낸시간도개인환자에게로할당하여직종별시간을계산함. 신체재활, 작업재활, 언어치료, 사회사업, 교통, 의사방문, 종교등과같이자주행해지지않는케어활동에대해서는 1주일을기준으로시간을측정함. RUG-Ⅲ는 7개대분류와 44개소분류군으로이루어져있으며, 7대분류는재활집중군 (rehabilitation), 진료집중군 (extensive services), 특수진료군 (special care), 복합증후군 (clinically complex), 인지장애군 (impaired cognition), 행동장애군 (behaviour disturbance), 체력약화군 (reduced physical functions) 으로이루어져있음. 4. 호주 호주의장기요양서비스를위한입소자평가도구인 resident classification system( 이하 RCS) 는대상자평가와등급, 등급에의한급여가일원화되어단일모델임. 호주의입소자평가도구는 욕구중심 (NEED-BASED) 모델로서, RCS를통해모든장기요양보호대상노인들은하나의서비스등급에속하게되며, 이에따라정부의급여보조수준을결정받게됨. RCS에사용되는평가항목은대상자의서비스욕구전체를다고려하는것은아니며, 오히려서비스총비용의차이를결정하는주요항목으로구성되어있음

14 RCS의기본원칙으로는첫째, 대상자의욕구가다르면그들의서비스수준도다르다는점과둘째로, 정부의보조금도대상자의상대적서비스욕구를반영하는 8가지범주를기초로제공되며, 대상자의경제상태에따라결정된다는점임. RCS는호주에서여러해동안장기요양보호노인에대한재정체계를만드는축척된노력의결과임. RCS 가개발되기이전, 즉 1997년 10월 1일이전까지는시설 (Aged Care Home) 입소자의기능평가와등급판정을위해 5등급으로구성된 Resident Classification Instrument(RCI) 를사용하였고, Hostel과 Personal care의평가와등급판정을위해서는 Personal Care Assessment Instrument (PCAI) 를사용하였음. RCI는다양한기능수행능력과간호및신체수발욕구에관련된사항을평가하는항목으로구성이되어있었으며, RCI 등급은간호시간을얼마나필요로되느냐에따라정해졌음. RCI 1등급은 RCI 5등급보다약 3배가넘는간호및수발시간이필요하며, 따라서정부의수가도 3배정도의차이로결정이되어있었음. 그러나, 이들평가및등급체계는평가체계가이원화되어있다는점, 치매노인에대한정부급여수준의부적절성과시설입소자의독립성을향상시키기위한인센티브가없는것등의문제점들이제기되어새로운대상자평가도구가개발되게되었음. 그연구는호주의 429개의시설에있는 20,000여명의노인을대상으로수행되었으며, 그결과, 22개의문항으로구성된단일등급체계인 Resident Classification Scale (RCS) 가개발되었음. RCS의특징으로첫째, 대상자가어디에있던지지속적인케어를보장할수있으며, 둘째, 치매를가진환자의케어비용을제대로인식하여수가에반영되었으며, 셋째, RCS 하의정부지원은대상자의욕구를중심으로책정이되도록설계가되어있다는점임. 장기요양보호노인들의케어수준을결정하기위해서 먼저, 대상노인들은 AGED CARE ASSESSMENT TEAM (ACAT) 에의해스크리닝을받아야하는데, ACAT는건강전문인력으로구성이되어있고, 대상노인이시설서비스를받아야할지, 지역사회서비스를받을지를승인해줌

15 다음노인대상자가시설에입소하게되면, 입소자의케어욕구에대한평가는 21일에걸쳐이루어지며이결과에따라대상자의케어플랜이만들어짐. 입소자평가가끝나고입소한지 2개월안에입소자분류에대한신청서가 RCS 지침서에따라만들어지게됨. 대상자분류는 12개월동안유효하며, 또는입소자가시설을떠날때, 노인의서비스욕구가완전히변했을때, 병원입원으로인한경우에는무효가됨. 기존의대상자에게는재평가를실시하여신청서를제출함. RCS는상대적자원분배도구로서모두 20개의항목으로구성되고, 각각의항목은 4점척도로측정이됨. RCS에의한평가결과에따라장기요양보호대상노인은 8개의등급으로나누어지는데 (1; 가장높음, 8; 가장낮음 ), 높은수준의서비스가요구될수록, 더많은정부지원이이루어지며 8등급에대한정부지원은거의없음. RCS와관련된문제점으로는설계의문제와실행의문제점으로나뉘어볼수있음. 설계의문제점으로 RCS가장기요양노인의욕구를포괄적으로평가하지못하고있다는점과, RCS가노인의문제행동과관련된서비스욕구를적절히반영하고있지않은점임. RCS 실행의문제점으로 RCS 수가급여요구의변화율이높다는점과, RCS가케어플랜을작성하는데적절한포괄적인정보를포함하고있지않다는점, 그리고 RCS 와관련된문서작업이너무과다하다는점임. 5. 싱가포르 싱가포르의노인개호원칙은노인의건강증진과질병예방사업을통해지역사회에서적절하고활동적으로지낼수있게하는것임. 싱가포르정부는개호서비스의제공을민간기관에맡기고있으며정부는보건교육과외래혹은병실에서의급성진료의제공을담당함. 자원복지기관 (Voluntary welfare organizations) 은노인의건강관리에중요한역할을담당하며정부는노인서비스를직접제공하기보다는서비스의방향을제시하고, 이들기관을격려하고지원 ( 경제적지원을포함 ) 하여노인서비스의대부분을해결하도록하고있음

16 자원복지기관이운영하는요양원 (Voluntary Nursing Home) 에들어가기위해서는우선연령, 입원기간, 비용등의일반적기준과신체적 정신적건강상태및가족수발유무등의입소기준을만족해야하며사설요양원 (Private Nursing Homes) 의경우는특별한입소기준은없음. 요양원입소자의신체및정신적요구도를평가하는입소자평가 (Resident Assessment) 는가동성 (mobility), 식사 (feeding), 화장실사용 (toileting), 정용과위생 (grooming and hygine), 간호처치 (treatment), 사회적정서적욕구, 착란 (confusion), 정신과적문제등을종합적으로평가하게구성되어있으며총점에따라 4등급으로입소자상태를구분함. 6. 영국 영국은장기요양보호대상판정을위한단일화된평가도구는없지만지역사회보호법 (Community Care Act) 에따라 1993년부터장기요양보호에대한책임이지방정부로이전되어지방정부는각자지역에맞는평가도구를개발혹은기존의도구를선정하여활용하여사용해왔음. 2001년만들어진노인을위한국가서비스준거틀 (National Service Framework for Old people) 은노인의건강과사회적보호서비스에대해전국적으로일관성있는기준을마련하려는시도로단일사정과정 (Single Assessment Process:SAP) 을집행하도록하고있음. 단일사정과정은단일사정개요 (Single Assessment Summary) 에제시된내용을모두담을수있는평가도구를지역에따라개별적도구를사용할수있도록하고있으나사정도구와측정도구는보건국에서인정받아야하는데현재인정된사정도구는없으나 CAT(Cambridgeshire Assessment Tool) 와 MDS-HC가조건부인정을받은상태임. 단일사정개요는 NHS가지역노인의상황을파악하고보호계획을세울수있도록자료를확보하기위해서단일사정과정 (Single Assessment Process:SAP) 을집행할수있도록보건국 (Department of Health) 에서설계함. SAP는각개별노인별로표준화된사정정보를한곳에모을수있어야하며, 노인의

17 정보수집이중복되지않으며동시에관련전문가간에정보를공유하게하고, 단일사정과정의일부로사정후이어지는보호계획을세울수있게하기위한것임. 단일사정개요는표준화된사정정보인기본개인정보, 욕구와건강, 보호계획의개용등의 3가지세트로구성되어있음. SAP에서는노인의상태에따라접촉사정 (contact assessment), 개괄적사정 (overview assessment), 전문가사정 (specialist assessment), 포괄적사정 (comprehensive assessment) 를하도록하고있음. 단일사정개요는단일사정과정의특성으로제시된사람중심의접근, 표준화된접근, 결과중심접근의 3가지접근을원칙으로삼고있음. 단일사정개요는지역을거쳐공통적으로수집되어야할최소한의정보의질과양을제시토록개발됨. 단일사정개요가노인의서비스제공여부나제공되어야할서비스를결정하는판정기준을제시해주지않지만, 이를결정할근거정보와서비스제공을위한전문가들간의정보공유를통해노인의욕구가노인입장에서전달되도록하는데공헌하고있음. 또한국가차원의공통적인평가기준을제시하기보다지역노인의특성에따른사정내용으로국가적표준화된서비스제공을도모하려는시도를하고있음. 7. 덴마크 덴마크는지방분권화된행정및재정체제에따라요양서비스의욕구판정도독일이나일본과달리지자체마다상이한양식으로욕구를판정하고있음. 덴마크의시민중심형고령자복지제도는장기요양의욕구판정에서부터생활시설에있어서의서비스선택권에이르기까지총망라되어있음. 홀백크시의욕구판정표를살펴보면담당방문간호사가 30분에서 1시간에걸쳐서고령자자택에서대화하면서정보를수집하고있으며, 어떠한지원서비스를어느

18 요일에, 어느시간대에, 어느정도로제공하는가를결정함. 또는이용자의심신상태변화에따라서임기응변적으로지원서비스계획이바뀌는경우가있음. 그라즈삭크시의경우에는장기요양서비스의내용에대한항목이없이방문간호사와고령자가 1대1로만나서필요한서비스를파악하고결정하도록되어있어자세한항목수의나열이없는실정임. 홀벡크시의욕구판정표가다른지자체에비하여다소복잡하게되어있는것은고령자주택이나시설입소의경우에도사용되기때문이며, 그라즈삭크시는홈헬프만에관한욕구판정표만있고, 고령자주택이나치매성노인의그룹홈등에대한입소를위한욕구판정표는별도로준비되어있다는것임. 과거에는간호사나지자체직원 ( 공무원 ) 이일방적으로욕구판정을실시하였으나, 현재에는전문직인방문간호사와고령자본인과의대화를통해서욕구판정및서비스이용계획을수립하는것으로전환되었음. 그리고시설에입소하는경우에는노령기초연금에서시설에서필요한비용 ( 식비, 시설이용료등 ) 을직접지불하는형태를지니고있음. 덴마크의욕구판정표가다른국가에비해서간략하게구성되어있는것은, 가능한개개인이필요한서비스를정형화된도구양식에의하기보다는당사자와의대화를통해서제공하기위해서인데, 고령자와대화를통해서고령자자신이할수있는일과할수없는일을면밀하게관찰하여재택생활을유지하기위해서는어떠한수준의지원이필요한가를합의, 작성할수있도록되어있다는것이주요특징임. 8. 국가간비교 사회보험의형식으로대상자를판정하기위한평가도구를개발한일본및독일의경우에는개인의기능제한에의한도움필요성을우선기준으로하고있음. 기타개인의인구사회학적정보및수발자의부담과같은주관적요소는포함되지않거나 2차판정시고려. 노인요양보장체계를요양욕구를가진노인이라면누구나급여를받을수있도록하는보편적제도의일환으로간주 또한기능제한에따른수발시간을대상자선정및등급의기준으로삼고있는데, 이는임상적기능제한과수발도움의경중이완전히일치하지않을수있으며보다중요한것은수발욕구라는점을공통점이라할수있음

19 그러나, 독일의경우에는의사에의한 1시간정도의면접조사로요개호도를판정하여, 개호필요도보다는의학적소견에치우치기쉽고 1회평가에의해요개호자의일상생활상의개호필요를파악하는것이어렵다는지적이있음. 또한독일은일본과같은컴퓨터에의한 1차판정이나전문가에의한 2차판정도존재하지않아의사에의한인정상태를불복하는경우가상당히많음. 미국의경우에는보편적공적노인요양보장체계는갖추고있지않기때문에일률적인장기요양대상자선정기준을갖추고있지않으나, Medicaid 대상자의급여및수가산정을위해 MDS가보편적기능상태평가기준으로사용됨. MDS 방식은자원필요에따라환자를분류하여서비스를제공하는일본의인정체계와유사하다고볼수있음. 호주의경우다른나라와특이하게대상자의경제적수준이요양욕구에포함이되며, 도움필요도를수발시간으로측정하여등급을나누고있음. 그러나, 호주의평가도구는장기요양노인의욕구를포괄적으로평가하지못하여노인의욕구수준에맞는정부의수가지원이적절히이루어질수없다는문제점을가져, RCS를대체할수있는새로운시스템의모색으로 RAI2-RUGⅢ를고려하고있음. 싱가포르의평가 판정도구는시설입소자의기능을평가하고등급화하여적절한서비스를제공하고자하는목적이므로노인요양보장대상자선정과는성격이다소상이하나, 등급화의과정에서나타난점수체계는다른나라의평가체계와유사함. 즉, 입소자의기능제한에대한도움필요성 ( 요구도 ) 를측정하고있으며, 각점수는서비스시간측정에의해결정된자료에기초하기때문임. 노인요양보장대상자를선정하는단일화된평가도구가존재하지않는영국및덴마크의경우에는지자체를중심으로지역사회노인의기능평가및서비스제공이이루어지고있음. 그러나, 영국의경우에는단일화된사정도구로표준화하려는시도를하는반면, 덴마크의경우에는지자체의특성을강조하며, 개별화된접근방법을보다중요시함. 이상의결과를종합해보면, 노인요양보장체계의평가 판정도구는전체노인요양보장

20 체계가가지고있는이념을전제로개발되어야하며, 노인기능평가, 서비스수준, 수가산정시스템이일관성있는틀로갖추어져야함. 노인요양보장체계의평가 판정도구의노인기능평가는단순히임상적평가가아니라요양서비스욕구를객관적으로나타낼수있는평가도구여야함. 이러한요양서비스욕구를대표할수있는평가도구를개발하기위해서는요양서비스의자원이용량에대한조사가이루어져야할것이며, 현재의자원이용량을대표할수있는기능평가도구가개발되어져야할것임. 또한서비스욕구를대표할수있는평가항목은현재대부분의나라에서채택한수발시간을근거로객관적이고합리적인인정체계를개발하여야할것임. Ⅲ. 우리나라평가판정도구개발 1. 우리나라평가 판정도구체계 가. 기본전제 앞서논의된외국의노인요양관련평가도구및체계를살펴보면, 우리나라노인요양평가 판정도구는다음과같은기본전제를가져야한다고볼수있음. 첫째, 개발되는공적노인요양평가 판정도구는노인의요양서비스필요도를설명할수있는대표적인핵심항목으로구성되어야하며, 포괄적이어야함. 둘째, 공적노인요양평가 판정도구는신뢰도와타당도, 현실적합성을갖추어야함. 셋째, 공적노인요양평가 판정도구는서비스필요도를대표할수있는객관적기준 ( 수발시간 ) 을갖추어야할것임. 넷째, 공적노인요양평가 판정도구는보편적노인의요양욕구에대한평가이므로, 노인의기능과관련된서비스필요도를측정할수있는평가항목에만의존함. 다섯째, 공적노인요양평가 판정도구는요양급여와연동되어야할것이며, 노인의요양서비스계획에사용될수있어야할것임. 여섯째, 시설이나재가에서모두공통적으로사용할수있는단일화된평가 판정도구를개발함

21 나. 평가 판정도구항목개발과정 우리나라평가 판정도구의항목개발과정은 [ 그림 1] 에요약됨. 그림 1 평가 판정도구개발과정 평가항목개발과정 평가 판정도구항목 ( 안 ) 개발 서비스제공실태조사표개발서비스내용코드화 현재제공되고있는서비스조사서비스를제공받고있는노인기능조사 노인기능과요양서비스내용및양간의관계파악 평가 판정도구의최종안선정 근거 외국의기능평가검토전문가의견수렴 외국의서비스지표검토이상적인서비스욕구추가 현장의실증적데이터를기반 노인기능과서비스패턴과의관계파악을통한도구의타당성, 신뢰성검증 한국적현실에맞는노인평가 판정도구항목개발 다. 평가 판정도구체계 개발하고자하는평가 판정도구는크게노인기능평가항목과서비스행위조사로이루어지며노인기능평가영역은전체적으로신체기능, 정신 인지기능, 간호욕구, 재활욕구, 인간 사회적욕구로구성되어짐. 2. 기능평가항목선정배경가. 신체기능평가영역 장기요양의신체적기능을판정 평가하는항목을선정함에있어서가장중요한것은그항목들이우리나라노인의신체적장애를제대로대변할수있어야하며, 타당성과

22 신뢰성을갖춰야한다는점임. 전문가에의한판단보다는간단한교육을받은면접가가대상자의상태에대한선별조사를할수있는방법을중점으로모색되었으며외국의경우대표적인것이 Katz 의 ADL index, Lawton 의 IADL index 등이있는데이를한국의문화와상황에맞추어항목을선정개발 한국에서는원장원등 ( 대한노인병학회 ) 이개발한한국형일상생활활동측정도구 (K-ADL) 과, 강수진등 ( 치매연구회 ) 이개발한한국판 K-IADL, 그리고박종한등이문항원문을우리나라실정에맞게교정하여만든 Barthel ADL 항목들이선행연구에사용되어왔음. 또한 Resident Assessment Instrument(RAI) 의 Minimum Data Set(MDS) 는입소자와가까이일하는사람 ( 간호보조원, 간호사, 사회복지사 ) 이 관찰 에근거해기록하게되어있으나한국에서표준화와타당도조사가발표되어있지않음. 상기한여러도구들의전문적비교를근거로평가판정도구개발분과위원회에서는시설입소자노인의신체적기능평가에실제이루어지는간병수발내용을보다효과적으로평가하기위해항목일부가수정된 K-ADL을이용하기로결정함. 나. 인지 정신기능영역 장기요양대상노인중많은수가인지기능이크게저하된치매환자가많으며, 이들에대한간호와수발의큰부담은요양시설의조기입소하게되는가장중요한원인이되므로인지장애와문제행동의양상과정도및그에필요한서비스의등급을평가하고판정할수있는항목들의개발이필요 외국의이부문평가항목을비교하면특징적인것은독일은인지장애와문제행동항목이없고미국과호주의경우문항수가적으며문제행동의경우중등도이상의치매의경우에나타나는행동증상으로구성되어있으나, 일본의경우비교적많은항목으로구성되어치매환자들이보일수있는인지기능의장애와문제행동을포함하고있음

23 공적장기요양제도의시행에적합한도구개발을위해서는인지기능과문제행동을모두평가할수있고, 충분한임상경험이나훈련이없는면접자도사용할수있는우리사회문화적환경에적합한새로운항목의개발이필요함. 항목선정에는일본을비롯한외국의기존에개발된항목과국내에서개발한치매선별설문지, Behave-AD, NPI 등의항목및정신과전문의 30인과신경과전문의 10인의자문등을근거로인지장애 9개항목, 문제행동항목 28개항목을확정함. 다. 간호처치영역 간호처치항목이란간호사에의해혹은간호사의감독하에이루어질수있는전문적인기술적처치를의미하는데, 이지전 (1999) 의연구에의하면현재우리나라요양시설의간호직접서비스는 간호계획및순회, 투약, 식사간호, 환자관찰및측정, 처치및치료, 의료진료협조, 교육및상담, 검사서비스 등이포함되었으며, 간접서비스로는 보고서및서류작성, 보고및회의, 직원교육, 환경관리, 기타개인활동 등으로나타남. 본연구에서는간호처치영역을개발하기위해기존의국내외문헌및기능평가도구검토, 각기능평가도구의공통간호처치영역항목추출, 추출한간호처치영역공통항목을우리나라실정에맞게보완, 개발된초안에대한노인간호학전공교수들의의견수렴등의네단계를걸쳐최종안을확정함. 개발된간호처치영역항목은기관지절개관간호, 흡인, 산소요법, 욕창간호, 경관영양, 통증간호, 정맥주사요법, 도뇨관리, 장루간호, 상처간호, 복막투석및간호등 11개항목으로구성됨. 라. 재활영역 재활영역은마비재활치료와구축재활치료관련으로구분됨. 보행, 식사동작등의일상생활동작수행능력에직접적인영향을주는마비는재활치

24 료를시행하지않으면기능의감소가점차로심해지며이차적인합병증즉, 관절의구축, 골다공증, 골절, 당뇨등이병발할가능성이높아지므로평가에필수적인영역임. 거동능력이떨어지면이차적으로관절구축이발생할가능성이높아지는데이를예방하기위해서는최소 1일 2회이상모든주요관절을움직여주는것이필요 일본, 미국의일부주의판정체계에서는마비재활치료항목이판정체계에포함되어있으나독일의판정체계에서는포함되어있지않음. 마. 인간 사회적욕구 장기요양판정 평가체계는장기요양이필요한노인의삶의질을담보할수있어야하므로사회적생활에대한욕구를해소하기위한지원도필요한데판정 평가체계에모든관련영역을포함하기는힘듦. 현재장기요양보험을도입한독일과일본을제외한외국의평가도구를보면인간 사회적욕구에관해서는포괄적인질문항목을포함하거나특별한목적을가지고구체적인몇개의평가항목을포함함. 측정내용은일상생활에서단편적으로충족될수있는활동이아니라규칙적이고지속적인활동이나대상노인의보호에도움이되는활동으로구성되어있음. 여러국가의평가도구를검토하고사회복지학교수진과의논의를거쳐인간 사회적영역의질문항목으로시설거주자의활동과관련된종교활동, 집단활동, 자원연계활동을선정하였음. 3. 서비스코드개발 서비스필요도를측정하기위해서는어떤서비스가제공되는지에대한내용이조사되어져야하는데우리나라서비스코드는전문가자문회의를거쳐, 일본의서비스와비교하여삭제 추가하여개발되었음. 전체서비스는한국적특징을감안한요양서비스내용을포함하고있으며, 신체수발

25 126항목, 간호처치 57항목, 기능재활 72항목, 기타상담및프로그램실시, 회의및행정적활동 39항목의총 294항목으로구성됨. 4. 노인기능평가및서비스실태조사개요 요양필요도의기준이될평가 판정도구의개발을위한본조사는현재시설요양서비스를받고있는대상자들의기능상태와 24시간제공되는의료 간호 재활 간병 수발등의서비스종류및시간을살펴보고그관계를파악하기위해실시됨. 본조사는기능평가조사와 1분간타임스터디가동시에시행되었으며, 2003년 11월 24 일부터 12월 22일까지 15개노인요양시설및병원에거주 입원하고있는노인과직접적인서비스를제공하는직원들을대상으로실시되었음. 조사에참여한 15개시설은복지부의건의와전문가에의해추천된우수요양기관중조사가능한기관들로선정되었고, 유형별로 7개의무료요양시설, 4개의무료전문요양원, 1개의실비요양시설그리고 3개의노인병원으로구성됨. 기능평가는조사원이직접조사대상자에게묻는것을원칙으로하고, 치매나의사소통장애등으로인해직접조사가불가능한경우에는직원들의도움을받아작성되었으며, 자료수집결과총 1,178명의기능조사표를확보하였음. 1분간타임스터디조사는시설에서직원들이어떠한서비스를어느정도 ( 시간 ) 제공하고있는가를밝히기위해실시하는조사방법으로질높은데이터를수집하기위하여업무내용을전임조사자가기록하여조사하는방법 ( 타계식 ) 을이용하여조사원들이시설의전직원을 24시간일대일로관찰하며각전문직의서비스제공내용과해당서비스대상을기록하였음. 1분간타임스터디조사직종별대상은간호사 (34명), 사회복지사 (22명), 물리치료사 (22명), 작업치료사 (1명), 생활지도원 ( 병원에서는간병사 -265명) 으로총 344명의직원을조사함

26 Ⅳ. 우리나라공적요양평가 판정도구개발및등급판정과정 본장에서는 3장 4절에언급한조사분석결과를토대로항목선정, 요양욕구 5영역, 인정요양시간개발및이를근거로한요양요구등급판정기준에대해논의하겠음. 1. 분석과정및조사대상자의제특성 가. 분석개요및분석과정 1) 자료처리과정 제 3장의 4절에언급되어있듯이본조사에서는두가지조사가실시되었는데, 첫번째는시설거주노인의현재장기요양욕구를측정하는기능평가조사이고, 두번째조사는시설에서 24시간제공되는의료 간호 재활 간병 수발 복지등의서비스를 1 분단위로파악하는조사임. 2) 분석틀및분석과정 본조사에있어서는다음의사항들을기본전제로하고분석을진행해나가기로함. 첫째, 일본의평가판정도구에서밝혀졌듯이개인의건강상태와개인의요양에들어가는서비스제공시간간은비례하는것이아니라는점. 따라서본조사에서는실제서비스제공시간과기능상태라는두가지개념과모두상관관계가높은새로운기준을개발하고자함. 둘째, 본조사에서이용된서비스시간은실제요양시설및병원의서비스제공유형과시간을고려한것으로이상적인서비스를고려한것은아니라현실자료를분석한예상되는통계적시간이됨. 셋째, 본연구에사용된노인층의분류방식은기존의모델에서비롯된것이아니라서비스실태로부터추론된것으로, 새로운시도가많았고, 각단계마다자료분석결과를바탕으로여러전문가들의결정에의해진행된결과이며본연구의결과는최종산물은아니며, 자료가추가됨에따라더객관적이고체계적인결과물이예상됨

27 나. 조사대상노인들의제특성 1) 연령및성별 65세이상의노인들은 1,085명으로, 이들의평균연령은 79.5세 ( 표준편차 = 7.54) 이며, 최소연령은 65세이고최대연령은 102세임. 65세이상노인조사대상중에서남성은 21.1% 를차지했으며여성이 78.8% 로남성의 4배가량되었다. 여성조사대상의평균연령은 80.7세로남성대상평균연령 75.2세보다 5.5세많음 2) 기능상태 총 73 개항목의각영역별기능상태는본문의표를참조. 2. 평가판정항목선정및 요양욕구 5 영역 득점개발 가. 분석방법개요 지금까지살펴본기초적인기능상태자료를토대로최적의평가항목을정하고각영역별로이산치또는서열간척도로평가된자료를연속치점수로변환시키는방법을고찰해보는것이이절의중요한목적이됨 항목선정및영역별표준화득점을구하기위해사용된분석기법은항목문항이론 (Item Response Theory) 에근거한 Rasch 모형임. 이분석기법이선택된가장중요한이유는이방법이본연구의목적인문항적합도와피험자점수를연속등간척도로변환하는데가장적합한모형이라는점임 (Kim, & Hong, 2004, Hong, S, Kim & Wolfe, M 출판예정, Hong & Wong, 2005 출판예정 ). 구체적인분석기법은응답유형이이분치 ( 유 / 무 ) 인경우와서열치 ( 완전자립, 부분도움 ( 마비 ), 완전도움 ( 마비 )) 인가에따라달리적용되었음, 이분문항인경우에 Rasch Dichotomous Model이적용되었고삼분문항인경우에는 Rasch Partial Credit Model을적용하여분석이이루어졌음

28 Rasch 모형의문항적합도검증은외적합도 (outfit) 와내적합도 (infit) 기준이사용되며각각의제곱평균 (mean square) 으로표현됨 (Kim, & Hong, 2004) 내적합도제곱평균 (infit mean square) 과외적합도 (outfit 제곱평균 ) 의기대값은 1.0이며두가지기준을동시에고려하는경우가많은데, 일반적인기준은대략양수치가 1.4 이상이면문항적합도에문제가있다고해석됨 (Kim, & Hong, 2004; Doble & Fisher, 1998; Green, 1996). 나. 영역별항목선정및 요양욕구 5영역 득점부과 1) 항목선정 신체기능영역 우선신체기능영역의응답유형은완전자립 / 부분도움 / 완전도움세가지로구성되어있으므로 Rasch Partial Credit Model을적용하여문항적합도를검증 분석결과를토대로볼때기능영역의 5번문항 ( 식사하기 ) 이내적합도 (infit) 와외적합도 (outfit) 에서제곱평균치가모두 1.4 이상이되어부적합한것으로간주되어제외되었음. 인지기능영역 인지기능영역의응답유형은장애유 / 무두가지로구성되어있으므로 Rasch Dichotomous Model 을적용하여문항적합도를검증 분석결과를토대로볼때인지기능영역의경우에는 9번문항 ( 의사소통장애 ) 이내적합도 (infit) 와외적합도 (outfit) 에서제곱평균치가모두 1.4 이상이되어부적합한것으로간주되어제외되었음. 문제행동영역 총 28문항으로구성된문제행동영역은문항수가상당히많다는점이계속지적되어문제행동영역관련전문가집단에의해 1차로 22항목으로수정되었음. 22항목으로줄어든문제영역항목들에대해 Rasch Dichotomous Model 을적용하여적합도를판정하였으며, 모든항목의적합도에문제가없는것으로나타남

29 간호욕구영역 총 11문항으로구성된간호영역역시동분석을적용하여적합도를검증하였으며모든항목이다적합한것으로나타남. 재활욕구영역 마비와구축으로구성된재활욕구영역은서열치응답유형으로구성되어 Partial Credit Model을적용하였으며모든항목이다적합한것으로밝혀짐. 최종항목선정 지금까지논의된 Rasch 모형분석결과를근거로조사에사용된 70항목에서신체기능영역 1문항, 인지기능 1 문항이제외되었고문제행동은전문가의의견을통해 6문항이제외되어총 62항목이추후 요양욕구 5영역 득점과 인정요양시간 을구하는통계분석에서사용하기로결정됨. 그러나연구진은후행연구에서 식사하기 와 의사소통장애 항목을계속사용하여분석해보며추후통계분석결과와전문가들의견해를받아들여최종선정을하는것이바람직하다는견해를가짐 2) 영역별득점환산및 요양욕구 5영역 득점 각영역별득점을구한다는것은각개인별점수를비선형 logit 변환을시켜이산치또는서열치로구성된응답을연속점수인등간척도로변환시켜각개인에게다시 0~ 100점척도로변환하면각영역마다개인별득점을갖게됨 (Linacre & Wright, 2000). Rasch 모형은 적합도 를고려한항목선정뿐아니라이산치및서열치로측정된변수를등간척도의연속치점수로변환시킬수있는장점이있음 본연구에서는이러한방식으로구성된 5영역 ( 신체기능, 인지기능, 문제행동영역, 간호처치욕구, 재활욕구 ) 에대한 0~100점으로된득점체계를 요양욕구 5영역 으로지칭 각영역별 0~100점변환표를구할수있음 ( 본문참조 )

30 다. 역별가중치부과결과 영역별가중치란전체총득점을구할때, 총득점에대한영역별기여도라고볼수있다. 총득점은한개인의 5가지영역의기능상태를전반적으로살펴볼수있는기준 본연구에서사용된가중치결정방법은주성분분석 (Principal Component Analysis) 에의한것으로변환된각영역별 5개의득점을가지고하나의총합점수를계산하고자할때이용할수있는가중치계산방법임 (Bartholomew, Steele, Moustaki and Galbraith, 2002). 요양욕구 5 영역별가중치 요양욕구 5영역 가중치 신체기능영역.876 인지기능영역.705 문제행동영역.552 간호처치욕구영역.435 재활욕구영역.656 이가중치를각영역별득점에곱하면개인별가중치부과점수를구할수있게되며, 이가중치부과총득점은전체기능상태를나타내는지표가되어기능상태로만등급을평가할경우하나의기준으로사용될수있음. 3. 서비스제공시간분석및 인정요양시간 예측 가. 실제서비스제공시간기술통계 서비스대분류및중분류별실제서비스제공시간을정리하면 < 표 4-21> 과같음 ( 본문참조 ). 부록 3의서비스분류표를참조하면세부적인서비스를알수있음. 총서비스제공시간의 10 percentile별시간을살펴보면 < 표 1> 과같은데, < 표 1> 은전반적인시간의분포를전체조사대상, 시설거주노인그리고병원입원노인별로살펴볼수있음

31 표 1 서비스시간의 10% 구간별평균서비스제공시간분포 Percentiles 일인당평균서비스제공시간전체 (N=1085) 시설 (N=919) 병원 (N=166) 나. 5개서비스군과 인정요양시간 1) 인정요양시간 기능상태와실제서비스제공시간과의상관관계 본평가판정도구개발연구의세가지핵심개념 ( 기능상태, 실제제공서비스양, 두개념을조합한제 3의기준 ) 중기능상태평가와시간으로측정된실제제공서비스의양에대해살펴보았음. 본연구에서는요양필요도의기준을시간의개념에의해평가하기로하였는데, 이경우가장중요한쟁점은실제서비스제공시간과기능상태간의상관관계라할수있음. 두개념의상관관계를살피기위해서는기능상태를한가지척도에의해총합적으로살펴볼수있는종합적인개념이필요한데, 이를위해사용할수있는개념이본장의 2절에서논의된가중치부과총득점임. 이점수와실제서비스제공시간과의상관관계를 Pearson 상관관계계수로살펴보면전체대상의경우실제서비스제공시간과기능상태와의관계는 0.43이며시설만을대상으로할경우는 0.38, 병원만을대상으로할경우는 0.33으로나타나실제서비스제공시간이개인의기능상태에비례하여제공되고있다고는보기힘듦

32 인정요양시간 이러한논의속에서기능상태와실제서비스제공시간간의관계에있어두가지개념을보다크게반영하며요양필요도를시간으로나타내줄제 3의개념이필요한데, 이러한개념으로제시된것이 인정요양시간 의개념임 인정요양시간은실제서비스시간과기능상태척도에사용된많은항목들을종합적으로반영하여구성된시간으로등급판정의객관성과체계성을높일수있도록고안되었음. 2) 5개서비스군 서비스군이라함은요양시설에서제공되는다양한서비스를유형별로분류하여그룹화한것을의미하며전체서비스인정요양시간은각서비스군별인정요양시간의합으로볼수있음 총인정요양시간 = 직접수발인정요양시간 + 간접수발인정요양시간 + 간호처치인정요양시간 + 기능훈련인정요양시간 + 행정인정요양시간 3) 5개서비스군별인정요양시간형성과정및결과 수형분석개요 각서비스군별인정요양시간을구하기위해서사용한분석방법은수형분석 (Tree Regression) 방법인데, 수형분석은다량의 data로부터의미있는정보를발견하려는 Data Mining의대표적인방법임.( 최종후, 한상태, 강현철, 김은석, 김미경, 이성건, 2002). 본연구에서는기본적으로각서비스군별실제서비스제공시간을목적변수로정하고 62개의기능평가항목과요양욕구 5영역득점을수형분석의설명변수로사용하였음. 수형분석의가장큰장점은서비스시간에영향을끼치는중요설명변수를파악해나갈수있으며그설명변수의값을기준으로계속적으로조사대상이분할해나가전체대상은실제서비스제공시간에의해계속분할이되므로최종집단의시간을인정요양시간으로볼수있음. 연구에사용된수형분석방식및사양

33 본연구에서는 SPSS Answer Tree 3.0을이용하여수형분석을실행하였음. 수형분석은설명변수와목적변수의측정수준과연구의목적에따라여러가지세부적인방식으로구분된다. 일반적으로수형분석의세부적인분석기법은, 분리기준 (splitting criterion), 정지규칙 (stopping rule), 그리고타당성검증방법 (validation) 의세가지사항에따라달라짐. 나무형성방식으로본분석에서는 CART 방식이사용되었음. 타당성검증방법 (Validation) 으로는 Cross Validation 방법을사용. 본분석에적용된정지규칙 (stopping rules) 들로는최대분할수준 (Maximum tree depth) 을 10(default = 5) 으로정하고, 분할되는마디 (parent node) 와분할되어나타나는마디 (child node) 안의표본수를 parent node를 30, child node를 20으로설정하였음. 그밖의기준으로는분리기준과관련된불순도 (impurtiy) 의최소변화 (0.0001), 하부가지결정기준 (Standard error rule), Pruning multiplier(1.0 Standard Errors) 등이있는데, 이기준들은 Answer Tree의고정치 (default) 값을따랐음. 5개서비스군별수형분석결과 ( 이하각서비스군별의사결정나무는부록 4 참조 ) 본분석에앞서연구진은시설과병원의실제서비스제공시간의차이가상당하여인정요양시간이실제장기요양수요보다높이나올가능성을배제하기위해전체대상보다는시설거주자만을분석대상으로하여인정요양시간을구하기로결정함. 직접수발서비스군 그림에서보듯이일인당평균서비스시간이 33.3분인직접수발제공시간은수형분석에의해총 14마디가생성되었고분할은는 5 단계까지이루어졌음. 각단계별분할과정을보면첫단계에서신체수발영역 (ADL 영역 ) 득점의 기준으로 1번과 2번마디로분할되었고 (Node 1 과 2), 그후 1번마디는다시신체수발영역점수로 의기준에의해 3번과 4번마디로분할되었음. 14개마디중 3번마디는수형분석의통계적방식으로더이상분할이되지않거나, Stopping rule에의해분할이멈춘최종마디 (Terminal Node) 가됨. 3번마디까지의분할기준에의해묶여진 365명은평균 16.4분의실제서비스제공시간을받았으며이최종마디에나타나는시간 16.4분은인정요양시간으로정해짐. 더이상분할되지않는최종마디는총 8개가형성되었으며이러한최종마디는왼쪽

34 에서부터, 3번, 7번, 8번, 5번, 13번, 14번, 12번, 10번마디들이다. 이마디의시간들의분포를보면 16.4분 (3번마디 : Node 3), 25.5분 (7번마디 ), 37.9분 (8번마디 ), 37.4 분 (13번마디 ), 62.7분 (14번마디 ), 41.6분 (5번마디 ), 68.2(12번마디 ), 84.1분 (10번마디 ) 가되어조사대상들은이중에한가지경우로분류되는데, 자신의기능평가항목응답에따라최소 16.4분에서최대 84.1분사이의한그룹별인정요양시간을갖게됨. 간접수발서비스군 평균서비스시간이 12.1분인간접수발제공시간은수형분석에의해총 18마디가생성되었고분할은 5 단계까지이루어졌음. 각단계별분할과정을보면첫단계에서 간접수발서비스제공시간 은목욕하기가완전자립이나부분도움인경우는 1번마디로, 완전도움인경우는 2번마디로분할되었고, 그후 1번마디는다시문제행동영역점수로 의기준에의해 3번과 4번마디로분할되었으며, 2번마디는정맥주사욕구의유 / 무기준에의해 5번과 6 번마디로분할되었음. 최종마디들의시간분포를보면 8.4분 (3번마디 : Node 3), 9.7분 (17번마디 ), 12.9분 (18번마디 ), 14.3분 (12번마디 ), 9.3분 (8번마디 ), 12.3분 (13번마디 ), 10.0분 (14번마디 ), 16.9(15번마디 ), 12.6분 (16번마디 ), 21.9분 (6번마디 ) 가되어조사대상들은최소 8.4분에서최대 21.9분사이의한그룹별인정요양시간을갖게된다. 간호처치서비스군 평균서비스시간이 6.5분인간호처치서비스제공시간은수형분석에의해총28마디로분할되었고분할은 9단계까지이루어졌음. 최종마디들의시간분포를보면가장적은시간은 19번마디의 3.7분이되며최대시간은 2번마디의 17.7분이되어조사대상은최소 3.7분에서최대 17.7분사이의한그룹별인정요양시간을갖게됨. 기능훈련관련서비스군 평균서비스시간이 3.0분인기능훈련서비스군의실제제공시간은수형분석에의해총 12마디로생성되었고분할은 4 단계까지이루어졌음. 최종마디들의시간분포를보면가장적은시간은 12번마디의 1.8분이되며최대

35 시간은 9번마디의 8.2분이되어조사대상은최소 1.8분에서최대 8.2분사이의그룹별인정요양시간을갖게됨. 행정관련서비스군 평균서비스시간이 77.0분인기록및행정관련서비스군의실제제공시간은수형분석에의해총 10 마디로분할되었고분할은 3 단계까지이루어졌음. 최종마디들의시간분포를보면가장적은시간은 10번마디의 44.7분이되며최대시간은 6번마디의 96.2 분이되어조사대상은최소 44.7분에서최대 96.2분사이의한그룹별인정요양시간을갖게됨 총인정요양시간 총인정요양시간은 5개서비스군각각의인정요양시간의합으로결정되며, 이시간분포만을근거로볼때, 최소인정요양시간은각서비스군에서가장적은시간들만의합이되며, 반대로군별최대시간의합은최대인정요양시간을이루게됨. A. 최소인정요양시간 = = 75 ( 분 ) B. 최대인정요양시간 = = ( 분 ) 인정요양시간과기능상태및실제제공시간과의상관관계 지금까지논의한인정요양시간을요양욕구를측정하는척도로간주할때그타당성에대해기능상태와실제제공서비스간의상관관계를통해살펴보면인정요양시간은기능상태와의상관관계계수는 0.81로서, 상관관계가매우높은것으로나타남. 인정요양시간이라는개념은실제제공서비스시간과기능상태를종합하여형성된것으로상관관계계수만을높고볼때는두개념을종합한제 3의기준으로서그타당성이높다고볼수있음. 4. 요양욕구평가판정도구에의한대상의등급구분 가. 등급판정개요 이절에서는 인정요양시간 의기준으로등급을판정을하기위한기준시간들에논의

36 등급을결정하는것은등급에따른급여나보장정도에대한정책적기준과함께고려해야하고, 본연구는시설대상자에게만이루어져전체재가노인까지를포함하는추가조사후에최종등급이결정되는것이바람직함. 등급판정을하기위해서는인정요양시간의등급간시간을정해야하는데이때기준은인정요양시간의분포를이용 ( 표 4-26 참조 ). 나. 제 1 안 (95, 115, 135, 155 분, 등급간시간 20 분 ) 제 1 안등급기준및노인대상자분포 등급 등급간요양인정시간기준 노인비율 (%) 가중치부과총득점등급내평균 1 95분미만 1.8 -* 2 95분이상 115분미만 분이상 135분미만 분이상 155분미만 분이상 제 1 안인정요양시간등급의시설유형별분포 시설종류등급 동시설유형안에서의비율 (%) 무료요양 실비요양 전문요양 다. 제 2 안 (105, 120, 135, 150 분, 등급간시간 15 분 ) 제 2 안등급기준및노인대상자분포 등급 등급간요양인정시간기준 노인비율 (%) 가중치부과총득점등급내평균 1 105분미만 분이상 120분미만 분이상 135분미만 분이상 150분미만 분이상

37 제 2 안인정요양시간등급의시설유형별분포 시설종류등급 동시설유형안에서의비율 (%) 무료요양실비요양전문요양 라. 제 3 안 (110, 130, 150, 170 분, 등급간시간 20 분 ) 제 3 안등급기준및노인대상자분포 등급 등급간요양인정시간기준 노인비율 (%) 가중치부과총득점등급내평균 1 110분미만 분이상 130분미만 분이상 150분미만 분이상 170분미만 분이상 인정요양시간등급및시설유형별분포 시설종류등급 동시설유형안에서의비율 (%) 무료요양실비요양전문요양 마. 등급안비교 등급의기준을마련하기위한전제조건으로는 5 개의등급구분과등급간시간을일정

38 하게한것이다. 1안과 3안은 20분, 2안에서는 15분의등급간시간을적용하였음. 1안은시설에서는 1등급거주자가거의없게제시되었으며, 2안과 3안은중증의등급을세분화하였음. 각등급구간의실제기능상태가확실한구분이있는가를살펴보기위해등급간의평균기능상태를살펴보았는데, 가중치부과총득점의기준으로살펴보았을때기능상태에는차이가있음. 보다구체적인등급을구분하기위해서는등급에따른보장정도나급여수준과이등급이같이고려되어야하는데 2004년에시행될재가노인에대한추후조사를통해이점을어느정도보완하리라예상함. 5. 조사결론및제언 가. 실제사례를통해살펴본전체등급판정과정 두사례는영역별로욕구가다른두요양서비스대상이 ( 사례 1은인지영역, 사례 2는신체기능, 간호처치, 재활욕구 ) 어떠한과정으로등급을부여받는가에대한사례임 사례 1. 인지장애가심한경우 ( 본문참조 ) 사례 2. 신체기능, 간호욕구및재활욕구가높은경우 두가지사례를통해볼수있듯이본연구에서개발된평가판정도구는영역별로다양한요양욕구를가진실제개개인의기능상태에체계적으로표준화된득점과인정요양시간을적용하여개개인이등급판정을받게되었음을살펴볼수있음. 기존의판정도구는영역별로기능상태를평가하는것에초점을둔반면, 이번에개발된도구는여러영역들을종합적으로평가하여기능상태를 인정요양시간 으로전환시켜각개개인별요양필요도를나타낼수있게고안되었음

39 나. 평가판정절차및분석과정요약 지금까지논의된평가판정도구를적용하여평가판정과정을나타내면다음과같음. 1 차평가판정절차 ( 안 ) 1 차평가판정과정 1. 조사원은기능평가표의항목에노인의기능상태를체크한다. 2. 기능조사표에조사된각영역별 (5 개 ) 의득점을계산한다. ( 현재 5 영역 62 항목 ) 3. 요양욕구 5 영역 의득점을계산한다. ( 가중치부과총득점도계산한다 ) 4. 개개인의기능평가표의조사결과와요양욕구 5 영역의영역별득점을가지고기존의수형분석수형분석도에적용하여 5 개서비스군별인정요양시간을찾아간다 개의군의인정요양시간의합을구한다. 6. 이렇게구한인정요양시간의합을인정요양시간등급기준에적용하여개개인별등급을구한다. 분석결과를요약하면, 첫째, 요양욕구를평가하기위해본조사에서는개인별기능평가자료와 1분간타임스터디에서수집된개인별실제서비스제공시간의두가지자료를확보하였음. 둘째, 기능평가항목의수정을위해 Rasch 모형을적용하여문항적합도를기준으로최종 62개항목이추후분석에사용됨. 셋째, Rasch 모형의결과로이산치및서열치로측정된각항목들의응답을연속치인등간형점수로변환시킬수있었고, 이를다시 0-100점의득점으로변환시켜개개인의기능상태를 요양욕구 5영역 득점으로나타낼수있게되었음. 넷째, 실제제공서비스시간을 5개서비스군으로분류한후각서비스군의서비스제

40 공시간을 62개기능평가항목과요양욕구 5영역의득점을가지고수형분석하여각서비스군별인정요양시간의분포를구했음. 다섯째, 각서비스군별인정요양시간을합쳐개인별총인정요양시간을구했음. 여섯째, 실제조사대상의기능평가에따른개개별조합을적용하여총인정시간의분포를구할수있었음. 일곱째, 인정시간의분포를통해세가지판정안을제시하여개개인의등급을구할수있었고이를통해시설유형별등급의분포도살펴볼수있었음. 다. 후행연구에대한제언 본연구의몇가지제약을보완할수있는후행연구가중점을둘사항으로는, 첫째연구대상을재가노인까지확대하여재가노인들의평가판정에본연구에서개발된도구가타당하게적용되는가를살펴보아야하겠음. 둘째, 후행연구를통해평가항목의수정및개발의작업도병행되어야하겠음. 셋째, 실제서비스제공시간을살펴보기위해사용된서비스종류들에대한추가수정작업도병행되어야하겠음. 넷째, 각서비스군별인정요양시간을구한수형분석도추가자료가확보되면수정될것으로예상되는데, 이것은수형분석자체에대한타당성문제가아니라수형분석을통해구해진최종마디에나타난인정요양시간의분포에관한것으로구체적인시간은앞으로추가될자료를토대로계속살펴보아야하겠음. 결론적으로본연구는공적요양보장제도라는틀아래체계적이고객관적인요양욕구평가판정의새로운도구를개발하였으며최종적인평가판정도구개발의중요한시발점이라는데중요한의의가있겠음

41 V. 결론및정책제언 공적노인요양보장체계에있어대상자선정을위한평가 판정도구를개발하는것을목적으로실시된본연구는선정기준을마련하기위한 1차적시범사업으로평가도구의항목개발에초점을둠. 공적노인요양보장대상평가 판정도구는노인요양보장체계가구체화되어그이념및기본전제가공유된후확정될수있을것임. 본연구를통해노인요양보장대상선정평가 판정체계를개발하는데있어향후고려되어져야할점들로는, 첫째, 평가판정개발에가장중요한것은수발시간을기준으로하여노인요양서비스욕구에따른평가판정체계를개발하였으나지속적인후행연구를통해도구의타당성이검증되어야함. 둘째, 평가항목이선정된후에평가체계가얼마나객관적이고과학적인가역시매우중요하므로우리나라실정에맞는과학적이고객관적인평가체계마련이필수적과제임. 셋째, 대상노인에게적절한서비스를제공하기위해서는우리나라상황에서만이루어지는여러가지요양서비스를포함한서비스코드를확정하는것이시급함. 넷째, 본연구의평가도구는시설서비스를받고있는노인을대상으로선정되었는데향후재가서비스를받고있는지역사회노인의요양욕구와서비스실태를조사하여본평가항목의적용가능성을검증해보아야할것임. 마지막으로본연구는평가도구의항목선정근거및개발과정에만초점을두고있으며, 향후종합적인평가체계가어떤내용으로구성되어져야할지에대한구체적연구가이루어져야할것임