Microsoft Word - 03_0. (148X210) 쉽게이해하기,목차

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1 보험약관 다이렉트건강보험 15 년만기재가입형 무배당삼성화재다이렉트건강보험 일부터적용

2 보험약관쉽게이해하기 보험약관은중요합니다. ㆍ보험약관에는보험계약에관한보험회사와계약자의권리와의무, 보험금지급에관한사항등중요한사항이기재되어있으므로반드시확인하시기바라며, 향후필요시에참조하시기바랍니다. 보험약관은법규정에따라작성됩니다. ㆍ보험약관은보험업감독규정시행세칙에마련된표준약관 ( 별표 15) 을준용하여금융감독원의감독下에작성됩니다. 중요사항에대해서는설명을받으시기바랍니다. ㆍ보험약관의전체적인구성을먼저이해하신후, 중요한사항에대해서는설명을받고, 보험계약을체결하시기바랍니다. 본약관은보험가이드편과보험약관및고객안내사항으로구성되어있습니다. 보험가이드편보험약관고객안내사항 ㆍ목차ㆍ보험용어해설ㆍ주요내용요약서ㆍ가입자유의사항ㆍ본상품주요내용 ㆍ보통약관ㆍ특별약관ㆍ별표 ㆍ개인신용정보제공 이용고객권리안내문ㆍ주요전화번호 / 주소 삼성화재홈페이지 ( 내상품공시실에서도보험약관과상품요약서를조회하실수있습니다. Ⅰ- 1

3 목차 보험약관쉽게이해하기... Ⅰ- 1 보험용어해설... Ⅰ- 3 주요내용요약서... Ⅰ- 5 가입자유의사항... Ⅰ- 9 주요내용... Ⅰ- 15 개인신용정보제공 이용에대한고객권리안내문.. Ⅰ- 56 < 참고 > 약관에서인용된법 규정... Ⅱ- 1 Ⅰ- 2

4 보험용어해설 보험약관보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것보험증권보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게드리는증서보험계약자보험회사와보험계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자보험계약에의하여보험금을지급받는자를말하며, 보험사고가발생하는경우회사에대하여보험금의지급을청구할수있는사람보험기간보험계약에따라보장을받는기간보장개시일 ( 책임개시일 ) 보험회사의보험금지급의무가시작되는날보험계약일보험계약자와보험회사와의보험계약체결일, 철회산정기간의기준일 Ⅰ- 3

5 보험금피보험자의사망, 장해, 입원등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액보장보험료보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는보험료적립보험료회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료 적립부분순보험료적립보험료에서계약체결비용및계약관리비용을제외한금액책임준비금장래의보험금또는해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액해지환급금계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액 보험나이 1) 계약일현재피보험자의실제만나이를월단위까지계산후, 6개월미만은버림, 6개월이상은반올림한나이 2) 계약일이후매년계약해당일에나이가증가함 Ⅰ- 4

6 주요내용요약서 자필서명보험계약자와피보험자가자필서명을하지않은경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 청약철회보험계약자는보험증권을받은날부터 15일이내 ( 다만, 청약을한날부터 30일을한도로합니다 ) 에그계약의청약을철회할수있습니다. 이경우납입한제1회보험료를돌려드립니다. 계약취소계약을청약할때보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 또는전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는보험계약자는청약일부터 3개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. Ⅰ- 5

7 계약의무효아래에해당하는경우회사는이계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. - 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우계약이유효합니다. - 계약을체결할때피보험자의나이가계약에서정한나이에미달되었거나초과되었을경우 계약의소멸이보험계약은피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항보험계약자가제2회이후의보험료의납입을연체하는경우회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여계약자에게납입최고 ( 독촉 ) 하고그때까지해당보험료를납입하지않을경우계약이해지됩니다. Ⅰ- 6

8 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는피보험자의건강상태, 직업, 직무등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 에의해보험계약이다시효력을갖더라도, 보험계약의부활 ( 효력회복 ) 시점이전에발생한사고는보상을받지못합니다. 계약전ㆍ후알릴의무 1 계약전알릴의무보험계약자, 피보험자또는이들의대리인은보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 또는전자서명을포함합니다 ) 을하셔야합니다. ( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ) 2 상해보험계약후알릴의무보험계약자또는피보험자는계약을맺은후아래와같은경우지체없이회사에알려야합니다. - 보험증권등에기재된직업또는직무가변경된경우 현재의직업또는직무가변경된경우 직업이없는자가취직한경우 현재의직업을그만둔경우 - 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 - 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우 - 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 3 알릴의무위반의효과약관에정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 보험계약자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. Ⅰ- 7

9 보험금의지급 신체손해에관한보험금은회사가보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수한날부터 3 영업일이내에지급합니다. 다만, 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여지급일초과가명백히예상되는경우구체적인사유와지급예정일등을피보험자또는보험수익자에게통지하여드립니다. 배상책임손해에대한보험금은회사가보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에지급합니다. 만약지급일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험금을지급할때의적립이율계산에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 공시이율관련 공시이율은보험업감독규정에따른운용자산이익률과객관적인외부지표금리를가중평균하여산출한공시기준이율에조정률을가감하여결정되며, 매월회사의인터넷홈페이지 ( 를통해공시합니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약 발췌한것이므로, 기타자세한사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형의보험약관을참조하시기바랍니다. Ⅰ- 8

10 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등을보험모집인에게구두 ( 말 ) 로만알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이판매자의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 부활 ( 효력회복 ) 계약의암보장개시일 - 부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 부활 ( 효력회복 ) 계약의재진단암보장개시일 - 이특별약관이해지되기전에 최초암 으로진단확정되지않은경우 : 최초암보장개시일 은부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90일이지난날의다음날로하며, 재진단암 보장개시일은 최초암보장개시일 이후최초로발생한 암 의진단확정일을포함하여 2년이지난날의다음날로합니다. - 이특별약관이해지되기전에 최초암 또는 재진단암 으로진단확정된경우 : 재진단암 보장개시일은특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 2년이지난날의다음날로합니다. Ⅰ- 9

11 부활 ( 효력회복 ) 계약의두번째뇌출혈보장개시일 - 이특별약관이해지되기전에 첫번째뇌출혈 로진단확정되지않은경우 : 두번째뇌출혈 보장개시일은 첫번째뇌출혈 의진단확정일을포함하여 1 년이지난날의다음날로합니다. - 이특별약관이해지되기전에 첫번째뇌출혈 로진단확정된경우 : 두번째뇌출혈 보장개시일은특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 1 년이지난날의다음날로합니다. 부활 ( 효력회복 ) 계약의두번째급성심근경색증보장개시일 - 이특별약관이해지되기전에 첫번째급성심근경색증 으로진단확정되지않은경우 : 두번째급성심근경색증 보장개시일은 첫번째급성심근경색증 의진단확정일을포함하여 1 년이지난날의다음날로합니다. - 이특별약관이해지되기전에 첫번째급성심근경색증 으로진단확정된경우 : 두번째급성심근경색증 보장개시일은특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 1 년이지난날의다음날로합니다. 건강보험 - 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. 면책기간및감액지급관련특별약관에관한사항 - 암진단비 ( 유사암제외 ), 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ), 5 대주요암진단비, 10 대주요암진단비, 중대한 3 대질병진단비, 암직접치료입원일당 (1 일이상 )( 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양제외 ), 암최초수술비 ( 유사암제외 ), 암 ( 유사암제외 ) 수술비, 항암방사선 약물치료비 ( 단, 기타피부암, 갑상선암제외 ), 10 대주요암항암방사선 약물치료비, 암한방치료비 ( 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양제외 ) 특별약 Ⅰ- 10

12 관을가입한경우최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 후일정기간보장하지않는기간이 90 일입니다. - 재진단암진단비특별약관을가입한경우 최초암 의진단확정일을포함하여 2 년동안은보장하지않으며, 최초암 또는직전발생한 재진단암 의진단확정일을포함하여 2 년이지나고 재진단암 으로진단받은경우에만보험금을지급합니다. - 두번째뇌출혈진단비특별약관을가입한경우 첫번째뇌출혈 의진단확정일을포함하여 1 년동안은보장하지않으며, 첫번째뇌출혈 의진단확정일을포함하여 1 년이지나고 두번째뇌출혈 로진단받은경우에만보험금을지급합니다. - 두번째급성심근경색증진단비특별약관을가입한경우 첫번째급성심근경색증 의진단확정일을포함하여 1 년동안은보장하지않으며, 첫번째급성심근경색증 의진단확정일을포함하여 1 년이지나고 두번째급성심근경색증 으로진단받은경우에만보험금을지급합니다. - 유방관련특정질환수술비및부인과관련특정질환수술비특별약관을가입한경우아래에정한세부보장은최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 후일정기간보장하지않는기간이 90일입니다. 특별약관세부보장명 유방관련특정질환수술비 부인과관련특정질환수술비 여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) ( 단, 여성유방의제자리암제외 ) 여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) ( 단, 여성유방의제자리암제외 ) 여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) ( 단, 여성생식기의제자리암제외 ) - 암진단비 ( 유사암제외 ), 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ), 5대주요암진단비, 10대주요암진단비, 유사암진단비, 뇌출혈진단비, 뇌졸중진단비, 급성뇌경색진단비, 급성심근경색증진단비, 중대한 3 대질병진단비, 소액질병치료비, 암최초수술비 ( 유사암제외 ), 암 ( 유 Ⅰ- 11

13 사암제외 ) 수술비, 유사암수술비, 항암방사선 약물치료비, 10대주요암항암방사선 약물치료비, 암한방치료비, 뇌출혈한방치료비, 급성심근경색증한방치료비, 5대기관질병수술비, 15대주요질병수술비, 21대생활질병수술비, 특정시청각질환수술비특별약관은최초보험가입후 1년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급하는보장입니다. - 유방관련특정질환수술비및부인과관련특정질환수술비특별약관을가입한경우아래에정한세부보장은최초보험가입후 1년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급하는보장입니다. 특별약관세부보장명 유방관련특정질환수술비부인과관련특정질환수술비 여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 해지환급금관련유의사항 보험은은행의저축과달리위험보장과저축을겸비한제도로계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게지급되는보험금으로, 또다른일부는보험회사운영에필요한사업경비로사용되므로중도해지하는경우지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 또한, 해지환급금은공시이율의변경, 계약내용의변경, 보험료실제납입일자, 중도인출여부등에따라달라질수있습니다. Ⅰ- 12

14 보험금지급관련특히유의할사항 암관련보장 - 암관련보장에가입한경우최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다 일이경과한이후에도암진단일이보험계약일부터일정기간 ( 예 : 1 년등 ) 이내인경우보험금이감액지급될수있습니다. - 암 ( 유사암제외 ) 수술비, 유사암수술비및암최초수술비 ( 유사암제외 ), 항암방사선 약물치료비, 10 대주요암항암방사선 약물치료비특별약관의경우 90 일이경과한이후에도암수술일또는항암방사선 약물치료일이보험계약일부터일정기간 ( 예 : 1 년등 ) 이내인경우보험금이감액지급될수있습니다. - 재진단암보장은 최초암 또는직전발생한 재진단암 의진단확정일을포함하여 2 년이지나고 재진단암 으로진단받은경우에만보험금을지급합니다. - 암, 특정소액암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양, 5 대주요암, 10 대주요암, 재진단암, 여성유방의암, 여성유방의제자리암, 여성생식기의암 및 여성생식기의제자리암 의진단확정은병리또는진단검사의학전문의사자격증을가진자에의해내려져야하며, 이진단은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 중대한 3 대질병관련보장 - 회사는피보험자가최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이내에약관에서정한 중대한 3 대질병 으로진단확정된경우에는보험금을지급하지않습니다 일이경과한이후에도보험계약일부터일정기간 ( 예 : 1 년등 ) 이내에보험금지급사유가발생한경우에는보험금이감액지급될수있습니다. Ⅰ- 13

15 수술관련보장 - 약관상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 예 : 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나약물을주입하는것등 ) 보험금을지급하지않습니다. 입원관련보장 - 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는질병입원일당 (1 일이상 ), 질병입원일당 (1 일이상, 15 일한도 ), 질병중환자실입원일당 (1 일이상 ), 상해입원일당 (1 일이상 ), 상해입원일당 (1 일이상, 15 일한도 ), 상해중환자실입원일당 (1 일이상 ), 암직접치료입원일당 (1 일이상 ) 의전부또는일부를지급하지않습니다. 상해관련보장 - 질병이나체질적인요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었을때에는상해관련보험금이지급되지않습니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약 발췌한것이므로, 기타자세한사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형의보험약관을참조하시기바랍니다. Ⅰ- 14

16 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15 년만기재가입형주요내용 문답식상품해설 (Q & A) Q) 이상품의가장큰특징은무엇인가요? A) 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15 년만기재가입형은경제활동기중갑작스런암, 뇌출혈, 뇌졸중또는급성심근경색증에걸려소득이상실되거나사망하게되는경우진단비, 수술비, 입원비, 한방치료비, 사망보험금등을보장합니다. Q) 이상품의만기재가입에대하여설명해주세요. A1) 계약자는아래의조건을모두충족하고재가입전계약의보험기간이끝나는날까지재가입의사를표시할경우재가입할수있습니다. 1) 재가입일에피보험자나이가회사가사업방법서에서정한나이의범위내일것 2) 재가입전계약의보험료가재가입청약일까지정상적으로납입완료되었을것 - 재가입계약의보장은재가입전계약의보장이끝나는때부터적용합니다. - 재가입전계약에서특별약관의소멸사유가발생하였을경우, 차회이후의재가입시에는해당특별약관의가입이불가능합니다. 만기환급금 만기환급금 만기환급금 납입보험료 ( 보장 + 적립 ) 재가입 재가입 가입 15 년만기 15 년만기 100 세 Ⅰ- 15

17 A2) 계약자는재가입시점에서회사가판매하는재가입형상품을선택하여가입할수있습니다. 다만, 이때회사는인수기준에따라승낙또는거절을할수있고, 거절시에도계약자는재가입전계약과보험가입금액및보장내용이동일한계약으로재가입이가능합니다. Q) 이상품의암에대한분류기준및보장범위는어떻게되나요? A) 이상품에서는암종류에따라합리적인가입금액을설정하여보장을해드리고자다음과같이보장하는범위를분류하였습니다. 보장명유사암주 1) 특정소액암주 2) 암진단비 ( 유사암제외 ) 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 일반암 5 대 주요암주 3) 10 대주요암주 4) 유사암진단비 5 대주요암진단비 10 대주요암진단비 암최초수술비 ( 유사암제외 ) 암 ( 유사암제외 ) 수술비 유사암수술비 암직접치료입원일당 (1 일이상 ) 재진단암진단비 주 5) 암한방치료비 Ⅰ- 16

18 주 1) 유사암 : 갑상선암, 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양주 2) 특정소액암 : 유방암, 자궁경부암, 자궁체부암, 전립선암, 방광암주 3) 5 대주요암 : 간암, 담낭암, 담도암, 기관암, 폐암주 4) 10 대주요암 : 식도암, 간암, 담낭암, 담도암, 췌장암, 기관암, 폐암, 골암, 뇌암, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물주 5) 재진단암진단비에서는특정소액암중전립선암에대해서는보험금을지급하지않습니다. 보장명 갑상선암, 기타피부암 특정소액암주 2) 일반암 5 대 주요암주 3) 10 대주요암주 4) 항암방사선 약물치료비 10 대주요암항암방사선 약물치료비주 1) 항암방사선 약물치료비특별약관의경우대장점막내암은일반암에포함되며, 제자리암및경계성종양은보장하지않습니다. 주 2) 특정소액암 : 유방암, 자궁경부암, 자궁체부암, 전립선암, 방광암주 3) 5 대주요암 : 간암, 담낭암, 담도암, 기관암, 폐암주 4) 10 대주요암 : 식도암, 간암, 담낭암, 담도암, 췌장암, 기관암, 폐암, 골암, 뇌암, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 Ⅰ- 17

19 Q) 한방치료를보장하는특별약관은어떤것이있나요? A) 한방치료를보장하는특별약관은아래와같으며, 각각 첩약한방치료비, 약침한방치료비 및 특정한방물리요법한방치료비 총 3 개의세부보장으로구성되어있습니다. ㆍ암한방치료비특별약관ㆍ뇌출혈한방치료비특별약관ㆍ급성심근경색증한방치료비특별약관 한방치료비세부보장별지급보험금횟수 ㆍ첩약한방치료비 지급보험금가입금액가입금액가입금액 X 첩약횟수 1 회 2 회 3 회 4 회이상 (1~20 첩 ) (21~40 첩 ) (41 첩이상 ) ㆍ약침한방치료비ㆍ특정한방물리요법한방치료비 지급보험금 1 약침한방치료비 2 특정한방물리요법한방치료비 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 X X 치료횟수 1 회 2 회 3 회 4 회 5 회 6 회이상 Ⅰ- 18

20 Q) 이상품의보장중최초보험가입후 1 년미만에보험사고가발생하면 50% 감액지급하는보장과면책기간이있는보장이있나요? A1) 네. 있습니다. 이상품의보장중최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 후일정기간보장하지않는기간 ( 면책기간 ) 이있는보장과최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급하는보장은다음표와같습니다. 보장명 최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 후면책기간 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암진단비 ( 유사암제외 ) 90 일 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 90 일 유사암진단비 5 대주요암진단비 90 일 10 대주요암진단비 90 일 뇌출혈진단비 뇌졸중진단비 Ⅰ- 19

21 보장명 최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 후면책기간 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 급성뇌경색진단비 급성심근경색증진단비 중대한 3 대질병진단비 90 일 소액질병치료비 항암방사선 약물치료비 암기타피부암갑상선암 10 대주요암항암방사선 약물치료비암최초수술비 ( 유사암제외 ) 암 ( 유사암제외 ) 수술비 90 일 90 일 90 일 90 일 유사암수술비 암직접치료입원일당 (1 일이상 ) 암 기타피부암갑상선암대장점막내암제자리암경계성종양 90 일 주 1) 유사암 : 갑상선암, 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양주 2) 특정소액암 : 유방암, 자궁경부암, 자궁체부암, 전립선암, 방광암주 3) 5 대주요암 : 간암, 담낭암, 담도암, 기관암, 폐암주 4) 10 대주요암 : 식도암, 간암, 담낭암, 담도암, 췌장암, 기관암, 폐암, 골암, 뇌암, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 Ⅰ- 20

22 보장명 세부보장명 최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 후면책기간 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 여성유방 유방관련특정질환수술비 완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 유방의암유방의제자리암 90 일 여성특정유방질환수술비 여성자궁적출 생식기의암 90 일 부인과관련특정질환수술비 수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 생식기의제자리암 여성특정부인과질환수술비 암 90 일 기타피부암 암한방치료비 첩약한방치료비 갑상선암대장점막내암제자리암경계성종양암 90 일 약침한방치료비 기타피부암갑상선암대장점막내암제자리암경계성종양 Ⅰ- 21

23 보장명 세부보장명 최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 후면책기간 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암 90 일 기타피부암 특정한방암갑상선암물리요법한방치료비대장점막내암 한방치료비 제자리암 경계성종양 뇌출혈 첩약한방치료비 한방치료비 약침한방치료비특정한방물리요법한방치료비 급성 첩약한방치료비 심근경색증약침한방치료비한방치료비특정한방물리요법한방치료비 5 대기관질병수술비 15 대주요질병수술비 21 대생활질병수술비 특정시청각질환수술비 주 1) 5 대기관질병 : 뇌질환, 심질환, 간질환, 췌장질환, 폐질환 주 2) 15 대주요질병 : 뇌질환, 심질환, 간질환, 췌장질환, 폐질환, 위 십이지장궤양, 결핵, 신부전, 갑상선질환, 녹내장, 당뇨병질환, 고혈압질환, 동맥경화증, 만성기관지염, 폐렴 주 3) 21 대생활질병 : 백내장, 관절염, 추간판장애, 급성상기도감염, 축농증, 편도염, 식도질환, 위 십이지장질환, 탈장질환, 특정 장질환, 복막의질환, 담석증, 담낭 담도의질환, 사구체질환, 세뇨관질환, 신장및요관의결석, 방광의결석, 신장및요관의 기타질환, 방광의기타질환, 남성생식기관의질환, 치핵및 항문주위정맥혈전증 주 4) 특정시청각질환 : 공막, 각막, 홍채및섬모체의장애, 맥락막및 망막의장애, 시신경및시각경로의장애, 중이및유돌의질환, 내이의질환 Ⅰ- 22

24 A2) 재진단암진단비특별약관의최초보험가입후또는부활 ( 효력회복 ) 후면책기간은아래와같습니다. 최초보험가입후면책기간부활 ( 효력회복 ) 후면책기간 1) 첫번째 재진단암 : 최초암 의진단확정일부터 2 년 2) 두번째이후 재진단암 : 직전발생한 재진단암 의진단확정일부터 2 년 1) 해지주 ) 전 최초암 으로진단확정되지않은경우 : 최초암 의진단확정일부터 2 년 2) 해지전 최초암 또는 재진단암 으로진단확정된경우 : 부활 ( 효력회복 ) 일부터 2 년 주 ) 약관에따라보험료의납입을연체하여계약이해지되는경우만해당합니다. < 최초보험가입후면책기간예시 > 보험계약일 최초암 의보장개시일 90 일 재진단암 의보장개시일 2 년 2 년 재진단암 의보장개시일 최초암 의진단확정 재진단암 의진단확정 Ⅰ- 23

25 < 부활 ( 효력회복 ) 후면책기간예시 > 1. 해지전 최초암 으로진단확정되지않은경우 해지일 부활 ( 효력회복 ) 일 최초암 의보장개시일 재진단암 의보장개시일 최초암 으로진단확정되지않음 90 일 2 년 최초암 의진단확정 2. 해지전 최초암 또는 재진단암 으로진단확정된경우 해지일 부활 ( 효력회복 ) 일 재진단암 의보장개시일 2 년 최초암 또는 재진단암 으로진단확정 최초암 ( 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암제외 ) 의경우 90 일면책기간이적용됨 A3) 두번째뇌출혈진단비특별약관의면책기간은아래와같습니다. 최초보험가입후면책기간부활 ( 효력회복 ) 후면책기간 첫번째뇌출혈 의진단확정일부터 1 년 1) 해지주 ) 전 첫번째뇌출혈 로진단확정되지않은경우 : 첫번째뇌출혈 의진단확정일부터 1 년 2) 해지전 첫번째뇌출혈 로진단확정된경우 : 부활 ( 효력회복 ) 일부터 1 년 주 ) 약관에따라보험료의납입을연체하여계약이해지되는경우만해당합니다. Ⅰ- 24

26 A4) 두번째급성심근경색증진단비특별약관의면책기간은아래와같습니다. 최초보험가입후면책기간 첫번째급성심근경색증 의진단확정일부터 1 년 부활 ( 효력회복 ) 후면책기간 1) 해지주 ) 전 첫번째급성심근경색증 으로진단확정되지않은경우 : 첫번째급성심근경색증 의진단확정일부터 1 년 2) 해지전 첫번째급성심근경색증 으로진단확정된경우 : 부활 ( 효력회복 ) 일부터 1 년 주 ) 약관에따라보험료의납입을연체하여계약이해지되는경우만해당합니다. Q) 특정소액암발병후보장을받고암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 에해당하는암으로전이된경우에도전이된암에대해보장받을수있나요? A) 전이된암은보장되지않습니다. 약관상최초에발생한부위를기준으로암종류를분류하므로전이암은최초에발생한특정소액암으로간주합니다. 예를들어, 유방암으로암진단비 ( 유사암제외 ) 에서보장을받은후유방암이위암으로전이되었다면, 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 에서는보장을받을수없습니다. 즉, 특정소액암으로보장을받은후암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 에해당하는암으로다시보장받으려면전이암이아닌원발암이어야합니다. Ⅰ- 25

27 Q) 이상품의만기환급금은어떻게지급되나요? A) 회사는이보험의기본계약만기시점의적립금을만기환급금으로지급하며, 공시이율의변경, 계약내용의변경, 보험료실제납입일자등에따라실제만기환급금은최초가입시예시한금액과달라질수있습니다. 납입보험료중적립부분순보험료 ( 적립보험료에서계약체결비용및계약관리비용을제외한금액 ) 를기준으로공시이율을적용한금액으로, 향후공시이율의변경, 계약내용의변경, 보험료실제납입일자등에따라달라질수있습니다. Ⅰ- 26

28 가입자격제한등상품별특이사항 가입자격제한 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15 년만기재가입형의가입이가능한나이는아래와같습니다. 구분 보험기간 보험료납입기간 가입나이 기본계약 상해사망 15 년 5년 10 년 15 년 만19세 ~65 세 질병사망 암진단비 ( 유사암제외 ) 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 유사암진단비 5 대주요암진단비 10 대주요암진단비 재진단암진단비 선택계약 뇌출혈진단비 뇌졸중진단비 급성뇌경색진단비 두번째뇌출혈진단비 15 년 5년 10 년 15 년 만19세 ~65 세 급성심근경색증진단비 중대한 3 대질병진단비 소액질병치료비 암직접치료입원일당 (1 일이상 ) 질병입원일당 (1 일이상 ) 질병입원일당 (1 일이상, 15 일한도 ) 질병중환자실입원일당 (1 일이상 ) Ⅰ- 27

29 구분 보험기간 보험료납입기간 가입나이 상해입원일당 (1 일이상 ) 상해입원일당 (1 일이상, 15 일한도 ) 상해중환자실입원일당 (1 일이상 ) 응급실내원진료비 암최초수술비 ( 유사암제외 ) 암 ( 유사암제외 ) 수술비 유사암수술비 뇌졸중수술비 양성뇌종양진단비 심장및혈관 3 종수술비 15 대주요질병수술비 5년 21 대생활질병수술비만19세선 15 년 10 년 5 대기관질병수술비 ~65 세택 15 년 특정소화기질환수술비계 특정신장 방광질환수술비약 충수염수술비 특정시청각질환수술비 상해입원 통원수술비 질병입원 통원수술비 항암방사선 약물치료비 10 대주요암항암방사선 약물치료비 암한방치료비 뇌출혈한방치료비 급성심근경색증한방치료비 유방관련특정질환수술비 5년 20 세 부인과관련특정질환수술비 15 년 10 년 ~65 세 두번째급성심근경색증진단비 15 년 이상품은피보험자의직업, 직무, 기타사항으로인해보험가입금액또는보험료가제한되거나인수가불가능할수있으며, 경우에따라서는건강진단결과를요구할수도있습니다. Ⅰ- 28

30 상품구조 1) 계약형태 보험기간 보험료납입기간 보험료납입주기 가입자격제한참고 월납, 3 개월납, 6 개월납, 연납 2) 만기환급금 - 보장부분 : 없음 - 적립부분 : 적립부분순보험료 ( 적립보험료에서계약체결비용및계약관리비용을제외한금액 ) 를기준으로공시이율을적용하여만기까지적립한금액 ( 단, 최저보증이율연단위복리 0.5%) 상품의특이사항 1) 이상품은인터넷을통해서만가입이가능합니다. 2) 이상품에서유사암, 특정소액암, 5대주요암및 10대주요암은아래와같습니다. 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 유사암경계성종양 특정소액암 유방암, 자궁경부암, 자궁체부암, 전립선암, 방광암 5 대주요암간암, 담낭암, 담도암, 기관암, 폐암 10 대주요암 식도암, 간암, 담낭암, 담도암, 췌장암, 기관암, 폐암, 골암, 뇌암, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 3) 뇌졸중수술비특별약관의뇌졸중관혈수술비세부보장의가입금액은뇌졸중비관혈수술비세부보장가입금액의 3배로합니다. 단, 재가입시뇌졸중관혈수술비세부보장또는뇌졸중비관혈수술비세부보장이소멸되었을경우에는적용하지않습니다. Ⅰ- 29

31 4) 5 대기관질병수술비특별약관의 5 대기관질병관혈수술비세부보장의가입금액은 5 대기관질병비관혈수술비세부보장가입금액의 3 배이상으로합니다. 5) 상해입원 통원수술비특별약관의상해입원수술비 ( 당일입원제외 ) 세부보장의가입금액은상해통원수술비 ( 외래및당일입원 ) 세부보장가입금액의 1.5배로합니다. 6) 질병입원 통원수술비특별약관의질병입원수술비 ( 당일입원제외 ) 세부보장의가입금액은질병통원수술비 ( 외래및당일입원 ) 세부보장가입금액의 1.5배로합니다. 7) 유사암진단비특별약관은암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관과동시에가입해야하며, 유사암진단비특별약관의가입금액은암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관의가입금액을초과할수없습니다. 단, 재가입시암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관이소멸되었을경우에는적용하지않습니다. 8) 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 특별약관, 5대주요암진단비특별약관, 10대주요암진단비특별약관및재진단암진단비특별약관은암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관가입자에한하여가입가능합니다. 단, 재가입시암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관이소멸되었을경우에는적용하지않습니다. 9) 두번째뇌출혈진단비특별약관은뇌출혈진단비특별약관또는뇌졸중진단비특별약관가입자에한하여가입이가능합니다. 단, 재가입시뇌출혈진단비특별약관또는뇌졸중진단비특별약관이소멸되었을경우에는적용하지않습니다. 10) 두번째급성심근경색증진단비특별약관은급성심근경색증진단비특별약관가입자에한하여가입이가능합니다. 단, 재가입시급성심근경색증진단비특별약관이소멸되었을경우에는적용하지않습니다. Ⅰ- 30

32 11) 암한방치료비특별약관은암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관가입자에한하여가입가능합니다. 12) 뇌출혈한방치료비특별약관은뇌출혈진단비특별약관가입자에한하여가입가능합니다. 13) 급성심근경색증한방치료비특별약관은급성심근경색증진단비특별약관가입자에한하여가입가능합니다. 14) 질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 특별약관은질병입원일당 (1일이상) 특별약관가입자에한하여가입가능합니다. 15) 상해입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 특별약관은상해입원일당 (1일이상) 특별약관가입자에한하여가입가능합니다. 16) 아래에정한특별약관은 여성 에한하여가입가능합니다. 유방관련특정질환수술비특별약관 부인과관련특정질환수술비특별약관 17) 암최초수술비 ( 유사암제외 ) 특별약관, 암 ( 유사암제외 ) 수술비특별약관, 유사암수술비특별약관은동시에가입해야합니다. 단, 재가입시암최초수술비 ( 유사암제외 ) 특별약관이소멸되었을경우에는적용하지않습니다. 18) 유사암수술비특별약관의가입금액은암 ( 유사암제외 ) 수술비특별약관가입금액을초과할수없습니다. 19) 5대주요암진단비특별약관과 10대주요암진단비특별약관은동시에가입할수없습니다. 20) 중대한 3대질병진단비특별약관과소액질병치료비특별약관은동시에가입해야합니다. 단, 재가입시중대한 3대질병진단 Ⅰ- 31

33 비특별약관또는소액질병치료비특별약관이소멸되었을경우에는적용하지않습니다. 21) 뇌졸중수술비특별약관, 5대기관질병수술비특별약관, 특정소화기질환수술비특별약관, 특정신장 방광질환수술비특별약관, 상해입원 통원수술비특별약관, 질병입원 통원수술비특별약관, 응급실내원진료비특별약관, 유방관련특정질환수술비특별약관, 부인과관련특정질환수술비특별약관, 암한방치료비특별약관, 뇌출혈한방치료비특별약관, 급성심근경색증한방치료비특별약관은아래의세부보장으로구성되어있으며, 해당세부보장을동시에가입해야합니다. 단, 재가입시해당세부보장이소멸되었을경우에는적용하지않습니다. 선택계약 뇌졸중수술비특별약관 세부보장 뇌졸중관혈수술비 뇌졸중비관혈수술비 5 대기관질병수술비특별약관 5 대기관질병관혈수술비 5 대기관질병비관혈수술비 특정소화기질환수술비특별약관 특정소화기질환관혈수술비 특정소화기질환비관혈수술비 특정신장 방광질환수술비특별약관 상해입원 통원수술비특별약관 질병입원 통원수술비특별약관 특정신장 방광질환관혈수술비 특정신장 방광질환비관혈수술비 상해입원수술비 ( 당일입원제외 ) 상해통원수술비 ( 외래및당일입원 ) 질병입원수술비 ( 당일입원제외 ) 질병통원수술비 ( 외래및당일입원 ) Ⅰ- 32

34 선택계약 응급실내원진료비특별약관 유방관련특정질환수술비특별약관 부인과관련특정질환수술비특별약관 세부보장 응급실내원진료비 ( 응급 ) 응급실내원진료비 ( 비응급 ) 여성특정유방질환수술비 여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 여성특정부인과질환수술비 여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 암한방치료비특별약관 암첩약한방치료비 암약침한방치료비 암특정한방물리요법한방치료비 뇌출혈한방치료비특별약관 급성심근경색증한방치료비특별약관 뇌출혈첩약한방치료비 뇌출혈약침한방치료비 뇌출혈특정한방물리요법한방치료비 급성심근경색증첩약한방치료비 급성심근경색증약침한방치료비 급성심근경색증특정한방물리요법한방치료비 22) 사망을담보로하는보험 ( 기본계약또는선택계약 ) 상품의경우, 해당보험 ( 기본계약또는선택계약 ) 의사망보험금이이미납입한보험료보다적을수있습니다. Ⅰ- 33

35 보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 보험금지급사유및지급금액 기본계약 보장명지급사유지급금액 상해사망상해사고로사망한경우가입금액 선택계약 보장명 지급사유 지급금액 질병사망보험기간중질병으로사망한경우가입금액 보장개시일이후약관에서정한암으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 암진단비 ( 유사암제외 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임 유사암은기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양임 가입금액 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 보장개시일이후약관에서정한암으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임 유사암은기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양임 특정소액암은유방암, 자궁경부암, 자궁체부암, 전립선암및방광암임 가입금액 Ⅰ- 34

36 보장명 지급사유 지급금액 보험기간중유사암으로진단확정된경우 ( 각각 최초 1 회한지급 ) 유사암진단비 5 대주요암진단비 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 유사암은기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양임 유사암의보장개시일은계약일임보장개시일이후약관에서정한 5 대주요암으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 5 대주요암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임간및간내담관의악성신생물, 담낭의 5대악성신생물, 담도의기타및상세불명주요암부분의악성신생물, 기관의악성신생물, 기관지및폐의악성신생물 가입금액 가입금액 10 대주요암진단비 보장개시일이후약관에서정한 10 대주요암으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 10 대주요암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임식도의악성신생물, 간및간내담관의악성신생물, 담낭의악성신생물, 담도의기타및상세불명부분의악성신생 10 대물, 췌장의악성신생물, 기관의악성신주요암생물, 기관지및폐의악성신생물, 골및관절연골의악성신생물, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 가입금액 Ⅰ- 35

37 보장명 지급사유 지급금액 재진단암 의보장개시일이후약관에서정한 재진 단암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암, 대장점막내암 제외 ) 으로진단확정된경우 재진단암진단비뇌출혈진단비뇌졸중진단비 재진단암 의보장개시일 1. 첫번째재진단암 : 최초암 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암제외 ) 보장개시일이후발생한최초암의진단확정일부터그날을포함하여 2 년이지난날의다음날임 2. 두번째이후재진단암 : 직전재진단암의진단확정일부터그날을포함하여 2 년이지난날의다음날임 최초암보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임보험기간중뇌출혈로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급보험기간중뇌졸중으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 가입금액 가입금액 가입금액 급성뇌경색진단비 보험기간중약관에서정한급성뇌경색으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 가입금액 두번째뇌출혈진단비 보장개시일이후약관에서정한 두번째뇌출혈 로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 두번째뇌출혈 의보장개시일은 첫번째뇌출혈 의진단확정일부터그날을포함하여 1 년이지난날의다음날임 가입금액 Ⅰ- 36

38 보장명 지급사유 지급금액 급성심근경색증 보험기간중급성심근경색증으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 가입금액 진단비 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 두번째 보장개시일이후약관에서정한 두번째급성심근경색증 으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 급성심근경색증 두번째급성심근경색증 의보장개시일은 첫번 가입금액 진단비 째급성심근경색증 의진단확정일부터그날을포 함하여 1 년이지난날의다음날임 보장개시일이후약관에서정한 중대한 3 대질병 으 로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 중대한 3 대질병진단비 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 중대한 3 대질병 의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임 가입금액 중대한 3 대질병 중대한암, 중대한뇌졸중, 중대한급성심근경색증 소액질병치료비암직접치료입원일당 (1 일이상 ) 보험기간중약관에서정한소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정된경우 ( 각각최초 1 회한지급 ) 가입금액 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급보장개시일이후암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점가입금액막내암, 제자리암또는경계성종양의직접적인치료 단, 를목적으로병 의원등에 1 일이상계속입원하여기타피부암, 직접적인치료를받은경우 (180 일을한도로입원 1 갑상선암, 일당일당지급 ) 대장점막내암, 암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회제자리암, 복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날이며, 기타피부경계성종양은암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양가입금액의의보장개시일은계약일임 20% Ⅰ- 37

39 보장명지급사유지급금액보험기간중질병으로병 의원등에 1 일이상계속입질병입원일당원하여치료를받은경우 (180 일을한도로입원 1 일당가입금액 (1 일이상 ) 일당지급 ) 질병입원일당보험기간중질병으로병 의원등에 1 일이상계속입 (1 일이상, 원하여치료를받은경우 (15 일을한도로입원 1 일당일 15 일한도 ) 당지급 ) 질병중환자실보험기간중질병으로병 의원등의중환자실에 1 일이입원일당상계속입원하여치료를받은경우 (180 일을한도로입 (1 일이상 ) 원 1 일당일당지급 ) 상해입원일당상해사고로병 의원등에 1 일이상계속입원하여치료 (1 일이상 ) 를받은경우 (180 일을한도로입원 1 일당일당지급 ) 상해입원일당상해사고로병 의원등에 1 일이상계속입원하여치료 (1 일이상, 를받은경우 (15 일을한도로입원 1 일당일당지급 ) 15 일한도 ) 상해중환자실상해사고로병 의원등의중환자실에 1 일이상계속입입원일당원하여치료를받은경우 (180 일을한도로입원 1 일당 (1 일이상 ) 일당지급 ) 응급실내원진료비 응급실내원진료비 ( 응급 ) 응급실내원진료비 ( 비응급 ) 보험기간중약관에서정한 응급환자 로응급실에내원하여진료를받은경우 ( 내원 1 회당지급 ) 보험기간중약관에서정한 비응급환자 로응급실에내원하여진료를받은경우 ( 내원 1 회당지급 ) 보장개시일이후암 ( 유사암제외 ) 으로진단확정되고그암 ( 유사암제외 ) 의직접적인치료를목적으로수술을받은경우 ( 최초 1 회한지급 ) 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 암최초수술비 ( 유사암제외 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암 ( 유사암제외 ) 의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임 유사암은기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양임 가입금액 Ⅰ- 38

40 보장명 지급사유 지급금액 보장개시일이후암 ( 유사암제외 ) 으로진단확정되고그 암 ( 유사암제외 ) 의직접적인치료를목적으로수술을받 은경우 ( 수술 1 회당지급 ) 암 ( 유사암제외 ) 수술비 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암 ( 유사암제외 ) 의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임 유사암은기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양임 가입금액 유사암수술비 보험기간중유사암 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양 ) 으로진단확정되고그유사암의직접적인치료를목적으로수술을받은경우 ( 수술 1 회당지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 유사암의보장개시일은계약일임 가입금액 뇌졸중수술비 보험기간중뇌졸중으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우 ( 비관혈 / 관혈수술각각최초 1 회한지급 ) 비관혈 관혈 약관에서정한내시경수술, 카테터수술및신의료수술 비관혈수술이외의수술중병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는경우 대뇌내시경, 흉강경수술및복강경수술은관혈수술에준하여지급 비관혈수술 : 가입금액 관혈수술 : 가입금액 단, 1 회의수술중비관혈수술과관혈수술이동시에행해진경우에는관혈수술비만지급 Ⅰ- 39

41 보장명지급사유지급금액 양성뇌종양진단비심장및혈관 3 종수술비 보험기간중약관에정한양성뇌종양으로진단확정된경우 ( 최초 1 회한지급 ) 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의정맥기형또는동맥기형은제외보험기간중약관에서정한관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환술, 심장판막수술을받은경우 ( 최초 1 회한지급 ) 보험기간중약관에서정한 15 대주요질병 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로수술을받은경우 ( 수술 1 회당지급 ) 가입금액 가입금액 15 대주요질병수술비 15 대주요질병 뇌질환, 심질환, 간질환, 췌장질환, 폐질환, 위 십이지장궤양, 결핵, 신부전, 갑상선질환, 녹내장, 당뇨병질환, 고혈압질환, 동맥경화증, 만성기관지염, 폐렴 가입금액 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 21 대생활질병수술비 보험기간중약관에서정한 21 대생활질병 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로수술을받은경우 ( 수술 1 회당지급 ) 백내장, 관절염, 추간판장애, 급성상기도감염, 축농증, 편도염, 식도질환, 위 십이지장질환, 탈장질환, 특정장 21 대질환, 복막의질환, 담석증, 담낭 담도의생활질환, 사구체질환, 세뇨관질환, 신장및요질병관의결석, 방광의결석, 신장및요관의기타질환, 방광의기타질환, 남성생식기관의질환, 치핵및항문주위정맥혈전증 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 가입금액 Ⅰ- 40

42 보장명지급사유지급금액 5 대기관질병수술비 보험기간중약관에서정한뇌질환, 심질환, 간 췌장질환및폐질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우 ( 수술 1 회당지급 ) 비관혈 관혈 약관에서정한내시경수술, 카테터수술및신의료수술 비관혈수술이외의수술중병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는경우 대뇌내시경, 흉강경수술및복강경수술은관혈수술에준하여지급 비관혈수술 : 가입금액 관혈수술 : 가입금액 단, 1 회의수술중비관혈수술과관혈수술이동시에행해진경우에는관혈수술비만지급 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 특정소화기질환수술비 보험기간중약관에서정한특정소화기질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우 ( 비관혈 / 관혈수술각각최초 1 회한지급 ) 약관에서정한내시경수술, 카테터수술및비관혈신의료수술 비관혈수술비관혈수술이외의수술중병변부위를육안 :30 만원으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜 관혈관혈서수술하는경우수술 대뇌내시경, 흉강경수술및복강경수술은 :100 만원관혈수술에준하여지급 단, 1 회의수술중비관혈수술과관혈수술이동시에행해진경우에는관혈수술비만지급 Ⅰ- 41

43 보장명 지급사유 지급금액 보험기간중약관에서정한특정신장 방광질환으로진 단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은 경우 ( 비관혈 / 관혈수술각각최초 1 회한지급 ) 특정신장 방광질환수술비 충수염수술비 특정시청각질환수술비 질병입원 통원수술비 질병입원수술비 ( 당일입원제외 ) 질병통원수술비 ( 외래및당일입원 ) 비관혈 약관에서정한내시경수술, 카테터수술및신의료수술 비관혈수술 비관혈수술이외의수술중병변부위를육 :20 만원안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출 관혈관혈시켜서수술하는경우수술 대뇌내시경, 흉강경수술및복강경수술 :50 만원은관혈수술에준하여지급 단, 1 회의수술중비관혈수술과관혈수술이동시에행해진경우에는관혈수술비만지급 보험기간중약관에서정한충수염 ( 맹장염 ) 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로충수염 ( 맹장염 ) 수술을받은경우 ( 최초 1 회한지급 ) 보험기간중약관에서정한 특정시청각질환 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로수술을받은경우 ( 수술 1 회당지급 ) 특정시청각질환 공막, 각막, 홍채및섬모체의장애, 맥락막및망막의장애, 시신경및시각경로의장애, 중이및유돌의질환, 내이의질환 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 보험기간중질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원에 2 일이상입원하여수술을받은경우 당일입원 이라함은입원일자와퇴원일자가동일한입원을말함. 보험기간중질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원에외래로방문하거나당일입원하여수술을받은경우 당일입원 이라함은입원일자와퇴원일자가동일한입원을말함. 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 Ⅰ- 42

44 상해입원 통원수술비 보장명지급사유지급금액상해입원보험기간중상해의직접결과로써병원또는의원에 2 수술비일이상입원하여수술을받은경우가입금액 ( 당일입원 당일입원 이라함은입원일자와퇴원일자가동일제외 ) 한입원을말함. 상해통원수술비 ( 외래및당일입원 ) 보험기간중상해의직접결과로써병원또는의원에외래로방문하거나당일입원하여수술을받은경우 당일입원 이라함은입원일자와퇴원일자가동일한입원을말함. 가입금액 항암방사선 약물치료비 10 대주요암항암방사선 약물치료비 보장개시일이후암, 기타피부암또는갑상선암으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로항암방사선 약물치료를받은경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날이며, 기타피부암, 갑상선암의보장개시일은계약일임 보장개시일이후약관에서정한 10 대주요암으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로항암방사선 약물치료를받은경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 10 대주요암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날임 10 대주요암 식도의악성신생물, 간및간내담관의악성신생물, 담낭의악성신생물, 담도의기타및상세불명부분의악성신생물, 췌장의악성신생물, 기관의악성신생물, 기관지및폐의악성신생물, 골및관절연골의악성신생물, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 가입금액 단, 기타피부암, 갑상선암은 가입금액의 20% 가입금액 Ⅰ- 43

45 암한방치료비 보장명 지급사유 지급금액 보장개시일이후암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정되고, 최초 1 회진단에한하여그치 가입금액 료를목적으로 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 단, 항 에서정한한방병원또는한의원에서첩약기타피부암, 암첩약치료를받은경우 (3 회한지급 ) 갑상선암, 한방치료비 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사대장점막내암, 유가발생한경우 50% 감액지급제자리암, 암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효 경계성종양은 력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날이며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리 가입금액의 10% 암, 경계성종양의보장개시일은계약일임 암약침한방치료비 암특정한방물리요법한방치료비 보장개시일이후암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정되고, 최초 1 회진단에한하여그치료를목적으로 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 에서정한한방병원또는한의원에서약침치료를받은경우 (5 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날이며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양의보장개시일은계약일임 보장개시일이후암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정되고, 최초 1 회진단에한하여그치료를목적으로 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 에서정한한방병원또는한의원에서특정한방물리요법치료를받은경우 (5 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날이며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양의보장개시일은계약일임 가입금액 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양은가입금액의 10% 가입금액 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양은가입금액의 10% Ⅰ- 44

46 보장명지급사유지급금액 보험기간중뇌출혈로진단확정되고, 최초 1 회 진단에한하여그치료를목적으로 의료법제 뇌출혈첩약한방치료비 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 에서정한한방병원또는한의원에서첩약치료를받은경우 (3 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사 가입금액 유가발생한경우 50% 감액지급 뇌출혈한방치료비 뇌출혈약침한방치료비 보험기간중뇌출혈로진단확정되고, 최초 1 회진단에한하여그치료를목적으로 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 에서정한한방병원또는한의원에서약침치료를받은경우 (5 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 가입금액 뇌출혈특정한방물리요법 보험기간중뇌출혈로진단확정되고, 최초 1 회진단에한하여그치료를목적으로 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 에서정한한방병원또는한의원에서특정한방물리요법치료를받은경우 (5 회한지급 ) 가입금액 한방치료비 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 Ⅰ- 45

47 보장명 지급사유 지급금액 보험기간중급성심근경색증으로진단확정되 급성심근경색증첩약한방치료비급성심급성근심근경경색증색약침증한방한치료비방치료급성비심근경색증특정한방물리요법한방치료비 고, 최초 1 회진단에한하여그치료를목적으로 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 에서정한한방병원또는한의원에서첩약치료를받은가입금액경우 (3 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급보험기간중급성심근경색증으로진단확정되고, 최초 1 회진단에한하여그치료를목적으로 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 에서정한한방병원또는한의원에서약침치료를받은가입금액경우 (5 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급보험기간중급성심근경색증으로진단확정되고, 최초 1 회진단에한하여그치료를목적으로 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 에서정한한방병원또는한의원에서특정한방물리요가입금액법치료를받은경우 (5 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 Ⅰ- 46

48 보장명 지급사유 지급금액 보장개시일이후여성유방의암또는여성유방의제자리암으로진단확정되고그치료를직접 적인목적으로유방완전절제수술을받은경우여성유방 ( 최초 1 회한지급 ) 완전절제 수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 여성유방의암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날이며, 여성유방의제자리암의보장개시일은계약일임 가입금액 유방관련특정질환 보장개시일이후여성유방의암또는여성유방의제자리암으로진단확정되고그치료를직접 수술비적인목적으로유방부분절제수술을받은경우여성유방 ( 최초 1 회한지급 ) 부분절제 수술비 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급 가입금액 ( 유방의암 제자리암 ) 사유가발생한경우 50% 감액지급 여성유방의암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날이며, 여성유방의제자리암의보장개시일은계약일임 여성특정유방질환수술비 보험기간중약관에서정한여성특정유방질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우 ( 최초 1 회한지급 ) 가입금액 부인과관련특정질환수술비 여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 여성특정부인과질환수술비 보장개시일이후여성생식기의암또는여성생식기의제자리암으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로자궁적출수술을받은경우 ( 최초 1 회한지급 ) 최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 여성생식기의암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이지난날의다음날이며, 여성생식기의제자리암의보장개시일은계약일임 보험기간중약관에서정한여성특정부인과질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우 ( 최초 1 회한지급 ) 가입금액 가입금액 Ⅰ- 47

49 보험금지급제한사항 1) 회사는제1회보험료를받은때부터이상품의약관이정한바에따라보장을합니다. 회사의책임 ( 보장 ) 은보험증권에기재된보험기간의첫날에시작합니다. 단, 제1회보험료를납입하기전사고에대해서는보상하지않습니다. 2) 보험계약일부터암, 5대주요암및 10대주요암의보장개시일전일이전에암으로진단확정되는경우해당특별약관은무효로하며, 이미납입한해당특별약관의보험료를돌려드립니다. 3) 보험계약일부터중대한 3대질병의보장개시일전일이전에중대한 3 대질병으로진단확정된경우에는진단확정일부터 90일이내에중대한 3대질병진단비특별약관을취소할수있으며, 이미납입한해당특별약관의보험료를돌려드립니다. 4) 보험계약일부터여성유방의암및여성생식기의암의보장개시일전일이전에해당암으로진단확정되는경우해당특별약관의세부보장은무효로하며, 이미납입한해당특별약관세부보장의보험료를돌려드립니다. 5) 보험계약일부터 최초암 의보장개시일전일이전에 최초암 으로진단확정되는경우재진단암진단비특별약관은무효로하며, 이미납입한해당특별약관의보험료를돌려드립니다. 6) 암, 5대주요암, 10대주요암, 여성유방의암및여성생식기의암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90일이지난다음날이며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양, 여성유방의제자리암및여성생식기의제자리암의보장개시일은계약일입니다. Ⅰ- 48

50 7) 재진단암진단비특별약관을가입한경우 최초암 의진단확정일을포함하여 2년동안은보장하지않으며, 최초암 또는직전발생한 재진단암 의진단확정일을포함하여 2년이지나고 재진단암 으로진단받은경우에만보험금을지급합니다. 8) 두번째뇌출혈진단비특별약관을가입한경우 첫번째뇌출혈 의진단확정일을포함하여 1년동안은보장하지않으며, 첫번째뇌출혈 의진단확정일을포함하여 1년이지나고 두번째뇌출혈 로진단받은경우에만보험금을지급합니다. 9) 두번째급성심근경색증진단비특별약관을가입한경우 첫번째급성심근경색증 의진단확정일을포함하여 1년동안은보장하지않으며, 첫번째급성심근경색증 의진단확정일을포함하여 1년이지나고 두번째급성심근경색증 으로진단받은경우에만보험금을지급합니다. 10) 암진단비 ( 유사암제외 ), 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ), 유사암진단비, 5대주요암진단비, 10대주요암진단비, 뇌출혈진단비, 뇌졸중진단비, 급성뇌경색진단비, 급성심근경색증진단비, 중대한 3대질병진단비, 소액질병치료비, 항암방사선 약물치료비, 10대주요암항암방사선 약물치료비, 암최초수술비 ( 유사암제외 ), 암 ( 유사암제외 ) 수술비, 유사암수술비, 암한방치료비, 뇌출혈한방치료비, 급성심근경색증한방치료비, 5대기관질병수술비, 15대주요질병수술비, 21대생활질병수술비, 특정시청각질환수술비특별약관의경우최초보험가입후 1년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급합니다. Ⅰ- 49

51 11) 유방관련특정질환수술비및부인과관련특정질환수술비특별약관을가입한경우아래에정한세부보장은최초보험가입후 1년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급합니다. 특별약관세부보장명유방관련여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 특정질환수술비여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 부인과관련여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 특정질환수술비 12) 유방관련특정질환수술비특별약관의여성특정유방질환수술비세부보장은약관에서정한특정유방질환 ( 유방의양성신생물 ( 한국표준질병 사인분류 D24) 및유방의장애 (N60~N64, 단, N62 유방의비대제외 )) 을직접치료하기위한목적으로수술하는경우보험금을지급합니다. 다만, 약관에특정유방질환으로정의하지않은유방의암, 제자리암, 경계성종양및유방의비대 (N62) 는보장하지않습니다. 13) 부인과관련특정질환수술비특별약관의여성특정부인과질환수술비세부보장은약관에서정한특정부인과질병 ( 자궁의평활근종 ( 한국표준질병 사인분류 D25), 자궁의기타양성신생물 (D26), 난소의양성신생물 (D27), 기타및상세불명의여성생식기관의양성신생물 (D28), 여성골반내기관의염증성질환 (N70~N77), 여성생식기관의비염증성장애중일부질병 (N80~N95)) 을직접치료하기위한목적으로수술하는경우보험금을지급합니다. 다만, 약관에정의하지않은생식기의암, 제자리암, 경계성종양, 요실금 ( 한국표준질병 사인분류 N39.3, N39.4, R32), 자궁무력증 (N88.3) 및성병으로구분되는골반염증질환중매독성, 임균성, 클라미디아 ( 한국표준질병 사인분류 N74.2, N74.3, N74.4), 습관적유산자 (N96), 여성불임 (N97), 인공수정과관련된합병증 (N98) 및달리분류되지않은비뇨생식계통의처치후장애 (N99) 는보장하지않습니다. Ⅰ- 50

52 14) 암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관에서는유사암 ( 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양, 대장점막내암 ) 에대해서는보험금을지급하지않습니다. 15) 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 특별약관에서는유사암 ( 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양, 대장점막내암 ) 및특정소액암 ( 유방암, 자궁경부암, 자궁체부암, 전립선암, 방광암 ) 에대해서는보험금을지급하지않습니다. 16) 재진단암진단비특별약관에서는기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암및전립선암에대해서는보험금을지급하지않습니다. 17) 항암방사선 약물치료비특별약관에서는제자리암및경계성종양에대해서는보험금을지급하지않습니다. 18) 보험금을지급하지않는사유등기타세부적인사항은기본계약및선택계약내용에따라보험금의지급이제한될수있습니다. Ⅰ- 51

53 보험료산출기초및공시이율 보험료구성 보험계약자가납입하는보험료는보험사고발생시보험금을지급을위한위험보험료, 만기시환급금을지급하기위한적립보험료그리고보험회사의사업경비를위한보험료등으로구성됩니다. 적용이율 보장부분적용이율이란? 보험회사는장래의보험금지급을대비하여계약자가납입한보험료를적립해두는데보험료납입시점과보험금지급시점에는시차가발생하게됩니다. 이기간동안보험회사는적립된금액을운용할수있으므로운용에따라기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이러한할인율을 " 보장부분적용이율 " 이라고합니다. 일반적으로보장부분적용이율이높으면보험료는내려가고, 낮으면보험료는올라갑니다. 공시이율이란? 이보험에적용되는공시이율은이보험의사업방법서에서정한방법에따라회사의운용자산이익률과객관적인외부지표금리를가중평균하여산출된공시기준이율에서향후예상수익등을고려한조정률을가감하여결정합니다. 이에대한보다자세한산출방법은인터넷홈페이지상품공시실에서무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15 년만기재가입형의사업방법서를참조하시기바랍니다. 이보험의적립부분순보험료는공시이율 ( 보장성공시이율 Ⅴ 적용 ) 에의해연동되어적립되며, 2018 년 7 월현재적용되는이율은연단위복리 2.25% 입니다. 단, 최저보증이율은연단위복리 0.5% 입니다. 공시이율은매월 1 일회사가정한이율로하며, 매월 1 일부터해당월마지막날까지 1 개월간확정적용합니다. Ⅰ- 52

54 최저보증이율이란? 회사의운용자산이익률및시중금리가하락하더라도회사에서지급을보증하는최저한도의적용이율입니다. 적용위험률 적용위험률이란? 한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할수있는확률을예측한것을말합니다. 일반적으로적용위험률이높으면보험료가올라가고, 낮으면보험료는내려갑니다. < 적용위험률예시 > 보장위험 ( 기본계약, 상해 1 급, 40 세기준 ) 남자 적용위험률 여자 일반상해사망률 계약체결비용및계약관리비용 계약체결비용및계약관리비용이란? 보험회사가보험계약의체결, 유지및관리등에필요한경비로사용하기위하여보험료중일정비율을비용으로책정한것을말합니다. Ⅰ- 53

55 보험가격지수 보험가격지수 산출식 : 영업보험료 ( 참조순보험료 + 상품군별평균사업비 ) 100 보험가격지수란? 해당상품의보험료총액 ( 보험금지급을위한보험료및보험회사의사업경비등을위한보험료 ) 을참조순보험료총액 * 과평균사업비총액 ** 을합한금액으로나눈비율을 " 보험가격지수 " 라고합니다. * 평균공시이율및참조순보험요율을적용하여산출한보험금지급을위한보험료 ** 상품군별로손해보험상품전체의평균사업비율을반영하여계산 ( 역산 ) 한값 계약자배당에관한사항 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15 년만기재가입형은무배당상품으로서배당을하지않습니다. 그러나무배당상품은배당상품에비해보험료가상대적으로저렴합니다. Ⅰ- 54

56 해지환급금에관한사항 해지환급금산출기준 회사는금융감독원장이인가한산출기준에따라계산한이보험의보험료적립금 ( 순보험료식책임준비금에서해지공제금액을차감한금액 ) 과미경과보험료를더한금액을해지환급금으로지급합니다. 해지환급금이적은이유 보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서보험계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른보험계약자에게지급되는보험금의재원으로, 또다른일부는보험회사운영에필요한사업경비로사용되므로중도해지하는경우지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 구체적인상품내용은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15 년만기재가입형의보험약관을참고하시기바랍니다. Ⅰ- 55

57 개인신용정보제공 이용에대한고객권리안내문 1. 금융서비스의이용범위가. 고객의개인신용정보는금융거래의설정 유지여부판단목적및고객이동의한목적만으로이용됩니다. 나. 고객은영업장 인터넷등다양한채널을통해금융거래를체결하거나금융서비스를제공받는과정에서 1) 회사가본인의개인신용정보 ( 이하 ' 본인정보 ') 를제휴 부가서비스등을위해제휴회사등에제공하는것및 2) 당해금융회사가금융상품소개및구매권유 ( 이하 ' 마케팅 ') 목적으로이용하는것에대해동의를하지않는경우에도금융거래를체결하거나금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 이러한동의를하지않으신경우에는제휴 부가서비스및신상품 서비스등을제공받지못할수도있습니다. 2. 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리가. 본인정보의제 3 자제공사실통보요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 35 조에따라회사가본인정보를마케팅목적으로이용및제 3 자에게제공하는현황을조회할수있습니다. - 조회방법 o 인터넷 : 나. 금융거래거절근거신용정보고지요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 36 조에따라회사가전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보등에근거하여금융거래를거절 중지하는경우에는그거절 중지의근거가된신용정보, 동정보를제공한기관의명칭 주소 연락처등을고지해줄것을회사에요구할수있습니다. Ⅰ- 56

58 다. 본인정보의제 3 자제공및마케팅목적의전화등의중단요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 37 조에따라가입신청시동의를한경우에도본인정보를제 3 자에게제공하는것및당해회사가마케팅목적으로본인에게연락하는것을전체또는사안별로중단시킬수있습니다.( 다만, 고객의신용도등을평가하기위해전국은행연합회또는신용조회회사등에제공하는것에대해서는중단시킬수없습니다.) - 신청방법 o 서면 : 본사 ( 서울특별시서초구서초대로 74 길 14) 또는각영업점 o 전화 : o 인터넷 : - 다만, 개인신용정보를제공하지아니하면해당신용정보주체와약정한계약이행이어려운경우에는고객이동의를철회하려면그용역의제공을받지아니할의사를명확하게밝혀야합니다. ( 마케팅목적의연락중지는즉시가능 ) 라. 본인정보의열람및정정요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 38 조에따라회사가보유한본인정보에대해열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우에는이의정정을요구할수있으며, 그처리결과에이의가있는경우에는금융위원회에시정을요청할수있습니다. - 신청방법 o 서면 : 본사 ( 서울특별시서초구서초대로 74 길 14) 또는각영업점 o 전화 : o 인터넷 : Ⅰ- 57

59 마. 본인정보의무료열람요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 39 조에따라본인정보를신용조회회사를통하여연간일정범위내에서무료로열람할수있습니다. 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. - 연락처ㆍ NICE 신용정보 ( 주 ) : 인터넷 ㆍ서울신용평가정보 ( 주 ) : 인터넷 ㆍ코리아크레딧뷰로 ( 주 ) : 인터넷 3. 개인정보유출시피해보상당사의귀책사유로인한개인정보유출로고객님에게발생한손해에대해관계법령등에따라보상받으실수있습니다. 4. 위의권리행사와관련하여불편함을느끼시거나애로가있으신경우아래의담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. - 연락처ㆍ당사고객정보관리 보호고충처리자 : / 서울특별시서초구서초대로 74 길 14 ㆍ협회개인신용정보보호담당자 : / 서울특별시종로구종로 5 길 68 ㆍ금융감독원개인신용정보보호담당자 : ( 국번없이 ) 1332 / 서울특별시영등포구여의대로 38 Ⅰ- 58

60 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15 년만기재가입형

61 목차 보통약관제1관목적및용어의정의...10 제1조목적...10 제2조용어의정의...10 제2관보험금의지급...12 제3조보험금의지급사유...12 제4조보험금지급에관한세부규정...12 제5조보험금을지급하지않는사유...13 제6조보험금지급사유의통지...14 제7조보험금의청구...14 제8조보험금의지급절차...14 제9조공시이율의적용및공시...16 제10조만기환급금의지급...16 제11조보험금받는방법의변경...17 제12조주소변경통지...17 제13조보험수익자의지정...18 제14조대표자의지정...18 제3관계약자의계약전알릴의무등...18 제15조계약전알릴의무...18 제16조상해보험계약후알릴의무...19 제17조알릴의무위반의효과...21 제18조사기에의한계약...22 제4관보험계약의성립과유지...23 제19조보험계약의성립...23 제20조청약의철회

62 제21조약관교부및설명의무등...25 제22조계약의무효...26 제23조계약내용의변경등...27 제24조보험나이등...28 제25조계약의소멸...29 제5관보험료의납입...29 제26조제1회보험료및회사의보장개시...29 제27조제2회이후보험료의납입...30 제28조보험료의자동대출납입...30 제29조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지...31 제30조보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )...32 제31조강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )...33 제6관계약의해지및해지환급금등...34 제32조계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회...34 제33조중대사유로인한해지...34 제34조회사의파산선고와해지...35 제35조해지환급금...35 제36조보험계약대출...36 제37조배당금의지급...36 제7관분쟁의조정등...36 제38조분쟁의조정...36 제39조관할법원...37 제40조소멸시효...37 제41조약관의해석...37 제42조회사가제작한보험안내자료등의효력...37 제43조회사의손해배상책임...38 제44조개인정보보호...38 제45조준거법

63 제46조예금보험에의한지급보장...38 특별약관 1. 상해관련특별약관 상해입원 통원수술비특별약관 상해입원일당 (1일이상) 특별약관 상해입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 특별약관 상해중환자실입원일당 (1일이상) 특별약관 질병관련특별약관 암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 특별약관 유사암진단비특별약관 대주요암진단비특별약관 대주요암진단비특별약관 재진단암진단비특별약관 뇌출혈진단비특별약관 뇌졸중진단비특별약관 급성뇌경색진단비특별약관 두번째뇌출혈진단비특별약관 양성뇌종양진단비특별약관 급성심근경색증진단비특별약관 두번째급성심근경색증진단비특별약관 중대한 3대질병진단비특별약관 소액질병치료비특별약관 암직접치료입원일당 (1일이상) 특별약관 질병입원일당 (1일이상) 특별약관 질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 특별약관 질병중환자실입원일당 (1일이상) 특별약관 질병입원 통원수술비특별약관

64 2-21. 암최초수술비 ( 유사암제외 ) 특별약관 암 ( 유사암제외 ) 수술비특별약관 유사암수술비특별약관 뇌졸중수술비특별약관 심장및혈관 3종수술비특별약관 대기관질병수술비특별약관 대주요질병수술비특별약관 대생활질병수술비특별약관 특정시청각질환수술비특별약관 특정소화기질환수술비특별약관 특정신장 방광질환수술비특별약관 충수염수술비특별약관 유방관련특정질환수술비특별약관 부인과관련특정질환수술비특별약관 항암방사선 약물치료비특별약관 대주요암항암방사선 약물치료비특별약관 암한방치료비특별약관 뇌출혈한방치료비특별약관 급성심근경색증한방치료비특별약관 질병사망특별약관 상해및질병관련특별약관 응급실내원진료비특별약관 별표 [ 별표1] 보험금을지급할때의적립이율계산 [ 별표2] 장해분류표 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 [ 별표-질병관련1] 악성신생물분류표 [ 별표-질병관련2] 제자리신생물분류표

65 [ 별표-질병관련3] 행동양식불명또는미상의신생물분류표 [ 별표-질병관련4] 5대주요암분류표 [ 별표-질병관련5] 10대주요암분류표 [ 별표-질병관련6] 뇌출혈분류표 [ 별표-질병관련7] 급성심근경색증분류표 [ 별표-질병관련8] 중대한 3대질병의정의 [ 별표-질병관련9] 뇌졸중분류표 [ 별표-질병관련10] 심장및혈관 3종수술의정의 [ 별표-질병관련11] 5대기관질병분류표 [ 별표-질병관련12] 15대주요질병분류표 [ 별표-질병관련13] 21대생활질병분류표 [ 별표-질병관련14] 충수염분류표 [ 별표-질병관련15] 특정소화기질환분류표 [ 별표-질병관련16] 특정시청각질환분류표 [ 별표-질병관련17] 특정신장 방광질환분류표 [ 별표-질병관련18] 여성특정유방질환분류표 [ 별표-질병관련19] 유방완전절제수술분류표 [ 별표-질병관련20] 유방부분절제수술분류표 [ 별표-질병관련21] 여성특정부인과질환분류표 [ 별표-질병관련22] 여성생식기의암분류표 [ 별표-질병관련23] 여성생식기의제자리암분류표 [ 별표-질병관련24] 자궁적출수술분류표 [ 별표-상해및질병관련1] 응급증상및이에준하는증상 제도성특별약관 1. 만기재가입특별약관 특별조건부특별약관 특정신체부위 질병보장제한부인수특별약관

66 4. 이륜자동차운전및탑승중상해부담보특별약관 보험료자동납입특별약관 지정대리청구서비스특별약관

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69 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15 년만기재가입형보통약관 제1관목적및용어의정의제1조 ( 목적 ) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에피보험자의질병이나상해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2조 ( 용어의정의 ) 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1 계약관계관련용어 1. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 2. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 3. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 4. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 5. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2 지급사유관련용어 1. 상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말합니다. 2. 장해 : [ 별표2] 장해분류표에서정한기준에따른장해상태를말합니다

70 3. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3 지급금과이자율관련용어 1. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 2. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 이평균공시이율은금융감독원홈페이지 ( 의 업무자료 / 보험업무 내 보험상품자료 에서확인할수있습니다. 3. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4 기간과날짜관련용어 1. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 2. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 5 보험료관련용어 1. 보장보험료와적립보험료를합하여보험료라합니다. 2. 보장보험료 : 손해를보장하는데필요한보험료를말합니다. 3. 적립보험료 : 회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료를말합니다. < 보험료 > 보험료는계약자가계약에따라회사에게지급하여야하는요금을말하며, 보험료는 보장보험료 와 적립보험료 로구성되어있습니다. 또한, 보험료는보험금지급을위한위험보험료, 회사가적립한금액을돌려주기위한적립부분순보험료와부가보험료 ( 회사운영에필요한계약체결비용및계약관리비용과보험금지급조사를위한손해조사비 ) 로구성됩니다. - 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료

71 - 보장보험료 = 위험보험료 + 부가보험료 - 적립보험료 = 적립부분순보험료 + 부가보험료 6 재가입관련용어 1. 최초계약 : 최초로체결되는계약을말합니다. 2. 재가입계약 : 최초가입당시이보험의사업방법서에서정한재가입절차에따라재가입한계약을말합니다. 제2관보험금의지급제3조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우 ( 질병으로인한사망은제외합니다 ) 보험증권에기재된보험가입금액을사망보험금으로보험수익자에게지급합니다. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. < 실종선고 > 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해관계가있는사람의청구에의해사망한것으로간주하는법원의결정 2 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제3조 ( 보험금의지급사유 ) ' 사망 ' 의원인및 ' 사망보험금 ' 지급에영향을미치지않습니다

72 3 보험수익자와회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금의지급사유에서정한해당보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의상해관련보험금지급사유가발생한때에는해당보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 )

73 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제6조 ( 보험금지급사유의통지 ) 계약자또는피보험자나보험수익자는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제7조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 ( 단체취급특별약관을부가하는경우, 사망보험금을지급할때피보험자의법정상속인이아닌자가청구하는경우법정상속인의확인서등 ) 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제8조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사가보험금지급사유를조사ㆍ확인하기위해필요한기간이제1항의지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제

74 7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제6항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제3항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 3 제2항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 4 제2항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 회사는제1항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항의규정에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험금을지급할때의적립이율계산 ([ 별표1] 참조 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 6 계약자, 피보험자또는보험수익자는제17조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다

75 7 회사는제6항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제9조 ( 공시이율의적용및공시 ) 1 이보험의적립부분순보험료 ( 적립보험료에서정해진계약체결비용및계약관리비용을공제한금액을말합니다. 이하같습니다 ) 에대한적립이율은매월 1일회사가정한보장성공시이율Ⅴ( 이하 공시이율 이라합니다 ) 로하며, 공시이율은매월 1일부터해당월마지막날까지 1개월간확정적용합니다. < 공시이율 > 전통적인보험상품에적용되는이율이장기 고정금리이기때문에시중금리가급격하게변동할경우이에대응하지못하는점을고려하여, 시중의지표금리등에연동하여일정기간마다변동되는이율을말합니다. 2 제1항의공시이율은이보험의사업방법서에서정한방법에따라회사의운용자산이익률과외부지표금리를가중평균하여산출된공시기준이율에서향후예상수익등을고려한조정률을가감하여결정합니다. 3 회사는제1항및제2항에서정한공시이율및산출방법등을매월회사의인터넷홈페이지등을통해공시합니다. 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 1 회사는보험기간이끝난때에는적립부분순보험료에대하여보험료납입일 ( 회사에입금된날을말합니다 ) 부터공시이율로 보험료및책임준비금산출방법서 에따라적립한금액을만기환급금으로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험기간중에공시이율이변경되는경우에는변경된시점이후부터제9조 ( 공시이율의적용및공시 ) 제1항에따라변경된이율을적용하며, 최저보증이율은연단위복리 0.5% 로합니다. 2 회사는계약자및보험수익자의청구에의하여제1항에의한만기환급금을지급하는경우청구일부터 3영업일이내에지급합니다. 3 회사는제1항에의한만기환급금의지급시기가되면지급시기 7일이전에그사유와지급할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며,

76 만기환급금을지급함에있어지급일까지의기간에대한이자의계산은보험금을지급할때의적립이율계산 ([ 별표1] 참조 ) 에따릅니다. 4 제23조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항제5호에서정한적립보험료등을감액할경우제1항에정한만기환급금은없거나최초가입시안내한금액보다적어질수있습니다. < 최저보증이율 > 운용자산이익률및시중금리가하락하더라도회사에서보증하는최저한도의적용이율입니다. 예를들어, 적립금이공시이율에따라부리되며공시이율이 0.25% 인경우 ( 최저보증이율이공시이율보다큰경우 ), 적립금은공시이율 (0.25%) 이아닌최저보증이율로부리됩니다. 제11조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제12조 ( 주소변경통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다

77 제13조 ( 보험수익자의지정 ) 1 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제10조 ( 만기환급금의지급 ) 제1항의경우는계약자로하고, 사망보험금의경우는피보험자의법정상속인, 기타보험금의경우는피보험자로합니다. 2 제1항에따라지정된보험수익자가보험기간중에사망한때에는계약자는다시보험수익자를지정할수있으며, 이경우에계약자가보험수익자를지정하지않고사망한때에는보험수익자의법정상속인을보험수익자로합니다. 제14조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제3관계약자의계약전알릴의무등제15조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다

78 < 상법제651조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 )> 보험계약당시에보험계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로인하여중요한사항을고지하지아니하거나부실의고지를한때에는보험자는그사실을안날부터 1월내에, 계약을체결한날부터 3년내에한하여계약을해지할수있다. 그러나보험자가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못한때에는그러하지아니하다. < 상법제651조의2( 서면에의한질문의효력 )> 보험자가서면으로질문한사항은중요한사항으로추정한다. 제16조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제1항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제23조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다

79 [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제2항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다

80 < 유의사항 > 계약자또는피보험자는상해보험계약을맺은후피보험자가직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무변경포함 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는즉시회사에알려야합니다. 그러지않을경우보험사고가발생한경우에도보험금지급이제한될수있습니다. 유의사항관련예시 : A씨 ( 피보험자 ) 는일반사무직으로근무하던중상해보험을가입하고몇년후물품배달원으로직업을변경하였으나이를고의또는중대한과실로보험회사에알리지않았고, 물품배달업무중일반상해로사고가발생한후보험금을청구하였으나보험금이약정한보험금보다적게지급되었습니다. 제17조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제15조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우 2. 뚜렷한위험의증가와관련된제16조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1 항에서정한계약후알릴의무를계약자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우에도불구하고다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다 )

81 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게알릴기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로알리는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로알리지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 3 제1항에따라계약을해지하였을때에는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않으며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 " 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 " 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 5 제1항제2호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제16조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에관계없이약정한보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 8 제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이계약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제2항의최초계약으로봅니다. 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 제18조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하

82 여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제4관보험계약의성립과유지제19조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 회사가제2항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일로부터 5년 ( 재가입계약의경우에는최초청약일로부터 5년 ) 이지나는동안보장이제외되는질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 6 제5항의 청약일로부터 5년이지나는동안 이라함은제29조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다

83 7 제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제5항의청약일로하여적용합니다. 제20조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. < 전문보험계약자 > 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자, 모집종사자등의전문보험계약자를말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약철회를신청할수있습니다. 4 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 6 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다

84 제21조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. < 약관의중요한내용 > 보험업법시행령제 42 조의 2( 설명의무의중요사항등 ) 및보험업감독규정제 4-35 조의 2( 보험계약중요사항의설명의무 ) 에정한다음의내용을말합니다. - 청약의철회에관한사항 - 지급한도, 면책사항, 감액지급사항등보험금지급제한조건 - 고지의무위반의효과 - 계약의취소및무효에관한사항 - 해지환급금에관한사항 - 분쟁조정절차에관한사항 - 만기시자동갱신되는보험계약의경우자동갱신의조건 - 저축성보험계약의공시이율 - 유배당보험계약의경우계약자배당에관한사항 - 그밖에약관에기재된보험계약의중요사항 < 통신판매계약 > 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다

85 2 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. < 자필서명 > 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명을포함합니다. 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제22조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자

86 를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우계약이유효합니다. < 용어풀이 > 심신상실자( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만 15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제23조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 피보험자 5. 보험가입금액, 적립보험료등기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. < 유의사항 > 계약자가회사에보험수익자가변경되었음을통지하기전에보험금지급사유가발생한경우회사는변경전보험수익자에게보험금을지급할수있습니다. 회사가변경전보험수익자에게보험금을지급한경우변경된보험수익자에게는별도로보험금을지급하지않습니다

87 3 회사는계약자가제1회보험료를납입한때부터 1년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 4 회사는계약자가제1항제5호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 다만, 보험가입금액을감액할때해지환급금이없거나최초가입할때안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 5 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 6 계약자가보험수익자를변경하지않고사망한때에는계약자사망시점에지정되어있는보험수익자의권리가확정됩니다. 그러나계약자가사망한이후그승계인이보험수익자를변경할수있다는별도의약정이있는경우에는승계받은계약자가보험수익자를변경할수있습니다. 7 회사는제1항제4호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제24조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제22조 ( 계약의무효 ) 제2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. < 보험나이계산예시 > 생년월일 : 1988년 10월 2일현재 ( 계약일 ) : 2014년 4월 13일 2014년 4월 13일 년 10월 2일 = 25년 6개월 11일 = 26세

88 제25조 ( 계약의소멸 ) 1 회사가제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한사망보험금을지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이계약은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산한사망당시의적립부분책임준비금을계약자에게지급합니다. < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 2 피보험자가보험기간중에제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정하지않는사유로사망하였을경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의보장부분책임준비금과적립부분책임준비금을계약자에게지급하고, 이계약은더이상효력이없습니다. 제 5 관보험료의납입 제26조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. < 보장개시일 > 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다

89 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제15조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제17조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 제27조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 계약자는제2회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. < 납입기일 > 계약자가제2회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제28조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계약자는제29조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제36조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS포함) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제1항의규정에의한대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 ) 를더한금액이

90 해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제1항및제2항에의한보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. < 자동대출납입 > 보험료를제때에납입하기곤란한경우에계약자가자동대출납입을신청하면해당보험상품의해지환급금범위내에서납입할보험료를자동적으로대출하여이를보험료납입에충당하는서비스를말합니다. < 보험계약대출이율 > 해당보험상품의약관에따라계약자가대출을받을경우, 회사가정하는대출이율이며, 이계약의보험계약대출이율이변경되는경우, 변경된시점부터변경된이율을적용합니다. 제29조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다

91 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 2 회사가제1항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제1항에따라계약이해지된경우에는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제29조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율 +1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만, 금리연동형보험은각상품별사업방법서에서별도로정한이율로계산합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제15조 ( 계약전알릴의무 ), 제17조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제18조 ( 사기에의한계

92 약 ), 제19조 ( 보험계약의성립 ) 및제26조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제1항에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약청약시제15조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제17조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제31조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제23조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. < 강제집행과담보권실행 > 강제집행이란사법상또는행정법상의의무를이행하지않는사람에대하여국가가강제권력으로그의무를이행하는것을말합니다. 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지않는채무자에대하여해당담보권을실행하는것을말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 추심명령 : 채무자가제3채무자에대하여가지고있는금전채권을대위의절차없이채무자에갈음하여직접추심 ( 받아냄 ) 할수있는권리를부여하는집행법원의결정 전부명령 : 채무자가제3채무자에대한채권을채권자에게이전시키고그대신채무자에대한채권이소멸되는집행법원의결정 < 국세및지방세체납처분절차 > 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을말합니다. 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다

93 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제6관계약의해지및해지환급금등제32조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 1 계약자는계약이소멸하기전에는언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제22조 ( 계약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제33조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다

94 < 이미발생한보험금지급사유에대한보험금지급 > 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류를변조하여보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는실제발생한보험금지급사유에대해서는보험금을지급합니다. 2 회사가제1항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 다만, 제1항제1호에서보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는지급하지않은보험금에해당하는해지환급금을계약자에게지급합니다. 제34조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제35조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제35조 ( 해지환급금 ) 1 이약관에따른해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 이때적립부분순보험료에대하여는보험료납입일 ( 회사에입금된날을말합니다 ) 부터공시이율을적용하여계산합니다. 다만, 보험기간중에공시이율이변경되는경우에는변경된시점이후부터제9조 ( 공시이율의적용및공시 ) 제1항에따라변경된이율을적용합니다. 단, 최저보증이율은연단위복리 0.5% 로합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은보험금을지급할때의적립이율계산 ([ 별표1] 참조 ) 에따릅니다

95 3 제23조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항제5호에서정한적립보험료등을감액할경우제1항에정한해지환급금은없거나최초가입시안내한금액보다적어질수있습니다. 4 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제36조 ( 보험계약대출 ) 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제1항에따른보험계약대출금과그이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출원금과이자를차감할수있습니다. 3 제2항의규정에도불구하고회사는제29조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제37조 ( 배당금의지급 ) 회사는이보험에대하여계약자에게배당금을지급하지않습니다. 제7관분쟁의조정등제38조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다

96 제39조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제40조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권은 3년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. < 소멸시효 > 소멸시효는해당청구권을행사할수있는때부터진행합니다. 보험금지급사유가 2015년 4월 1일에발생하였음에도 2018년 4월 1일까지보험금을청구하지않는경우소멸시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제41조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제42조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. < 보험안내자료 > 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다

97 제43조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 제44조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제45조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제46조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다

98 < 예금자보호제도 > 예금자보호제도란예금보험공사에서금융기관등으로부터미리보험료를받아적립해두었다가금융기관이경영악화나파산등으로예금을지급할수없는경우해당금융기관을대신하여예금자에게보험금또는환급금을지급함으로써예금자를보호하는제도를말합니다. 예금자보호한도는본회사에있는모든예금보호대상금융상품의보험금또는환급금등을합하여 1명당최고 5천만원이며, 5천만원을초과하는나머지금액은보호하지않습니다

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101 1. 상해관련특별약관 1-1. 상해입원 통원수술비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 상해입원수술비 ( 당일입원제외 ) 및 상해통원수술비 ( 외래및당일입원 ) 의총 2개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써병원또는의원에 2일이상입원하여수술 ( 이하 상해입원수술 이라합니다 ) 을받은경우에는수술 1회당보험증권에기재된이특별약관해당보장의보험가입금액을상해입원수술비 ( 당일입원제외 )( 이하 상해입원수술비 라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 단, 당일입원하여수술하는경우는상해입원수술비를보상하지않고제2항을따릅니다. 2 회사는피보험자가보험기간중에상해의직접결과로써병원또는의원에외래로방문하거나당일입원하여수술 ( 이하 상해통원수술 이라합니다 ) 을받은경우에는수술 1회당보험증권에기재된이특별약관해당보장의보험가입금액을상해통원수술비 ( 외래및당일입원 )( 이하 상해통원수술비 라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 3 제1항및제2항의 당일입원 이라함은입원일자와퇴원일자가동일한입원을말합니다. 4 제1항에도불구하고동일한상해를직접적인원인으로두종류이상의상해입원수술을받거나같은종류의상해입원수술을 2회이상받은경우에는하나의상해입원수술비만지급합니다. 5 제2항에도불구하고동일한상해를직접적인원인으로두종류이상의상해통원수술을받거나같은종류의상해통원수술을 2회이상받은경우에는하나의상해통원수술비만지급합니다

102 제3조 ( 입원및외래의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여상해의치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특별약관에서 외래 라함은병원또는의원의의사에의하여상해의치료가필요하다고인정된경우로서, 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하지않고의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은의사에의하여치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법및레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술

103 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한사유를원인으로하여생긴손해는보상하지않습니다. 2 회사는다음중어느한가지목적의치료를위한상해입원수술비또는상해통원수술비에대하여는보상하지않습니다. 1. 건강검진, 예방접종, 인공유산 2. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된수술 3. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료를위한수술가. 쌍거풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 4. 위생관리, 미모를위한성형수술 ( 다만, 사고전상태로의회복을위한수술은보상합니다 ) 5. 선천적기형및이에근거한병상

104 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 상해입원일당 (1일이상) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에상해를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 1일이상계속입원하여치료를받은경우에는입원 1일당보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을상해입원일당 (1일이상 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 다만, 상해입원일당 (1일이상) 의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 2 제1항의경우피보험자가동일한상해의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를더합니다. 3 제1항의경우피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한상해의치료를직접목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 4 제1항의경우피보험자가보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후입원하여치료를받던중보험기간이끝났을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는제1항에따라상해입원일당 (1일이상) 을계속보장합니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는상해입원일당 (1일이상) 의전부또는일부를지급하지않습니다

105 제2조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여상해의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제3조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 상해입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에상해를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 1일이상계속입원하여치료를받은경우에는입원 1일당보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을상해입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 다만, 상해입원일당 (1 일이상, 15일한도 ) 의지급일수는 1회입원당 15일을한도로합니다. 2 제1항의경우피보험자가동일한상해의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를더합니다

106 3 제1항의경우피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한상해의치료를직접목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 4 제1항의경우피보험자가보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후입원하여치료를받던중보험기간이끝났을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는제1항에따라상해입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 을계속보장합니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는상해입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 의전부또는일부를지급하지않습니다. 제2조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여상해의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제3조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

107 1-4. 상해중환자실입원일당 (1일이상) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에상해를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 의중환자실에 1일이상계속입원하여치료를받은경우에는입원 1일당보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을상해중환자실입원일당 (1일이상) 으로보험수익자에게지급합니다. 다만, 상해중환자실입원일당 (1일이상) 의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 2 제1항의중환자실이라함은의료법시행규칙별표4에서정한중환자실을말합니다. 3 제1항의경우피보험자가동일한상해의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를더합니다. 4 제1항의경우피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한상해의치료를직접목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 5 제1항의경우피보험자가보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후입원하여치료를받던중보험기간이끝났을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는제1항에따라상해중환자실입원일당 (1일이상) 을계속보장합니다. 6 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는상해중환자실입원일당 (1일이상) 의전부또는일부를지급하지않습니다. 제2조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여상해의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다

108 제3조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

109 2. 질병관련특별약관 2-1. 암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 암 으로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을암진단비 ( 유사암제외 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 암진단시 ( 유사암제외 ) 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 가입후 1 년이상 이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항의경우 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

110 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 암 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병 ([ 별표-질병관련1] 참조 ) 을말합니다. 다만, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다

111 < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 5 암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호

112 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에정한암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단확정되는경우 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한암진단비 ( 유사암제외 ) 를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 암 으로진단확정되었을때에는각각최초 1회에한하여

113 아래에정한금액을암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 암진단시 ( 유사암및특정소액암제외 ) 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 가입후 1 년이상 이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항의경우 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. < 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 암 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하

114 는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병 ([ 별표-질병관련1] 참조 ) 을말합니다. 다만, 특정소액암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 특정소액암 이라함은한국표준질병 사인분류중아래에해당하는질병을말합니다. 대상이되는질병분류번호 (1) 유방의악성신생물 C50 (2) 자궁경부의악성신생물 C53 (3) 자궁체부의악성신생물 C54 (4) 전립선의악성신생물 C61 (5) 방광의악성신생물 C67 3 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 5 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다

115 < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 6 암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호

116 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에정한암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단확정되는경우 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한암진단비 ( 유사암및특정소액암제외 ) 를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 유사암진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 ( 이하 유사암 이라합니다 ) 으로

117 진단확정되었을때에는 유사암 각각최초 1회에한하여아래에정한금 액을유사암진단비로보험수익자에게지급합니다. 구분 가입후 1년미만 가입후 1년이상 기타피부암진단시 갑상선암진단시이특별약관이특별약관대장점막내암진단시보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 제자리암진단시 경계성종양진단시 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 2 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다

118 3 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 4 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 제자리암및경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 제자리암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련2] 참조 ) 을말합니

119 다. 다만, 제3조 ( 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제3항에서정한대장점막내암은제외합니다. 2 이특별약관에서 경계성종양 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련3] 참조 ) 을말합니다. 3 제자리암 또는 경계성종양 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 또는 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제3조 ( 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 에서정한 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 및제4조 ( 제자리암및경계성종양의정의및진단확정 ) 에서정한 제자리암, 경계성종양 으로각각진단받아유사암진단비를각 1회씩총 5회지급받은경우최종손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

120 2-4. 5대주요암진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 5대주요암 으로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을 5대주요암진단비로보험수익자에게지급합니다. 구분 5 대주요암진단시 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 가입후 1 년이상 이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항의경우 5대주요암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 5대주요암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 5대주요암 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보

121 고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 (5대주요암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 5대주요암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병중 간및간내담관의악성신생물, 담낭의악성신생물, 담도의기타및상세불명부분의악성신생물, 기관의악성신생물, 기관지및폐의악성신생물 ([ 별표-질병관련4] 5대주요암분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 5대주요암의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 5대주요암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다

122 제4조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에서정한 5대주요암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 (5대주요암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 5대주요암으로진단확정되는경우 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 5대주요암진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다

123 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 대주요암진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 10대주요암 으로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을 10대주요암진단비로보험수익자에게지급합니다. 구분 10 대주요암진단시 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 가입후 1 년이상 이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항의경우 10대주요암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 10대주요암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그

124 제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 10대주요암 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 (10대주요암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 10대주요암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병중 식도의악성신생물, 간및간내담관의악성신생물, 담낭의악성신생물, 담도의기타및상세불명부분의악성신생물, 췌장의악성신생물, 기관의악성신생물, 기관지및폐의악성신생물, 골및관절연골의악성신생물, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 ([ 별표-질병관련5] 10대주요암분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 10대주요암의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 10대주요암으로진단

125 또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에서정한 10대주요암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 (10대주요암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 10대주요암으로진단확정되는경우 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 10대주요암진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관

126 의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 재진단암진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 재진단암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 및 대장점막내암 제외 )( 이하 재진단암 이라합니다 ) 으로진단확정되었을때에는보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을재진단암진단비로보험수익자에게지급합니다. 2 제1항의경우 재진단암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은다음각호를따릅니다. 1. 첫번째 재진단암 : 제3항에서정한 최초암보장개시일 이후최초로발생한 암 ( 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암 제외 )( 이하 최초암 이라합니다 ) 의진단확정일부터그날을포함하여 2년 ( 재가입계약을포함합니다 ) 이지난날의다음날 2. 두번째이후 재진단암 : 직전 재진단암 진단확정일부터그날을포함하여 2년 ( 재가입계약을포함합니다 ) 이지난날의다음날

127 < 재진단암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 최초암 진단확정 재진단암 의보장개시일 재진단암 진단확정 재진단암 의보장개시일 2년경과 2년경과 2016 년 3 월 3 일 2018 년 3 월 3 일 2020 년 6 월 9 일 2022 년 6 월 9 일 3 제2항제1호에서 최초암보장개시일 이라함은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 최초암보장개시일 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2015 년 4 월 10 일 2015 년 7 월 9 일 4 제3항에도불구하고재가입전계약의보험기간중 최초암 으로진단확정되지않은경우재가입계약의 최초암보장개시일 은이특별약관의재가입일로합니다. 다만, 제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라부활 ( 효력회복 ) 되는경우에는제30 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 제2항을따릅니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에

128 규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 재진단암 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제10조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암, 전립선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병 ([ 별표-질병관련1] 악성신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특별약관에서 전립선암 이라함은한국표준질병 사인분류표중분류번호 C61( 전립선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 5 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층

129 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 6 암, 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 또는 대장점막내암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 또는 대장점막내암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 재진단암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 재진단암 이라함은제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2 항에서정한 재진단암 에대한보장개시일이후진단확정된다음각호의 암 을말합니다. 다만, 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 및 대장점막내암 은제외합니다. 1. 새로운원발암

130 2. 전이암 3. 재발암 4. 잔여암 2 제1항제1호의 새로운원발암 이란원발부위에발생한암으로 최초암 또는 재진단암 과다른조직병리학적특성 (Histopathological Appearance) 을가진 암 ( 이하 새로운원발암 이라합니다 ) 을말합니다. 3 제1항제2호의 전이암 이란원발부위의암세포가새로운장소로퍼져 ( 침윤또는원격전이 ) 다시그곳에서자리를잡고, 계속적인분열과성장과정을거쳐증식하는 암 을말합니다. 4 제1항제3호의 재발암 이란 최초암 또는 재진단암 과동일한조직병리학적특성 (Histopathological Appearance) 을가진암으로서치료를통해몸에서 최초암 또는 재진단암 의암세포를제거한후그 최초암 또는 재진단암 으로인하여새롭게 암 이출현되어치료가필요한상태로판명된 암 을말합니다. 5 제1항제4호의 잔여암 이란 암 에대한보장개시일이후발생한 암 진단부위에암세포가남아있는경우를말합니다. 6 재진단암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 재진단암 으로진단또는치료 ( 암의직접적인치료를목적으로한항암방사선치료, 항암약물치료또는수술 ) 를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 단, 치료시점에서암세포의잔존이확인되지않은암에대한치료 ( 보조적또는예방적암치료 ) 는제외합니다

131 < 재진단암 보장예시1 : 새로운원발암, 전이암, 재발암 > 새로운원발암, 전이암, 재발암으로진단확정되었을경우 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 및 대장점막내암 제외 ) 최초암 진단확정 두번째발생한 암 진단확정 세번째발생한 암 진단확정 네번째발생한 암 진단확정 다섯번째발생한 암 진단확정 2년경과 1년경과 1년경과 2년경과 지급부지급지급지급 < 재진단암 보장예시2 : 잔여암 > 최초로발생한 암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 및 대장점막내암 제외 ) 진단부위에암세포가남아있는경우 최초로발생한 암 진단확정 최초발생한암세포가남아있는경우 최초발생한암세포가남아있는경우 최초발생한암세포가남아있는경우 2년경과 2년경과 2년경과 지급지급지급

132 < 재진단암 보장예시3 : 잔여암 > 보장개시일이후발생한 암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 및 대장점막내암 제외 ) 진단부위에암세포가남아있는경우 최초암 진단확정 두번째발생한 암 진단확정 두번째발생한암세포가남아있는경우 두번째발생한암세포가남아있는경우 1년경과 1년경과 2년경과 부지급지급지급 제5조 ( 항암방사선치료및항암약물치료의정의 ) 1 이특별약관에서 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사하여암세포를죽이는치료법을말합니다. 2 이특별약관에서 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로항암화학요법또는항암면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말하며, 항암면역요법이란면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말합니다. 다만, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물 ( 압노바, 헬릭소, 셀레나제등 ) 치료는제외합니다. 제6조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 암 의치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의

133 료기관에서의사의관리하에 암 의직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제54조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제7조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는 최초암 의진단확정일또는제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에해당하는 재진단암 의진단확정일부터그날을포함하여 2 년내에제4조 ( 재진단암의정의및진단확정 ) 제1항제1호내지제4호의암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암및대장점막내암제외 ) 으로진단확정된경우에는재진단암진단비를지급하지않습니다

134 제8조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는재진단암진단비를청구할때마다다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진단서, 조직검사결과지, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제9조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제3항에서정한 최초암보장개시일 전일이전에 암 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 제외) 으로진단확정되는경우 제10조 ( 특별약관의소멸 ) 1 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관

135 의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 2 피보험자가보험기간중다음각호의어느하나에해당하는경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한해당시점의이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 1. 최초암 이진단확정되지않고, 재가입종료일까지의잔여보험기간이그날을포함하여 2년인경우 2. 재진단암 진단확정시점에재가입종료일까지의잔여보험기간이진단확정일을포함하여 2년이하인경우 < 재가입종료일 > 이특별약관이더이상재가입되지않고보장이종료되는날로서보험나이 100세계약해당일을말합니다. 다만, 제도성특별약관 1. 만기재가입특별약관에도불구하고재가입을하지않는경우, 재가입종료일은 100세계약해당일 이아닌해당보험기간이종료되는날로합니다

136 < 제10조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따른특별약관의소멸예시 > 1. 최초암 이진단확정되지않고, 재가입종료일까지의잔여보험기간이그날을포함하여 2년인경우 특별약관소멸 재가입종료일 2 년 최초암 이진단확정되지않음 재진단암 진단확정시점에재가입종료일까지의잔여보험기간이진단확정일을포함하여 2년이하인경우 재진단암 진단확정 특별약관소멸 재가입종료일 2 년이하 제11조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 1 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 2 제1항에따라해지된특별약관을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는다음각호를적용합니다. 1. 이특별약관이해지되기전에 최초암 으로진단확정되지않은경우 : 이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을 보험계약일 로하여제1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항및제3항을적용합니다

137 2. 이특별약관이해지되기전에 최초암 또는 재진단암 으로진단확정된경우 : 이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을직전암의진단확정일로보아제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다. 제12조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 뇌출혈진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 뇌출혈 로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을뇌출혈진단비로보험수익자에게지급합니다. 구분가입후 1년미만가입후 1년이상이특별약관이특별약관뇌출혈진단시보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 진단서상의분류번호는 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 ( 향후지침서가변경되는경우변경된지침서에따릅니다 ) 에따라기재된것을인정하며, 신생아에게적용하는질병분류번호는보상하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 뇌출혈 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제

138 1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 4 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제3항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련6] 뇌출혈분류표에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌출혈진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다

139 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 뇌졸중진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 뇌졸중 으로진단확정되었을때에는최초 1 회에한하여아래에정한금액을뇌졸중진단비로보험수익자에게지급합니다. 구분가입후 1년미만가입후 1년이상이특별약관이특별약관뇌졸중진단시보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 진단서상의분류번호는 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 ( 향후지침서가변경되는경우변경된지침서에따릅니다 ) 에따라기재된것을인정하며, 신생아에게적용하는질병분류번호는보상하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 뇌졸중 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제 1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책

140 임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 4 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제3항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 뇌졸중의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 뇌졸중 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련9] 뇌졸중분류표에서정한질병을말합니다. 2 뇌졸중의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌졸중으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌졸중진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다

141 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 급성뇌경색진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 급성뇌경색 으로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을급성뇌경색진단비로보험수익자에게지급합니다. 구분 가입후 1년미만 가입후 1년이상 급성뇌경색 이특별약관 이특별약관 진단시 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 급성뇌경색 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하

142 는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 급성뇌경색의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 급성뇌경색 이라함은다음의조건을모두충족하는질병을말합니다. 1. 제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 I63( 뇌경색증 ) 에해당하는경우. 단, 무증상성열공성뇌경색 (asymotomatic lacunar infarction), 진구성뇌경색 (old infarction) 및일과성허혈발작 (transient ischemic attack) 은제외합니다. 2. 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법 (MRI) 결과를기초로급성 (acute) 으로판정된경우. 그러나, 피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가급성뇌경색으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 3. 피보험자가급성뇌경색의주증상발생후 7일이내에그치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에입원하여치료를받고, 항혈전제처방을받은경우 < 급성뇌경색의주증상 > 얼굴또는팔다리부위의운동마비나감각소실, 구음장애, 균형감각소실등을말하며의무기록지등에기재된내용을기초로합니다. 2 제1항제2호및제3호에도불구하고, 자기공명영상 (MRI) 촬영기법중확산강조영상 (DWI : Diffusion Weighted Image) 검사결과급성뇌경색으로판정된경우에는제1항제2호및제3호의요건을모두충족하는것으로합니다. 3 제1항제3호의 항혈전제 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의급성뇌경색의직접적인치료를목적으로투여하는

143 혈소응집억제제로서, 항응고제 (Heparin 등 ) 및경구용약제 (Plavix, Aspirin 등 ) 등항혈전제개정고시를통해인정된약품을말합니다. 제4조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 급성뇌경색 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제5조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는급성뇌경색진단비를청구할때에는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진단서, 뇌전산화단층촬영 (brain CT scan) 또는자기공명영상법 (MRI) 결과지, 의무기록지, 진료비세부내역서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한급성뇌경색진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다

144 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 두번째뇌출혈진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 두번째뇌출혈 로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을두번째뇌출혈진단비로보험수익자에게지급합니다. 2 제1항의경우 두번째뇌출혈 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은 첫번째뇌출혈 의진단확정일부터그날을포함하여 1년 ( 재가입계약을포함합니다 ) 이지난날의다음날로합니다. < 두번째뇌출혈 에대한보장개시일계산예시 > 첫번째뇌출혈 진단확정 두번째뇌출혈 보장개시일 1 년경과 2016 년 4 월 10 일 2017 년 4 월 10 일

145 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에제3조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 제3항에서정한 두번째뇌출혈 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련6] 뇌출혈분류표에서정한질병을말합니다. 2 이특별약관에서 첫번째뇌출혈 이라함은피보험자가보험기간 ( 재가입계약의경우최초계약해당일부터의보험기간을포함합니다 ) 중에최초로진단확정된뇌출혈을말합니다. 3 이특별약관에서 두번째뇌출혈 이라함은 첫번째뇌출혈 의진단확정일부터그날을포함하여 1년 ( 재가입계약을포함합니다 ) 이지난후새롭게발생한뇌출혈을말합니다. 4 뇌출혈의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법

146 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는 첫번째뇌출혈 의진단확정일부터그날을포함하여 1년내에제 3조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 뇌출혈 로진단확정된경우에는두번째뇌출혈진단비를지급하지않습니다. 제5조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는두번째뇌출혈진단비를청구할때에는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진단서, 뇌혈관조영술결과지, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한두번째뇌출혈진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다

147 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 3 피보험자가보험기간중아래에해당하는경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한해당시점의이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 1. 첫번째뇌출혈 이진단확정되지않고, 재가입종료일까지의잔여보험기간이그날을포함하여 1년인경우 < 재가입종료일 > 이특별약관이더이상재가입되지않고보장이종료되는날로서보험나이 100세계약해당일을말합니다. 다만, 제도성특별약관 1. 만기재가입특별약관에도불구하고재가입을하지않는경우, 재가입종료일은 100세계약해당일 이아닌해당보험기간이종료되는날로합니다. < 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 제3항에따른특별약관의소멸예시 > 1. 첫번째뇌출혈 이진단확정되지않고, 재가입종료일까지의잔여보험기간이그날을포함하여 1년인경우 특별약관소멸 재가입종료일 첫번째뇌출혈 이진단확정되지않음 1 년 제7조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 1 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다

148 2 제1항에따라해지된특별약관을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는다음각호를적용합니다. 1. 이특별약관이해지되기전에 첫번째뇌출혈 로진단확정되지않은경우 : 이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을 보험계약일 로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 를적용합니다. 2. 이특별약관이해지되기전에 첫번째뇌출혈 로진단확정된경우 : 이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을 첫번째뇌출혈 의진단확정일로보아제1조 ( 보험금의지급사유 ) 를적용합니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 양성뇌종양진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 양성뇌종양 으로진단확정된경우에는최초 1회에한하여보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을양성뇌종양진단비로보험수익자에게지급합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 양성뇌종양 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관

149 의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 양성뇌종양의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 양성뇌종양 이라함은생명에치명적이며암이아닌뇌에발생한병리조직학적으로양성인뇌종양을말하며, 뇌에손상을줄수있는두개내 ( 머리내 ) 의종양을포함합니다. 단, 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의정맥기형또는동맥기형은제외합니다. 2 제1항의양성뇌종양은신경외과적절제가반드시필요한것으로판단되거나, 수술을할수없는경우에는영구적인신경학적결함의원인이 ( 수술로인해 ) 될수있는경우를말합니다. 3 양성뇌종양의진단확정은병리또는신경외과의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검사상객관적인이상소견 (Sign) 과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌조직에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한양성뇌종양진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다

150 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 급성심근경색증진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 급성심근경색증 으로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을급성심근경색증진단비로보험수익자에게지급합니다. 구분 가입후 1년미만 가입후 1년이상 급성심근경색증 이특별약관 이특별약관 진단시 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 급성심근경색증 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하

151 는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련7] 급성심근경색증분류표에서정한질병을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에는다음각호의어느하나에해당하는경우진단확정이있는것으로볼수있습니다. 1. 보험기간중급성심근경색증으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있는경우 2. 부검감정서상사인이급성심근경색증으로확정되거나추정되는경우 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한급성심근경색증진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을

152 따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 두번째급성심근경색증진단비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 두번째급성심근경색증 으로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을두번째급성심근경색증진단비로보험수익자에게지급합니다. 2 제1항의경우 두번째급성심근경색증 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은 첫번째급성심근경색증 의진단확정일부터그날을포함하여 1년 ( 재가입계약을포함합니다 ) 이지난날의다음날로합니다. < 두번째급성심근경색증 에대한보장개시일계산예시 > 첫번째급성심근경색증 진단확정 두번째급성심근경색증 보장개시일 1 년경과 2016 년 4 월 10 일 2017 년 4 월 10 일 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에제3조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 제3항에서정한 두번째급성심근경색증 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로

153 보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련7] 급성심근경색증분류표에서정한질병을말합니다. 2 이특별약관에서 첫번째급성심근경색증 이라함은피보험자가보험기간 ( 재가입계약의경우최초계약해당일부터의보험기간을포함합니다 ) 중에최초로진단확정된급성심근경색증을말합니다. 3 이특별약관에서 두번째급성심근경색증 이라함은 첫번째급성심근경색증 의진단확정일부터그날을포함하여 1년 ( 재가입계약을포함합니다 ) 이지난후새롭게발생한급성심근경색증을말합니다. 4 급성심근경색증의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에는다음각호의어느하나에해당하는경우진단확정이있는것으로볼수있습니다. 1. 보험기간중급성심근경색증으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있는경우 2. 부검감정서상사인이급성심근경색증으로확정되거나추정되는경우

154 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는 첫번째급성심근경색증 의진단확정일부터그날을포함하여 1 년내에제3조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 급성심근경색증 으로진단확정된경우에는두번째급성심근경색증진단비를지급하지않습니다. 제5조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는두번째급성심근경색증진단비를청구할때에는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진단서, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술결과지, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한두번째급성심근경색증진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다

155 3 피보험자가보험기간중아래에해당하는경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한해당시점의이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 1. 첫번째급성심근경색증 이진단확정되지않고, 재가입종료일까지의잔여보험기간이그날을포함하여 1년인경우 < 재가입종료일 > 이특별약관이더이상재가입되지않고보장이종료되는날로서보험나이 100세계약해당일을말합니다. 다만, 제도성특별약관 1. 만기재가입특별약관에도불구하고재가입을하지않는경우, 재가입종료일은 100세계약해당일 이아닌해당보험기간이종료되는날로합니다. < 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 제3항에따른특별약관의소멸예시 > 1. 첫번째급성심근경색증 이진단확정되지않고, 재가입종료일까지의잔여보험기간이그날을포함하여 1년인경우 특별약관소멸 재가입종료일 첫번째급성심근경색증 이진단확정되지않음 1 년 제7조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 1 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 2 제1항에따라해지된특별약관을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는다음각호를적용합니다

156 1. 이특별약관이해지되기전에 첫번째급성심근경색증 으로진단확정되지않은경우 : 이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을 보험계약일 로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 를적용합니다. 2. 이특별약관이해지되기전에 첫번째급성심근경색증 으로진단확정된경우 : 이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을 첫번째급성심근경색증 의진단확정일로보아제1조 ( 보험금의지급사유 ) 를적용합니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 중대한 3 대질병진단비특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 중대한 3대질병 으로진단확정되었을때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을중대한 3대질병진단비로보험수익자에게지급합니다. 구분 중대한 3 대질병 으로진단시 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 가입후 1 년이상 이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항의경우 중대한 3대질병 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다

157 < 중대한 3 대질병 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 계약자는피보험자가보험계약일부터중대한 3대질병에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 전일이전에 중대한 3대질병 으로진단확정된경우에는진단확정일부터 90일이내에이특별약관을취소할수있으며, 이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는계약자에게이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 3 제2항에도불구하고보험계약일부터중대한 3대질병에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 전일이전에 중대한암 이발생하였으나계약자가이특별약관의취소를선택하지않은때에는, 그 중대한암 이동일하거나다른신체기관에재발또는전이되어 중대한암 으로제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항의지급사유가발생한경우라도해당보험금을지급하지않습니다. 4 제3항에도불구하고청약일부터중대한 3대질병에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 전일이전에 중대한암 으로진단확정받더라도중대한 3 대질병에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후 5년이지나는동안그 중대한암 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 중대한 3대질병에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터 5년이지난이후에는제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에따라보장합니다

158 5 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제4항의청약일로하여적용합니다. 6 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 중대한 3대질병 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 7 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제6항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 8 피보험자가보험기간중 뇌졸중 으로진단확정되었으나급격한상태악화로장해지급률의판정없이사망한경우에는그사망일을 중대한뇌졸중 진단확정일로간주하고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 이경우보험수익자는사망일이전에급격한상태악화로장해지급률의확정이불가능하였다는의사소견서를회사에제출하여야합니다. 9 제8항에서 뇌졸중 이라함은 중대한뇌졸중 의원인이되는 [ 별표-질병관련8] 중대한 3대질병의정의에서 2. 중대한뇌졸중가. 의지주막하출혈, 뇌내출혈, 기타비외상성두개내출혈, 뇌경색증을말합니다. 다만, [ 별표-질병관련8] 중대한 3대질병의정의에서 2. 중대한뇌졸중다. 에서정한질병은제외합니다. 10 제8항에서 뇌졸중 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자

159 방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌졸중으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제3조 ( 중대한 3대질병의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 중대한 3대질병 이라함은 [ 별표-질병관련8] 중대한 3대질병의정의에서정한 중대한암, 중대한뇌졸중, 중대한급성심근경색증 을말합니다. 2 중대한 3대질병 의진단확정은의료법제3조및제5조에서규정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 한의사, 치과의사는제외합니다 ) 자격증을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 또한, 회사가 중대한 3대질병 의조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우에는계약자또는피보험자에게검사결과, 진료기록부의사본제출을요청할수있습니다. 3 제2항의 중대한 3대질병 중 중대한암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 중대한암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한중대한 3대질병진단비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다

160 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제5조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 소액질병치료비특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단확정되었을때에는각각최초 1회에한하여아래에정한금액을소액질병치료비로보험수익자에게지급합니다. 구분 가입후 1년미만 가입후 1년이상 소액치료비암진단시 기타피부암진단시갑상선암진단시대장점막내암진단시제자리암진단시경계성종양진단시 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 100%

161 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 피보험자가보험기간중사망하고, 그후에 소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는경우에한하여해당보험금을지급합니다. 다만, 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 제2항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는, 이미지급된책임준비금을차감하고그차액을지급합니다. 3 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제2항 ' 사망 ' 의원인에영향을미치지않습니다. 제3조 ( 소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 소액치료비암 이라함은다음각호의규정에해당하는 초기악성흑색종, 초기전립선암 을말합니다. 1. 초기악성흑색종 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 C43 ( 피부의악성흑색종 ) 에해당하는악성흑색종 (Melanoma) 중에서침범정도가낮은 (Breslow 분류법상그깊이가 1.5 mm이하인경우 ) 경우를말합니다. 2. 초기전립선암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 C61( 전립선의악성신생물 ) 에해당하는전립선의악성신생물중에서 Modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하또는 1992년 TNM 병기상 T1c 이하인모든전립선암을말합니다

162 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 5 소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다

163 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 제자리암및경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 제자리암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련2] 제자리신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 제3조 ( 소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제4항에서정한대장점막내암은제외합니다. 2 이특별약관에서 경계성종양 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련3] 행동양식불명또는미상의신생물분류표참조 ) 을말합니다. 3 제자리암 또는 경계성종양 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 또는 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1 피보험자가제3조 ( 소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 에서정한 소액치료비암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 및제4조 ( 제자리암및경계성종양의정의및진단확정 ) 에서정한 제자리암, 경계성종양 으로각각진단받아소액질병치료비를각 1회씩총 6회지급받은경우최종손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다

164 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 암직접치료입원일당 (1일이상) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단확정되고그 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 의직접적인치료를목적으로병원또는의원에 1일이상계속입원하여치료를받은경우에는입원 1일당아래에정한금액을암직접치료입원일당 (1일이상) 으로보험수익자에게지급합니다. 다만, 암직접치료입원일당 (1일이상) 의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 구분암으로입원시기타피부암으로입원시갑상선암으로입원시대장점막내암으로입원시제자리암으로입원시경계성종양으로입원시 지급금액 1일당이특별약관보험가입금액의 100% 1일당이특별약관보험가입금액의 20%

165 2 제1항의경우 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로하며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 3 제1항의경우피보험자가동일한 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 의직접적인치료를목적으로 2회이상입원을한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더합니다. 4 제1항의경우피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 5 제3항에도불구하고동일한 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한입원이라도암직접치료입원일당 (1일이상) 이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이경과하여개시한입원은새로운입원으로간주합니다. 다만, 아래와같이암직접치료입원일당 (1일이상) 이지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는암직접치료입원일당 (1 일이상 ) 이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다

166 최초입원일 < 보상기간예시 > 암직접치료입원일당 (1일이상) 이지급된최종입원일퇴원없이계속입원 보상재개 보상 (180일) 보상제외 (180일) 보상 (180일) 6 제1항의경우피보험자가 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후입원하여치료를받던중이특별약관의보험기간이끝났을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제1항에따라암직접치료입원일당 (1일이상) 을계속보장합니다. 7 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는암직접치료입원일당 (1일이상) 의전부또는일부를지급하지않습니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병 ([ 별표-질병관련1] 악성신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다

167 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 5 암, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다

168 제4조 ( 제자리암및경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 제자리암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련2] 제자리신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 제3조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제4항에서정한대장점막내암은제외합니다. 2 이특별약관에서 경계성종양 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련3] 행동양식불명또는미상의신생물분류표참조 ) 을말합니다. 3 제자리암 또는 경계성종양 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 또는 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제5조 ( 입원의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사및한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 의직접적인치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특별약관에서 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양의직접적인치료를목적으로한입원 이란의사에의해 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 으로진단이된질병의직접적인치료를목적으로한입원을말하며, 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 의직접적인치료중에발병된합

169 병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 을입원치료의주된목적으로하는경우에만 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 의직접적인치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 으로진단된경우에는이는암의직접적인치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제6조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에서정한암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단확정되는경우 제7조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다

170 제8조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제9조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 질병입원일당 (1일이상) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에진단확정된질병으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 1일이상계속입원하여치료를받은경우입원 1일당보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을질병입원일당 (1일이상) 으로보험수익자에게지급합니다. 다만, 질병입원일당 (1일이상) 의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 2 제1항의경우피보험자가동일한질병의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를더합니다. 3 제1항의경우피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병의치료를직접목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 4 제2항에도불구하고동일한질병에대한입원이라도질병입원일당 (1일이상 ) 이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이경과하여개시한입원은새로운입원으로간주합니다. 다만, 아래와같이질병입원일당 (1일이상 ) 이지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는질병입원일당 (1일이상) 이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다

171 최초입원일 < 보상기간예시 > 질병입원일당 (1 일이상 ) 이지급된최종입원일 퇴원없이계속입원 보상재개 보상 (180 일 ) 보상제외 (180 일 ) 보상 (180 일 ) 5 제1항의경우피보험자가질병에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후입원하여치료를받던중보험기간이끝났을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제1항에따라질병입원일당 (1일이상) 을계속보장합니다. 6 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는질병입원일당 (1일이상) 의전부또는일부를지급하지않습니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하지않습니다

172 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 제1항 2. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 3. 성병 4. 알콜중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 2 회사는아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2. 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3. 위생관리, 미모를위한성형수술 4. 정상분만, 치과질환 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에진단확정된질병으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 1일이상계속입원하여치료를받은경우입원 1일당보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을

173 질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 다만, 질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 의지급일수는 1회입원당 15 일을한도로합니다. 2 제1항의경우피보험자가동일한질병의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를더합니다. 3 제1항의경우피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병의치료를직접목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 4 제2항에도불구하고동일한질병에대한입원이라도질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이경과하여개시한입원은새로운입원으로간주합니다. 다만, 아래와같이질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 이지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원일 < 보상기간예시 > 질병입원일당 (1 일이상, 15 일한도 ) 이지급된최종입원일 퇴원없이계속입원 보상재개 보상 (15 일 ) 보상제외 (180 일 ) 보상 (15 일 ) 5 제1항의경우피보험자가질병에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후입원하여치료를받던중보험기간이끝났을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제1항에따라질병입원일당 (1일이상, 15 일한도 ) 을계속보장합니다. 6 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는질병입원일당 (1일이상, 15일한도 ) 의전부또는일부를지급하지않습니다

174 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하지않습니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 제1항 2. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 3. 성병 4. 알콜중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 2 회사는아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2. 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3. 위생관리, 미모를위한성형수술 4. 정상분만, 치과질환

175 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 질병중환자실입원일당 (1일이상) 특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에진단확정된질병으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 의중환자실에 1일이상계속입원하여치료를받은경우입원 1일당보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을질병중환자실입원일당 (1일이상) 으로보험수익자에게지급합니다. 다만질병중환자실입원일당 (1일이상) 의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 2 제1항의중환자실이라함은의료법시행규칙별표4에서정한중환자실을말합니다. 3 제1항의경우피보험자가동일한질병의치료를직접목적으로 2회이상입원한경우이를 1회입원으로보아입원일수를더합니다. 4 제1항의경우피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병의치료를직접목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 5 제3항에도불구하고동일한질병에대한입원이라도질병중환자실입원일당 (1일이상) 이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이경과하여개시한입원은새로운입원으로간주합니다. 다만, 아래와같이질병중환자실입원일당 (1일이상) 이지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴

176 원없이계속입원중인경우에는질병중환자실입원일당 (1일이상) 이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원일 < 보상기간예시 > 질병중환자실입원일당 (1 일이상 ) 이지급된최종입원일 퇴원없이계속입원 보상재개 보상 (180 일 ) 보상제외 (180 일 ) 보상 (180 일 ) 6 제1항의경우피보험자가질병에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후입원하여치료를받던중보험기간이끝났을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제1항에따라질병중환자실입원일당 (1일이상 ) 을계속보장합니다. 7 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는질병중환자실입원일당 (1일이상) 의전부또는일부를지급하지않습니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다

177 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴손해는보상하지않습니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 제1항 2. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 3. 성병 4. 알콜중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 2 회사는아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2. 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3. 위생관리, 미모를위한성형수술 4. 정상분만, 치과질환 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 질병입원 통원수술비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 질병입원수술비 ( 당일입원제외 ) 및 질병통원수술비 ( 외래및당일입원 ) 의총 2개의세부보장으로구성되어있습니다

178 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원에 2일이상입원하여수술 ( 이하 질병입원수술 이라합니다 ) 을받은경우에는수술 1회당보험증권에기재된이특별약관해당보장의보험가입금액을질병입원수술비 ( 당일입원제외 )( 이하 질병입원수술비 라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 단, 당일입원하여수술하는경우는질병입원수술비를보상하지않고제2항을따릅니다. 2 회사는피보험자가보험기간중에질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원에외래로방문하거나당일입원하여수술 ( 이하 질병통원수술 이라합니다 ) 을받은경우에는수술 1회당보험증권에기재된이특별약관해당보장의보험가입금액을질병통원수술비 ( 외래및당일입원 )( 이하 질병통원수술비 라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 3 제1항및제2항의 당일입원 이라함은입원일자와퇴원일자가동일한입원을말합니다. 4 제1항에도불구하고동일한질병으로두종류이상의질병입원수술을받거나같은종류의질병입원수술을 2회이상받은경우에는하나의질병입원수술비만지급합니다. 다만, 질병입원수술을받고 365일이경과한후같은질병으로새로운질병입원수술을받은경우에는다른질병으로간주하고제1항에따라보험금을지급합니다. 5 제2항에도불구하고동일한질병으로두종류이상의질병통원수술을받거나같은종류의질병통원수술을 2회이상받은경우에는하나의질병통원수술비만지급합니다. 다만, 질병통원수술을받고 365일이경과한후같은질병으로새로운질병통원수술을받은경우에는다른질병으로간주하고제2항에따라보험금을지급합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자

179 의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제4조 ( 입원및외래의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 입원 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여질병의치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특별약관에서 외래 라함은병원또는의원의의사에의하여질병의치료가필요하다고인정된경우로서, 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하지않고의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제5조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은의사에의하여치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법및레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술은눈관련질환으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 다만, 다래끼및콩다래끼로인한수술, 선천성질병으로인한

180 수술, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환수술인경우는제외합니다. 4 제3항의레이저 (Laser) 수술의경우수술일부터 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주합니다. 5 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제6조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한사유를원인으로하여생긴손해는보상하지않습니다. 2 회사는제7차개정한국표준질병 사인분류에따른다음의질병입원수술비또는질병통원수술비에대하여는보상하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00~Q99) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 치핵및직장또는항문관련질환 (I84, K60~K62, K64)

181 8. 치아우식증, 치아및치주질환등의치과질환 (K00~K08) 3 회사는다음중어느한가지목적의치료를위한질병입원수술비또는질병통원수술비에대하여는보상하지않습니다. 1. 건강검진, 예방접종, 인공유산 2. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된수술 3. 단순한피로또는권태 4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 5. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않은단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료를위한수술가. 쌍거풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 7. 대장의용종또는대장의양성신생물의내시경적절제술

182 제7조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 암최초수술비 ( 유사암제외 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 으로진단확정되고그 암 의직접적인치료를목적으로수술을받은때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을암최초수술비로보험수익자에게지급합니다. 구분 암으로최초수술시 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 가입후 1 년이상 이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항의경우 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다

183 < 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 항암방사선치료및항암약물치료에대해서는암최초수술비가지급되지않습니다. 제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병 ([ 별표-질병관련1] 악성신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범

184 하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 5 암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 암 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 암 의직접적인치료를목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다

185 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 항암방사선치료및항암약물치료다만, 제2항에따라신의료기술로인정되어제1항의수술에포함되고, 암최초수술비 ( 유사암제외 ) 지급사유에해당되면암최초수술비 ( 유사암제외 ) 를지급합니다. 8. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 4 이특별약관에서 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을이용하는치료법을말합니다. 5 이특별약관에서 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로항암화학요법또는항암면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말하며, 항암면역요법이란면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말합니다. 다만, 암세포가없는상태에서면역력을증가

186 시키는약물 ( 압노바, 헬릭소, 셀레나제등 ) 치료는항암면역요법으로보지않으며, 제1항의수술에서도제외합니다. 제5조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에서정한암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단확정되는경우 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한암최초수술비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제7조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 이경우부활

187 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 암 ( 유사암제외 ) 수술비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 으로진단확정되고그 암 의직접적인치료를목적으로수술을받은때에는수술1회당아래에정한금액을암수술비로보험수익자에게지급합니다. 구분 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만 가입후 1년이상 암으로수술시 이특별약관이특별약관보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 2 제1항의경우 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의 보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의 제1회보험료를받은날로합니다

188 < 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 항암방사선치료및항암약물치료에대해서는암수술비가지급되지않습니다. 제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병 ([ 별표-질병관련1] 악성신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범

189 하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 5 암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 암 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 암 의직접적인치료를목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다

190 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 항암방사선치료및항암약물치료다만, 제2항에따라신의료기술로인정되어제1항의수술에포함되고, 암 ( 유사암제외 ) 수술비지급사유에해당되면암 ( 유사암제외 ) 수술비를지급합니다. 8. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 4 이특별약관에서 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을이용하는치료법을말합니다. 5 이특별약관에서 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로항암화학요법또는항암면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말하며, 항암면역요법이란면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말합니다. 다만, 암세포가없는상태에서면역력을증가

191 시키는약물 ( 압노바, 헬릭소, 셀레나제등 ) 치료는항암면역요법으로보지않으며, 제1항의수술에서도제외합니다. 제5조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에서정한암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 ( 암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단확정되는경우 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제7조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다

192 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 유사암수술비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 ( 이하 유사암 이라합니다 ) 으로진단확정되고그 유사암 의직접적인치료를목적으로수술을받은때에는수술1회당아래에정한금액을유사암수술비로보험수익자에게지급합니다. 구분 가입후 1년미만 가입후 1년이상 기타피부암으로수술시갑상선암으로수술시대장점막내암으로수술시제자리암으로수술시경계성종양으로수술시 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 100% 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 항암방사선치료및항암약물치료에대해서는유사암수술비가지급되지않습니다

193 제3조 ( 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 2 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 4 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다

194 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 제자리암및경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 제자리암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련2] 제자리신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 제3조 ( 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제3항에서정한대장점막내암은제외합니다. 2 이특별약관에서 경계성종양 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련3] 행동양식불명또는미상의신생물분류표참조 ) 을말합니다. 3 제자리암 또는 경계성종양 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 또는 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제5조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 암 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 암 의직접적인치료를목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切

195 除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 항암방사선치료및항암약물치료다만, 제2항에따라신의료기술로인정되어제1항의수술에포함되고, 유사암수술비지급사유에해당되면유사암수술비를지급합니다. 8. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 4 이특별약관에서 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을이용하는치료법을말합니다. 5 이특별약관에서 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로항암화학요법또는항암면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말하며, 항암면역요법이란면역기전을이용해서암세포를제

196 거하는치료를말합니다. 다만, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물 ( 압노바, 헬릭소, 셀레나제등 ) 치료는항암면역요법으로보지않으며, 제1항의수술에서도제외합니다. 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 뇌졸중수술비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 뇌졸중비관혈수술비 및 뇌졸중관혈수술비 의총 2개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 뇌졸중 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우에는비관혈수술, 관혈수술각각최초 1회에한하여보험증권에기재된해당세부보장의보험가입금액을 뇌졸중수술비 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 1회의수술중비관혈수술과관혈수술이동시에행해진경우에는관혈수술비만지급합니다

197 2 제1항의 비관혈수술 은 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술 을말합니다. 1. 내시경수술 이라함은인체내부를특수의료기구를이용한영상을통하여보면서시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술 은제외합니다. 2. 카테터수술 이라함은인체의일부 ( 주로혈관 ) 와외부를연결해주는도관을이용하여시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 3. 신의료수술 이라함은보건복지가족부에신의료기술로등재되어있고해당부위에직접치료를목적으로하는수술행위를말하며, 뇌졸중의직접치료를목적으로하는 치료적방사선조사 를포함합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물또는방사성물질주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 3 제1항의 관혈수술 이라함은제2항의비관혈수술이외의수술중병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말하며, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술 은관혈수술에준하여보상합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 진단서상의분류번호는 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 ( 향후지침서가변경되는경우변경된지침서에따릅니다 ) 에따라기재된것을인정하며, 신생아에게적용하는질병분류번호는보상하지않습니다

198 제4조 ( 뇌졸중의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 뇌졸중 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련9] 뇌졸중분류표에서정한질병을말합니다. 2 뇌졸중 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 제5조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 뇌졸중 으로치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 뇌졸중 의직접적인치료를목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치

199 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제6조 ( 보험금지급후보험료납입 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제7조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라세부보장이소멸된경우에는소멸된세부보장에대한차회이후보험료는더이상납입하지않습니다. 2 제1항의소멸된세부보장을제외한나머지세부보장에대해서는보험료를납입하여야합니다. 제7조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 뇌졸중수술비 를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터세부보장별로소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의세부보장별해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제1항에따라 뇌졸중비관혈수술비, 뇌졸중관혈수술비 를각 1회씩총 2회지급한때에는최종수술비에대한손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을

200 따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 심장및혈관 3종수술비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 심장및혈관 3종수술 을받았을경우에는최초 1회에한하여보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을심장및혈관 3종수술비로보험수익자에게지급합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 심장및혈관 3종수술의정의 ) 이특별약관에서 심장및혈관 3종수술 이라함은 [ 별표-질병관련10] 심장및혈관 3종수술의정의에서정한 관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술 을말합니다. 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한심장및혈관 3종수술비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관

201 의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 대기관질병수술비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 5대기관질병관혈수술비 및 5대기관질병비관혈수술비 의총 2개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에뇌질환, 심질환, 간 췌장질환및폐질환 ([ 별표-질병관련11] 참조. 이하 5대기관질병 이라합니다 ) 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로관혈수술또는비관혈수술을받은경우에는수술 1회당아래에정한금액을 5대기관질병수술비 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 1회의수술중관혈수술과비관혈수술이동시에행해진경우에는관혈수술비만지급합니다. 구분가입후 1 년미만가입후 1 년이상 5 대기관질병관혈수술시 5 대기관질병비관혈수술시 이특별약관해당세부보장보험가입금액의 50% 이특별약관해당세부보장보험가입금액의 50% 이특별약관해당세부보장보험가입금액의 100% 이특별약관해당세부보장보험가입금액의 100%

202 2 제1항의 5대기관질병 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 3 제1항의 비관혈수술 은 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술 을말합니다. 1. 내시경수술 이라함은인체내부를특수의료기구를이용한영상을통하여보면서시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술 은제외합니다. 2. 카테터수술 이라함은인체의일부 ( 주로혈관 ) 와외부를연결해주는도관을이용하여시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 3. 신의료수술 이라함은보건복지가족부에신의료기술로등재되어있고해당부위에직접치료를목적으로하는수술행위를말하며, 5대기관질병의직접치료를목적으로하는 치료적방사선조사 를포함합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물또는방사성물질주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 4 제1항의 관혈수술 이라함은제3항의비관혈수술이외의수술중병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말하며, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술 은관혈수술에준하여보상합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

203 2 진단서상의분류번호는 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 ( 향후지침서가변경되는경우변경된지침서에따릅니다 ) 에따라기재된것을인정하며, 신생아에게적용하는질병분류번호는보상하지않습니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 5대기관질병 으로치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 5대기관질병 의치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 )

204 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 대주요질병수술비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제3조 (15대주요질병의정의및진단확정 ) 에서정한 15대주요질병 ( 이하 15대주요질병 이라합니다 ) 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우에는수술 1회당아래에정한금액을 15대주요질병수술비로보험수익자에게지급합니다. 구분가입후 1 년미만가입후 1 년이상 15 대주요질병수술시 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항에도불구하고당뇨병성망막병증등 15대주요질병에해당하는눈관련질환의직접적인치료를목적으로제4조 ( 수술의정의와장소 ) 제3 항에서정한레이저 (Laser) 수술을받은경우 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의 15대주요질병수술비를지급하며, 이후동일한기준으로반복지급이가능합니다

205 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 진단서상의분류번호는 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 ( 향후지침서가변경되는경우변경된지침서에따릅니다 ) 에따라기재된것을인정하며, 신생아에게적용하는질병분류번호는보상하지않습니다. 제3조 (15대주요질병의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 15대주요질병 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련12] 15대주요질병분류표에해당하는질병을말합니다. 2 15대주요질병 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 15대주요질병 으로치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 15대주요질병 의치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료

206 효과를인정받은수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서눈관련질환으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 다만, 다래끼및콩다래끼로인한수술, 선천성질병으로인한수술, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등의안과질환수술인경우는제외합니다. 4 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

207 대생활질병수술비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제3조 (21대생활질병의정의및진단확정 ) 에서정한 21대생활질병 ( 이하 21대생활질병 이라합니다 ) 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우에는수술 1회당아래에정한금액을 21대생활질병수술비로보험수익자에게지급합니다. 구분가입후 1 년미만가입후 1 년이상 21 대생활질병수술시 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항에도불구하고백내장등 21대생활질병에해당하는눈관련질환의직접적인치료를목적으로제4조 ( 수술의정의와장소 ) 제3항에서정한레이저 (Laser) 수술을받은경우 60일이내 2회이상의수술은 1회의수술로간주하여 1회의 21대생활질병수술비를지급하며, 이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 (21대생활질병의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 21대생활질병 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련13] 21대생활질병분류표에해당하는질병을말합니다

208 2 21대생활질병 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 21대생활질병 으로치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 21대생활질병 의치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서눈관련질환으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 다만, 다래끼및콩다래끼로인한수술, 선천성질병으로인한수술, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등의안과질환수술인경우는제외합니다. 4 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술

209 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1. 대장의용종또는대장의양성신생물의내시경적절제술 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 특정시청각질환수술비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제3조 ( 특정시청각질환의정의및진단확정 ) 에서정한 특정시청각질환 ( 이하 특정시청각질환 이라합니다 ) 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술을받은경우에는수술 1회당아래에정한금액을특정시청각질환수술비로보험수익자에게지급합니다. 구분가입후 1 년미만가입후 1 년이상 특정시청각질환수술시 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 100%

210 2 제1항에도불구하고망막의장애등특정시청각질환에해당하는눈관련질환의직접적인치료를목적으로제4조 ( 수술의정의와장소 ) 제3항에서정한레이저 (Laser) 수술을받은경우 60일이내 2회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1회의특정시청각질환수술비를지급하며, 이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 특정시청각질환의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 특정시청각질환 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련16] 특정시청각질환분류표에해당하는질병을말합니다. 2 특정시청각질환 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 특정시청각질환 으로치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 특정시청각질환 의치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다

211 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서눈관련질환으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 다만, 다래끼및콩다래끼로인한수술, 선천성질병으로인한수술, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등의안과질환수술인경우는제외합니다. 4 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을

212 따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 특정소화기질환수술비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 특정소화기질환관혈수술비 및 특정소화기질환비관혈수술비 의총 2개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 특정소화기질환 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로수술을받은경우에는비관혈수술, 관혈수술각각최초 1회에한하여보험증권에기재된해당세부보장의보험가입금액을 특정소화기질환수술비 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 1회의수술중비관혈수술과관혈수술이동시에행해진경우에는관혈수술비만지급합니다. 2 제1항의 비관혈수술 은 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술 을말합니다. 1. 내시경수술 이라함은인체내부를특수의료기구를이용한영상을통하여보면서시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술 은제외합니다. 2. 카테터수술 이라함은인체의일부 ( 주로혈관 ) 와외부를연결해주는도관을이용하여시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 3. 신의료수술 이라함은보건복지가족부에신의료기술로등재되어있고해당부위에직접치료를목적으로하는수술행위를말하며, 특정소화기질환의직접치료를목적으로하는 치료적방사선조사

213 를포함합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물또는방사성물질주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 3 제1항의 관혈수술 이라함은제2항의 비관혈수술 이외의수술중병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말하며, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술 은관혈수술에준하여보상합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제4조 ( 특정소화기질환의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 특정소화기질환 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련15] 특정소화기질환분류표에해당되는질병을말합니다. 2 특정소화기질환 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제5조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 특정소화기질환 으로치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 특정소화기질환 의치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷,

214 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제6조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1. 대장의용종또는대장의양성신생물의내시경적절제술 제7조 ( 보험금지급후보험료납입 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제8조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라세부보장이소멸된경우에는소멸된세부보장에대한차회이후보험료는더이상납입하지않습니다. 2 제1항의소멸된세부보장을제외한나머지세부보장에대해서는보험료를납입하여야합니다

215 제8조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 특정소화기질환수술비 를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터세부보장별로소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의세부보장별해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제1항에따라 특정소화기질환관혈수술비, 특정소화기질환비관혈수술비 를각 1회씩총 2회지급한때에는최종수술비에대한손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제9조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 특정신장 방광질환수술비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 특정신장 방광질환관혈수술비 및 특정신장 방광질환비관혈수술비 의총 2개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 특정신장 방광질환 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로수술을받은경우에는비관혈수술, 관혈수술각각최초 1회에한하여보험증권에기재된해당세부보장

216 의보험가입금액을 특정신장 방광질환수술비 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 1회의수술중비관혈수술과관혈수술이동시에행해진경우에는관혈수술비만지급합니다. 2 제1항의 비관혈수술 은 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술 을말합니다. 1. 내시경수술 이라함은인체내부를특수의료기구를이용한영상을통하여보면서시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술 은제외합니다. 2. 카테터수술 이라함은인체의일부 ( 주로혈관 ) 와외부를연결해주는도관을이용하여시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 3. 신의료수술 이라함은보건복지가족부에신의료기술로등재되어있고해당부위에직접치료를목적으로하는수술행위를말하며, 특정신장 방광질환의직접치료를목적으로하는 치료적방사선조사 를포함합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물또는방사성물질주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 3 제1항의 관혈수술 이라함은제2항의 비관혈수술 이외의수술중병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말하며, 대뇌내시경, 복강경하수술, 흉강경하수술 은관혈수술에준하여보상합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

217 제4조 ( 특정신장 방광질환의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 특정신장 방광질환 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련17] 특정신장 방광질환분류표에해당되는질병을말합니다. 2 특정신장 방광질환 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제5조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 특정신장 방광질환 으로치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 특정신장 방광질환 의치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술

218 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제6조 ( 보험금지급후보험료납입 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제7조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라세부보장이소멸된경우에는소멸된세부보장에대한차회이후보험료는더이상납입하지않습니다. 2 제1항의소멸된세부보장을제외한나머지세부보장에대해서는보험료를납입하여야합니다. 제7조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 특정신장 방광질환수술비 를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터세부보장별로소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의세부보장별해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제1항에따라 특정신장 방광질환관혈수술비, 특정신장 방광질환비관혈수술비 를각 1회씩총 2회지급한때에는최종수술비에대한손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

219 2-32. 충수염수술비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 충수염 ( 맹장염 ) ( 이하 충수염 ( 맹장염 ) 이라합니다 ) 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로 충수염( 맹장염 ) 수술 을받은경우에는최초 1회에한하여보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을충수염수술비로보험수익자에게지급합니다. 2 제1항의 충수염 ( 맹장염 ) 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 충수염 ( 맹장염 ) 으로분류되는질병 ([ 별표-질병관련14] 충수염분류표참조 ) 을말합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 충수염 ( 맹장염 ) 으로치료가필요하다고인정된경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 충수염 ( 맹장염 ) 의치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료

220 효과를인정받은최신수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제54조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한충수염수술비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

221 2-33. 유방관련특정질환수술비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 여성특정유방질환수술비, 여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 및 여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 의총 3개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 여성특정유방질환 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로 수술 을받은때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을여성특정유방질환수술비로보험수익자에게지급합니다. 구분 여성특정유방질환수술비 지급금액 이특별약관해당세부보장의보험가입금액의 100% 2 회사는피보험자가보험기간중에제4항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 여성유방의암 또는 여성유방의제자리암 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로유방완전절제수술을받은때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 피보험자가 여성유방의암및여성유방의제자리암 이외의원인으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로유방완전절제수술을받은때에는여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 를지급하지않습니다. 구분 여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관해당세부보장보험가입금액의 50% 가입후 1년이상이특별약관해당세부보장보험가입금액의 100%

222 3 회사는피보험자가보험기간중에제4항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 여성유방의암 또는 여성유방의제자리암 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로유방부분절제수술을받은때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 피보험자가 여성유방의암및여성유방의제자리암 이외의원인으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로유방부분절제수술을받은때에는여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 를지급하지않습니다. 구분 여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관해당세부보장보험가입금액의 50% 가입후 1년이상이특별약관해당세부보장보험가입금액의 100% 4 제2항및제3항의경우 여성유방의암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로하며, 여성유방의제자리암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 여성유방의암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 단, 여성유방의제자리암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그

223 제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 항암방사선치료및항암약물치료에대해서는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항의여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 또는제2 조 ( 보험금의지급사유 ) 제3항의여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 가지급되지않습니다. 제4조 ( 여성특정유방질환의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 여성특정유방질환 이라함은한국표준질병 사인분류중여성특정유방질환으로분류되는질병 ([ 별표-질병관련18] 여성특정유방질환분류표참조 ) 을말합니다. 다만, [ 별표-질병관련18] 여성특정유방질환분류표에서정한바에따라아래에정한질병은제외합니다. 1. 유방의비대 (N62) 2 여성특정유방질환 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제5조 ( 여성유방의암및여성유방의제자리암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 여성유방의암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 C50( 유방의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 여성유방의제자리암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 D05( 유방의제자리암종 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 여성유방의암 및 여성유방의제자리암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle

224 aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 여성유방의암 및 여성유방의제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제6조 ( 유방완전절제수술및유방부분절제수술의정의 ) 1 이특별약관에서 유방완전절제수술 이라함은 [ 별표-질병관련19] 유방완전절제수술분류표에서정한수술및처치코드에해당하는수술을말합니다. 2 이특별약관에서 유방부분절제수술 이라함은 [ 별표-질병관련20] 유방부분절제수술분류표에서정한수술및처치코드에해당하는수술을말합니다. 제7조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 여성특정유방질환 의치료, 유방완전절제수술 또는 유방부분절제수술 이필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 여성특정유방질환 의치료, 유방완전절제수술 또는 유방부분절제수술 을직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다

225 < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 항암방사선치료및항암약물치료다만, 제2항에따라신의료기술로인정되어제1항의수술에포함되고, 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항의여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 또는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제3항의여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 지급사유에해당되면여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 또는여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 를지급합니다. 8. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 4 이특별약관에서 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을이용하는치료법을말합니다. 5 이특별약관에서 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로항암화학요법또는항암면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말하며, 항암면역요법이란면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말합니다. 다만, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물 ( 압노바, 헬릭소, 셀레나제등 ) 치료는항암면역요법으로보지않으며, 제1항의수술에서도제외합니다

226 제8조 ( 보험금지급후보험료납입 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제10조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라세부보장이소멸된경우에는소멸된세부보장에대한차회이후보험료는더이상납입하지않습니다. 2 제1항의소멸된세부보장을제외한나머지세부보장에대해서는보험료를납입하여야합니다. 제9조 ( 특별약관의무효 ) 1 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3 호에해당하는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 2 피보험자가보험계약일부터제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제4항에정한 여성유방의암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제5 조 ( 여성유방의암및여성유방의제자리암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 여성유방의암 으로진단확정되는경우제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항의여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 및제2 조 ( 보험금의지급사유 ) 제3항의여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 의세부보장을무효로하며이미납입한해당세부보장의보험료를돌려드립니다. 3 제1항및제2항에서회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제10조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한여성특정유방질환수술비, 여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 또는여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터세부보장별로소멸되며그때부터효력이없습니다. 이

227 경우회사는이특별약관의세부보장별로해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제1항에따라여성특정유방질환수술비, 여성유방완전절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 및여성유방부분절제수술비 ( 유방의암 제자리암 ) 를각 1회씩총 3회지급한때에는최종수술비에대한손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제11조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제4항을적용합니다. 제12조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 부인과관련특정질환수술비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 여성특정부인과질환수술비 및 여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 의총 2개의세부보장으로구성되어있습니다

228 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 여성특정부인과질환 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로 수술 을받은때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을여성특정부인과질환수술비로보험수익자에게지급합니다. 구분 여성특정부인과질환수술비 지급금액 이특별약관해당세부보장보험가입금액의 100% 2 회사는피보험자가보험기간중에제3항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 여성생식기의암 또는 여성생식기의제자리암 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로 자궁적출수술 을받은때에는최초 1회에한하여아래에정한금액을여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 피보험자가 여성생식기의암및여성생식기의제자리암 이외의원인으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로 자궁적출수술 을받은때에는여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 를지급하지않습니다. 구분 여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관해당세부보장보험가입금액의 50% 가입후 1년이상이특별약관해당세부보장보험가입금액의 100% 3 제2항의경우 여성생식기의암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로하며, 여성생식기의제자리암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다

229 < 여성생식기의암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 단, 여성생식기의제자리암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 항암방사선치료및항암약물치료에대해서는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항의여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 가지급되지않습니다. 제4조 ( 여성특정부인과질환의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 여성특정부인과질환 이라함은한국표준질병 사인분류중여성특정부인과질환으로분류되는질병 ([ 별표-질병관련21] 여성특정부인과질환분류표참조 ) 을말합니다. 다만, [ 별표-질병관련 21] 여성특정부인과질환분류표에서정한바에따라아래에정한질병은제외합니다. 1. 여성매독성골반염증질환 (N74.2) 2. 여성임균성골반염증질환 (N74.3) 3. 여성클라미디아골반염증질환 (N74.4) 4. 자궁경부의무력증 (N88.3) 5. 습관적유산자 (N96) 6. 여성불임 (N97)

230 7. 인공수정과관련된합병증 (N98) 8. 달리분류되지않은비뇨생식계통의처치후장애 (N99) 2 여성특정부인과질환 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제5조 ( 여성생식기의암및여성생식기의제자리암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 여성생식기의암 이라함은한국표준질병 사인분류중여성생식기의암으로분류되는질병 ( [ 별표-질병관련22] 여성생식기의암분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 여성생식기의제자리암 이라함은한국표준질병 사인분류중여성생식기의제자리암으로분류되는질병 ([ 별표-질병관련23] 여성생식기의제자리암분류표참조 ) 을말합니다. 3 여성생식기의암 및 여성생식기의제자리암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 여성생식기의암 및 여성생식기의제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제6조 ( 자궁적출수술의정의 ) 이특별약관에서 자궁적출수술 이라함은자궁을적출 ( 외과적으로제거함 ) 하는수술로써 [ 별표-질병관련24] 자궁적출수술분류표에서정한수술및처치코드에해당하는수술을말합니다

231 제7조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 여성특정부인과질환 의치료또는 자궁적출수술 이필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에 여성특정부인과질환 의치료또는 자궁적출수술 을직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 2 제1항의수술은보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로생체에절단, 절제등의조작을가하는것을포함합니다. 또한레이저 (Laser) 를이용하여생체에절단, 절제등의조작을가하는것도포함됩니다. < 신의료기술평가위원회 > 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 3 제1항의수술에서아래에정한사항은제외합니다. 1. 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ) 2. 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치 3. 신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 4. 미용성형목적의수술 5. 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 6. 검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 7. 항암방사선치료및항암약물치료다만, 제2항에따라신의료기술로인정되어제1항의수술에포함되고, 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항의여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 지급사유에해당되면여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 를지급합니다

232 8. 기타수술의정의에해당하지않는시술 ( 체외충격파쇄석술등 ) 4 이특별약관에서 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을이용하는치료법을말합니다. 5 이특별약관에서 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로항암화학요법또는항암면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말하며, 항암면역요법이란면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말합니다. 다만, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물 ( 압노바, 헬릭소, 셀레나제등 ) 치료는항암면역요법으로보지않으며, 제1항의수술에서도제외합니다. 제8조 ( 보험금지급후보험료납입 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제10조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라세부보장이소멸된경우에는소멸된세부보장에대한차회이후보험료는더이상납입하지않습니다. 2 제1항의소멸된세부보장을제외한나머지세부보장에대해서는보험료를납입하여야합니다. 제9조 ( 특별약관의무효 ) 1 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3 호에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 2 피보험자가보험계약일부터제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제3항에정한 여성생식기의암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제 5조 ( 여성생식기의암및여성생식기의제자리암의정의및진단확정 ) 제 1항에서정한 여성생식기의암 으로진단확정되는경우제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항의여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 )

233 의세부보장을무효로하며이미납입한해당세부보장의보험료를돌려드립니다. 3 제1항및제2항에서회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제10조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한여성특정부인과질환수술비또는여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터세부보장별로소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의세부보장별로해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제1항에따라여성특정부인과질환수술비, 여성자궁적출수술비 ( 생식기의암 제자리암 ) 를각 1회씩총 2회지급한때에는최종수술비에대한손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제11조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는계약의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제3항을적용합니다

234 제12조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 항암방사선 약물치료비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 암, 기타피부암 또는 갑상선암 으로진단이확정되고, 그치료를직접적인목적으로항암방사선ㆍ약물치료를받은경우에는각각최초 1회에한하여아래에정한금액을항암방사선 약물치료비로보험수익자에게지급합니다. 단, 피보험자가제3조 ( 암, 기타피부암및갑상선암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 으로항암방사선 약물치료비를지급받은이후에 기타피부암 또는 갑상선암 으로항암방사선ㆍ약물치료를받은경우에는 기타피부암 또는 갑상선암 에대한항암방사선 약물치료비는지급하지않습니다. 구분암으로항암방사선ㆍ약물치료시기타피부암으로항암방사선ㆍ약물치료시갑상선암으로항암방사선ㆍ약물치료시 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 10% 가입후 1년이상이특별약관보험가입금액의 100% 이특별약관보험가입금액의 20% 2 제1항의경우 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로하며, 기타피부암 및 갑상선암 에대한

235 보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 * 단, 기타피부암 및 갑상선암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 3 이특별약관에서 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을이용하는치료법을말합니다. 4 이특별약관에서 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로항암화학요법또는항암면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말하며, 항암면역요법이란면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말합니다. 다만, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물 ( 압노바, 헬릭소, 셀레나제등 ) 치료는제외합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 암, 기타피부암및갑상선암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 으로분류되는질병

236 ([ 별표-질병관련1] 악성신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 기타피부암, 갑상선암 또는 전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 암, 기타피부암 및 갑상선암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호

237 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에서정한암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 ( 암, 기타피부암및갑상선암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단확정되는경우 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한항암방사선 약물치료비중제3조 ( 암, 기타피부암및갑상선암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 으로항암방사선 약물치료비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우에회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제6조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

238 대주요암항암방사선 약물치료비특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제2항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 10대주요암 으로진단이확정되고, 그치료를직접적인목적으로항암방사선ㆍ약물치료를받은경우에는최초 1회에한하여아래에정한금액을 10대주요암항암방사선 약물치료비로보험수익자에게지급합니다. 구분 10대주요암으로항암방사선ㆍ약물치료시 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 가입후 1년이상이특별약관보험가입금액의 100% 2 제1항의경우 10대주요암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 10대주요암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014 년 4 월 10 일 2014 년 7 월 9 일 3 이특별약관에서 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을이용하는치료법을말합니다. 4 이특별약관에서 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의사자격을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으

239 로항암화학요법또는항암면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말하며, 항암면역요법이란면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말합니다. 다만, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물 ( 압노바, 헬릭소, 셀레나제등 ) 치료는제외합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 (10대주요암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 10대주요암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병중 식도의악성신생물, 간및간내담관의악성신생물, 담낭의악성신생물, 담도의기타및상세불명부분의악성신생물, 췌장의악성신생물, 기관의악성신생물, 기관지및폐의악성신생물, 골및관절연골의악성신생물, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 ([ 별표-질병관련5] 10대주요암분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 10대주요암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 10대주요암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다

240 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제4조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호 2. 피보험자가보험계약일부터제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에서정한 10대주요암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제3조 (10대주요암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 10대주요암으로진단확정되는경우 제5조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 10대주요암항암방사선 약물치료비를지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우에회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다

241 제6조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항을적용합니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 암한방치료비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은암첩약한방치료비 ( 이하 첩약한방치료비 라합니다 ), 암약침한방치료비 ( 이하 약침한방치료비 라합니다 ) 및암특정한방물리요법한방치료비 ( 이하 특정한방물리요법한방치료비 라합니다 ) 의총 3개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에제5항에서정한보장개시일 ( 책임개시일 ) 이후에 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 으로진단확정된후, 각각최초 1회진단에한하여그치료를목적으로아래각호에해당하는사유가발생한때에는아래에정한보상한도 ( 이하 보상한도 라합니다 ) 내에서아래에정한금액을암한방치료비로보험수익자에게지급합니다. 단, 피보험자가제4조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 으로 2-1. 암진단비 ( 유사암제외 ) 특별약관의암진단비 ( 유사암제외 ) 를지급받은이후에 기타피부암,

242 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한한방치료비의지급사유가발생해도보험금을지급하지않습니다. 1. 첩약한방치료비 : 피보험자가 의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항 에서정한한방병원또는한의원 ( 이하 한방의료기관 이라합니다 ) 에서첩약치료를받은경우 2. 약침한방치료비 : 피보험자가한방의료기관에서약침치료를받은경우 3. 특정한방물리요법한방치료비 : 피보험자가한방의료기관에서특정한방물리요법치료를받은경우

243 첩약한방치료비 약침한방치료비 특정한방물리요법한방치료비 구분 암 기타피부암 갑상선암 대장점막내암 제자리암 경계성종양 암 기타피부암 갑상선암 대장점막내암 제자리암 경계성종양 암 보상한도 3 회 3 회 3 회 3 회 3 회 3 회 5 회 5 회 5 회 5 회 5 회 5 회 5 회 보장개시일 ( 책임개시일 ) 부터가입후 1 년미만 첩약치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 첩약치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 5% 약침치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 약침치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 5% 특정한방물리요법치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 기타피부암갑상선암대장점막내암 5회 5회 5회 특정한방물리요법치료 1회당보험증권에기재된 제자리암 5회해당세부보장보험가입금액의 5% 경계성종양 5회 가입후 1 년이상 첩약치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 첩약치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 10% 약침치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 약침치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 10% 특정한방물리요법치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 특정한방물리요법치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 10% 2 제1항제1호의첩약치료는하루에한곳의한방의료기관에서처방을받은경우를 1회의첩약치료로합니다. 이때 1회에 21첩이상을처방받은

244 경우에는아래첩약횟수의계산을따릅니다. 첩약이탕약형태가아닌환등의고형성분인경우에는통상적으로탕약 1첩에준하는분량을 1첩으로적용합니다. < 첩약횟수의계산 > 구분 횟수 1 ~ 20 첩 1 회 21 ~ 40 첩 2 회 41 첩이상 3 회 3 제1항제2호의약침치료는하루에한곳의한방의료기관에서 2회이상의약침치료를받은경우에는 1회의약침치료로봅니다. 4 제1항제3호의특정한방물리요법치료는하루에한곳의한방의료기관에서 2회이상의특정한방물리요법치료를받은경우에는 1회의특정한방물리요법치료로봅니다. 5 제1항의경우 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은이특별약관의보험계약일 ( 이하 보험계약일 이라합니다 ) 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로하며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 이경우보험계약일은이특별약관의제1회보험료를받은날로합니다. < 암 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 계산예시 > 보험계약일보장개시일 ( 책임개시일 ) 90 일 2014년 4월 10일 2014년 7월 9일 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 은보험계약일로합니다. 6 제1항의경우보험기간중 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 에대한암한방치료비

245 의세부보장별지급사유가 1회이상발생하고해당세부보장의보상한도가남은상태에서보험기간이끝난경우에는보험기간종료일부터 180일까지잔여보상한도에대해계속보장합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제4조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서악성신생물 ( 암 )( 이하 악성신생물 이라합니다 ) 로분류되는질병 ([ 별표-질병관련1] 악성신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특별약관에서 기타피부암 이라함은한국표준질병 사인분류표중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특별약관에서 갑상선암 이라함은한국표준질병 사인분류표중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다

246 < 대장점막내암예시 > 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 ( 악성종양세포침범깊이 ) 5 암, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 기타피부암, 갑상선암 또는 대장점막내암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제5조 ( 제자리암및경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 제자리암 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련2] 제자리신생물분류표참조 ) 을말합니다. 다만, 제4조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제4항에서정한대장점막내암은제외합니다. 2 이특별약관에서 경계성종양 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병 ([ 별표-질병관련3] 행동양식불명또는미상의신생물분류표참조 ) 을말합니다

247 3 제자리암 또는 경계성종양 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나, 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 제자리암 또는 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제6조 ( 보험금지급후보험료납입 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제11조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라세부보장이소멸된경우에는소멸된세부보장에대한차회이후보험료는더이상납입하지않습니다. 2 제1항의소멸된세부보장을제외한나머지세부보장에대해서는보험료를납입하여야합니다. 제7조 ( 법령개정에따른계약내용의변경 ) 1 제8조 ( 첩약, 약침및특정한방물리요법의정의 ) 에의한첩약또는약침의정의및제9조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에의한보험금을지급하지않는사유가법령 ( 한의약육성법, 약사법, 의료법, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수, 한약제제급여목록및상한금액표 및관련법령을말하며, 이하 법령 이라합니다 ) 의개정에따라변경된경우에는첩약치료또는약침치료를행한시점의법령에따른기준을적용합니다. 2 제1항에도불구하고법령의개정에따라첩약또는약침에관련된조항이폐지또는변경되어첩약또는약침에대한판단이불가능한경우, 회사는폐지또는변경직전의법령에따라보험금지급여부를판정합니다. 제8조 ( 첩약, 약침및특정한방물리요법의정의 ) 1 이특별약관에서 첩약 이라함은한방의료기관의한의사 ( 이하 한의사 라합니다 ) 의관리하에치료를목적으로필요하다고인정된경우

248 로서, 한의사의처방에따라 한의약육성법제2조 에서정한한약또는한약재및 약사법제2조 에서정한한약을원료로하여 의료법시행규칙제34조 ( 의료기관의시설기준및규격 ) 별표3( 의료기관의종류별시설기준 ) 및 동조항별표4( 의료기관의시설규격 ) 에서정한탕전실조건에부합하는시설에서조제된한의약품을말합니다. 2 이특별약관에서 약침 이라함은한의사의관리하에치료를목적으로필요하다고인정되어, 한의사에의하여행해지는순수한약재등에서추출 정제 희석 혼합또는융합한약물을주입기로일정량주입하는한방의료행위로, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편 ( 행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 ) 제3부 ( 행위비급여목록 ) 에서정하는약침술을말합니다. 3 이특별약관에서 특정한방물리요법 이라함은한의사의관리하에치료를목적으로필요하다고인정한경우로서, 한방물리요법중한의사에의하여행해지는추나요법, 경피전기자극요법, 경근간섭저주파요법, 경근초음파요법을말합니다. < 특정한방물리요법의정의 > 추나요법 경피전기자극요법 경근간섭저주파요법 경근초음파요법 시술자가손또는신체의일부분이나보조기구등을이용한각종추나수기법으로환자의신체표면에자극을가하여, 신체내외부의근육 / 인대 / 관절 / 신경체계를조절하거나왜곡된골격구조를교정함으로써질병을치료하는한의학치료기술 경피전기자극치료기기의전극을통하여인체경피에저주파전기자극 ( 전류 ) 을가하여, 질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술 간섭파치료기를이용해인체의특정경근에전류를가하여, 질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술 경근초음파기기를이용해인체의특정혈위및경근에초음파에너지를가하여, 초음파에의한물리적자극이필요한질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술

249 제9조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서정한첩약한방치료비지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 한약제제급여목록및상한금액표별표1( 한약제제급여목록표 ) 에기재된한약제제만으로처방된경우 2. 질병또는상해의치료목적이아닌단순보신용첩약 2 회사는다음중어느한가지로제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서정한약침한방치료비지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편 ( 행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 ) 제2부 ( 행위급여목록 상대가치점수및산정지침 ) 제14장 ( 한방시술및처치료 ) 에해당하는침술로만치료가행해진경우 2. 질병또는상해의치료목적이아닌단순보신용약침 제10조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특별약관은무효로하며이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특별약관의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제22조 ( 계약의무효 ) 제1호내지제3호 2. 피보험자가보험계약일부터제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제5항에서정한암에대한보장개시일 ( 책임개시일 ) 의전일이전에제4조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단확정되는경우

250 제11조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제4조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암및대장점막내암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 에대해제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한첩약한방치료비, 약침한방치료비또는특정한방물리요법한방치료비를각각정해진보상한도까지모두지급한때에는최종손해보상의원인이생긴때부터각세부보장별로소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관세부보장의해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제1항에따라첩약한방치료비, 약침한방치료비및특정한방물리요법한방치료비를정해진한도까지모두지급한때에는최종손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제12조 ( 보험료의납입을연체하여해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는특별약관의보장개시는보통약관제30조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을보험계약일로하여제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제5항을적용합니다. 제13조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

251 2-38. 뇌출혈한방치료비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은뇌출혈첩약한방치료비 ( 이하 첩약한방치료비 라합니다 ), 뇌출혈약침한방치료비 ( 이하 약침한방치료비 라합니다 ) 및뇌출혈특정한방물리요법한방치료비 ( 이하 특정한방물리요법한방치료비 라합니다 ) 의총 3개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 뇌출혈 로진단확정된후, 최초 1회진단에한하여그치료를목적으로아래각호에해당하는사유가발생한때에는아래에정한보상한도 ( 이하 보상한도 라합니다 ) 내에서아래에정한금액을뇌출혈한방치료비로보험수익자에게지급합니다. 1. 첩약한방치료비 : 피보험자가 의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항 에서정한한방병원또는한의원 ( 이하 한방의료기관 이라합니다 ) 에서첩약치료를받은경우 2. 약침한방치료비 : 피보험자가한방의료기관에서약침치료를받은경우 3. 특정한방물리요법한방치료비 : 피보험자가한방의료기관에서특정한방물리요법치료를받은경우

252 구분보상한도가입후 1 년미만가입후 1 년이상 첩약한방치료비 3 회 첩약치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 첩약치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 약침한방치료비 5 회 약침치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 약침치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 특정한방물리요법한방치료비 5 회 특정한방물리요법치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 특정한방물리요법치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 2 제1항제1호의첩약치료는하루에한곳의한방의료기관에서처방을받은경우를 1회의첩약치료로합니다. 이때 1회에 21첩이상을처방받은경우에는아래첩약횟수의계산을따릅니다. 첩약이탕약형태가아닌환등의고형성분인경우에는통상적으로탕약 1첩에준하는분량을 1첩으로적용합니다. < 첩약횟수의계산 > 구분 횟수 1 ~ 20 첩 1 회 21 ~ 40 첩 2 회 41 첩이상 3 회 3 제1항제2호의약침치료는하루에한곳의한방의료기관에서 2회이상의약침치료를받은경우에는 1회의약침치료로봅니다. 4 제1항제3호의특정한방물리요법치료는하루에한곳의한방의료기관에서 2회이상의특정한방물리요법치료를받은경우에는 1회의특정한방물리요법치료로봅니다. 5 제1항의경우보험기간중뇌출혈한방치료비의세부보장별지급사유가 1회이상발생하고해당세부보장의보상한도가남은상태에서보험기간

253 이끝난경우에는보험기간종료일부터 180일까지잔여보상한도에대해계속보장합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 2 진단서상의분류번호는 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 ( 향후지침서가변경되는경우변경된지침서에따릅니다 ) 에따라기재된것을인정하며, 신생아에게적용하는질병분류번호는보상하지않습니다. 제4조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련6] 뇌출혈분류표에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가뇌출혈로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제5조 ( 보험금지급후보험료납입 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제9조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라세부보장이소멸된경우에는소멸된세부보장에대한차회이후보험료는더이상납입하지않습니다

254 2 제1항의소멸된세부보장을제외한나머지세부보장에대해서는보험료를납입하여야합니다. 제6조 ( 법령개정에따른계약내용의변경 ) 1 제7조 ( 첩약, 약침및특정한방물리요법의정의 ) 에의한첩약또는약침의정의및제8조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에의한보험금을지급하지않는사유가법령 ( 한의약육성법, 약사법, 의료법, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수, 한약제제급여목록및상한금액표 및관련법령을말하며, 이하 법령 이라합니다 ) 의개정에따라변경된경우에는첩약치료또는약침치료를행한시점의법령에따른기준을적용합니다. 2 제1항에도불구하고법령의개정에따라첩약또는약침에관련된조항이폐지또는변경되어첩약또는약침에대한판단이불가능한경우, 회사는폐지또는변경직전의법령에따라보험금지급여부를판정합니다. 제7조 ( 첩약, 약침및특정한방물리요법의정의 ) 1 이특별약관에서 첩약 이라함은한방의료기관의한의사 ( 이하 한의사 라합니다 ) 의관리하에치료를목적으로필요하다고인정된경우로서, 한의사의처방에따라 한의약육성법제2조 에서정한한약또는한약재및 약사법제2조 에서정한한약을원료로하여 의료법시행규칙제34조 ( 의료기관의시설기준및규격 ) 별표3( 의료기관의종류별시설기준 ) 및 동조항별표4( 의료기관의시설규격 ) 에서정한탕전실조건에부합하는시설에서조제된한의약품을말합니다. 2 이특별약관에서 약침 이라함은한의사의관리하에치료를목적으로필요하다고인정되어, 한의사에의하여행해지는순수한약재등에서추출 정제 희석 혼합또는융합한약물을주입기로일정량주입하는한방의료행위로, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편 ( 행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 ) 제3부 ( 행위비급여목록 ) 에서정하는약침술을말합니다

255 3 이특별약관에서 특정한방물리요법 이라함은한의사의관리하에치료를목적으로필요하다고인정한경우로서, 한방물리요법중한의사에의하여행해지는추나요법, 경피전기자극요법, 경근간섭저주파요법, 경근초음파요법을말합니다. < 특정한방물리요법의정의 > 추나요법 경피전기자극요법 경근간섭저주파요법 경근초음파요법 시술자가손또는신체의일부분이나보조기구등을이용한각종추나수기법으로환자의신체표면에자극을가하여, 신체내외부의근육 / 인대 / 관절 / 신경체계를조절하거나왜곡된골격구조를교정함으로써질병을치료하는한의학치료기술 경피전기자극치료기기의전극을통하여인체경피에저주파전기자극 ( 전류 ) 을가하여, 질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술 간섭파치료기를이용해인체의특정경근에전류를가하여, 질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술 경근초음파기기를이용해인체의특정혈위및경근에초음파에너지를가하여, 초음파에의한물리적자극이필요한질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술 제8조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서정한첩약한방치료비지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 한약제제급여목록및상한금액표별표1( 한약제제급여목록표 ) 에기재된한약제제만으로처방된경우 2. 질병또는상해의치료목적이아닌단순보신용첩약 2 회사는다음중어느한가지로제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서정한약침한방치료비지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편 ( 행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 ) 제2부 ( 행위급여목

256 록 상대가치점수및산정지침 ) 제14장 ( 한방시술및처치료 ) 에해당하는침술로만치료가행해진경우 2. 질병또는상해의치료목적이아닌단순보신용약침 제9조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한첩약한방치료비, 약침한방치료비또는특정한방물리요법한방치료비를각각정해진보상한도까지모두지급한때에는최종손해보상의원인이생긴때부터각세부보장별로소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관세부보장의해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제1항에따라첩약한방치료비, 약침한방치료비및특정한방물리요법한방치료비를정해진한도까지모두지급한때에는최종손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제10조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 급성심근경색증한방치료비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은급성심근경색증첩약한방치료비 ( 이하 첩약한방치료비 라합니다 ), 급성심근경색증약침한방치료비 ( 이하 약침한방치료비 라합니다 ) 및급성심근경색증특정한방물리요법한방치료비 ( 이하 특정한

257 방물리요법한방치료비 라합니다 ) 의총 3개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 급성심근경색증 으로진단확정된후, 최초 1회진단에한하여그치료를목적으로아래각호에해당하는사유가발생한때에는아래에정한보상한도 ( 이하 보상한도 라합니다 ) 내에서아래에정한금액을급성심근경색증한방치료비로보험수익자에게지급합니다. 1. 첩약한방치료비 : 피보험자가 의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항 에서정한한방병원또는한의원 ( 이하 한방의료기관 이라합니다 ) 에서첩약치료를받은경우 2. 약침한방치료비 : 피보험자가한방의료기관에서약침치료를받은경우 3. 특정한방물리요법한방치료비 : 피보험자가한방의료기관에서특정한방물리요법치료를받은경우 구분보상한도가입후 1 년미만가입후 1 년이상 첩약한방치료비 3 회 첩약치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 첩약치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 약침한방치료비 5 회 약침치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 약침치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 특정한방물리요법한방치료비 5 회 특정한방물리요법치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 50% 특정한방물리요법치료 1 회당보험증권에기재된해당세부보장보험가입금액의 100% 2 제1항제1호의첩약치료는하루에한곳의한방의료기관에서처방을받은경우를 1회의첩약치료로합니다. 이때 1회에 21첩이상을처방받은

258 경우에는아래첩약횟수의계산을따릅니다. 첩약이탕약형태가아닌환등의고형성분인경우에는통상적으로탕약 1첩에준하는분량을 1첩으로적용합니다. < 첩약횟수의계산 > 구분 횟수 1 ~ 20 첩 1 회 21 ~ 40 첩 2 회 41 첩이상 3 회 3 제1항제2호의약침치료는하루에한곳의한방의료기관에서 2회이상의약침치료를받은경우에는 1회의약침치료로봅니다. 4 제1항제3호의특정한방물리요법치료는하루에한곳의한방의료기관에서 2회이상의특정한방물리요법치료를받은경우에는 1회의특정한방물리요법치료로봅니다. 5 제1항의경우보험기간중급성심근경색증한방치료비의세부보장별지급사유가 1회이상발생하고해당세부보장의보상한도가남은상태에서보험기간이끝난경우에는보험기간종료일부터 180일까지잔여보상한도에대해계속보장합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제4조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 1 이특별약관에서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병 사인분류에있어서 [ 별표-질병관련7] 급성심근경색증분류표에서정한질병을말합니다

259 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나, 피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에는다음각호의어느하나에해당하는경우진단확정이있는것으로볼수있습니다. 1. 보험기간중급성심근경색증으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있는경우 2. 부검감정서상사인이급성심근경색증으로확정되거나추정되는경우 제5조 ( 보험금지급후보험료납입 ) 1 회사는피보험자가보험기간중에제9조 ( 특별약관의소멸 ) 제1항에따라세부보장이소멸된경우에는소멸된세부보장에대한차회이후보험료는더이상납입하지않습니다. 2 제1항의소멸된세부보장을제외한나머지세부보장에대해서는보험료를납입하여야합니다. 제6조 ( 법령개정에따른계약내용의변경 ) 1 제7조 ( 첩약, 약침및특정한방물리요법의정의 ) 에의한첩약또는약침의정의및제8조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에의한보험금을지급하지않는사유가법령 ( 한의약육성법, 약사법, 의료법, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수, 한약제제급여목록및상한금액표 및관련법령을말하며, 이하 법령 이라합니다 ) 의개정에따라변경된경우에는첩약치료또는약침치료를행한시점의법령에따른기준을적용합니다. 2 제1항에도불구하고법령의개정에따라첩약또는약침에관련된조항이폐지또는변경되어첩약또는약침에대한판단이불가능한경우, 회사는폐지또는변경직전의법령에따라보험금지급여부를판정합니다

260 제7조 ( 첩약, 약침및특정한방물리요법의정의 ) 1 이특별약관에서 첩약 이라함은한방의료기관의한의사 ( 이하 한의사 라합니다 ) 의관리하에치료를목적으로필요하다고인정된경우로서, 한의사의처방에따라 한의약육성법제2조 에서정한한약또는한약재및 약사법제2조 에서정한한약을원료로하여 의료법시행규칙제34조 ( 의료기관의시설기준및규격 ) 별표3( 의료기관의종류별시설기준 ) 및 동조항별표4( 의료기관의시설규격 ) 에서정한탕전실조건에부합하는시설에서조제된한의약품을말합니다. 2 이특별약관에서 약침 이라함은한의사의관리하에치료를목적으로필요하다고인정되어, 한의사에의하여행해지는순수한약재등에서추출 정제 희석 혼합또는융합한약물을주입기로일정량주입하는한방의료행위로, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편 ( 행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 ) 제3부 ( 행위비급여목록 ) 에서정하는약침술을말합니다. 3 이특별약관에서 특정한방물리요법 이라함은한의사의관리하에치료를목적으로필요하다고인정한경우로서, 한방물리요법중한의사에의하여행해지는추나요법, 경피전기자극요법, 경근간섭저주파요법, 경근초음파요법을말합니다

261 < 특정한방물리요법의정의 > 추나요법 경피전기자극요법 경근간섭저주파요법 경근초음파요법 시술자가손또는신체의일부분이나보조기구등을이용한각종추나수기법으로환자의신체표면에자극을가하여, 신체내외부의근육 / 인대 / 관절 / 신경체계를조절하거나왜곡된골격구조를교정함으로써질병을치료하는한의학치료기술 경피전기자극치료기기의전극을통하여인체경피에저주파전기자극 ( 전류 ) 을가하여, 질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술 간섭파치료기를이용해인체의특정경근에전류를가하여, 질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술 경근초음파기기를이용해인체의특정혈위및경근에초음파에너지를가하여, 초음파에의한물리적자극이필요한질병및일체의통증성질환을치료하고자하는한의학치료기술 제8조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서정한첩약한방치료비지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 한약제제급여목록및상한금액표별표1( 한약제제급여목록표 ) 에기재된한약제제만으로처방된경우 2. 질병또는상해의치료목적이아닌단순보신용첩약 2 회사는다음중어느한가지로제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서정한약침한방치료비지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편 ( 행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 ) 제2부 ( 행위급여목록 상대가치점수및산정지침 ) 제14장 ( 한방시술및처치료 ) 에해당하는침술로만치료가행해진경우 2. 질병또는상해의치료목적이아닌단순보신용약침

262 제9조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한첩약한방치료비, 약침한방치료비또는특정한방물리요법한방치료비를각각정해진보상한도까지모두지급한때에는최종손해보상의원인이생긴때부터각세부보장별로소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관세부보장의해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제1항에따라첩약한방치료비, 약침한방치료비및특정한방물리요법한방치료비를정해진한도까지모두지급한때에는최종손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제10조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다 질병사망특별약관제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에질병으로사망한경우보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을사망보험금으로보험수익자에게지급합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하

263 는경우연명의료중단등결정및그이행은제1조 ( 보험금의지급사유 ) ' 사망 ' 의원인및 ' 사망보험금 ' 지급에영향을미치지않습니다. 2 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제3조 ( 특별약관의소멸 ) 1 회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한사망보험금을지급한때에는그손해보상의원인이생긴때부터이특별약관은소멸되며그때부터효력이없습니다. 이경우회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자가보험기간중에이특별약관에서보장하지않는사유로사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

264 3. 상해및질병관련특별약관 3-1. 응급실내원진료비특별약관제1조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은 응급실내원진료비 ( 응급 ) 및 응급실내원진료비 ( 비응급 ) 의총 2개의세부보장으로구성되어있습니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가보험증권에기재된이특별약관의보험기간 ( 이하 보험기간 이라합니다 ) 중에 응급환자 에해당되어응급실에내원하여진료를받은경우응급실내원 1회당보험증권에기재된이특별약관해당보장의보험가입금액을응급실내원진료비 ( 응급 ) 로보험수익자에게지급합니다. 이때피보험자가응급실도착전사망하거나외부에서전원하여 응급환자 에해당되어응급실에내원한경우에도보장합니다. 2 회사는피보험자가보험기간중에 비응급환자 에해당되어응급실에내원하여진료를받은경우응급실내원 1회당보험증권에기재된이특별약관해당보장의보험가입금액을응급실내원진료비 ( 비응급 ) 로보험수익자에게지급합니다. 이때피보험자가외부에서전원하여 비응급환자 에해당되어응급실에내원한경우에도보장합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

265 제4조 ( 응급실의정의와장소 ) 이특별약관에서 응급실 이라함은응급의료에관한법률제2조 ( 정의 ) 제5호에서정하는응급의료기관 ( 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관 ) 또는응급의료에관한법률제35조의2( 응급의료기관외의의료기관 ) 에서정하는시장 군수 구청장에게신고된응급의료시설을말합니다. 단, 관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다. 제5조 ( 응급환자, 비응급환자의정의 ) 1 이특별약관에서 응급환자 라함은응급실에내원하여진료를받은자중응급의료에관한법률시행규칙제2조 ( 응급환자 ) 에서정하는자로서 응급증상및이에준하는증상 ([ 별표-상해및질병관련1] 응급증상및이에준하는증상참조 ) 또는 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자 ( 응급의료에관한법률제2조제4호참조 ) 가판단하는증상 이있는자 ( 이하 응급환자 라합니다 ) 를말합니다. 2 이특별약관에서 비응급환자 라함은응급환자에해당되지않으나한국표준질병 사인분류상 A00~Y98에해당하는상해또는질병을직접적인원인으로응급실에내원하여진료를받은자 ( 이하 비응급환자 라합니다 ) 를말합니다. 3 제1항내지제2항에도불구하고응급실이아닌곳에서의야간진료또는외래진료를받은자는 응급환자 및 비응급환자 에해당하지않습니다. 제6조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는응급실내원진료비 ( 응급 ) 또는응급실내원진료비 ( 비응급 ) 를지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금의지급사유에서정한해당보험금을지급합니다

266 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는아래의사유로제2조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에서정한보험금지급사유가발생한때에는응급실내원진료비 ( 비응급 ) 를지급하지않습니다. 1. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해 (F04~F99), 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 및심신상실 2. 알콜중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 3. 질병을직접적인원인으로하지않는검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술등으로인한경우 4. 치의보철및미용상의처치로인한경우 5. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함 ), 산후기로인한경우 제7조 ( 특별약관의소멸 ) 피보험자가보험기간중에사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시이특별약관의책임준비금을계약자에게지급하고, 이특별약관은더이상효력이없습니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은무배당삼성화재다이렉트건강보험 (1808.3) 15년만기재가입형보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제10조 ( 만기환급금의지급 ) 은제외합니다

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269 [ 별표 1] 보험금을지급할때의적립이율계산 구분 기간 지급이자 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계약대출이율 보장관련 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험금 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 만기환급금및 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 1년이내 : 공시이율의 50% 1년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급일까지의기간 보험계약대출이율 주 ) 1. 만기환급금은회사가보험금의지급시기도래 7일이전에지급할사유와금액 을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기 간은공시이율을적용한이자를지급합니다. 2. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 금리연동형보험은일자계산합 니다. 3. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대 한이자는지급되지않을수있습니다. 4. 가산이율적용시 보험금의지급절차 제2항각호의어느하나에해당되는 사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. ( 다만, 상해 질병관련보장에한합니다 ) 5. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경 우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

270 [ 별표 2] 장해분류표 < 총칙 > 1. 장해의정의가. 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 나. 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 다. 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 라. 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 마. 위라. 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 가. 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다

271 나. 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 다. 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 라. 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 마. 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계ㆍ정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다

272 < 장해분류별판정기준 > 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 두눈이멀었을때 100 2) 한눈이멀었을때 50 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 35 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 25 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 15 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 5 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해 10 를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 5 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주 1), 안전수지 (Finger Counting) 주2) 상태를포함한다. 주 1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태 주 2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우

273 나 ) 중심 20도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 80 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴 45 때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 25 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 15 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 5 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 10 7) 평형기능에장해를남긴때 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db:decibel) 로서표시하고, 3 회이상청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가

274 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30점이상인경우를말한다. 항목내용점수양측전정기능소실 14 검사양측전정기능감소 10 소견일측전정기능소실 4 치료병력 기능장해소견 장기통원치료 (1년간 12회이상 ) 6 장기통원치료 (1년간 6회이상 ) 4 단기통원치료 (6개월간 6회이상 ) 2 단기통원치료 (6개월간 6회미만 ) 0 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를 20 직선으로걷다가쓰러지는경우 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡 12 으려멈추어야하는경우 두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이 8 상벗어나는경우

275 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 15 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 5 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 80 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 60 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 8) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 9) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 10) 치아에 5개이상의결손이생긴때

276 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm 이상인경우라 )1개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm 이상인경우라 ) 양측각 1개또는편측 2개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우

277 나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 15 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다

278 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목가 ) 손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 1) 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ),

279 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 40 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 30 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 10 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 50 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 30 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 15 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 20 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 15 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제1천추까지를동일한부위로한다. 제2 천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다

280 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구등으로 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제1경추, 제2경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구등으로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제1경추또는제1경추와제2경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구등으로 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때

281 나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 )1개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2 마디이상 ( 또는 1마디추간판에대해 2회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1 마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골 15 포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우

282 다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다. < 가슴뼈 >

283 < 골반뼈 > 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 두팔의손목이상을잃었을때 100 2) 한팔의손목이상을잃었을때 60 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 20 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 5 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이 되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다

284 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급(poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다

285 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급(fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 두다리의발목이상을잃었을때 100 2) 한다리의발목이상을잃었을때 60 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 30 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 20 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 10 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 5 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 5 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 30 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 15 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다

286 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급(poor) 인경우

287 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급(fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 (%) 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 55 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 15 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 10 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한 30 장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장 10 해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때 5 또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 나. 장해판정기준

288 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다

289 < 손가락 > 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 40 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 30 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 10 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한 20 장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장 8 해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때 3 또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다

290 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 발가락 > 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류