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찬우 옹
6 years ago
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1 틀안쪽넓음 online ML Comm CLINICAL ARTICLE J Kor Neurotraumatol Soc 28;4:19-23 ISSN 만성경막하혈종의수술에서생리식염수세척의효과 울산대학교의과대학신경외과학교실 성한유 박준범 권순찬 심홍보 김영 여인욱 Effect of Saline Irrigation in the Surgical Treatment of Chronic Subdural Hematoma Han Yu Seong, MD, Jun Bum Park, MD, Soon Chan Kwon, MD, Hong Bo Sim, MD, Young Kim, MD and In Uk Lyo, MD Department of Neurosurgery, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea Objective: A number of different techniques are used to treat chronic subdural hematomas (CSDH) surgically. We analyzed whether it is necessary to perform the irrigation after the burr-hole craniostomy in treating CSDH. Methods: In this study, CSDH were surgically treated and analyzed retrospectively. Results of the cases that underwent irrigation (group A; N=26) were compared with those did not underwent irrigation (group B; N=14). We used Markwalder grading system to classify clinical status. Results: There was no statistical difference in the Markwalder grade between two groups at 3 months after surgery. Hematoma thickness on computed tomography was decreased in group A compared to group B at 1 week postoperatively and was slightly more decreased in group B at 1 month later. Recurrence rates were 8 in group A and in group B but there was no statistical difference. Conclusion: We believe that the burr-hole craniostomy-closed system drainage and non-irrigation technique is also reliable and effective method compared to irrigation technique in the treatment of CSDH and may reduce complication related to irrigation. (J Kor Neurotraumatol Soc 28;4:19-23) KEY WORDS: Chronic subdural hematoma Closed system drainage Irrigation. 서 론 만성경막하혈종의병태생리와발병기전에대한이해가아직도부족하고수술적치료방법에대해서도논란이있어여러수술술기들이행해지고있다. 만성경막하혈종의수술적치료는소천공배액술 (twist-drill drainage), 천공폐쇄배액술 (burr-hole trephination and closed-system drainage), 개두술및혈종막제거술 (craniotomy and capsulectomy), 경막하-복막강단락술 (subduro-peritoneal shunt) 등의방법이있고, 두개골천공후세척을하고배액하는천공폐쇄배액술이보편적으로시행되고있다. 11) 저자들은같은방법으로천공술을시행한뒤세척을하지않고배액관만삽입 Address for correspondence: In Uk Lyo, MD Department of Neurosurgery, University of Ulsan College of Medicine, 29-3 Jeonha-dong, Dong-gu, Ulsan , Korea Tel: , Fax: iulyo1@uuh.ulsan.kr 하는수술과기존의천공후세척및배액을시행하는수술적방법이동일한결과를얻을수있는지연구하였다. 대상및방법 본원에서 26년에서 27 년까지 2년간만성경막하혈종으로 67명의환자들이두개골천공술및혈종배액술을시행받았으며, 이중급성경막하혈종으로입원한후만성경막하혈종이발생하여수술전후의임상양상을잘비교할수없거나, 말기암으로 1개월이내사망하여임상경과를추적할수없는환자, 임상경과가양호하였거나환자가거부하여수술후 1주및 4주에두부전산화단층촬영 (CT) 을시행하지못한 27명의환자를제외한 명의환자를대상으로연구를진행하였다. 수술적방법에따라두개골천공술및식염수세척후패쇄배액한군 () 과식염수세척없이패쇄배액한군 () 으로분류하였다. Copyright c 28 Journal of Korean Neurotraumatology Society 19

2 Effect of Irrigation in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma 결과를위해임상적으로는수술후 3개월때환자의 Markwalder 등급 8) 을사용하였으며, 외래추적기록과전화상담을통해확인하였다. Markwalder 의분류에따르면신경학적증상이없으면 등급, 두통이나오심구토등의증상은등급 1, 반신쇠약이나기면상태, 지남력소실등은등급 2, 혼미나반신마비등진행된신경학적증상은등급 3, 혼수를포함한제뇌강직자세등은등급 4로분류하였다 (Table 1). 영상학적으로는수술후 1주및 4주때두부 CT에서경막하공간의두께를 5 mm 이하, 5~1 mm, 1~15 mm, 15 mm 이상으로분류하여비교하였으며, 수술후 3개월에도임상증상이지속되고두부 CT에서혈종의두께가 1 mm 이상남아있는경우를재발되었다고하였다. 두군간결과에영향을줄수있는인자들을살펴보기위해이미알려진인자들을조사하여두군간에차이가있는지여부를조사하였다. 모든환자에서나이및성별, 발생원인, 기저질환, 수술전의임상양상, 임상증상의발현부터수술까지의기간을조사하였다. 수술전두부 CT에서혈종의농도를 Hounsfield unit (HFU) 에따라측정하였으며, 경막하혈종의두께및정중선편위여부를조사하였다. 수술시에는천공위치 ( 전두부, 두정부, 전두부및두정부 ) 와배액관말단의위치 ( 전두부, 두정부, 측두부 ) 및수술시간을조사하였고수술후에는두부 CT에서경막하공간의공기음영의유무를조사하였다. 통계적분석을위하여 SPSS version 14를통해카이제곱검정, Pearson 카이제곱, 선형대선형결합을시행하였다. 수술방법 A군 ( 식염수세척군 ) 은약 2 cm 가량의두피절개선을혈종부위에만들고골막을벗긴후, 혈종의분포나양에따라한개내지두개의두개골천공을고속드릴을사용하여지름 1 cm 가량의크기로시행하였다. 경막및혈종의외막을절개하고혈종을제거하였고, 혈종이깨끗해질때까지생리식염수로세척을시행하였다. 천공구멍을통해배액관을거치하고 gelform 으로덮은후두피 봉합을실시하였다. B군 ( 식염수세척을안한군 ) 은한개의두개골천공을시행하고생리식염수세척없이배액관을거치하고두피를봉합하였다. 두군모두수술후 2일간폐쇄배액관을유지하였고두부 CT를통해만족할만한감압의효과가나타나면배액관을제거하였다. 결 과 두군간의기본적비교 (Table 3) 연령및성별분포및기저질환 A군의평균연령은 세, B군의평균연령은 세로역시두군간의차이는없었다 (p=.636). A군의남녀비는 18:8 (1:.4), B군의남녀비는 1:4 (1:.4) 로두군간의차이는없었다 (p=.569). 기저질환은고혈압 (9명, 22.5), 당뇨 (3명, 7.5), 만성알코올중독 (7명, 17.5), 혈액응고장애 (4명, 1), 만성신부전 (1명, 3.5), 뇌출혈의기왕력 (2명, 5) 이있었으며기저질환이없는환자도 14명 (35) 이있었다 (Table 2). 수술전임상등급및증상발현과수술까지의기간 A군에서수술전 Markwalder grade 1을보인환자는 9명 (35), grade 2를보인환자는 17명 (65) 있었고, B군에서 Markwalder grade 1을보인환자는 6명 (43), grade 2를보인환자는 8명 (56) 이있어두군간의유의한통계적차이는없었다 (p=.854). 증상이발현한 TABLE 2. Underlying disease in patients with chronic subdural hematoma Underlying disease Numbers of patients HTN 9 (22.5) DM 3 (7.5) Chronic alcoholism 7 (17.5) Coagulopathy 4 (1.) ESRD 1 (2.5) Previous intracranial hemorrhage 2 (5.) None 14 (35.) HTN: hypertension, DM: diabetes mellitus, ESRD: end-stage renal disease TABLE 1. Markwalder grading system Grade Grade Grade I Grade II Grade III Grade IV Symtoms No neurologic deficit Mild symptom such as headache: absent or mild neurological deficit such as reflex asymmetry Drowsiness or disorientation with variable neurologic deficits such as hemiparesis Stupor, but appropriate responses to noxious stimuli: severe focal signs such as hemiplegia Coma with absence of motor response to painful stimuli: decerebrate or decorticate posturing 2 J Kor Neurotraumatol Soc 28;4:19-23

3 Han Yu Seong, et al. TABLE 3. The comparison of expected factors influencing the results between the two groups (N=26) (N=14) p-value* Gender (M : F) 18 : 8 1 : Age (mean) years years.636 Duration (Sx.onset-OP.) 7.8 days 6.9 days.854 mean Preop. Markwalder grade.471 Grade 1 9 (35) 6 (43) Grade 2 17 (65) 8 (56) Preop CT findings SDH. Thickness (mean) 18.1 mm 21.8 mm.358 HFU (mean) Mid-line shifting 18 (69) 1 (71).494 Operation Burr-hole site.26 Fr 4 (16) () P 15 (57) 14 (1) F & P 7 (27) () Location of catheter tip.39 Fr 1 (38) 2 (15) P 11 (42) 9 (64) T 5 (2) 3 (21) OP time (mean) 31.2 min 25 min.23 Postop CT Air 9 (35) 1 (7).1 *p-value less than.5 was considered statistically significant, mean days between the onset of symptom and operation for chronic SDH. N: numbers, M: male, F: female, Sx: symptom, SDH: subdural hematoma, HFU: hounsfield unit, CT: computer tomography, Fr: frontal, P: parietal, T: temporal 후수술까지걸린평균일수는 A군에서 7.8 일, B군에서 6.9 일로두군간의유의한통계차이는없었다 (p=.854) Recurrence 천공하였다. 배액관의위치에따라 A군에서 1명 (38) 은전두부에, 11명 (42) 은두정부에, 그리고 5명 (2) 은측두부에위치하였고, B군에서 2명 (15) 은전두부에, 9명 (64) 은두정부에그리고 3명 (21) 은측두부에위치하여통계적으로유의한차이는없었다 (p=.39). 수술시간은 A군에서평균 31.2 분, B군에서평균 25분으로 B군에서약 6분정도수술시간이짧았으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=.23). 수술후두부 CT에서경막하공기유무수술후촬영한두부 CT에서 A군에서는 9명 (35) 의환자에서경막하공기음영이관찰되었고, B군에서는 1명 (7) 의환자에서공기음영이관찰되었다 (p=.1). 두군간의결과비교 Recovery FIGURE 1. The comparison of recurrece rate after surgery for chronic subdural hematoma between two groups. 수술전두부 CT 수술전촬영한두부 CT에서혈종의두께는 A군에서평균 18.1 mm, B에서평균 21.8 mm로두군간의통계적차이는없었으며 (p=.358), 혈종의밀도도 A군에서평균 22 HFU, B군에서평균 26 HFU으로통계적으로유의한차이는없었다 (p=.287). 정중선편위여부는 A군에서 18명 (69) 의정중선편위가관찰되었으며 B군에서는 1명 (71) 이관찰되어두군간의통계적차이는없었다 (p=.494). 수술수술시천공위치에따라 A군은전두부에 4명 (16), 두정부에 15명 (57), 그리고전두부및두정부두곳에천공한환자가 7명 (27) 있었고, B군은모두두정부에만 재발 (Figure 1) 만성경막하혈종의수술후재발은 A군에서 2명 (8) 있었고, B군에서는없었으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=.56). 수술후임상등급 (Figure 2) 수술후 3개월에 A군에서는 Markwalder grade 를보인환자가 22명 (85), grade 1은 4명 (15) 있었고, B군에서는 14명모두 Markwalder grade 를보였다. 통계적으로는유의한차이가없었다 (p=1.). 수술후 1주의두부 CT에서보이는혈종의두께 (Figure 3) 수술후 1주에남아있는혈종의두께는 A군에서 ~5 21

4 Effect of Irrigation in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma Grade Grade 1-5 mm 5-1 mm 1-15 mm 15-2 mm FIGURE 2. The comparison of post-operative clinical Grades between two groups with Markwalder grade mm 5-1 mm 1-15 mm 15-2 mm FIGURE 3. Remaining hematoma thickness at 1 week after operation. mm는 8명 (31), 5~1 mm는 9명 (34), 1~15 mm는 8명 (31), 그리고 15 mm 이상은 1명 (8) 있었고, B군에서 ~5 mm는 3명 (21), 5~1 mm는 3 명 (21), 1~15 mm는 8명 (58), 그리고 15 mm 이상은 명으로두군간에통계적으로유의한차이는없었다 (p=.793). 수술후 4주의두부 CT에보이는혈종의두께 (Figure 4) 수술후 4주에남아있는혈종의두께는 A군에서 ~5 mm는 18명 (68), 5~1 mm는 4명 (16), 1~15 mm는 2명 (8) 있었고, B군에서 ~5 mm는 1명 (71), 5~1 mm는 4명 (29) 있었다. 두군모두 15 mm 이상인경우는없었다. 두군간에통계적으로유의한차이는없었다. 합병증수술후뇌출혈이나감염등의합병증은두군모두에서발생하지않았다. FIGURE 4. Remaining hematoma thickness at 4 weeks after operation. 고 찰 만성경막하혈종의발생기전에아직논란이있으나혈종의성장기전에 1) 혈종막신생혈관에서의지속적인재출혈과 2) 혈종내섬유소용해활동의증가로인해혈종이응고되지않은채성장하게된다고알려져있어, 6,7) 일반적으로천공폐쇄배액술을통해생리식염수로혈종을깨끗이세척하고있다. 하지만소천공배액술과천공폐쇄배액술사이의치료결과는차이가없다고알려져있고, 2,1) Erol 등 4) 은천공배액술시생리식염수세척을시행한군과시행하지않은군사이에치료결과의차이가없다고하여, 수술시혈종의세척이꼭필요한지에대한논란이있다. Apfelbaum 등 1) 에의하면혈종의성장은혈종의표면적과용적의비에의해성장과사멸이결정된다고하여혈종의배액만으로혈종이성장을멈추고자연사멸한다고하였다. 소천공배액술은침상에서경피적으로간편하게시행할수있고, Smely 등 1) 은천공폐쇄배액술에비해입원기간이짧아유리하다고하였다. 하지만 Williams 등 12) 은치료결과와합병증발생을비교했을때천공폐쇄배액술이소천공배액술보다우수하다고하였다. 또한, 소천공배액술에서천공기나카테터삽입에따른직접적인뇌손상이나경막혈관손상을초래할수있는단점이있었다. 한편, 천공패쇄배액술시경막하세척에따른합병증으로기뇌증, 감염, 급속한혈종배액에따른뇌실질내출혈및뇌간출혈등이보고되고있다. 5,9) 저자들의수술에서와같은혈종외막의절개후곧바로배액관을삽입하여수술후천천히혈종을배액하는방법이소천공배액술과비교하여경막혈관손상이나뇌손상을줄일수있고, 세척을하지않아세척에따른합병증 22 J Kor Neurotraumatol Soc 28;4:19-23

5 Han Yu Seong, et al. 발생도줄일수있을것으로예상할수있다. 본연구에서는통계적으로유의한차이는없었지만수술후 1주의 CT에서는생리식염수세척군에서혈종의두께가더얇았으나 4주의 CT에서는세척하지않은군에서혈종의두께가더얇아진것으로보아서세척하지않고도원하는만큼의결과를얻을수있음을알수있었다. 두군간의기본적비교에서, 천공위치및수술후공기음영이통계적으로유의한차이를보였는데, 이는술자에따라천공위치가달라서 B군에서동일한천공부위를선택한것과는대조적으로 A군에서는술자에따라다양한천공부위를선택하였기때문이고, 수술후공기음영의차이는세척군과세척하지않은군의술기차이로나타난현상으로생각된다. 만성경막하혈종의배액술후의재발률은 3.5~1 로보고있으며, 3,13) 본연구에서통계적으로유의한차이는없었지만세척하지않은군에서재발률이오히려낮았다. 이는세척한군에서재발에영향을주는술후공기음영의빈도가높은것과관련이있을것으로생각한다. 본연구의제한점은후향적연구였고, 환자군의크기가 명으로작아서재발된환자의숫자가적은것이두군간에뚜렷한차이를보여주지못했다고생각되며, 술자들에따라수술방법에서약간씩차이가있어생리식염수세척의양과세척범위, 세척정도등이다른점도고려되어야할것이다. 결론 저자들이시행한두개골천공후혈종의세척없이배액관만삽입하는수술은기존의수술법인세척후배액하는천공폐쇄배액술과비교하여동일한결과를얻을수있었다. 그리고이술기는세척으로인한합병증의가능성을줄이고세척에소요되는시간을단축할수있었으며, 술후공기음영을거의남기지않았다. 술기가간단하고 안전하여경험이적은신경외과의사에게추천할만한수술술기로생각된다. 향후대상수를늘리고전향적방법으로시행한연구가필요하겠다. 중심단어 : 만성경막하혈종 폐쇄배액 세척. REFERENCES 1) Apfelbaum RI, Guthkelch AN, Shulman K. Experimental production of subdural hematomas. J Neurosurg : , ) Camel M, Grubb RL Jr. Treatment of chronic subdural hematoma by twist-drill craniotomy with continuous catheter drainage. J Neurosurg 65: , ) Choi CH, Moon BG, Kang HI, Lee SJ, Kim JS. Factors affecting the reaccumulation of chronic subdural hematoma after burr-hole trephination and closed-system drainage. J Korean Neurosurg Soc 35: , 24 4) Erol FS, Topsakal C, Faik Qzveren M, Kaplan M, Tiftikci MT. Irrigation vs. closed drainage in the treatment of chronic subdural hematoma. J Clin Neurosci 12: , 25 5) Ishiwata Y, Fujitsu K, Sekino T, Fujino H, Kubokura T, Tsubone K, et al. Subdural tension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma. J Neurosurg 68:58-61, ) Lee KS. Natural history of chronic subdural hematoma. Brain Inj 18: , 24 7) Markwalder TM. Chronic subdural hematomas: a review. J Neurosurg 54: , ) Markwalder TM, Steinsiepe KF, Rohner M, Reichenbach W, Markwalder H. The course of chronic subdural hematomas after burr-hole craniostomy and closed-system drainage. J Neurosurg 55:39-396, ) McKissock W, Richardson A, Bloom WH. Subdural hematoma: a review of 389 cases. Lancet 1: , 196 1) Smely C, Madlinger A, Scheremet R. Chronic subdural haematoma-a comparison of two different treatment modalities. Acta Neurochir (Wein) 139: , ) Wakai S, Hashimoto K, Watanabe N, Inoh S, Ochiai C, Nagai M. Efficacy of closed-system drainage in treating chronic subdural hematoma: a prospective comparative study. Neurosurgery 26: , ) Williams GR, Baskaya MK, Menendez J, Pollin R, Willis B, Nanda A. Burr-hole versus twist-drill drainage for the evacuation of chronic subdural haematoma: a comparison of clinical results. J Clin Neurosci 8: , 21 13) Yamamoto H, Hirashima Y, Hamada H, Hayashi N, Origasa H, Endo S. Independent predictors of recurrence of chronic subdural hematoma: results of multivariate analysis performed using a logistic regression model. J Neurosurg 98: ,

임동준 윤 관 정용구 김봉룡 정흥섭 이기찬 이훈갑 서중근 종과 뇌척수액 또는 경막혈관내 혈액의 삼투압 차이의 결과 대상 및 방법 로 발생한다는 이론이 제시되고 있다1)5)7). 뇌 전산화단층촬영 (Computed Tomography, CT)상에서 만성 뇌경막하혈종의 음

임동준 윤 관 정용구 김봉룡 정흥섭 이기찬 이훈갑 서중근 종과 뇌척수액 또는 경막혈관내 혈액의 삼투압 차이의 결과 대상 및 방법 로 발생한다는 이론이 제시되고 있다1)5)7). 뇌 전산화단층촬영 (Computed Tomography, CT)상에서 만성 뇌경막하혈종의 음 KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc 271402-1407, 1998 만성 뇌경막하혈종에서 술전 CT음영 및 천두폐쇄배액술후 배액량과 재발과의 상관관계에 대한 연구 임동준 박윤관 정용구 김봉룡 정흥섭 이기찬 이훈갑 서중근 = Abstract = The Relationship of Preoperative Computerized