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2 정책연구 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석 김원식

3 김원식건국대학교경영경제학부교수 서강대학교경제학과를졸업하고, 동대학교대학원에서석사학위를, Texas A&M 대학교에서경제학박사학위를취득하였다. 고용보험위원회위원, 국민연금심의위원회위원, 건강보험정책심의위원회위원, 한국사회보장학회회장, 한국연금학회초대회장, 한국재정학회회장을역임하였다. 현재건국대학교경영경제학부교수로재직하고있다. 주요연구분야는재정및사회보장정책으로주요논문과저서로는 연금세제의국가비교연구 : 한국, 미국, 그리고영국 ( 리스크관리연구제 26 권 3 호, 2015), 효율적다층노후소득보장시스템을위한국민연금구조개선방향 ( 보험금융연구, 23 권 4 호, 2012), 지속가능한평생복지사회의구축 (2008), 지속가능한국민건강보험시스템의구축 (2012), 재정학과시장경제 ( 역 ) (2006), 외국의고용보험제도 (1990) 등이있다. 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석 1 판 1 쇄인쇄 2016 년 10 월 11 일 1 판 1 쇄발행 2016 년 10 월 26 일발행처 한국경제연구원발행인 권태신편집인 권태신등록번호 제 호 (07320) 서울특별시영등포구여의대로 24 전경련회관 45 층전화 ( 대표 ), ( 직통 ) 팩스 c 한국경제연구원, 2016 ISBN ,000 원 이도서의국립중앙도서관출판예정도서목록 (CIP) 은서지정보유통지원시스템홈페이지 ( 와국가자료공동목록시스템 ( 에서이용하실수있습니다.(CIP 제어번호 : CIP )

4 CONTENTS 본문목차 요약 5 Ⅰ. 서론 6 Ⅱ. 의료산업및의료기관현황 9 1. 우리나라의료산업현황 9 2. 우리나라개인병의원현황 외국의투자개방형의료법인현황 18 Ⅲ. 한국형투자개방형의료법인특성분석 한국형투자개방형의료법인의제도적경과 투자개방형의료법인과기존비영리의료법인의성격비교 24 Ⅳ. 투자개방형의료법인을위한정책방향 28 Ⅴ. 투자개방형의료법인의경제적효과 부가가치효과 고용효과 세수증대효과 시뮬레이션 : 병원재무제표를중심으로 35 VI. 결론 참고문헌 46

5 CONTENTS 표목차 < 표 1> 요양기관추이 10 < 표 2> 건강보험요양기관종별급여비구성비추이 11 < 표 3> 설립형태별병원수 (2014) 12 < 표 4> 의료기관병상수추이 13 < 표 5> 의료기관종별병상규모별기관수 (2013) 14 < 표 6> 연도별총자산의료이익율추이 15 < 표 7> 제조업등기업수익지표 16 < 표 8> 공공 / 비영리민간 / 민간투자개방형병원의 1천명당병상수 < 표 9> 투자개방형의료법인관련제도적논의경과 22 < 표 10> 영리법인과비영리법인의특징 25 < 표 11> 수익성지표 (2014) 38 < 표 12> 손익계산서요약 ( 민간병원 100병상당, 2014) 39 < 표 13> 손익계산서비교 : 기존의료법인 vs 투자개방형의료법인 ( 민간병원 100병상당, 2014) 40 < 표 14> 손익계산서비교 : 기존의료법인 vs 가격자율화투자개방형의료법인 ( 민간병원 100병상당, 2014) 41 < 표 15> 100병상당직종별인력추이 ( 민간병원 ) 43 < 표 16> 민간병원타인자본의존도 44

6 요약 투자개방형의료법인 ( 병원 ) 의도입이의료시장에미치는영향은다음과같이요약될수있다. 첫째, 투자개방형병원의영리개념은민간자본이병원의비효율적인부문에참여하여경영을개선함으로써수익을높일가능성이높다. 둘째, 의사는자격제로서자격의부여가독점적이어서독점이윤이발생한다. 투자개방형병원은의료에대한독점이윤을이를사회적으로배분하는구조를형성할수있다. 셋째, 투자개방형병원의도입은사실상병원경영을관리와진료라는역할로구분하는것이된다. 경영에만전념하는경영진에의하여서비스산업에적절한선진경영기법이도입됨으로써의사의진료와경험의병행에따른비효율을극복할수있어서병원서비스를개선할수있다. 넷째, 투자개방형병원이도입된다고해서모든병원이영리화하지않는다. 특정전문화되고미래의의료기술개발을통하여성장하고자하는병원중심으로투자개방형병원체제가운영될가능성이크다. 본연구는그동안의료공공성혹은공익성이훼손된다는이유로사실상억제되었던투자개방형병원의경제적효과를분석하였다. 투자개방형병원의허용으로자본수익을증대시킴으로써의료기관의경영을합리화할수있음을보였다. 이와아울러고용을창출할수있을뿐아니라, 정부의세수도상당규모로증대시킬수있음을보였다. 투자개방형병원이도입될경우투자개방형병원의당기순이익률이기존병원에비해최대 7.67배커질것이라고추정되었다. 투자개방형병원은국민건강보험환자를받지못하게한다는조건하에건강보험급여는원가로가격을책정하고비급여는현재의가격을유지한다는가정하에추정된결과이다. 또투자개방형병원도입으로병상수가 3만개가늘어날경우, 병원부문에서의사를제외한직원일자리가약 1만 9천개가량증가할것으로분석됐다. 2013년을기준으로우리나라상급종합병원, 종합병원, 병원의병상수는 32만 8천개인데 10% 수준인 3만개가증가한다는가정에따른것이다. 선진국의경우투자개방형의료법인 ( 영리병원 ) 병상비중은호주 17.3%, 프랑스 23.7%, 독일 29.3%, 미국 16.6% 로증가하는추세이다. 한편투자개방형병원으로부터의정부세수는 100병상당 6,200만원에서 4억 7,500만원으로 7.7배증가하고, 부채가외부투자로전환될경우 6,300억원의자금유입이의료부문에이뤄질것으로추정됐다. 이는투자개방형병원도입의직접적효과이며, 수익률증대에따른투자증가, 수익극대화를위한의학과한의학간의협진촉진및병원부대산업의확대에따른파급효과를고려하면투자개방형병원의경제적효과는훨씬더커질것으로보았다. 요약 5

7 Ⅰ. 서론 국가경제에서의료산업이차지하는비중이점차높아짐에따라의료산업에대한투자필요성이경제성장과고용증대의측면에서어느때보다높아지고있다. 이에따라의료산업에대한투자를유치하기위하여사실상의최종생산재라고할수있는의료서비스부문, 특히병원에대하여외부자본의유치를허용해야한다는논의가지속되어왔다. 일반적으로의료서비스는공공성이강하기때문에공급에있어서영리자본이유입되어서는안된다는입장이지금까지지배적이었다. 그러나의료서비스는대한의사회에의하여통제되는의사들의독점적공급에의존하고의사들의진료행위가투자된자본의성격에의하여지배되지않을것이라는점에서영리자본이투자된투자개방형의료법인의도입가능성을점검하는것은의의가있다고본다. 특히우리나라는대다수의선진국과달리의료서비스의공급이거의민간부문에의하여이루어져와서민간병의원이전체의 95% 에이르고있다. 이는사실상정부가민간의료부문에공공성을강요하는것이된다. 그러나의료산업의발전을위하여도민간자본이투자된병의원에공공성을무제한강요하는데는한계가있다. 또한, 이에따른의료산업의낙후는결과적으로국민들의피해가될것이다. 우리나라의의료기관지배구조는일반사업자로서의개인병의원과비영리병원법인으로구성된다. 그러나거의모든진료기관은공공과민간부문에관계없이거의모두영업이익을극대화시키는영리적경영을하고있다고할수있다. 따라서의료업이개인적영리를추구하는한병의원급진료기관은규모를확대해도규모에맞지않게일반사업자에머물러야하는문제가있다. 본연구에서투자개방형의료법인이란의료업을목적사업으로행하는영리의료법인이운영하는의료기관으로서, 주주를모아대규모자본을유치, 병원운영을통한수익창출을목표로하며, 이를통해벌어들인이윤을법인투자자들에게배분하는의료법인을의미한다. 1) 현재의병의원급의료기관이투자개방형의료법인화하거나투자개방형의료법인이새로설립되면경영과진료가분리된다. 이에따라개인이아닌이사회가경영을맡게되고보다투명한회계기준에따라병의원을운영하면서외부투자를유치할수있다. 이는의료서비스가 1) 야당및일부시민단체는투자개방형의료법인의도입이 의료민영화 로이어질것이라고주장하나, 영리의료법인과의료민영화는완전히다른개념임. 6 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

8 개인사업자들에의하여운영되는현재의불투명한시장을투명하게한다. 그리고영리성에따른환자의편의를최대한보장하는것과함께, 현재건강보험에의하여야기되는다양한측면에서의불균형의료공급을보완하는역할을할수있다. 우리나라에서투자개방형의료법인에관련된연구는 2000년대부터일부의연구자들을중심으로진행되어왔으며, 미국의경우 70년대부터일찍이시작되었으나최근들어서는많은연구가이루어지는것으로보이지않는다. 지금까지의일반적인연구의결론들은투자개방형의료법인과기존의료법인간의성과에대한차이가없다고보고있다. 우리나라의관련연구는주로법적, 관리운영, 사회적당위성등에관련된논문이주류이며구체적인경제적해석을둘러싼연구는거의없었다고본다. 국내의투자개방형의료법인의사례가없어서주로외국의사례를이용한경제적분석논문으로서권순만 (1999), 최만규외 (2008) 등이있다. 권순만 (1999) 은 1980년부터 1990년까지의기간동안캘리포니아주의공공, 비영리민간, 영리민간병원들이퇴출되면서나타나는재정및경영상태를분석하고그요인이무엇인지를분석하였다. 그리고연구결과가병원지배구조에대한기존의연구와큰차이가없는것으로보았다. 최만규외 (2008) 는 2001년부터 2004년까지플로리다주소재민간병원을중심으로투자개방형병원과기존병원의의료이용도와재무성과를비교하였다. 그의연구결과는투자개방형병원이면서외래환자입원율은높았으며평균재원일수는짧았고, 메디케어와메디케이드같은공공보험의적용을받는환자를적게진료하는병원들이그렇지않은병원보다수익성이높았다는결론을맺었다. 그리고평균재원일수, 메디케어와메디케이드환자진료비율등의료이용도의비교에서투자개방형병원과기존병원간에유의미한차이가없었다는것을보였다. 그러나총자산의료이익율, 의료수익의료이익율등의재무성과는투자개방형의료법인이기존병원보다높았다고보았다. 그리고인건비율과총자산회전기간은투자개방형의료법인이유의미하게높았다. 국내학자들의이러한결과는외국학자들의통상적연구결과와크게다르지않다. 즉, 투자개방형의료법인의도입시나타날의료시장의변화는우리가우려하는바와달리거의없을것으로본다. 이들외에정영호ㆍ고숙자 (2005) 는투자개방형의료법인과기존병원의성과를평가한논문들을중심으로병원지배구조의효과성을정리하고있다. 이들의결론은투자개방형의료법인과기존병원의성과는연구자의관점에따라다소차이가있으나크게다르지않음을보이고있다. 또한, 김원식 (2004, 2012) 은투자개방형의료법인의도입필요성을민간중심으로구성되어있는의료산업의구조측면에서도입이불가피함을주장하였다. Ⅰ. 서론 7

9 따라서본연구는 II장에서우리의료산업의현황을투자개방형의료법인의도입관점에서검토하고, 아울러외국투자개방형의료법인의현황을검토하면서이들의경험들을우리나라의관점에서정리한다. III장에서는한국형투자개방형의료법인을분석한다. IV장은투자개방형의료법인도입에따른정책방향, Ⅴ장은투자개방형의료법인이우리경제에가져다줄파급효과를분석하고 IV장에서는향후투자개방형의료법인의활성화방향을요약한다. 8 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

10 Ⅱ. 의료산업및의료기관현황 1. 우리나라의료산업현황 산업적측면에서국민의료비지출은공식적으로는 GDP의약 7% 수준이다. 그러나대안의료나가정에서의건강관련지출등을포함하면이보다훨씬높을것으로보인다. 이는금액상으로어떤다른산업에대한지출보다크다. 따라서의료산업은이미우리나라산업의핵심을구성하는가치산업이라고할수있다. 우리나라의료기관의특성중의하나는의료서비스를제공하는모든의료기관은건강보험의요양기관당연지정제의대상이된다는것이다. 2) 그리고우리나라의료기관설립주체의 95% 이상이민간으로구성되어있어의료산업은공공성이우선되면서사실상정부가아닌민간에의하여구성된산업이다. < 표 1> 에따르면 2015년현재우리나라전체요양기관은 89,130개이나이중치과와한의원을포함한병의원은 64,259개로지속적인증가추세에있다. 2005년이후만보더라도종합병원은 249개에서 296개로, 병원은 1,112개에서 1,507개, 요양병원은제도가도입된 2009년이후 1,402개로급속한증가를보이고있다. 또한, 의원도 25,166개에서 29,928개로 19% 가증가하고있다. 2) 국민건강보험법제 42 조 ( 요양기관 ) 참조. Ⅱ. 의료산업및의료기관현황 9

11 < 표 1> 요양기관추이 ( 단위 : 개소 ) 계상급종합병원종합병원병원요양병원의원치과병원치과의원한방병원한의원 , ,112 25, , , , ,322 25, , , , ,639 26, , , , ,883 26, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,421 1,103 28, , , , ,421 1,103 28, , , , ,474 1,337 28, , , , ,496 1,372 29, , , , ,507 1,402 29, , ,758 배율 ( 16/ 05) 주 : 용양기관의총계에는위의기관외에보건의료원, 보건소, 보건지소, 보건진료소등이있음. 출처 : 건강보험공단 DB 이러한증가는다른여러가지해석이있을수있으나국민소득의증가에따른국민들의의료수요증가로시장이확대된결과라고본다. 문제는이러한변화에대하여국민들의의료만족도가개선되고있는가에대한판단이필요하다. 그러나진료에있어서건강보험급여비율 ( 혹은건강보험보장율 ) 이 60% 수준에머물고있다는점에서부정적이다. 그리고 OECD의조사에의하면우리나라국민들의건강만족도는선진국에비하여상당히낮은수준이다. 3) 게다가요양기관의증가는요양기관의수요측면에서긍정적이면서도이러한요양기관의개설이지역적으로편중되어있고, 대형병원의의료집중도가높아지고있다. 의료시장자체가어떤다른시장보다규제가강하고고도로훈련된전문가집단에의하여제공되는특성이있는데다가특히우리나라는사실상 5천만국민전체가단일국민건강보험제도의강력하고경직적인법적규제를받는다. 따라서환경과기술변화에따른적절한의료서비스가제공되기힘들다. 그래서더욱국민들의건강만족도가높다고할수없다. 특히환자특성별혹은소득계층별로만족도는상당히떨어진다고본다. 3) OECD 조사에의하면 2014 년현재 15 세이상인구중본인이건강하다고한비율은우리나라는 32.5%, 미국 88.1%, 프랑스 68.1%, 독일 65.2%, 영국 70.0% 등임 (OECD, ). 10 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

12 요양기관들의증가와함께이들이가져가는수입의변화를분석하는것이의료공급자실태파악에필요하다. 2004년부터 2014년까지총진료비의연평균증가율은 9.23% 이었다. 같은기간 1인당월진료비의연평균증가율은 8.26% 이었다. 이는국민들의소득증가율을상회하는것으로서우리가계가의료비에대한부담이증대되어왔음을보인다. 요양기관종별진료비의증가율을요양기관별로보면약국을제외하고병원의진료비증가율이연간 12.3% 로가장높게나타나고있다. 그러나이것은상대적으로병원수의증가에따른것이라는점에서개별병원수입의증가라고판단할수는없다. 따라서요양기관종별진료비의비중을분석하는것이바람직하다. < 표 2> 에따르면급여비증가율은 2004년부터 2014년의기간동안연평균 11.2% 로어떤경제지표의증가율보다높았다. 종별급여비점유율은 2000년부터 2014년의기간동안상급종합병원포함종합병원이상은 36.4% 에서 41.9% 로 5.5%p, 병원은 7.6% 에서 9.5% 로 1.9%p 상승했으나, 의원은 24.7%p 감소했다. 그리고요양병원에대한급여가꾸준히증가하고있다. 한편약국은의약분업의효과로 9.2% 에서 22.4% 로 13.2%p가상승했다. 즉, 의약분업이나건강보험통합이후의약 10여년동안의료시스템에서의원의비중이크게낮아졌음을알수있다. 이기간동안의원들의숫자도증가해왔으므로의원들의수익성은급속히떨어지고경쟁은심화되어왔음을의미한다. < 표 2> 건강보험요양기관종별급여비구성비추이 ( 단위 : 10 억원, %) 급여비 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 약국 기타 1) , , , , , , , , , , , 주 : 1) 기타는치과, 한방, 보건기관, 조산원임. 출처 : 건강보험공단, Ⅱ. 의료산업및의료기관현황 11

13 본연구의주제중의하나인법인병원들의실태는다음 < 표 3> 와같다. 이에따르면 2014년현재 580개법인병원을공공과민간으로구분하면민간이 493개, 공공이 87개로민간이 85% 를점하고있다. 그리고대학병원의수는 95개로 16.4% 이며, 비대학병원수는 485개로 83.6% 를점하고있다. < 표 3> 설립형태별병원수 (2014) 일반병원 특수병원 ( 단위 : 개소 ) 종합병원합계 160~ 정신전염성한방치과소계상급 299 병원병상병상병원병원병원병원종합병상이상미만이상합계 학교법인 사단법인 재단법인 사회복지 민간 의료법인 개인 회사법인기타 소계 공공 출처 : 2014 병원경영분석, 보건산업진흥원, 의료기관병상수는다음 < 표 4> 와같이 2013년도현재전체약 63만 3천개에이른다. 그리고요양병원병상수의증가로인하여지속적으로병상수는증가하고있다. 앞으로우리사회의고령화에따라요양병원을중심으로한병상수는당분간더늘어날것으로본다. 12 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

14 < 표 4> 의료기관병상수추이 ( 단위 : 개소 ) 구분 상급종합병원 41,814 42,158 42,931 43,315 43,535 종합병원 89,444 92,057 93,773 94,678 96,461 병원 168, , , , ,074 요양병원 89, , , , ,828 의원 98,055 97,805 96,740 94,820 92,542 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 한방병원 8,953 9,974 10,881 12,137 12,807 한의원 1,964 2,162 2,575 2,829 3,174 군병 의원 5,916 5,896 5,887 5,703 5,517 전체 504, , , , ,771 자료 : 건강보험심사평가원. 요양기관현황자료 ( 각연도말기준 ); 한국보건산업진흥원, 2014 의료자원통계핸드북, 의료기관종별규모별병상수는다음 < 표 5> 와같다. 전체 6만여개의의료기관가운데병상이있는병의원수는 1만여개에이른다. 투자개방형의료법인이도입된다면투자개방형의료법인의특성상이익을극대화할수있는적정규모의병상수에대한보다세밀한지역별분포가필요할것이고, 이들의수입크기가함께고려되어야한다. 이에는또한투자개방형의료법인의특성화도고려되어야할것이다. Ⅱ. 의료산업및의료기관현황 13

15 구분 병상없음 < 표 5> 의료기관종별병상규모별기관수 (2013) 30 병상미만 30~99 병상 100~ 299 병상 300~ 499 병상 500~ 699 병상 700~ 999 병상 ( 단위 : 개소 ) 1,000 병상이상 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 21,614 6, 치과병원 치과의원 15, 조산원 보건의료원 한방병원 한의원 12, 군병 의원 전체 50,342 6,914 1,476 1, 자료 : 건강보험심사평가원. 요양기관현황자료 ( 각연도말기준 ); 한국보건산업진흥원, 2014 의료자원통계핸드북, 비영리인이들병원의수익성을분석하는것은과연의료산업이투자를유치할만한가치가있는지에대한평가의기준이된다. 보건산업진흥원의 병원경영분석 에따르면 2014년현재병원의총자산의료이익율은 2.3% 로 2005년 8.7% 에비하여지속적으로감소하고있다. 이는이들의주요수입원인건강보험수가가지속적으로억제되고있는것과병의원의증가로인하여시장경쟁이심화된결과라고볼수있다. 14 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

16 < 표 6> 연도별총자산의료이익율추이 ( 단위 : %) 일반병원 특수병원 종합병원 연도합계 정신전염성한방치과소계상급 299 병원병상병상병원병원병원병원종합병상이상미만이상 평균 주 : 1) 평균은 2005~2014 년간단순평균임. 출처 : 2014 병원경영분석, 보건산업진흥원, 2016.; 김원식 (2012) 투자개방형의료법인이허용되면투자가본격적으로이루어질수있을지에대한판단은잠정적으로비의료산업혹은제조업의수익률과비교함으로써가능하다. 비의료산업및제조업의수익지표는다음 < 표 7> 과같다. 이에따르면총자산의료이익률은 2014년에전산업 ( 의료업제외 ) 은 2.2%, 제조업은 3.3% 였다. 이는우리산업의경쟁력이떨어짐에따라하락하고있음을보인다. 이는의료부분의같은지표와비교하여큰차이는보이지않고있다. 즉, 2000년대와같이병원의수익률이높다면외부의투자자금이의료산업에서상당한수익을올릴수있었겠지만최근의의료시장환경은외부투자자들에게는그다지매력적이지않다고할수있다. 그러나앞으로의료부분의다양한규제가완화되고이에따라투자가적극적으로이루어져서의료부문의수익이높아질기회가주어진다면의료시장의특정분야에대한투자가치는충분하게될개연성이높다. 즉, 외부투자의개방은의료시장에대하여활력을불어넣을수있다고본다. Ⅱ. 의료산업및의료기관현황 15

17 < 표 7> 제조업등기업수익지표 전산업 제조업 ( 단위 : %) 총자산세전순이익 총자산순이익율 기업세전순이익율 기업순이익율 자기자본세전순이익율 자기자본순이익율 자본금세전순이익율 자본금순이익율 매출액세전순이익율 매출액순이익율 매출액영업이익율 매출원가대매출액 변동비대매출액 고정비대미출액 연구개발비대매출액 인건비대매출액 인건비대영업총비용 재료비대매출액 재료비대영업총비용 순외환손익대매출액 EBIT 대매출액 EBITA 대매출액 감가상각률 금융비용대부채 차입금평균이자비용 금융비용대총비용 금융비용대매출액 순금융비용대매출액 이자보상비용 순이자보상비율 손익분기점율 사내유보율 배당률 배당성향 주 : 농업, 어업, 광업, 제조업, 전기 가스 증기및공기조절공급업, 하수 폐기물처리 원료재생및환경복원업, 건설업, 도매 및소매업, 운수업, 음식숙박업, 출판 영상 방송통신및정보서비스업, 부동산업및임대업, 전문 과학및기술서비스업, 사 업시설관리및사업지원서비스업, 교육서비스업, 예술 스포츠 여가관련서비스업, 수리업및기타개인서비스업임. 출처 : 한국은행, 2014 기업경영분석, 한국은행, 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

18 2. 우리나라개인병의원현황 우리나라국민의료나의료산업의위기는 1차진료를책임지고있는개인병의원에서오고있다는데사회적공감대가있다. 특히개인병의원을운영하고있는의사들가운데신용불량자가국민평균이상의비율을차지하고있다. 그럼에도불구하고우리나라개인의원의현황은공식적으로조사된자료는거의없는것으로보인다. 김형진 (2012) 이우리나라개인의원의현황을기술한내용을요약하면다음과같다. 2011년현재대한민국에서입원실 29인이하의병실을운영하는곳을포함한개인의원수는 28,000여곳 (2013년현재는 28,184개소 ) 이며, 종사하는상시근로자수도의사인원장을제외해도 10만명에달한다. 따라서경제적인측면에서고용창출효과가큰사업장이다. 현실적인측면에서현재대한민국의개인의원들의가장큰문제점을김형진 (2012) 은다음의세가지로요약했다. 첫째, 과도한부채를포함한경영상어려움, 둘째, 인력운용의어려움, 셋째, 의원의이익을대표할단체의부재이다. 본연구와직접적인관련이있는경영상의문제는다음과같이요약된다. 2011년현재각개인의원들의평균부채는일인당 4억여원에가까운부채를지고있으며한달평균 250만원에이르는이자비용을지출하고있는것으로조사되고있다. 간호조무사 2인을고용하면서운영하는가장최소한의의원모델을보더라도고정지출비용을계산해보면한달간 1,000만원에서 1,200만원의경비가지출이된다. 원금상환의여력없이유지되기위한최소한매출액은월 2,000만원인데이경우원장의개인이익은월 500만원이되지않는다. 월매출 2,000만원에감가상각. 세금. 소요비용을포함하면월지출은사실상 1,500만원에가깝다. 여기에는병원투자에대한이자비용 ( 혹은기회비용 ) 도포함되어있다. 그리고사업상감가상각및퇴직금등을고려해보았을때, 월 500만원의수익을내기위해서는하루에환자를최소한 80명을진료해야한다는계산이나온다. 그러나 2011년현재건강보험공단의통계에의하더라도우리나라전국개인의원의하루에진료하는환자수는 60 여명에불과하다. 결국병의원은이러한손실을보충하기위해서비급여서비스강화와박리다매식환자수늘리기에집중할수밖에없다. 그리고너무낮게책정된수가로인하여환자들의과잉진료경향도나타내게된다. 일반적으로건강보험수가는원가의 80% 라고보는견해가많다. 이두가지가합쳐져서결국우리나라는 OECD국가에비해서의료기관이용횟수가 2배이상되고있다. 그럼에도불구하고총의료비용은아직도 OECD평균에비해서는매우낮다. 한편, 개인병의원들은환자수와비급여를늘리기위해서결국시설투자가선행되어야하는데이에따른지출을위하여대출을받게된다. 의원들이거의모든금융기관에서이용하고 Ⅱ. 의료산업및의료기관현황 17

19 있는 닥터론 의경우 80퍼센트이상이가계대출로이루어지고있다. 개인병의원의대출형태는거의모두신용대출로서담보대출에비하여원금상환압박이심한편이고, 금리가자주변동하므로개인병의원원장들은금리변동및원금상환압박에가장큰스트레스를받게된다. 게다가앞으로이자율이상승하게되면이자부담증가와함께대출상환요구가지속될가능성도배제할수없다. 이에따라병의원의운영도더욱어려워질것이다. 3. 외국의투자개방형의료법인현황 4) 각국의보건의료체계는다양한지배구조를띠고있으며, 의료서비스의공급을위한투자개방형의료법인의설립은대부분허용되고있다. 투자개방형의료법인이일찍이활성화된나라는미국이며, 기타유럽국가들도기존병원이나공공병원의기능을보완하기위하여투자개방형의료법인을도입하고있다. 미국은 1960년대말부터투자자소유투자개방형의료법인이급격히증가하였으며, 일반의료서비스병원보다특수의료서비스 ( 정신병원, 요양원, 투석센터등 ) 에특화되어있다 년대부터 1990년대초까지전체 5천여개병원중 330여개 ( 약 7%) 병원이투자개방형의료법인으로전환되었다. 미국의의료제도는기업이제공하는민영건강보험을근간으로하면서도의료기관은비영리법인이대다수차지하고있다. 그리고의료기관들은민영건강보험과특수관계를유지하면서가입자를유치하고있다. 현재 HCA나 USPI 등과같은대형병원체인이투자개방형의료법인의대부분을차지하고있다. 과거미국의사협회는우리나라의의료법제33조와유사한 상업적의료행위금지의원칙 을규정했었으나, 현재경쟁정책과의마찰로해당윤리규정을철폐하여의료기관개설권제한규정은존재하지않고있다. 지금까지미국에서는사실상투자개방형의료법인 (forprofit hospital) 과기존병원의효과성이나성과에대한많은연구가진행되어왔다. 이들연구의일반적결론은투자개방형의료법인과기존병원간의차이는거의없는것으로보고되고있다. 5) 네덜란드는소비자의다양한의료서비스수요를만족시키기위해영리금지조항에저촉되지않는다양한방식으로투자개방형의료법인이발전하였다. 2006년공보험을민간보험으로대체하는전국민의료보험시스템을구축하였고, 정부는소비자에게보험회사와의료기관에대한투명한정보제공, 취약계층보조등에적극개입하였다. 네덜란드는 1970년이후투자개방형의료법인을금지해왔으나, 소비자선호가다양화되고기존의료서비스에대한불만이증가하면서 투자개방형의료법인금지 규제를우회한새로운형태의투자개방형의료기관이출현 4) 경총 (2016) 에기초함. 5) Sloan(2000) 참조. 18 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

20 하였다. 이후이같은환경변화, 자본유입활성화차원에서 2012년제도개편을통해투자개방형의료기관을허용하였다. 영국은수차례조세로운영되는국민의료서비스인 NHS(National Health Service) 를개혁하면서투자개방형 / 민간병원이확대되어 2006년기준 209개의민간병원이운영되고있으며, 유럽유명투자개방형의료법인체인을비롯한다양한영리기관이확대되는추세이다. 과거 NHS를기반으로하는의료서비스의공급을정부가담당하여사용자부담이거의없는구조였으나, NHS시스템의문제인긴대기시간, 지역간의료인력불균형, 설비노후등의불만이확대되었다. 이후의료서비스를공급하는민간부문이자생적으로만들어지면서이를 NHS 체계내로끌어들였다. 그리고 NHS 발전을위한진료비상환, 환자연계, 민간병원건립등의방법을활용하고있다. 이러한 NHS의개혁노력은투자개방형의료기관의확대로이어져, 현재유럽유명투자개방형의료법인체인들이활발히진료를하고있다. 독일은투자개방형의료기관이전체병원의 33% 를차지하고있으며, 미국과비슷하게재활등특수병원에주로분포하고있다. 민간투자개방형의료법인의신규설립보다는기존공공병원의인수 합병사례가많으며, 4개의거대체인회사가민간투자개방형의료법인의 30% 이상을점유하고있다. 스웨덴은공공병원중심의공급체계를기반으로하나, 1990년대이후 1차의료및헬스센터를중심으로투자개방형의료법인을확대하고있다. 일부병원은민간기업이운영하며, 전체의료지출의약 10% 를차지하고있다. 아세안국가로서싱가포르는 1990년대말서비스선진화사업의일환으로의료허브화정책이추진되면서, 해외환자유치를위한민간투자개방형의료법인이활성화되었다. 2008년기준공공병원 14개, 민간투자개방형의료법인 15개이며, 개설허용규정등은공공병원과차이가없다. 진료수준과범위, 환자만족도는오히려민간병원이다소높은상황이다. 이들의조사에의하면공공병원만족도는 68.4% 인반면민간병원은 69.9% 이다. 일본은 2000년대초경제특구내에주식회사의료기관의설립을허용하였다. 일본은기존병원에대한투자를유도하기위하여채권을발행해서자본투자를허용하고있다. 그러나이는사실상의대출과같은성격이므로투자개방형이라고할수없다. 이와아울러최근 사회의료법인 제도의도입으로의료기관의비영리를강화하고있다. 이외에태국, 인도등도투자개방형의료법인을허용하고있다. 의료부문에서투자개방형의료법인에대한비중혹은역할은투자개방형의료법인에대한병상비중으로추정할수있다. < 표 8> 에따르면호주는투자개방형의료법인의병상비중이 17.9%, 프랑스는 23.7%, 독일은 29.7%, 미국은 16.6% 이다. Ⅱ. 의료산업및의료기관현황 19

21 < 표 8> 공공 / 비영리민간 / 민간투자개방형병원의 1 천명당병상수 ( 단위 : 개, %) 공공병원 비영리민간병원 민간투자개방형병원 민간투자개방형병원의비중 Australia France Germany Japan Korea U.K U.S 출처 : OECD, 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

22 Ⅲ. 한국형투자개방형의료법인특성 분석 우리나라는투자개방형의료법인이명목상으로허용되지않은것이지개인병의원은개인사업자로서의료서비스를통한수입에대하여세금을납부하고있으므로실질적으로영리의료서비스가제공되고있는것으로본다. 따라서본절에서는한국형투자개방형의료법인의특성을분석하고자한다. 6) 1. 한국형투자개방형의료법인의제도적경과 현행의료법제33조2항은의료기관개설이가능한자로의료인및의료법인, 비영리법인, 공공단체 ( 국가, 지자체, 준정부기관등 ) 만을규정하고있어서영리법인은의료기관을개설할수없다. 따라서주식회사등상법상법인이의료기관을개설하기위해서는별도의비영리법인설립이필요하다. 예를들면삼성의료원 ( 삼성생명공익재단 ), 현대아산병원 ( 아산사회복지재단 ) 등을들수있다. 또한, 의료법시행령제18조 ( 의료법인등의사명 ) 는의료기관의비영리적성격을명시적으로다음과같이규명하고있다 : 의료법인및법제30조제2항의규정에의하여의료기관을개설한비영리법인은의료법 ( 법제42조의규정에의하여의료법인이행하는부대사업을포함한다 ) 을행함에있어서공중위생에기여하여야하며, 영리를추구하여서는안된다. 그리고의료기관운영으로창출한수익에대해서도목적사업을위한재투자만을허용하고있다. 단, 현행의료법제33조제2항에도불구하고제주도및경제자유구역에는외국의료기관개설가능하다. 제주특별법 및 경제자유구역법 7) 에따라외국인투자비율이 50% 이상인외국법인은보건복지부장관의허가를받아 투자개방형외국병원 ( 외국의료기관 ) 을개설할수있다. 정부는관련시행규칙개정을통해제주도및경제자유구역내외국의료기관개설이원활하게이루어질수있도록외국의사면허소지자비율과진료와관련된의사결정기구구성시 6) 일반적으로병원의지배구조형태는공공병원, 비영리민간병원, 영리민간병원으로구성됨. 그러나우리나라에서는영리민간병원이허용되지않으므로공공병원과민간병원에대한지배구조의특성이분석되어야함. 문제는우리나라의병원지배구조에관련된연구도그다치충실히이루어지지않고있다는것임. 왜냐하면공공의료기관이불과 5% 에불과하기때문에의료성과의비교에따른정책적의미가거의없기때문으로보임. 7) 제주특별자치도설치및국제자유도시조성을위한특별법제192조및경제자유구역의지정및운영에관한특별법제23조 Ⅲ. 한국형투자개방형의료법인특성분석 21

23 외국의사포함비율등을삭제 완화하였다. 그리고 2015년말보건복지부는국내최초로투자개방형의료법인인중국계녹지국제병원의설립신청을승인하였다. 8) 최근녹지국제병원이정부로부터승인나기까지관련된경과는다음 < 표 9> 와같이요약된다. < 표 9> 투자개방형의료법인관련제도적논의경과 2002 년 - 김대중전대통령 동북아의료허브구상 발표 - 외국자본에한해투자병원설립허용하는경제자유구역법제정 2006 년 - 외국병원영리법인화, 내국인진료허용한제주특별법제정 2009 년 - 복지부, 제주도에투자개방형병원도입수용 - 이명박전대통령 시간갖고신중히접근해야 지적 2014년 - 복지부, 중국 산얼병원 사업계획서불승인 2015년 6월 - 중국뤼디그룹, 녹지국제병원설립신청 2015년 12월 - 복지부, 녹지국제병원설립승인 출처 : 경총내부자료 (2016) 녹지병원이설립된계기는우리나라는일자리창출및경제활성화를위하여서비스산업의필요성에따른것이다. 그리고 투자개방형외국병원 의형태로서설립되게된것이다. 녹지병원은중국국영부동산개발회사녹지그룹이 778억원을투자해설립되며, 의사 9명, 병상 47개, 성형외과 피부과 내과 가정의학과등 4개진료과로 2017년하반기에개원할예정이다. 녹지그룹은제주도에서제주헬스케어타운과제주드림타워사업을진행하고있으며, 병원설립신청자는이그룹이전액투자로설립한 그린랜드헬스케어 이다. 투자개방형의료법인초기의의도가국내의대형병원을경쟁상대로하는것이었는데반하여제주도의국제병원은규모도작고내용상으로도우리의일반병의원과크게다를바없다는문제가있다. 결국국내중형병원이나시설을대형화하고경영을효율화하고자하는개인병의원에대한역차별이될가능성이높다. 국민들은투자개방형의료법인이어떤형태로든도입될경우외국환자유치가증가하고이에따라국내환자에대한의료서비스가위축될수있다는것을우려하고있다. 그러나우리나라의료시장은이미포화상태에있다. 그리고이는새로운형태의의료기관이도입되는것이고이를계기로양질의의료공급을확대하는기회가되어서비스에대한만족도가개선되고경제도활성화될수있을것으로본다. 정부는의료분야규제개혁차원에서의료법시행규칙개정 ( ) 을통해의료법인의부 8) 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

24 대사업범위를추가하여비영리법인인의료법인에도자회사통한영리사업허용하고있다. 다만, 의료법인은총자산의 30% 까지만자법인에투자할수있고, 상속세및증여세법상자법인순이익의 80% 이상을병원의공익목적사업 ( 의료, 장례식장, 주차장등 ) 에재투자해야한다. 자회사를통해영위할수있는사업은장애인보조기구제조업, 의료관광업, 의료기기연구개발등세가지에불과하다. 당초정부안에포함되어있던헬스케어나제약, 건강기능식품판매업등은야당과일부시민단체의반대로제외되었다. 장례식장, 주차장, 산후조리원등기존의료법인부대사업은자회사를통해서는허용되지않는다 ( 의료법제49조 ). 그리고의료법인의부대사업범위추가내용은다음과같다 ( 의료법시행규칙제60조 ). - 외국인환자유치 여행업 국제회의업 ( 국제회의개최시설설치 운영 ) - 수영장업 체력단련장업 종합체육시설업 - 장애인보장구맞춤제조 개조 수리업 - 건물입대, 의원급의료기관이의료관광호텔개설가능 - 숙박업 서점은시도지사공고없이설립가능단, 건강기능식품판매업및의료기기구매지원은제외 이로인해전체 884개의료법인중시행규칙개정이후자회사를설립한곳은 2곳에불과하다. 9)10) 의료법인의자회사허용이나원격의료의문제는그동안국민의건강기본권을보장하기위한수단으로만인식된의료산업을경제성장의동력으로삼기위한과정이다. 이를통하여단기적으로위기의중소병원을구제하면서의료서비스를활성화시킬수있다. 그러나이는오히려의료기관이진료를소홀히하고부업에치중하는현상을부추길가능성이높다. 그리고의료법인본연의사업에대한투자를줄이는부작용도있을수있다. 자회사가커지게되면오히려의료법인이의료자회사의자회사화하는비정상적결과를낳을수있다. 이는장기적으로국민들의의료접근권을축소시키고, 의료산업의경쟁력을저하시킬수 9) 참예원의료재단, 혜원의료재단등두곳임. 10) 의료법인자회사설립관련각계입장은다음과같음. 반대입장으로서대한의사협회와국회입법조사처는영리자회사에투자한자본들이의료법인수익의우회통로인바, 사실상투자개방형의료법인의허용과다를바없다며반발함. 병원이자법인을통해영리사업에몰두하는경우의료의질이하락되고, 환자부담이늘어날것으로봄. 그리고시행규칙개정안은의료법인의영리추구금지조항위반이라고주장함. 이에대하여복지부는국내총병 의원 ( 약 6만 7천개 ) 의 98.3% 는의료법인이아닌개인, 학교, 특수법인등으로, 이미자회사를통한영리사업이가능한상황인바, 시행규칙개정은나머지 1.7% 의료법인에대한차별해소차원이라고함. 복지부는상위법상의료법인의자법인설치를금지하는규정이없고, 부대사업허용범위에의료기기구매지원및화장품업등이제외된만큼, 자법인을통한영리사업으로환자부담이늘어난다는주장은근거가없다고봄. Ⅲ. 한국형투자개방형의료법인특성분석 23

25 있다는문제가있다. 그리고최근에는의료기관의해외진출을돕기위하여 의료해외진출및외국인환자유치지원법 (2015; 일명국제의료사업지원법 ) 이 2016년 6월부터시행되었다. 이의내용은외국인환자유치및국내병원해외진출지원등의내용을담고있다. 그리고해외환자의료사고시절차등보완책마련도포함돼있다. 이를통하여국내병원은외국에투자개방형의료법인을설립할수있게된다. 그러나이병원은 경제자유구역법에따른의료기관과제주도특별법에따라개설된의료기관에투자할수없다 는조항이있다. 그리고의료광고가허용되고, 금융세제지원이가능해졌다. 그리고원격의료는국내의사가해외환자가아닌, 현지의사에게의료기술이나기술을지원하는선에서만허용된다. 즉, 국내의료법에준해의료인간원격의료로제한된다. 문제는정부가이를투자개방형의료법인의허용으로인식하고있다는점이다. 그러나외국의자회사수입이비영리기관의수입이되어사실상우회투자로인한배당이원천적으로불가능하기때문에영리가허용된것이아니라고할수있다. 그리고자국의법인이비영리인데같은업무를수행하는자회사가영리법인으로외국에있을경우해당국이이를문제삼을수있도있다는한계가있다. 2. 투자개방형의료법인과기존비영리의료법인의성격비교 상법상영리법인은수익사업을영위할수있고이윤은이익배당, 잔여재산의배분등어떤형태로든지구성원에귀속시킬수있다는점에서사단법인이이에속한다. 상법상으로는주식회사, 유한회사, 합명회사, 합자회사등이속한다. 11) 비영리법인은개개구성원의이익을목적으로하지않는사업자를말하며, 단, 사업의내용이반드시공익을목적으로할필요는없다. 또한, 사업의내용에서그본질에반하지않는정도의영리행위는인정되나수익은반드시고유의사업목적에사용되어야한다. 이러한기관에는사단법인과재단법인이있으며병원법인은의료법시행령에이익은물론공공위생에기여해야한다고규정하고있다. 11) 아울러최근 협동조합기본법 의제정은의료부문의의료인력과자본이결합하는계기가될가능성이높음. 24 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

26 < 표 10> 영리법인과비영리법인의특징 구분영리법인비영리법인 잉여금처분출자자배당가능법인내적립 ( 원외유출금지 ) 세금 상법상영리기업에준하는세율적용 세금감면가능 ( 우리나라의경우, 병원에대한세금혜택은극히미약함 ) 사업 수익극대화를위한사업수행 공익적사업요구, 정부규제강화수익사업제한 운영비진료수입과수익사업으로조달전적으로진료수입에의존 정부지원 거의없음 국가및지방자치단체의재정및인력등지원가능 ( 우리나라의경우는극히미약함 ) 청산 자유로이매각가능 잔여재산국고귀속 출처 : 임융의 의료시장개방과영리법인병원, 자유의료포럼발표자료, 투자개방형의료법인과기존의료법인의운영상차이는다음과같다. 첫째, 비영리병원의직접적잇점은세제혜택이다. 기존병원들은 고유목적사업준비금 을통한법인세감면또는과세이연이가능하다 ( 법인세법제29조와조세특례제한법 74조 ). 그리고국립대및서울대병원, 학교법인, 사회복지법인은사업소득의 100%, 의료법인, 재단법인은사업소득의 50% 에서고유목적사업준비금설정이가능하다. 현실적으로는의료업자체가의료기관의고유목적사업인경우법인세감면효과는없는것과같다. 이는사실상의료산업을의료법으로비영리사업을의무화하도록규제하는것과같다. 둘째, 일반적으로영리와비영리의차이는이윤을어떻게배분할수있느냐에있다. 후자는이윤을주주에게배분할수없지만세제혜택을받을수있는경제적잇점이있다. 셋째, 일반적으로병원을비영리로규정하는이유는경제적으로외부로부터기부를받을수있다는것이다. 그러나사실상영리성을띠고있는병원에굳이기부를해서사회적기여를기대하기힘든것이사실이다. 비영리병원의가장큰잇점의하나인병원에대한기부가선진국에서도거의일어나지않고있다. 넷째, 그리고다양한소유구조에서거래비용이적고, 의료공급자와환자간에신의성실의의무를지키는데유리하고, 공공재를공급하는것이며, 묵시적명시적보조가있으며, inertia, 카르텔형성이용이하고, 이윤을얻을기회가적기때문이다. 12) 우리나라는법인병원에대한비영리성격을규명함으로써사실상외부자금이병원에투자되는것을봉쇄하고있다. 이는비영리를규정함으로써의료의공공성을유지할수있다고믿기 12) Frank A. Sloan, Not-for-Profit Ownership and Hospital Behavior, A. J. Culyer and J. P. New house, Handbook of Health Economics, Vol.1, Elsevier Science B.V. 2000, pp Ⅲ. 한국형투자개방형의료법인특성분석 25

27 때문이다. 그러나현재도수익창출을위한많은부작용이발생하고있으며이러한행태는외부투자를허용한다고해서영리성이더해진다고볼수없다. 즉, 의료는실질적으로가장철저한규제산업이므로법적통제나모니터링의강화를통하여예상되는영리행위를비영리병원수준으로억제할수있다고본다. 개인병원에대하여는외부자금의유입을허용하면서법인병원에대하여는불법화시키는것은제도적용의일관성에문제가있다. 우리나라병의원의 95% 이상이개인병의원이라는점은사실상의료산업이영리적으로운영되는것을의미한다. 따라서의료분야의영리추구는일반적인형태라고할수있다. 그리고이들은자신들의개인사업에따른소득세를납부하고있다. 즉, 자영업자로서연간 4,800만원이상 ( 부가세포함 ) 의매출이있는개인사업자들은반드시복식부기를원칙으로기장을해야한다. 특히전문직사업자는 2007년이후발생하는소득분부터수입금액에상관없이복식부기의의무가있다. 그리고작성된재무제표를소득세신고서와함께제출해야한다. 13) 그러나외부감사는받지않는다. 반면법인기업이되면직전자산총액 100억원이상의조건이만족될경우외부감사를받아야한다. 14) 의료서비스의일반적특성은생산된서비스가축적될수없다는것이다. 의료서비스는수요에의하여생산되며개인소비자들간에서비스의대체가불가능하다. 스폿 (spot) 시장의성격이강하며의사의진단에의하여정보를모으고개인에따른진료를하는작업이다. 이러한스폿시장의반복되는계약은앞서언급된배분문제에적절히대응할수없다. 각진료계약에대하여시장균형은사실상존재하지않고, 진료계약은많은거래비용을낳을수밖에없다. 이러한거래비용을줄이기위하여병원경영은진료와분리되는것이효율적이다. 따라서병원경영의책임자는반드시진료담당자일필요는없다. 어떤상황에서든개인병의원들이성장하는과정에서보다합리적인병의원경영을위하여법인화가필요하게된다. 그러나이경우외부투자가제한된다면병원경영이불투명해지거나폐쇄적이게되고이에따라의료산업의발전이지체되어국민경제에부담으로이어질수도있다. 또한, 우리나라의고령화가급속히진행됨에따라발생할수있는의료서비스의병목현상도예견하고있어야한다. 이에따라선진국들은이에대비하여매우적극적으로의료산업의지배구조를개혁하고있다. 투자개방형의료법인의도입이의료시장에미치는영향은다음과같이요약될수있다. 첫째, 영리개념은민간자본이병원의비효율적인부문의개선에적극적으로참여하여경 13) 2013년기준일반의원의표준소득률은 일반과, 내과, 소아과의경우 29.5% 일반외과, 정형외과의경우 25.2% 신경과, 정신과의경우 26.1% 피부과, 비뇨기과의경우 31.7% 안과의경우 30.5% 이비인후과의경우 26.9% 산부인과의경우 35% 영상의학과 ( 방사선과 ) 의경우 28.9% 성형외과의경우 57.3% 마취과, 결핵과, 가정의학과, 재활의학과등기타의원은 31.3% 임. 14) 그러나복식부기정보는의료정책에거의활용되지못하고있으며자료도축적되지않고있음. 26 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

28 영을개선함으로써수익을높일가능성이높다. 이를통하여기존의병원운영에대한수익을제고하고진료담당자와투자자가함께수익을배분한다. 15) 이는의사들의병원경영에대한부담및위험을줄임으로써진료에전념하게할수있다. 그리고병의원의평균이익률이타산업에비하여그다지낮지않음에도불구하고병원도산율이상대적으로높다는점에서투자개방형의료법인체계는긍정적이다. 둘째, 의사는장기간훈련을통한자격제로서자격의부여가통제를받는독점적성격이강해서독점이윤이발생한다. 따라서투자개방형의료법인은이를사회적으로배분하는구조를형성할수있다. 의료에대한독점은현실적으로영리적으로운영되는시장에서공공성을추구한다는명분하에하에서사실상용인된것이다. 따라서이를비의료부문과나눌수있다면산업규모의외형성장과함께의료인력의공급도시장원리에따라조정될수있다. 셋째, 투자개방형의료법인의도입은사실상병원경영을관리와진료라는역할로구분하는것이된다. 경영에만전념하는경영진에의하여서비스산업에적절한선진경영기법이도입됨으로써의사의진료와경험의병행에따른비효율을극복할수있어서병원서비스를개선할수있다. 넷째, 투자개방형의료법인이도입된다고해서모든병원이영리화하지않는다. 왜냐하면영리라는성격은사회적기여혹은봉사라는의료의사명에거부감을주기때문이다. 그리고투자개방형의료법인체제의운영을할경우사회적인식이나빠져서기존병원과의경쟁이어렵게될수있다. 이는미국에서보여지는사례이기도하다. 따라서특정진료에전문화되고미래의의료기술개발을통하여성장하고자하는병원중심으로투자개방형의료법인체제가운영될가능성이크다. 만일외부투자가가능한투자개방형법인의도입이가능하게된다고해도전환을원하는기존병원은투자의개인적회수가불가능하다. 이들은사실상이미재산을모두국가에기탁한형태이기때문이다. 따라서투자개방형병원은기존의개인병의원이전환의대상이되거나의료산업에대한투자를받는신설법인으로설립될가능성이높다. 그러나영리와비영리의선택에있어서는사실상세제혜택에대한유불리가기준이되기때문에투자개방형의료법인의급격한증가는기대하기힘들수있다. 또한, 투자개방형병원은기존병원에대한비영리투자도감소시킬가능성을배제할수없다. 그러나이는기존병원이혁신을통하여병원의성장을목표로하는한현체제의유지는항상유리할수밖에없어서우려할필요는없다. 15) 현재정부가불법으로규제의대상인소위 사무장병원 은회계가투명하지않은개인병의원을대상으로하는것이며, 사무장이의료의책임을지는것이아니라는점에서투자개방형병원과유사한행태가발생할가능성이없음. Ⅲ. 한국형투자개방형의료법인특성분석 27

29 Ⅳ. 투자개방형의료법인을위한정책방향 우리헌법은건강과관련하여질병등으로생활능력이없으면국가의보호를받게되어있다. 16) 그러나의료는모든사람들이똑같은수준의혜택을받을수있는공공재가아니다. 모든환자가최고의의료진에의하여진료를받을수없는사적재에가깝다. 공공보험이보장할수없는의료서비스를받기위해서는비용이더들게할수밖에없다. 이러한수요를통제할수있는수단이있어야하고이러한공급자에대하여는과세를할수있는투자개방형의료법인이필요하다. 아울러정부는무조건적인의료보장보다는오히려모든국민들에게건강한삶을보장하도록다각적인건강정책노력을경주하는것이시급하다. 의료보장 의개념은매우다양하게해석될수있다. 그러나환자가원하는서비스를사회적으로제공하는것도넓은의미에서포함된다. 그럼에도불구하고정책적인의료보장율은 ( 공공부문의료비 / 전체의료비 ) 로받아들여지고있다. 그러나다양한요인으로인한미충족의료도존재하고있어서의료보장은아직매우추상적인개념이라고할수있다. 따라서폭넓게국민들이원하는의료서비스를제공받을수있도록하는것이의료보장의정책적방향이어야한다. 이러한점에서정부는의료보장이개선될수있도록폭넓은의료서비스공급체계를보장해야한다. 그리고, 소득이낮아서의료보장이불가능한계층에대하여정부가적극적인진료가가능하게하는체계를구축하는것이필요하다. 우리나라는의료급여를통하여빈곤층의의료비를부담하고있으므로국민기본권으로서의료보장의책임을일정수준다하고있다고본다. 의료보장의중요성은고령사회화와소득증가에따라점차증대되고있다. 의료보장의핵심적공급자로서의료산업의중요성은더욱높아질수밖에없다. 특히, 우리경제가선진국수준으로도약하고지속되기위해서는의료보장과의료산업의지속적발전 ( 혹은공급개선활동 ) 이필수적이다. 따라서의료산업의활성화없이의료보장은불가능하다. 현재와같은규제중심과공공성강조의정책기조가지속되면의료공급이질적양적으로정체되고의료비는상승하게되면서의료보장과국민만족도는떨어지게된다. 급변하는경제사회적의료환경의변화에따라투자개방형의료법인이활성화될수있는환경도급변해있는상태이다. 16) 헌법제 34 조의 5 항은 신체장애자및질병 노령기타의사유로생활능력이없는국민은법률이정하는바에의하여국가의보호를받는다. 고명문화하고있음. 28 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

30 첫째, 우리나라의료수준이질적으로큰폭의개선되어왔고, 외국에서진료를위하여입국하는환자들도지속적으로늘어나고있다. 이에따라외국환자들을유치할유인은현재의낮은수가제도보다는정상적가격을부과할수있는이중가격제를운영할수있는진료체계가필요해졌다. 둘째, 국민의료비가 GDP의 7~8% 수준으로경제에서의료부문이차지하는비중이급속히상승하고있다. 과거사회적공공성을전제로한의료부분의성장과함께개인의소득수준에따라보다더낳은진료를더편하게받으려는개별적수요도함께증가하고있다. 또한, 해외진료를원하는내국인환자를국내로환류시키는효과가있다. 셋째, 의료서비스시장뿐아니라의료관련기술, 재료, 그리고의약품시장이확대되고있다. 그리고각분야에서바이오기술 (BT), 인터넷기술 (IT), 나노기술 (NT) 등을활용한의료기술이복합적으로적용되고있다. 이제는진료방법의선택폭이넓어져서국민건강보험이일방적으로진료방식을규정하는데는한계가있다. 그리고진료방식의선택은적용되는진료의잇점과진료단가, 혹은개인의진료비부담능력의관계에서결정된다. 넷째, 건강보험의공공성에기반으로한의료시장이매우왜곡되어있다. 왜곡의유형에는도덕적해이의만연, 비급여증가, 민영건강보험시장의확대등을들수있다. 이러한문제는의료공급체계의지배구조다변화로개선될수있다. 특히고령화로인하여기존의공공성중심의건강보험체계가유지되기힘들다. 현재의의료체계개편과함께투자개방형의료법인 ( 의료영리허용 ) 등지배구조를포함한융통성있는의료체계의개편을통하여효율적의료시스템을구현할수있다. 개방형투자병원의광범위한사회경제적효과는다음과같다. 우선, 투자개방형의료법인의허용은의료산업의균형적발전에기여할수있다. 주요대형병원의쏠림이나독점적성장은의료산업에바람직하지못하고의원들의일거리까지독차지하게하고있다. 의료법인에대하여외부투자를허용하면보다경쟁적으로전문화된의료행위가가능하게된다. 따라서중소병원도투자를통하여성장할수있고의원들도의료법인을설립하여시장에서서로경쟁할수있는기회를제공하는것이필요하다. 둘째, 투자개방향의료법인의허용은과세가능한세원의확보를의미한다. 비영리의료법인은세금을면제해주어서사회적으로공헌을하도록하는기회를제공하기위한것이다. 한편으로투자개방형의료법인은단순히외부의자금을유치하는데그치는것이아니라수입을낳는과정에서세금을내야한다. 따라서영리행위를통하여이익을챙기는것이아니라세금을납부하여사회적환원을하는것이다. 셋째, 다양한의료서비스가가능하게한다. 예를들면, 원격의료가활성화될것이다. 새로운투자는필연적으로새로운의료기술을전제로한다. 원격의료및의료에대한전자정보기술의활용은의료서비스의활성화에획기적인기회를제공할것이다. 영리성을가진의료기관 Ⅳ. 투자개방형의료법인을위한정책방향 29

31 만이이를활용할의지를보일것이다. 문제는기존의의료사회가원격의료에익숙하지않다는데있다. 이에기존의의료사회는강하게저항할수밖에없다. 그리고의료사회는매우독점적인집단임을감안할때자신들의진료독점력이줄어들게되지않을까우려할수도있다. 따라서의료인교육과정에원격의료의활용을적극적으로포함시키고이에대한연구가의료인들을중심으로활성화되어야한다. 넷째, 병원간경쟁을활성화한다. 투자개방형의료법인을통하여환자들이개선된서비스를받을수있도록유도해야한다. 국민건강보험에서의기존의보험급여체계를단순화하고급여범위를확대하면서, 부가적인서비스에대하여투자개방형의료법인에서는수익을낼수있도록허용한다. 예를들면, 투자개방형의료법인에서는비급여는과세하고 1인실병실을기본으로허용하는등이에따른수익은과세하도록한다. 이는투자개방형의료법인과비투자개방형의료법인들이서로경쟁하도록하는체계가된다. 현재대형병원은차등수가제로개인들의부담이크다. 따라서영리중소형병원이서비스를개선한다면대형병원과경쟁이가능해질것이다. 즉, 투자개방형의료법인은환자에대한서비스로경쟁할것이다. 한편투자개방형병원의경쟁환경은현재분리되어있는의학과한의학을통합할수있는유인이된다. 즉, 환자에대한서비스를극대화하기위하여의학이나한의학이자신의진료방식을고집하지않을것이다. 그리고투자개방형의료법인의운영자도한의학의의료성과를통하여환자를유치하기위하여한의학의과학화에도적극적일수있다고본다. 이는더나가서중의학이나일본한의학등도적극적으로수용하는계기가될수있다. 다섯째, 주식회사, 유한회사, 합명회사 ( 무한책임과유한책임사원으로구성됨 ), 합자회사, 협동조합등다양한지배구조의투자개방형의료법인을유도하는것이병의원의경쟁력제고차원에서바람직하다. 이러한지배구조는우리상법에규정되어있다. 단, 이에따른세제혜택을차별화시켜야한다. 규모있는개인병원들이계속진입해야의료산업이투명해지고, 투자에있어서판단이가능해지며, 진료에대한책임도명확해진다. 비용부담의문제는정부나개인보험사중누가부담할것인가인데부담의문제는사회적합의에의하여얼마든지결정될수있다. 우선은산업으로서의료가효율적으로발전할수있는기반을만드는데투자개방형의료법인의존재는매우필수적이라고할수있다. 일반적으로제기되는투자개방형의료법인의문제점혹은우려되는점은다음과같다. 첫째, 진료비의상승가능성이크다. 진료비상승의사례로미국의경우가많이인용되나미국의의료비는민간건강보험에대한소득공제를무제한제공하는등우리와다른수요환경에의한것이다. 이에관련된연구들은진료비가크게상승하지않는다고보고하고있다. 그리고경쟁을허용하는것이어서오히려같은의료수준에서진료비가하락할것이다. 또한, 민간건강보험에게진료심사기능을부여할경우비용억제를위한가격통제기능으로작동할수 30 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

32 있다. 그러나우리나라의경우수가가건강보험수가에의하여결정되면서비용을충분히반영하지못하고있다. 이에따라손실부문은비급여에서수익을내서보충하거나병원내진료외사업으로충당하고있다. 문제는비급여의수가가사실상공개적으로비교되지못하고있고, 이에따라가격차이가매우크다. 따라서투자개방형의료법인은수가를원가에연동해서인상할가능성이높다. 그리고건강보험급여의제한이없으므로순수하게진료수익에집중할것이다. 또한, 특화된서비스를통하여이익을창출할가능성이높다. 둘째, 외국의거대한자본이나우수한의료시설의참여는경쟁력이취약한중소병원의경영악화를가져올수있다. 투자개방형의료법인화는오히려징세를위한회계투명화를의미하며이는또한병원경영노하우를개선하는계기가될것이다. 셋째, 의료의상업화는고급의료서비스를조장할수있으며, 고소득층을중심으로한의료서비스가개발되어의료자원의배분이왜곡될수있다. 그러나이들에대한혜택은결과적으로저소득층에도전달되어국민전체의의료수준이개선된다. 또한저소득층에대하여는의료펀드를조성하거나직접적의료비보조, 의료바우처등으로진료비를지원함. 그리고동시에공공의료도강화해야한다. 의료서비스의대외개방시, 외국의투자개방형의료기관이국내에진출할경우국내진료기관이역차별을받을가능성이높다. 따라서외국의진료기관과같은수준의경쟁이가능한시장환경을조성하기위하여도투자개방형의료법인의도입이필요하다. 상당수의선진국들도이제는영리를허용하고, 투자개방형의료법인들은네트웤화하면서규모를키우고있다. 반면우리나라는최근법원의판단으로억제되고있다. 앞서의논의에따르면투자개방형병원이허용된다고해도모든병원이나개인병의원이모두영리화되지않을것으로본다. 이는투자개방향병원을허용하고있는선진국의사례에서도예상할수있다. 의료산업의다양성이증대함에따라특성있는분야는영리화되어의료기술을선도하는것은의료자원의효율성차원에서도매우바람직하다. 비영리로남는병원은정부가혜택을부여하여공공성을유지하도록한다. 모든제도는완전하지않다. 특히많은논란이되고있는투자개방형의료법인은경제사회적효과성에도불구하고기존의의료환경을교란시킬가능성이적지않다. 따라서이를보완할수있는장치가필요하다. 첫째, 국민건강보험은요양기관강제지정제도를도입하여모든의료기관은건강보험환자를받아야한다. 그러나투자개방형의료법인이허용되게되면건강보험에대한적용을배제해야할것이다. 왜냐하면의료는공공성을전제로하는것이므로영리를전제로하는요양기관은정부가운영하는국민건강체계에포함시키는것은바람직하지않기때문이다. 17) 따라서투자 Ⅳ. 투자개방형의료법인을위한정책방향 31

33 개방형의료법인은환자가건강보험에가입되어있더라도건강보험수가보다진료비가같거나비싸게설정될수있다. 진료비를투명하게보고혹은공시해야한다. 둘째, 투자개방형의료법인의주요사업분야는신기술, 비급여부문에대한서비스, 고급입원서비스등일것이다. 신기술, 비급여진료부문에대한건강보험심사평가원의관리에있어야할것이다. 현재, 비급여등에대한심사는없다. 이를대신할수있는시스템이있어야한다. 이는보험회사등이담당할수있을것으로본다. 그리고보험회사의건강보험관련규제를강화한다. 특히, 손해율이일정범위를벗어나면안된다. 이는건강보험이현재와같이교차보조 (cross subsidy) 를해서마케팅상품이되지않도록하기위한것이다. 셋째, 투자개방형의료법인의진료에대한통제가어려우므로민영건강보험의의뢰에따라진료하는형태가될것이다. 불완전진료가되지않도록사전적으로민영건강보험에서진료를모니터링할수있게해야한다. 넷째, 투자개방형의료법인은일반법인과같이소득세가부과되게된다. 따라서세수증대가가능하다. 한편투자개방형의료법인의의료기부행위에대하여세제혜택을부여하거나, 정부는투자개방형의료법인의세수에대하여 저소득층혹은아동의료기금 등을조성한다. 기존병원의사회적외부효과가감소함에따라사실상기존병원에대한세수혜택의실효성은점차감소하고있다. 17) 요양기관강제지정제도는헌법재판에서합헌으로인정되고있으므로투자개방형병원도건강보험환자의진료를요구할수있음. 그러나이는국민들의의료보장권을저해할가능성이높아서건강보험환자에대한진료를금지해야할것으로봄. 32 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

34 Ⅴ. 투자개방형의료법인의경제적효과 개인병의원은일반사업자로서구분되어영리를추구하고있다. 그러나법인으로전환할경우는영리가허용되지않는다. 따라서세제혜택을받을수있는잇점이있으나퇴출시자산의환수가불가능하다. 단, 성장을위하여주주를모집할수있다. 정부의지원을받을수없게되는데정부가특정행위에대하여관심이없다면영리로전환하여주주를모집하게된다. 현행제도상으로는투자개방형의료법인으로의허용은현재개인병의원들이참여하게될가능성이높다. 이경우의료의질의변화는없고, 기존의료법인과의경쟁을위하여가격을높일가능성도크지않다. 그러나비급여진료에대하여는보다효율적으로진료에임하게되면서가격을높이부과할가능성이있다. 그러나이들은서로경쟁하게되기때문에큰폭의가격인상은어려울것이다. 수익에대하여세금을납부하고배당을투자수익을배당할수있게된다. 혹은자신의위험에기초하여채권을발행할수도있다. 그러나투자금은단지회수할수있다는것이지실제로투자자들이회수할것으로볼수없다. 성과가좋으면지속적으로환수를하지않고투자를확대할것이다. 미국의경우투자개방형의료법인이고용을더늘리지는않는다. 그러나새로운진료행태가나타나면서전체적으로는고용이증대될것이다. 서비스의질이나가격차이도크지않다. 투자개방형의료법인의잇점이없음에도불구하고투자개방형의료법인을도입하는이유는다양한지배구조를통하여산업의효율성을제고할수있기때문이다. 제공하는서비스의성격에따라지배구조를합리화하는것이필요하다. 1. 부가가치효과 투자개방형병원을도입하면내국인환자의고액진료를통한부가가치가상승하게된다. 그리고해외환자의유치를통하여이들은자율적으로가격을부여할것이다. 현재는건강보험수가를부여함으로써보험진료에서는손해를보고, 비보험진료에서이익을보고있다. 그러나투자개방형의료법인의허용을통한의료국제화를중심으로한시장확대의의미가클수있다. 해외환자는가격탄력도가국내환자보다크다고보고있다. 해외환자에대한정상수가부과에따른소득증대효과가있다. 투자개방형의료법인의허용과이를통한의료서비스의고급화는외국인의료관광의활성화, 의료기관의해외진출촉진등다양한부가가치를창출할것이다. 외국인환자의지속적증 Ⅴ. 투자개방형의료법인의경제적효과 33

35 가가의료서비스분야뿐아니라교통, 숙박, 음식, 통역등비의료서비스분야일자리를창출하는등연계산업전반에긍정적파급효과기대된다. 외국인환자의증가로약 3만개의일자리가창출된것으로추정 (KDI, 산업연구원 ) 하고있다. 외국인환자는 2014년현재 26.7만명으로 2009년 60,201명대비 3.4배가증가하였고외국인환자가국내의료기관에서진료를받아 5천 6백억원의진료수입이창출되었다. 18) 한편국제의료사업지원법 19) 의통과로보건복지부는해외진출국내의료기관은 2014년 125 개에서 2017년 160개이상으로, 외국인환자도 2014년 27만명에서 2017년 50만명으로증가할것으로예상하고있다. 산업연구원도의료통역사, 의료코디네이터, 국제간호사등관련업종과관광업, 항공업, 건설업등연관산업에연간최대 5만개의청년일자리창출될것으로보고있다. 향후의료기관의해외진출및의료관광시장의지속적성장을위해서는투자개방형의료법인허용을통한의료서비스의고급화가선결될필요가있으며, 동시에투자개방형의료법인허용과맞물려확대될민간보험시장을활용해외국인환자의안전장치도확보해나가야한다. 2. 고용효과 투자개방형의료법인의의료서비스질적개선에따른고용증대이다. 그러나같은조건에서투자개방형의료법인과기존의료법인간고용효과는투자개방형의료법인이낮아짐을보인다. 미국의연구결과에서는미국의경우투자개방형의료법인은이익을창출하기위하여우선적으로고용을줄이는것으로나타나고있다. 그러나우리나라의기존의료법인들도이미영리적행위를하고있으므로고용을최소화하고있는구조이다. 따라서기존의료법인은새로운서비스의제공을통하여다양한고용을창출할것이다. 투자개방형의료법인의진료에따른부가 ( 부대 ) 서비스증대에따른고용증대이다. 예를들면의료호텔의운영등이다. 비의료산업에서이익을위하여투자개방형의료법인을운영할수있게될것이다. 투자개방형의료법인도입을비롯한의료산업화는의료부문뿐만아니라관련서비스산업활성화에기여할수있는고부가가치산업으로, 경제활성화및고용창출의대표적수단이다. 의료부문은우리나라핵심두뇌가몰려있는산업임에도, 의료산업규제때문에의료시스템의후진성을벗어나지못하고있는실정이다. 투자개방형의료법인허용은침체된노동시장과경제전반에활력을제고할수있는대표적 18) 보건복지부, 외국인환자유치실적, 보도자료, ) 의료해외진출및외국인환자유치지원에관한법 34 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

36 인서비스산업선진화방안이다. 의료서비스산업의산업연관효과및고용유발효과를감안할때, 고용률제고및관련산업의성장을통한경제활성화를기대할수있다. 우리나라의서비스산업의생산유발계수 20) 는 1.675로조사돼, 투자개방형의료법인의도입및관련산업과의연계는경기부양의중요한방편이될수있다. 특히현행건강보험체계하에서투자개방형의료법인허용이비급여부분에대한민영의료보험수요증대및관련시장확대에기여할것이다. 또한, 금융및보험서비스부문생산유발계수 1.724이다. 음식 숙박서비스 (2.082), 보건및사회복지서비스 (1.771) 등의료산업과직 간접적으로연관된산업들에도긍정적영향을줄것으로기대할수있다. 21) 투자개방형의료법인허용에따른투자개방형 / 기존의료기관간서비스경쟁은의료의질을높이기위한직접적인력고용을촉진하는한편, 관련서비스산업의고용률제고에도효과적사업지원과같은서비스업취업유발계수 22) 는 30.7로산업평균 (13.1) 의두배를넘고, 직접적취업효과 (26.4) 역시가장높게조사되었다. 3. 세수증대효과 병원의수익증대에따른과세가가능하다. 지금까지는기존의료법인에대한과세가되지않았다. 건강보험보다높은의료수가를적용함으로써수익이높아지게된다. 세수증대는고유목적사업준비금혜택소멸에따른세수증대이다. 투자개방형의료법인에대하여도일정의사회공헌진료를요구하도록할경우혹은수익의일정비율을저소득층의료기금으로조성하도록요구하는것도요구할수있다. 현재는양질의의료서비스를원하는환자들에대하여이들이원하는의료서비스가제한되어있어서의료비상승효과가크다. 고액진료에대한의료비는하락할수있다. 4. 시뮬레이션 : 병원재무제표를중심으로 본연구에서는이상의논의를병원재무제표를통하여우리현실에서의모델로보이고자한다. 기존의료법인과투자개방형의료법인의선택이허용될경우현재의상황에서의선택이어떻게될것인가를추정한다. 20) 특정산업이생산한국산품 1단위에대한최종수요가발생하였을경우, 해당산업및다른산업에서직 간접적으로유발된국내생산의크기를의미 21) 한국은행, 2013년산업연관표, ) 취업 ( 고용 ) 유발계수는특정품목에대한최종수요가 10억원발생하였을경우, 해당품목만큼생산하기위해필요한취업인원인직접효과 (= 취업계수 ) 와타부문에서간접적으로유발되는취업인원인간접효과로구분됨 Ⅴ. 투자개방형의료법인의경제적효과 35

37 현재우리나라병원의이윤구조는다음과같다. 여기에서, : 기존의료법인의수익 mb: 급여의원가반영가격비율 (Mark-up 비율 ), 현재는 0.8 가정함 cb: 급여의원가 mnb: 비급여의원가반영가격비율, 일반적으로 1보다큼. cnb: 비급여의원가 즉, 기존의료법인의급여식에서급여로부터의수입과비급여로부터의수입비율은본인부담율에의하여결정된다. 환자들의건강보험급여의본인부담율과건강보험의료비보장율과의관계는다음과같다. 이관계에서의료비가운데급여와비급여비중이결정될수있다. 본인부담율 x + (1-x) = (1- 보장율 ) 여기에서 x: 전체진료비에서진료비의비율 보장율이전체진료비에서본인부담 ( 급여비의 20% 가정 ) 및비급여의합으로뺀것으로가정한다면, 급여비의비율은 75% 수준이된다. 이조건을만족하는 x 값은 0.75이다. 100% 의보장율이되면모든진료는급여화된것을의미하며건강보험에서전액부담하는것이된다. 기존의료법인의이윤이 0으로하기위해서는비급여에서의원가반영가격이 160% 이어야한다. 이는한편으로개인병의원의경우이는진료에서비급여의비중이 25% 보다낮거나비급여에대한가격을원가대비 1.6배이상높이받을수없으면현재의병의원들은적자가됨을의미한다. 투자개방형의료법인과기존의료법인의수가가다르게결정된다고가정한다. 즉, 투자개방형의료법인은급여에대한원가반영비율이비영리와다르게높게반영될것이다. 이에따라투자개방형의료법인과기존의료법인간의이익구조는다르게결정된다. 투자개방형의료법인은건강보험환자를받지않는다고가정하고급여와비급여간의원가반영가격비는같다고가정한다. 즉, mb(cb) = mnb(mnb) 36 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

38 투자개방형의료법인과기존의료법인은세제가다르게적용된다. 기존의료법인과투자개방형의료법인의순이익은다음과같이결정된다. 기존의료법인에대하여는 50% 이상의수익을목적성지출을할수있고, 과세없이외부의기부금을받을수있다. 기존의료법인은법인세로전액과세된다. 일반적인실효세율은 14% 수준이다. 이상의가정에서기부금이없다는가정하에투자개방형의료법인이수지균형을위하여부과할수있는원가대비가격비는다음의방정식에서도출될수있다. 이때의균형원가반영가격비 (r*) 를구할수있다. 즉, 시장에서이이상의가격을받을수있다면투자개방형의료법인으로전환하는것이더유리하다. 예를들면기존의료법인의비급여원가가격비가 2일경우, 투자개방형의료법인은전체진료비를 1.47배만큼받으면된다. (-0.2 ㆍ ㆍ 0.25) 0.5 = ( ) ㆍ가격비 (=0.47) 그리고대학병원과같이전체수익에대하여적립을할수있다면 1.94배만큼받아야한다. 현재기존의료법인들의자본대비의료수익률은 2.5% 이다. 이는현재비급여에서원가대비약 1.4배 ( 추정 ) 의가격을부과하고있음을의미한다. 이상의논의를병원경영자료를통하여투자개방형의료법인의경제적효과를추정하고자한다. 보건산업진흥원에서발간한 2014년도 병원경영분석 의병원수익성지표와손익계산서는다음 < 표 11> 과같다. 이에따르면민간병원과공공병원간에수익성지표는총자산의료이익율과의료수익의료이익율을제외하고큰차이가나는것으로보이지않는다. 오히려공공병원이더많은의료이익을내고있다. 이는공공병원이보이지않는다양한혜택을정부로부터받고있기때문으로보인다. 민간병원만볼때, 각종수익성지표는병원규모가클수록좋아보인다. Ⅴ. 투자개방형의료법인의경제적효과 37

39 개방형투자병원의도입시경제적효과를얻기위한시뮬레이션을위해서지금까지논의된기본가정은다음과같이요약된다. (1) 보험급여에대한수가는원가를보상한다고가정한다. (2) 비급여의가격은투자개방형의료법인도입이전과같이결정된다. (3) 의사인력은일정하다고가정하고, 보조인력은현재의고용행태가그대로유지된다고가정하여수가늘어난다고가정한다. < 표 11> 수익성지표 (2014) ( 단위 : %) 민간병원 총자산의료이익율 의료수익의료이익율 총자산경상이익율 의료수익경상이익율 총자산순이익율 의료수익순이익율 타인자본의존도 전체평균 종합병원평균 상급종합 병상이상 ~299 병상 병상이하 병원 공공병원 전체평균 종합병원평균 상급종합 병상이상 ~299 병상 병상이하 병원 출처 : 보건산업진흥원, 2014년도병원경영분석, 손익계산서를 100병상을기준으로보인 < 표 12> 에따르면상급종합병원이일반병원의 4 배에이르는의료수익을얻고있다. 그러나비용도많이들어서의료이익은종합병원이약 20% 높다. 그리고당기순이익은오히려 150~299명수준의병원이병원보다 72% 가많다. 38 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

40 < 표 12> 손익계산서요약 ( 민간병원 100 병상당, 2014) ( 단위 : 백만원 ) 전체평균 종합병원 (300병상 (150~299 (150병상 ( 상급종합 ) 평균이상 ) 병상이상 ) 미만 ) 병원 의료수익 12,293 13,035 29,349 16,335 10,770 13,681 6,838 의료비용 11,651 12,466 28,399 15,909 10,116 13,071 6,366 ( 인건비 ) 5,615 5,998 12,859 7,582 5,032 6,594 3,174 ( 재료비 ) 3,183 3,456 9,477 4,666 2,561 3,000 1,340 ( 관리운영비 ) 2,827 2,988 6,063 3,657 2,482 3,478 1,819 의료이익 의료외수익 의료외비용 , ( 이자비용 ) ( 고유목적사업준비전입액 ) ( 고유목적사업비 ) 경상이익 특별이익 특별손실 법인세차감전순이익 법인세비용 당기순이익 출처 : 보건산업진흥원, 2014년도병원경영분석, 투자개방형의료법인으로전환되면고유목적사업준비전입액과고유목적사업비는과세대상이된다. 이에따른법인세비용의증가와당기순이익은다음 < 표 13> 과같다. 이에따르면기존의료법인이투자개방형의료법인이되면당기순이익은전체민간병원에서 1.79배증가하고, 대형병원일수록더증가폭이크다. 그러나병원에재투자하기위한고유목적사업은할수가없다. 고유목적사업은사실상법인의선택에따라순이익에서사내유보로가능한것이다. 따라서투자개방형의료법인으로전환된다하고병원의투자가일어나지않는것은아니다. 기존의료법인의특성인고유목적사업준비금이기업에서이익처리된다고하면투자개방형의료법인이된다. 이에따른손익계산서는다음과같다. 이에따르면순이익격차는전체에서 1.79배가된다. Ⅴ. 투자개방형의료법인의경제적효과 39

41 < 표 13> 손익계산서비교 : 기존의료법인 vs 투자개방형의료법인 ( 민간병원 100 병상당, 2014) ( 단위 : 백만원 ) 전체평균 종합병원 (300병상 (150~299 (150병상 ( 상급종합 ) 평균이상 ) 병상이상 ) 미만 ) 병원 의료수익 12,293 13,035 29,349 16,335 10,770 13,681 6,838 의료비용 11,651 12,466 28,399 15,909 10,116 13,071 6, ( 고유목적사업준비전입액 ) ( 고유목적사업비 ) 경상이익 경상이익 _ 영리 , 법인세차감전순이익 법인세차감전순이익 _ 영리 , (a) 법인세비용 (b) 법인세비용 _ 영리 (c) 당기순이익 (d) 당기순이익 _ 영리 당기순이익비 (=d/c) 출처 : 보건산업진흥원, 2014년도병원경영분석, 2016; 저자추계. 우리나라는전국민국민건강보험이도입되고요양기관강제지정제도가적용되고있다. 그러나공적건강보험제도하에서병원의영리를허용하게되면병원의이익추구로인하여국민건강보험에대한비용청구가늘어날수밖에없어서보험제도가유지되기힘들게될가능성이높다. 따라서투자개방형의료법인은도입시건강보험적용을배제할수밖에없을것으로본다. 이경우투자개방형의료법인은진료에있어서급여와비급여를구분할필요가없게된다. 즉, 원가에기초한진료비를받게된다. 앞서의분석에서추정한바와같이병원이급여의손실을보상받기위하여부과하는비급여의가격을원가의 1.6배로적용한다고한다고가정한다. 이는현재병원이진료손실을 0으로하는비급여가격수준이다. 즉, 현재는전체진료비수입의 75% 에해당하는급여에대하여 80% 만을비용을부과하나투자개방형의료법인은 75% 의수입에대하여원가의 100% 의진료비를부과한다고가정한다. 이경우투자개방형의료법인의진료비수입은다음과같이결정된다. 40 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

42 여기에서 revnpro는기존의료법인의진료비, ratioben 는급여수입의비율, mr은급여의투자개방형의료법인원가대비가격비율 / 기존의료법인원가대비가격비율이다. ratioben 는 0.75, mr은 1.25(=1.0/0.8) 로가정한다. 이경우의손익계산은다음 < 표 14> 와같다. 즉, 기존의료법인과투자개방형의료법인간의당기순이익비율은전체병원평균의경우 7.67배가늘어난다. < 표 14> 손익계산서비교 : 기존의료법인 vs 가격자율화투자개방형의료법인 ( 민간병원 100병상당, 2014) ( 단위 : 백만원 ) 전체평균 종합병원평균 ( 상급종합 ) (300병상이상 ) (150~299 병상이상 ) (150병상미만 ) 병원 의료수익 12,293 13,035 29,349 16,335 10,770 13,681 6,838 의료수익 _ 영리 14,597 15,479 34,852 19,398 12,789 16,246 8,120 의료비용 11,651 12,466 28,399 15,909 10,116 13,071 6, 의료이익 의료이익 _ 영리 2,947 3,012 6,453 3,489 2,674 3,175 1, ( 고유목적사업준비전입액 ) ( 고유목적사업비 ) 경상이익 경상이익 _ 영리 3,012 3,102 7,061 3,750 2,609 3,245 1, 법인세차감전순이익 법인세차감전순이익 _ 영리 3,007 3,099 7,058 3,749 2,606 3,203 1,684 (a) 법인세비용 (b) 법인세비용 _ 영리 , (c) 당기순이익 (d) 당기순이익 _ 영리 2,532 2,689 3,543 3,191 2,421 2,804 1,468 당기순이익비 (=d/c) 출처 : 저자추계 Ⅴ. 투자개방형의료법인의경제적효과 41

43 이는수익률이현재보다 7배늘어남을의미하며 2014년총자산의료이익율 2.3% 기준 16.1% 로증가함을의미한다. 본시산에서당기순이익은 1.79배에서 7.67배까지늘어날수있음을보였다. 이기준에따라총자산의료이익율은 3.5배에서 15% 까지늘어날수있음을보였다. 이결과는기존의병원이의료비용더증가시키지않고진료비를조정한다는가정에따른것이다. 그러나수익이늘어나면투자도늘리고이에따른비용증가도있을것이므로수익은더늘어날가능성도있다. 그러나투자개방형의료법인이도입되면투자개방형의료법인도다른투자개방형병원이나기존의료법인과경쟁을해야하므로총자산의료이익율이높은수준이될것으로보이지않는다. 첫째, 가격을낮출것이다. 둘째, 서비스를높일것이다. 후자의경우서비스를높이게되면비용이늘어서결과적으로총자산의료이익율은하락하게된다. 정부는투자개방형의료법인의수용으로세수가 100병상당 6,200만원에서 4억 7,500만원으로 7.7배가증가한다. 즉, 개인병의원이개인의투자에의하여설립되고이에따라이미영리화되어있어서기존의료법인에대한세제혜택이외부적효과내는데한계가있다면더이상비영리만을고집할필요는없다. 자산이익율이일반투자수익율과비교하여크게상승할경우투자개방형의료법인의신설이이루어질것으로본다. 이에따라고용이어느정도증가하는지에대한분석이필요하다. 이익률증가에따른고용증대효과는병원규모에따른 100병상당병원인력수로추정할수있다. 투자개방형의료법인의허용으로어느정도의개원이이루어질지추정하는것은매우어렵다. 따라서본연구는투자개방형의료법인의비중이장기적으로투자개방형의료법인을도입하고있는국가들과유사할것으로가정한다. 그러나일단보수적으로가정하여병상수에따라전체병상의 10% 가영리병상으로가정한다면이는 6만개의병상이된다. 100병상당민간병원의의료인력추이는다음 < 표 15> 와같다. 민간병원의고용은 100병상당 2014년현재 110명수준이다. 이중의사는 16.4명이고, 비의사인력은 94.1명이다. 2013년우리나라전체병상수는 63만 3천개이다. 이중상급종합병원, 종합병원, 병원의병상수는 32만 8천개이다. 42 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

44 < 표 15> 100 병상당직종별인력추이 ( 민간병원 ) ( 단위 : 명, %) 연도 합계 일반병원종합병원소계 160~299병상 160병상병원상급종합 300병상이상이상미만 의사직 비의사직 의사인력비 출처 : 2014 병원경영분석, 보건산업진흥원, 투자개방형의료법인의도입으로병상이 10% 수준인 3만여개가추가도입될수있다면고용은병원부문에서약 33,000명이늘어나게된다. 현재의병원인력이 100병상당 16명이므로기존의병원부문의료인력이 4,800명 (=16 x 300개 ) 이감소하고, 병의원부문의비의료인력이 9,600명 (16 x 300 x 2명 ) 이감소한다고가정할때적어도 18,600명의고용이창출된다고할수있다. 투자개방형의료법인의도입은그동안병의원의부채가자본화되는것을의미한다. 즉, 병의원은영리가아니므로외부의지분투자는불가능하고차입만가능했다. 그러나투자개방형의료법인에서는차입이외부지분으로전환될가능성이높다. 현재병원의차입규모는타인자본의존도 (= 총부채 / 총자본 ) 로추정할수있다. 현재전체병원의평균은 62.2% 이다. 그리고이경우일단이자비용을감소할것이다. 이자비용만큼은수익으로잡힐것이다. Ⅴ. 투자개방형의료법인의경제적효과 43

45 < 표 16> 민간병원타인자본의존도 ( 단위 : %) 연도 합계 일반병원종합병원소계 160~299병상 160병상병원상급종합 300병상이상이상미만 평균 출처 : 2014 병원경영분석, 보건산업진흥원, 투자개방형의료법인이도입된다고차입이전액지분화된다고가정할수는없다. 왜냐하면지분화되기위해서는수익에대한보장이가능해야하는데병원경영이영리화됨에따른위험이더증대하기때문이다. 예를들면, 투자개방형의료법인은더이상건강보험환자를받을수없게되거나, 수가가비싸서환자가감소할가능성이높기때문이다. 따라서민간병원의비유동성부채중장기차입금 (100병상당 21억원 ) 만지분으로전환된다고가정할수있다. 따라서 3만개병상이만들어진다면 6,300억원 (= 21억원 x 300) 의투자가이루어질것으로볼수있다. 이는현재의저금리자본시장현황에서충분히조달될수있는규모라고본다. 44 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

46 VI. 결론 현대사회에있어서의료보장은국민의권리이다. 따라서국가는국민건강을위하여최선의노력을해야한다. 이에따라의료는오랜기간공공성이가장강한서비스의하나였다. 그러나의료발전에따라다양한진료및의료서비스가도입되고개인의의료선택권이또한확대되면서국가는더이상획일적인의료서비스의공급필요성이감소하게되었다. 즉, 단일의의료서비스를모든국민들에게적용하는데는한계가있게되었고, 이에국민들이만족하지도못하고있다. 이에따라공공의료가특별히제공할수없고, 본인이원하는의료서비스를받을수있는투자개방형의료법인을도입할필요성이더크게제기되고있다. 따라서다양한의료서비스를제공하는데공공부문의한계를보완하기위하여효율적으로제공할수있는의료기관지배구조로서투자개방형의료법인이선진국에서활성화되게되었다. 우리의의료기술도세계적수준이되었고많은외국인들이의료체험을하러입국하고있다. 따라서의료산업의지배구조를다변화해서이러한수요를정상적으로흡수하는것이필요하다. 본연구는그동안의료공공성혹은공익성이훼손된다는이유로사실상억제되었던투자개방형의료법인의경제적효과를분석하였다. 이에따르면투자개방형의료법인의허용으로자본수익을증대시킴으로써의료기관의경영을합리화할수있음을보였다. 이와아울러고용을창출할수있을뿐아니라, 정부의세수도상당규모로증대시킬수있음을보였다. 이제는민간부문의의료산업에대한역할및공공성기여를인정하고이들이더나은의료서비스를국민들에게자발적으로제공할수있는유인을만들어주어야한다. 이를위해서는투자개방형의료법인을허용하여병원이투자기금을유치하고의료기술개발도용이하도록해야한다. 투자개방형의료법인을통한의료서비스의개선을통하여고소득층만혜택을받는것이아니라저소득층들도같은시설을정부의지원하에공유할수있다. 따라서투자개방형의료법인의허용은저소득층의양질의료서비스배제가능성과는관계가없다. 오히려더양질의의료서비스를제공받을수있는기회가된다. 그리고외국의의료기관들도국내에들어와서국내의료기관과경쟁할수있도록해야한다. 우리나라는 GDP로만보아도세계 10대국가여서외국의료기관들이관심을가질수밖에없다. 이제는규모있는외국병원을유치함으로써우리나라가 의료허브 가될수있는기회로삼아야한다. Ⅵ. 결론 45

47 참고문헌 [ 국내문헌 ] 감신, 영리법인의료기관설립허용의문제점, 예방의학회지, 제27권제2호, , pp 권순만, 재무성과와병원산업의동태적변화 : 퇴출과법적소유형태의전환, 정책분석평가학회보, Vol. 9-1, 1999, pp 김원식, 병원의영리법인화와민간건강보험도입방안, 동북아의료중심국가어떻게갈것인가?, 건강복지사회를여는모임 / 전국경제인연합회, , 재정학과시장경제, 시그마프레스, 2006., 지속가능한평생복지사회의구축, 한반도선진화재단, 2008., 신 (MB) 정부의보건의료정책과의미 : 민영의료보험의활성화와투자개방형의료법인의허용, 보건행정학회지, 제18권제4호, 2008, pp , 미국의의료개혁 : 재정을중심으로, 건강보험심사평가원발제자료, , 지속가능한국민건강보장시스템의구축, 대한발전전략연구원, 2012., 의료산업이발전해야건강보험도큰다, 한국경제신문, , 투자개방형의료법인법인제대로도입하자, 매일경제신문, , 원격진료는의료인들의기회, 한국경제신문, 김형진, 고사하는의원급의료기관, 그원인과대책은?, 의료정책포럼, Vol.10-2, 보건산업진흥원, 2014 병원경영분석, 임융의 의료시장개방과영리법인병원, 자유의료포럼발표자료, 정영호, 고숙자, 비투자개방형의료법인과투자개방형의료법인의성과치이분석 : 미국을중심으로, 보건복지포럼, 109호, 2005,11., pp 최만규, 이건형, 이보혜, 미국투자개방형의료법인과비투자개방형의료법인의의료이용도와재무성과비교, 보건행정학회지, 제18권 4호, 2008, pp 한국경영자총협회, 영리의료법인도입에대한경영계입장, 내부자료, [ 해외문헌 ] Ballue, Jeffrey P. and Burton A. Weisbrod, Managerial Rewards and the Behavior of For-profit, Governmental, and Nonprofit Organizations: Evidence from the Hospital Industry, Journal of Public Economics, Vol. 87, 2003, pp Mcclellan, Mark and Douglas Staiger, Comparing Hospital Quality at For-Profit and Not-for-Profit Hospitals, The Changing Hospital Industry: Comparing For-Profit and Not-for-Profit Institutions, 2000, pp 투자개방형의료법인의도입필요성과국민경제효과분석

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