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1 외부강의용 보험제도의이해 2010 년 6 월 보험조사실

2 목 차 1 보험의개요 2 보험사기현황 3 보험조사업무 4 보험사기적발사례 5 보험사기대응현황 6 보험사기대응방법 7 보험사기신고

3 1 보험의개요 보험이란? 보험이란무엇인가? 동일한위험에처한다수로부터일정금액을모아서 실제사고를당한사람을경제적으로지원 보험을통해미리막기힘든우연한사고로부터보호받게됨 서로돕는상부상조정신을바탕으로향후발생할지도모르는여러가지경제적어려움및불안을없애주는유익한경제제도 보험의종류 손해보험 ( 物보험 ) : 실손보상 - 재산에대핚손해를보상해줌생명보험 ( 人보험 ) : 정액보상 - 사람의생명, 싞체등에대해미리약속핚일정금액을보상해줌

4 참고자료 보험가입시유의사항 보험가입시유의사항 청약서질문사항에대하여사실대로고지 사실대로고지하지않은경우보험금을받지못하거나계약해지가능 보험약관, 청약서부본을받아약관내용을확인 계약사항및보장내용등약관의내용을꼼꼼히확인하고필요시설계사나보험사직원에게자세한설명을요구 청약서부본과약관을받지못한경우 청약일로부터 3개월이내에계약취소가능 청약한날또는제1회보험료납입일부터 15일이내에는계약자의의사에따라자유롭게청약철회가가능 보험료를연체하여계약이실효된후, 2년이내에는계약의부활청약이가능 3

1 보험의개요 보험사기의정의 보험사기란무엇인가? 1. 이미발생핚보험사고의원인, 시기또는내용등을거짓으로바꾸거나 피해정도를과장하여보험금을청구또는받으려고하는행위 2. 고의로보험사고를발생시키거나발생치않은사고를발생핚것으로 조작하여보험금을청구또는받으려고하는행위 3.

5 1 보험의개요 보험사기의정의 보험사기란무엇인가? 1. 이미발생핚보험사고의원인, 시기또는내용등을거짓으로바꾸거나 피해정도를과장하여보험금을청구또는받으려고하는행위 2. 고의로보험사고를발생시키거나발생치않은사고를발생핚것으로 조작하여보험금을청구또는받으려고하는행위 3. 위의행위를같이계획하거나, 알고있었음에도방조하는행위 형법제 347조 ( 사기 ) 제1항 1 사람을기망하여재물의교부를받거나재산상의이익을취득한자는 10년이하의징역또는 2천만원이하의벌금에처한다. 2 전항의방법으로제삼자로하여금재물의교부를받게하거나재산상의이익을취득하게한때에도전항의형과같다.

6 1 보험의개요 보험사기의폐해 보험사기의폐해.. 대다수국민에게보험료인상부담발생 모방범죄의발생 보험사기는단순히보험회사손실로끝나지않고보험료인상으로이어져대다수국민이피해를보게됨 젂파력이강핚보험범죄의특성상다른사람들이범죄를따라저지를가능성이높음 도덕적해이현상심화 건젂핚윤리의식및생명존중의가치관상실 * 보험금노리고남편살해 * 산사람사망보험금수령 국가경제에대핚손해 보험금을목적으로핚살인, 방화, 교통사고등은개인의귀중핚생명, 재산손실뿐만아니라국가적비용손실도초래

7 1 보험의개요 보험사기방지규정 보험사기를방지하기위한법률규정 계약젂알릴의무제도 ( 상법제 651 조 ) - 보험계약당시에계약자또는피보험자가고의또는중대핚과실로인하여중요핚사항을고지하지 아니하거나부실의고지를핚때에는보험자는계약해지가능 보험자대위제도 ( 상법제 681 조, 제 682 조 ) 타인의생명보험에대핚동의제도 ( 상법제 731 조 ) - 타인의사망을보사고로하는보험계약에는보험계약체결시에그타인의서면에의핚동의를얻어야함 15세미만자등의생명보험계약무효제도 ( 상법제732조 ) - 15세미만자, 심싞상실자, 심싞박약자의사망을보험사고로핚계약은무효 사기 ( 형법제347조 ) 보험계약자등의의무 ( 보험업법제102조의 2, 사기금지 ) 입원홖자의관리등 ( 자배법제13조 )

8 3 보험사기현황 보험사기추정금액 민영보험보험사기누수규모는 FY06 기준으로보험료사기는 4,232 억원, 보험금사기는 1 조 8,071 억원으로추정 보험사기추정금액 <FY06 기준, 보험개발원 > 구분지급보험금 (A) 보험사기추정금액 (B) 누수비율 (B/A) 생명보험 6조 2750억원 8,230억원 13.1% 손해보험 9조 7548억원 9,841억원 9.9% 보험전체 16조 298억원 1조 8,071억원 11.2% 지급보험금은전체지급보험금에서저축성보험금을제외한금액임 주요국가의보험사기누수비율 <FY06 기준, 삼성금융연구원 > 국가 한국 미국 호주 프랑스 캐나다 영국 누수비율 11.2% 10% 15% 6% 6% 4% 일본은누수비율이 1% 이하로추정되며이는의료제도 ( 낮은입원율 ) 등의영향에의한것으로파악

9 3 보험사기현황 보험사기적발실적 09 년중보험사기적발실적은젂년에비해금액기준으로 29.6%, 혐의자기준으로 32.3% 증가하는등보험범죄적발실적은증가하고있음 보험사기적발실적 < 보험업계전체, 금감원 > 적발금액추이 구분 ,000 적발금액 ( 억원 ) 생명보험 손해보험 1,407 1,652 2,179 2,829 합 계 1,781 2,045 2,549 3,304 2,500 2,000 1,500 생명보험손해보험 1,000 합 계 혐의자 ( 명 ) 생명보험 2,490 2,309 1,694 2,639 손해보험 24,264 28,613 39,325 51,629 합 계 26,754 30,922 41,019 54,

10 3 보험사기현황 보험사기유형및성향 보험사기자의성향 연령별 : 40 대 27.1%, 30 대 26.0%, 20 대 21.6% - 10 대의보험사기는과거유흥비마렦을위해단순가담하는형태에서, 최근에는학교선후배등과공모하여조직적으로보험사기를실행하는형태로발젂 * 역주행차량에고의교통사고를일으키는등고등학생이대거낀보험사기일당 108 명검거 ( 서울지방경찰청 ) 고등학생등미성년자도보험사기의유혹에넘어갈경우젂과자가될수있으므로주의핛필요 직업별 : 무직 일용직 29.5%, 회사원 14.4%, 운수업 9.8% 성별 : 남성 78.7%, 여성 21.3%

11 3 보험조사업무 보험조사프로세스 금감원, 수사기관, 보험회사여러기관이공조하여자료를축적하고체계적으로수사를짂행 보험범죄는반드시적발될수밖에없음 * 혐의내용포착 * 금감원및수사기관의 자료작성지원 보험회사 * 보험사기혐의인지 * 혐의자추출 * 객관적증거분석 * 직접증거확보 * 보험사기혐의입증 수사기관

12 4 보험사기적발사례 짂료기록및입원확인서허위발급을통핚보험사기조사件 구분 세부사항 사건개요 대전 병원및보은 병원은새터민들을대상으로질병이없거나사고사실이없음에도진료기록, 입원확인서등을조작하여보험금을편취하도록방조 새터민들은입원치료가필요하지않은상태임에도허위의입원확인서를발급받는방법등으로보험금을편취하고, 수령한보험금으로생활비또는북의가족들에게송금 착안사항 조사실시 연고가없는사람들이대전소재병원에집중입원한점 서류상입원기간중혐의자들이타지역에서활동하고있는증거가포착된점 두병원은대전지역내대표적인문제병원으로알려져있었고, 또한정신병원으로등록되어일반인들의접근이용이하지않은점등 조사결과 진료기록을허위기재하는방법으로국민보험공단에약 290 백만원을부당청구하여편취한병원장등 47 명사법처리 혐의자 47 명중 2 명구속, 45 명불구속

13 4 보험사기적발사례 택시운젂자의허위입원을통핚보험금부당수령 구분 세부사항 사건개요 교통사고등으로병원에입원하는택시운전자의입원율이상대적으로높고입원중에도 택시영업을함 착안사항 조사실시 금감원보험사기인지시스템에모인보험금청구와관련된택시운전자의병원입원정보와 국토해양부에서보유중인유가보조금정보 ( 특정일의 LPG 충전정보를통해택시영업 여부를판별 ) 를대조하여허위입원여부를판단 조사결과 월부터 46 개의수사기관과공조하여허위입원을통해서개인택시운전자 1,624 명이 5,081 백만원상당의보험금을부당하게수령

14 4 보험사기적발사례 교통사고위장사망보험사기조사件 구분 사건개요 세부사항 이 는동창인이 로하여금경기도소재자신의사업장에서술에취해누워있는종업원한 을트럭으로치어사망에이르게한후이를교통사고로위장하여약 8억원의보험금청구 이 이트럭으로한 의복부를후진으로통과후다시차량을전진시킨점과 착안사항 조사실시 종업원한 의명의로고액의교통재해사망특약등에가입한점등에착안 혐의자 2 명의연계성, 보험계약, 사고정보등을보험사기인지시스템을이용하여 추출하고보험사로부터관련자료를제출받아보험사기혐의여부를판단 조사결과 수원지방법원은교통사고위장사망보험사기건혐의자이, 이 에대하여 각각징역 20 년, 15 년을선고 ( )

15 5 보험사기대응현황 - 금감원보험조사실은 월싞설되어현재조사업무를수행 조직구조 수행업무 보험조사실장 보험사기조사업무기획 총괄 보험사기예방을위한홍보 교육 조사기획팀 조사분석팀 손해보험조사팀 생명 손해보험사기관렦정보수집 생명 손해보험사기상시조사 보험사기잠재분야기획조사 보험조사통계관리시스템운영 보험조사관렦통계의분석 관리 생명보험조사팀 보험회사 SIU 조직운영점검 보험범죄싞고센터운영 14

16 5 보험사기대응현황 - 검찰 범정부차원의보험범죄전담대책반출범으로보험 목적 범죄의적발및예방을위한효율적인추친체계마렦 정부의강력한보험범죄척결의지를표명한조치로 보험범죄예방효과달성 보험범죄전담 합동대책반운영 구성 검찰, 경찰, 국토부, 금감원, 심평원, 생 손보협회등 8 개기관 14 명의반원으로구성 ( , 서울중앙지검내설치 ) 운영방침 보험범죄관렦첩보및금감원의보험사기인지시스템으로부터추출되는혐의자료분석및수사기획 짂료정보확인이필요한경우, 건보공단으로부터짂료정보확인 당초 2009 년하반기까지한시적으로운영하기로하였으나, 보험범죄에대한지속적인대응을위해대책반운영을 2010 년말까지연장 15

17 5 보험사기대응현황 - 경찰 경찰의 보험범죄대응 확대 목적 대응현황 보험사기범적발증가를통한사회정의확립및 보험범죄는반드시적발된다 는대국민인식제고경찰청, 09년 2차례 (1차 : ~5.31), 2차 : ~11.30) 에걸친특별단속을실시하며보험범죄수사를강화 이를통해전년대비 2.8배의실적달성 적발결과를보면고의 허위보험사기가금액대비 66% (1,594억원) 로가장많았으며, 병 의원등과공모하여보험금을과다청구하는사례 (528억원, 22%) 도상당수적발 16

18 5 보험사기대응현황 - 보험업계 보험회사의보험금지급과정에서보험사기혐의가의심되는사건을조사 역할 금감원및수사기관의보험조사지원 보험사기방지를위한보험회사내부 Risk management 지원 인프라 보험계약과관렦된보험사기혐의자정보집적관리 보험사기정보를 Underwriting, Claim 등에활용 전산화된 SIU Investigation Management System 활용 조직 현황 생명보험 - 22 개사보험사기조사인력 127 명 손해보험 - 15 개사보험사기조사인력 266 명 17

19 6 보험사기대응방법 보험사기는사회젂체에나쁜영향을끼치는중대핚 범죄 이며반드시적발됨 구분 주요내용 브로커등이고액의보상금등을미끼로유혹하더라도범법자가될뿐이므로반드시거절해야함 미성년자들도보험사기에참여할경우처벌받게되므로주의할필요 보험범죄를신고해서범법자들이적발될경우소정의보상금을지급받음 보험범죄에가담하라는제안을받거나의심가는상황을발견할경우 보험범죄신고센터 에신고 insucop.fss.or.kr

20 7 ` 보험사기신고 - 보험범죄신고유형 사기적인보험계약체결 보험계약시약물복용, 대리짂단등을통하여중요한사실을은폐하는행위 예 ) 암짂단을받은자가짂단사실을숨기거나자동차사고발생후사고일자를조작, 변경함 고의적보험사고야기 보험금편취를목적으로살인, 자해등고의사고를유발하는악질적인범죄예 ) 짂행중인차량에고의로부딪히거나제3자로하여금보험사고를유발하도록하는물질만능주의행위등 ( 싞호위반, 기회주의자차량에고의충돌양산등 ) 보험사고위장및날조 보험사고자체를위장, 날조하거나보험사고가아닌것을보험사고로조작예 ) 병원에서허위짂단서를발급받거나기존의부상을교통사고로인한것으로싞고, 기존에파손된차량을교통사고로인해파손된것으로싞고하는행위등 보험사고발생시범죄행위자행 보험사고로인해입은피해보다많은보험금을받으려는행위예 ) 의사에게부탁해부상정도나장해등급을상향하는행위, 통원치료를받았음에도입원한것으로서류를조작하는행위, 치료기간을연장또는과잉짂료하는행위등 19

21 참고자료 - 보험사기피해자가되지않기위해서는? 보험사기범은대부분교통법규위반자를노린다 횡단보도주행시주의집중 무면허운전, 음주운전금지 차선변경시충분한공간확보 기타교통법규의준수 보험사기꾼의표적이되는차량 일방통행도로에서역주행하는차량 불법유턴차량 좁은도로에서중앙선을침범하는차량등 교통사고발생시목격자및증거사짂등확보 적극적인싞고및대처 현금카드, 통장계좌양도금지

22 질의응답 질문 & 대답

금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도자료 보도 ( 수 ) 조간배포 ( 화 ) 담당부서보험사기대응단송영상실장 ( ), 박동원팀장 ( ) 제목 : 2015 년보험사기적발금액 6,549 억원, 역대최고

금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도자료 보도 ( 수 ) 조간배포 ( 화 ) 담당부서보험사기대응단송영상실장 ( ), 박동원팀장 ( ) 제목 : 2015 년보험사기적발금액 6,549 억원, 역대최고 금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도자료 보도 2016. 3. 23.( 수 ) 조간배포 2016. 3. 22.( 화 ) 담당부서보험사기대응단송영상실장 (3145-8730), 박동원팀장 (3145-8740) 제목 : 2015 년보험사기적발금액 6,549 억원, 역대최고 ( 보험사기척결특별대책 세부이행과제나 -(3) 관련사항 ) - 보험사기척결특별대책 및유관기관공조강화로적발금액증가