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1 Journal of Korean Medicine Rehabilitation Vol. 25 No. 3, July 2015 pissn eissn Original Article 척추질환의한의적정성평가연구 - 입원환자중심으로 - 박정식 임형호가천대학교한의과대학한방재활의학과교실 A Study on the Korean Medical Quality Assessment of Spinal Disease -Focusing on Admission Patients- Jung-Sik Park, K.M.D., Hyung-Ho Lim, K.M.D. Department of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Gachon University 이논문은 2015 년도가천대학교교내연구비지원에의한결과임. 본연구는건강보험심사평가원의지원에의하여이루어진것임. RECEIVED June 18, 2015 REVISED July 2, 2015 ACCEPTED July 4, 2015 CORRESPONDING TO Hyung-Ho Lim, Department of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Gachon University, Guwol 1-dong, Namdong-gu, Incheon , Korea TEL (070) FAX (032) omdlimhh@naver.com Objectives The purpose of this study is to assess the quality of spinal disease focusing on Korean medical hospital admission patients. Methods The disease code related to spinal disease was selected based on the contents of development of clinical quality indicators for spinal disease. The assessment analysis of feasibility was conducted through medical history analysis that targets spinal disease patients, current development of clinical quality indicators for spinal disease, and relevant literature. Results The indicator items of structure, process, and results were classified and selected, and so were the detailed indicator entries. After that, the appropriate reference value was chosen. The final selected quality indicators were 3 items from structure, 9 items from process, 4 items from results, including 3 monitoring items, total 16 items was chosen. Conclusions Clinical research for the adequacy assessment should be conducted and the index entry and indicators should be reassessed through an expert group discussion. Training for the evaluation indicators and association with relevant society will motivate hospitals to voluntarily improve their quality. (J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26) Key words Spinal Disease, Quality Assessment Copyright 2015 The Society of Korean Medicine Rehabilitation 서론»»» 1. 연구배경및필요성 2014년건강보험심사평가원에서발표한우리나라 2014 년요양급여비용은 54조 5275억원으로, 전년동기대비 7.5% 증가를보였으며최근 5년간의변화추이를분석해보더라도지속적인증가양상을나타냈다 1). 또한 2014년한의입원환자분류체계평가연구입원청구자료상 KDRG-KM (korean diagnosis related groups-korean medicine) 상병그룹별청구비율에따르면척추질환및척추질환에주로관련된상병그룹에해당하는 등및척추병증, 근골격계손상 그룹이각각 36.36% 와 25.01% 로 1, 2위를차지하였다 2). 입원환자중척추질환의비중이높아짐에따라 2012년보건복지부에서는의과와한의과척추질환임상질지표개발연구-전문병원지정관련-을시작으로척추질환관련적정성평가및이에대한연구를활발하게진행중이다. 11

2 박정식 임형호 2014년요양급여적정성평가는의과분야에서 8개영역 35개항목을시행하고있으나, 한의과에대한적정성평가는이루어지지않고있는상황이며 2014년한의입원환자분류체계에대한적정성평가연구는시행되었지만각개별질환에대한적정성평가연구는미흡한실정이다. 적정성이란협의로는비용에대한상대적인의료의효과, 또는편익을의미하고있다. 그러나포괄적으로의료의질관리를통한의료서비스의질의향상과국민의건강증진을목적으로하는제반활동을의미한다 3,4). 한의학계의척추질환입원환자의치료및관리에대한적정성평가연구가부족한실정이므로향후요양기관척추질환적정성평가에도움이되고자지금까지개발된척추질환임상질지표연구를기초로척추질환한의적정성평가지표에대한연구를입원환자대상중심으로시행하였다. 2. 연구대상범위척추질환에해당하는상병은 2012년한방척추질환임상질지표개발연구에서전문가논의를통해결정한코드를기준으로하였다 5). 제 8차한국표준질병분류코드기준 4단코드중심으로지정하였고 (Appendix 1) 요양기관관련현황은 2013년건강보험심사평가원에서발표한자료를중심으로분석하였다 6). 본론»»» 1. 기존척추질환지표연구척추질환관련지표들을연구하기위해 2012년시행된한방척추질환전문병원지정관련임상질지표개발연구와의과척추질환임상질지표개발연구를연구, 기술하였다. 1) 의과척추질환임상질지표 2012년건강보험심사평가원에서전문병원지정관련하여척추질환임상질지표개발연구를의뢰하여다음과같은개발과정과평가지표를발표하였다 7). (1) 개발과정척추질환관련학회 ( 신경외과학회, 척추외과학회, 재활의학회, 예방의학회, 마취통증의학회 ) 의전문가와심평원 내부평가위원을선정하여자문단을구성하였다. 척추질환임상질문제진단및측정범위설정을위해국내, 외문헌검색과심평원청구자료분석및현황파악을하였고, 전문가자문회의를개최하였다. 임상질평가기준및지표개발을위해, 외국의진료지침및평가지표를검토한후국내현황결과에따라임상질지표 ( 안 ) 을개발하였다. 예비조사지침서개발을위해, 지표의정의및산출식을개발하고, 평가대상진단코드를선정, 포함기준및제외기준선정, 전문가자문회의를개최하였다. 예비조사수행을위해, 7개의료기관을선정하고, 병원의의무기록을확인, 이에따른자료로지표별분석및지표값을산출하였다. 이를통해임상질지표수정및최종 ( 안 ) 을선정하였다. (2) 평가지표최종평가지표는구조, 과정, 결과 3부문으로구성되었다. 3부문에인력영역, 의무기록영역, 보존적치료영역등이속하며이에따른세부지표들이지정되었다. 자세한내용은다음과같다. 2) 한방척추질환임상질지표 2012년건강보험심사평가원에서전문병원지정관련하여한방척추질환임상질지표개발연구를의뢰하여다음과같은개발과정과평가지표를발표하였다 5). (1) 개발과정대한한의사협회에서추천을받은대한한의학회, 한방재활의학과학회등한방척추질환진료와관련된전문가로자문단을구성하였다. 한방척추질환임상질문제진단및측정범위를설정하기위해, 관련문헌검색및정리를하였고, 건강보험심사평가원청구자료를분석해서현황을파악하였다. 이러한자료를근거로영역별로지표, 지표의정의 ( 분자, 분모정의및관련항목 ) 및산출식을개발한후예비조사표및지침서를개발하였다. 선정된 5개의료기관에서예비조사를시행하고, 수집된조사자료를분석및지표값을산출하였다. 총 2회에걸쳐전문가자문회의를통해최종지표를선정하였다. (2) 평가지표최종평가지표는구조, 과정, 결과 3부문으로구성되었다. 3부문에인력영역, 의무기록영역, 효율성측정영역등이속하며이에따른세부지표들이지정되었다. 자세한내용은다음과같다. 12 J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26

3 척추질환의한의적정성평가연구 - 입원환자중심으로 - Table I. Development Process of Clinical Quality Indicators Stage Development process Main contents 1 Assemble an advisory group Select experts related to spinal diseases and members for internal evaluation of Health Insurance Review & Assessment Service (HIRA) Hold an expert consultation (1st) 2 Set up the measuring range of Search and organize domestic and foreign literature spinal diseases diagnosis and Analyze and track HIRA claims data clinical quality Related data and previous studies of foreign Hold an expert consultation (2nd) 3 Develop clinical quality evaluation criteria and indicator 4 Develop preliminary research guidelines Review foreign practice guidelines and evaluation criteria Develop clinical quality evaluation criteria according to literature review and domestic current situation Hold an expert consultation (3rd) Develop the definition of indicators (numerator, denominator definition) and equation Select the diagnostic code of evaluation target Select inclusion criteria and exclusion criteria Develop questionnaires and writing guide Hold an expert consultation (4th) 5 Conduct preliminary research Random sampling: select 7 hospitals Fix medical data: verify with the hospital's medical records Analyze data and calculate indicators value 6 Modify clinical quality Hold a final expert consultation indicators and select the final Modify indicators (plan) draft Publish the final research report Table II. Evaluation Indicators Section Field Evaluation Indicators Structure Staff Medical Specialists Medical Specialists per patient Related departments Count of related departments Nursing Staff Class of Nursing Staff Physical therapists Physical therapists per patient Process Medical records Rate of past history report Presence or absence of onset record Count of patient status report Rate of treatment planning Conservative treatment Fill rates of appropriate conservative treatment Result Lengthiness index Rate of disease complications after operation Rate of reoperation Rate of readmission The average number of MRI The average number of Ultrasound Other tests and treatment materials 이상의두연구결과는동일한질환에대해평가지표를개발한것이며의과연구가선행된후한의과연구가시행되어큰틀은비슷한결과가도출되었으나이하몇가지차이점이발견되었다. 인력영역에서의과의지표에만관련과, 물리치료사에대한평가지표가존재한다. 물리치료사를고용할수없는 한의과특성상물리치료사에관한내용은제하더라도관련과에대한내용은첨부하면더넓은범위의평가지표개발에도움이될수있다고사료된다. 다만한방내과, 사상체질의학과, 한방부인과, 한방소아과, 한방신경정신과, 침구과, 한방재활의학과, 한방안이비인후피부과총 8 개과중 2012년평가지표상전문의과목으로인정받은 13

4 박정식 임형호 Table III. Development Process of Clinical Quality Indicators Development step Step1: assemble an advisory group Step2: set up the measuring range of korean medicine spinal diseases and clinical quality Step3: develop clinical quality evaluation criteria and indicator Step4: develop preliminary research guidelines Step5: conduct preliminary research Step6: modify clinical quality indicators and select the final draft Main contents Select korean medicine spinal diseases recommended by the Association of Korean Medicine and members for internal evaluation of Health Insurance Review & Assessment Service (HIRA) Search and organize domestic and foreign literature Analyze and track HIRA claims data Hold an expert consultation (2nd) Review foreign practice guidelines and evaluation criteria Develop clinical quality evaluation criteria according to literature review and domestic current situation Develop the definition of indicators (numerator, denominator definition) and equation Develop questionnaires and writing guide Select 5 hospitals for preliminary research Collect hospital data Analyze data and calculate indicators value Hold a final expert consultation (2nd) Modify indicators (plan) Publish the final research report Table IV. Evaluation Indicators Section Field Evaluation Indicators Structure Staff Medical Specialists Medical Specialists per patient Nursing Staff Class of Nursing Staff Process Medical records Admission Rate of past history report Rate of treatment plan Progress Rate of pain-related interview Rate of range of motion test Rate of patient status report Discharge Rate of revaluation Rate of discharge treatment plan Result Efficiency measurement Rate of readmission Rate of function improvement Lengthiness index Costliness index 침구과, 한방재활의학과를제외한 6개과중에서해당과를결정하는과정에서는전문가집단의추가연구및논의가필요할것이다. 의무기록영역에서한의과의지표에만통증관련문진시행률, 운동범위검사시행률에대한평가지표가존재한다. 이는척추질환경과기록에중요한부분이며현재입원환자기록시많이행해지는부분으로중요지표가잘반영되었다고사료된다. 그외재평가시행률, 퇴원시치료계획수립률의부분도중요한내용을잘반영하였다고사료된다. 결과의측면에서는의과지표상에는진료비고가도지표없는대신자기공명영상평균촬영횟수, 초음파평균촬영횟수, 기타검사및치료재료지표가존재한다. 적절한보존적치료기간충족률, 재수술률, 수술후합병증발생률은수술에관련된지표라한의지표에서는제외한다. 2. 척추질환적정성평가지표연구기본적인틀은척추질환임상질지표및건강보험심사평가원에서제공하는임상질지표개발및적정성평 14 J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26

5 척추질환의한의적정성평가연구 - 입원환자중심으로 - 가자료를기본으로구조, 과정, 결과의 3부문에각각해당하는인력, 의무기록, 효율성측정영역의세부지표에분석한내용을추가하여기술하였다. 1) 인력영역척추질환진료및관리의특성상업무의전문성이강조된다. 환자를진료및치료하는전문의와간호사의다년간경험이의료서비스의질적부분에영향을끼칠수있다 5). 전문성이있는인력이적정한의료서비스를제공해야하므로적정성평가중핵심적인부분이된다. (1) 전문의지표정의는평가대상기관의전문의 1인당 1일환자수를의미한다. 평가대상은평가대상기관의해당년도 1 12개월의전문의현황및척추질환대상코드에해당하는입원환자수이다. 해당전문의는한방재활의학과, 침구과전문의이며산출방법은평가대상기간연환자수 / 척추질환전문의재직일수합이다. (2) 간호등급지표정의는평가대상기관의간호등급수준을의미하며평가대상은평가대상기관의해당년도간호등급평균현황이다. 산출방법은건강보험심사평가원의간호등급자료를활용하여해당년도등급평균을산출하면된다. (3) 관련과수지표정의는평가대상기관의관련과개설유무이며관련과는한방내과, 사상체질의학과, 한방부인과, 한방소아과, 한방신경정신과, 한방안이비인후피부과로정의한다. 평가대상은평가대상기관의해당년도관련과개설현황이며산출방법은해당관련과개설수의총합이다. 2) 의무기록영역병원은환자를진료할수있는시설과인력을갖추고진단, 검사, 치료등의의료를제공하며의료인력의교육및훈련과연구를수행하는사회조직이다. 이러한병원조직에서생산되는기록의종류와양은방대하다. 일반적으로병원에서생산된기록물을의무기록이라고칭하며, 의무기록은환자의질병에관계되는모든사항과병원이환자에게검사, 치료및결과에관한사항을기록한문서또는정보를의미한다. 따라서의무기록은환자에게양질의의료서비스를제공하는데에중요한증거자료로써환자의진단, 치료방법, 치료결과를증명할수있는정보가 기록되어야한다 8). 특히척추질환에있어서는자기공명영상장치, 엑스레이등의영상진단장치를직접적으로활용할수없으므로환자의증상, 징후를평가하기위해서는적절한평가, 문진기록이필수적이다. (1) 과거력기록률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중척추질환에대한과거력기록이있는환자의비율이다. 과거력기록은척추수술관련기록, 치료기간기록, 약물치료관련기록, 이학요법관련기록이며평가대상은대상기관의해당년도의진료분이다. 산출방법은척추질환과거력기록이있는환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (2) 발병시기기록률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중발병시기기록이있는환자의비율이며평가대상은대상기관의해당년도의진료분이다. 입원시환자의발병시기및필요시악화시기기록을해야하며산출방법은척추질환입원시발병시기기록이있는환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (3) 치료계획수립률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중입원시향후치료계획에대한기록이있는환자의비율이며평가대상은대상기관의해당년도의진료분이다. 입원시점을기준으로 3일이내현병력에대한치료계획수립및방사선관련의사소견기록을해야하며산출방법은척추질환입원시치료계획있는환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (4) 통증관련문진시행률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중통증관련문진기록이있는환자의비율이다. 문진기록은입원기간중통증평가도구한가지이상과기능관련설문지한가지이상 (Appendix 2, 3) 갯수의합이며평가대상은대상기관의해당년도의진료분이다. 산출방법은통증관련문진기록이있는환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (5) 운동범위검사시행률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중운동범위검사 (Appendix 4) 를시행한환자의비율이다. 입원시, 입원중, 퇴원시각각모두의무기록지상운동범위검사결과를기록해야하며평가대상은대상기관의해당년도의진료분이다. 산출방법은운동범위검사를시행한 15

6 박정식 임형호 환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (6) 한의물리요법시행률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중한의물리요법 (Appendix 5) 을시행한환자의비율이다. 입원중의무기록지상한의물리요법시행관련기록을남겨야하며평가대상은대상기관의해당년도의진료분이다. 산출방법은한의물리요법을시행한환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (7) 환자상태기록률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중환자상태에대한필수항목기록을시행한환자의비율이다. 심부건반사, Pain score, 감각기능, 운동기능결과를모두기록해야하며추가로척추협착증환자의경우에는간헐적파행기록, 추간판장애환자의경우에는하지직거상검사기록을하여야한다. 평가대상은대상기관의해당년도의진료분이며산출방법은환자상태필수항목기록을시행한환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (8) 재평가시행률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중통증평가도구로퇴원시에통증평가를다시시행한환자의비율이다. 퇴원당일혹은퇴원의무기록지에기록해야하며평가대상은대상기관의해당년도의진료분이며산출방법은통증검사를재시행하여기록한환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (9) 퇴원시치료계획수립률지표정의는평가대상기관의척추질환전체환자중퇴 원후의치료계획에대한기록이있는환자의비율이다. 퇴원의무기록지에현병력에대한퇴원후치료종류기록및치료예상기간이포함된치료계획을기록해야하며평가대상은대상기관의해당년도의진료분이며산출방법은퇴원후치료계획을기록한환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. 3) 효율성측정영역입원일수및진료비용의의료기관의평균을기준으로높고낮음을비교하여진료행태를비용측면에서비교해볼수있다. 결과지표는중증도보정이나분류체계의정확성등의제한점과심사에서와의이중적용이라는제한점이있으나전반적인진료경향의효율성을측정하는데적절한지표로고려하여선정하였다 5). 이러한지표를분석하여적정성평가를할수있다. (1) 재입원율지표정의는평가대상기관의척추질환의동일상병으로치료를받은환자중퇴원후 3개월이내에해당동일의료기관으로재입원한환자의비율이다. 평가대상은대상기관의해당년도의진료분이며산출방법은퇴원후 3개월이내동일의료기관에동일상병으로재입원한환자수 / 척추질환전체환자수 100이다. (2) 기능호전율지표정의는평가대상기관의입, 퇴원시통증기록이있는환자들의입원시점과퇴원시점에서의기능및호전의변화율이다. 평가대상은대상기관의해당년도의진료분이 Table V. Calculation Process of Lengthiness Index and Costliness Index. Process Raw data Generate episode Episode results Obtain reults Main Contents Generate examinee personal identification number and standard statement [Classification Standard of Episode] Sum up the medical history on the condition that the same sanatorium symbol and resident registration number occurs more than two cases and continuous hospitalization during the same target period Summing criteria: generate disease code from the main disease on the first statement based on the first day of hospitalization Standard statement: given subject's relevant statement Condition of continuous hospitalization: the number that subtracts the first day of hospitalization on the next claim from the last day of hospitalization on the previous claim the number is between -1 and 1 [The number of analysis] Calculate the number of episode based on the total inpatient claims except for separate claims per examinee [Calculation per item] Calculate duration of hospitalization per disease code/amount/number Calculate duration of hospitalization per case, medical expenses per case, denominator, numerator Calculate LI and CI index value 16 J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26

7 척추질환의한의적정성평가연구 - 입원환자중심으로 - Table VI. Result of Quality Assessment Indicators Section Field Evaluation Indicators Baseline (point) Structure Staff Medical Medical Specialists per patient Below 20 people 14.0 Specialists Exceed 20 people 5.0 Nursing Staff Grade of Nursing Staff 1 4 grade grade 3.0 Related Count of related department Exceed 3 departments 3.0 departments below 3 departments 1.0 Process Medical records Admission Rate of past history report 4 contents (Required) 1.Related Spinal Surgery record 2.Treatment period record 3.Related medication record 4.Related physical therapies record Rate of onset report 2 contents (Required) 1.Onset record 2.Progressive record (necessary) Progress Rate of treatment planning Rate of pain-related interview performed Rate of range of motion test performed Rate of Korean medical physical therapies performed Rate of patient status report Within 3 days admission (Required) 1.Treatment kinds record 2.Treatment period record 3.Radiologists findings record 2 contents (Required) 1.Pain assessment scale record 2.Function assessment scale record 3 contents (Required) 1.Admission record 2.Progress record 3.Discharge record Over 80% 7.0 Over 70% 5.0 Under 70% 2.0 Over 60% 5.0 Over 40% 4.0 Under 40% % 8.0 Over 90% 6.0 Under 90% 4.0 Over 60% 5.0 Over 40% 4.0 Under 40% 3.0 Over 80% 8.0 Over 70% 6.0 Under 70% 4.0 Over 1 contents of physical therapies treatment (Required) 1.Treatment kinds record Treatment period record contents (Required) 1.DTR record 2.Pain score record 3.Sensory function record 4.Motor function record 5.NIC or SLRT record Discharge Rate of revaluation performed Over 70% 7.0 Over 60% 5.0 Under 60% 3.0 Rate of discharge treatment planning 2 contents (Required) 1.Treatment kinds record 2.Treatment period record 100% 5.0 Over 90% 4.0 Under 90% 3.0 Result Efficiency measurement Rate of readmission Below 5% 8.0 Exceed 5% Below 10% 5.0 Exceed 10% 3.0 Rate of function improvement - - Lengthiness index Under average Over average Costliness index Under average Over average

8 박정식 임형호 며산출방법은각설문지마다기능관련설문지를이용하여치료전후호전정도를 % 로산출한다. (3) 입원일수장기도지표지표정의는평가대상기관의대상환자의평균입원일수이다. 평가대상은대상기관의해당년도의현황이며산출방법은 LI h = g (L hg n hg )/ g (L g n hg ) 이다. h는대상요양기관, g는상병별, n hg 는대상요양기관의상병별건수, L g 는상병별건당입원일수, L hg 는대상요양기관의상병별건당입원일수, LI h 는대상요양기관의장기도지표에해당한다. 산출과정은 Table V에기술되어있다. (4) 진료비고가도지표지표정의는평가대상기관의대상환자의평균입원진료비이다. 평가대상은대상기관의해당년도의현황이며산출방법은 CI h = g (C hg n hg )/ g (C g n hg ) 이다. h는대상요양기관, g는상병별, n hg 는대상요양기관의종별-상병별건수, C g 는종별-상병별평균진료비, C hg 는대상요양기관의종별-상병별평균진료비, CI h 는대상요양기관의고가도지표에해당한다. 산출과정은 Table V에기술되어있다. 4) 적정성평가지표연구결과이상과같은개발과정을거쳐총 3부문의 16개지표를선정하였다. 16개지표에대해항목별점수를지정하였으며만점은 100점으로하였다. 각항목별점수배정은현재시행되고있는척추전문병원임상질지표별점수배분을참고로하였으며분석결과값이 0.0% 일경우는기본점수 1점을부여하기로하였다. 총 3개의모니터링지표가존재하는데, 한의물리요법시행관련모니터링지표는의료기관마다한의물리요법의기본개념이다르고, 그로인해명칭, 인력, 장비, 치료행위등이상이하며한방물리, 이학요법종류에대한명확한유권해석이되지않아모니터링지표로선정하였다. 올해안에보건복지부에서한방물리, 이학요법에관련된유권해석이내려질수있어지표항목을미리마련하였다. 추후관련학회및전문가집단의논의가필요할것으로사료된다. 환자상태기록률, 기능호전율도모니터링지표로선정하였다. 두지표는척추전문병원임상질지표개발당시에도논의가계속되어모니터링지표로개발된지표로역시추후관련학회및전문가집단의논의가필요할것으로사료된다. 고찰»»» 본연구에서는지금까지개발된한의과및의과척추질환임상질지표연구를바탕으로척추질환적정성평가지표에대한연구를시행하였다. 척추질환적정성평가지표연구를통해의료기관의임상질부분을향상시키는데기여하고자하였다. 이를위한지표연구방법으로는척추질환임상질지표에대한의과, 한의과의기존두가지연구를살펴본후비교분석하여적정성평가지표를연구하였다. 우선구조, 과정, 결과부분의지표항목을구분하여선정하였고, 세부지표항목을결정하여정리하였다. 그후이에맞는기준치를선정하였다. 최종선정된지표는구조부문지표 3가지 ( 전문의 1인당환자수, 간호등급, 관련과수 ), 과정부문지표 9가지 ( 과거력기록률, 발병시기기록률, 치료계획수립률, 통증관련문진시행률, 운동범위검사시행률, 한의물리요법시행률, 환자상태기록률, 재평가시행률, 퇴원시치료계획수립률 ), 결과부문지표 4가지 ( 재입원율, 기능호전율, 입원일수장기도지표, 진료비고가도지표 ) 이다. 재입원율지표는 3개월이내에해당동일의료기관에재입원한환자의조건으로제시되어있다. 그러나재입원결정은환자의병원의료서비스만족도부분과관련된부분이므로타의료기관으로퇴원후 3개월이내재입원관련여부도포함시켜야하는가에대한논의가필요하다. 또한관련과수지표는 6개과를모두기재하였으나좀더정확하게관련과여부를판단하기위해서추후논의가필요하다. 한의물리요법시행률지표는한방척추질환임상질지표선정과정에서도 2차전문가자문회의결과탈락된부분이다. 한의물리요법시행관련모니터링지표는의료기관마다한의물리요법의기본개념이다르고, 그로인해명칭, 인력, 장비, 치료행위등이상이하여탈락되었다. 또한아직한방물리, 이학요법종류에대한명확한유권해석이되지않아모호한부분이있다. 추후한의물리요법의정의, 영역등을규정화하고이에대한전문가집단과관련학회의심도깊은논의를통해이를기준으로적정성평가지표가도출되면이를근거로한의물리요법의요양급여지급에대한정부의지원확대를요청할수있을것이라사료된다. 18 J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26

9 척추질환의한의적정성평가연구 - 입원환자중심으로 - 추후적정성평가지표에대한실제임상조사가시행되어야하며이를통해전문가집단논의를거쳐지표항목및기준에대한재평가가이루어져야한다. 또한평가지표에대한교육이필요하며관련학회와의연계가이루어져야할것이다. 평가결과개선시에는정부차원의인센티브를지원하는방안을고려해볼수있으며평가결과를각의료기관에피드백하여의료기관의자발적질향상활동을유도함으로써, 척추질환임상진료의질향상을도모할수있을것이다. 결론»»» 본연구는지금까지개발된척추질환임상질지표연구등을기초로척추질환의한의적정성평가지표에대한연구를입원환자대상중심으로시행하였다. 최종선정된지표는구조부문지표 3가지, 과정부문지표 9가지, 결과부문지표 4가지이며그중 3가지의모니터링지표가존재한다. 모니터링지표에대한재평가및전체지표안의임상적용을위해서는추후관계학회및전문가집단의논의와자문이필요할것이다. 이러한과정을통해더욱정제된지표안을도출할수있을것이며한방요양기관의척추질환임상진료질향상을도모할수있을것으로사료된다. References»»» 1. Health Insurance Review & Assessment Service Medical Expenses Statistical Indicators. Seoul:Health Insurance Review & Assessment Service. 2014:1. 2. Health Insurance Review & Assessment Service. Research on the Assessment of Korean Diagnosis Related Group-Korean Medicine. Seoul:Health Insurance Review & Assessment Service. 2014: Moon OR. Development for the Medical Benefit's Appropriateness. Seoul:National Health Insurance Service. 2001: Kim KS. Future Direction for the Healthcare Quality Assessment in NHI. Daejeon:Korea Institute for Health and Social Affairs. 2013: Health Insurance Review & Assessment Service. Development of Clinical Quality Indicators for Korean Medical Spinal Disease -Specialized hospital Related-. Seoul:Health Insurance Review & Assessment Service. 2012: Health Insurance Review & Assessment Service National Health Insurance Statistical Yearbook. Seoul: Health Insurance Review & Assessment Service. 2013: Health Insurance Review & Assessment Service. Development of Clinical Quality Indicators for Spinal Disease -Specialized hospital Related-. Seoul:Health Insurance Review & Assessment Service. 2012: Lee EM, Kim M, Lim JH. A Study on the Importance of the Assessment of Records Management Metadata Elements Related to the Electronic Medical Records Management System for Medical Records Managers. Journal of the Korean Society of Archives and Records Management. 2013;13(3):

10 박정식 임형호 Appendix 1. 척추질환한방주상병코드및상병명 주상병코드 상병명 척추증 M47 ( 한방 ) 척추증 M471 ( 한방 ) 척수병증을동반한기타척추증 M472 ( 한방 ) 신경뿌리병증을동반한기타척추증 M478 ( 한방 ) 기타척추증 M479 ( 한방 ) 상세불병의척추증 경추간판장애 M50 ( 한방 ) 경추간판장애 M500 ( 한방 ) 척수병증을동반한경추간판장애 M501 ( 한방 ) 신경뿌리병증을동반한경추간판장애 M502 ( 한방 ) 기타경추간판전위 M503 ( 한방 ) 기타경추간판변성 M508 ( 한방 ) 기타경추간판장애 M509 ( 한방 ) 상세불명의경추간판장애 기타추간판장애 M51 ( 한방 ) 기타추간판장애 M510 ( 한방 ) 척수병증을동반한허리척추뼈및기타추간판장애 M511 ( 한방 ) 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애 M512 ( 한방 ) 기타명시된추간판전위 M518 ( 한방 ) 기타명시된추간판장애 M519 ( 한방 ) 상세불명의추간판장애 등통증 M54 ( 한방 ) 등통증 M541 ( 한방 ) 신경뿌리병증 M542 ( 한방 ) 경추통 M543 ( 한방 ) 좌골신경통 M544 ( 한방 ) 좌골신경통을동반한요통 M545 ( 한방 ) 아래허리통증 M546 ( 한방 ) 흉추통증 M548 ( 한방 ) 기타등통증 M549 ( 한방 ) 상세불명의등통증 신경관의추간판협착 M995 ( 한방 ) 신경관의추간판협착 M9951 ( 한방 ) 신경관의추간판협착, 경추부위 M9953 ( 한방 ) 신경관의추간판협착, 요추부위 M9954 ( 한방 ) 신경관의추간판협착, 천추부위 사용, 과용및압박과관련된연조직장애 M70 ( 한방 ) 사용, 과용및압박과관련된연조직장애 M705 ( 한방 ) 무릎의기타윤활낭염 M708 ( 한방 ) 기타사용, 과용및압박과관련된연조직장애 M709 ( 한방 ) 상세불명의사용, 과용및압박과관련된연조직장애 달리분류되지않은기타연조직장애 M79 ( 한방 ) 달리분류되지않은기타연조직장애 M798 ( 한방 ) 기타명시된연조직장애 M799 ( 한방 ) 상세불명의연조직장애 목의골절 S12 ( 한방 ) 목의골절 목부위의관절및인대의탈구, 염좌및 S13 ( 한방 ) 목부위의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 긴장 S130 ( 한방 ) 경추간판의외상성파열 S131 ( 한방 ) 경추의탈구 S134 ( 한방 ) 경추의염좌및긴장 S136 ( 한방 ) 기타및상세불명의목부분의관절및인대의염좌및긴장 늑골, 흉골및흉추의골절 S22 ( 한방 ) 늑골, 흉골및흉추의골절 20 J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26

11 척추질환의한의적정성평가연구 - 입원환자중심으로 - Appendix 1. Continued 주상병코드 상병명 흉곽의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 S23 ( 한방 ) 흉곽의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 S230 ( 한방 ) 흉추간판의외상성파열 S232 ( 한방 ) 기타및상세불명의흉곽부분의탈구 S233 ( 한방 ) 흉추의염좌및긴장 S234 ( 한방 ) 늑골및흉골의염좌및긴장 S235 ( 한방 ) 기타및상세불명의흉곽부분의염좌및긴장 요추및골반의골절 S32 ( 한방 ) 요추및골반의골절 요추및골반의관절및인대의탈구, 염좌 S33 ( 한방 ) 요추및골반의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 및긴장 S330 ( 한방 ) 요추간판의외상성파열 S331 ( 한방 ) 요추의탈구 S332 ( 한방 ) 천골장골및천미추관절의탈구 S333 ( 한방 ) 기타및상세불명의요추및골반부분의탈구 S334 ( 한방 ) 치골결합의외상성파열 S335 ( 한방 ) 요추의염좌및긴장 S336 ( 한방 ) 천골장골관절의염좌및긴장 S337 ( 한방 ) 기타및상세불명의요추및골반부분의염좌및긴장 Appendix 2. 통증평가도구종류 요추및경추통증평가도구 1 VAS (Visual Analogue Scale) 2 NRS (Numeric Rating Scale) 3 DPQ (Dallas Pain Questionnaire) 4 MPQ (McGill Pain Questionnaire) 5 FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability Scale) Appendix 3. 기능관련설문지종류 요통기능관련설문지 1 ODQ (Modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) 2 BPFS (Back Pain Function Scale) 3 QBPD (Quebec Back Pain Questionnaire) 4 Roland-Morris Back Pain Questionnaire 5 FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability Scale) 6 Functional Rating Index 경부통기능관련설문지 1 NPAD (Neck Pain and Disability Scale) 2 NDI (Vernon-Mior Neck Disability Index) 3 Functional Rating Index 21

12 박정식 임형호 Appendix 4. 운동범위검사종류 Active Movement 1 Forward flexion test 2 Backward flexion test 3 Lateral flexion 4 Rotation Passive Range of Motion Resisted Muscle Testing 기타검사 1 Schobar s test 2 Modified Schober test 3 Finger-to-floor distance 4 Finger-to-thigh distraction Appendix 5. 한방물리요법종류 기본물리요법 1 표층열치료 2 한냉치료 3 심층열치료 4 자외선치료 5 경피적전기신경자극치료 6 마사지치료 7 단순운동치료단순재활치료 1 파라핀욕 2 수치료 3 경추견인 4 골반견인 5 운동치료 6 전기자극치료 7 압박치료 8 재활저추력레이저치료전문재활치료 1 풀치료 2 중추신경계발달재활치료 3 작업치료 4 일상생활동작훈련치료 5 호흡재활치료 6 언어장애재활치료 7 재활기능치료 Appendix 6. 지표산출식 1) 인력영역 (1) 전문의 항목지표정의평가대상산출방법 의미평가대상기관의전문의 1인당 1일환자수평가대상기관의해당년도현황 ( 한방재활의학과, 침구과전문의 ) 및척추질환상병코드에해당하는입원환자평가대상기간환자입원일수합 전문의재직일수합 (2) 간호등급 항목지표정의평가대상산출방법 의미평가대상기관의간호등급수준평가대상기관의해당년도간호등급평균현황 분기 분기 분기 분기 ( 건강보험심사평가원의간호등급자료를활용 ) 22 J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26

13 척추질환의한의적정성평가연구 - 입원환자중심으로 - (3) 관련과수 항목지표정의평가대상산출방법 의미평가대상기관의관련과개설유무평가대상기관의한방내과, 사상체질의학과, 한방부인과, 한방소아과, 한방신경정신과, 한방이비인후피부과관련과개설수의총합 2) 의무기록영역 (1) 과거력기록률 의미평가대상기관의척추질환전체환자중척추질환에대한과거력기록 ( ) 이있는환자의비율평가대상기관의해당년도진료분척추질환과거력기록이있는환자수 한의척추질환전체환자수 필수항목 1 척추수술관련기록 2 치료기간기록 3 약물치료 ( 경구 / 비경구 ) 관련기록 4 이학요법관련기록 (2) 발병시기기록률 의미평가대상기관의척추질환전체환자중척추질환에대한발병시기기록이있는환자의비율평가대상기관의해당년도진료분척추질환발병시기기록이있는환자수 한의척추질환전체환자수 필수항목 1 발병시기기록 2 악화시기기록 ( 필요시 ) (3) 치료계획수립률 의미평가대상기관의척추질환전체환자중입원시향후치료계획에대한기록이있는환자의비율평가대상기관의해당년도진료분입원시치료계획기록이있는환자수 한의척추질환전체환자수필수항목 1입원시점을기준으로 "3일이내 " 현병력에대한치료계획수립 2방사선관련의사소견기록 (4) 통증관련문진시행률 의미평가대상기관의척추질환전체환자중통증관련문진기록 (1+2) 이있는환자의비율평가대상기관의해당년도진료분통증관련문진기록이있는환자수 한의척추질환전체환자수필수항목입원기간중 1통증평가도구종류중한가지이상포함 (Appendix 2) 2기능관련설문지종류중한가지이상포함 (Appendix 3) 23

14 박정식 임형호 (5) 운동범위검사시행률 항목 지표정의평가대상산출방법항목 의미 평가대상기관의척추질환전체환자중운동범위검사 (Appendix 4) 를시행한환자의비율평가대상기관의해당년도진료분운동범위검사를시행한환자수 한의척추질환전체환자수 필수항목 1 입원시검사하여입원의무기록지기록 2 입원중검사하여경과의무기록지기록 3 퇴원시검사하여퇴원의무기록지기록 (6) 한의물리요법시행률 의미평가대상기관의척추질환전체환자중한의물리요법 (Appendix 5) 을시행한환자의비율평가대상기관의해당년도진료분한의물리요법을시행한환자수 한의척추질환전체환자수 단순재활치료중필수 1 개이상에대한 1 치료종류기록 2 치료기간기록 (7) 환자상태기록률 의미평가대상기관의척추질환전체환자중환자상태에대한필수항목기록을시행한환자의비율평가대상기관의해당년도진료분환자상태에대한필수항목기록을시행한환자수 한의척추질환전체환자수필수항목 1심부건반사기록 2Pain score 기록 3감각기능기록 4운동기능기록 5간헐적파행기록 ( 척추협착증환자경우 ) 또는하지직거상검사기록 ( 추간판장애환자경우 ) (8) 재평가시행률 의미평가대상기관의척추질환전체환자중통증평가도구로퇴원시에통증평가를다시시행한환자의비율평가대상기관의해당년도진료분통증검사를재시행한환자수 한의척추질환전체환자수필수항목 1재평가일 ( 기준 ): 퇴원당일혹은퇴원의무기록지에기록 24 J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26

15 척추질환의한의적정성평가연구 - 입원환자중심으로 - (9) 퇴원시치료계획수립률 의미평가대상기관의척추질환전체환자중퇴원후의치로계획에대한기록 (1+2) 이있는환자의비율평가대상기관의해당년도진료분퇴원후치료계획이기록된환자수 한의척추질환전체환자수필수항목 1퇴원기록지에현병력에대한퇴원후치료계획 ( 치료종류및예상기간 ) 기록 3) 효율성측정영역 (1) 재입원율 의미평가대상기관의척추질환의동일상병으로치료를받은환자중퇴원후 3개월이내에해당동일의료기관으로재입원한환자의비율평가대상기관의해당년도진료분 개월이내동일상병으로재입원한환자수 한의척추질환전체환자수필수항목 1퇴원후 3개월이내동일상병으로동일의료기관재입원 (2) 기능호전율 항목지표정의평가대상산출방법 의미평가대상기관의입, 퇴원시통증기록이있는환자들의입원시점과퇴원시점에서의기능및호전의변화율평가대상기관의해당년도진료분각설문지마다기능관련설문지를이용하여치료전후호전정도를 % 로산출 (3) 입원일수장기도지표 ( 건당입원일수, lengthiness index:li) 항목지표정의평가대상산출방법 의미평가대상기관의대상환자의평균입원일수평가대상기관의해당년도건강입원일수현황 h: 대상요양기관 g: 상병별 n hg: 대상요양기관의상병별건수 L g: 상병별건당입원일수 L hg: 대상요양기관의상병별건당입원일수 LI h: 대상요양기관의장기도지표값 =1: 다른기관과유사값 >1: 다른기관에비해높음값 <1: 다른기관에비해낮음 Table V. 참고 25

16 박정식 임형호 (4) 진료비고가도지표 ( 건당진료비, costliness index:ci) 항목지표정의평가대상산출방법 의미평가대상기관의대상환자의평균입원진료비평가대상기관의해당년도평균입원진료비현황 h: 대상요양기관 g: 상병별 n hg: 대상요양기관의상병별건수 C g: 상병별평균진료비 C hg: 대상요양기관의상병별평균진료비 CI h: 대상요양기관의고가도지표값 =1: 다른기관과유사값 >1: 다른기관에비해높음값 <1: 다른기관에비해낮음 Table V. 참고 26 J Korean Med Rehab 2015;25(3):11-26