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1 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 김남순 ( 한국보건사회연구원 ) 채수미 ( 한국보건사회연구원 ) 황정해 ( 한양사이버대학교 ) 박성희 ( 순천향대학교 ) 최윤경 * ( 한국방송통신대학교 ) 환자안전수준을파악하고개선전략을수립하는데이용되는질지표는안정적인자료확보를위해주로행정자료를이용한다. 우리나라도건강보험심사평가원에서국민건강보험청구자료를활용하여각종질지표의모니터링결과를산출하고있지만정확도가낮다는지적을받아왔다. 본연구에서는두단계검증방법을통해행정자료를통한환자안전지표의모니터링타당성을확인해보고자하였다. 우선 2010년 1년간의국민건강보험입원진료비청구자료 6,592,121건을활용하여환자안전지표를산출하였다. 이후 6개표본의료기관을선정하여각지표별의무기록을조사하였다. 연구결과, 수술후패혈증, 카테터관련혈류감염, 욕창, 인공호흡기관련폐렴의지표결과는청구자료와의무기록에서모두큰차이를보였다. 수술후패혈증과욕창의청구자료는과소보고되었고, 인공호흡기관련폐렴은과다보고되었다. 카테터관련혈류감염은낮은지표값을나타내검증이어려웠다. 결론적으로청구자료를활용한환자안전지표의산출은그타당도가매우낮은것으로해석된다. 그러나질지표의모니터링중요성이높아지는사회적요구를감안할때지표별필요자료가청구자료에포함되어정확도를높이거나다른유형의행정자료를활용하는방법이고려되어야한다. 주요용어 : 환자안전지표, 수술후패혈증, 카테터관련혈류감염, 욕창, 인공호흡기관련폐렴 본연구는건강보험심사평가원의연구개발비로수행되었고, 일반질지표평가체계개발및활용방안연구 ( 건강보험심사평가원, 서울대학교의료관리학교실, 2012) 보고서내용을토대로작성되었음. IRB No. E * 교신저자 : 최윤경, 한국방송통신대학교 (ykchoi2012@knou.ac.kr) 투고일 : 수정일 : 게재확정일 :

2 Ⅰ. 서론 의학기술의발전과더불어보건의료환경이복잡해짐에따라우리는더많은환자안전의위협에접하고있다. 미국의학한림원 (Institute of Medicine, 이하 IOM) 은환자안전을의료의질의주요한영역으로서보건의료서비스의중점목표중하나로제시하고있으며, 사람은누구나잘못할수있다 : 보다안전한의료시스템의구축 (To Err is Human: Building a safer health system) 을통해병원내의료오류 (medical errors) 로인해최소 44,000명에서많게는 98,000명이매년사망에이르러전체사망순위 8번째에이른다고보고하였다 (Kohn et al., 2000, p.1). 국내에서는의료기관서비스평가에이어도입된 2004년의료기관평가제도의영향으로병원내환자안전활동이시작되었고, 2010년항암치료를받던환아가정맥주사제인빈크리스틴 (vincristine) 항암제를척수강내로잘못주사하여사망에이른종현이사건은우리사회환자안전을중요한의제로부각시키는계기가되어 2015년환자안전법제정되기에이르렀다 ( 김상기, 2014). 안전사고는병원내진료과정에서발생하는의료오류로약물위해사건, 수혈, 수술손상, 잘못된위치의수술, 자살및억제대관련손상이나사망, 낙상욕창등이포함된다. 특히이러한환자안전사고가운데관심을두고있는것은예방가능한위해사건 (preventable adverse events, 이하 PAE) 인데, 이는이러한예방가능한위해사건이환자의기저질환보다는양질의서비스관리가제대로작동되지않아야기되는것이기때문이다 (Brennan et al., 2004, p.145). PAE를측정하기위해 Agency for Health Research and Quality (AHRQ) 에서는행정자료를이용하여위험인자를갖은인구집단에대해환자안전지표 (Patient Safety Indicators, 이하 PSI) 자료셋을구축하였는데 (AHRQ, 2007), OECD (Organization for Economic Cooperation and Development, 이하 OECD) 에서는의료질관련지표및환자안전지표등을정기적으로수집하여결과를보고하고있다 (OECD, 2010). OECD 의보건의료질지표프로젝트에포함된지표에는수술재료나기구조각의잔존에해당하는적신호사건을비롯해서산과적손상등과, 감염관련으로수술후패혈증, 복부수술후패혈증이있으며수술관련으로우발적천자및열상, 수술후출혈, 수술후창상열개, 폐색전증등이포함되어있다 ( 김선민등, 2014). AHRQ에서는환자안전지표를국제질 496

3 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 병사인분류 (International Classification of Diseases) 코드를이용하여측정하도록하는데, 여기에는 OECD 환자안전지표를포함하여의원성기흉, 수술후고관절골절, 수술후호흡부전, 수혈반응건수, 중심정맥관관련혈류감염등좀더포괄적인지표들이포함되어있다 (AHRQ, 2015). 우리나라는 2006년부터환자안전지표값을산출해오고있다. 행정자료를통한환자안전지표의산출은환자안전의수준을개략적으로파악하고국가간비교를통해환자안전개선활동의전략을수립하고자하는것이다. 그러나우리나라환자안전지표는지표의분자에해당하는건수가잡히지않아그값이거의산출되지않는것들이많고환자안전지표의자료로활용되는청구자료는정확도가낮다는지적이다 ( 김선민등, 2011). 환자안전지표는보다정확한측정을위해의무기록조사가고려될수있으나시간과비용이많이들고특히후향적검토로정확한원인분석이힘들다는한계점이있다. 더불어환자안전지표와같은민감한정보는비정벌적환자안전문화가전제되어야자발적보고시스템에의해활용가치가높은자료를수집할수있다는것이환자안전지표의자료수집이어려움이다 (OECD, 2010). 지표측정시에자주활용되는의무기록조사와청구자료분석은먼저자료의신뢰성이확보되어야한다 ( 이진석등, 2007). 병원에서진료목적으로작성된의무기록이지표로조사되기위해먼저진료기록이적시성을두고정확히작성되어야하고, 교육훈련된조사원에의해조사되어야하는등의무기록조사의정확성확보를위한노력이기울여져야한다 ( 황지인, 장현숙, 유선주, 2005, p.88-90). 미국 CMS의 Premier 에서는병원질평가에서자료의정확도와타당도평가를위해병원이제출한자료와의무기록조사의일치도를평가하고있다 ( 이진석등, 2007). 본연구는 OECD 프로젝트에참여하여환자안전지표관련국가비교자료를내고있는환자안전지표중의료관련감염과관련된수술후패혈증, 카테터관련혈류감염, 욕창, 인공호흡기관련폐렴지표를조사하였다. 지표모니터링을위해청구자료를활용함에있어동일자료에대한표본추출을통해의무기록을비교함으로써이러한청구자료의지표모니터링의가능성과활용성에대해검토하고자하였다. 497

4 Ⅱ. 연구방법 1. 연구설계 본연구는국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표적용에있어해당자료의모니터링타당성과적정성을검증하기위한서술적조사연구이며, 두단계로설계되었다. 첫번째단계는 2010년 1년간의병원급이상의료기관의국민건강보험입원진료비청구자료 ( 개인정보자료제외 ) 를대상으로하였다. 두번째단계는현황검증을위해수도권소재의료기관을모집단으로토대로상급종합병원, 종합병원과병원별로각각 2개소의표본의료기관총 5개기관을선정하고, 2010년입원한환자중 4개지표별 70건씩의의무기록을대상으로하였다. 2. 자료수집방법 본연구는서울대학교의과대학및서울대학교병원의학연구윤리심의위원회의승인 (IRB No. E ) 을받아수행되었다. 국민건강보험입원진료비청구자료는 2010년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년간의병원급이상의료기관의총 1,743개소의심사결정자료총 6,592,121건을활용하였다. 입원진료비는분할청구될수있으므로이전청구건의퇴원일로부터다음청구건의요양개시일이 3일이내인경우는동일에피소드로합산처리하였다. 또한, 입원진료건의질적확보를위해 2010년 12월말기준으로폐업한 2개기관의 2,604건, 성별이 9로청구된 2건, 연령이 110세를초과하는 1,137건, 입원일수가 1일이하인 482,184건을분석대상에서제외하였다. 이를토대로 4종류의의료관련감염발생추정사례를추출하였다. 수술후패혈증과카테터관련혈류감염발생사례는 OECD Health Care Quality Indicators Data Collection for 2011 의알고리즘을적용하였고 (OECD, 2011), 욕창발생여부는 2008년 OECD 보고서의알고리즘을 (OECD, 2008), 인공호흡기관련폐렴은 AHRQ의 Clinical Classifications Software (CCS) for ICD-10-CM and PCS (AHRQ, 2011) 도구를활용하여해당사례를추출하였다. 현황검증을위한의무기록조사는서울및경기지역을토대로상급종합병원 2개소, 498

5 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 종합병원 2개소, 병원 2개소가배정될수있도록표본의료기관 6개소를선정하였다. 최종적으로상급종합병원 1개소는협조가어려워 1개의료기관만조사되었다. 병원별조사대상건수는 2010년입원한환자중 4개지표별의료기관별각각 70건씩의의무기록을무작위추출하였으며, 해당의료기관의지표별의무기록이총 70건미만인경우는해당사례전수를조사하였다. 무작위추출은지표별의료관련감염환자안전지표의산출방법분모포함기준에해당하는퇴원환자목록을토대로난수발생기를이용하였다. 자료조사는선정된병원으로부터자료수집허가를받은후의사, 간호사, 의무기록사총 3인으로구성된조사팀을구성하였다. 조사팀을대상으로연구의목적과방법, 절차, 지표별의무기록조사내용과방법을훈련하였고, 2012년 1월부터 2월까지해당기관을조사자 2인이함께방문하여지표별구조화된의무기록조사지를활용하여조사하였다. 다만, 조사에참여한상급종합병원 1개소는적정진료관리팀간호사가직접조사하였다. 자세한자료수집방법은 [ 그림 1] 에제시하였다. 그림 1. 자료수집방법 499

6 3. 자료수집도구 의료관련감염환자안전지표는수술후패혈증과카테터관련혈류감염발생사례는 OECD Health Care Quality Indicators Data Collection for 2011 의알고리즘을적용하였고 (OECD, 2011), 욕창발생여부는 2008년 OECD 보고서의알고리즘을 (OECD, 2008), 인공호흡기관련폐렴은 AHRQ의 Clinical Classifications Software (CCS) for ICD-10-CM and PCS (AHRQ, 2011) 도구를활용하여해당사례를추출하였다. OECD 알고리즘과 AHRQ의 CCS 분류를통해각지표의분모사례를산출하였고, ICD-10 코드를활용하여해당지표의분자사례를추출하였다. 또한, 의료기관종류에따라구분하여각지표값을산출하였다. 해당지표에대한조작적정의와지표산출과정은 < 표 1> 에기술하였다. 의무기록조사는전국의료관련감염감시체계조사항목과문헌고찰및전문가자문을통해지표별로 MS Access 프로그램에기반을둔구조화된의무기록조사지를개발하였다. 성별, 연령, 입원시주호소, 과거병력, 진단명과진단코드, 입 퇴원날짜, 진료과, 퇴원시환자상태, 수술여부와수술일및수술명을기본입력내용으로구성하였고, 지표별로필요내용을추가하였다. 수술후패혈증의경우는혈액배양검사관련정보와항생제투약여부, 입원전및수술후패혈증발생유무등이조사되었다. 카테터관련혈류감염조사지는중심정맥관유무와중환자실입실유무, 혈액배양검사관련정보및입원전및입원후카테터관련혈류감염발생유무가추가되었다. 욕창은욕창위험요인유무, 입원 24시간이내욕창위험사정여부, 욕창유무와욕창단계및퇴원시욕창치유상태에대한항목이, 인공호흡기관련폐렴은폐렴진단유무와시기, 감염의증상과미생물배양검사, 중환자실입실과인공호흡기사용유무등이포함되었다. 4. 자료분석방법 수집된자료는 SPSS for Windows ver. 12.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하였다. 조사대상기관의일반적특성은기술통계를이용하여빈도와백분율, 평균및 100건당발생률을기술하였다. OECD 나 AHRQ의환자안전지표에서는중증도보정을시행하지않으므로본연구에서도동일하게적용하였다. 500

7 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 표 1. 의료관련감염환자안전지표의산출방법 분자 분모 정의 포함기준 ICD-10- WHO 진단코드 포함기준 제외기준 수술후패혈증 병원에입원해서예정된수술을받고퇴원한 15 세이상의환자중부상병진단으로패혈증관련상병코드를가진환자의비율 부상병진단으로패혈증관련상병코드를가진퇴원환자수 A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.0, A41.1, A41.2, A41.3, A41.4, A41.5, A41.8, A41.9, R57.8, T81.1 예정된수술을받은 15 세이상의퇴원환자수 주상병으로패혈증이나감염진단을받은환자 면역력이저하된상태이거나암환자 모든산과적진단으로입원한 (MDC 14) 환자 재원일수가 4 일미만인경우 카테터관련혈류감염 카테터로인하여혈류감염이발생한환자의비율 산출된분모등모든부진단에카테터로인한혈류감염관련진단코드가포함된퇴원건수 욕창 입원기간 5 일이상인퇴원환자 100 명당욕창건수 부진단에욕창관련진단코드가있는퇴원건수 T80.2, T82.7, T88,0 L89-15 세이상또는임신과분만산욕대상자포함내외과퇴원건수 ICD-10-WHO중 T80.2, T82.7 또는 T88.0이주진단코드에포함된경우 재원일수가 2일미만인경우 주진단또는부진단에면역결핍또는암관련코드가포함된경우 산출된분모등모든 부진단에카테터로인한혈류감염관련진단코드가포함된퇴원건수 모든내과 외과퇴원환자수 재원일수가 5 일미만인경우 이전부터욕창이있는경우 ( 파악가능한경우, 입원시주상병혹은부상병으로상기진단명이있는경우 ) MDC 9( 피부 피하조직및유방 ) 인경우 MCD 14( 임신, 분만, 산욕 ) 인경우 편마비, 하반신마비, 사지마비등의진단이있는경우 이분척추증, 무산소성뇌손상관련진단이있는경우 장기요양시설로부터입원한경우 다른기관에서전원온경우 인공호흡기관련폐렴 인공호흡기적용을받고있는환자중에서인공호흡기를시작시점에는폐렴이없던환자에게기관내삽관및기계환기를시작한후 48 시간이후발생되는폐렴환자의비율 주어진기간동안의료기관의모든중환자실에있는사례의수 분자에서정한동일한기간에모든중환자실에서의인공호흡기치료일수 중환자실입원시 18 세이하 JCAHO 에의해정의된, VAP 예방치료에대해금기증에대한기록이있는환자 주진단명에폐렴이있는경우 주 : ICD-10-WHO: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision, MCD: Major Diagnostic Category, JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 501

8 Ⅲ. 연구결과 1. 조사대상기관의특성 국민건강보험청구자료분석은총 1,739개병원의총 6,106,194건의입원진료비청구자료가이용되었다. 이는 1년간의입원에피소드전수이었다. 각지표별현황검증을위해선정된표본의료기관의의무기록자료는 < 표 2> 에기술하였다. 표 2. 조사대상기관및분석자료현황 국민건강보험청구자료 계상급종합병원종합병원병원 전체입원에피소드수병원수 1, ,410 환자안전지표 사례수 6,106,194 1, ,439,719 2,276,848 포함된사례수 1 분모 제외된사례수 2 계 (A=1-2) 분자 포함된사례수 (B) 수술후패혈증 2,217,172 1,082,300 1,134,872 3,242 카테터관련혈류감염 5,144, ,246 4,214, 욕창 5,144,922 2,135,594 3,009,328 3,213 인공호흡기관련폐렴 5,144,922 5,109,881 35,041 11,005 의무기록자료환자안전지표 계 상급종합병원 종합병원 병원 수술후패혈증 병원수 사례수 카테터관련혈류감염 병원수 사례수 욕창 병원수 사례수 인공호흡기관련폐렴 병원수 사례수

9 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 2. 환자안전지표별결과 환자안전지표별건강보험청구자료와의무기록조사결과는 < 표 3> 에제시하였다. 가. 수술후패혈증 건강보험청구자료의입원에피소드 6,106,194건의예정된수술을받은 15세이상의퇴원환자수는 OECD 제외기준 6단계를거쳐총 1,134,872건이산출되었고, 수술후패혈증은총 3,242건에서보고되어발생률은 0.286으로추정되었다. 의료기관종류별로살펴보면, 상급종합병원 1.079, 종합병원 1.056, 병원 0.236으로상급종합병원에서가장높게나타났다. 이는병원급은상대적으로경한환자가많고중증도가높은환자는상급종합병원으로전원되기때문에나타난현상으로해석되었다. 의무기록을통해분석된수술환자의패혈증지표는상급종합병원 1개소, 종합병원 2개소, 병원 2개소로총 5개병원에서총 227건이조사되었다. 이중수술이시행된사례는 101건 (44.5%) 이었고, 수술후패혈증이발생한사례는 19건으로나타나발생률은 이었다 ( 표 3). 표 3. 수술후패혈증지표산출결과 지표 수술후패혈증 종별 상급종합종합병원 건강보험청구자료 분모분자비율평균중앙값최소최대 조사자료 의무기록자료 수술시행 300,392 3, ,635 4, 병원 405, 사례수 비율 계 1,134,872 3,

10 나. 카테터관련혈류감염 건강보험청구자료의입원에피소드 6,106,194건의 15세이상또는임신과분만, 산욕대상자포함내 외과퇴원건수는 OECD 제외기준 5단계를거쳐총 4,214,676건이산출되었고, 카테터관련혈류감염은총 246건으로보고되어발생률은 0.006으로추정되었다. 의료기관종류별로살펴보면, 상급종합병원과종합병원이모두 0.009였고, 병원은 0.001로나타났다. 의무기록을통해분석된카테터로인한혈류감염지표는상급종합병원 2개소, 종합병원 1개소로총 3개병원에서총 4건이조사되었다. 입원시점카테터로인한혈류감염이아닌경우는총 3건이었으나모두카테터로인한혈류감염은아니었다 ( 표 4). 표 4. 카테터관련혈류감염지표산출결과 지표 카테터관련혈류감염 종별 상급종합종합병원 건강보험청구자료 분모분자비율평균중앙값최소최대조사자료 의무기록자료 사례수 838, ,669, 병원 1,706, 비율 계 4,214, 다. 욕창 건강보험청구자료의입원에피소드 6,106,194건의 15세이상모든내 외과퇴원건수는 OECD 제외기준 7단계를거쳐총 3,009,328건이산출되었고, 욕창발생은총 3,213건이보고되어발생률은 0.107로추정되었다. 의료기관종류별로살펴보면, 상급종합병원 0.055, 종합병원 0.141, 병원 0.103으로다른지표와달리상급종합병원의욕창발생률이가장낮게나타났다. 504

11 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 의무기록을통해분석된욕창발생지표는상급종합병원 1개소, 종합병원 2개소, 병원 2개소로총 5개병원에서총 283건이조사되었다. 이중수술이시행된사례는 85건 (30.0%) 이었고, 입원기간동안욕창이발생된사례는총 109건으로발생률은 이었다 ( 표 5). 표 5. 욕창지표산출결과 지표 욕창 종별 상급종합종합병원 건강보험청구자료 분모분자비율평균중앙값 최소 최대 조사자료 의무기록자료 수술시행 746, ,245,569 1, 병원 1,016,968 1, 사례수 비율 계 3,009,328 3, 라. 인공호흡기관련폐렴 건강보험청구자료의입원에피소드 6,106,194건의중환자실에서인공호흡기치료건수는 AHRQ 제외기준 4단계를거쳐총 35,041건이산출되었고, 인공호흡기관련폐렴발생은총 11,005건이보고되어발생률은 으로추정되었다. 의료기관종류별로살펴보면, 상급종합병원 , 종합병원 , 병원 으로병원이가장높은발생률을보였다. 의무기록을통해분석된인공호흡기관련폐렴지표는상급종합병원 1개소, 종합병원 2개소, 병원 1개소로총 4개병원에서총 162건이조사되었다. 이중폐렴이아니거나인공호흡기를적용하지않은것으로나타난 29건은제외하고총 133건 (82.1%) 이었고, 이중인공호흡기적용 48시간이후경과된환자중폐렴이진단된사례는총 20건으로발생률은 이었다 ( 표 6). 505

12 표 6. 인공호흡기관련폐렴지표산출결과 지표 인공호흡기관련폐렴 종별 상급종합종합병원 건강보험청구자료 분모분자비율평균중앙값최소최대 조사자료 의무기록자료 폐렴혹은인공호흡기적용 24,524 7, ,046 3, 병원 계 35,041 11, 사례수 비율 Ⅳ. 고찰및결론 OECD는보건의료질지표 (health care quality indicators, HCQI) 프로젝트에서급성기진료, 일차의료, 암진료, 정신보건, 환자안전, 환자경험등의영역에대하여지표를개발하고, 회원국가의결과를비교, 공표해왔다. 우리나라의경우, 환자안전지표는건강보험청구자료등행정자료를통하여산출한결과극단적으로낮은값이산출되어현재까지제출하지못하였다 ( 김선민등, 2011). 이에본연구에서는의료관련감염과관련된수술후패혈증, 카테터관련혈류감염, 욕창, 인공호흡기관련폐렴지표를중심으로우리나라건강보험청구자료를통한환자안전지표산출및모니터링타당성을확인해보고자시도되었다. 1. 행정자료를이용한환자안전지표의타당성조사 전세계적으로환자안전에대한관심이증가하면서환자안전에대한실태를파악하기위해환자안전보고체계구축과함께환자안전지표에대한산출과국가간비교가시도되어왔다. 여러나라에서이미구축된보건의료관련행정자료는비용효과적이며구득이 506

13 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 용이하여의료기관의활동을파악하고, 의료의질을평가하는데활용되어왔다 (Groene et al., 2014, p.2). 미국의경우, AHRQ에서는행정자료를사용한환자안전지표군를개발하였으며, 개발당시환자안전지표의목적은문제를스크리닝하고사례를발해서의료기관의자발적질개선을장려하는것이었다. 미국에서는최근몇년간행정자료를사용한환자안전지표를의료기관의성과측정에활용하고인센티브로연계시키려고하는정책적제안과함께행정자료의정확성을높이려는방안이고려되기시작하였다. 그러나환자안전지표의타당도에대한우려도증가하고있으며, 환자안전지표가스크리닝및의료기관의질개선활동에사용되는것을넘어선용도로활용되기위해서는지표의민감도와양성예측도가높아야한다고제안하였다 (Romano et al., 2009, p ). 본연구에서는선행연구 (Kaafarani et al., 2011, p ; Romano et al., 2009, p ) 의방법론을참고하여건강보험청구자료에서추출된사례에대해의무기록조사를통해서실제지표에해당하는지를검증하는방법을취했다. 그러나미국의경우 POA 등분석을위해필요한정보가행정자료에포함되어있지만, 우리나라는 POA 등환자안전지표산출을위한핵심정보가청구자료에포함되어있지않기때문에청구자료와의무기록간의차이가크게나타났다. 다만건강보험청구자료와의무기록의작성목적에차이가있고측정오차로인해발생한차이도고려해야한다. 2. 수술후패혈증 첫째수술후패혈증지표를살펴보면, 본연구에서건강보험청구자료로분석한수술후패혈증은총 3,242건에서보고되어발생률은 0.286으로추정되었다. 상급종합병원 1.079, 종합병원 1.056, 병원 0.236으로상급종합병원에서가장높게나타났다. 국내전국의료관련감염감시체계 (Korean National Healthcare-associated Infection Surveillance System, 이하 KONIS) 에서산출한결과에의하면, 수술후패혈증은아니지만 2010년 7월부터 2011년 6월까지 72개병원의중환자실혈류감염발생건수는 1,092건으로평균 1.87(per 1,000 patient days) 로나타났다 ( 전민혁등, 2012, p.30-32). 미국의경우 2002년부터 2006년사이예정된수술을받은 6,512,921명의환자중 78,669명 (1.21%) 에서수술후패혈증이발생하였다 (Vogel, Dombroskiy, Carson, Graham, & 507

14 Lowry, 2010, p.1065). 타연구결과와직접적인비교는어려우나과소보고의가능성이높은것으로추정된다. 종별차이는병원급은상대적으로경한환자가많고중증도가높은환자는상급종합병원으로전원되기때문에이러한환자중증도의차이에기인한것으로추정된다. 의무기록을통해분석된수술환자의패혈증결과는총 227건중수술이시행된사례는 101건이었고, 수술후패혈증이발생한사례는 19건으로나타나발생률은 이었다. 수술후패혈증발생률은미국의 National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) 자료를활용한타당도조사결과에서도타당도의근거가부족한것으로보고되었다. 행정자료를통하여수술후패혈증과같은수술후합병증을규명하는것은주의를기울일필요가있으며추가적인타당도조사가필요하도고하였다 (Romano et al., 2008, p ). 수술후패혈증발생률은환자안전에있어서병원에서발생한감염으로서의중요성을나타내는지표이며, 의료관련감염영역에서자체자료수집체계를통하여병원내부의질개선자료로모니터링하는것은의미가있다. 그러나건강보험청구자료에서구득한결과를병원간비교를위한자료로활용하는것은현재로서불가능한실정이다. 따라서수술후패혈증의지표활용방안으로, 1단계는의료기관의 수술후패혈증발생률모니터링여부 를평가하고자체적인질향상활동을시행하도록장려하는것이바람직하다. 2단계에는입원시점패혈증여부 (Present on Admission, 이하 POA) 등을확인할수있도록건강보험청구자료를개선하여국가적수준에서추이를모니터링하는것이필요하며, 미국 Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) 에서미국질병관리본부 (Center for Disease Prevention and Control, 이하 CDC) 의의료관련감염관련자료를활용하는것과마찬가지로, 국내 KONIS에서수술후패혈증에대한자료수집체계를확립하여이와연계하는방안을모색할필요가있겠다. 이와함께건강보험청구자료와의무기록자료를비교하는조사를실시하여자료의타당도가확보되고, 발생빈도측면에서평가지표로서의활용가능성이입증되면, 일반질지표의평가지표로적용하는방안추진도고려할수있다. 508

15 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 3. 카테터관련혈류감염 카테터관련혈류감염은의료제공과정중에발생한감염을나타내는중요한환자안전영역의지표중의하나이다. 본연구에서건강보험청구자료를통해산출한카테터관련혈류감염은총 246건으로보고되어발생률은 0.006으로추정되었다. 종별로는상급종합병원과종합병원이모두 0.009였고, 병원은 0.001로나타났다. KONIS 에서산출한결과에의하면, 2010년 7월부터 2011년 6월까지 72개병원의중환자실에서중심정맥관으로인한혈류감염발생건수는 357건으로평균 3.34(1,000 central-line days) 로나타났다 ( 전민혁등, 2012, p.31-33). OECD가가입국의카테터로인한혈류감염발생률평균을산출한것에의하면, 퇴원 100건당 0.104건으로나타났다. 주요국가별로보면 0.01%~0.4% 의범위를보이며 (OECD, 2009, p.15) 뉴질랜드가 0.425% 로가장높고, 핀란드는 0.004% 로가장낮았다 (OECD, 2009, p.34). 지표발생률과평균부상병개수와같은청구자료기록 ( 코딩 ) 량은유의한상관관계를보였는데이는진단명코딩을많이한나라일수록지표값이높게나타났음을의미한다. 즉발생률이낮은국가는과소보고 (under-reporting) 의가능성이있다 (OECD, 2009, p.15). 우리나라도다른국가에비해낮게산출되어과소보고되었을것으로추정된다. 본연구에서건강보험청구자료에서카테터관련혈류감염으로추정된사례에대하여의무기록을조사한결과, 카테터로인한혈류감염사례는발생되지않은것으로조사되었다. 카테터로인한혈류감염은환자안전과관련된적신호사건으로파악될수있으며, 환자안전을위한인프라구축이미비한현재국내상황에서는이러한의료오류에대한의무기록기재비율이낮고과소보고의경향이선진국에비해높기때문에지표의타당도를평가하기위한조사에도어려움이있다. 그럼에도불구하고의료관련감염영역에서자체자료수집체계를통하여병원내부의질개선자료로서모니터링하는것은의미가있다. 그러나병원간비교를위한자료로활용하는것은현재로서불가능한실정이다. 따라서카테터관련혈류감염의지표를활용하기위한방안으로는단기적으로의료기관의 ' 카테터관련혈류감염발생률모니터링여부 ' 를평가하고자체적인질향상활동시행을장려하는것이가능한방안일것이다. 건강보험청구자료와의무기록자료를비교하는조사를실시하여자료의타당도를확보하기위한노력은요구되지만, 청구자료개선에도불구하고타당도와신뢰도높은평가자료의확보는어려울것으로예상된 509

16 다. 따라서발생률자체를일반질지표의평가지표로활용하는것이아니라, 해당지표의모니터링여부와이를개선하기위한질향상활동여부를평가지표로활용하는것이바람직하다고판단된다. 또한입원시점카테터관련혈류감염여부 (POA) 등을확인할수있도록건강보험청구자료의개선이필요하다. 마지막으로 CMS에서 CDC의의료관련감염관련자료를활용하는것과마찬가지로 KONIS의자료수집체계와연계하는방안을모색할필요가있겠다. 궁극적으로본지표의산출의신뢰도와타당도를높이기위해서는국가단위의환자안전보고체계가구축되고활성화될필요가있다고본다. 4. 욕창 욕창은병원획득손상 (hospital-acquired injury) 으로볼수있으며환자안전지표로서중요한의미가있다. 특히, 간호민감성지표 (nursing sensitive quality indicator) 중의하나로양질의간호는욕창을예방하는데중요한활동이다. 본연구에서건강보험청구자료로산출한발생률은 0.107로추정되었다. 의료기관종류별로살펴보면, 상급종합병원 0.055, 종합병원 0.141, 병원 0.103으로다른지표와달리상급종합병원의욕창발생률이가장낮게나타났다. 이는상급종합병원은급성기환자로재원일수가종합병원이나병원보다짧으며, 병원급으로갈수록장기재원환자가많기때문인것으로추정된다. OECD 주요 7개국의욕창발생률을제시한결과에의하면 0.208%~2.661% 로최솟값과최댓값의비가 12.8로나타났고, OECD HCQI 프로젝트에서산출된값은퇴원 100 건당 0.104건으로나타났으며, 주요국가별로보면 0.01%~0.4% 의범위를나타내었다 (Droster, Klazinfa, Romano, Tancredi, Zoiz, & Hewit, 2009). AHRQ의 Comparative Data for the PSI based on the 2008 Nationwide Inpatient Sample (NIS) 에의하면, 퇴원환자 1,000명당 5.18이며, 중증도보정값도 5.18로나타났다 (AHRQ, 2008, p.3). 욕창발생역시다른국가에비해낮은발생률을보였는데이는다른지표와마찬가지로과소보고로인한결과로추정된다. 의무기록을통해분석된욕창발생은총 283건중 109건으로발생률은 이었다. CMS에서는욕창, 의료관련감염등과같은병원에서발생한합병증등에대하여지불보상을하지않는정책 (not paying for error) 을적용하면서입원시욕창유무 (POA) 및욕창단계평가에대한중요성이더욱커지고있다. 국내에서는의료기관 510

17 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 단위로욕창에대한현황이나발생률을조사한연구는거의없는실정이다. 다만건강보험심사평가원에서는요양병원을대상으로한요양급여적정성평가에서욕창과관련되어 3개의지표가포함되어있다 ( 건강보험심사평가원, 2011). 욕창지표를평가지표로활용하는것은불가능하며, 욕창발생률의지표활용방안을고려하면, 1단계는의료기관의 ' 욕창발생률모니터링여부 ' 를평가하고병원자체적으로욕창발생감소및예방을위한질향상활동을시행할수있도록장려하는것이필요하다. 또한욕창평가도구와단계등욕창관리와관련된지침을표준화하여보급하고이를전의료기관이활용하도록촉진하는것이요구된다. 2단계는표준화된지표를활용한욕창모니터링여부를평가하고, 입원시욕창유무 (POA) 등의특정내역에대한건강보험청구자료제출을의무화하여국가단위의욕창발생률을모니터링할필요가있다. 3단계는개선된청구자료혹은별도의자료수집체계를활용하여수집한욕창지표의타당성검증및준비작업이필요하다. 4단계에는 1~3 단계를기반으로욕창지표를평가에적용하고, 의료기관단위의비교를위한평가지표로활용하는방안이고려될수있겠다. 5. 인공호흡기관련폐렴 인공호흡기관련폐렴은폐렴의정의가다르고중환자실의특성및병원의특성이달라빈도는연구마다다르게보고되고있다. 미국병원감시체계의결과에따르면인공호흡기관련폐렴은중환자실에서두번째로흔한의료관련감염으로전체중환자실환자의 27% 에서발생하였다 (Richards, Edwards, Culver, & Gaynes, 1999, p.887). 본연구에서건강보험청구자료분석결과발생률은 이었다. 의료기관종류별로살펴보면, 상급종합병원 , 종합병원 , 병원 으로병원이가장높은발생률을보였다. 본연구에서의무기록을통해 VAP 확인을한결과의무기록조사대상 162건중폐렴이확인된 133건에대해약 20건 (15%) 만이 VAP로확인되었다. 이는전향적인조사수집방법이아닌후향적조사로는결과의신뢰성이매우떨어질수있음을보여주는것이다. VAP는중환자실인공호흡기관련의료의질을판단하는중요한지표임에는틀림없으나질향상지표로제대로활용되기위해서는인공호흡기적용날짜및폐렴의진단일 511

18 이기입되어야하고, 폐렴확진을위한검사및결과가반드시기록되어야한다. 인공호흡기관련폐렴 (VAP) 은환자안전지표중하나로 VAP 환자는재원일수와진료비용이길거나커지고사망률을높이는사건에해당하며, 병원의매우복잡한체계와관련되어시스템오류를점검하는데중요한것으로강조되고있다. 그러나자칫환자안전지표가병원내부의질향상활동에활용되기보다는병원을평가하는외부감시체계로활용되면의도적인기록누락으로더큰사고로이어질수있어, 병원비교를위한모니터링보다는누적된측정치를통해환자안전의체계를점검하고이를개선하는목적으로활용될수있도록해야한다. 결국본지표는현재의건강보험청구자료를활용하여측정하는것은불가능하다고할수있으며, 건강보험청구자료의개선이요구되나, 의료관련감염여부에대한임상적판단이필요하므로별도의자료수집체계를구축하는방안이고려될수있다. 현재국내구축되어있는 KONIS 자료수집체계와연계하여자료를활용하는방안도고려할수있다. 6. 개선방안 최근국내에서도환자안전지표의정확하고효율적인산출의중요성이증대되고있다. 의료기관인증기준에도욕창, 카테터관련혈류감염, 인공호흡기관련폐렴지표등환자안전지표를관리하도록권고하고있다 ( 보건복지부, 의료기관평가인증원, 2014). 건강보험심사평가원에서는요양급여적정성평가에서환자안전과관련된지표를평가해왔으며환자안전, 환자경험등평가영역을확대, 강화할계획이다 ( 건강보험심사평가원, 2016). 이러한보건의료질평가정책의성과를높이기위해서는환자안전지표를정확하게산출하고효율적으로모니터링하는것이중요하다. 본연구는의무기록표본수가충분하지못한점과준거타당도를측정하지못한제한점이있으며, 추후대규모표본을통한타당도조사와지표의상세화가필요할것으로판단된다. 또한본연구에서는의무기록과건강보험청구자료의작성목적에차이가있어발생할수있는측정오차를고려한분석이이루어지지못한점이있다. 본연구는환자안전지표중의료관련감염과관련된수술후패혈증, 카테터관련혈류감염, 욕창, 인공호흡기관련폐렴지표를산출하고의무기록을통해청구자료의정확성을확인하여우리나라청구자료를통한지표의모니터링가능성및활용성을확인하고 512

19 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 자수행하였다. 의무기록조사를수행한결과, 대부분의환자안전지표의양성예측도가낮아서의료기관의성과비교를위한지표로활용되기에부적절하였다. 연구결과를바탕으로환자안전지표에대한건강보험청구자료의개선방안을제시하면다음과같다. 첫째, 미국등과같은선진국처럼입원시점의환자상태 (POA) 를자료로확보하는체제가제도화되어야한다. 둘째, 이번연구에서수술여부에대한변수를기반으로분석한경우에의무기록조사에서수술수행을하지않은경우가상당수여서건강보험청구자료의수술여부기록정확도를제고시켜야한다. 셋째, 수술혹은처치가이루어진시기혹은평가대상질환의진단시점에대한정보가필요하다. 입원환자의환자안전지표활용을위해청구자료에포함되어야할정보는다음과같다. 첫째, 수술후패혈증은수술에대한정보와패혈증감염진단기준에부합하는임상적정보가필요하다. 둘째, 카테터관련혈류감염은카테터삽입시점및입원시혈류감염여부및발생시점정보가필요하다. 셋째, 욕창은욕창발생시점및부위, 입원시욕창존재유무, 욕창의단계에대한정보가필요하며, 욕창단계관련하여욕창판정도구를표준화하여사용하는것도요구된다. 넷째, 인공호흡기관련폐렴은인공호흡기적용시점, 폐렴에대한임상적진단정보와발생시점정보가필요하다. 현재상황에서는환자안전에대해서의료기관이내부질개선을활동을수행하고있는지를평가할수있을것이다. 그후에각지표의성격에따라서건강보험청구자료를개선하면서평가지표로활용하거나별도의자료수집체계혹은전국의료관련감염감시체계를적용할수있을것이다. 최근보건복지부의의료질평가지원금산정을위한평가를위한평가영역별평가지표를살펴보면, 입원시상병 (POA) 보고체계운영여부 와 전국의료관련감염감시체계참여여부 가포함되었다 ( 보건복지부, 고시제 호, ). 의료질평가지원금평가지표와함께환자안전법시행, 의료기관인증기준의환자안전지표강화, 요양급여적정성평가의환자안전평가영역강화등최근환자안전을강조하는보건의료환경변화는본연구의주제인환자안전지표산출의정확성과효율성을높이는데도움이될것으로예상된다. 향후 POA를포함하여환자안전지표산출을위한필요정보의구득이용이해진다면, 환자안전수준을진단하고개선방향을모색하는등환자안전증진에도움이되리라판단된다. 513

20 김남순은서울대학교에서보건학박사학위를받았으며, 현재한국보건사회연구원에서보건의료연구실장으로재직중이다. 주요관심분야는노인과여성에대한건강문제및공중보건체계이며, 현재는노쇠예방및관리에필요한노인친화적의료서비스, 보건의료정책평가모형및한국의료패널에대한연구를수행하고있다. ( 황정해는서울대학교에서보건학석 박사학위를받았으며, 현재한양사이버대학교보건행정학과에서부교수로재직중이다. 주요관심분야는보건정책관리, 의료질관리이며, 현재모바일헬스케어등을연구하고있다. ( 박성희는고려대학교에서간호학석 박사학위를받았으며, 현재순천향대학교간호학과에서조교수로재직중이다. 주요관심분야는의료질관리, 체계적문헌고찰이며, 현재낙상위험사정도구의메타분석등을연구하고있다. ( 채수미는서울대학교에서보건학석사학위를마치고고려대학교에서보건학박사학위를받았으며, 현재한국보건사회연구원에서부연구위원으로재직중이다. 주요관심분야는기후변화적응, 정신건강증진, 정책평가등이다. ( 최윤경은서울대학교에서간호학석 박사학위를받았으며, 현재한국방송통신대학교간호학과에서부교수로재직중이다. 주요관심분야는의료질관리, 환자안전, 원격교육이며, 현재의료기관인증제, 원격교육효과등을연구하고있다. ( 514

21 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 참고문헌 건강보험심사평가원. (2011). 요양급여적정성평가종합보고서. 서울 : 건강보험심사평가원건강보험심사평가원. (2016). 2016년요양급여적정성평가계획. 원주 : 건강보험심사평가원김상기. ( ). 환자안전법국회통과더는종현이같은아픔없기를. 라포르시안. 에서 인출. 김선민, 정규원, 박춘선, 김경훈, 최보람, 박소희, 신해림, 원영주. (2011) OECD 보건의료질지표생산및개발. 서울 : 건강보험심사평가원. 보건복지부, 의료기관평가인증원. (2014). 의료기관인증조사기준. ver 세종 : 보건복지부, 의료기관평가인증원. 보건복지부. (2016). 의료질평가지원금산정을위한기준. 제3조3항관련평가영역별평가지표. 고시제 호 admrulseq= 에서 인출. 이진석, 이상일, 김철환, 김은경, 조성현. (2007). 임상질지표시범적용결과분석. 서울 : 보건복지부, 서울대학교의과대학. 이진석, 김남순, 황정해, 김홍수, 최윤경, 은상준, 등. (2012). 일반질지표평가체계개발및활용방안연구. 서울 : 건강보험심사평가원, 서울대학교의료관리학교실. 전민혁, 박완범, 김성란, 천희경, 한수하, 방지환, 등. (2012). 전국의료관련감염감시체계중환자실부문결과 : 2010년 7월부터 2011년 6월. 의료관련감염관리, 17(1), pp 황지인, 장현숙, 유선주. (2005). 임상질측정지표개발과실무적용활성화방안연구. 서울 : 한국보건산업진흥원. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2007). Quality Indicators Guide to Patient Safety Indicators. version 3.1. Rockville, MD: Author. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2008). Patient Safety Indicator Comparative Data: Based on the 2008 Nationwide Inpatient Sample (NIS). version 4.3. Rockville, MD: Author. 515

22 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2011). Clinical Classifications Software (CCS) for ICD-10-CM/PCS. gov/toolssoftware/ccs10/ccs10.jsp. 에서 인출. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). (2015). Patient Safety Indicators Technical Specifications Updates - Version 5.0 (ICD 10) 인출. Brennan, T. A., Leape, L. L., Laird, N. M., Hebert. L., Localio. A. R., Lawthers, A. G. et al. (2004). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. Qual Saf Health Care, 13, pp Droster, S. E., Klazinfa, N. S., Romano, P. S., Tancredi, D. J., Zoiz, M. A., & Hewitt M. A. (2009). Application of patient safety indicators internationally: a pilot study among seven countries. Int J Qual Health Care, 21, pp Groene, O., Kristensen, S., Arah, O. A., Thompson, C. A., Bartels, P., Sunol, R., et al. (2014). Feasibility of using administrative data to compare hospital performance in the EU. Int J Qual Health Care, 26(Suppl 1), pp Kaafarani, H. M., Borzecki, A. M., Itani, K. M., Loveland, S., Mull, H. J., Hickson, K. et al. (2011). Validity of Selected Patient Safety Indicators: Opportunities and concerns. J Am Coll Surg, 212, pp Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (Eds). (2000). To err is human: Building a safer health system. Washington, D.C: Institute of Medicine: National Academy Press. Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). (2008). Facilitating cross national comparisons of indicators for patient safety at the health system level in the OECD Countries. OECD Health technical papers NO. 19. Paris: Author. Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). (2009). Health care quality indicators project: patient safety indicators report Health 516

23 국민건강보험청구자료를활용한의료관련감염환자안전지표의검증 working papers No, 47. Paris: Author. Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). (2010). Improving value in health care: measuring quality, OECD health policy studies. Paris: Author. Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). (2011). OECD Health care quality indicators data collection for 2011-technical manual for patient safety indicator. Paris: Author. Richards, M. J., Edwards, J. R., Culver, D. H., & Gaynes, R. P. (1999). Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med, 27, pp Romano, P. S., Mull, H. J., Rivard, P. E., Zhao, S., Henderson, W. G., Loveland, S., et al. (2008). Validity of selected AHRQ patient safety indicators based on VA national surgical quality improvement program data. Health Services Research, 44, pp Vogel, T. R., Dombroskiy, V. Y., Carson, J. L., Graham, A. M., Lowry, S. F. (2010). Postoperative sepsis in the United States. Ann Surg, 252, pp

24 Feasibility of Using Administrative Data to Compare Healthcare-Associated Infection Performance Kim, Nam-soon (Korea Institute for Health and Social Affairs) Chae, Su-Mi (Korea Institute for Health and Social Affairs) Hwang, JeongHae (Hanyang-Cyber University) Park, Seong-Hi (Soonchunhyang University) Choi, Yun-Kyoung (Korea National Open University) To determine the level of national patients safety and to establish improvement strategies of patient safety through comparison between countries, we used administrative data of the patient safety indicators (PSI). This study conducted a two-step verification method. First, we calculated PSIs using administrative data and then confirmed the validity and applicability of indicators by reviewing the medical records. Four PSIs were calculated using NHI claims data, 6,592,121 cases in 2010; postoperative sepsis, catheter-related bloodstream infection (CRBSI), pressure ulcer and ventilator-associated pneumonia (VAP). A total of six institutions were selected as the sample survey and carried out reviewing medical record. The NHI claims data and medical records survey results had a significant difference for the four PSIs. In conclusion, we didn t have confidence the validity of PSI utilizing the NHI claims data. However, the importance of health care quality improvement and patient safety activities using quality indicators is increasing. We should explore diverse strategies to increase the accuracy of administrative data and study the different way to utilize the data. Keywords: Patient Safety indicator, Patient Safety Indicator, Postoperative Sepsis, Catheter-Related Bloodstream Infection, Pressure Ulcer, Ventilator- Associated Pneumonia 518