보험금청구를위한개인( 신용) 처리동의서 소비자권익보호에관한사항 최소한의처리및동의거부에관한안내동의시보험금지급심사및보험사고조사등을위해최소한의만수집 이용및제공하며, 동의를하시지않을경우에는보험금지급업무와관련한정상적인서비스제공이불가능할수있음을알려드립니다. 신용등급에미치는영향본동

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시윤 뇌
6 years ago
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1 보험금청구서 청구사유및알릴내용 ( 고객작성 ) 보험 성명직업자택전화 대상자 ( 피보험자 ) 보험금을받는자 ( 수익자 ) 보험금수령계좌 주민등록번호 주소 성명 주민등록번호 주소 은행명 예금주 계좌번호 휴대전화 자택전화 휴대전화 청구사유사고분할수령선택 일시금 분할 분할자동송금신청상기계좌로자동송금을신청합니다. 수익자 ( 신청인 ) : ( 인 ) 청구내용 사고일자사고시간사고장소 6 하원칙에의거하여작성기재요망 ( 재해사고로인한보험금청구시기재 ) 사고내용 기초안내장수령방법서면 SMS 전자우편 신청인 상기내용은사실과일치하며, 고객를귀사에등록 ( 변경 ) 바랍니다. 약관에의거회사가필요하다고인정하는경우, 의료기관이나관공서에대한확인이있을수있음을인지합니다. 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 피해과장등 ) 는명백한범죄행위로서, 형법상 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있으며, 보험가입등금융거래가제한될수있습니다. 성명 ( 인 ) 수익자와관계자택전화 주민등록번호 휴대전화 주소 보험가입증서를분실한경우에는고객창구 ( 점포 ) 에재발급요청하시기바랍니다. 계약내용 ( 회사작성 ) 계약 계약번호상품명계약일자주종피구분부활일자 최종납입 / 횟수 변 경 상태부특활정 삭 감 사 항 계약사항이 5 건이상일경우에는 5 건까지만기재됩니다. 접수자의견 접수날인 접수일자접수방법접수서류 접수기관담당자 ( 인 ) 준법감시인심의필제 호 ( 심의일자 : )

2 보험금청구를위한개인( 신용) 처리동의서 소비자권익보호에관한사항 최소한의처리및동의거부에관한안내동의시보험금지급심사및보험사고조사등을위해최소한의만수집 이용및제공하며, 동의를하시지않을경우에는보험금지급업무와관련한정상적인서비스제공이불가능할수있음을알려드립니다. 신용등급에미치는영향본동의서에의한개인( 신용) 조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인( 신용) 수집 이용에관한동의사항 개인보호법 및 신용의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여아래와같은내용으로본인의개인( 신용) 를수집 이용하는것에동의합니다. 의수집 이용목적 및보험사고조사( 보험사기조사포함), 보험계약유지 관리 보험금지급관련분쟁대응및고객이력관리, 민원처리및소비자보호, 증빙서류보존, 이체( 자동, R/T 이체포함) 및입출금업무 고객안내자료( 모니터링포함) 발송 수집 이용하는자 고객안내자료발송대행업체등 수집 이용할개인( 신용) 보험금청구서상개인( 신용), 귀사및타보험사 체신관서( 우체국보험, 공제사업자포함) 의보험계약및보험금지급( 사고포함) 보험사고조사( 보험사기조사포함) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인( 신용) 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인( 신용) 포함 의보유및 수집 이용동의일로부터개인( 신용) 의수집 이용목적을달성할때까지 개인( 신용) 수집 이용동의여부피보험자동의함 수익자동의함 신청인동의함 2. 개인( 신용) 조회에관한동의사항 신용의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여아래와같은내용으로신용집중기관으로부터본인의개인( 신용) 를조회하는것에대하여동의합니다. 조회할개인( 신용) 보험계약, 보험금지급관련( 사고포함), 피보험자의질병및상해에관한 조회동의유효기간 동의서제출일로부터개인( 신용) 조회목적 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함) 조회자[ 개인( 신용) 를제공받는자] 의개인( 신용) 의보유 를제공받은날로부터개인( 신용) 조회하는자 개인( 신용) 조회동의여부피보험자동의함 수익자동의함 신청인동의함 3. 개인( 신용) 제공에관한동의사항 개인보호법 및 신용의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여본인의개인( 신용) 를아래와같이제3 자에게제공하는것에동의합니다. 를제공받는자 신용집중기관: 생명보험협회, 손해보험협회등 공공기관등: 금융위원회, 금융감독원, 보험개발원, 보험요율산출기관법원, 검찰, 경찰, 국토해양부등국가기관법령상업무수행기관( 위탁사업자포함) 보험회사등: 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서( 우체국보험), 보험금지급 심사및보험사고조사, 보험계약의유지 관리등에필요한업무를위탁받은자( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 위탁콜센터, 고객안내자료발송업체등) 이체( 자동, R/T 이체포함) 및입출금업무관련기관 ( 계좌개설금융기관, 금융결제원, 귀사의이체의뢰은행) 의료기관등: 병원및기타의료기관, 의사, 변호사등 각제공대상기관및이용목적의구체적인는당사홈페이지 [ 에서확인할수있습니다. 를제공받는자의이용목적 신용집중기관: 보험계약및보험금지급관련의집중관리및활용등신용집중기관의업무 공공기관등: 보험업법등법령에따른업무수행( 위탁업무포함) 보험회사등: 보험사고조사( 보험사기조사포함) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 보험계약유지 관리업무, 이체( 자동, R/T 이체포함) 및입출금업무관련기관, 다수계약비례보상, 고객안내자료( 모니터링포함) 발송관련업무등 의료기관등: 의료심사및자문, 소견서, 진료기록열람, 법률자문및소송관련업무등 제공할개인( 신용) 보험금청구서상개인( 신용), 보험사고조사( 보험사기조사포함) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인( 신용) 개인( 신용) 수집 이용에관한동의항목과동일 제공받는자의개인( 신용) 보유 제공동의일로부터개인( 신용) 를제공받는자의제공목적을달성할때까지 개인( 신용) 제공동의여부피보험자동의함 수익자동의함 신청인동의함 4. 민감및고유식별의처리에관한동의사항 개인보호법 제23조및제24 조에따라본계약과관련하여개인( 신용) 에대한개별동의사항에대하여본인의민감 ( 질병 상해) 및고유식별( 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호) 를처리( 수집 이용, 제공등) 하는것에동의합니다. 질병등민감처리동의여부 피보험자 동의함 수익자 동의함 주민등록번호등고유식별처리동의여부 피보험자 동의함 수익자 동의함 신청인 동의함 피보험자 수익자 신청인 법정대리인 ( 친권자/ 후견인) 20 년월일 준법감시인심의필제 호 ( 심의일자: )

3 보험금청구를위한개인( 신용) 처리동의서 소비자권익보호에관한사항 최소한의처리및동의거부에관한안내동의시보험금지급심사및보험사고조사등을위해최소한의만수집 이용및제공하며, 동의를하시지않을경우에는보험금지급업무와관련한정상적인서비스제공이불가능할수있음을알려드립니다. 신용등급에미치는영향본동의서에의한개인( 신용) 조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인( 신용) 수집 이용에관한동의사항 개인보호법 및 신용의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여아래와같은내용으로본인의개인( 신용) 를수집 이용하는것에동의합니다. 의수집 이용목적 및보험사고조사( 보험사기조사포함), 보험계약유지 관리 보험금지급관련분쟁대응및고객이력관리, 민원처리및소비자보호, 증빙서류보존, 이체( 자동, R/T 이체포함) 및입출금업무 고객안내자료( 모니터링포함) 발송 수집 이용하는자 고객안내자료발송대행업체등 수집 이용할개인( 신용) 보험금청구서상개인( 신용), 귀사및타보험사 체신관서( 우체국보험, 공제사업자포함) 의보험계약및보험금지급( 사고포함) 보험사고조사( 보험사기조사포함) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인( 신용) 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인( 신용) 포함 의보유및 수집 이용동의일로부터개인( 신용) 의수집 이용목적을달성할때까지 개인( 신용) 수집 이용동의여부피보험자동의함 수익자동의함 신청인동의함 2. 개인( 신용) 조회에관한동의사항 신용의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여아래와같은내용으로신용집중기관으로부터본인의개인( 신용) 를조회하는것에대하여동의합니다. 조회할개인( 신용) 보험계약, 보험금지급관련( 사고포함), 피보험자의질병및상해에관한 조회동의유효기간 동의서제출일로부터개인( 신용) 조회목적 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함) 조회자[ 개인( 신용) 를제공받는자] 의개인( 신용) 의보유 를제공받은날로부터개인( 신용) 조회하는자 개인( 신용) 조회동의여부피보험자동의함 수익자동의함 신청인동의함 3. 개인( 신용) 제공에관한동의사항 개인보호법 및 신용의이용및보호에관한법률 에따라귀사가본계약과관련하여본인의개인( 신용) 를아래와같이제3 자에게제공하는것에동의합니다. 를제공받는자 신용집중기관: 생명보험협회, 손해보험협회등 공공기관등: 금융위원회, 금융감독원, 보험개발원, 보험요율산출기관법원, 검찰, 경찰, 국토해양부등국가기관법령상업무수행기관( 위탁사업자포함) 보험회사등: 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서( 우체국보험), 보험금지급 심사및보험사고조사, 보험계약의유지 관리등에필요한업무를위탁받은자( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 위탁콜센터, 고객안내자료발송업체등) 이체( 자동, R/T 이체포함) 및입출금업무관련기관 ( 계좌개설금융기관, 금융결제원, 귀사의이체의뢰은행) 의료기관등: 병원및기타의료기관, 의사, 변호사등 각제공대상기관및이용목적의구체적인는당사홈페이지 [ 에서확인할수있습니다. 를제공받는자의이용목적 신용집중기관: 보험계약및보험금지급관련의집중관리및활용등신용집중기관의업무 공공기관등: 보험업법등법령에따른업무수행( 위탁업무포함) 보험회사등: 보험사고조사( 보험사기조사포함) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 보험계약유지 관리업무, 이체( 자동, R/T 이체포함) 및입출금업무관련기관, 다수계약비례보상, 고객안내자료( 모니터링포함) 발송관련업무등 의료기관등: 의료심사및자문, 소견서, 진료기록열람, 법률자문및소송관련업무등 제공할개인( 신용) 보험금청구서상개인( 신용), 보험사고조사( 보험사기조사포함) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인( 신용) 개인( 신용) 수집 이용에관한동의항목과동일 제공받는자의개인( 신용) 보유 제공동의일로부터개인( 신용) 를제공받는자의제공목적을달성할때까지 개인( 신용) 제공동의여부피보험자동의함 수익자동의함 신청인동의함 4. 민감및고유식별의처리에관한동의사항 개인보호법 제23조및제24 조에따라본계약과관련하여개인( 신용) 에대한개별동의사항에대하여본인의민감 ( 질병 상해) 및고유식별( 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호) 를처리( 수집 이용, 제공등) 하는것에동의합니다. 질병등민감처리동의여부 피보험자 동의함 수익자 동의함 주민등록번호등고유식별처리동의여부 피보험자 동의함 수익자 동의함 신청인 동의함 피보험자 수익자 신청인 법정대리인 ( 친권자/ 후견인) 20 년월일 준법감시인심의필제 호 ( 심의일자: )

4 보험금청구서류안내장 구분공통사망입원통원 구비서류 - 보험금청구서 [ 개인 ( 신용 ) 처리동의서, 계좌번호포함 ] - 청구인신분증사본 ( 필요시 ) 추가서류 - 가족관계확인필요시 * : 가족관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) * 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등 - 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 처리동의서 - 재해사고시 : 사고입증서류 ( 표아래참고 ) - 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는피보험자기본증명서 ( 사망사실기재 ) 가첨부된사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) ( 수익자미지정시 ) 추가요청서류 - 상속관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) - 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) - 진단서 [ 단, 50만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ] - 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경우및실손의료보험진단서첨부의경우는제외 ) 실손의료보험의경우진료비계산서 ( 영수증 ) 및진료비세부내역서추가 - 진단서 통원확인서 ( 통원일자별 ) 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등진단명, 통원일자및기간이포함된서류 [ 단, 3만원이하실손의료보험의경우 ( 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과등제외 ) 진료비계산서 ( 영수증 ) 로갈음 ] 실손의료보험의경우진료비 약제비계산서 ( 영수증 ) 추가 비고 - 후유장해진단서 발급전보험회사 콜센터또는지급담당자와상의하시기바랍니다. 장해 ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray필름첨부 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자기재 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출수술일자기재

5 구분 진단 골절 구비서류 - 진단서 - 진단사실확인서류 [ 예시 ] 암 : 조직검사결과지뇌졸중 급성심근경색 : 정밀검사결과지 (CT, MRI, 심전도등 ) - 진단서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등진단명이포함된서류 비고 수술 - 진단서 수술확인서등진단명, 수술명, 수술일자가포함된서류 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다. 모든청구서류는원본제출이원칙입니다. 필요한서류가구비되지않은경우접수가되지않을수있음을양지해주시기바랍니다. 보험금청구에대한자세한내용은당사홈페이지 ( 를통해확인하실수있으며, 기타자세한문의는콜센터 ( ) 를이용하여주시기바랍니다. 재해입증서류 1. 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 3. 군인재해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타재해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 6. 확인서류발급불가재해사고 : 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상 재해사고내용기재 준법감시인심의필제 호 ( 심의일자 : )

보험금청구서01

보험금청구서01 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서를작성하여보험금청구서및청구서류 ( 병원서류 ) 와함께제출하여주시기바랍니다. 1. 계약및청구세부내용 증권번호 상품명 계약일자 피보험자 청구내용 사고내용 성 명 주민등록번호 주 소 청구사유 입원 수술 진단 장해 사망 통원 응급치료 CI보험금 기타`( ) 발생원인 질병 일반재해 교통재해 자살 기타`( ) 발병일자 20..