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1 현안보고서 건강보험의사결정기구의개편방안 A plan to re-organize the health insurance policy determination body 신영석 김소운 김은아 KIHASA

2 현안보고서 건강보험의사결정기구의개편방안 A plan to re-organize the health insurance policy determination body 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처가격 2014 년 12 월신영석 김소운 김은아최병호한국보건사회연구원 ( ) 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 1F~5F 대표전화 : 044) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 한디자인 02) 비매품 c 한국보건사회연구원 2014 ISBN

3 Contents 요약 1 제 1 장건강보험의사결정기구의역사및현황 3 제 1 절건강보험의결관련법및의사결정기구의변천 3 제 2 절건강보험의사결정기구의기능및구성 6 제2장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 10 제1절건강보험정책심의위원회의성과및한계 10 제2절건강보험정책심의위원회관련외부시각 12 제3절건강보험정책심의위원회개편관련논의 16 제3장국외건강보험관련의사결정기구의특성 25 제1절일본의건강보험관련의사결정기구 25 제2절독일의건강보험관련의사결정기구 28 제3절대만의건강보험관련의사결정기구 30 제4절그외국가의건강보험관련의사결정기구 33 제5절소결및시사점 35 제 4 장건강보험의사결정기구의개편원칙및개편안 37 제 1 절개편원칙 37 제 2 절개편안 38 참고문헌 41

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5 Executive Summary 본연구에서는우리나라건강보험의사결정기구인건강보험정책심의위원회의현황및문제점을분석하고국외건강보험관련의사결정기구의특성을살펴봄으로써건강보험의사결정기구개편을위한원칙과방안을제시하였다. 건강보험의결과관련된법의변화에따라건강보험의사결정기구의명칭, 심의사항과위원구성의변화가존재하였다. 현재우리나라의건강보험의사결정기구는국민건강보험법제 4조에의거하여건강보험정책에관한중요사항을심의및의결하기위하여보건복지부장관하에설치된건강보험정책심의위원회로요양급여의기준, 요양급여비용, 지역가입자와직장가입자의보험료, 건강보험과관련된주요사항을의결하는기능을수행하고있다. 이러한건강보험정책심의위원회에관해서권한의과도한집중, 책임구조의결여, 위원구성의중립성의부족, 위원회의전문성결여등많은문제점이논의되었다. 또한위원회의위상이나권능만큼위원구성, 위원회운영방법, 논의내용등에대한논란이지속되고있으며정부편향적위원구성, 의사결정의절차적불공정함등에대한지적이제기된바있다. 주요국가의의사결정기구특성을살펴본결과, 국가마다건강보험운영방식과보험급여및수가설정방식이상이하여건강보험관련의사결정기구의구성과역할의범위가국가마다다양한특성을보였다. 하지만공통적으로정부가최종적인결정권을갖고있거나위원회등에서결정된사항에대해거부권을행사할수있도록제도화함으로써제도운영의책임성을높이고있다. 책임성, 중립성및객관성, 전문성의개편원칙을토대로 2가지의개편방안이모색되었다. 현행체계에정부의책임성을강화하면서조정과중재의역할을실질화할수있도록공익대표의선정과정을투명하게하는 1안과향후건강보험운영의지향을포함하여전문성을강화하는방향의 2안이제시되었다.

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7 제 1 장건강보험의사결정기구의역사및현황 3 제 1 장건강보험의사결정기구의역사및현황 제 1 절건강보험의결관련법및의사결정기구의변천 1977년에 500인이상사업장을대상으로시작된건강보험은 1989년에전국민으로확대되었다. 그동안직장과지역으로나뉘어개별조합별로운영되던건강보험은 1998년에 1차로지역조합이통합되었고 2000년 7월에하나의보험자로통합되어오늘에이르고있다. 개별조합체계에서는조합별로보험료수준등에관한자체적의사결정이이루어졌지만전국민단일보험형태에서는별도의의사결정기구가필요하게되었다. 통합건강보험의첫번째의사결정기구는건강보험심의조정위원회및재정운영위원회이다. 1999년 2월 8일제정되어 2000년 7월 1일부터시행된국민건강보험법에의거하여건강보험심의조정위원회 1) 에서는건강보험수가, 급여관련사항등을결정하였고, 재정운영위원회에서는보험료등재정관련사항을결정하였다. 수가와요양급여기준및비용을심의하는기구인건강보험심의위원회는보건복지부산하조직으로보험제도관련정책을심의하는역할을수행하였다. 수가는 1차적으로건강보험공단과공급자대표간의계약을체결하는것을원칙으로하되, 1차합의가이루어지지않으면건강보험심의조정위원회에서논의하여보건복지부장관이고시하도록하였다. 보험료는건강보험공단산하의재정운영위원회에서결정하여직장가입자의보험료율은대통령령으로결정하고지역가입자보험료율은건강보험공단이사장이결정하였다. 보험료결정과관련된재정운영위원회는 1999년 2월에개정된국민건강보험법에의해보험재정관련사항을심의및의결하기위해건강보험공단에설치된기구로, 보험수가결정이재정경제부와보건복지부의협의를거쳐서확정되는종전의수가결정방식에서계약제로전환된것을주요배경으로설립되었다. 1) 국민건강보험법제 42 조법률제 5854 호에의거하여설치됨

8 4 건강보험의사결정기구의개편방안 2001년건강보험의대규모적자로인해건강보험재정악화가초래되면서 2002년 1월 19일건강보험재정건전화특별법 2) 이제정되었다. 이때재정관련제반정책이통합되어논의되어야한다는주장이설득력을가지면서건강보험관련제반정책을심의및의결하기위한의사결정기구가새롭게모색되었다. 기존의건강보험심의조정위원회와재정운영위의통합형태가건강보험정책심의위원회로나타났다. 물론기존의재정운영위원회가보험료결정기능을건강보험정책심의위원회에넘긴채유지되고있지만건강보험관련거의모든중요사안에대한결정권이건강보험정책심의위원회로단일화되었다. 즉건강보험재정건전화를위해건강보험수입과지출을일원적으로다루는것이바람직하는의견에따라, 심의권한만존재하던건강보험심의조정위원회에의결권한을부여하여건강보험정책심의위원회로명칭을변경하고보험료, 수가, 약가관련결정을건강보험정책심의위원회에서모두심의및의결하도록하였다. 이에따라건강보험정책심위원회는요양급여기준, 요양급여비용, 직장가입자및지역가입자의보험료등건강보험관련주요사안을모두관장하게되었다. 건강보험재정건전화특별법이 2006년 12월 31일종료됨에따라 2006년 12월 30일기존의국민건강보험법을개정하여특별법의사항중중요한부분은승계하였고건강보험정책심의위원회를상시기구화하였다. 개정이전의국민건강보험법에명시되어있던건강보험심의위원회와관련된내용은건강보험정책심의위원회규정으로대체되었다. 건강보험정책심의위원회의구체적인변천과정은 < 표1> 과같다. 건강보험법이개정됨에따라기존의재정운영위원회는보험수가결정업무 (1차수가결정 ) 에집중하고보험료와급여와관련되는영역은건강보험정책심의위원회에서수행하는것으로재정운영위원회의기능이축소되었다. 2002년에서 2006년까지의료공급자단체 ( 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 재한간호협회등 ) 로구성된요양급여비용협의회가재정운영위원회와함께운영되었으나, 2007년부터수가계약이종별계약방식으로변경됨에따라요양급여비용협의회가없어지고의료공급자단체가개 별협상을통해수가를계약하게되었다. 2) 2002 년 1 월 19 일제정되어공포일부터시행되기시작하여 2006 년 12 월 31 일까지를시한으로정한한시법

9 제 1 장건강보험의사결정기구의역사및현황 5 < 표 1> 건강보험정책심의위원회변천과정 명칭건강보험심의조정위원회건강보험정책심의위원회건강보험정책심의위원회 시기 1999 년 2 월 2002 년 1 월 2007 년 1 월 기반법률 국민건강보험법제 4 조 재정건전화특별법제3조 (2002년 1월 19일제정되어공포일부터시행되기시작하여 2006년 12월 31일까지를시한으로정한한시법 ) 국민건강보험법 제4조 ( 재정 건전화특별법의시효가만료 된후기존의국민건강보험법 을개정하여특별법취지중 중요한 사항을 승계하도록 함 ) 운영목적 보험제도관련정책심의 ( 심의하는기구임, 의결기구는아님 ) 보험제도관련정책심의및의결 보험제도관련정책심의및의결 심의 의결사항 요양급여의기준 요양급여비용 건강보험에관련된주요사항 요양급여의기준 요양급여비용 건강보험에관련된주요사항 지역가입자와직장가입자의보험료 요양급여의기준 요양급여비용 건강보험에관련된주요사항 지역가입자와직장가입자의보험료 위원구성 위원장 : 보건복지부차관 가입자대표 8 인 공급자대표 6 인 공익대표 6 인 총 21 명 위원장 : 보건복지부차관 가입자대표 8 인 공급자대표 8 인 공익대표 8 인 총 25 명 위원장 : 보건복지부차관 가입자대표 8 인 공급자대표 8 인 공익대표 8 인 총 25 명 비고 요양급여기준과요양급여비용은건강보험심의조정위원회가심의 직장가입자보험료 : 건강보험공단재정운영위원회의의결사항을참작하여대통령이결정함 지역가입자보험료 : 건강보험공단재정운영위원회의의결을거쳐건강보험공단장이결정함 보험재정을효율적으로운영하기위해위원회의일원화 : 직장및지역가입자의보험료는동일하게건강보험정책심위원회심의를거쳐대통령이정함

10 6 건강보험의사결정기구의개편방안 제 2 절건강보험의사결정기구의기능및구성 1. 건강보험정책심의위원회 국민건강보험법제 4 조에의거하여건강보험정책에관한중요사항을심의 의결하기위 하여보건복지부장관하에설치된건강보험정책심의위원회의기능은건강보험정책심의위 원회운영규정에명시되어있다. 건강보험정책심의위원회운영규정제 2조 : 위원회는국민건강보험법제 4조에따라요양급여의기준, 요양급여비용, 직장가입자의보험료율, 지역가입자의보험부과점수당금액, 그밖에국민건강보험법시행령이정하는건강보험에관한주요사항을심의및의결한다. 국민건강보험법제4조 3) 제1 항 : 건강보험정책에관한다음각호의사항을심의ㆍ의결하기위하여보건복지부장관소속으로건강보험정책심의위원회 ( 이하 " 심의위원회 " 라한다 ) 를둔다. 1. 제41조제2항에따른요양급여의기준 2. 제45조제3항및제46조에따른요양급여비용에관한사항 3. 제73조제1항에따른직장가입자의보험료율 4. 제73조제3항에따른지역가입자의보험료부과점수당금액 5. 그밖에건강보험에관한주요사항으로서대통령령으로정하는사항 건강보험정책심의위원회는요양급여의기준, 요양급여비용, 지역가입자와직장가입자의보험료, 건강보험과관련된주요사항을의결하는기능을수행하고있다. 수가계약과관련하여건강보험정책심의위원회의기능에관해많은논의가존재하는데수가계약 ( 공단과공급자간 1차계약 ) 결렬시수가를심의및의결하는것은건강보험정책심의위원회의일부기능에불과하다. 2002년 1월 19일건강보험재정건전화특별법에의해중재및조정에관한기능이중요한기능으로부각되었으나운영규정에는언급되어있지않다. 보험료조정, 수가조정, 요양급여등의건강보험제도개선사항과위원장이지정한안건을검토하기위해서심의 의결사항에따른별도의소위원회를구성하여운영하고있다. 재적위원 1/3 이상이위원회소집을요구할때혹은위원장이소집이필요로하다고인정할때에회의를개최할수있으며, 회의성립을위해서재적위원과반수이상의출석이요구되고출석위원과반수이상의찬성으로의결하도록규정되어있다. 건강보험재무흐름에따른수가건강보험정책심의위원회의역할을보면 [ 그림1] 과같다. 3) 법률제 호, 2014 년 5 월 20 일일부개정, 2014 년 9 월 2 일시행

11 제 1 장건강보험의사결정기구의역사및현황 7 그림 1 국민건강보험재무흐름도 자료 : 국민건강보험공단 건강보험정책심의위원회는정부와건강보험관리공단 ( 보험자 ) 을중심으로가입자, 의료공급자, 공익대표로구성된다. 건강보험정책에관한중요사항을심의및의결하는구조로위원장 1명, 부위원장 1명을포함하여총 25명의위원으로구성되어있다. 국민건강보험법제4조 ( 건강보험정책심의위원회 ) 제 2항 : 심의위원회는위원장 1명과부위원장 1명을포함하여 25명의위원으로구성한다. 제 3항 : 심의위원회의위원장은보건복지부차관이되고, 부위원장은제4항제4호의위원중에서위원장이지명하는사람이된다. 제 4항 : 심의위원회의위원은다음각호에해당하는사람을보건복지부장관이임명또는위촉한다. 1. 근로자단체및사용자단체가추천하는각 2명 2. 시민단체 ( 비영리민간단체지원법 제2조에따른비영리민간단체를말한다. 이하같다 ), 소비자단체, 농어업인단체및자영업자단체가추천하는각 1명 3. 의료계를대표하는단체및약업계를대표하는단체가추천하는 8명 4. 다음각목에해당하는 8명가. 대통령령으로정하는중앙행정기관소속공무원 2명나. 국민건강보험공단의이사장및건강보험심사평가원의원장이추천하는각 1명다. 건강보험에관한학식과경험이풍부한 4명제 5항 : 심의위원회위원 ( 제4항제4호가목에따른위원은제외한다 ) 의임기는 3년으로한다. 다만, 위원의사임등으로새로위촉된위원의임기는전임위원임기의남은기간으로한다.

12 8 건강보험의사결정기구의개편방안 국민건강보험법제4조제3항의규정에따라위원장 ( 보건복지부차관 ), 가입자대표 8명, 의약계대표 8명, 공익대표 8명으로구성되어있고위원의임기는 3년이며, 공무원은재임기간을기준으로임기가결정된다. 국민건강보험법제4조제4항의규정에위원자격이명시되어있다. 가입자대표는근로자단체및사용자단체가각각 2인씩, 시민단체, 소비자단체, 농어업인단체, 자영업자가각각 1인씩추천하는 8인 ( 현재구성 : 한국노동조합, 전국민주노동조합, 한국경영자총협회, 중소기업중앙회, 바른사회시민회, 한국소비자단체, 한국농업경영인중앙연합회, 한국외식업중앙회등 ) 으로구성되며의료공급자대표는의료계및약업계를대표하는단체가추천하는 8인 ( 현재구성 : 대한의사협회 2인, 대한병원협회 1인, 대한치과의사협회 1인, 대한한의사협회 1인, 대한간호협회 1인, 대한약사회 1인, 한국제약협회 1인 ) 이다. 또한공익대표로중앙행정기관소속공무원 2인 ( 보건복지부, 기획재정부등 ), 국민건강보험공단이사장및건강보험심사평가원의원장이각각 1인씩추천하는 2인 ( 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 ), 건강보험에관한연구경험및학식이풍부한 4인 ( 한국보건사회연구원, 학계등 ) 이포함된다. 2. 재정운영위원회 국민건강보험공단재정운영위원회는건강보험재정과관련된주요사항을심의및의결하기위한목적으로국민건강보험공단에설치된위원회로국민건강보험법제33조에명시된건강보험수가에대한공단의의견을결정하는위원회이다. 국민건강보험법제33조 ( 재정운영위원회 ) 제 1항 : 제45조제1항에따른요양급여비용의계약및제84조에따른결손처분등보험재정에관련된사항을심의ㆍ의결하기위하여공단에재정운영위원회를둔다. 제 2항 : 재정운영위원회의위원장은제34조제1항제3호에따른위원중에서호선 ( 互選 ) 한다. 국민건강보험법제34조 ( 재정운영위원회의구성등 ) 제 1항 : 재정운영위원회는다음각호의위원으로구성한다. 1. 직장가입자를대표하는위원 10명 2. 지역가입자를대표하는위원 10명 3. 공익을대표하는위원 10명제 2항 : 제1항에따른위원은다음각호의사람을보건복지부장관이임명하거나위촉한다. 1. 제1항제1호의위원은노동조합과사용자단체에서추천하는각 5명 2. 제1항제2호의위원은대통령령으로정하는바에따라농어업인단체ㆍ도시자영업자단체및시민단

13 제 1 장건강보험의사결정기구의역사및현황 9 체에서추천하는사람 3. 제1항제3호의위원은대통령령으로정하는관계공무원및건강보험에관한학식과경험이풍부한사람제 3항 : 재정운영위원회위원 ( 공무원인위원은제외한다 ) 의임기는 2년으로한다. 다만, 위원의사임등으로새로위촉된위원의임기는전임위원임기의남은기간으로한다. 제 4항 : 재정운영위원회의운영등에필요한사항은대통령령으로정한다. 국민건강보험법제34조에의거하여직장가입자대표 10인, 지역가입자대표 10인, 공익대표 10인을포함하여총 30명의위원으로구성되어있으며위원의임기는 2년이며, 공무원은재임기간을기준으로임기가결정된다. 직장가입자대표 10인은노동조합 5인 ( 현재구성 : 한국노동조합총연맹, 전국의료산업노동조합연맹, 전국공공노동조합연맹, 전국민주노동조합총연맹, 전국민주노동조합총연맹공공운수연맹등 ) 와사용자단체 5인 ( 현재구성 : 전국경제인연합회, 한국경영자총협회, 중소기업중앙회, 대한상공회의소, 행정안전부등 ) 으로구성되어있고지역가입자대표 10인은농어업인단체 3인 ( 현재구성 : 전국농민단체협의 / 한국농촌지도자중앙연합회, 한국여성농업인중앙연합회, 수협중앙회등 ), 도시자영업자단체 3인 ( 현재구성 : 대한변호사협회, 한국공인회계사회, 한국외식업중앙회, 한국공인중개사협회, 한국학원총연합회, 전국개인택시운송사업조합연합회등 ), 소비자및시민단체 4인 ( 현재구성 : 한국소비자연맹, 한국여성단체협의회, 바른사회시민회 4), 참여연대, 대한주부클립연합회, 한반도선진화재단등 ) 로구성되어있다. 또한공익대표 10인으로관계공무원 2인 ( 보건복지부, 재정경제부 ) 과건강보험에관한연구경험및학식이풍부한 8 인이포함된다. 4) 구. 경제정의실천시민연합

14 10 건강보험의사결정기구의개편방안 제 2 장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 제 1 절건강보험정책심의위원회의성과및한계 건강보험은 1977년도입이래획기적성과를거두어왔다. 1977년 64.7세이던건강수명이 2011년 81.1세로늘어났다. 영아사망율은 1970년에 1,000명당 45명이사망하였으나 2011년에는 3.0명으로감소하였다. 캐나다컨퍼런스보오드에서 2012년에발표한국가별건강성과비교지표에서우리나라는조사대상국중 3위를기록하고있다. 이러한성과는물론건강보험보장성이확대되고의료공급의증가로국민의의료접근성이획기적으로개선된결과이다. 이러한성과의이면에는의사결정이비교적합리적, 효율적으로진행되어왔다는사실과맥을같이하므로의사결정기구인건강보험정책심의위원회의성과를간과하기어렵다. 그동안건강보험정책심의위원회의성과는크게 2가지로정리할수있다. 첫째, 위원구성을동수의가입자, 공급자, 공익위원으로구성하여명실공이건강보험사회적합의기구로써역할을수행할수있는구조를갖추었다는것이다. 가입자와공급자는대부분의사안에서입장이갈릴수밖에없는상황에서이를조정하고협의하는중간자역할이공익위원에게주어져왔다. 그동안의과정에대해논란은있으나공익위원들의중재에의해또는과반이상의투표에의해주요결정이이루어져왔다. 즉사회의각계각층을대표하는사람들이모여의견을나누고결정을해왔다는측면에서그의미가작지않다. 더욱이이러한과정을통해건강보험이짧은시간에발전할수있었다는점은평가받을만하다. 두번째로수가및보장성, 보험료, 기타건강보험관련제반제도개선관련최종의결기구로써우리나라의료보장체계를선도하는역할을수행한다는것이다. 건강보험정책심의위원회에서 2004년이후매 5년마다보장성강화계획을수립하여진행중이고매년차년도환산지수및보험료결정하고있다. 또한신의료기술, 신약등급여항목의진입및퇴출결정하며약가인하, 의료기기가격조정, 상대가치조정등주요제도개선사항등결정하는역할을수행한다.

15 제 2 장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 11 건강보험정책심의위원회는성과와함께여러가지한계점이드러나고있다. 첫째, 건강보험정책심의위원회는건강보험관련거의모든사항에대해의결권을보유함으로써권한이과도하게집중되고있다는비판에직면하고있다. 1년에약 47조원 (2013 년기준 ) 을다루는건강보험의의사결정권한이건강보험정책심의위원회로집중되어있어자칫위원회의결정이제도자체를오도할수도있다는비판이존재한다. 한편으로는재정관련별도의위원회인국민건강보험공단산하의재정운영위원회가존재하여정책의일원화를꾀하기가어렵다는지적도존재한다. 둘째결정사항에대한책임구조가결여되어있다는지적이다. 주요결정사항에대해그누구도책임지지않는구조로되어있어책임성이결여되어있으며특히주요정책에대한사후모니터링기전이제도화되어있지않아결정사항에대한검증할수있는방안이마련되어있지않다. 셋째건강보험정책심의위원회의중재역할이제대로이루어지지않아가입자와공급자간이해가엇갈리는사안에대해조정기전이미흡하다는지적이존재한다. 건강보험과관련된수가조정및상대가치조정등대부분의사안은가입자와공급자의입장이상이할수밖에없으므로가입자와공급자의입장이다른상황에서건강보험정책심의위원회가이를중재및조정할능력을갖추지못하고있다는지적도있다. 네째, 건강보험정책심의위원회위원구성의중립성및절차성에대해이의가제기되고있다. 공익대표를정부가임명함으로써정부의의도대로모든사안을결정하려는의도가존재한다는비판에직면하고있으며일부가입자대표를친정부적단체로지정하고있다는비판도존재한다. 즉, 정부가위원의임명권을행사함으로써사회적합의기구로써의위상을스스로떨어뜨리고있다는지적이다. 다섯째, 위원회의전문성이결여되어있다는문제점도제기되고있다. 특히가입자대표로참석하고있는위원의경우전문성을요하는대부분의사안에대해이해가떨어지고있다는지적을받고있다. 또한전문성이보완될수있는전문위원회와같은제도적기전도마련되어있지않다. 공급자대표들도집행부가교체될때마다위원회에참석하는위원이바뀌어연속성관점에서제한적이고전문성또한부족할수밖에없다.

16 12 건강보험의사결정기구의개편방안 제 2 절건강보험정책심의위원회관련외부시각 재정규모, 권한등을고려할때건강보험정책심의위원회에관심이가는것은당연하다. 특히공급자나가입자들은본인들의뜻과다르게의사가결정되면원인을분석하고그책임을외부에서찾을수밖에없다. 그중심에건강보험정책심의위원회의위원구성및운영방법등이오르내리고있다. 지금까지많은논의, 논란이있었다. 본절에서는건강보험정책심의위원회관련외부의시각과의견을발행된보고서및자료, 토론회등을기반으로정리하였다. 2004년 12월에발행된감사원보고서에서건강보험정책심의위원회의구성과중립성, 운영의부적정성이지적되었다. 공익대표의 8인중 6인은공무원, 정부관리기관, 정부출연기관의직원으로공익대표의편향성이존재하므로중립적이고객관적인공익대표의구성과역할이필요하다는의견을제시하고수가및보험료결정과관련된표결에서불참혹은퇴장이빈번한문제를제기하였다. 2008년 12월 22일이혜훈의원외 10인이국민연금과고용보험등사회보험은기금형태로재정이운용되며결산에대해국회의심의를받도록되어있으나재정지출규모가가장큰국민건강보험의경우국회의재정통제권을행사할수없어보험재정이방만하게운영되고있으므로건강보험정책심의위원회의심의사항으로국민건강보험제도및국민건강보험기금에관한사항을추가할필요가있다는의안을발의하였다. 2009년 2월손숙미의원이개최한정책토론회에서중앙대이상돈교수는 2002년재정건전화특별법에의해건강보험수지균형을목적으로효율적관리를위한조절센터로건강보험정책심의위원회를설립하였으나의료체계개선이나개혁에대한노력은존재하지않는다며문제를제기하였다. 또한건강보험정책심의위원회는수가협상에서발생하는갈등을중재하는기능이미미하며, 정부의정책정당화를위한절차적기제로작용되고있다고주장하였으며건강보험정책심의위원회의재구성혹은독립된중재기구로서의기능이필요하다고강조하였다. 2010년 2월참여연대이태수위원장은현재건강보험정책심의위원회는가입자와공급자간의첨예한의견대립시이를공익이중재하는구도이므로공익이과도한결정력을가진다고주장하였으며공익구성이대부분정부인사및정부산하기관으로이루어져있어그중립성이모호한문제점을제시하였다. 또한가입자및공익대표의위촉및선임이정부

17 제 2 장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 13 에의해결정되며전문성이나관심도등이고려되지않는점을문제점을제시하며가입자와공익의추천권을국회에서행사하도록하여정부의단체선임권에대한전횡을막아야할필요가있다고주장하였다. 2011년 9월대한의사협회에서수가협상이결렬될때관행적으로의약계에책임을전가하고패널티를부여하는구조를비판하며계약당사자의자율성을보장하고, 수가결정과정의공정성을담보할수있는중재기구의부재를문제점으로지적하였다. 2012년한국병원경영연구원의정석훈책임연구원은건강보험정책심의위원회의역할은상이한이해관계자의의견을조정및중재하는것이지만현재중재의역할보다는심의및의결의기능에치중되어있는문제점을제기하였다. 공익대표의구성이정부의입장을지지하고관철시키는구조로되어있으므로, 이를바로잡기위해서공익대표는의료공급자와정부에서추천하는각 4인으로선임하는것이바람직하다고주장하였다. 2012년 5월 24일대한의사협회는성명서를통해현재건강보험정책심의위원회는공익대표로의료비를억제하고자하는보험자혹은정부측인사가다수포함되어있으므로공익대표의중립성이문제시된다고발표하였다. 또한건강보험정책심의위원회의공급자위원 25인중의사대표가 3인으로소수이므로, 전문가단체의의견반영이미흡하고묵살되는구조라고주장하였으며, 반대혹은이의제기에도불구하고표결에의해일방적으로의사가결정되고있는문제점을제기하였다. 2012년 8월청년의사신문에서건강보험정책심의위원회의가입자단체는의료서비스를직접이용하거나의료비를주로쓰는사람들이아닌건강한사람들을대표하고있어보험료인상을통한보장성강화보다는보험료인상반대혹은보험료인하에더관심을갖기쉬운구조임을지적하였다. 또한의료계대표는요양급여의기준, 비용에직접관련이없는단체가더많으며현공익위원구성은가입자나의료계의의견보다정부의의견이지나치게반영되는구조임을지적하였다. 2012년 8월 KDI 경제동향에서윤희숙연구위원은국가의책임사항이건강보험정책심의위원회에의해결정됨에따라결정에대한책임주체가명확하지않은문제점을제기하였다. 건강보험정책심의위원회의구조는정부의정책안을관철시키기유리하고과다한재량범위로인해정치적으로쉽게이용될수있으므로정부가책임의주체로서결정된사항과보험자와공급자의협상에의해결정될사항을구분할필요가있다고주장하였다. 2012년 12월박인숙의원이개최한정책토론회에서나춘균대한병원협회보험위원장은건강보험정책심의위원회는외형적으로가입자, 공급자, 공익이 8:8:8 동수로구성되어있

18 14 건강보험의사결정기구의개편방안 으나공익대표의대부분이정부의정책방향에힘을실어주는인사로구성되어있으므로현구성으로는공정한정책결정이어렵다는의견을제시하였다. 공익대표의중립성을확보하기위해서국민건강보험공단은보험자로서공익위원에서제외되는것이바람직하며공익대표는위원장인공직자 1명, 가입자가추천하는 3명, 공급자가추천하는 3명총 7명으로구성하되위원장인공직자에게는의결권을부여하지않는방향으로위원회를개편하는것이적절하다고주장하였다. 2012년 12월박인숙의원이개최한정책토론회에서김영훈바른사회시민회의경제실장은건강보험정책심의위원회는중재하는역할을넘어서정부가원하는방향으로합의를도출하도록유도하는구조로되어있으므로보험료의영향을받는다양한가입자단체를확보하고현재가입자로되어있는시민단체는사실상공익대표에포함시키는것이합리적이라고주장하였다. 그리고건강보험정책심의위원회는재정투입의우선순위를결정하는기구이므로예측가능한정책을제안하고실시하는것이필요하며정책결정이후평가하는과정을통해정책결정에대한책임을건강보험정책심의위원회에부여해야한다고주장하였다. 2012년 12월박인숙의원이개최한정책토론회에서경희대김양균교수는건강보험정책심의위원회의구성방식을변경하여전문가의의견을포함한다양한의견을함께반영할수있는구조로위원구성을변경할필요가있으며전문성을강화하기위해건강보험정책심의위원회위원을분과별로구성하는것이적절하다고주장하였다. 2012년 12월박인숙의원이개최한정책토론회에서윤창겸대한의사협회부회장은건강보험정책심의위원회의중립성강화를위해의료공급자와정부및가입자가 1:1 협의체로운영되는것이필요하다고하였다. 2012년 12월 31일박인숙의원외 30인은건강보험정책심의위원회의위원구성에있어서정부및가입자측위원과공급자측위원을각각 5명씩동수로구성하고정부및가입자가추천한위원 1명과공급자가추천한위원 1명을공익위원으로하며이와별도로정부및가입자와공급자가합의하여추천하는전문가를위원장으로하는구조로개편할필요가있다는의안을발의하였다. 2013년 7월 29일김현숙의원외 11인은건강보험정책심의위원회의심의사항으로국민건강보험제도의재정계산및국민건강보험기금에관한사항을추가하고자한다는의안을발의하였다. 2014년 3월 19일민주노총이슈페이퍼에서전국민주노동조합총연맹은건강보험정책심의위원회의공익대표는보건복지부가추천및위촉권한을갖고있어서정부입장으로부터

19 제 2 장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 15 자유롭지못하며대부분의공익대표는정부입장을대변하는역할을수행한다고주장하였다. 또한의사협회는최근에건강보험정책심의위원회개편을공급자단체에유리한방향으로개편해야한다고주장하고있으며, 의사협회의요구에수렴해 2012년 12월발의한박인숙의원의의안은공급자단체중심으로건강보험정책심의위원회를재편하는내용을담고있다는의견을발표하였다. 2014년 3월참여연대이찬진위원장은2차의 정협의 ( 공급자가건강보험정책심의위원회위원의과반수 ) 는건강보험정책심의위원회구조를공급자에게유리한구조로제도화할수있는계기가되었다고주장하였다. 2014년 3월 20일전병왕보건복지부보험정책과장과손영래보건복지부보험급여과장의인터뷰기사에서건강보험정책심의위원회공익대표동수추천에관한 2차합의결과, 가입자와공급자가공익대표를동수추천한다고발표하였으나동수추천에대한복건복지부와대한의사협회의해석에있어차이점이존재한다고주장하였다. 보건복지부는 8명의공익대표에포함된 4명의전문가를가입자와공급자가동수로추천하는것으로해석하고있으나, 대한의사협회는가입자와공급자가각각공익대표 8명의절반씩을추천하는것으로해석하고있다. 2014년 3월 29일박인숙의원은서울시의사회총회에참석하여가입자와공급자, 공익대표를 5:5:3의방식으로변경한다는건강보험정책심의위원회관련법안에대해서의료계가야당과시민단체를설득해달라고당부하였다.

20 16 건강보험의사결정기구의개편방안 제 3 절건강보험정책심의위원회개편관련논의 건강보험관련의사결정기구 ( 건강보험정책심의위원회 ) 는가입자및공급자간에함께논의해야하는사회적인프라의문제이므로의견조율이중요하다. 이에건강보험정책심의위원회및건강보험에대한전문가의폭넓은의견교환의자리를마련하고건강보험거버넌스및건강보험정책심의위원회의역사성과방향성에대한논의를위해전문가그룹, 가입자그룹, 공급자그룹을대상으로 3회에걸쳐간담회를실시하였다. 1. 전문가그룹의견 전문가의의견중에건강보험정책심의위원회의위원구성에대한의견이존재하였으며 위원구성의중립성에대한이의도제기되었다. 또한위원구성을바꾸는것만으로는건강 보험관련거버넌스구조개선에영향을주지않을것이라는의견도존재하였다. 공익위원의숫자뿐만아니라가입자및공급자의숫자까지아울러서전반적인구성안을고려해야하며특히중재역할을할수있는집단이중요하다 ( 전문가 B) 건강보험정책심의위원회위원구성의비율을바꾸는것만으로는큰효과없을것이다 ( 전문가 A) 건강보험정책심의위원회위원구성의대표성및전문성, 선정에대한이의가제기되고있으며공익대표를정부가임명함으로써공익대표가중립적인역할을충분히수행하지못하고있다는의견이존재한다. 따라서건강보험정책심의위원회를사회합의기구로당위성을높이기위해서공익대표를국회에서임명하는것이바람직하다는의견도제시되었다. 공급자 8명의의견이서로달라단결이되지않으며, 가입자의경우에는농어촌등에대한대표성문제가있으므로공익위원뿐만아니라공급자와가입자구성모두에대해총체적인고민이필요하다. ( 전문가 D) 의료계및약업계대표 8인이공급자를모두대표할수있는것은아니며 8명내에서도수가결정및이해관계가첨예한상황에대해서상반된주장으로갈등이발생할수있는데, 그중재역할을공익위원에서담당해왔고앞으로도공익의완충역할은매우중요할것으로

21 제 2 장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 17 생각한다. ( 전문가 B) 정부측에서어떤단체를건강보험정책심의위원회에포함할지에대한합의를도출하기는어려우므로국회가논의의틀을공유해줄필요가있다. 국회가위원을위촉, 승인해주는절차가있거나, 공급자나가입자의대표성을고려하여건강보험정책심의위원회가구성된다면, 사회적합의기구라는당위성이생기며국민적합의를이끌수있을것이다 ( 전문가 D) 건강보험정책심의위원회는공급자중심의성격이강하고정부가공급자를지지해주는 경향이존재하므로가입자와공급자가동등한영향력을가지고있다고볼수없다는의견 도제기되었다. 공급자는수입과직결되는사안에대해단결이쉽지만, 가입자는의견의합일이어려워표대결에서비교적영향력이약하므로현행 8:8:8 체계에서도공급자의힘이약하다고볼수있다 ( 전문가 A) 파업에대한협상은불가피하더라도한축을담당하는환자의의견을배재한채의정협상을이끌어가고, 그결정안에대해사후적으로논의하는것은타당하지않다 ( 전문가 F) 구조개혁등의문제에대해정부가원칙을가지고소신껏진행해야하며현재까지의많은논의에서공급자측면을강조하고있어서우려가된다. ( 전문가 A) 건강보험정책심의위원회의중재역할이미흡하여조정기전역할을제대로수행하지못하는등많은기능적인문제를가지고있다는의견이제시되었다. 특히동일한위원회에서합의의성격을가지는정책심의와협상의성격을가지는수가계약을동시에진행한다는것이문제점으로지적되었다. 건강보험정책심의위원회의구성을몇명으로할것인지가주요쟁점이아니라, 기능적인면에서전권을가진위원회를계속유지할것인지논의해하는것이필요하다. ( 전문가 C) 공익대표의공익성확보는일부의문제일뿐, 어떻게하면사회적합의기구인건강보험정책심의위원회의고유속성을살려나갈수있을지를고려해야한다. ( 전문가 D) 건강보험정책심의위원회의구조에대해논하는것은의미없으며, 현행구조의변화를

22 18 건강보험의사결정기구의개편방안 거쳐도여전히갈등은존재할것이므로건강보험정책심의위원회의기능의문제에관해논의하는것이바람직하다. ( 전문가 E) 정책심의와수가계약의사결정방식이전혀상이한데한단체에소속되어있는것이근본적인문제이므로사회적합의기구로서의건강보험정책심의위원회는계약위원회와같은구조틀안에서논의하는것은바람직하지않다. ( 전문가 F) 건강보험정책심의위원회는건강보험관련된대부분에사항에대한의사결정권을가지고 있으므로과도하게권한이집중되어있다는의견이존재하였다. 이와관련하여권한의분 산또는전문화가필요하다는의견이제시되었다. 건강보험정책심의위원회의현행기능밀집형구조가깨져야하는것은확실하며하나의위원회가너무많은일을담당하고있으므로, 각핵심기능에따라구분되어야할필요성있다 ( 전문가 C) 건강보험정책심의위원회의사결정사고의틀이너무나다양한문제를포함하고있으므로논의의우선순위가명확하지않은상태에서의사결정이진행되기도하는데, 사회적합의을통해중요한사안을구별해야한다. ( 전문가 G) 보험자로서건강보험공단과건강보험심사평가원의역할에대한이의도제기되었다. 현 재보험자인건강보험공단이보험자로써감시기능을제대로수행하지못하고있으며건강 보험정책심의위원회내에서도보험자의역할이미미하다는의견이제시되었다. 현사안에대해가입자는보험자를감시하고, 보험자는가입자를대표해공급자를감시하는역할을담당해야하지만현재보험자는제기능을하지않고다만가입자에게공급자의일을알려주는역할만을하고있다. 건강보험정책심의위원회내에서도보험자의역할이미미하다. ( 전문가 D) 초창기심평원의위치는정보생산기구로서모두에게득이되는중립적기관을지향했으나점차변질되어국민입장에서또다른보험자로느끼게되었다. 따라서보험자위치에서의거버넌스조정이우선시되어야한다. ( 전문가 F) 보험자로서정부의모호한위치에대한문제점도제기되었다. 정부는실절적인보험자이

23 제 2 장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 19 나보험자의권한을건강보험공단에위임하여보험자로서역할을회피하고있다는의견이 존재하였다. 현행법상정부는분명한보험자이나계약은공단을내세워진행하는등그위치가모 호하므로계약당사자로서정부의적극적인역할및명확한위치상정이중요하다. ( 전문가 F) 보험자의역할에대해서많은당사자가논의에참여하여대대적으로진행하는것이필요 하다는의견도제시되었다. 보험자의역할 ( 정부 - 보험공단 - 심평원 ) 에대해서는많은당사자가논의에참여하여대 대적으로진행되었으면좋겠다. ( 전문가 B) 많은전문가들이건강보험정책심의위원회의책무성을지적하였다. 현재건강보험정책 심의위원회의결정에대해그누구도책임지지않는구조이므로정부 ( 보건복지부 ) 가부담 되는상황에대해책임을미룰수있는기전으로작용할수있다는의견이존재하였다. 어떤위원회가수가를결정하든, 최종결정은정부가담당해야해야한다 ( 전문가 C) 복지부는상당히많은사안을건강보험정책심의위원회심의에부치고그심의결과를외부에발표하고있는데, 이는복지부가결정하기부담되는사안들에대해건강보험정책심의위원회에책임을전가하는양상이다. ( 전문가 D) 수가는가격협상의문제이며, 보험료는가입자의지불가능성을기반으로국회에서결정해하는것이바람직하다. 주요선진국의경우정부가전적으로책임을지고있으므로현재국내처럼건강보험정책심의위원회에서모든것을결정하는것은문제가있다. ( 전문가 I) 일부전문가는건강보험정책심의위원회의대대적인개편이필요하다고주장하였으며, 논의사항에따라참여위원을유연하게조절하자는개편안이제안되었다. 건강보험의패러다임의전환이필요할때이며, 건강보험정책심의위원회의 공급자 - 보

24 20 건강보험의사결정기구의개편방안 험자-가입자 삼자관계와정부의역할에관해대대적인변형이필요한시점이다. ( 전문가 F) 약 10년간유지된건강보험정책심의위원회의기능및구조를유지하는것이옳은지, 적합성에대해검토할필요가있으며기능리뷰및기능추가삭제분할에대한논의가필요하다. ( 전문가 H) 건강보험정책심의위원회에서논의사안의범주에따라대상자참여의범위를상이하게할수있다. 따라서보험료를결정하는데에공급자대표가참여할필요성은적으므로가입자및공익대표만참석하는등, 논의참여자를유연하게조절하는방안이있다. ( 전문가 E) 2. 가입자그룹의견 가입자의의견중에건강보험정책심의위원회의공익대표중립성에문제가있어이러한 관점에서구조개편이필요하다는의견이있었다. 감사원에서도건강보험정책심의위원회의구조개편이필요하다는지적이있었고, 특히 공익대표의구성원은위원들의신분을생각해보면다소문제가있어구조개편이필요하 다. ( 가입자 D) 위원들의전문성에대해이의를제기하며위원들의전문성을높이기위해교육을시행하거나전문위원회구성이필요하다는의견이존재하였다. 정부위원회의경우전문성을요하는안건들의경우위원들이이해하고의견을제시함에있어문제점이있다. 따라서위원들에대한정기적인교육과정을운영하거나별도의분과위원회운영등으로전문성에대한보완이필요하다. ( 가입자 B) 현재건강보험정책심의위원회의위원구성형태에대해긍정적인시각을가지고있는가 입자도있었다. 현재건강보험정책심의위원회의경우가입자와공급자가동수로위원을구성해서사

25 제 2 장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 21 회적합의사항을도출해나가는것은상당히긍정적인역할이며외국의모범사례가될수 있다고생각한다. ( 가입자 A) 바람직한건강보험정책심의위원회의구조개편을위해가입자와공급자의충분한논의를거친후점진적으로진행하는것이바람직하다는의견이존재하였다. 가입자들은논의구조및과정의불투명함에대한이의를제기하면서상대적으로적극적인의견을제시하지못하였다. 2014년초에마련된의정합의서에기내용이포함되어있어이의연장선상에서의견을제시하는것은적절하지않다고주장하였다. 3. 공급자그룹의견 공급자들은대부분이건강보험정책심의위원회의중립성에대한이의를제기하였다. 지금의기능을고수하려면건강보험정책심의위원회는보다중립적이고투명하게운영되어야하고구조에대한논의를먼저해야기능을논할수있다. ( 공급자 B) 보건의료분야는정보의비대칭성을지닌특수한분야이므로전문가의판단이불가피하게필요한데, 전문가추천에대한권한을정부가일방적으로갖는것은문제이다. ( 공급자 C) 중립성이확보되기위해서정부가위원을추천하는방식이개선되어야한다는의견이개 진되었으며, 무엇보다공익대표의중립성을확보하는것이가장중요한사항이라는의견이 제기되었다. 건강보험정책심의위원회에서중재의역할을하는공익대표의중요성을강조하였으며이와함께공익대표의구성및대표성에대한이의가제기되었다. 공익대표를정부에서임명하므로공익으로써적절한역할을수행하지못하고있으므로공급자와가입자가추천하는사람을동수로구성하는것이바람직하다는의견도제기되었다. 또한공익대표에건강보험공단이포함되는것에대해이의를제기하기도하였다.

26 22 건강보험의사결정기구의개편방안 가입자와공급자는갈등이존재할수밖에없으므로공익의역할이중요하다. ( 공급자 D) 전문가로주로구성된공급자단체와비전문가가포함된가입자단체는항상갈등이생길수밖에없는데, 이를조율하는것이공익의중요한역할이다. 따라서현재처럼공단이공익에들어가있으면안된다고생각한다." ( 공급자 B) " 최소한의공급자수와현구성비를유지해야한다고생각하며건강보험정책심의위원회위원구성의문제는그비율이아닌, 공익이제역할을하지못한다는점이다." ( 공급자 E) 가입자와공급자는갈등이존재할수밖에없으므로공익의역할이중요하다. ( 공급자 D) 공익은가입자가추천한사람과공급자가추천한사람이반드시동수로구성되어야한다. ( 공급자 B) 공익대표를공급자와가입자가모두동의하는사람을추천하는등선출방식을포함하여공익추천에대해깊게고민해애할필요가있다. ( 공급자 F) 현재건강보험정책심의위원회의위원구성에대한의견도존재하였다. 가입자위원중소외된사람을대표하는위원이없고특히질병을가지고있는사람들을대표할수있는사람이존재하지않는것이문제점으로지적되었다. 또한현위원구성은정부측에유리한구조이므로정부에서문제의식을가지고위원구성을개편해야한다는의견이존재하였다. 반면에위원구성변화에대해회의적인의견도제기되었다. 가입자단체위원중의료사각지대에놓인사람들과소외된사람들을대표하는위원은없고정책방향이너무건강한사람위주로맞춰져있으므로가입자위원혹은공익위원구성시, 소외된사람들을대변할수있는자리를마련해야한다. ( 공급자 F) 사실 8:8:8구조에가장큰혜택을얻는쪽은정부이므로정부는가장큰책임및문제의식을갖고건강보험정책심의위원회의위원구성을개편해야한다. ( 공급자 D) 현위원구성이문제가있다는의견이있으나, 한두명의구성이바뀐다고해도효율적인변화는어렵다고생각한다." ( 공급자 E) 공급자중대부분이건강보험정책심의위원회의권력이과도하게크고권한이집중되는

27 제 2 장건강보험의사결정기구의문제점및외부시각 23 것에대해문제제기를하였다. 수가계약과같이첨예한갈등과협상이필요한상황을건강 보험정책심의위원회의기능에서분리하여전문위원회를두어결정하도록하여권력을분 산하는것이필요하다는의견이제시되었다. 건강보험정책심의위원회는국내최고의의결기구로서권력이매우크고수가협상및보건의료정책에대한내용을모두다루고있으므로수가협상이나첨예하게대립하고결정의어려움이따르는문제들을건강보험정책심의위원회로부터하나씩분리하여다루었으면좋겠다. ( 공급자 A) 건강보험정책심의위원회기능에서수가결정을제외하는것은매우중대한사안이라실현가능성이있을지는모르겠으나, 그방향성은옳다고생각한다. 수가결정을제외하기힘들다면건강보험정책심의위원회와공급자사이에하나의단체를만들어서그단체에권력을부여함으로써건강보험정책심의위원회의권력을분산시키는것이필요하다고생각한다. ( 공급자 F) 진료수가및상대수가, 약제등의세부적인것은더전문적인하위기구에주고, 건강보험정책심의위원회에서는중대한절차적문제및국민적합의를이룰커다란사항에대해서만논의하는것이적절하다. ( 공급자 C) 위원들의전문성이부족하다는의견과함께전문성이보완될수있는전문위원회와같은 하위조직이필요하다는의견이제시되었다. 건강보험정책심의위원회는보험료보장성등넓은정책을다룰때는괜찮지만, 전문적인부분에대해서는해당전문가가한두명밖에없다. ( 공급자 D) 각전문위원회는가입자추천절반, 공급자추천을절반으로하여사실에입각하여세부사항들을논의를하도록해야한다. ( 공급자 C) 공급자측에서수가협상방법과수가협상결렬시패널티부과문제에대한의견도제시 되었다. 공급자에게만패널티를부여하는것은불합리하다는의견이존재하였고협상결렬 시조정할수있는소위원회의필요성이제기되었다. 수가결렬시재정소위원회를통해공급자에게패널티를부과하는방식은불합리하며공

28 24 건강보험의사결정기구의개편방안 급자만이아닌보험자도함께노력해야한다. ( 공급자 A) 중립적인소위원회를통해패널티를주지않고한번더조정한후건강보험정책심의위원회에올리는구조가필요하므로공단과수가계약이결렬되는경우이를중재할수있는소위원회가필요하다. ( 공급자 B) 협상결렬의근거가충분하였고협상에도충실히임하였으나해당단체에패널티를부과하는경우가존재하였으므로이같은부당한제제들은건강보험정책심의위원회에서소급하여개선해나가야한다. ( 공급자 C) 건강보험정책심의위원회의의사결정방식, 특히투표방식에대한문제점이제기되었다. 비밀투표가아닌공개투표로이루어지고있으며공급자와가입자는명확하게의견이나누어지는상황이많으므로실질적으로공익대표의의견에따라결정되는것이문제점으로제기되었다. 공급자와가입자는확연하게의견이나뉘고공익이어느쪽을지지하느냐에따라서결정되므로토의는요식행위일뿐이다. 또한공익안에서도의견이나뉠시투표를하는데, 거수를해야하므로누가반대의견을내는지서로확인이가능하다. ( 공급자 G) 건강보험정책심의위원회위원들이단체를대표해왔으니공개투표를해야한다는주장은운영규정에없는것이므로운영규정을개선하여비밀투표를할수있도록해야한다. ( 공급자 C)

29 제 3 장국외건강보험관련의사결정기구의특성 25 제 3 장국외건강보험관련의사결정기구의특성 제 1 절일본의건강보험관련의사결정기구 진료보수사회보장심의회, 의료보험부회및의료부회에서책정한기본방침에근거하여, 중앙사회보험의료협의회에서구체적인진료보수점수의설정등에관한심의를통해이루어진다. 현재사회보장심의회및중앙사회보험의료협의회는모두후생성에서관활하고있다. 직장보험의경우각조합별로보험료율결정하고지역보험의경우보험료율과몇가지보험료산정방식인소득할, 균등할, 자산할등의구성등에따라 3가지방식으로부과중하나를선택하여결정하며보험급여및수가는중앙사회보험의료보험협의회의자문을거쳐후생노동성이결정한다. 그림 2 일본의건강보험관련의사결정기구및기능 내각 예산편성과정을통해개정률을결정 사회보험심의회의료보험부회 의료부회 기본적인의료정책에대한심의 진료보수개정에관한 기본방침 책정 중앙사회보험의료협의회 사회보장심의회의 기본방침 에근거한심의 개별의진료보수항목에관한점수설정및산정조건등에대한논의 1. 중앙사회보험의료심의회역사 1927 년건강보험법시행당시, 진료보수는지불측과진료측에의한계약을통해수가가 결정되었고 1943 년부터지불측및진료측인일본사회의의견을청취하여노동대신이수 가를결정하는구조로전환되었다 년노동대신이진료보수를결정함에있어서, 의

30 26 건강보험의사결정기구의개편방안 견을청취하기위한조직으로서의견청취를목적으로공익전문가인사회보험진료보수산정협의회가설치되었고이는현재의중의협의원형이되었다. 1950년사회보험진료협의회가통합되면서중앙사회보험의료보험협의회 ( 중의협 ) 이출범하였다. 2004년, 중의협뇌물사건 발생 5) 으로, 진료측과지불측은각 1명이축소되고, 공익이 2명증가되는형태로위원구성이개편되고기존에일본의사회에서진료측의사 5명추천하는형태에서일본의사회에서 3명, 병원단체에서 2명을추천하는형태로개편되어 2007 년 2월부터시행되었다. 2008년 5월자민당의마스조에요이치대신의 중의협의진료보수배분의결정에투명성이없다 라는발언으로중의협의개혁필요성다시제기되었다. 2009년 9월, 중의원총선에승리한민주당정부가중의협 2차개혁 6) 이시행되면서일본의사회추천의사는없어지고지방의사회에서 2명, 병원단체에서 3명을추천하는형태로개편되었다. < 표 2> 중앙사회보험의료심의회개편내용 구성 진료측추천권 초기 개편Ⅰ( ) 개편Ⅱ( 현재 ) 20명 20명 20명 -진료8 ( 의사5, 치과2, 약제사 -진료7 ( 의사5, 치과1, 약제사 -진료7 ( 의사5, 치과1, 약제 1) 1) 사1) -지불8, -공익4 -지불7, -공익6 -지불7, -공익6 - 치과의사 2 명, 약제사 1 명 : 각단체추천 - 의사 5 명 : 일본의사회 (5) 추천 병원의목소리가제대로반영안된다는비판 - 치과의사, 약제사 : 변동없음 - 의사 5명 : 병원단체 (2), 일본의사회 (3) 추천 의사2명을병원단체가추천하게되었지만, 여전히의사 3명은일본의사회가추천함으로인해개업의를우선한다는비판은계속존재 - 치과의사, 약제사 : 변동없음 - 의사 5명 : 병원단체 (3), 지방의사회 (2) 추천 의사3명 : 병원단체추천 의사 2명 : 지방의사회추천 ( 이바라키현, 도쿄부 ) 결과적으로일본의사회추천의사 0명 5) 진료수가에관련하여치과의사의연맹의뇌물사건과치과의사연맹의회장선거에관련하여정계에부정정치자금제공사건이발각 일본치과연맹회장을비롯한간부 6 명과, 중의협위원 2 명, 자민당국회의원 2 명, 자민당파벌회계책임자, 지반의회 5 명등전부 16 명기소되어전원유죄판결이확정 6) 2009 년임기완료에따르는위원선임에서일본의사회집행부의 3 명은재임되지않았고, 대신이바라키현의사회의이사와도코부의사회의부회장, 야마가타대학의의학부장 ( 병원단체추천 ) 이선임되어, 일본의사회의추천이제로가된것임 ( 추천권에대한별도규정이없으므로국회동의를받을수있다는전제로추천권은바뀔수있음 ) 이바라키현의사회와도쿄의사회는일본의사회회원이지만, 의사회는각현 ( 우리의도 ) 단위로결속력이강하고여러면에서독립적 ( 실례로, 2009 년 8 월총선에서일본의사회는자민당, 이바라키현의사회는민주당을지지. 이에따라일본의사회의중의협위원이제외되고이바라키현의사회위원이임명은누가봐도정치적보복이라는시각이있음 )

31 제 3 장국외건강보험관련의사결정기구의특성 27 그림 3 중앙사회보험의료심의회의개혁전후비교 [ 개혁전 ] [ 개혁후 ] 기본적인의료정책 진료보수개정의기본방침 기본적인의료정책 진료보수개정의기본방침 사회보장심의회 개별진료보수항목의점수설정 산정조건등 개별진료보수항목의점수설정 산정조건등 중의협 진료보수개정의개정률 진료보수개정의개정률 내각 2. 중앙사회보험의료심의회기능 중앙사회보험의료심의회는후생노동성설치법과사회보험의료협의회법에의해후생노동성에설치된법적심의기구로건강보험제도나진료수가의개정등을심의하는기능을한다. 중앙사회보험의료심의회는심의기능을수행하는기구로최종적인결정은후생노동성에서이루어지나, 진료보수점수의개정등에대하여후생노동대신의자문에따른심의및답신을수행하고직접후생노동대신에게건의를할수있다. 위원구성은지불측위원과진료측위원이보험계약의양당사자로서협의하여, 공익위원이그양자를조정하는형태로, 삼자구성을취하고있으며지불측위원과진료측위원은단체추천을받아후생성에서임명하고공익대표는국회의동의를거쳐임명하고있다. 각관련기관으로부터추천과사전조율을통해임명해야국회동의를받을수있으며총 20 명이고 2년임기이다. < 표 3> 중앙사회보험의료심의회위원구성 구분 위원구성 지불측위원 건강보험, 선원보험및국민건강보험의보험자및피보험자, 사업주및선박소유자를대표하는위원 7 명 진료측위원의사대표 (5 명 ), 치과의사대표 (1 명 ), 약제사대표 (1 명 ) 공익대표 ( 국회동의인사 ) 공익을대표하는의원 6 명

32 28 건강보험의사결정기구의개편방안 제 2 절독일의건강보험관련의사결정기구 독일의건강보험은질병금고를보험자로하는다보험자체계로연방정부, 주정부, 시민사회가의사결정을공유하는구조이다. 사회보험의자율성이높은대표적국가로예산상한과급여원칙, 보험료수준은연방공동위원회 (Federal Joint Committee:G-BA) 의결정사항이아니라국가차원에서결정한다. 즉보험료율결정을연방정부가결정하고, 정해진예산범위내에서지출하는총액계약제를시행하는구조이다. 독일건강보험은직장근로자를위한노사협상로시작되어다보험조합주의적성격이강하고의사결정구조도조합대표 ( 다보험자들의대표 ) 와공급자단체가동수로구성된협의체에서수가와급여기준등급여정책을결정한다. 즉, 조합주의 (Corporatism) 에기반한독일은협약당사자만으로해결할수없는사안에대해서만국가가개입하는 보충성의원칙 을준수하는대표적국가이다. 대표적인연방기관으로보건부와연방공동위원회 (G-BA), 입원보상위원회, 외래보상위원회등이있다. 1. 연방공동위원회 (G-BA) 연방공동위원회는독일전체인구의약 85%(7천만명 ) 가가입된법정건강보험의급여패키지를결정하며결정된사항은공보험에강제적용하는기능을수행한다. 2008년 7월부터입원, 외래환자모두의의료와관련된모든주요결정이연방공동위원회에의해결정하고있다. 연방공동위원회의주요업무는진료의내용을결정하고어떤진료항목이질병보험에서보상되는것인지를진료지침에포함시키는것이다. 질병보험구조법 으로공동위원회의구조가좀더발전하여공익대표들의중립성과독립성을더욱강화하기위해추천된위원후보자에대한연방의회의보건위원회청문과중립성과독립성이의심되는경우에임명동의거부권을행사할수있도록하였다. 급여결정절차는연방공동위원회에급여등재신청하면의료평가연구소 (IQWiG) 에서의료기술평가와보험등재여부에대한유기적인평가하고보건부에서최종결정하는구조이다. 사회보험연방위원회의결정은 IQWiG(Institute for Quality and Efficiency in Health Care) 가생산한과학적근거에입각해야하며, 정부는위원회결정의거부권, 근거

33 제 3 장국외건강보험관련의사결정기구의특성 29 자료요구권을가진다. 사회보장법 (SGB) 제5권 91조에의거하여연방공동위원회는총 13인의위원으로법적위원회를구성하고있다. 위원구성은공익위원 3인, 가입자대표 5, 질병금고, 의협, 치의협, 병협, 심리치료사협회각 1인이다. 2004년이후환자대표최대 5인을포함시켜서의견을개진하고있으나의결권을부여하지않고있다. 중립자의역할을하는공익대표는공급자와조합단체가모두찬성하는자로임명가능하며 2004년이후공익위원들의중립성과독립성을더욱강화하기위해추천된위원후보자에대한연방의회의보건위원회청문이실시되고, 중립성과독립성이의심되는경우에임명동의거부권을행사할수있도록한다. 연방공동위원회는의약품위원회등영역별로 8개전문위원회를두어의사결정을위한자료수집하며각전문위원회에의료계와보험조합대표가동수로참여하며연방공동위원회의중립대표는모든회의에참석할수있다. 총 100여명의패널로구성되어있는환자대표는모든회의에총 5명까지참석가능하다. < 표 4> 연방공동위원회위원구성 의결권이있는위원 13인 공익위원 3인 의료계대표 5인 의료보험조합대표 5인 의장 1 독립적인위원 2 인 병원대표 2 인보험의사대표 2 인치과의사대표 1 인 질병금고, 의협, 치의협, 병협, 심리치료사협회각 1 인 환자대표최대 5 인 ( 의결권없음, 단, 제안및자문은가능 ) 2. 주단위위원회 사회보장법 (SGB) 에의거하여각주에서의사대표와의료보험조합대표로구성된위원회와치과의사대표와의료보험조합대표로구성된위원회각 1개씩, 2개의위원회운영한다. 위원회운영과세부적인사항은주별로결정하고있으며공급자대표 9명, 의료보험조합대표 9인, 공위위원 ( 중립자 ) 3인총 21명으로구성되어있다.

34 30 건강보험의사결정기구의개편방안 제 3 절대만의건강보험관련의사결정기구 대만의건강보험운영과관련된위원회는건강보험감리위원회, 건강보험쟁의심의위원회와의료비용협정위원회가있다. 건강보험감리위원회는전민건강보험의운영을감독하고보험정책과법규에관한연구및건의하기위한목적으로설치되었으며, 의료비용협정위원회는진료비를협정하고배분하는역할이주요목적으로하고있다. 대만의제도는 2011년 6월 29일법개정을통해 2013년이전과이후로나눌수있다 년개혁이전 전민건강보험국 (BNHI) 7) 검토후주관기관 ( 위생서 ) 이보험료율재조정안을검토해서우리나라총리실에해당하는행정원에요청하면행정원이최종결정하는구조이다. 대만전민건강보험법에서주관기관이보험료율재조정안을발의할수있는경우를규정하고있어서보험료인상이어려운구조이다. 급여비용등에관한사항은의료비용협정위원회에서결정한다. 감리위원회, 의료비용협정위원회, 쟁의심의위원회는건강보험운영의위해각각의기능을수행한다. 건강보험감리위원회는전민건강보험의운영을감독하고보험정책과법규에관한연구및건의하는위한목적으로설치된위원회로, 위생서차관이위원장을맡고있다. 위원회의구성은공익대표인의학및보험전문가 6인, 정부대표 7인, 피보험자대표 6인, 사용자대표 5인, 공급자대표 5인, 총 29인으로구성되어있다. 의료비용협정위원회는 1996년 11월 8일설립되어진료비를협정하고배분하는역할이주요목적으로하고있으며의사및치과의사의외래진료비, 약사의약제비및약품비배분율, 의약분업제도등협의한다. 외래약제비지출액이책정된약제비지출총액을초과할경우, 당해연도외래진료비총액예산에서공제되어야할초과금액협정하는역할도수행한다. 정부대표 9인, 의료기관대표자로구성된의료공급자 9인, 피보험자및전문가또는학자 9인, 총 27명의위원으로구성되어있다. 쟁의심의위원회는보험료, 가입자자격, 보험급여및진료비지불등건강보험관련분 7) 중앙건강보험국 (BNHI: The Bureau of National Health Insurance) : 위생서에의해설립된단일보험자로서건강보험의제반업무를관장함. 운영상의효율성을높이기위해지방분권적관리운영방식을채택하고있음. 1 개의본부는업무를총괄하며전국에 6 개지부가각행정구역별운영을담당하고, 그산하에 22 개출장소가별도로설치되어있음

35 제 3 장국외건강보험관련의사결정기구의특성 31 쟁조정하는역할을수행한다. 위생서대표 2인, 보험전문가 2인, 법률전문가 3인, 의약전문가 7인, 총 15인으로구성되어있으며위원장은위생서장관이의약전문가중에서임명하도록되어있다. < 표 5> 대만의각위원회의기능및위원구성 기능 구성 감리위원회의료비용협정위원회쟁의심의위원회 - 건강보험주무부처인위생서 ( 중앙건강보험국 ) 관리감독 - 의료보험에대한정책제안, 법정급여에대한제안및심의등 < 총 29 명 > - 공익대표 13 명 : * 정부 (7 명 ), * 전문가 (6 명 ) - 피보험자단체 (6 명 ) - 의료공급자 (5 명 ) - 사용자단체 (5 명 ) - 행정원이승인한의료비총예산범위내에서급여비총액및배분방식협정 - 의사 중의 치과의사의외래진료비, 약사의약제비및약품비배분율, 의약분업제도등협정 - 외래약제비지출액이책정된약제비지출총액을초과할경우공제되어야할초과금액협정 < 총 27 명 > - 정부대표 (9 인 ) - 의료공급자 (9 인 ) - 피보험자대표및전문가 (9 인 ) - 보험료, 가입자자격, 보험급여및진료비지불등건강보험관련분쟁조정 < 총 15 명 > - 위생서대표 (2 명 ) - 보험전문가 (2 명 ) - 법률전문가 (3 명 ) - 의약전문가 (7 명 ) 년개혁 (2 세대건강보험개혁법안시행이후 ) 2011년 6월 29일법개정을통해지출과연동된보험료결정구조로개혁추진하였으며 2013년 1월 1일부터시행되었다. 가장큰변화는기존 2개의위원회인감리위원회와의료비용협정위원회를통합하여예산운용권한을총체적으로관리할수있는새로운감리위원회 (NHI Supervisory Board) 를설립하였고쟁의심의위원회는기대로유지하였다 년개혁이후보험료심의와급여심의를하나의위원회 ( 통합된감리위원회 ) 가모두담당하게되었다. < 표 6> 건강보험관련위원회개혁내용 2013 년이전 전민건강보험국 (BNHI) 검토후위생서 (DoH) 에보고 위생서에서보험료율결정 행정원 (Excutive Yuan) 에서승인 2 세대건강보험개혁법안시행 (2013 년 1 월 1 일 ) 이후 NHI Supervisory Board 에서검토 심의후위생서 (DoH) 에제안 위생서에서보험료율결정 행정원 (Excutive Yuan) 에서승인

36 32 건강보험의사결정기구의개편방안 기존의감리위원회와의료비용협정위원회를통합한건강보험감리위원회는가입자대 표 12 인, 고용주대표 5 인, 공급자대표 10 인, 전문가또는학자 5 인, 관련공무원 3 인, 총 35 인으로구성되어있다. < 표 7> 2013 년전후건강보험위원회의기능및구성비교 2013 년이전 감리위원회 (NHI Supervisory Committee) < 주요기능 > 중앙건강보험국의활동을감독 중앙건강보험국의연차계획, 활동보고, 회계심의 의료보험에대한정책제안 중앙건강보험국의관리및보험재정감사 법정급여에대한제안및심의 < 구성 : 총 29 명 > 가입자대표 (11) : 피보험자 (6 명 ), 사용자 (5 명 ) 공급자대표 (5) 공익대표 (13) : 정부 (7 명 ), 의약 의료보험전문가 (6 명 ) 위원장은공익대표 1 인이담당 의료비용협정위원회 (NHI Medical Expenditure Negotiation Committee) < 주요기능 > 행정원이승인한의료비총예산범위내에서의료급여비총액및배분방식협정등 < 구성 : 총 27 명 > 정부대표 (9 인 ), 의료공급자 (9 인 ), 피보험자대표및전문가 (9 인 ) 로구성됨 2 세대건강보험개혁법안시행 (2013 년 1 월 1 일 ) 이후 새로운건강보험감리위원회 (NHI Supervisory Board) < 주요기능 > Review of premiums * 보험료심의기능은기존 2 개위원회에서수행하지않았던기능임 Review of the scope of benefits Coordination of drafting and allocation of medical benefit payments Study and interpretation of insurance laws and policies Other supervisory functions pertaining to the insurance matters < 위원회구성 : 총 35 명 > 가입자대표 : 12 명 ( 각단체가추천 ) 고용주대표 : 5 명 ( 각단체가추천 ) 공급자대표 : 10 명 ( 각단체가추천 ) 전문가또는학자 : 5 명 ( 정부에서지정 ) 관련공무원 : 3 명 쟁의심의위원회 (NHI Disputes Mediation Committee) 유지

37 제 3 장국외건강보험관련의사결정기구의특성 33 제 4 절그외국가의건강보험관련의사결정기구 1. 네덜란드 8) 네덜란드보건의료체계에서의의사결정은정부와이해관계집단간의자문, 합의로이루어지게되는데, 자문단이이러한과정속에중요한역할을담당한다. Health Council(Gezondheidsraad) 은보건복지부등을포함한정부의자문기관으로, 의학, 보건의료, 공공보건, 환경보건등의과학적영역에대해자문을제공한다. 이자문단은보건의료전문가 200여명으로구성되며, 40개의임시조직과 7개의상시조직으로운영되고, 정부가 100% 재원을제공하고있다. Council for Public Health and Health Care(RVZ) 는보건복지부에의해설치되지만독립적인정부자문기관으로전공분야가다양한 9명의위원으로구성되며, 정치적의사결정이전에특정사안에대한자문이요청될경우장단점, 장단기기대효과를검토한다. Health Care Insurance Board(CVZ) 는의료보험법과특별의료비제도에관한재정을관리하고급여관련규제에관한자문을관할한다. 의사, 약사, 교수, 전문가등 15명정도로구성되는자문단의조언을바탕으로관련제도를결정하는방식을취하고있다. 2. 벨기에 9) 건강보험위원회와예산조정위원회는보건의료부및질병 장애보험기구 (INAMI) 산하위원회의역할을한다. 보건의료부 (Health Care Department) 는건강보험의운영및재정관리를총괄하는부서로급여기준관리, 예산확정및모니터링, 공급자와연락, 급여의질차이관리를관리하여내부의건강보험위원회의관리를받는다. 건강보험위원회 (Committee for Health Care Insurance) 는총회에보고하는하부위원회로질병금고의대표와의료공급자에서각각동일한숫자의위원을추천하여구성되어있다. 가입자의대표및정부대표는본위원회에서는조언만을담당하고총회에서논의될연간총액예산안을작성하는것이주된역할을수행한다. 총회 (General Council) 는정부, 가입자그리고질병금고의대표자로구성된의사결정기구로, 공급자대표는단순한조 8) 자료 : 김진수외, 독일, 네델란드, 독일출장보고서 한국보건사회연구원. 9) 자료 : 정현진외 (2011). 주요국진료비총액관리제도고찰및시사점, 건강보험정책연구원.

38 34 건강보험의사결정기구의개편방안 언의역할만담당할뿐의사결정권을가지고있지않다. 총회에서건강보험, 건강보험위원회로부터제안된연간급여비총액의승인, 영역간의총액배분등주요한사항을결정하고있으나정부는총회의결정에대하여거부권을가지고있다. 예산조정위원회 (Commission for Budgetary Control) 는기금과지출을모니터링하고지출이예산을초과시총회에이를통보하고예산을준수할수있는수단들을제시하고있다. 질병금고와공급자그리고가입자및정부대표로구성되어있다. 그림 4 벨기에질병 장애보험기구 (INAMI) 산하위원회의역할및기능 자료 : 정현진외 (2011). 주요국진료비총액관리제도고찰및시사점, 건강보험정책연구원. 3. 프랑스 프랑스의건강보험급여의사결정은최고보건청 (HAS) 에결정신청을하면산하의의료행위평가위원회에서급여적정성평가한후건강보험기금연합 ( 보험자연합 ) 에서최종결정을하는구조이다. 최고보건청 (HAS) 은보건의료기술평가및질향상을위해정부가설립한독립기관으로 7 개의전문위원회와실무부서로구성되어있다. 의료행위평가위원회은총 13명의위원으로구성되어있으며대표이사회임원, 방법론, 평가또는공중보건영역전문가, 다양한의학분야의의료전문가 ( 기등재목록에대한평가 ) 들이의료행위평가위원회에서정기적으로급여목록평가한다.

39 제 3 장국외건강보험관련의사결정기구의특성 호주 호주의건강보험은단일국가보험 ( 메디케어 ) 체계로운영되고있다. 급여결정절차는의료기술평가위원회 (MSAC) 에급여등재신청을하여안전성및유효성, 비용효과성에대한평가를실시하고복지부장관 ( 보험자 ) 이최종결정하는구조이다. 의료기술평가위원회 (MSAC) 는신의료기술평가및급여여부를평가하는국가기관으로공급자, 소비자, 보건경제학자, 보건기획자, 역학자등총 22명으로구성되어있다. 제 5 절소결및시사점 주요국가의보험급여및수가결정형태와건강보험의사결정기구의종류및위원구성, 특징을정리한표는아래와같다. 각국가마다국가의건강보험운영방식과보험급여및수가설정방식이상이하여건강보험관련의사결정기구의구성과역할의범위가국가마다다르다. 살펴본주요국가 ( 일본, 독일, 대만, 네덜란드, 벨기에, 프랑스, 호주 ) 에서정부가최종적인결정권을갖고있거나위원회등에서결정된사항에대해정부가거부권을행사가능하였다. 일본과대만에서는최근개혁이방향이단일위원회를운영하는방향으로이루어졌으나단일위원회에서심의한내용을정부에서최종의사결정하는구조를유지하고있다. 즉, 가입자, 공급자, 공익, 환자등여러의견을통합하여의사결정을하되책임성확보를위해정부가최종결정권보유하고있는구조이다. 그리고특징적으로독일, 네덜란드, 벨기에, 프랑스유럽권국가에서는소위원회나영역별별도의전문위원회를두어전문성확보하고있었다.

40 36 건강보험의사결정기구의개편방안 < 표 8> 국외건강보험관련의결기구정리 일본개별조합 독일정부 대만 네델란드정부 벨기에 보험료보험급여및수가의결 ( 심의, 자문 ) 기구위원구성기타 중의협의자문을거쳐후생성결정 연방공동위원회 (Federal Joint Committee: G-Ba) 건강보험감리위원회의심의를거쳐정부 ( 위생서 ) 에서결정 총회 (General Council) 가결정하나정부는거부권행사가능 - 중앙사회보험의료보험협의회 ( 중의협 ): 심의, - 정부 ( 후생성 ): 의결 - 연방공동위원회 : 의결 - 건강보험감리위원회 (NHI Supervisory Board, 2013 년통합된위원회 ) : 심의 -Health Council( 자문 ) : 의학, 환경, 보건등과학적영역자문, -Council for Public Health and Care(RVZ) ( 자문 ) : 특별사안 -Health Care Insurance Board(CVZ)( 자문 ): 재정을관리하고급여관련자문 - 총회 (General Council) 프랑스보험자연합회에서최종결정 - 의료행위평가위원회 : 자문, 심의 호주정부 ( 복지부장관 ) 이최종결정 - 의료기술평가위원회 (MSAC): 자문, 심의 - 지불측 (7 인 ), 진료측 (7 인 ), 공익 (6 인 ) - 위원은국회의동의를받아후생노동성대신이임명 - 조합대표 (5 인 ), 의료계대표 (5 인 ), 공익 ( 의장포함 3 인 ), - 환자대표 5 인은의결권은없지만제안및자문가능 - 가입자대표 (12 명 ), 고용주대표 (5 명 ), 공급자대표 (10 명 ), 정부에서지정하는전문가 (5 인 ), 공무원 (3 인 ) -Health Council : 보건의료전문가 200 여명으로구성, 40 개의임시조직및 7 개의상시조직 -RVZ: 전공분야가다양한 9 명 -CVZ : 의사, 약사, 교수, 전문가등 15 명 - 정부, 가입자, 질병금고대표자로구성, 단공급자대표는단순한조언만담당하고의사결정권은없음 - 대표이사회임원, 방법론, 평가또는공중보건영역전문가, 다양한의학분야의의료 전문가등 13 인 - 공급자, 소비자, 보건경제학자, 보건기획자, 역학등 22 인 - 예산상한, 급여원칙, 보험료수준은국가결정 - 정부는위원회의결정에거부권및근거자료요구권을가짐 - 의사결정을위한자료수집을위해의약품위원회등영역별로 8 개의소위원회운영 - 위원후보에대한연방의회의청문실시하며거부권행사 가능감리위원회의심의기능 - 보험료 - 급여범위 - 지불분배 - 법과정책에대한연구및해석 - 기타건강보험관련사안 - 건강보험위원회는총회의하부기구로동수의질병금고대표와공급자대표로구성 ( 가입자대표와정부는조언만담당 ) : 총회에서논의될총액예산안작성 - 예산조정위원회는질병금고, 공급자, 가입자, 정부대표로구성 : 기금과지출을모니터링하고예산을준수할수있는수단제시 - 의료행위평가위원회는최고보건청 (HAS) 산하에있음

41 제 4 장건강보험의사결정기구의개편원칙및개편안 37 제 4 장건강보험의사결정기구의개편원칙및개편안 제 1 절개편원칙 앞장에서논의되었다시피건강보험정책심의위원회는다른정부운영위원회에비해역할과기능측면에서중요성이절대적으로크다. 보장성, 수가, 보험료등대부분의주요정책이건강보험정책심의위원회에서논의되어결정되고있다. 1년에약 48조원 (2013년기준 ) 의쓰임새가건강보험정책심의위원회에서결정되고있는것이다. 위원회의위상이나권능만큼위원구성, 위원회운영방법, 논의내용등에대한논란이지속되고있다. 정부편향적위원구성, 의사결정의절차적불공정함등에대한지적이제기된바있다. 이러한현실을토대로향후건강보험의사결정기구의개편원칙및방향에대해논하고자한다. 첫째, 책임성이담보되어야한다. 즉, 위원들의의견을수렴하여의사결정이이루어질수있는체계를마련하되, 의사결정기구의모든결정에대해최종적인책임은정부가질수있는구조로개편되어야한다. 제도운영의기반은재정의안정성이다. 현재보험재정의 16.6% 를국고로충당하고있다. 향후고령화, 저성장등건강보험환경은결코녹녹치않다. 또한건강보험은사회보험이기때문에공적인성격을갖을수밖에없다. 국민의건강수준제고는제도운영의궁극적인목적이다. 건강보험의이러한특성을반영한다면당연히제도운영의궁극적책임은정부에게귀결되어야한다. 정부의책임하에모든사안이결정될수있는운영체계가필요하다. 다만구성원의의견을반영한절차적기제로써의사결정기구는반드시필요하다. 둘째, 중립성및객관성이확보되어한다. 건강보험정책심의위원회의구성에있어숫자상의균형은이루고있으나위원구성에있어서중립성이확보될수있는절차적인기제가부족하다. 정부가가입자나공익대표를구성할수있는권한을가지고있어, 특히공익대표를정부가임명함으로써정부의정책의지를관철시키려는의도가존재한다는비판이존재한다. 즉, 위원구성및정부의위원임명권에대한재검토가필요하다. 특히공익위원에대한구성및임명권이의사결정기구의객관성을유지하는데손상되지않도록제도적개편

42 38 건강보험의사결정기구의개편방안 이필요하다. 셋째, 전문성이제고되어야한다. 의사결정기구인건강보험정책심의위원회는보장성, 수가, 보험료외에도행위, 약제, 기기등전문적식견이필요한내용을다룬다. 당연히이러한의제를심의하고의결하기위해서는이에걸맞게위원의전문성이담보되어야한다. 각각의위원들이모든분야에전문성을갖추기는쉽지않지만최소한의수준은유지되어야할것이다. 가입자나공급자대표들중전문성이부족하다면기관의추천으로제3의전문가가참여할수있는통로가필요할것으로보인다. 즉기관에위원추천을의뢰하되전문성을보유한사람들에게위임가능하도록하는기전이확보되고전문성제고를위해최고의사결정기구산하에분야별별도의전문위원회를구성하는것도검토할필요가있다. 제 2 절개편안 향후건강보험의사결정기구가지향해야할개편원칙을토대로건강보험정책심의원회 의개편 ( 안 ) 을모색해보고자한다. 현행구도를일부개편하는 1 안과전문위원회등신설하 여확대개편하는 2 안을제시한다. <1안 > 1안은현행구도일부를개편하는것이다. 건강보험정책심의위원회에현행처럼건강보험과관련된주요정책인보험료, 수가, 보장성등에대해심의및의결할수있는권한을부여하되결정된사안에대해정부에게거부권및재심의요청권을행사할수있도록하는것이다. 또한재심의결과에대해서도정부가만족하지못하면최종적으로정부가결정하도록하여최종적인결정사항에대해정부가책임질수있는구조로개편한다. 위원회는위원장 1인과동수의가입자, 공급자, 공익으로구성한다. 가입자대표는 가입자협의회 ( 가칭 ) 를구성하여추천토록하고가입자협의회의구성은정부에서담당하도록하며가입자대표의전문성제고를위해대표로선정된단체가전문가를위촉하여대리역할을수행할수있도록허용하는것이바람직하다. 또한공급자대표의경우가입자대표와동일한형식으로 공급자협의회 ( 가칭 ) 를구성하여추천토록하되공급자협의회의구성도정부에

43 제 4 장건강보험의사결정기구의개편원칙및개편안 39 서담당한다. 공익대표는정부가 3배수를추천하되가입자와공급자대표모두동의하는사람으로구성하며공무원 1인은자동으로공익대표로포함되고나머지공익중위원장을선출하도록한다. 가입자와공급자가각각공익대표를추천하는것이아니라정부가추천한 3배수중비밀투표에의해동의순서를제시하고이를토대로양쪽에서거부감이없는순서에의해공익대표를결정하는방식이다. 1안은현행제도를일부개편한것으로정부의책임성을강조하였으며, 기관의대표가전문성이결여되어있다면전문적식견을갖춘대리인을활용할수있도록하여위원들의전문성도높이도록하였다. 조정과중재의역할을담당할공익의중요성을감안하여공익대표는정부가최종결정하는것이아니라추천에의해양직역의동의절차를갖춤으로써중립성과객관성을확보하는데초점을두고있다. <2안 > 2안은전문위원회등을신설하여확대개편하는것이다. 책임성확보를위해보건복지부가최종적인의사결정권을가지도록하며정부에거부권및재심의요청권을부여한다. 또한재심의결과에대해서도정부가만족하지못하면정부가최종적인결정을하도록한다. 구조적으로는 중앙위원회 ( 가칭 ) 산하에 전문위원회 ( 가칭 ) 를구성하는형태로개편한다. 심의및의결위원회의성격을가지는중앙위원회를구성하여중앙위원회에서현행건강보험정책심의위원회기능인요양급여의기준과요양급여비용, 보험료등건강보험정책에관한중요사항들을심의및의결하도록한다. 다만중앙위원회산하에전문위원회를두어전문성을한층강화하고자하였다. 중앙위원회는가입자, 공급자, 공익각각동수로구성되며공익대표중공무원 1인이포함되고위원장은공무원을제외한공익대표중 1인이담당하도록한다. 각위원의선출은 1안과동일하게가입자대표는정부가구성한 가입자협의회 ( 가칭 ) 에서추천하도록하고가입자대표의전문성제고를위해대표로선정된단체가전문가를위촉하여대리역할을수행할수있도록허용한다. 또한공급자대표도정부에서구성한 공급자협의회 ( 가칭 ) 에서추천하며공익대표는정부가 3배수를추천하되가입자와공급자대표모두동의하는사람으로구성한다. 여기까지는 1안과같다. 다만 2안에서는중앙위원회산하에 6개의전문위원회 ( 재정관리 10), 상대가치조정등급여관리 11), 의약품및치료재료, 의료의질관리, 평가 12), 기획조정 13) 등 ) 를운영하며전문위원회위원장은중앙 10) 현행공단산하의재정운영위원회통합하되보장성까지검토 11) 현행심평원산하의행위전문위원회를확대개편

44 40 건강보험의사결정기구의개편방안 위원회공익대표가담당하되중앙위원회위원장이기획조정전문위원회위원장을겸임하도록한다. 전문위원회는전문성중심으로위원회성격에부합되도록정부가구성하고기획조정원회에서수가, 보험료그리고전문위원회간조정이필요한사항을검토하도록한다. 2안은 1안에전문성을한층강화한 ( 안 ) 이다. 모든사안에대해충분한검토, 준비, 시범사업등을위해전문위원회를두는것으로제안되었다. 미국의이노베이션센터 14) 의기능까지전문위원회에서담당할수있기를희망한다. 12) 적정성평가, 의료기관평가등현재진행되고있는모든평가를통합관리하고위원회결정사항을모니터링하는기능도담당 13) 수가, 보험료그외기타사항 14) 미국보건복지부산하에이노베이션센터를설립하여기금을할당하고이를토대로새로운사업을시행하기전에다양한실험을시도하고있음

45 참고문헌 김진수외 (2011). 독일, 네델란드, 독일출장보고서. 한국보건사회연구원. 유승모 (2012). 건강보험정책심의위원회의문제점및개선방안. 의료정책포럼,10(2). 윤희숙 (2012). 건강보험보장성확대과정을통해본건강보험성과지표와의사결정의책무성문제, KDI 현안문석 ( ). 이태수 (2010). 건강보험정책심의위원회, 이대로둘것인가?-복지부의민관협치정신파기, 금도를넘었다. 복지동향 (2010.3). 정식훈 (2012). 건강보험수가계약제의문제점과건강보험정책심의위원회구성개선방안. 한국병원경연구원 KIHM ISSUE PAPER 15호. 정현진외 (2011). 주요국진료비총액관리제도고찰및시사점, 건강보험정책연구원. 최희경 (2004). 의료보험수가결정과정과정부의역할. 한국행정학보, 38(2).